Unidad 1: Fase 1 - Caso de estudio sobre lesión a nivel renal.

Por:
Natalia Andrea Vásquez
Juan Carlos Sucerquia Monsalve
Jessica Giraldo Piedrahita
Hemily Gomez Castrillon

Grupo: 154017_18

Tutor: Severo Augusto Castro Pereira

Curso: Farmacología de Medios de Contraste

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Medellín Antioquia
Febrero 2020
 Introducción

Desde la invención de los rayos X, el ser humano siempre ha tratado de mejorar la

diferenciación e identificación de las diferentes estructuras del organismo por medio de los

denominados medios de contraste (MC). Varios de los estudios de radiología e imagen requieren

el uso de medios de contraste (MC), con la finalidad de incrementar la densidad entre los diferentes

tejidos y estructuras del organismo.

Por tal motivo, el desarrollo de esta actividad es de suma importancia para nuestra formación

profesional como tecnólogos en Radiología e Imágenes Diagnosticas, brindando los

conocimientos necesarios sobre la utilización de los medios de contraste en diferentes partes del

cuerpo y en gran variedad de casos patológicos.

Por último, la comprensión del contenido de este trabajo nos da las herramientas necesarias para

conocer la importancia y la magnitud que representan los medios de contraste, su debida utilización

y aplicación, y los cuidados que se deben tener en cuenta a la hora de aplicarlos en nuestro campo

de trabajo profesional.
 Objetivos

Objetivo General

 Identificar las recomendaciones y la importancia del manejo de los medios de contraste en

pacientes con problemas renales, por medio de casos clínicos patológicos.

Objetivos específicos

 Analizar la importancia del manejo de los medios de contraste, su función, modo de

aplicación y cuidado

 Comprender los cuidados que se deben tener en cuenta en la aplicación de medios de

contraste en pacientes con problemas renales.

Caso de estudio

Paciente masculino de 70 años, quien en ecografía abdominal total se encuentra lesión renal

izquierda (Quiste complejo) a nivel del polo superior izquierdo, y adicionalmente se evidencia

dilatación aneurismática a nivel aórtico con compromiso de arteria iliaca común derecha.

Antecedentes

- Alérgicos: niega

- Familiares: Dislipidemia mixta madre

- Clínico patológico: Niega

- Hospitalarios: hace 6 meses por evento coronario

- Quirúrgicos: Stents en arteria coronaria izquierda (CX) para manejo de enfermedad

coronaria por estenosis moderada

- Tóxicos: fumo aproximadamente 20 años

(Paciente anti coagulado con Warfarina por antecedente QX)

Por resultados encontrados en ecografía, medicina general remite el paciente a medicina interna,

donde se le solicita al paciente los siguientes exámenes.

1. Angio TC de aorta abdominal

2. TC de abdomen contrastado, para evaluación de lesión renal

3. BUN y creatinina

Control con resultados

Estudio de caso a resolver

Los resultados de creatinina obtenidos fueron de 1.4 mg/dL y BUN de 21 mg/dL

Determinar

1. Es posible realizar los dos exámenes solicitados al paciente en un solo estudio, ¿sí?,

¿no? Justifique

R//. Si es posible realizar los dos exámenes, debido a que se un Angiótac, se hace en fase

arterial se censa en la arteria aorta descendente y una vez se termine este barrido se hace

la fase portal o venosa, el contraste inyectado dependerá del equipo que se use para el

examen, los cortes o los detectores luego se inyectara el contraste una cantidad mínima

pero que a la vez permita que el examen quede de buena calidad diagnostica, ya que el

paciente tiene una edad de 70 años se debería colocar líquidos intravenosos antes del

examen para que los riñones estén hidratados, ya que no se conoce el peso del paciente no

se le puede hacer el cálculo de la tasa de filtración glomerular, el examen de creatinina

puede ser un valor normal dependiendo del peso y a veces se hace exámenes incluso con

creatininas hasta de 1.8 dependiendo del peso y de la edad; todos los pacientes que tengan

la creatinina superior a 2 tienen que consultar con el nefrólogo que es el encargado de dar

el visto bueno para el examen y las recomendaciones para este.

Debido a que el paciente este anticuogulado con Warfarina, se debe tener en cuenta debido

a que puede alterar los valores de la creatinina.

2. Dada las cifras actuales de BUN y creatinina, que preparación debe realizársele al

paciente previo a la realización de los estudios.

R//. primero que todo se debe realizar una nefroprotección como medida preventiva y

terapéutica para evitar el deterioro de la función renal y así evitar la necesidad de hacerle

diálisis al paciente o aumentar la necesidad de esta.

Se realiza una medición de la taza de filtración glomerular, la cual arroja resultados más

precisos, ya que tiene en cuenta el peso, edad, sexo, y raza del paciente. Con este examen

se detecta un 50 por ciento más el riesgo en pacientes y se da una mejor protección.

Se debe tener hidratación como estrategia profiláctica siendo esta la más utilizada por

estadística en la prevención de la nefropatía por contraste, la importancia de la endovenosa

preferiblemente es su modo de administración como infusión continua y el tipo de líquido

por utilizar (solución salina normal al 0.9%).

Para este tipo de estudio hay muchas estrategias farmacológicas para evitar la nefropatía

en los pacientes sometido a estudios radiológicos; dentro de ellas podemos mencionar

aquellas que propenden la inhibición del vaso constrictor renal como la fenoldopan,

captopril, nifedipina.

El esquema de nefroproteccion debe ser seleccionado por el médico radiólogo o el

nefrólogo para minimizar los riesgos en la aplicación de medio de contraste. Las estrategias

más comúnmente utilizadas para evitar la falla renal aguda son:

Hidratación del paciente La aplicación de medio de contraste en pacientes con factor de

riesgo para nefropatía debe seguir un esquema de hidratación, mediante la expansión de

 volumen con solución salina isotónica 0.9% 1cc kg x hora doce horas antes y hasta 24

horas después de la aplicación del medio de contraste. Este esquema diluye el medio de

contraste, lo cual disminuye la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona .

Alcalinización Esta estrategia consiste en aplicar ampolletas de solución bicarbonatada de

10 ml con 0.8401 de bicarbonato de sodio (NaHCO3 ), equivalente a 10 meq, que se

prepara mezclando 465 mL de SSN con 35mL de bicarbonato de sodio, y se aplica 3mlxkgx

h, una hora antes del procedimiento y 1 mlxkgx Hora, durante las seis horas siguientes .

N-acetilcisteina El uso de N-aceticisteina minimiza la producción de radicales libres y la

vasoconstricción generada por la administración de medios de contraste, mejora el flujo

sanguíneo renal y la TFG. Se administra en dosis de 600mg vía oral cada doce horas, es

decir, cuatro dosis comenzando 24 horas antes del procedimiento. Su presentación

farmacológica es en sobres de 200 mg y 600 mg para diluir en agua. No se debe administrar

en mujeres embarazadas o lactantes, pacientes con diagnóstico de asma o que tengan

antecedentes de sensibilidad a acetil cisteína.

Otra medida que podemos realizar es la hemofiltración 8 horas previas y 24 horas post

medio de contraste y la hemodiálisis después del contraste para extraerlo.

3. Cuáles serían las cifras máximas de contraste a utilizar según valores de exámenes de

laboratorio.

R//: Debido a que el uso de los fármacos de contraste puede producir efectos secundarios

adversos e incluso irreversibles, la tendencia actual es exponer a los pacientes al menor

riesgo en la obtención de imágenes, priorizando los riesgos, siguiendo los protocolos

establecidos para la administración en forma controlada de estas sustancias y promoviendo

el uso racional en la aplicación clínica. Los medios de contraste de la segunda y tercera

generación son los actualmente recomendados en el manejo de la adquisición de imágenes

diagnósticas. La selección de uno u otro medio depende del propósito del examen en

órganos específicos. El médico radiólogo debe saber a qué tipo de paciente se enfrenta en

el momento de solicitar imágenes diagnósticas, para la cual debe clasificar al paciente en

la siguiente escala

• Riesgo leve: Es el paciente que no tiene antecedentes patológicos o enfermedad

concomitante y por lo tanto no requiere pre-medicación nefroprotectora.

• Riesgo bajo: Se presenta cuando existen dudas sobre los antecedentes patológicos del

paciente, y la pre-medicaciónnefroprotectora es opcional.

• Riesgo moderado: Es el que se presenta cuando el paciente tiene antecedentes de atopia

o reacción adversa previa y debe ser pre medicado con agentes nefroprotectores.

Riesgo alto: Este riesgo se presenta por múltiples causales, como reacción adversa,

enfermedad previa o edad. Este tipo de pacientes requieren que se realice otro tipo de

estudio alternativo sin contraste, o en caso que sea necesario el uso de medio de contraste,

éste debe ser elegido con criterio, y se debe realizar una preparación adecuada para su

estudio.

Se debe tener en cuenta la cantidad de contraste que debemos colocar siendo razonable

para que el estudio quede de excelente calidad, que permita hacer un buen diagnóstico

clínico, teniendo en cuenta el valor la tasa de filtración glomerular (TFG).

 Para saber qué cantidad de contraste se va inyectar se debe saber las características de los

equipos que voy a usar: Tomógrafo de cuantos cortes o detectores ya que entre más cortes

es más rápido y demora menos tiempo el examen y hay que aplicar menos contrate, lo

mismo que saber que inyector tengo y saber que caudal voy a usar.

Existe una fórmula que se debe tener en cuenta

Cls=140-edad (años) x peso (kg) / creatinina sérica x 0,81 (si es hombre), si es mujer (0,85)

O también encontramos:

TFG (fórmula CG) = {(140-edad) x peso/ (creatinina x 72) x 0,85 si mujer}

TFG (fórmula MDRD) = {186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x 0,742 si mujer}

Normalmente 200 a 300cc, cuando es más de 300cc es bajo responsabilidad del médico

nefrólogo y el medico radiólogo.

4. Al paciente se le realizo un control de creatinina, una semana después,

encontrándose valores de 1.7 mg/dL, debe revisar que recomendaciones médicas o

manejos reciben este tipo de pacientes bajo estas consideraciones.

R//: El aumento de la creatinina de control se puede causar por los antecedentes de los

anticoagulantes e incluso se puede producir por el mismo medio de contraste aplicado y se

dice que puede ser normal el aumento hasta de un 0.5 ml/min también podemos decir que

es una nefropatía inducida por el contraste de manera transitoria, pero esta puede mejorar

con el consumo de líquidos abundantes para eliminar los residuos del contrate en los

riñones.
 El nivel normal de la creatinina en los hombres es entre 0,7 y 1, 3 mg/dl, debido a que el

paciente obtiene el resultado de 1, 7 se deben seguir recomendaciones como:

 Evitar los alimentos ricos en potasio o sal

 Realizar esquema de control sobre los valores normales y anormales de la función

renal

 Corregir el ácido metabólico con la utilización de bicarbonato de sodio

 Tener Abundante hidratación

 Identificar la taza de filtración glomerular

 Hacer ejercicio sin excederse

5. Deben realizar un esquema, sobre valores normales y anormales en función renal

para pacientes, donde incluyan taza de filtración glomerular, y si los pacientes se

encuentran en valores limites, indicar los manejos actuales para protección renal

tanto en pacientes hospitalarios como ambulatorios.

TFG Descripción Valor limite Indicaciones

(ml/min/1,73m2)

Los rangos:

La función renal En el indicado Podemos realizar

>90 es normal el estudio sin

ningún

inconveniente
 Tiene Se realiza el Se puede realizar

60-89 insuficiencia renal examen con el estudio

leve nefroprotección

Tiene El medico Depende la

30-59 insuficiencia renal radiólogo es quien respuesta que diga

moderada define si se realiza el medico

el examen radiólogo

Tiene No está indicado No se puede

<30 insuficiencia renal para la realización realizar el examen

aguda del examen

Existen tratamientos de protección renal en la actualidad con un gran número de

procedimientos radiológicos tanto terapéuticos como diagnósticos donde implican la

administración de un medio de contraste yodado. Esto ha llevado a que la NIC (nefropatía

inducida por contraste yodado) sea una de las causas más comunes de IRA (insuficiencia

renal aguda) en pacientes hospitalizado y representa la tercera causa más frecuente de IRA

intrahospitalaria.

Recomendaciones Generales

 Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a contraste se debe evaluar el riesgo

de nefropatía por contraste

 La profilaxis farmacológica sólo se debería emplear en pacientes de alto riesgo con

agentes de eficacia probada.

 En todos los pacientes se deberían usar medios de contraste de baja osmolalidad y

reservar los contrastes isoosmolales para los pacientes de riesgo alto.

 Evitar el uso de contraste en lo posible. Valorar la realización de un estudio sin

contraste, o bien de otras pruebas alternativas.

 Utilizar la menor dosis de contraste posible y evitar varias exploraciones en poco

tiempo (solo una exploración cada 72 h en pacientes con dos o más factores de

riesgo).

 Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben encontrarse en un estado

óptimo de volemia durante la prueba.

 Evitar la administración de fármacos que pueden interferir con la función renal

antes e inmediatamente después de la exposición al contraste.

 En los pacientes hospitalizados se debe prevenir la lesión renal mediante esquemas

de nefroproteccion que incluyen la aplicación de menores dosis, hidratación y

soluciones bicarbonatadas.

 En pacientes con insuficiencia renal grave de evitarse la aplicación de compuestos

de gadolinio paramagnéticos para prevenir la fibrosis sistémica nefrogénica.

 CONCLUSIÓN

Como resultado final, el desarrollo de esta actividad nos ha permitido comprender

los avances tecnológicos que ha tenido la imagenologia médica radiológica en el ámbito

de la salud gracias a la aplicación y desarrollo de los medios de contraste.

Por otro lado, ha sido muy enriquecedor abordar casos clínicos como el desarrollado en

esta actividad, adquiriendo conocimientos sobre los cuidados que se deben tener en cuenta

a la hora de abordar cualquier paciente con determinada patología.

Por último, el debate en grupo de este caso clínico, con problemas renales, nos ha permitido

como tecnólogos en formación, distinguir los cuidados que deben tener los pacientes con

función renal comprometida, ya que se les debe dar especial consideración antes de recibir

medios de contraste yodados bien sea por vía arteria o vena, ya que el riesgo de sufrir

nefropatía inducida por contraste es alta, debido a que las funciones del riñón ya dañadas

pueden empeorar a los pocos días de la administración del medio de contraste.

Bibliografía

 Gaspar Arturo & otros (2014) Estimación de la tasa de filtración glomerular en

adultos con inmunodeficiencia común variable tratados con inmunoglobulina

intravenosa. ¿Qué fórmula utilizar? ISSN: 0002-5151 Recuperado:

https://www.redalyc.org/pdf/4867/486755034002.pdf

 Aguirre Caicedo, Marcelo. (2007) Nefropatía por medios de contraste. Acta

Medica colombiana, 32 (2), 68-79. Recuperado el 1 de septiembre de 2019, de

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-

24482007000200005&lng=en&tlng=es.

 Nefroplus, Estudios de función renal: función glomerular y tubular. Análisis de la

orina, Itziar Castaño Bilbao, M.ª Fernanda Slon Roblero, Nuria García-Fernández

febrero de 2009 recuperado de:

https://www.revistanefrologia.com/es-estudios-funcion-renal-funcion-glomerular-

articulo-X1888970009000355

 FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE, Domínguez

Gómez, Álvaro; Lajarín Cuesta, Marta. Junio de 2016 recuperado de:

 http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/ALVARO%20DOMINGUEZ%20

GOMEZ.pdf

 http://www.scielo.org.co/pdf/med/v22n1/v22n1a12.pdf

 http://www.radiologiamarbella.com/joomla/index.php?option=com_content&view=arti

cle&id=177:procedimiento-general-de-uso-de-contrastes&catid=93:cosas-

urgentes&Itemid=105