HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
 Nombre: _____IAN MATEO CADENO CRUZ ________ Edad: ____4 A___ Sexo: ___MASC
 Fecha de nacimiento: ____23/04/15____ Lugar de reside________ ______
 Religión: ___CATOLICA__________ Escolaridad: ___NA_________ Informante: MADRE___________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 De los abuelos: _____ABUELO MATERNO DM2 , RESTO SIN ALTERACIONES _________
 Del Padre: ____NO VIVE CON ELLOS , DESCONOCE ESTADO DE SALUD _______________________________________
 De la Madre:___________APARENTEMENTE SANA_____________________
 De los herma: SIN COMPLICACIONES ( NO TIENE HERMNAOS)___________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES (Madre: gesta, para, cesáreas, abortos, Edad a la que se embarazó del paciente, Semanas de gestación, Control
prenatal, por quién, periodicidad, Complicaciones durante el embarazo, Alimentación durante el embarazo, Suplementación con acido
fólico y hierro, Traumatismos durante el mismo)
MADRE DE 20 AÑOS DE EDAD , G1, , EDAD EN LA QUE SE EMBARAZO 19 AÑOS DE EDAD, 38 SDG , CON ADECUADO
CONTROL PRENATAL, POR CARABANAS DE SALU Y CENSTRO DE SALUD , SIN COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO , CON
INGESTA DE SUMPLEMENTO DE ACIDO FOLICO Y FUMARATO FERROSO INICO A LAS 3 MESES , SIN TRAUMATISMOS.
PERINATALES (Características del trabajo de parto, Duración del trabajo de parto, Dónde fue atendida, Como fue obtenido el
producto, Hubo complicaciones durante la extracción? , Características del líquido amniótico y de la placenta, Respiró y lloró el
producto al nacer?, Cual fue la calificación de Apgar, Cual fue la calificación de Silverman, Ameritó maniobras de reanimación
especiales)
PARTO VIA VAGINAL , EN CENTRO D SALUD DE TETELA DEL VOLCAN , CON IGRESO ALAS 15:00 HRS Y CON HORA DE
NACIMIENTO DE 16:00 HRS , I HORA , SIN COMPLICACIONES APARANETES , LIQUIDO AMNIOTICO CLARO , LLORO Y
RESPIRO AL NACER , NO RECUERDA CALIFICACION APGAR , NI SA, SOLO REFIERE QUE SE LE DIO OXIGENO A FLUJO
LIBRE .

POSNATALES (Ameritó estar en incubadora, cuánto tiempo y porqué?)

SIN NECESIDAD DE INCUBADORA

DESARROLLO PSICOMOTOR (Motor fino, Motor grueso, Lenguaje, social adaptativo)

MOTOR GRUESO

ALIMENTACIÓN (Seno materno: cuanto tiempo, Ablactación: como se inició, Integración dieta familiar, Grupos de alimentos en
cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,verduras, cereales y leguminosas).
PRIMERO DIA DE VIDA , INICIO CON FORMULA DURACION DE DOS DIAS ,( REFIERE LA MDRE POR FALTA DE PRODUCCION
DE LECHE ) DESPUES SENO MATERNO, HASTA EL MOMENTO CONTNUA CON SENO MATERNO EXCLUSIVO.

INMUNIZACIONES (Inicio de la dentición, Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Cuántas piezas dentarias tiene?
Ha tenido caries previamente? Ha usado algún aparato de ortodoncia?)
SIN DENTICION

HÁBITAT E HIGIENE PERSONAL

CASA PROPIA, DE TABICON , SIN REBOQUE , PISO DE TIERRA, TECHO SIN ACABADOS FINOS , EN OBRA NEGRA ,
VENTANAS CON 4 VENTANAS , CON VIDRIO Y 1 CON MOSQUITERO RESTO SIN MOSQUITERO , COCINA DE LEÑA FUERA ,1
BAÑO ADENTRO SIN DRENAJE CUENTA CON FOSA SEPTICA , PATIO CON TIERRA , ARBOLES , SIN FLORA , 3 PERROS 1
GALLINA Y 2 GATOS VIVEN AFUERA. CUENTA CON 3 CUARTO EN LA CASA HABITAN 8 PERSONAS MAYORES. CUENTA CON
SERVICIO LUZ , AGUA .
BAÑO CADA 3 ER DIA, CAMBIO DE ROPA DIARIA , CAMBIO DE PAÑAL CADA 3 URESIS,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolución, Complicaciones,
Traumáticos, alérgicos y transfusionales)
. INTERROGADOS Y NEGADOS , NIÑO PARETEMENTE SANO

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE BEBE SANO , HASTA EL DIA DOMINGO INICIA CON TOS , MOCO HIALINO , ACUDE A
CENTRO DE SALUD DONDE SE TRATA AL MENOR , CON AMOXICILINA , PARACETAMOL, SALBUTAMOL SIN TENER MEJORIA
ALGUNA , REGRESA AL CENTRO DE SALUD DODNE SE REFIERE A ESTA UNIDAD , CON DX DE BRONEUMONIA
PACIENTE MASCULINO DE 3 MESE DE EDAD QUE CURSA CON CUADRO DE

SIGNOS VITALES: FC:148 LPM FR:_42_RPM TEMP:36.5_°C SAT02:____%

PESO: 3200__ KG TALLA: ______ CMS PC: _____ CMS PT: _____ CMS PA: _____ CMS
EXPLORACION FISICA: ALA EXPLORACION FISICA LACTANTE DE 3 MES IRRITABLE CON LLANTO CON MANIFESTACIONES DE
HAMBRE , CO TOS PRODUCTIVA , CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CARTACTERIZADO POR HIPNEA Y TIRAJE
INTERCOSTAL Y RETRACCION XIFOOIDEA , LIGERAMENTE PALIDO , NORMOCEFALO FONTANELA NORMOTENSA , MUCOSA ORAL
HIDRATADA , TORAX NORMAL , CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES BASALES DE LADO DERECHO PRE
CORDIO SIN SOPLO , ABDOMEN DE FORMA Y VOLUMN NORMAL GENITALES DE ACUERDOA EDAD Y SEXO SIN ALTERACIONES ,
EXTREEMIDADES BUEN TONO BUEN LLENADO CAPILAR .
CLINICAMENTE PRESENTA DATOS DE BRONQCO ESPASMO , Y POR ESTUDIO RX APOYA PROCESO NEUMONICO Y POR
LABORATORATORIO ETIOLOGIA TIPO VIRAL CONSEDERAMOS INDICARLE MACROLIDO PARA GERMENES ATIPICOS E INDICARE
METIL XANTINA (AMINOFIDINA) COMO VBRONCO DILATADOR , SE CONTINUA CON MNB ,

LABORATORIOS: HB 12 HCT 38.1 LEUCO 13.8 NEU 5.18 LINF 7.01 MONO 1.41EOSI0.06BASO 0.15PLAQ 587

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PRONOSTICO: ESTADO DE SALUD DELICADO Y PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION .

REALIZADA POR: _____________________________________________ SUPERVISADA POR:____________________________________

FECHA DE REALIZACION: / / 2018
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
 Nombre: __________________________________ ________ Edad: ___________ Sexo: __________
 Fecha de nacimiento: __________________ Lugar de residencia______________
 Religión: ________________________ Escolaridad: _____________________ Informante: ___________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 De los abuelos: ______________________________________________________________________ _________
 Del Padre: ____________________________________________ _______________________________________
 De la Madre:__________________________________________________________________________________
 De los hermanos : ______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES (Madre: gesta, para, cesáreas, abortos, Edad a la que se embarazó del paciente, Semanas de gestación, Control
prenatal, por quién, periodicidad, Complicaciones durante el embarazo, Alimentación durante el embarazo, Suplementación con acido
fólico y hierro, Traumatismos durante el mismo)
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PERINATALES (Características del trabajo de parto, Duración del trabajo de parto, Dónde fue atendida, Como fue obtenido el
producto, Hubo complicaciones durante la extracción? , Características del líquido amniótico y de la placenta, Respiró y lloró el
producto al nacer?, Cual fue la calificación de Apgar, Cual fue la calificación de Silverman, Ameritó maniobras de reanimación
especiales)
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POSNATALES (Ameritó estar en incubadora, cuánto tiempo y porqué?)
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DESARROLLO PSICOMOTOR (Motor fino, Motor grueso, Lenguaje, social adaptativo)
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ALIMENTACIÓN (Seno materno: cuanto tiempo, Ablactación: como se inició, Integración dieta familiar, Grupos de alimentos en
cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,verduras, cereales y leguminosas).
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DENTICION (Inicio de la dentición, Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Cuántas piezas dentarias tiene? Ha
tenido caries previamente? Ha usado algún aparato de ortodoncia?)
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HÁBITAT E HIGIENE PERSONAL
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolución, Complicaciones,
Traumáticos, alérgicos y transfusionales)
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|| PADECIMIENTO ACTUAL
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SIGNOS VITALES: FC:______ LPM FR:______RPM TEMP:_______°C SAT02:____%

PESO: _________ KG TALLA: ______ CMS PC: _____ CMS PT: _____ CMS PA: _____ CMS
EXPLORACION FISICA:
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LABORATORIOS: ___________________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PRONOSTICO:.

REALIZADA POR: _____________________________________________ SUPERVISADA POR:____________________________________

FECHA DE REALIZACION: / / 2018