Código: HSE.RE.

021
CONSORCIO AHXI
(CORPORACION XIANY S.A.C – Revisión: 01
AHREN CONTRATISTAS Declaración jurada del prevencionista de riesgos
GENERALES S.A.C) Fecha: 10/01/2020
Página 1 de 1
Dirección:

Declaracion jurada del prevencionista de riesgos

Señores ___________________________________

Presente.-

Estimados Señores

El que suscribe, ______________________________, con DNI Nº ___________________, personal propuesto en el cargo del Prevencionista de Riesgos por la
empresa . Para la realización del Servicio u obra: "FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL EN GESTIÓN TURÍSTICA A GOBIERNO REGIONAL Y GOBIERNOS LOCALES
DEL CORREDOR TURÍSTICO DEL ALTO UTCUBAMBA, SECTOR PEDRO RUIZ - TINGO - REGIÓN AMAZONAS". Me comprometo a prestar mis servicios profesionales
durante todo el periodo que dure el servicio.

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que me encuentro capacitado y con la experiencia solicitada por el cliente para ejercer el cargo en mención.

Lima, / /2020

________________________________

Declaro que la firma del declarante corresponde al personal propuesto.

______________________________________

Representante Legal

Elaborado: Gestor SIG

Revisado por: Gestor SIG
Aprobado por: Gerente General