Código : HSE.RE.

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Revisión : 01
DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATISTA Fecha : 04ene21
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DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATISTA

Señores

Presente.-

Estimados Señores

El que suscribe, _______________________________________________________, con DNI Nº __________________, con el cargo

de Contratista de la empresa. Para la realización de la obra:
"___________________________________________________________________". Me comprometo a cumplir con el Reglamento
Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo y a participar activamente en las capacitaciones de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio
Ambiente.

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que me encuentro capacitado y con la experiencia solicitada por el cliente para ejercer el cargo en
mención.

Huaraz, / / 2021

________________________________________
Contratista

Declaro que la firma del declarante corresponde al personal propuesto.

___________________________________
Representante Legal

Elaborado por: Gestora SIG

Revisado por: Gestora SIG
Aprobado por: Gerente General