SEMIOLOGÍA: Historia Clínica / Clase N°1 – I Parcial
SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
CLASE N°1 / I PARCIAL
Semiología: Es una rama de la
patología que se encarga del estudio de los
signos y síntomas de las enfermedades y sus
consecuencias. Y este estudio de los signos y
síntomas tiene como objetivo llegar a un
diagnostico.
¿Qué es un síntoma? Un síntoma
es una manifestación sugetiva que el paciente
refiere, el síntoma es todo aquello que el
paciente le dice como por ejemplo tengo un
dolor eso es un síntoma, nosotros
podemos saber si es cierto o es falso porque
es el paciente que lo refiere y no hay manera
de medir un dolor, entonces un síntomas son
todos aquellos que nosotros no podemos ser
objetivos. Mientras q el signo
manifestaciones objetivas, físicas o químicas
que nosotros podemos demostrar,
ejemplo la presión arterial, la temperatura, el
pulso, el examen que podamos hacer a un
paciente en la piel, examen respiratorio, todo
esos son síntomas ahora lo que nos dice el
paciente la molestia que el siente son los
signos.
Un síndrome es un conjunto de signos
y síntomas que existen en un momento dado
y que definen un estado morboso; no nos va
a definir una enfermedad, porque enfermedad
es otra cosa. La enfermedad es una alteración
o desviación del estado fisiológico en una o
varias partes del cuerpo de
conocida. Esto es lo que es más relevante en
el concepto de enfermedad porque también
vamos a tener signos y síntomas, pero no s
un síndrome cuando nosotros sabemos la
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etiología; a que me refiero con esto por
ejemplo yo puedo decir un síndrome febril, el
síndrome febril porque puede ser, puede
tener por una neumonía, una hepatitis,
cualquier proceso infeccioso que me de fiebre.
Ahora cuando yo digo que tengo una
neumonía neumocócica es una enfermedad
porque yo conozco la etiología, mientras tanto
sigue siendo un síndrome, puede ser un
síndrome de condensación pulmonar, una
no neumonía, un derrame pleural, de pericardio
una telectasi puede ser cualquier cosa pero
cuando yo se exactamente lo que es, es que
estoy hablando de una enfermedad.
son Un signo patognomónico: Es aquel
que demuestra de una manera absoluta la
por existencia de una enfermedad, es cuando hay
enfermedades que por ejemplo que le dice si
tienes hemorragias en encia eso es una
vasculiti, cuando solamente estas
hemorragias en encia se presenta en vasculiti;
cuando se presenta en otra enfermedad no es
un signo patognomónico; patognomónico es
cuando es exclusivo de una enfermedad, esto
ya no se utiliza actualmente, porque se ha
demostrado que muchos signos y síntomas
pueden estar en muchas enfermedades, pero
cuando hay alguno es signo patognomónico.
etiología La semiología es una rama de la
patología que estudia signos y síntomas.
Y cuando hablamos de semiotecnia o
propedéutica clínica hablamos de métodos y
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técnicas de que se vale el clínico para evaluar tener un problema legal, si nosotros
los signos y síntomas y con ellos elaborar un hacemos las cosas adecuadamente y lo
diagnostico. Entonces yo me valgo de la registramos como debe ser en la
semiotecnia para hacer semiología. historia, cualquier cosa, cualquier
problema con un paciente el tribunal
El diagnostico consiste en la pide inmediatamente la historia clínica
identificación de una enfermedad, cuando si lo que aparece en esa historia si es
hablamos de síndrome hablamos de impresión bueno si lo hicieron bien los va ayudar a
diagnostica; pero cuando hablamos de ustedes y si es malo los van a hundir,
diagnostico es cuando tenemos la enfermedad entonces es un documento medico legal
identificada. y es importante que cuando ustedes
hagan una historia clínica no pueden
Ok, ahora si vamos hablar de historia hacer enmendaduras en esa historia
clínica. clínica porque ya perdería ese valor
legal.
¿Qué es la historia clínica? La La historia clínica es un
historia clínica es un instrumento que ustedes documento confidencial de indole
van a manejar en esta materia, es el medico legal, en donde se registran en
instrumento que ustedes van a aprender a forma secuencial y cronológica los
realizar, es muy importante porque esta síntomas y signos a fin de hallar un
materia es básica, si usted no sabe hacer una diagnostico de la enfermedad.
historia clínica no va ser un buen médico es
importantísimo que ustedes aprendan hacer ¿Cuáles son las partes de una
una historia clínica. La historia clínica es historia clínica?
un documento confidencial, el médico al Va tener fundamentalmente 3 partes:
igual que el sacerdote debe guardar
todo lo que su paciente le dice, no puede - Interrogatorio o Anamnesis.
salir y hablar de todo lo que el paciente - Examen Físico.
le dijo porque es algo confidencial que - Exámenes Complementarios.
solamente le concierne al paciente y al
médico; esta historia clínica es El interrogatorio o anamnesis empieza
secuencial y cronológica, hechos por la identificación del paciente y sus datos
existenciales e individuales que su personales, en segundo lugar el motivo de
análisis y síntesis pueden elaborarse un consulta, en tercer lugar enfermedad actual,
diagnostico. cuarto lugar antecedentes personales,
La historia clínica es un antecedentes familiares, antecedentes
documento medico legal también tiene psicobiologicos y el estado funcional por
mucha importancia esta parte de medico aparatos y sistemas vamos a ir viéndolos poco
legal porque con la historia clínica a poco.
nosotros podemos resguardarnos de no
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La otra parte de la historia clínica es
el examen físico dende vamos a ver las
condiciones del paciente y vamos a ir
examinando cada uno de los aparatos y
sistemas de este paciente y lo vamos a
reportar en esta parte.
En las exploraciones complementarias
bueno vamos a tener los exámenes de
laboratorio, las exploraciones radiológicas,
exámenes instrumentales especiales y la otra
parte de la historia el diagnostico que puede
ser de tres tipos: el diagnostico anatómico
cuando hablamos de una lesión anatómica o
señalamos una parte del cuerpo que este
enferma, un diagnostico fisiopatológico o
patogénico es cuando hablamos de
trastorno en alguna función del cuerpo y
hablamos de diagnostico etiológico cuando
conocemos el agente etiológico que esta
causando la enfermedad por ejemplo una
neumonía es un diagnostico anatómico, y una
neumonía neumocócica es anatómico
etiológico.
Directrices que condicionan
interrogatorio; primero la anamnesis es un
arte, cuando el paciente llega a la consulta
usted de debe tomarlo de la mano, establecer
un contacto visual y hasta físico con el
paciente después hay que dejar al paciente
que exponga libremente, pero hay paciente
que tienes que preguntarles porque son muy
tímidos o porque se desvían mucho del tema.
Toda nuestra atención debe estar centrada en
el paciente y tenerle respeto también porque
es una falta de respeto que yo este hablando
con una persona y este leyendo una revista y
te diga no sigue hablando que yo te estoy
escuchando, ósea muy pocas personas
pueden hacer dos cosas al mismo tiempo, y el
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paciente cuando ve que el medico no levanta
la cabeza no lo ve, esta haciendo otra cosa el
paciente se desanima y a ese paciente no se
le va hacer una buena amnesis. Al escuchar
al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con
detención, no otra cosa, a veces llega el
médico y le dice, al paciente bueno tengo 10
minutos, eso no puede ser el paciente lleva a
veces 2 hasta 3 horas esperando que lo
atiendan y cuando llega viene el medico y le
dice que solo tiene 10 minutos, esto no puede
ser hay que dedicarle tiempo a todos los
pacientes.
El médico se sentará frente al
enfermo y escuchará su relato mirándole la
un cara, sin mostrar impaciencia. Hacer las
preguntas con orden lógico y llaneza de
lenguaje, que significa eso, nosotros a veces
creemos que todos entienden lo que decimos
pero no es así, cuando llega un paciente y
nosotros le hablamos en un lenguaje técnico y
y él no entiende nada. Nosotras debemos
hablarle al paciente en un lenguaje coloquial,
el lenguaje que el paciente maneje no
un debemos hablar en lenguaje técnico,
debemos hablarle coloquialmente para que el
paciente pueda entender y allá una buena
comunicación.
Siempre que sea posible, las
anamnesis deben ir animadas de una
orientación o intención diagnóstica, omitiendo
detalles sin sustancia, cuando uno tiene cierta
experiencia ya uno mas o menos cuando
entra el paciente y te dice uno se orienta;
tengo tos uno mas o menos se orienta al
aparato respiratorio o cardiovascular,
entonces siempre tenemos que orientarnos
cuando el paciente nos refiere por tos o por
dificultad respiratoria debemos orientarnos
hacia allá.
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descartar enfermedades, porque hay

Se le dice a un paciente la verdad o
se le dice una verdad a medias, esto es lo que
dicen los libros pero nosotros sabemos que la
gente debe saber la verdad, muchas veces lo
familiares no quiere que el paciente se entere
sobre todo si tiene una enfermedad terminal.
El médico debe dar siempre sensación
de seguridad, nunca debe darle sensación de
inseguridad al paciente si usted no sabe lo
que tiene lo puede referir aun especialista que
le haga otros exámenes para llegar al
diagnostico.
El interrogatorio debe continuar
durante el examen físico, porque muchas
veces cuando estamos examinando nos
encontramos con signos que el paciente no
nos refirió y tenemos que seguir interrogando
al paciente acerca de eso. Por ejemplo
haciendo el examen físico vemos que el
paciente esta amarrillo y el no nos lo dijo,
debeos preguntarle desde cuando esta así, de
que color esta orinando, por las heces.
IDENTIFICACION
Esta es la primera parte que vamos a
llenar, tiene que llenarse completamente
porque esta historia se va archivar va tener
un número y cada vez que el paciente
consulte van a sacar su historia anterior. ¿Qué
es lo que vamos a anotar en la identificación?
Se colocan los nombres completos y apellidos
porque puede haber otro paciente con el
mismo nombre y apellido para que no allá
confusión se colocan los 2 nombres y apellido
si tiene y su cedula de identidad.
Grupo étnico también es importante
porque hay enfermedades propias de ciertas
razas. Con la identificación, con el nombre ya
podemos saber si es hombre o mujer y
enfermedades que son de cada sexo. La edad
cronológica es la que te refiere el paciente y
la edad aparente es la aquella que nosotros
vemos. El estado civil, es importante porque
hay enfermedades de las personas casadas y
otras que son de los solteros. La ocupación,
ahorita esta muy de moda lo que es la
medicina laboral, porque en cierto tipo de
ocupaciones hay enfermedades especificas
por ejemplo los mineros sufren mucho de
enfermedades pulmonares, los soldadores
tienen problemas con los ojos, los que
trabajan con cosas que vibran con las
articulaciones, las secretarias tienen muchos
problemas de artrosis cervical, por eso es
importante la ocupación porque nos va a ir
orientando a un posible diagnostico de este
paciente. El lugar de residencia por razones
de epidemiología, por ejemplo nosotros
tenemos en el estado focos de paludismo, si
nos llega un paciente con fiebre, escalofrío y
viene de santa fe, nosotros podríamos pensar
que ese paciente tiene paludismo.
MOTIVO DE CONSULTA
Representa el o los síntomas por los
cuales el paciente acude a la consulta. Sólo
deben colocarse dos ó tres síntomas,
pudiendo estos expresarse como los refiere el
paciente ó preferiblemente en términos
médicos.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte mas importante del
interrogatorio, se dice que con una buena
enfermedad actual en un 80% de los casos se
puede dar una impresión diagnostica.
¿Qué es la enfermedad actual? Es
un relato preciso, conciso y en orden
cronológico de los síntomas que presenta el
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paciente, desde su inicio hasta el momento en
que nos consulta. Si el paciente consulta hoy
con fiebre, tenemos que preguntarle cuando
empezó la fiebre o tenia otras cosas, porque a
lo mejor tiene una semana que se siente mal,
le duele la cabeza, que tiene tos,
expectoración verdosa, entonces
enfermedad actual de él empieza hace una
semana cuando se empezó a sentir mal,
vamos colocando cronológicamente los
síntomas que aparecieron primero, después
cuales fueron y el ultimo muchas veces es el
motivo de consulta. La enfermedad actual va
desde que el paciente se siente mal hasta que
usted lo ve, a veces ustedes hacen historias
de pacientes que están en el área de
hospitalización y la colocan hasta que el
paciente llego a la emergencia y eso no es así
es hasta el momento que ustedes lo están
viendo. Ustedes colocan actualmente
paciente tiene tantos días en hospitalización
refiere que hay mejorías de la piel, tos, y
expectoración; se encuentra para el día
21/10/2008 asintomático y espera egreso
hasta ahí hacemos la enfermedad actual, no
hasta que el paciente llego a la emergencia.
Siempre debe ser redactada en
términos médicos y no se debe incluir
diagnostico en enfermedad actual.
¿Cómo vamos a Interrogar?
Cuando el paciente consulta por cualquier
síntoma con excepción del dolor que tiene su
nemotécnica el “ALICIDAEC”, pero cuando
son otros síntomas ustedes van a interrogar
primero la ubicación en el cuerpo, segundo la
cualidad, la cuantificación por ejemplo si es
dolor se refiere a la intensidad, grado de
incapacidad; si es diarrea o vomito
frecuencia, volumen, número; si son lesiones
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de piel por ejemplo tumores usted le va a
preguntar por el tamaño o extensión y el
numero. La cronología, el momento de
aparición el, duración de los síntomas,
periodicidad por ejemplo si un paciente tiene
un dolor y este aparee cada tres días se
la coloca con una periodicidad de tres días si el
dolor es continuo se coloca dolor continuo y
frecuencia, evolución.
Condiciones circundantes eso tiene
que ver con los tipos de dolor, básicamente
con los dolores de origen coronarios, hay que
preguntarle que estaba haciendo el paciente
cuando le dio el dolor eso es importante,
porque los paciente que tiene una patología
crónica ellos refieren que posterior a una
actividad física ellos presentaron el dolor y
cuando la patología es aguda el dolor lo
pueden presentar tanto en reposo como
el después; los paciente que sufren de
problemas de vesícula presentan los cólicos
posterior a una ingesta de copiosas de
alimentos o de bebidas alcohólicas.
Factores que alivian o agravan esa
molestia, por ejemplo cuando el paciente
tiene dolor de cabeza y se pone en una
habitación oscura, sin ruido y descasa se le
alivia el dolor y se agrava con el movimiento
de la cabeza, la luz y ruido.
Y los Concomitantes son todos
aquellos síntomas que van acompañar ese
síntoma principal. Por ejemplo cuando un
paciente tiene fiebre está puede estar
acompañada de dolor d cabeza, malestar en
el cuerpo, congestión nasal. Y a cada uno de
los síntomas que usted va interrogar usted le
va hacer semiología.
la
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El paciente debe entender lo que se le caso de hospitalización el tiempo y si se le

pregunta, no deben sugerir respuestas, realizó estudio de anatomía patológica.
inducir al paciente a que hable con libertad,
las preguntas deben ser cortas y simples, ANTECEDENTES FAMILIARES
evitar el uso de términos médicos, emplear el Es más o menos lo mismo que los
mismo lenguaje y modismos del paciente. antecedentes personales, se deben registrar
las enfermedades de los familiares, es
ANTECEDENTES PERSONALES importante porque hay enfermedades que son
Es el interrogatorio de todas aquellas hereditarias. Se debe registrar el estado de
enfermedades que el paciente haya salud o causa de muerte de padres,
presentado en el transcurso de la infancia, hermanos, hijos y otros familiares. Se colocan
adolescencia y período de adultez. Es la única las enfermedades crónicas que padezcan las
parte donde se colocan enfermedades. Por infecciosas no se colocan. Precisar algunas
ejemplo paciente con diabetes tipo II enfermedades: DIABETES,
diagnosticada en el año 1985 tratada con CARDIOVASCULARES, TUBERCULOSIS,
glutico 2 veces al día actualmente refiere ENFERMEDADES MENTALES, ETC.
haber abandonado el tratamiento desde hace
6 meses. Se debe precisar algunas ANTECEDENTES
enfermedades de importancia como: PSICOBIOLÓGICOS
Venéreas, Tuberculosis, alergias a Debemos interrogar acerca de todos
medicamentos precisar tanto si las aquellos hábitos que presenta el paciente y que
presenta así como si no las refiera para de una manera u otra pueden influir en el estado
tener un respaldo en caso de que de salud del individuo. Vamos a preguntarle
presente alguna alergia o una reacción y acerca del trabajo, si fuma o no fuma, desde
el paciente se muera entonces yo tengo cuando empezó a fumar, cuantos cigarrillos se
un respaldo, intervenciones quirúrgicas por fuma al día; al café también desde cuando toma
ejemplo una histerectomía sin complicaciones, café, cuantas tasa al día; si toma bebidas
o si tubo compilación se coloca con alcohólicas desde cuando lo hace, con que
complicación de un acceso de pared el tiempo frecuencia, si llega a la embriaguez; preguntar
de la hospitalización si recibió tratamiento sobre los hábitos sexuales, el inicio de está, si son
antibiótico por vía parenteral durante tanto heterosexuales, homosexuales o bisexuales, la
tiempo se coloca aquí, su magnitud y fecha. frecuencia, el numero de parejas y estas
Contacto con materiales tóxicos, estadía en relaciones sexuales son satisfactorias, otra cosa
zonas endémicas de diferentes patologías. que debemos preguntar es si ha tenido relaciones
con animales; preguntar como es la casa del
Siempre hay que hacer un análisis paciente, si es de bloque, de zinc, si es de
cronológico de los padecimientos del paciente barro, como es el piso de el asa si es de
tienen que reportar las enfermedades con tierra, de cerámica, de cemento, entre
fechas lo mas aproximado posible, en cuanto otros, como es el techo; cuantas
a edad de aparición, duración, evolución; en habitaciones tiene; si tiene todos los
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servicios básicos luz, agua, gas, como es la - Osteomuscular: artralgias, tumefacción,

disposición de las excreta, la disposición de limitación funcional, etc.
la basura como es, cuantos viven en esa - Neuromuscular: paresias, parestesias,
casa y cuanto es el ingresó familiar; si convulsiones, temblores, trastornos de la
tienen mascota y donde viven ellos si dentro marcha, etc.
de la casa o afuera; si practica algún deporte; si
consume droga; como es la relación del paciente EXAMEN FÍSICO
con su familia. Es la segunda parte también es
importante, vamos a seguir escuchando pero
EXAMEN FUNCIONAL GENERAL básicamente vamos a ver, a tocar al paciente,
El examen funcional es el interrogatorio está es la única parte donde lo vamos hacer; es
por aparatos y sistemas de todos aquellos un arte que debe ser aprendido; el examen físico
síntomas y signos que no tienen relación no comienza después del interrogatorio, este
con la enfermedad actual. Por ejemplo una empieza desde que el paciente entra en el
persona que llego con un infarto, pero tiene una consultorio.
rinitis alérgica. Se comete una equivocación por no
saber, y decenas de ellas por no mirar, se
- Piel: cambios de coloración, prurito, equivocan más los que no miran que los que no
pigmentación, edema, etc. saben. El médico debe esforzarse en dominar el
- Cabeza: caída del cabello, cefalea, difícil arte de mirar y ver.
pérdida del conocimiento, vértigos, etc.
- Ojos: amaurosis, escotomas, diplopía, El examen físico tiene cuatro partes:
lagrimeo, fotofobia, etc 1. La inspección, es donde
- Oídos: tinitus, hipoacusia, paraacusia, tenemos que aprender a ver.
sordera, secreciones, etc. 2. La palpación Es la apreciación
- Nariz: epistaxis, rinorrea, obstrucción manual de la sensibilidad, temperatura,
nasal, etc. consistencia, forma, tamaño, situación y
- Boca y orofaringe: gingivorragia, movimiento de la región explorada.
disfagia, ronquera, xerostomía, etc. 3. La percusión es una técnica uso
- Respiratorio: disnea, ortopnea, tos, en el examen físico, que consiste en la
hemoptisis, etc. apreciación por el oído, de los fenómenos
- Cardiovascular: dolor, palpitaciones, acústicos que se originan cuando se golpea la
claudicación intermitente, etc. superficie externa de un cuerpo. Nosotros vamos
- Gastrointestinal: apetito, flatulencia, con las manos, con los dedos a percutir al
flatos, acidez, nauseas, vómitos, etc. paciente; básicamente donde realizamos
- Genitourinario: diuresis, frecuencia, percusión es la región de los pulmones y el
volumen, disuria, cuantas veces orinas en abdomen. Cuando hablamos de percusión
el día y en la noche, etc. hablamos de Sonoridad, matidez, timpanismo;
- Menstruaciones: menarquia, duración, sonoridad es un sonido que normalmente
menopausia, partos, abortos, etc. escuchamos de un pulmón sano, matidez es
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cuando nosotros percutimos una visera maciza y

el timpanismo es cuando percutimos una visera Cuales son los criterios que
hueca. necesitamos para hacer un buen
4. Auscultación Es la apreciación examen físico:
con el sentido del oído, de los fenómenos
acústicos que se originan en el organismo ya sea 1. Debe haber un espacio adecuado donde
por la actividad del corazón, o por entrada y el médico y el paciente estén cómodos,
salida de aire en los pulmones, o por el tránsito esté espacio debe tener una buena
intestinal. Para la auscultación utilizamos el iluminación, temperatura agradable.
estetoscopio que es el símbolo de todos los 2. Posición del paciente debe ser siembre
médicos. correcta.
En este orden lo vamos hacer en todos los 3. La atención debe ser concentrada y
sistemas con excepción del sistema abdominal penetrante.
que vamos hacer inspección, auscultación,
palpación y percusión.