La Nutrición en las Unidades de Cuidado Intensivo

Un Modelo de Cuidado Nutricional.

La nutricionista desempeña un función insustituible en el grupo de atención en salud, y en el

impacto del tratamiento y rehabilitación del paciente, al ser parte integral y activa de la vigilancia
epidemiológica sistemática, regular y continuidad, de las prescripciones nutricionales hechas al
paciente, y de la implementación de las buenas prácticas de enfermería el paciente y su familia,
por tal razón son una ficha importante en el tratamiento y rehabilitación del paciente con
compromiso nutricional, siendo el puente entre el grupo de soporte nutricional y el paciente, el
equipo de enfermería realiza no solo el cuidado de los accesos vasculares, enterales, si no la
administración y cumplimiento de las metas establecidas, realizando un adecuada supervisión y
cumplimiento de protocolos.

Los pacientes en terapia nutricional en un gran porcentaje son los más complejos de la institución,
ya que presentan un mayor número de co-morbilidades, con capacidades funcionales residuales de
órganos y sistemas muy reducidos, susceptibles a presentar mayores complicaciones asociadas al
cuidado de la salud.

La desnutrición aumenta las cifras de morbilidad, mortalidad, ingresos hospitalarios y duración de

la estancia e incrementa el costo (al 50%). Muchos de los pacientes necesitan nutrición
especializada. Por ello necesitamos de unos cuidados excelentes por parte de los diferentes
actores implicados en el cuidado de la salud.
El soporte nutricional especializado en el paciente crítico ha sido, durante mucho tiempo, una de
las intervenciones terapéuticas más discutidas, anteponiéndose otros tratamientos que se
consideraban más importantes para una mejor evolución clínica de estos pacientes. Sin embargo,
en los últimos años numerosos estudios clínicos han evidenciado que la malnutrición es un factor
de riesgo independiente de morbilidad, con aumento de la tasa de infecciones, estancia en UCI y
hospitalización, días de ventilación mecánica, dificultad para la cicatrización de las heridas y
aumento de la mortalidad. Al mismo tiempo, la evidencia respecto de la efectividad e influencia del
soporte nutricional para la obtención de mejores resultados globales en la evolución clínica de
estos pacientes, ha ido en aumento en la última década.
Introducción

El soporte nutricional (SN) es una parte esencial del tratamiento del paciente crítico que no puede
ingerir alimentos por vía oral. El hipermetabolismo que caracteriza a estos enfermos les conduce
rápidamente a un estado de desnutrición aguda. Dicho estado de desnutrición y la deuda de
aporte nutricional se asocian a un peor pronóstico clínico.

El SN no tiene sólo un interés nutricional, sino que constituye también una herramienta para
modificar la respuesta del organismo ante la agresión. Determinados nutrientes y su vía de
administración tienen un papel destacado en determinados momentos evolutivos del paciente
crítico. El SN puede administrarse por vía enteral y/o parenteral con vías de acceso distintas,
complicaciones diferentes y eficacia dispar.
Terminología y definiciones utilizadas

En el proceso de manejo por el grupo de soporte nutricional se han utilizad términos específicos,
algunos de los ellos se exponen a continuación:

– Aumento de Residuo Gástrico. Volumen de formula aspirada a través de una sonda Gástrica,
que se considera indicativo de íleo gástrico. El volumen máximo permitido para vía enteral en la
institución es 500 ml, El residuo se verifica al inicio de la infusión cada 4 horas y posteriormente
cada 6h.

– Balance Nitrogenado. Medida de la situación de equilibrio corporal del nitrógeno. Se considera

neutro cuando la ingesta iguala a la excreción, positivo cuando la ingesta supera a las pérdidas y
negativo cuando la excreción es mayor que la ingesta.

– Broncoaspiración. Se define como el paso de contenido nutricional a la vía aérea. Son

frecuentes las regurgitaciones de escaso volumen (silentes), aunque las significativas que
producen insuficiencia respiratoria aguda oscilan entre el 1-4%. Su etiología está relacionada con
alteraciones de la deglución en enfermos neurológicos y, en los enfermos con nutrición gástrica,
por aumento en el volumen de residuo gástrico secundario a la disminución en su vaciamiento.

– Control Glucémico. Consiste en la administración de insulina en perfusión continua para

normalizar los valores de glucemia en pacientes críticos con hiperglucemia. Hay controversia
acerca de los valores de glucemia a mantener, ya que un control estricto glucémico (entre 80 y 110
mg/dl) aumenta la incidencia de hipoglucemias graves y de la mortalidad en pacientes críticos. Un
valor adecuado y seguro estaría comprendido entre 110 y 180 mg/dl.

– Diarrea. Trastorno que consiste en el aumento del número y volumen de las deposiciones
diarias, con evacuación de heces líquidas o semilíquidas. Las heces pueden presentar moco,
sangre, pus o cantidad excesiva de grasa, dependiendo de su etiología. En el paciente crítico se
considera como tal 5 o más deposiciones diarias o un volumen total estimado en 24 h superior a
2.000 ml.

Se considera diarrea en adultos a más de 5 deposiciones liquidas en el día o a más de 1000cc en

una sola deposición, el goteo de la formula enteral debe ser administrado a la mitad de lo indicado
por 4 horas, si persiste la diarrea por cuatro horas más se debe suspender la nutrición (las posibles
causas de diarrea asociadas a la nutrición enteral en primera instancia son: uso prolongado de
antibióticos que generan disbiosis intestinal, velocidad de infusión excesiva, disminución de flora
bacteriana, uso de medicamentos hiperosmolares como el potasio oral y trimetropin sulfametazol
etc), se debe informar al Equipo de Soporte Nutricional y Metabólico o Nutricionista de turno.

– Farmaconutrientes. Conjunto de sustratos que, además de su efecto nutricional intrínseco,

estimulan los mediadores que favorecen la inmunidad, inhiben los factores pro inflamatorios y
atenúan la respuesta frente a la agresión, y han demostrado que su uso en el enfermo grave
reduce la tasa de infección.

– Hipoglucemia Grave. Es cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran por debajo de
40 mg/dl. Es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina en pacientes diabéticos y
en pacientes críticos que reciben insulinoterapia en perfusión continua para mantener valores de
glucemia en el rango considerado como “normoglucemia” (100-180 mg/dl). Los casos no tratados
provocan convulsiones, coma e incluso la muerte.

– Insulinorresistencia. Incapacidad de la insulina para ejercer sus efectos biológicos habituales a

concentraciones que son eficaces en sujetos normales. Suele presentarse en la situación de
hipermetabolismo típico del paciente crítico, asociada o no a obesidad, diabetes mellitus tipo 2,
dislipemia e hipertensión.

– Malnutrición. Es un estado de nutrición en el cual un déficit, un exceso o un disbalance de

energía, proteínas y otros nutrientes causan efectos adversos mensurables en los tejidos
corporales (estructura, tamaño y composición), así como en su función y resultados clínicos. puede
deberse tanto a una nutrición desequilibrada o insuficiente como a que su absorción o utilización no
sea la adecuada.

– Micronutrientes. Son sustancias químicas orgánicas e inorgánicas que se requiere en

cantidades más pequeñas en comparación con los macronutrientes; pero que son indispensables
para diferentes procesos en el organismo metabólico o estructural y se encuentran en cantidades
minoritarias en el organismo. Incluyen los elementos traza y las vitaminas.

– Nutrición enteral Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional de administración por
vía digestiva de los nutrientes necesarios ya sea por vía oral o mediante una sonda u ostomía, se
encarga del mantenimiento o restablecimiento de los requerimientos nutricionales.

– Nutrición enteral precoz. El término nutrición enteral precoz se utiliza para incluir en él todas las
formas de soporte nutricional que implican el uso de “alimentos con propósitos especiales” y que se
administran al paciente en las primeras 24-48 h tras su ingreso, con independencia de la vía de
administración. Su utilización se ha relacionado con una disminución de las complicaciones
infecciosas y de la mortalidad en el paciente crítico.

– Nutrición parenteral Todas las personas necesitan comida para vivir. Algunas veces una
persona no puede comer nada o comer lo suficiente debido a alguna enfermedad. El estómago o
el intestino puden estar funcionando anormalmente, o uno pudo haber tenido cirugía para remover
partes o todos esos órganos. Cuando esto ocurre, y alguien no puede comer, debe proporcionarse
nutrición en una forma diferente. Un método es “nutrición parenteral.” Implican el uso de
soluciones intravenosas de sustratos nutricionales (glucosa, lípidos y aminoácidos, así como
vitaminas y oligoelementos) y que reemplazan en su totalidad a la administración de nutrición oral o
enteral.

– Riesgo nutricional. El término se utiliza para describir probabilidad de padecer enfermedad o

complicaciones médicas en el tratamiento, relacionadas con la nutrición actual o futuro, y viene
definido por criterios de pérdida de peso, índice de masa corporal, valoración global subjetiva y
albúmina sérica.

– Síndrome de sobrealimentación. Cuadro clínico que presentan los pacientes sometidos a

nutrición artificial y que se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación,
hipertrigliceridemia, disfunción hepática (esteatosis y/o colestasis), azotemia, hipofosfatemia y
alteración de la función inmune. Su incidencia es mayor con el uso de nutrición parenteral total.
¿Está indicado el soporte nutricional especializado en el paciente crítico?

Muchos pacientes no pueden nutrirse por vía oral mientras están ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). No es posible realizar estudios controlados, por razones éticas, para
determinar cuál es el período de ayuno que debe considerarse para indicar SNE. Se ha referido
mayor mortalidad y estancia en UCI más prolongada en los pacientes desnutridos respecto a los
normonutridos. Si bien es necesario remontarse al estudio de Sandstrom et al, para comprobar un
aumento de mortalidad al no administrar SN a pacientes que no ingerían alimentos por vía oral
durante 14 días consecutivos, estudios recientes en pacientes críticos han mostrado que la deuda
acumulada en el aporte calórico se acompaña de más complicaciones, tanto infecciosas como no
infecciosas, y mayor período de ventilación mecánica que un aporte nutricional completo. En un
metaanálisis reciente que analizó los trabajos publicados por intención de tratar se demostró una
mayor mortalidad en los pacientes nutridos por vía enteral de forma tardía que en los que recibían
la nutrición de forma precoz por vía parenteral, sugiriendo que combatir la desnutrición es más
importante que la propia vía de aporte. En los pacientes críticos que no vayan a recibir una dieta
oral completa durante 3 días debe iniciarse un soporte nutricional especializado, tanto enteral como
parenteral.
Esquema 1. Algoritmo de decisión en nutrición artificial.

Las vías de nutrición las define el equipo interdisciplinario de soporte nutricional y metabólico
según las patologías y requerimientos nutricionales del paciente, puede ser vía enteral por medio
de sonda nasogástrica, orogastrica, nasoyeyunal, gastrosmia, yeyunostomia, o vía parenteral
según sea el caso.
NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral se define como la técnica de soporte nutricional mediante la cual se

administran los nutrientes a través de una sonda o tubo, directamente al tracto gastrointestinal, la
forma de administración puede ser de la siguiente manera:

1. Continua: sin interrupciones, a través de una bomba de infusión (se puede descansar por
unas horas del día, o en momentos que requiera el paciente para procedimientos).
2. Intermitente o cíclica: administración con frecuencias (4-6 veces al día) y con intervalos
de interrupción a través de una bomba de infusión. Puede haber complementación de la
vida oral con esta forma de administración y con frecuencia se hace para estimular que el
paciente coma durante el día.
3. Bolos: administración a través de una jeringa o por gabaje, generalemnet en pacientes
con gastrostomía. Es imperativo que que al abordaje sea al estomago. No se usa en sodas
avanzadas.

Contraindicaciones de administración de nutrición enteral:

 Obstrucción intestinal completa

 Íleo o hipo motilidad intestinal
 Diarrea severa
 Enterocolitis necrotizante
 Vomito incoercible
 Hemorragia de vías digestivas

 Fístula digestiva proximal (o sutura

quirúrgica a este nivel).

 Fístula o dehiscencia de sutura en

intestino delgado medio o distal.

Administración de la Nutrición Enteral

Cuidados Generales Antes De La Administración

• Realizar lavado de manos clínico (ver protocolo de lavado de manos)

• Realizar consentimiento informado verbal por parte del paciente o la familia para la
realización de procedimientos del personal de enfermería donde se incluye la
administración de medicamentos y soluciones.

• Explique al paciente el procedimiento en forma clara y sencilla.

• Asegúrese que la sonda haya quedado bien fija (Nunca utilice esparadrapo para fijarlas ya
que producen desgarro cutáneo y laceración, utilice Tejido sin tejer).

• Cuando la sonda es naso (oro) gástrica, verifique que la fijación sea adecuada, este
limpieza y valore presencia de irritación y/o ulceras por presión en al halo de la nariz.

Imagen 4. Correcta
fijación de la sonda
nasogástrica.

• Verifique que la fijación no obstruya la entrada de aire a las fosas nasales.

 Siempre mantenga la cabecera de la cama elevada coloque al paciente en posición

semifowler de 30 º -45 º para prevenir el riesgo de aspiración, en todo momento durante la
administración de la nutrición enteral. (A) (si es necesario ayúdelo).

Imagen 5. Posición semifowler, en

la que debe estar el paciente que
recibe nutrición enteral.

• Verifique en la bolsa de nutrición, o producto nutricional listo para colgar, el nombre del
paciente, numero de cama, historia clínica, tipo de formula dosis, y la velocidad de
 infusión a administrar.

• Verifique que se cuenta con el equipo de punzón o bolsa para administrar la nutrición.

• Si el paciente se encuentra demasiado inquieto o irritable, o cuando a su juicio clínico

tenga riesgo de auto retirarse el acceso enteral, realice la inmovilización respectiva sin
generar daños en la integridad de la piel, informe al profesional de enfermería de turno y
a la familia.

• Siempre administre las formulas con bomba de infusión para nutrición enteral, NO
UTILÍCE NUNCA OTRO EQUIPO.

• En caso se estar las bombas de infusión de nutrición enteral ocupadas con otros
pacientes, solicite en calidad de préstamo a otro servicio sin excepción.

ALGORITMO

Título: Cuidados generales antes de la administración

Inicio: cuando el equipo de soporte nutricional realiza la prescripción de la nutrición enteral.

Fin: cuando es administrada al paciente la nutrición enteral.

Cuidados Generales Durante La Administración

En pacientes con sonda naso/oro enteral

Inicie la administración de la formula teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones:

• En caso de ser la primera vez que se inicia la nutrición por sonda naso/oro enteral y el avance
de la sonda fue realizado con técnica a ciegas, verifique que el profesional médico haya
rectificado la posición de la sonda en la cámara gástrica o primera porción del duodeno, no se
puede iniciar si ha quedado la sonda enrollada sobre sí misma, o se ha realizado giro de la
punta hacia el esófago.
• En caso de que el avance de la sonda se haya realizado bajo visión endoscópica, este NO
requiere verificación por rayos X, únicamente retire la guía metálica antes de iniciar.
• Si está bien ubicada la sonda naso/oro enteral, realice el retiro de la guía metálica antes de
iniciar la nutrición, (las sondas sin punta de acero no tienen guía metálica).
• Deseche siempre la guía metálica en el guardián una vez retirada, nunca intente reintroducirla,
puede perforar el tracto digestivo; comuníquese al servicio de Soporte Nutricional y Metabólico
de la institución y en los turnos de la noche, al profesional de enfermería del servicio.
• Programe la bomba de nutrición enteral con el volumen total a infundir y CC/H prescritos.

• Revise continuamente el sistema de acceso de la nutrición enteral, puertos y adaptadores en

busca de desconexiones o fugas de nutrición.
• Valore y evalué continuamente los signos de tolerancia de la misma (presencia de distención
abdominal o dolor, vomito y/o, diarrea).
• Control de líquidos administrados y eliminados

ALGORITMO

Título: cuidados generales durante la administración.

Inicio: cuando el paciente está recibiendo la nutrición enteral

Fin: cuando se ha verificado las condiciones de la inserción de la sonda con el control de residuo
gástrico.
Cuidados en Pacientes con Sonda De Gastrostomía

• En pacientes a quiénes se les realizo gastrostomía quirúrgica, se debe dejar la sonda cerrada
por 24 horas, posteriormente iniciar nutrición enteral por espacio de 24 horas más.

• En las gastrostomías realizadas bajo visión endoscópica en el servicio de Gastroenterologia, se

puede iniciar la nutrición enteral a las 3 o 6 horas (ya que la evidencia así lo indica) posterior al
procedimiento, o según indique el Gastroenteròlogo quien realizo el procedimiento, este puede
modificarse en caso de haberse realizado con anestesia general.

• Cubrir el puerto por donde se insufla el balón interno de la sonda con esparadrapo o tejido
sin tejer (usualmente es de color según el calibre la sonda), con el fin de evitar accidentes
de administración de medicamentos o irrigación erróneamente por este puerto.

• Realizar diariamente la limpieza debajo del anillo de fijación externa con agua y jabón
neutro.
 • La sonda de gastrostomía se insufla el balón de fijación interna únicamente con AGUA
DESTILADA, ya que la solución salina puede hacer que se rompa y se salga la sonda, con
el 75% de la capacidad del balón. Ejemplo: capacidad 20 cc se insufla con 15 cc.

• Mantenga la sonda en una sola posición ya que si se desplaza, genera escape de

contenido gastrointestinal por el estoma que causa daño en la integridad cutánea del
paciente.

• En caso de presentarse dermatitis erosiva por salida de contenido gastrointestinal por el

estoma avisar al profesional de enfermería de Soporte Nutricional y Metabólico, para
manejo por lcinica de heridas de considerarse necesario.

• Valorar crepitación o burbujeo alrededor de la sonda de gastrostomía esto podría indicar

infiltración de la nutrición Enteral en cavidad abdominal o peritoneo, suspender
inmediatamente e informar al médico tratante y al Servicio de Soporte Nutricional y
Metabólico.

Cuidados Generales Después De La Administración

• Irrigue la sonda con agua destilada, 60 ml en adultos, con 20 ml en escolares y 5 ml en

lactantes cada 6 horas, (mínimo una vez por tumo).
• Las bolsas se cambian 3 veces por semana, por lo tanto una vez terminada la administración
se deben lavar preferiblemente con agua destilada o agua limpia, en las unidades de cuidado
intensivo adulto y pediátrico, se cambiaran cada 2 días.
• Suspenda la infusión 1 hora antes y 1 hora después de la administración de Fenitoina
(Epamin), ya que la interacción con la nutrición enteral y este anticonvulsivante es de mayor
riesgo.
• Suspenda la infusión 20 minutos antes de iniciar terapia física o respiratoria.

• En caso de desplazamiento o salida accidental de la sonda de gastrostomía, colocar

inmediatamente una sonda de Foley para evitar que se cierre el estoma, avisar
inmediatamente al Equipo de Soporte Nutricional y Metabólico, Gastroenterólogo o cirujano de
turno.
• Registre los procedimientos realizados en las notas de enfermería, del panel de Enfermería
 • Informe cualquier novedad en relación con la administración de la nutrición informar al Equipo
de Soporte Nutricional y Metabòlico o Médico tratante.

Cuidados generales con la administración de medicamentos por accesos enterales

• En ningún caso adicione a la mezcla de nutrición enteral medicamentos, puede precipitar la
formula.
• NO mezclar los medicamentos tiene el riesgo de generar incompatibilidades químicas,
obstrucción de la sonda o alterar la respuesta terapéutica.
• Utilice el diluyente apropiado para cada medicamento.

• Pare la bomba de infusión, lave la sonda con 15 ml de agua, con jeringa para nutrición enteral
limpia, administre el medicamento y vuelva a lavar con 15 ml de agua, en niños utilice de 5 a 10
ml, posteriormente reinicie la nutrición enteral.
• Utilice preferiblemente formas farmacéuticas liquidas o en suspensión, consulte e informe
al médico tratante o químico farmacéutico.
• La infusión por sonda de gastrostomia usualmente se administra en bolos para 2 o 3 horas o
en infusion continua segun este indicado.

ALGORITMO
Título: cuidados generales con la administración de medicamentos.

Inicio: cuando se va administrar algún medicamento al paciente.

Fin: cuando se termina la administración de medicamentos por parte del profesional de enfermería.
Recomendaciones Adicionales que afectan la administración de la nutrición

La obstrucción de la sonda es un problema potencial es por ello que se deben seguir las siguientes
recomendaciones:

• Realizar lavado regular de las sondas enterales.

• Si la nutrición enteral es continúa interrumpir la infusión e irrigar la sonda cada 4 a 6 horas.

• Si la nutrición enteral es intermitente administrar bolos y en seguida continuar con lavados

de la sonda.

• Con las fórmulas viscosas y las sondas de calibre delgado hay que tener cuidado de
NO usar la guía de alambre ya que existe alto riesgo de perforación del trayecto digestivo.

• NUNCA se deben usar bebidas carbonatadas como estilo coca-cola o café para intentar
destapar la sonda.

• No administrar medicamentos que no se disuelvan como: Nifedipina Retard, Omeprazol.

por sonda si es delgada, preferible administrar por otra vía o solicitar al médico tratante
cambio por otro análogo o de efecto terapéutico similar que si se pueda administrar por
esta vía, en caso de duda consultar al químico farmacéutico de turno.

Recomendaciones De Práctica de ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition)
La selección de la vía de acceso enteral depende de los siguientes criterios:

• Seleccione el acceso Enteral basados en los factores específicos del paciente (C).

• Necesidades proteico - calóricas.

• Edad, pronostico

• Disponibilidad de elementos y equipos.

• Tipo de fórmula y volumen para administrar.

• El acceso nasoyeyunal en pacientes en UCI no se requiere a menos que se presente

intolerancia gástrica.
 • Los pacientes con disfagia persistente deben tener un dispositivo de acceso de Enteral a
largo plazo.

En los accesos entérales de corto plazo, tener en cuenta lo siguiente:

• Obtenga la confirmación radiográfica de cualquier tubo a ciegas colocadas antes de su

empleo inicial para administrar alimentación y medicación en pacientes adultos si tiene
dudas del posicionamiento del mismo.

• En pacientes adultos, no se puede confiar en el método auscultatorio para distinguir entre

la colocación gástrica y la respiratoria.

• Marque el sitio de salida de un tubo alimenticio para verificar que no se haya desplazado.

En los accesos entérales de largo plazo considerar lo siguiente:

• Iniciación de alimentación después de la inserción de un dispositivo de acceso de Enteral a

largo plazo. La literatura indica que esta alimentación puede ser iniciadas dentro de 24 -
48 horas.

• Documentar el tipo de tubo, la posición (ubicación) de punta, y marcas externas en el

registro clínico y en exámenes de seguimiento.

• Los accesos de alimentación a largo plazo deberían ser considerados cuando la necesidad
de la alimentación Enteral es mayor a 4 semanas en adultos, niños, e infantes.

• Las imágenes abdominales deben ser realizadas antes de la colocación del acceso de
alimentación permanente si existe una posible dificultad anatómica.

• Evitar la colocación de catéteres o tubos no indicados para el empleo como accesos

entérales de alimentación, como sondas urinarias.

• La alimentación Enteral debe ser iniciada en el posoperatorio en pacientes quirúrgicos sin

esperar una evacuación intestinal.
Recomendaciones De Practica Adultos Críticamente Enfermos. (Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009

 Las herramientas tradicionales de valoración nutricional (albúmina, prealbúmina y

antropometría) no están validadas en terapia intensiva. Antes de iniciar el soporte la
evaluación debería contemplar la pérdida de peso y la ingesta previa a la admisión,
severidad de la enfermedad, comorbilidades y función del aparato digestivo (Grado E).

 El soporte nutricional en la forma de NE debe ser indicado en el paciente críticamente

enfermo que es incapaz de sostener una ingesta voluntaria (Grado C).

 La NE debe ser iniciada tempranamente (24-48 hs)(Grado C) y progresada hacia el

objetivo nutricional e A5. En la situación de shock (requerimiento de altas dosis de
catecolaminas, expansión o sangre para mantener la perfusión tisular) es recomendable no
iniciar la NE hasta que el paciente esté totalmente resucitado y/o estable (Grado E).

 En la población de pacientes de UTI para la iniciación de NE, no son requeridas ni la

presencia de ruidos hidroaéreos ni el pasaje de flatos o materia fecal (Grado B).

 Tanto la alimentación gástrica como yeyunal son aceptables en Cuidados Intensivos. Los
pacientes críticos deberían ser alimentados por vía yeyunal si existe alto riesgo de
aspiración o después de evidenciar intolerancia a la alimentación gástrica (Grado C). La
suspensión de la NE por la presencia de alto residuo gástrico en repetidas ocasiones
puede ser razón suficiente para cambiara alimentación yeyunal (la definición de alto
residuo gástrico es probable que varíe de un hospital a otro de acuerdo a protocolos
institucionales individuales (Grado E).

 Debemos esforzarnos en proveer el 50% al 65% del objetivo calórico durante la primera
semana de hospitalización para lograr beneficios clínicos de la NE (Grado C).

Si es imposible alcanzar el requerimiento energético (100% del objetivo) después de 7-10 días
por la ruta enteral exclusiva considere suplementar con NP (Grado E). Iniciar NP
suplementaria antes del 7-10° día en el paciente recibiendo NE, no mejora los resultados y
puede ser perjudicial (Grado C).

 Debemos efectuar una continua evaluación de la provisión adecuada de proteínas. El uso

de suplementos modulares proteicos es una práctica común, ya que las fórmulas
estándares proveen una relación calórico-proteica inadecuadamente alta. En pacientes con
 IMC <30 el requerimiento proteico se encuentra en el rango de 1,2-2 g/kg por día, y
probablemente sea aún más alto en el paciente quemado o politraumatizado (Grado E).

 En el paciente obeso (IMC> 30) una “hipo” alimentación permisiva es recomendable, no

debiendo superar el 60-70% del requerimiento calórico (11-14 kcal/kg del peso actual ó 22-
25 kcal/kg del peso ideal por día). Con un aporte proteico de ≥2 gr/kg de peso ideal en
obesos clase I-II (IMC 30-40), y ≥2,5 gr/kg de peso ideal en obesos clase III (IMC >40)
(Grado D).

Monitoreo de la Nutrición enteral

Los pacientes en todos los ámbitos y grupos de edad deben ser supervisados mientras reciben
nutrición enteral por sonda (NES). Monitorear la tolerancia del paciente es esencial en la
administración de la (NES) , en este protocolo nos enfocaremos en prevención del síndrome de
realimentación en pacientes desnutridos y el seguimiento de los volúmenes residuales gástricos
(GRVS)

Prevención Del Síndrome De Realimentación

 Realizar control de líquidos y electrolitos y otros parámetros metabólicos y de la nutrición,

basados en las necesidades clínicas de cada paciente. (B)

 Verificar todos los parámetros metabólicos como (fosforo, potasio y magnesio) y corregir su
depleción de forma prioritaria al inicio de la nutrición enteral.

Volúmenes Residuales Gástricos (GRVS)

 Evaluar todos los pacientes con nutrición enteral por el riesgo de aspiración. (A)

 Asegúrese que la posición de la sonda de nutrición es adecuada antes de iniciar la

nutrición. (A)

 Mantenga la cabecera de la cama elevada a 30 º -45 º en todo momento durante la

administración de la nutrición enteral. (A)

 Con volumen residual gástrico (GRV) >500 mL debe suspender la nutrición enteral y
reevaluar la tolerancia del paciente mediante el uso de un algoritmo establecido incluida la
evaluación física, evaluación de GI, evaluación del control glucémico, la reducción al
 mínimo de la sedación, y la consideración del uso de agente procinético , si no se ha
prescrito. (B)

 Es conveniente monitorear la tolerancia digestiva (dolor, distensión, pasaje de flatos o

materia fecal, rx de abdomen) (Grado E). Debe evitarse la interrupción innecesaria (Grado
E). La NE no debería suspenderse con residuos <500 ml y sin otros signos de intolerancia
(Grado B). Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para estudios diagnósticos, el íleo
es favorecido por el ayuno (Grado C)

Aspectos Éticos
La terapia nutricional especializada no es obligatoria en situaciones de final de la
vida. La decisión de proveerla debiera estar basada en la comunicación efectiva con
la familia/paciente, con objetivos realistas y respetando la autonomía del paciente
(Grado E).

MANEJO DE BOMBAS DE ALIMENTACIÓN (PATROL)

Para uso enteral solamente

No para uso intravenoso

La bomba enteral Ross Patrol® es una bomba peristáltica

rotativa controlada por medio de un microprocesador
(computadora), la cual proporciona una alimentación entérica
controlada por medio de un sistema seguro y fácil de usar. Tiene
una pantalla grande, fácil de leer y controles simples. La bomba
Patrol usa un juego de accesorios para alimentación de diseño
específico, el cual incluye una función de prevención de bolo, la
cual proporciona un control seguro y preciso de alimentación
enteral.
NUTRICIÓN PARENTERAL

La NP es un procedimiento terapéutico mediante el cual se administran por vía endovenosa los

nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los pacientes que
no pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes patologías, como para los que deber recibir
un tratamiento de repleción nutricional debido a situaciones que cursan con desnutrición severa o
riesgo de padecerla.

Pueden ser de tipo

– Nutrición parenteral complementaria (NPC). Se ha definido como el aporte de nutrición

parenteral, suplementaria a la nutrición enteral, cuando con el aporte enteral no se alcanzan los
requerimientos nutricionales calculados del paciente. La NpC se debería iniciar cuando no se
consiga el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso, o a lo largo de la
estancia, durante al menos 2 días consecutivos.

– Nutrición parenteral periférica. Es un tipo de nutrición parenteral que permite aportar nutrientes
directamente al torrente circulatorio por vía periférica porque tiene una osmolaridad
menor que la nutrición parenteral total convencional (por debajo de 600-900 mosm/l). por este
motivo, en la mayoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalóricas del paciente
y, por tanto, sólo está indicada en cortos períodos o hasta que se disponga de acceso venoso
central que permita iniciar una nutrición parenteral total.

– Nutrición parenteral total. El término nutrición parenteral total se utiliza para incluir en él todas
las formas de soporte nutricional que implican el uso de soluciones intravenosas de sustratos
nutricionales (glucosa, lípidos y aminoácidos, así como vitaminas y oligoelementos) y que
reemplazan en su totalidad a la administración de nutrición oral o enteral.

Que contiene la Nutrición Parenteral?

La NP contiene proporciones variables, acorde a las necesidades de cada paciente, de los

siguientes nutrientes:

 Hidratos de carbono: en forma de soluciones concentradas de Glucosa (aportan calorías).

 Grasas: en forma de emulsiones de Lípidos para uso endovenoso (aportan calorías).
 Proteínas: en forma de soluciones de Aminoácidos de diversos tipos y concentraciones.
 Minerales: en forma de sales de Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fósforo y Magnesio
 Vitaminas: en forma de preparados multivitamínicos para uso endovenoso que contienen
las vitaminas liposolubles (A, D, E) y las hidrosolubles (C y todo el complejo B)
 Oligoelementos: zinc, Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno ¾ Agua: acorde al
volumen total de líquidos que requiere cada paciente.
COMPLICACIONES METABÓLICAS DE LA NP

La NP puede causar alguna complicación metabólica, ya sea por exceso o por déficit de aporte de
los mismos.

El cumplimiento de las normas de administración y el adecuado monitoreo de enfermería , hacen

que las complicaciones metabólicas sean escasas y habitualmente de poca significación. Las
complicaciones metabólicas más frecuentemente observadas son:

 Hiperglucemia: por intolerancia a la glucosa, exceso relativo de aporte o administración

rápida de glucosa.
 Hipoglucemia: por suspensión brusca de la NP (hipoglucemia reaccional o de rebote)
 Sobrecarga de volumen: por administración más rápida de lo debido o balance positivo de
fluidos
 Aumento de la urea plasmática: por excesivo aporte de aminoácidos o déficit de fluidos.
 Aumento o disminución de los niveles de Na, K, Ca, P y Mg, por exceso o déficit de aporte
y/o por aumento o disminución de las pérdidas renales o extrarrenales.
 Aunque poco frecuentes, se pueden observar manifestaciones alérgicas provocadas por la
infusión de lípidos y/o de algunas vitaminas.

El monitoreo por enfermería es esencial para prevenir varias de las complicaciones metabólicas,
en especial las relacionadas con la glucemia y el balances de líquidos.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NP

 Las complicaciones infecciosas de la NP son: las infecciones relacionadas con los

catéteres y la infección del sitio de entrada y/o de los trayectos subcutáneos de los
catéteres. Las cuales se deben a microorganismos que ingresan desde la piel por vía
pericatéter o por vía endoluminal a partir del conector del catéter a la tubuladura.
 La vía pericatéter es el mecanismo más frecuente en los primeros 5 a 7 días de colocado
un catéter (catéteres comunes de PVC o poliuretano), mientras que la vía endoluminal es
la más frecuente luego de los 7 a 10 días de colocado el catéter (catéteres de uso
prolongado de siliconas, tipos Hickman, Groshong, Broviac)
 El cumplimiento estricto de las normas de enfermería para la curación del sitio de entrada
del catéter y para la conexión desconexión de la NP, disminuye significativamente la
incidencia de las IRC, DEBE SER UN PROCEDIMIENTO ESTERIL, SIN EXCEPSION.
LINEAMIENTOS GENERALES DE LAS ACCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ADMINISTRACION DE
LAS BOLSAS DE NP

 Al recibir una bolsa de NP se debe controlar: la integridad de la bolsa de NP y la fecha de

elaboración de la misma.
 Las bolsas de NP se almacenan en nevera, entre 4º y 8 º C (Nunca en el congelador).
 Retirar la bolsa de la nevera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión, para que
tome temperatura ambiente (Nunca calentar con agua o de otra forma).
 Antes de conectar una bolsa de NP se debe CONTROLAR los 5 correctos:
o Nombre y Apellido del paciente en el rótulo
o Fecha de elaboración de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rótulo.
o Integridad de la bolsa : Nunca administrar una bolsa de NP que tenga alguna
pérdida de integridad.
o Contenido de la bolsa. Sin lípidos, observar la presencia de precipitados o
turbidez, en cuyo caso NO administrar la bolsa y consultar.
o Bolsa con lípidos. Observar si existe una capa de crema en la superficie de la
mezcla (cremado), o hay grumos en la misma (floculación o coalescencia) o si se
visualiza una capa o glóbulos de aceite (separación de fases). En cualquiera de los
casos anteriores, NO administrar la bolsa y consultar inmediatamente al grupo de
soporte nutricional y metabólico.
o Preparar todos los elementos necesarios para la conexión. Si la bolsa de NP
pertenece al paciente y la misma está en condiciones de ser administrada,
disponer de los insumos necesarios para conectar la bolsa de NP al paciente.

“NORMAS PARA CONECTAR Y CAMBIAR LAS BOLSAS DE NP”.

 Bomba de infusión. Ajustar el flujo acorde a la indicación médica. En los pacientes

hospitalizados la NP habitualmente se administra en forma continua (durante las 24
horas); el set de infusión de las bombas se recomienda cambiar cada 24 horas.
 Cubrir con gasa estéril seca todas las conexiones (cateter, filtro, set de infusión, bolsa)
 Las bolsas de NP se administran por una vía venosa exclusiva para tal fin (catéter de un
lúmen exclusivo para la NP o en los de doble o triple lúmen con el lúmen distal exclusivo
para la NP.
 Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusión cualquiera haya sido el motivo
que haya demorado la infusión de la bolsa. Anotar en el registro de enfermería el volumen
remanente descartado y las causas del mismo.
 No desconectar una bolsa de NP para realizar estudios o traslados de los pacientes. Si por
cualquier motivo se desconectó la bolsa o el sistema de infusión, se debe desechar el
remanente y anotar en la planilla de registro de enfermería el volumen descartado.
 Nunca recolocar una bolsa que fue discontinuada o retirada del sistema cerrado de
infusión.
 No suspender la infusión de la bolsa de NP para realizar procedimientos o trasladar al
paciente. En un caso excepcional se debe suspender abruptamente la infusión de una
bolsa de NP, para evitar hipoglucemia reaccional, se debe continuar con una infusión de
dextrosa al 10% durante un lapso de 20 a 30 minutos.

BIBLIOGRAFIA

 ASPEN Standards of practice for nutrition support nurces. American Society of Parenteral
and Enteral Nutrition.2009.

 Gomez G, protocolos y guias para enfermeria y nutricion en la UCI. Dtaos de archivo,

Abbott 2014.

 Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente

crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENpE: Indicaciones, momento de inicio y
vías de aporte 2011.

 Nutrición Clínica. Alimentación Parenteral . Rombeau,J and Rolandelli, R. Ma Graw-Hill

Interamericana.

 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN, Enteral Nutrition Practice

Recommendations, 2009 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
 Echeverri de Pimiento S, Pimiento Echeverri JM. Manejo de sondas entérales. Mayo 2005
 José Félix Patino- Echeverri Sonia Nutrición Metabolismo y Schock, 2006; 29:494 editorial
Panamericana
 Resolución n°. 1043 de 3 de abril de 2006. Anexo Técnico N° 1. Ministerio de la Protección
Social.
 Protocolo de actuación de enfermería en el manejo de la nutrición enteral. Protocolo
Consensuado. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Revisión 2012
 Protocolos para la prescripción de nutrición parenteral y enteral. Documento 2-c-ep-1998.
Senpe. La especificidad de la nutrición enteral estándar. Tomado de internet:
http://www.senpe.com. Junio de 2012
 Terapia nutricional. (Manual De Principios Básicos). 2011. FELANPE
 Dr. Abdel-lah Mohamed Aomar. Dra. Álvarez Hernández Julia. Guía de actuación. Soporte
nutricional en el paciente quirúrgico. Tomado de internet: http://www.aecirujanos.es.
Editorial Glosa. Avala por SENPE.
 PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. Comisión
de Nutrición. Diciembre de 2010
 Revista CECNI (Centro Colombiano de Nutrición Integral). Evaluación nutricional, ¿Cómo
identificar un paciente con riesgo nutricional?. 5° Edición. Tomado de internet:
http://www.cecni.com.co. Junio de 2012