PANCREATITIS

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE).

Indicaciones de la CPRE:

A) Enfermedades de las vías biliares

La CPRE tiene especial indicación en la ictericia obstructiva, como por ejemplo en

la coledocolitiasis y las estenosis, pudiendo definir la etiología y topografía de la
obstrucción.
La especificidad y la sensibilidad en la detección de cálculos en el conducto biliar
común supera el 95%

INDICACIONES
Sospecha de litiasis biliar como causa de pancreatitis establecida clínicamente, y
uno de los siguientes:

 Colangitis (fiebre, ictericia, sepsis)

 Obstrucción biliar persistente (nivel de bilirrubina conjugada > 5 mg/dl [86
mmol por litro])
 Deterioro clínico (incremento del dolor, elevación del recuento de glóbulos
blancos, mayor alteración de los signos vitales)
 Litiasis detectada en el conducto biliar común en imágenes
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
  Condición médica inestable que impide la administración segura de
sedación moderada o anestesia general
 Decisión por paciente competente de no autorizar el procedimiento
 Endoscopista con una formación inadecuada en CPRE
RELATIVAS (PUEDEN SER SUPERADAS)

 Condición anatómica (enfermedad gastroduodenal o alteración quirúrgica)

que impida el acceso endoscópico a la papila mayor; se puede superar en el
caso de una larga rama de Roux, por ejemplo, con el uso de equipos y
accesorios modificados
 Coagulopatía clínicamente significativa o no corregible; se pueden superar,
ya que un stent biliar se puede colocar sin necesidad de esfinterotomía

APENDICITIS AGUDA.
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión
intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de las serosa.

Inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con
incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho
(CID), después del inicio del dolor puede existir náuseas y vómitos no muy numerosos
(generalmente en 2 ocasiones). Puede haber fiebre de 38 °C o más. El dolor se
incrementa al caminar o al toser
 ESCALA DE ALVARADO:
La Escala de Alvarado es un sistema de puntuación clínica que se utiliza en el
diagnóstico de apendicitis. La puntuación tiene 6 parámetros clínicos y 2
mediciones de laboratorio con un total de 10 puntos:

PUNTO DE MCBURNEY
En el número 1 está el punto de McBurney

El punto de McBurney corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3
internos de una línea imaginaria trazada entre la espina iliaca antero-superior
derecha hasta el ombligo. Sin embargo, en algunos países la enseñanza oficial de
la medicina sitúa el punto a la mitad de la línea. Es importante porque en este
punto se localiza en la mayoría de los casos el apéndice vermiforme, y porque a partir
de ese punto se trazará la incisión necesaria para extraer el apéndice en el tratamiento
quirúrgico.
TRIANGULO DE ADMIRALL SMALL

Diagrama de fases triangular que muestra las distintas etapas de solubilidad del colesterol según
la composición de la bilis.

 En la zona I todo el colesterol está en fase micelar;

 en la zona II coexisten micelas y cristales de colesterol,
 en la zona III hay micelas, cristales líquidos y cristales de colesterol
 en la zona IV coexisten micelas y cristales líquidos.

La bilis cuya composición corresponde a las fases II, III y IV son litogénicas.

triangulo equilátero formado por sales y acidos biliares, colesterol y lecitina en cada uno de sus
lados respectivamente, de tal manera que cuando aumenta la concentración de cualesquiera de
ellos y los dos restantes permanecen normales ocurre precipitación del elemento elevado, lo que
condiciona la formación de calculos en la vesicula o vía biliar . La solubilidad del colesterol en la
bilis y la posibilidad de su precipitación dependen, pues, de las concentraciones relativas de los
lípidos biliares

los esteroles excretados por vía biliar son metabolizados por las bacterias intestinales que los
transforman en varios derivados como coprostanol. Algunas bacterias
como Pseudomonas y Bacillus subtilis, pueden degradar totalmente el colesterol y lo usan como
fuente de energía.

Sales biliares
Las sales biliares que se segregan en la bilis al intestino para contribuir a la digestión de los
lípidos se sintetizan en el hígado a partir de colesterol en una ruta en la que interviene el
citocromo P450, que origina el ácido cólico, con la posterior incorporación de los aminoácidos
glicina o taurina.
Las principales sales biliares son glicocolato y taurocolato, que son las sales de sodio y
potasio de los ácidos taurocólico y glicocólico conjugados de los aminoacidos glicina taurina.

ALBUMINA/PCR

ALBUMINA: 4,0 - 5,0 g/dL (40 - 50 g/L)

Sus concentraciones disminuyen durante la respuesta en la fase aguda de los procesos

infecciosos

PCR
 Valores Normales:
10 mg/L (< 10 mg/L)
Proteína C reactiva de alta sensibilidad y riesgo cardíaco:

 - Riesgo bajo: 1,0 mg/L (< 1,0 mg/L)

 - Riesgo intermedio: 1,0 - 3,0 mg/L (1,0 - 3,0 mg/L)
 - Riesgo alto: > 3,0 mg/L (< 3,0 mg/L)

FALLO MULTIORGÁNICO

Dentro de las variables en el momento del ingreso a uci (primeras 24 horas), se registraron las
siguientes: apache II, iss, escala de coma de Glasgow, valor más elevado de déficit de base (db),
proteína C reactiva (pcr) y albúmina sérica (as).

SOFA completo, mismo que ha demostrado rendimiento similar a la versión completa al ingreso
hospitalario, un puntaje ≥ 2 SEPSIS

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
CÁLCULOS BILIARES
Los cálculos de colesterol mixtos son redondos o con facetas, amarillos,
café, claro, café oscuro o verdosos. Los cálculos de colesterol combinados
son ovalados o redondos, café claro o café obscuro, al corte dos capas: una
central con estructura radiada del centro a la periferia con presencia de
cristales y una externa concéntrica definida de más 1mm de espesor.

Los cálculos de colesterol son más frecuentes en el grupo de las

denominadas 3F: mujeres en la cuarta década de la vida, multíparas y
obesas (>30 IMC).Otros factores de riesgo son el uso de anticonceptivos
orales y ciertas hiperlipidemias.

El principal factor necesario para la formación de cálculos de colesterol es la

sobresaturación de la bilis por colesterol. Esto se asocia a dos factores
principales; la gran concentración de la enzima limitante para la formación
de colesterol en el hígado (hidroximetil glutaril-coenzima-A) y la poca
concentración de la enzima limitante para la conversión de colesterol en
ácidos biliares(7-alfa-hidroxilaza

TAC SIN MEDIO DE CONTRASTE, BALTHAZAR Y GLASGOW

SIGNOS PRONÓSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES ≥ 3 signos de Ranson o de Glasgow (ver
Tablas 2 y 3)
En la PA el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente

Producen alteraciones clínicas en cuatro elementos: temperatura, frecuencia

cardíaca, frecuencia respiratoria y recuento de leucocitos .
Se considera que un paciente tiene SRIS cuando
presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:2
 Fiebre (>38 °C) o hipotermia (temperatura corporal
<36 °C)
 Taquipnea (>20 respiraciones por minuto)
o pCO2 <32 mmHg.
 Taquicardia (>90 latidos por minuto)
 Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc)
o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviación
izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en
sangre periférica >10%)

USG COLELITIASIS.

vesícula se inflama, aumenta de tamaño, las paredes se edematizan, y puede llegar hasta la
necrosis
Los cálculos se forman por sobre-saturación de colesterol. Existe un equilibrio en los componentes
de la bilis: agua, electrolitos, sales biliares, fosfolípidos y colesterol, y al romperse este equilibrio,
precipitan los cristales en la vesícula. Existen tres etapas en la formación de cálculos:
sobresaturación, nucleación y crecimiento

En otras situaciones, ocurre una alteración en la función de la vesícula (estasis). Esto ocurre en
pacientes encamados por largo tiempo, pacientes con vagotomía o cirugía gastrointestinal.

Ultrasonografía:
 La USG debe ser la primera exploración que debe realizarse
 No es invasiva, es rápida, económica fácil de realizar e inocua para el paciente.
 Es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la
dilatación de las vías biliares, la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del
hígado.
 El ultrasonido es muy sensible para detectar litos en la vía biliar.
 Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación
del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar.
 Por este motivo, se debe realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis.
 Sensibilidad se sitúa en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por
coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.
 Colecistitis y/o Colelitiasis son: Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm,
Liquido perivesicular, Signo de Murphy ultrasonografico positivo, Alargamiento vesicular 8
cm axial y 4 cm diametral, Lito encarcelado, Imagen de doble riel, Sombra acústica, Ecos
intramurales. La ecografía es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha
de Colecistitis o Colelitiasis.