SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

DOLOR TORACICO
(EDITADO)

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA REMPLAZAR
LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "

“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
DR VELLER

EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA CLINICA Y

PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCION A LOS “DETALLES”, PORQUE ES ESTO LO
QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO JUNTO CON EL VIDEO
EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA QUE SIEMPRE PUEDES ENVIARME
TUS DUDAS A MI FACEBOOK https://www.facebook.com/drvellerO A drveller123@gmail.com

PREGUNTA POR EL SECTOR VIP CON MATERIAL EXCLUSIVO

Antes de hablar específicamente del dolor torácico, recordemos algunas cuestiones básicas del dolor en
general:

Podemos clasificar al dolor según su organización neuroanatómica en:

1) Somático: es aquel dolor que ´´lo podemos localizar con un dedo´´, o sea, lo podemos ubicar
con facilidad. Proviene de estructuras como la piel músculos, huesos, articulaciones y serosas.
Recordemos que a lo largo del desarrollo el embrión presenta una estructura en forma de
"bloque" dividido en tres partes llamadas "somitas" cada estructura que se origina de estas
somitas arrastra consigo su inervación inicial, sea cual sea su localización final! (dermatoma que
da origen a la dermis, miotoma que da origen a los músculos, y esclerotoma que da origen a
huesos y estructuras articulares). Esto explica que el dolor sea "localizado" y el paciente lo
pueda "apuntar con el dedo" en estas estructuras.
2) Visceral: este tipo de dolor es aquel más difuso, mal localizado, generalmente referido a la línea
media del cuerpo, el paciente lo muestra con la "mano abierta" (no puede localizarlo con un
solo dedo). Por eso es más difícil reconocer que órgano está originando el dolor. Esto ocurre
porque durante el desarrollo embrionario, las vísceras se originan por un proceso de
"diverticulacion" a partir de un tubo longitudinal inicial, y conforme los esbozos de las vísceras
van creciendo se van alejando de su inervación inicial.
1
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

NOTA: pídele al paciente que te muestre con "un dedo" donde le duele. Si le cuesta hacerlo, o
no puede hacerlo el dolor probablemente se origine en una estructura visceral!

3) Dolor referido: Muchas veces las fibras sensitivas somáticas y viscerales que llevan la
información dolorosa al sistema nervioso central, ingresan a la raíz posterior de la medula por el
mismo sitio, y hacen sinapsis con las mismas neuronas. Esto hace que la información se
transmita por las mismas vías (por el mismo camino en palabras más simples). Entonces cuando
el cerebro recibe la información dolorosa puede mal interpretar su origen, enviando la
sensación dolorosa hacia estructuras somáticas cuando en realidad provienen de estructuras
viscerales. Por ejemplo, el dolor de isquemia miocárdica puede ser referido a mandíbula, cuello,
hombro, brazo izquierdo o derecho, o el dolor proveniente de un cálculo de pelvis renal o uréter
puede ser referido a bolsa escrotal o vulva, o el dolor de una colecistitis puede ser referido a
hombro derecho. El dolor referido es básicamente un "error de interpretación" del cerebro de
donde está la "noxa" que está provocando el dolor.

NOTA: VER CASOS CLINICOS EN LOS VIDEOS.

4) Dolor neuropático: es el dolor provocado por daño de fibras nerviosas. Este tipo de dolor es
referido como "urente", "quemante", "fulgurante (como shock eléctrico)". Muchas veces es
referido acompañado de parestesias. Es característico la "alodinia" (dolor ante estímulos no
dolorosos como rozar la piel con un algodón), "hiperalgesia" (disminución del umbral al dolor. El
dolor es provocado con estímulos dolorosos menos intensos) e "hiperpatia" (amento del umbral
al dolor. Los estímulos para alcanzar el dolor son mayores, pero una vez alcanzado el dolor
generado es muy intenso, desproporcional al estímulo provocado). Por ejemplo, el típico caso
de Herpes Zoster torácico.
5) También teníamos el dolor "psicogénico" y el dolor "fingido o simulado" (dos entidades
diferentes, puesto que el paciente con dolor psicogénico realmente siente dolor pero no
encontramos un sustrato anatómico que lo explique (ejemplo el síndrome de intestino
irritable), mientras que el fingido está literalmente "fingiendo" dolor para obtener un beneficio
personal)

Como se hace el interrogatorio del dolor? Con la mnemotecnia ALICIA

A: antigüedad: agudo o crónico

L: localización
I: Intensidad
C: cualidad
I: Irradiación o propagación
A: Factores que Alivian o Agravan el dolor
Yo le agregaría una "S" a la mnemotecnia (ALICIAS) para "síntomas que acompañan al dolor": nauseas,
vomitos, cefalea, etc.

2
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

DOLOR TORACICO:
Para los fines prácticos vamos a dividirlo en 1) Cardiaco Isquémico
Pericarditis
2) Cardiopulmonares Emergencias
C aorticas
(no isquémico) ondiciones pulmonares

3) No cardiopulmonares

Cuando y como hacemos para diferenciar esta posibles causas de dolor torácico?

LO QUE MAS IMPORTA ACA ES LA ANAMNESIS!!

Básicamente: El dolor " cardiaco isquémico" NO ES ni localizado (el paciente NO PUEDE "localizarnos
con un solo dedo" ya que es difuso por ser "visceral"), ni pleurítico (pleurítico quiere decir que
aumenta con la inspiración), ni posicional (no cambia con las posiciones del cuerpo). NO duele
cuando comprimimos el área dolorosa. Si tiene algunas de estas características lo más probable es que
el dolor sea de origen SOMATICO.

Veamos esto con más detalles!

1) Dolor cardiaco isquémico:

Isquemia es la disminución del aporte de sangre a los tejidos por debajo de sus necesidades
metabólicas. Puede ocurrir por un bajo aporte de sangre o por un aumento de la demanda. El ejemplo
más común es por hipoaporte de sangre al corazón por obstrucción ateroesclerótica de las arterias
coronarias. Pero no siempre hay obstrucción, hay veces que el aumento de la demanda es excesivo y el
aporte de sangre no es suficiente, como en grandes hipertrofias cardiacas o taquicardias excesivas, lo
que genera isquemia sin haber obstrucción coronaria.
Cuando se genera la isquemia, se produce lesión celular inicialmente no letal (sin necrosis), esto genera
una serie de cambios bioquímicos y liberación de sustancias con propiedades para estimular receptores
del dolor (la sustancia "P" por ejemplo). El cerebro interpreta que hay daño y envía señales de dolor a la
región precordial. Si esto ocurre durante el ejercicio físico, obliga al paciente a hacer reposo, lo que
disminuye la demanda metabólica de oxígeno, el aporte de sangre se normaliza y deja de sentir dolor
haciendo que la lesión no letal NO evoluciono a letal. Esto es típico de la miocardiopatía isquémica
crónica, donde el paciente tiene una placa de ateroma "estable" (con mucho tejido fibroso, lo que la
torna dura, difícil de romper), que genera una obstrucción fija del flujo coronario, generalmente menor
al 70% de la luz coronaria, lo que hace que durante el reposo el paciente no sienta dolor, pero si lo
siente ante los esfuerzos cuando aumenta la demanda metabólica. En este caso de isquemia crónica el
paciente refiere dolor de misma intensidad, duración y con el mismo nivel de esfuerzo en los últimos 2
meses. "El paciente ya sabe con qué nivel de esfuerzo va sentir dolor, sabe que dos cuadras puede

3
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

caminar, pero no más que eso por ejemplo". En este caso el dolor dura entre 2 y 5 minutos, a veces
hasta 20 minutos. Si dura más de eso SOSPECHAR QUE OCURIO LESION LETAL! (INFARTO).
En el caso de cardiopatía isquémica AGUDA (SINDROMES CORONARIOS AGUDOS), el dolor
generalmente en reposo, ya que en este caso, anatomopatologicamente hablando, la placa de ateroma
es "inestable" con poco tejido fibroso, rico en lípidos, rico en inflamación, lo que la torna blanda,
susceptible a romperse en cualquier momento y provocar activación de la cascada de la coagulación, y
generar bruscamente una obstrucción de 90% o más (100% en el caso de IAM con supradesnivel del
segmeto ST), lo que genera dolor en reposo! En este caso el dolor puede durar 15 o 20 minutos en el
caso de angina inestable (donde NO hay necrosis), o más de 30 minutos en el caso de infarto, donde
infelizmente hubo daño irreversible del miocardio.

Paciente llega a la consulta con dolor torácico y hay probabilidad que sea isquemia. Cuál es el
siguiente paso? ADMINISTRAR ASPIRNA 100mg (esto baja la mortalidad) y luego
ELECTROCARDIOGRAMA! En el caso de infarto transmural vemos supradesnivel del segmento ST. En el
caso de angina inestable o infarto subendocardico NO vemos supradesnivel del ST (vemos infradesnivel,
ondas T negativas simétricas, o en algunos casos ELECTRO NORMAL inicialmente!) (En la práctica se
hacen las dos cosas al mismo tiempo en los primeros diez minutos de la llegada del paciente, mientras
que se ponen los electrodos del electro se le da la aspirina al paciente y el comprimido sublingual de
dinitrato de isossorbide 5mg)

NOTA: cuando la clínica es TIPICA de isquemia, un electro normal NO descarta síndrome coronario
agudo.

MAS DETALLES EN LA CLASE DE SINDROME CORONARIOS, DONDE SE ABORDA EN PROFUNDIDAD

ESTAS CUESTIONES.

Veamos el "ALICIA" del dolor de la cardiopatía isquémica.

A: es agudo, el paciente lo refiere hace minutos, o pocas horas generalmente. Típicamente va
aumentando de intensidad gradualmente antes de alcanzar el máximo. "EL DOLOR REFERIDO COMO DE
MAXIMA INTESIDAD DESDE EL COMIENZO ES MAS TIPICO DE EMERGENCIAS AORTICAS COMO
DISECCION"
L: es retroesternal, mal localizado (visceral), lo muestra con la mano "en garra" sobre el tórax: esto se
llama signo de Levine!. Pero recuerden que puede ser "referido" a mandíbula, brazo izquierdo o
derecho o ambos, hombro izquierdo, cuello, EPIGASTRIO (IAM de cara diafragmática). "CUALQUIER
DOLOR DE LOCALIZACON ENTRE LA LINEA INTERDENTARIA Y EL OMBLIGO PUEDE SER POR ISQUEMIA
MIOCARDICA" (Evaluar factores de riesgo como DBT, HTA, edad, tabaquismo, uso de cocaína, etc. y ante
la mínima sospecha dar aspirina, solicitar electro y enzimas cardiacas).
I: puede ser poco intenso, moderado o muy intenso (es subjetivo). Algunas bibliografías relacionan el
dolor más intenso con infarto, pero esto es extremadamente variable. Incluso algunos pacientes con
infarto pueden NO sentir dolor, o referirlo como "molestia" inespecífica retroesternal.

4
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

C: generalmente es opresivo. Una de las primeras descripciones fue hecha por un adiestrador de
elefante, que refirió que sentía "como la pata del elefante sobre el pecho". Pero puede ser transfixiante,
quemante, o simplemente "molestia" retroesternal.
I: puede irradiarse a brazo izquierdo, mandíbula, brazo derecho, ambos brazos, región dorsal, cuello,
epigastrio.
A: Alivia con reposo o con uso de nitroglicerina o dinitrato de isossorbide 5mg sublingual, y empeora con
el estrés físico o mental (sobre todo en caso de miocardiopatía isquémica crónica "estable". En el caso
de síndromes coronarios agudos el dolor es en reposo, y puede no aliviar con el isossorbide, necesitado
morfina intravenosa, sobretodo en el caso de infarto)
S: puede acompañarse de nauseas, vómitos, disnea, SENSACION DE MUERTE (el paciente te dice "me
voy a morir" con la mano agarrada al pecho), sensación de hipotensión, visión borrosa. Debido a la
hipotensión o arritmias puede sufrir sincope.

Si bien en medicina no podemos hablar de "absolutos" ya que no es matemática, podemos decir que
generalmente la duración del dolor es entre 2 a 5 minutos (más de 30 minutos en caso de infarto).
Dicho de otra forma, un dolor "fugaz" que dura segundos, o un dolor que dura muchas horas o días,
sobre todo no asociado a cambios electrocardiográficos, enzimáticos, o otros signos o síntomas
GENERALEMTE excluye origen isquémico.

En este momento, vuelve a leer en la segunda pagina el texto entre los rayos

No podemos dejar de hablar de los "equivalentes anginosos": muchas veces el paciente con isquemia
miocárdica no refiere dolor como queja principal, sino que refiere DISNEA, NAUSEAS, VOMITOS,
SENSACION DE HIPOTENSION, o simplemente MALESTAR torácico. O sea, muchas veces tenemos
enfrente un paciente que nos refiere los "síntomas acompañantes" de la angina, sin el dolor. Esto en
algunos pacientes puede representar isquemia, y tenemos que abrir los ojos para evitar catástrofes,
sobre todo en diabéticos, pacientes de edad avanzada, pacientes con patologías crónicas debilitantes, y
a veces en mujeres. Entonces, por ejemplo, tenemos un paciente diabético mal controlado quejándose
de náuseas y falta de aire, PIDAMOS UN ELECTRO Y ENZIMAS, puede ser un síndrome coronario!

El examen físico puede ser normal o presentar: hipotensión (infartos extensos, aquellos que cursan con
40% o más de la masa miocárdica necrosada cursan con shock cardiogénico), taquicardia o bradicardia
(arritmias, sobre todo en infartos de ventrículo derecho), 4to ruido (la isquemia genera rigidez
miocárdica), SOPLO DE INSUFICENCIA MITRAL (la isquemia de los músculos papilares genera disfunción
del aparato valvular mitral), crepitantes pulmonares (insuficiencia cardiaca aguda).
RECORDAR QUE ACA LA ANAMNESIS ES SOBERANA.

Teniendo todo esto en mente, algunas bibliografías sugieren clasificar al dolor torácico en:

1) Definitivamente anginoso: “dolor típico en paciente típico”: es el paciente con factores de

riesgo para enfermedad coronaria quejándose de dolor retroesternal opresivo, irradiado a brazo
izquierdo, de minutos u horas de evolución, o sea, con todo el "ALICIA" t í p i c o de la angina.

5
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER
Esto es síndrome coronario sin necesidad de ningún examen complementario, o sea, no
dudamos! (igual obviamente pedimos los exámenes para la conducta terapéutica). Acá damos
Aspirina 100mg, dinitrato 5mg sublingual, electro para ver si hacemos reperfusión o no, (si tiene
o no supradesnivel del ST), monitor cardiaco, oxígeno y accesos venosos (nemotecnia “MOV”
monitor, oxigeno, vena), enzimas cardiacas, y seguimos protocolos de síndrome coronario.
2) Probablemente anginoso: es el paciente que no tiene todas las características del dolor típico
anginoso, pero algunas de ellas que nos hace pensar en isquemia (es un ALICIA incompleto
podríamos decir). Por ejemplo, dolor torácico, opresivo, pero sin irradiación. O un paciente que
se queja de "molestia" inespecífica epigástrica, con irradiación a brazo izquierdo. O un paciente
con dolor en tórax de tipo “quemazón (urente, como de reflujo gastroesofágico), pero que
apareció con los esfuerzos y cedió con el reposo. Nótese como estos ejemplos no cumplen con los
criterios de dolor “típico”, faltan características, pero imaginémonos que el paciente es diabético,
mal controlado; o que es un paciente de edad avanzada que ya ha tenido infartos, cirugías
cardíacas (o sea, es un paciente “TIPICO”). En estos casos todavía la isquemia miocárdica es la
principal explicación y la conducta seria la misma que en dolor definitivamente anginoso, hasta
demostrar lo contrario.
3) Probablemente NO anginoso: acá el dolor es "atípico" S I N características de angina típica. Por
ejemplo, un dolor en "puntada de costado" que empeora con la inspiración profunda; o un dolor
que “cambia” con los movimientos corporales (hacer fuerza con los brazos, flexionar extender el
tronco); o un dolor que empeora cuando hacemos presión en ese lugar. En estos casos la
conducta depende de nuestro “ojo clínico”. La probabilidad de que sea dolor de origen isquémico
es muy baja (menos de 5%), pero todo depende del tipo de paciente que tengamos enfrente. Si es
una mujer joven, atlética, sin factores de riesgo de enfermedad coronaria, sin historia familiar,
podemos considerar como dolor NO ISQUEMICO, y buscar otras causas. La conducta puede ser
manejo e investigación ambulatorial. Pero si el paciente es una persona de alto riesgo para
enfermedad coronaria y está sintiendo dolor en ese momento (dolor agudo), estamos
autorizados a investigar isquemia miocárdica de inmediato. Si nuestro “ojo clínico” nos dice que
podría tratarse de una isquemia el mejor siguiente paso es administrar aspirina, realizar
electro, solicitar enzimas y observar al paciente. También estamos autorizados a solicitar otros
exámenes para buscar la causa del dolor si creemos conveniente: radiografía de tórax
(neumonía), amilasa, lipasa, (pancreatitis), Dímero D (TEP), y lo que creamos necesario para el
diagnóstico diferencial. Se recomienda durante la observación realizar electrocardiograma cada
30 minutos, solicitar enzimas y evaluar la evolución. Generalmente se observa 6 horas al
paciente, tiempo en el cual debería haber tenido alguna alteración sintomática,
electrocardiográfica o enzimática. Si el paciente no tuvo ninguna alteración podemos realizarle
una “prueba de esfuerzo” antes del alta (ergometría, o hacerle caminar por algunos minutos)
buscando reproducir el dolor. Si el dolor aparece durante este esfuerzo se lo clasifica como
cardiopatía isquémica y se la trata como tal (manejo ambulatorial o en internación dependiendo
del tipo y gravedad de la cardiopatía isquémica –ver en el video y PDF de cardiopatía isquémica-).
Ahora, si no aparece el dolor durante esta prueba de esfuerzo se procede a investigación
ambulatorial con su médico de familia. Si durante esta observación se encontró otra causa obvia
para explicar el dolor se trata esa causa.
4) Dolor definitivamente no anginoso: En este caso existe claramente una causa “no
isquémica” que explica el dolor. Por ejemplo, tenemos un paciente con dolor torácico y
historia de trauma reciente. O dolor en paciente joven, sin factores de riesgo, desencadenado
por los movimientos de los brazos que realizo sobreesfuerzo reciente, o en "puntada", que
empeora con la inspiración (dolor pleurítico), y tiene síntomas y signos de neumonía (tos, fiebre,
radiografía compatible). En este caso la conducta depende de la patología de base. Acá hay
claramente otra causa que explica el dolor. La diferencia con el dolor “probablemente no
isquémico” es que aquí de entrada ya identificamos la causa obvia del dolor!

6
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

Como pueden ver el dolor que nos complica nuestra práctica es el ATÍPICO, ya que puede o no ser
isquémico. Debemos abrir los ojos al tipo de paciente más que al tipo de dolor en estos casos!
Entonces: dolor torácico de características “atípicas” para isquemia quiere decir que tiene alguna de
estas características: a) Posicional: cambia con los movimientos o posiciones corporales. b) Pleurítico:
dolor en puntada de costado, que empeora con la inspiración profunda. c) Dolor aumenta cuando
hacemos presión en el sitio del dolor. d) “localizado”: el paciente apunta con el dedo exactamente
donde le duele. Recordar que aquí la conducta depende del tipo de paciente como lo expuse
anteriormente.

2) Dolor de origen caridiopulmonar no isquémico:

a) Pericarditis: es la inflamación del pericardio. Cuando la inflamación compromete al

pericardio parietal y la pleura pulmonar izquierda adyacente provoca dolor de tipo somático
(es localizado, lo apunta con el dedo) en puntada de costado, de características pleuríticas:
empeora con la inspiración profunda! , y es posicional (se modifica con las posiciones ya que
mejora con la posición de plegaria mahometana con el paciente sobre sus rodillas inclinado
hacia delante). ES UN DOLOR PLEURITICO, POSICIONAL, acompañando de FROTE pericárdico
(se modifica con los latidos), y puede tener historia de un síndrome gripal días o semanas
previas.
En el electro vemos SUPRADESNIVEL DEL ST GENERALIZADO, SIN IMAGEN EN ESPEJO QUE ES
TIPICO DE LOS SINDROMES CORONARIOS. TAMBIEN OBSRVAMOS INFRADESNIVEL DEL PR.
(VER LOS VIDEOS DE LOS CASOS CLINICOS)
Pensar en pericarditis si el paciente tiene estas características, sobre todo en jóvenes sin
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. El dolor puede ser referido a cuello,
sobre todo a la porción interna de ambos huecos supraclaviculares.

NOTA: la pericarditis en algunos casos puede ser indistinguible del dolor anginoso, incluso
puede cursar con elevación enzimática.

Cuando pensar pericarditis? Dolor torácico somático, posicional, pleurítico, en paciente

joven sin factores de riesgo, con antecedentes de síndrome gripal (el cual puede no estar
presente), asociado a frote pericárdico.
O en un paciente con dolor que parece ser anginoso, pero con supradesnivel difuso sin
imagen en espejo, con infradesnivel del PR, que no mejora o que EMPEORA con el uso de
fibrinoliticos (si se usó esta estrategia de reperfusión por pensar en síndrome coronario
debido al supradesnivel del ST).

b) Emergencias aorticas: La disección aortica ocurre cuando se rompe la túnica intima de la

arteria, generalmente por hipertensión arterial sobre una arteria previamente debilitada por
aterosclerosis o defectos del colágeno (síndrome de Marfan). Esto genera que la sangre
penetre en la pared de la arteria y separe la túnica intima de la media, generando una falsa
luz. Esto "desgarra" la pared arterial generando dolor torácico (cuando afecta a la aorta
torácica) "trasnfixiante" (como que algo traspasa desde el esternón hacia el dorso) o
"desgarrante", muy intenso desde su inicio (a diferencia de la isquemia miocárdica que es
de intensidad progresiva). Se acompaña generalmente de hipertensión.
En los casos que la disección afecte al ostium de salida de la aorta, donde se originan las
arterias coronarias, puede provocar isquemia miocárdica provocando el dolor típico de
7
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER
angina con los cambios electrocardiográficos y enzimáticos típicos. Esto también puede
generar disfunción de las válvulas aorticas generando soplo de INSUFICIENCIA AORTICA. Si
afecta en su trayecto a la subclavia izquierda o al tronco braquiocefalico genera reducción
de su luz, produciendo déficit de pulso de ese lado al palpar los dos pulsos radiales
simultáneamente, o diferencias en la tensión arterial cuando la medimos en ambos brazos.

Cuando pesarla?: Dolor torácico trasnfixiante, intensidad maxima desde su inicio, en

paciente hipertenso, con soplo de insuficiencia aortica y diferencias de tensión arterial o
déficit de pulsos radiales.

c) Enfermedades pulmonares: TEP, neumonía, abscesos pulmonares, cáncer, etc.

Tengamos en cuenta que el parénquima pulmonar NO duele, lo que duele es la pleura
parietal! Por lo tanto, independientemente de la causa el dolor va tener estas
características: pleurítico (empeora con la inspiración profunda, o con la tos), somático,
asociado a frote pleural (se lo ausculta con los movimientos respiratorios), y a otros signos y
síntomas de la patología de base, principalmente DISNEA!
Neumonía: tos con expectoración, fiebre de algunos días de evolución, crepitantes
pulmonares y radiografía característica. El paciente prefiere acostarse del lado contralateral
a la pleuritis porque le duele al apoyarse. Cuando se instala el derrame pleural el dolor se
alivia, la semiología cambia, el frote disminuye y el paciente prefiere acostarse del lado del
derrame para poder expandir mejor el pulmón sano (la disnea que mejora en decúbito
lateral se llama trepopnea)
Neumotórax: dolor súbito en "puntada", tos seca, DISNEA, timpanismo a la percusión,
silencio auscultatorio y radiografía característica.
TEP!!: factores de riesgo para TEP en pacientes con DISNEA SUBITA!. La exploración física
puede ser NORMAL, la radiografía puede ser NORMAL! Recuerden que disnea SUBITA en
pacientes con factores de riesgo tenemos que pensar en TEP (ver video ed TEP en el canal
de YouTube)

ASMA: puede provocar dolor OPRESIVO retroesternal, pero el paciente tiene historia de
crisis repetidas, sin relación con el esfuerzo (generalmente), mejora con uso de
broncodilatadores, tiene sibilancias difusas, etc.

Cuando pensar en patología pulmonar como causa de dolor torácico? Cuando es

posicional, pleurítico, asociado a FROTE PELURAL y DISNEA o TOS como síntoma principal!
(Tener en cuenta y recordar que la pericarditis se puede manifestar de esta forma, la
diferencia estará en que el FROTE ES PERICARDICO como fue discutido anteriormente, y
los cambios electrocardiográficos típicos de esta patología).

3) Causas no cardiopulmonares:

En este grupo incluimos a) patologías gastrointestinales: (son las causas de dolor torácico no
traumático más frecuente!) como el reflujo gastroesofágico, gastritis, espasmo esofágico (el
espasmo esofágico puede ser indistinguible de la isquemia miocárdica clínicamente, incluso
puede mejorar con uso de nitroglicerina sublingual , pero no provoca cambios
electrocardiográficos típicos de isquemia ni elevación de enzimas cardíacas) ulcera péptica,
entre otras. Dentro de este grupo lo que con mayor frecuencia se presenta con dolor torácico es
el reflujo gastroesofágico!, en la consulta datos como su relación con la ingesta de alimentos, su
empeoramiento al adoptar el decúbito, la falta de relación con el esfuerzo físico, las
características en "quemazón", junto con su alivio con antiácidos no hace pensar en reflujo y no

8
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER
en cardiopatía isquémica! En las patologías gastrointestinales es común el dolor a la compresión
del epigastrio, cosa que no es frecuente en la cardiopatía isquémica.
b) patologías osteomusculares: por ejemplo contracturas musculares,
utilización excesiva de las articulaciones del hombro, artrosis, artritis, etc.

Como sabemos que se trata de patología osteomuscular? Porque el dolor es SOMATICO!,

cambia con las posiciones, empeora con la compresión muscular y con los movimientos
articulares (pidiendo al paciente que haga fuerza mientras el medico sostiene los miembros
superiores generando fuerza en sentido contrario).

PREGUNTA TIPICA EXAMEN: Síndrome de Tietze: es un patología idiopática, BENIGNA, que causa
inflamación de la 2da a 5ta articulación costocondral generalmente UNILATERAL. El paciente se
queja de dolor en el centro del pecho, en el esternón. El dolor es SOMATICO, localizado, lo
apunta con el dedo!, y muchas veces puede existir inflamación evidente de estas articulaciones,
con rubor, calor local, edema y dolor a la compresión. Empeora con los movimientos, con la tos
y la inspiración por utilización de los músculos torácicos. Se trata con antiinflamatorios, reposo,
y en algunos casos corticoides vía oral, el manejo es en la mayoría de los casos ambulatorial.

c) Existen otras causas de dolor torácico a considerar como: Herpes

Zoster: En este caso el paciente se queja por días de dolor de características neuropaticas, o
simplemente parestesias o molestias inespecíficas en el tórax. Al principio la exploración física
es NORMAL, pero luego de 2 a 7 días aparecen las vesículas típicas. En estos pacientes
sospechar de inmunodepresión, pudiendo ser investigado HIV y otras causas a criterio médico.
El tratamiento es con Aciclovir.

El paciente que "simula" dolor torácico: en este caso la exploración física es NORMAL o
EXAGERADA, o muy inespecífica en la mayoría de los casos. El paciente tiene un beneficio

personal para buscar atención médica como apartarse del trabajo, cobrar algún seguro médico,
etc.

IMPORTANTE: un dato valioso en la exploración física si sospechamos que un paciente está

fingiendo dolor es observar si tiene signos como: taquicardia, elevación de la tensión arterial,
midriasis, ya que cuando algo duele, sobre todo en los dolores referidos como muy intensos se
liberan hormonas y neurotransmisores como noradrenalina, cortisol, provocando estos signos
clínicos asociados.

A pesar de que existen muchas patologías que provocan dolor torácico, lo principal es excluir
origen isquémico, por lo tanto, ante la sospecha administrar 100mg de aspirina (recuerden
que esto BAJA LA MORTALIDAD) pedir siempre electrocardiograma y repetirlo cada 30
minutos, solicitar enzimas cardíacas para dibujar la curva enzimática y dejarlo en observación
por lo menos 6 horas. En este periodo si el dolor es cardiaco deberíamos encontrar alguna
alteración clínica, electrocardiográfica o enzimática. Si la duda persiste y todavía creemos que
podría ser dolor de origen isquémico está indicada una prueba de esfuerzo para reproducir el
dolor torácico (ergometría por ejemplo) como fue explicado anteriormente.

9
SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGÍA DR VELLER

CON ESTO TERMINAMOS (POR AHORA) CON ESTAS GENERALIDADES!

NO TE PIERDAS LOS VIDEOS DE LOS CASOS CLINICOS PARA COMPLEMENTAR EL ESTUDIO!

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! RECUERDEN
QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.
CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAÑADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA
MUCHISMO TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MÁS EFICIENTE

POR ESO
KEEP CALM Y DALE LIKE A DR VELLER!, STUDY SMART NOT HARD!
MUCHOS EXITOS
DR VELLER

LINK DEL VIDEO DE DOLOR TORACICO https://www.youtube.com/watch?v=V3WY2dEonsM

LINK DE FACEBOOK DR VELLER (LIKE) https://www.facebook.com/drveller
LINK DE MI CANAL EN YOUTUBE (SUSCRIBETE)
https://www.youtube.com/channel/UCSwXe2WReWhNdjKRTh92b9g?sub_confirmation=1

1
0