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Nefritis hereditaria
Es un grupo de nefropatías familiares heterogéneas asociadas a mutaciones en los genes del
colageno que se manifiestan principalmente con una lesión glomerular.
Síndrome de Alport:
Se manifiesta con hematuria con progresión a una insuficiencia renal crónica, acompañada de
sordera de conducción y varios trastornos oculares, cataratas posteriores y distrofia corneal. Se
hereda ligada al cromosoma X en un 85%. Afecta mas a los hombres y en el 90% de los casos
progresa la una nefropatía terminal.
Patogenia: las manifestaciones se deben a las mutaciones de un gen que codifica las
subunidades del colageno de tipo IV que son codificadas en los cromosomas 2 y 13 y en el
cromosoma X, po lo tanto, puede ser hereditario o ligado al cromosoma X.
Los px. Con la enfermedad ligada a cromosoma X las grandes delecciones en la cadena alfa-5
de colageno tipo IV (COL4A5) se asocia a nefropatía terminal a edad temprana.
Morfología: la MGB muesta focos irregulares de engrosamiento que se alteran con
atenuación, escisión y laminación pronunciada de la lamina densa. a medida que la enfermedad
evoluciona se desarrolla glomeruloesclerosis focal y segmentaria además de esclerosis
vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Caracteristicas clinicas: frecuentemente hematuria macro y microscópica, acompañada de
cilindros hemáticos. Desarrollándose proteinuria mas tarde y rara vez aparece un síndrome
nefrótico
Lesión de la membrana basal delgada
Se manifiesta clínicamente por hematuria familiar asintomática, se descubre en un examen de
orina rutinario y morfológicamente por el adelgazamiento difuso de la MBG a anchuras de 150 a
225 nm. Se encuentran mutaciones en el gen que codifica las cadenas alfa 4 y 5 del colágeno
tipo IV. Esta enfermedad obedece un patrón de herencia autosómico y la mayoría de px. Son
heterocigotos para el gen defectuoso
Glomerulonefritis crónica
Glomerulopatía terminal ocasionada por varios tipos específicos de glomerulonefritis o que
puede desarrollarse sin antecedentes de glomerulonefritis aguda.
Morfología: los riñones presentan una reducción asimétrica del tamaño y superficies corticales
con granulo difuso. La corteza esta delgada y ahí incremento de grasapelvica. Se produce una
obliteración de los glomérulos que los transforma en masas eosinofilias acelulares. Al ser la
hipertensión un acompañante de la glomerulonefitis crónica la esclerosis arterial y arteriolar
puede ser evidente. Se ve atrofia de los túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e
infiltrado leucocitico mononuclear del intersticio.
Evolución clínica: a veces se presenta vomitos, perdida de apetito, anemia y debilidad, en
algunos casos se presenta hipertensión o azoemia.
Lesiones glomerulares asociadass a enfermedades sistémicas
Son enf del sistema inmunitario, metabolico o hereditario que se asocia a lesión glomerular.
Nefritis lupica:
Lesiones y presentaciones clinicas renales. El cuadro clínico consiste en hematuria repetida
macro o microscópica, síndrome nefrítico, glomerulonefritis progresiva, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal aguda y crónica e hipertensión.
Purpura de Schonlei-Henoch
Son lesiones cutáneas de tipo purpura, dolor abdominal y hemorragia intestinal y artralgias
acompañadas de anomalías renales.
Las lesiones cutáneas afectan característicamente las superficies de brazos, piernas y nalgas
con manifestaciones abdominales como dolor, vomitos y hemorragia intestinal. Manifestaciones
renales como hematuria macro y micro, síndrome nefrótico, nefrítico o combinaciones de ellos.
Principalmente en adultos desarrollan una forma progresiva de la glomerulonefritis con muchas
semilunas. La enfermedad es mas frecuente en niños de 3-8 años de edad.
Morfología: las características patognomónica con el microscopio de fluorescencia es el
deposito de IgA a veces con IgG y c3 en la región mesangial. Las lesiones cutáneas consisten
en hemorragias subepidérmicas y vasculitis necrosante que afecta los pequeños vasos de la
epidermis
Nefropatía diabética:
es la causa principal de insuficiencia renal crónica en EE. UU. La nefropatía avanzada o
terminal se presenta hasta en el 40% de los diabéticos insulinodependientes, ya sean de tipo 1
o 2.
Glomerulonefritis fibrilar
glomerulonefritis asociada a depósitos fibrilares característicos en el mesangio y paredes
capilares glomerulares que se parecen superficialmente a las fibrillas de amiloide. Las lesiones
glomerulares normalmente muestran patrones membrano proliferativos o
mesangioproliferativos. En inmunofluorescencia se aprecia el depósito selectivo de IgG
policlonal, a menudo de la subclase IgG4, del factor C3 del complemento y de las cadenas
ligeras IgK e IgX. Clínicamente los px desarrollan sx. nefrótico, hematuria e insuficiencia renal
progresiva.
Isquemia, debida a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo; Son la afectación difusa de
los vasos sanguíneos intrarrenales como en la polivasculitis microscópica, la hipertensión
maligna, las microangiopatías y los procesos sistémicos asociados a trombosis, PTT y
coagulación intravascular diseminada o la reducción del volumen sanguíneo circulante eficaz.
La LTA es una lesión renal reversible que se asocia a varias situaciones desde un traumatismo
grave a la pancreatitis aguda y tienen en común un período de flujo sanguíneo inadecuado
hacia los órganos periféricos, acompañado normalmente por hipotensión importante y shock.
Este patrón de LTA se denomina LTA isquémica. El segundo patrón, denominado LTA
nefrotóxica debida a fármacos, medios de contraste etc. Combinaciones de LTA isquémica y
nefrotóxica, en casos de transfusiones sanguíneas incompatibles y otras crisis hemolíticas que
causan hemoglobinuria y lesiones musculoesqueléticas que causan mioglobinuria. Estas
lesiones determinan la aparición de cilindros intratubulares de hemoglobina o mioglobina
característicos.
Patogenia: Los episodios críticos de LTA tanto isquémica como nefrotóxica parecen deberse a:
1) la lesión tubular, y 2) a trastornos persistentes y graves del flujo sanguíneo.
Lesión de la célula tubular: las células epiteliales tubulares son sensibles a la isquemia y
vulnerables a las toxinas. factores que predisponen a la lesión tóxica en los túbulos, incluida
una superficie aumentada cargada para la reabsorción tubular, los sistemas de transporte
activos para iones y ácidos orgánicos, una tasa metabólica elevada y el aumento de las
necesidades de oxígeno para realizar esos transportes, y funciones de reabsorción y
concentración de toxinas.
las células tubulares isquémicas expresan citocinas (como la proteína 1 quimiotaxina de los
monocitos) y moléculas de adhesión (como la molécula 1 de adhesión intercelular), reclutando a
los leucocitos que parecen participar en la lesión subsecuente. las células lesionadas se
desprenden de las membranas basales y causan la obstrucción luminal, aumentando la presión
intratubular y disminuyen el FG.
Trastornos del flujo sanguíneo: alteraciones hemodinámicas que reducen el FG, la principal
es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo sanguíneo glomerular y el aporte de
oxígeno hacia los túbulos funcionalmente importantes en la médula externa la participación de
varias vías vasoconstrictoras, como el sistema reninaangiotensina, estimuladas por el aumento
del aporte distal de sodio y por la lesión endotelial subletal, lo que aumenta la liberación de la
endotelina vasoconstrictora y disminuye la producción de los vasodilatadores óxido nítrico y
prostaciclina (PGI2).
Morfologia; La LTA isquémica se caracteriza por necrosis epitelial tubular focal en varios
puntos a lo largo de la nefrona y oclusión de las luces tubulares con cilindros. la porción recta
del túbulo proximal y la rama ascendente gruesa de la médula renal son especialmente
vulnerables, pero las lesiones focales pueden aparecer en el túbulo distal, a menudo con
cilindros. Otros signos son el edema intersticial y las acumulaciones de leucocitos dentro de los
vasos rectos dilatados.
Evolución clínica.
La fase de inicio que dura unas 36 h; El único signo es un ligero descenso de la diuresis
con aumento del BUN. En este momento, la oliguria solo podría explicarse por el
descenso transitorio del flujo sanguíneo y del FG.
Nefritis tubulointersticial
Se caracteriza por lesiones inflamatorias de los túbulos y el intersticio, de inicio gradual y que se
manifiestan principalmente por azoemia. La nefritis
tubulointersticial secundaria también aparece en varios
trastornos vasculares, quísticos (nefropatía poliquística)
y metabólicos (diabetes), en los cuales también puede
contribuir al daño progresivo. Las causas principales de
lesión tubulointersticial
La pielonefritis es una complicación grave de las infecciones de las vías urinarias que afectan a
la vejiga o a los riñones y sistemas colectores, o a ambos.
Etiología y patogenia: Más del 85% de los casos de infección de vías urinarias están
producidos por bacilos gramnegativos. El germen más frecuente con diferencia es E. coli,
seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Asimismo, Streptococcus faecalis. Los
organismos micobacterianos y micóticos inducen inflamación granulomatosa, caseificante o no
caseificante. En las personas inmunocomprometidas, en particular con órganos trasplantados,
los virus como poliomavirus, citomegalovirus y adenovirus también pueden causar infección
renal.
Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones: 1) a través del torrente
sanguíneo, y 2) desde las vías urinarias bajas. La vía hematógena es menos frecuente y es
consecuencia de la siembra hacia los riñones de bacterias.
• Reflujo intrarrenal. Es mas frecuente en los polos sup. E inf. Del riñon.
La pielonefritis aguda no complicada tiende hacer benigna, los síntomas desaparecen poco
después de dar un tratamiento. Esta forma de pielonefritis, que ahora se denomina nefropatía
por poliomavirus, se caracteriza por la infección del núcleo de la célula epitelial tubular, que
provoca el aumento de tamaño del núcleo.
Los túbulos muestran atrofia en algunas áreas e hipertrofia o dilatación en otras. Los túbulos
dilatados con epitelio aplanado pueden estar llenos de cilindros que parecen coloides tiroideos
Nefrolitiasis: existen cálculos de ácido úrico hasta en el 22% de los pacientes con gota
y el 42% de aquellos con hiperuricemia secundaria.
Hipercalcemia y nefrocalcinosis
Los trastornos asociados a hipercalcemia inducen el depósito de calcio en los riñones
(nefrocalcinosis) y la formación de cálculos de calcio. Ambos trastornos pueden ser origen de
una insuficiencia renal por obstrucción tubular; la nefrocalcinosis puede causar también
insuficiencia renal por sus efectos directos en las células del epitelio tubular. El depósito de
fosfato cálcico puede ser consecuencia también del consumo de altas cantidades de soluciones
de fosfato (p. ej., preparaciones para la preparación intestinal en la colonoscopia).
Vasculopatías
Casi todas las nefropatías y muchos trastornos sistémicos afectan de forma secundaria a la
vasculatura renal. La hipertensión afecta de forma especial a los vasos renales; por el contrario,
cualquier cambio vascular tiende a amplificar la hipertensión.
Nefroesclerosis
Patología renal asociada a una esclerosis de las arteriolas renales. Las luces arteriolares se
estenosan por engrosamiento parietal y hialinización secundarias al depósito de proteínas
precipitadas y al aumento de la síntesis de la matriz de la membrana basal. Las arterias
musculares de mayor calibre muestran hiperplasia fibroelástica, con engrosamiento de la media
y la íntima. Las lesiones vasculares producen una atrofia isquémica difusa de las nefronas y, en
consecuencia, los riñones son relativamente pequeños y muestran una superficie difusamente
granular por las cicatrices y la retracción de los glomérulos individuales.
La nefroesclerosis benigna provoca en pocas ocasiones insuficiencia renal, aunque puede ser
causa de una proteinuria leve. La gravedad de la nefroesclerosis se asocia al envejecimiento, la
raza, la hipertensión y la diabetes
Nefroesclerosis maligna
La nefroesclerosis maligna se asocia a la hipertensión acelerada. Aunque este cuadro se puede
encontrar en personas normotensas, la mayor parte de los casos aparecen en pacientes con
una hipertensión esencial benigna previa (1-5% de estos pacientes), con una enfermedad renal
crónica (sobre todo GN o nefropatía por reflujo) o esclerodermia.
Patogenia
Tras una agresión vascular inicial, la lesión endotelial, el depósito de plaquetas y el aumento de
la permeabilidad vascular originan una necrosis fibrinoide con trombosis intravascular. Esto
provoca una isquemia renal con estimulación del sistema renina-angiotensina y otros sistemas
vasoconstrictores, además de potenciar la retención de sal (y agua) controlada por aldosterona,
lo que perpetúa un ciclo progresivo de incremento de la presión arterial.
Morfología
Desde un punto de vista anatomopatológico, destaca la necrosis fibrinoide de las arteriolas, la
arteriopatía hiperplásica (en capas de cebolla), los glomérulos necróticos y la microangiopatía
trombótica glomerular.
Características clínicas: presiones arteriales sistólicas > 200 mmHg y diastólicas > 120
mmHg; se encuentra también proteinuria, hematuria, edema de papila, encefalopatía,
alteraciones cardiovasculares y, al final, una insuficiencia renal. Las concentraciones de renina,
angiotensina y aldosterona plasmáticas están aumentadas.
Microangiopatías trombóticas
Este grupo de enfermedades provoca unas manifestaciones clínicas solapadas p. ej., anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal y manifestaciones de una
coagulación intravascular; v. capítulo 14). Los mecanismos patogénicos comunes son una
lesión endotelial con activación y agregación plaquetaria, que determinan un incremento de la
adhesión leucocítica, un aumento de la endotelina, una reducción de la producción de NO (que
facilita la vasoconstricción) y la lisis endotelial. El síndrome hemolítico urémico (SHU) se debe
sobre todo a una lesión endotelial, mientras que la base fundamental de la púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) es la activación de las plaquetas.