Revisión clínica y Educación

JAMA | revisión

Enfermedad Renal Crónica Diagnóstico ygestión

Una revisión

Teresa K. Chen, MD, MHS; Daphne H. Knicely, MD; Morgan E. gramos, MD, PhD

CMEQuiz a

IMPORTANCIA La enfermedad renal crónica (ERC) es la 16ª causa de años de vida perdidos en todo el mundo. detección adecuadas,
jamanetwork.com/learning
y CME Preguntas página 1309
diagnóstico, ygestión por los médicos de atención primaria son necesarios para evitar los resultados CKD-asociado adversos,

incluyendo la enfermedad cardiovascular, enfermedad renal en etapa terminal, y la muerte.

OBSERVACIONES Se define como una anormalidad persistente en estructura o función (por ejemplo, la tasa de filtración glomerular [FG] <60 ml

/ min / 1,73 m riñón 2 o albuminuria 30 mg por 24 horas) durante más de 3 meses, CKD afecta a un 8% a 16% de la de todo el mundo la

población. En los países desarrollados, ERC se atribuye más comúnmente a la diabetes y la hipertensión. Sin embargo, menos del 5% de los

pacientes con enfermedad renal crónica conciencia informe inicial de su enfermedad. Entre los individuos con diagnóstico de ERC, puesta en

escena y las nuevas herramientas de evaluación de riesgos que incorporan la TFG y la albuminuria puede ayudar a guiar el tratamiento, el

seguimiento y estrategias de derivación. El manejo óptimo de la ERC incluye la reducción de riesgo cardiovascular (por ejemplo, estatinas y

pressuremanagement sangre), el tratamiento de albuminuria (por ejemplo, conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima o de la

angiotensina II bloqueadores de los receptores), la evitación de nefrotoxinas potenciales (por ejemplo, fármacos anti-inflamatorios no

esteroideos), y ajustes en la dosificación del fármaco (por ejemplo, muchos de los antibióticos y agentes hipoglucémicos orales). Los pacientes

también requiremonitoring de complicaciones de la enfermedad renal crónica, como la hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, la
Afiliaciones de autor: División de Nefrología,
deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, y la anemia. Los que están en alto riesgo de progresión de la ERC (por ejemplo, que
Departamento de Medicina, Escuela de Medicina,
se estima TFG <30 ml / min / 1,73 m 2,
Baltimore, Maryland (Chen, Knicely, Gramos) de la

Universidad Johns Hopkins; Centro de Welch para la

Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica,

Universidad Johns Hopkins Medical Institutions, en

Baltimore, Maryland (Chen, Gramos).

albuminuria 300 mg cada 24 horas, o el rápido descenso de la tasa de filtración glomerular estimada) deben ser remitidos inmediatamente a un

nefrólogo.

Autor correspondiente: Morgan E. gramos, MD,

Conclusiones y relevancia Diagnóstico, estadificación y derivación adecuada de ERC por los médicos de atención primaria son PhD, 2024 EMonument St, Baltimore, MD 21287 ( mgrams2
@ jhmi.edu ).
importantes en la reducción de la carga de la CKDworldwide.

Editores de la sección: Edward Livingston,

JAMA. 2019; 322 (13): 1294-1304. dOI: 10.1001 / jama.2019.14745
MD, Editor Adjunto, andMaryMcGrae McDermott,
MD, Editor Senior.

C
ulación, 11,12 y el riesgo de desarrollar una TFG menor de 60 ml / min / 1,73 m 2 es más de
16% de la población en todo el mundo y es a menudo poco reconocida por 50%. 13 La detección temprana y el tratamiento por los médicos de atención primaria es
los pacientes y los médicos.
enfermedad 1-4 Definido
renal hronic por afecta
(ERC) una tasa de filtración
a entre el 8%glomerular
y (TFG) de importante porque CKD progresiva se asocia con resultados clínicos adversos,
menos de 60 ml / min / 1,73 m 2, albuminuria de al menos 30 mg cada 24 horas, o incluyendo la enfermedad en fase terminal riñón (ERT), enfermedad cardiovascular, y el
marcadores de daño renal (por ejemplo, hematuria o anormalidades estructurales tales aumento de la mortalidad. 14-17 directrices profesionales recientes sugieren un enfoque
como riñones poliquísticos o displásicas) que persiste por más de 3 meses, 5 basado en riesgos para la evaluación y manejo de la ERC. 5,18-20 Esta revisión incluye
discusión de nuevas calculadoras para determinar el riesgo de progresión de la ERC que
ERC es más prevalente en los ingresos bajos y medios-altos ingresos que en los países. 6 A puede ser útil en la práctica clínica (por ejemplo, https://kidneyfailurerisk.com/ ) Y se
nivel mundial, ERC se atribuye más comúnmente a la diabetes y / o hipertensión, pero otras centra en el diagnóstico, evaluación y gestión de la ERC para los médicos de atención
causas, como la glomerulonefritis, infección, y las exposiciones ambientales (tales como la primaria. también están cubiertos Consideraciones para remisión a un nefrólogo y el
contaminación del aire, los remedios a base de hierbas y pesticidas) son comunes en Asia, inicio de diálisis.
África subsahariana, y muchos países en desarrollo. 4 factores de riesgo genéticos también

pueden contribuir al riesgo de ERC. Por ejemplo, el rasgo de células falciformes y la

presencia de 2 APOL1 alelos de riesgo, tanto común en personas de ascendencia africana,

pero no ascendencia europea, pueden duplicar el riesgo de ERC. 4,7-10

Métodos

En los Estados Unidos, la tasa media de la TFG disminución es de aproximadamente Una búsqueda en la literatura y abril de 2019 se llevó a cabo utilizando los términos de búsqueda en

1 ml / min / 1,73 m 2 por año en el emergente en general Medline andPubMedwith incluidos CKD, insuficiencia renal crónica,

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insuficiencia renal cronica, epidemiología, incidencia, prevalencia, la aparición, diagnóstico,
evaluación, identificación, detección, tratamiento, etiología, causas, manejo,
tratamiento, intervención, terapia,
y prevención. Los resultados se limitan a Inglés-idioma, humanstudies, journalsandguidelines
andacademic. La búsqueda inicial in998articles, ensayos includingclinical, metaanálisis, guías
de práctica, y las revisiones sistemáticas, andwas más tarde ampliado para incluir artículos de
revisión y estudios de observación, incluyendo los estudios transversales, andmore
publicaciones recientes figuran en las listas de referencias de identifiedarticles. Todos los
ensayos clínicos para el tratamiento o prevención de la enfermedad renal crónica se incluyeron
sin tener en cuenta el tamaño del estudio o la edad de la población de pacientes.
Presentación clínica
Chronickidneydisease es típicamente identifiedthroughroutinescreeningwith perfil
serumchemistry estudios andurine o como un hallazgo incidental. Con menos frecuencia, los
pacientes pueden presentar hematuria síntomas comolos bruto “foamyurine” (un signof
albuminuria), nocturia, dolor en el flanco, o disminución de la producción de orina. Si ERC
está avanzada, los pacientes pueden informar de la fatiga, falta de apetito, náuseas, vómitos,
metallictaste, pérdida unintentionalweight, prurito, alteraciones del estado inmental, disnea o
edema periférico. 21
En la evaluación de un paciente con enfermedad renal crónica conocida o sospechada, los
médicos deben preguntar acerca de síntomas adicionales que pudieran sugerir una causa sistémica
(por ejemplo, hemoptisis, erupción cutánea, linfadenopatía, pérdida de audición, neuropatía) o la
obstrucción urinaria (por ejemplo, vacilación urinaria, urgencia o frecuencia o vejiga vaciado
incompleto). 21
Además, los pacientes deben ser evaluados para los factores de riesgo de la enfermedad renal,
incluyendo la exposición antes de nefrotoxinas potenciales (por ejemplo, fármacos
anti-inflamatorios no esteroideos [AINE], preparaciones intestinales phosphatebased, remedios a
base de hierbas, tales como las que contienen ácido aristolóquico, las terapias con antibióticos
tales como gentamicina, y quimioterapias), antecedentes de nefrolitiasis o infecciones recurrentes
del tracto urinario, la presencia de comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, diabetes,
enfermedad autoinmune, infecciones crónicas), historia familiar de enfermedad renal, y, si está
disponible, otros conocidos factores de riesgo genéticos, tales como células falciformes rasgo. 9,18,21-24 gfr_calculator ). 29,30 Insituations que requieren exactitud y precisión adicional, la cistatina C
Un examen físico detallado puede proporcionar pistas adicionales con respecto a la
causa subyacente de la ERC, y debe incluir una cuidadosa evaluación de estado del volumen
de un paciente. Los signos de depleción de volumen pueden reflejar pobre ingesta oral,
vómitos, diarrea, o overdiuresis, mientras que los signos de sobrecarga de volumen puede
ser debido a la insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia hepática, o el síndrome
nefrótico. La presencia de nicking arterial-venosa o retinopatía en el examen de la retina
sugiere la hipertensión o la diabetes de larga data. Los pacientes con carótida o soplos
abdominales pueden tener enfermedad renovascular. dolor en el flanco o aumentarse riñones
debe pronta consideración de uropatía obstructiva, nefrolitiasis, pielonefritis, o enfermedad
renal poliquística. La neuropatía puede ser debido a la diabetes o menos comúnmente
vasculitis, o amiloidosis. hallazgos de la piel pueden incluir erupción (lupus eritematoso
sistémico, nefritis intersticial aguda), púrpura palpable (púrpura de Henoch-Schonlein,
crioglobulinemia, vasculitis), telangiectasias (esclerodermia, enfermedad de Fabry), o la
esclerosis extensa (esclerodermia). Los pacientes con ERC avanzada pueden presentar
palidez, excoriaciones de la piel, pérdida de masa muscular, asterixis, sacudidas mioclónicas,
alteración del estado mental, y frote pericárdico. 21
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CKDDefinition y Puesta en Escena
La enfermedad renal crónica se define como la presencia de una anormalidad en la
estructura o la función del riñón que persiste por más de 3 meses. 5,25 Esto incluye 1 o más
de los siguientes: (1) la TFG menor de 60 ml / min / 1,73 m 2; ( 2) albuminuria (es decir, la
orina de albúmina 30 mg por 24 horas o la orina de albúmina a creatinina ratio [ACR] 30
mg / g); (3) Las anormalidades en el sedimento de orina, histología, o sugerente de
formación de imágenes de daño renal; (4) trastornos tubulares renales; o (5) la historia
del trasplante de riñón. 5 Si la duración de la enfermedad renal no está clara, las
evaluaciones de repetición se deben realizar para distinguir CKD de la lesión renal aguda
(cambio en la función renal que ocurre dentro de 2-7 días) y la enfermedad renal aguda
(daño renal o disminución de la función renal presente durante 3 meses). 25
Evaluación de la etiología de la enfermedad renal crónica debe estar guiada por la historia de
un paciente clínica, el examen físico y los datos urinarios ( Figura 1). 5,18,21
Una vez que se ha hecho un diagnóstico de la ERC, el siguiente paso es determinar
puesta en escena, que se basa en la TFG, albuminuria, y de la causa de la ERC ( Figura 2). 5
Estadificación de la TFG se clasifica como G1 (TFG 90 ml / min / 1,73 m 2), G2 (TFG 60-89 ml
/ min / 1,73 m 2),
G3a (45-59 ml / min / 1,73 m 2), G3b (30-44 ml / min / 1,73 m 2),
G4 (15-29 ml / min / 1,73 m 2), y G5 (<15 ml / min / 1,73 m 2) 0,5
Aunque la TFG se puede medir directamente por el aclaramiento de agentes tales como
iohexol o iotalamato, 26-28 el desarrollo de las ecuaciones de estimación (por ejemplo, el
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI] y la modificación de la
dieta en el Estudio de la Enfermedad Renal [MDRD] ecuaciones) ha sustituido en gran
medida la necesidad de una medición directa en la práctica clínica. 29-31 laboratorios
clínicos ahora rutinariamente informe estimó el FG (EGFR) basado en la filtración
marcadores. El más marcador de filtración común usado es la creatinina, un subproducto
113 dalton del metabolismo de la creatina 25 y para la cual los ensayos de laboratorio se
han normalizado desde 2003. 32 La ecuación de estimación preferida en los Estados
Unidos y gran parte del mundo es la ecuación de creatinina CKD-EPI 2009, que es más
precisa que la ecuación MDRD anteriormente, particularmente para EGFR valores
superiores a 60 ml / min / 1,73 m 2 ( https: //www.kidney. org / profesionales / KDOQI /
se pueden utilizar con la creatinina en el 2012 ecuación C creatinina-cistatina CKD-EPI. 31
Adición de la cistatina C puede ser particularmente útil para las personas con
alteredcreatinineproductionand / ormetabolism (por ejemplo, extremelyhigh o
lowbodysizeormusclemass, limbamputation, de alta proteindiet, uso de suplementos de
creatinina, o el uso de fármacos que afectan la secreción tubular de creatinina). 5,25
La albuminuria ideal sería que se cuantifica mediante un ACR orina. La albuminuria
estadificación se clasifica como A1 (orina ACR <30 mg / g), A2 (30-300 mg / g), y A3 (> 300
mg / g). 5 Las directrices recomiendan el uso de la orina ACR a ERC en lugar de relación
proteína-tocreatinine orina debido a los ensayos para los primeros son más propensos a ser
estandarizados y tener una mayor precisión en los valores más bajos de la albuminuria. 5,33 Las
mediciones más precisas provienen de una primera muestra de la mañana o recolección de
24 horas, ya que existe una alta variabilidad biológica en la orina excreción de albúmina en
el transcurso del día. 5,34,35 Las muestras aleatorias, sin embargo, también son aceptables en
el cribado inicial. 5 En comparación con la orina proporción de proteína a creatinina, orina
ACR se cree que es un marcador más sensible y específica de
(Reimpreso) JAMA 1 de octubre de, 2019 Volumen 322, Número 13 1295
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Figura 1. Consideraciones para diagnóstico, estadificación, y Referencia de PatientsWith enfermedad renal crónica

Las pruebas para la enfermedad renal crónica (CKD)

marcadores de filtración de suero marcadores de daño renal

La creatinina para calcular estima la tasa de filtración glomerular (EGFR) Cistatina C La orina de albúmina a creatinina ratio (ACR)

medición puede ser añadido para mayor precisión

Se cumplen los criterios para el diagnóstico de ERC?

si eGFR <60 ml / min / 1,73 m 2 durante> 3 meses No Seguirá de cerca

o y gestionar

ACR ≥30 mg / g durante> 3 meses

Puesta en escena de ERC por CGA (causa, el EGFR, y ACR)

Determinar la causa con la historia clínica, el examen físico, y otros estudios

enfermedad de la diabetes exposición nefrotoxina obstrucción urinaria de imágenes del riñón estudios (por ejemplo,

genética o enfermedad ultrasonido) una muestra de orina (por ejemplo,

autoinmune Hipertensión La infección crónica de la
análisis de orina y microscopía de orina) una
Malignidad renal familiar

Determinar la categoría TFG Determinar la albuminuria categoría

G1 ≥90 ml / min / 1,73 m 2 G3b 30-44 ml / min / 1,73 m 2 A1

A1 ACR <30 mg / g ACR

G2 60-89 ml / min / 1,73 m 2 G4 G5 15-29 ml / min / 1,73 m 2 A2

A2 30-300 mg / g ACR> 300

G3a 45-59 ml / min / 1,73 m 2 <15 ml / min / 1,73 m 2 A3

A3 mg / g

La identificación de factores de mal pronóstico

hipertensión anomalías electrolíticas anormalidad estructural Recurrente o litiasis renal severa

severas rápidamente progresiva CKD no enfermedad renal hereditaria Máximo de 2 años puntuación de riesgo de la enfermedad renal en estado

controlados La hematuria o piuria estériles terminal b Síndrome nefrótico

un Otros imagingmodalities o estudios de orina

ERC etapa G4-5 o A3
Considerar la derivación si No Seguirá de cerca
o también pueden ser considerados.
a nefrología y gestionar Una variedad de las puntuaciones están disponibles, por
≥1 factores de mal pronóstico
si

ejemplo, https://kidneyfailurerisk.com/ .

glomerular patología 5 ya que algunas proteínas de la orina tales como pronóstico y tratamiento. Por ejemplo, la enfermedad renal poliquística puede progresar a IRT
uromodulinarepresent innormalphysiology (andmayevenbeprotective). 36-38
más rápido que otras causas y con frecuencia requiere la evaluación de las manifestaciones

Si tubular o proteinuria desbordamiento se sospecha, entonces la electroforesis de proteínas de la extrarrenales y la consideración de las terapias específicas, tales como tolvaptán, un
orina o las pruebas de la proteína específica puede llevarse a cabo (por ejemplo, pesada de antagonista del receptor de vasopresina V2 que retrasa el deterioro de la TFG. 39,40 Los
inmunoglobulina y cadenas ligeras, α 1- microglobulina, y β 2- microglobulina). 5 Obtención de imágenes pacientes con causas no explicadas de ERC deben ser referidos a un nefrólogo.
por ultrasonido renal para evaluar la morfología y para descartar obstrucción urinaria debe ser

considerada en todos los pacientes diagnosticados de ERC. 5

Causa de ERC puede ser difícil de discernir pero se clasifica generalmente por la
La detección de la ERC
presencia o ausencia de enfermedad sistémica y la ubicación de la anomalía anatómica. Los

ejemplos de enfermedad sistémica incluyen la diabetes, trastornos autoinmunes, infección Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica son

crónica, tumores malignos y trastornos genéticos en los que el riñón no es el único órgano asintomáticos, el cribado puede ser importante para la detección temprana de la enfermedad. 18 La

afectado. localizaciones anatómicas se dividen en glomerular, tubulointersticial, vasculares y Fundación Nacional del Riñón ha desarrollado una prueba de perfil de riñón que incluye tanto la

enfermedades quísticas / congénitas. 5 La determinación de la causa de la enfermedad renal medición de la creatinina sérica para estimar la TFG y la orina ACR. 41 Un enfoque basado en el

crónica puede tener importantes implicaciones en riesgo para el cribado es sugerido por muchas guías de práctica clínica, la detección recomendadas

en

1296 JAMA 1 de octubre de, 2019 Volumen 322, Número 13 ( Reproducido) jama.com

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Figura 2. Definición y pronóstico de la enfermedad renal crónica por el TFG y la albuminuria Categorías, KDIGO 2012

categorías albuminuria persistente,

descripción, y la gama TFG indica la tasa de filtración glomerular; KDIGO,

KidneyDisease Mejora de los resultados globales. Las

A1 A2 A3
categorías son riesgo groupedby de progresión, que
Normal aumentó aumento gravemente incluye la progresión crónica de la enfermedad de
ligeramente moderado aumento
riñón, definedby una disminución en la categoría TFG

<30 mg / g 30-300 mg / g > 300 mg / g (accompaniedby una disminución del 25% en

estimatedGFR frombaseline) o sustaineddecline en

G1 G2 Normal o alto ≥90 estimatedGFR mayor que 5 ml / min / 1,73 m 2 por año.
categorías de GFR, la descripción y

El color verde indica bajo riesgo (si no hay

G3a Ligeramente disminuido ligeramente a 60-89
othermarkers de la enfermedad renal y noCKD);
rango (ml / min / 1,73 m 2)

G3b moderadamente disminuyó moderadamente a 45-59 moderadamente mayor riesgo amarillo,; naranja: alto

riesgo; y rojo, de muy alto riesgo. Reproducedwith

G5 G4 severamente disminuida severamente disminuida 30-44
permiso de

insuficiencia renal 15-29

<15

Los suplementos de riñón internacionales. 5

los mayores de 60 años o con antecedentes de diabetes o hipertensión. 18-20 La adultos de 66 años de edad o mayores con ERC tenían enfermedad cardiovascular en
detección también se debe considerar en aquellos con factores de riesgo clínicos, comparación con el 32% de la 1 086 232 sin ERC. 47 Por otra parte, la presencia de CKD

incluyendo la enfermedad autoinmune, la obesidad, cálculos renales, infecciones se asocia con resultados cardiovasculares peor. Por ejemplo, en la misma población, la

recurrentes del tracto urinario, la masa renal reducida, la exposición a ciertos presencia de CKD se asoció con una menor supervivencia de 2 años en personas con

medicamentos, tales como los AINE o de litio, y episodios previos de lesión renal enfermedad de la arteria coronaria (77% vs 87%), infarto de miocardio agudo (69% vs

aguda, entre otros ( Caja). 9,18,42-45 Sin embargo, los ensayos clínicos no aleatorizados 82%), la insuficiencia cardíaca (65% vs 76%), fibrilación auricular (70% vs 83%), y el

han demostrado que la detección de pacientes asintomáticos de ERC mejora los accidente cerebrovascular / ataque isquémico transitorio (73% vs 83%). 47

resultados.

Por lo tanto, un componente importante de la gestión de ERC es la reducción del

riesgo cardiovascular. Se recomienda que los pacientes mayores de 50 años o mayores
con enfermedad renal crónica tratados con una estatina bajo a moderatedose
Otros factores de riesgo para la enfermedad renal crónica
independientemente del nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. 50-52 dejar de

Hay varios factores sociodemográficos que contribuyen al aumento del riesgo de enfermedad renal fumar también debe fomentarse. 5,53 Tanto la enfermedad del Comité Octava Nacional

crónica, incluyendo la raza no blanca, bajo nivel de educación, bajos ingresos, y la inseguridad Conjunto (JNC 8) y riñón: Mejorar sistólica Global Outcomes (KDIGO) directrices han

alimentaria. 18,43,46 En comparación con los blancos, los afroamericanos y las islas del Pacífico tienen un recomendado meta y la presión arterial diastólica de menos de 140 mm Hg y menos de 90

riesgo sustancialmente mayor de la ERT. 47 Esto es en parte debido a un aumento de la prevalencia de mm Hg, respectivamente, entre los adultos con enfermedad renal crónica en base a opinión

la hipertensión, la diabetes y la obesidad. 11 Sin embargo, los factores genéticos también contribuyen experta. 5,54 Las guías KDIGO Recomendamos además que los adultos con ACR orina de al

probable. Más específicamente, los alelos de riesgo en el gen que codifica la apolipoproteína L1 ( APOL1) menos 30 mg por 24 horas (o equivalente) tienen presiones arteriales sistólica y diastólica

puede aumentar el riesgo de enfermedad renal de manera genética recesiva 7,8: individuos con 2 APOL1 mantiene por debajo de 130 mmHg y 80 mmHg, respectivamente. 5

alelos de riesgo (presentes en aproximadamente el 13% de los afroamericanos) tienen un riesgo de 2

veces de progresión de la ERC y hasta un riesgo 29 veces mayor de etiologías CKD específicos (por

ejemplo, glomeruloesclerosis focal-segmental y la nefropatía asociada al VIH) en comparación con
aquellos con 0 o 1 alelo de riesgo. 11,44,45,48,49 rasgo de células falciformes (presente en
aproximadamente el 8% de los afroamericanos) también se ha asociado con un mayor riesgo de
enfermedad renal. En comparación con los no portadores, los individuos con rasgo de células
falciformes tienen unas 1,8 veces probabilidades de CKD incidente, las probabilidades de 1,3 veces
del EGFR mayor disminución de 3 ml / min / 1,73 m 2, y 1,9 veces probabilidades de albuminuria. 9
Más recientemente, la Intervención Presión Trial arterial sistólica (SPRINT) demostró que entre
los individuos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular pero sin diabetes, control más
intensivo de la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica <120 mm Hg) se asoció con
un 25% menor (1,65 % de riesgo vs 2,19% por año) de un evento cardiovascular mayor y un
menor riesgo 27% de la mortalidad por todas las causas en comparación con el control de la
presión arterial estándar (objetivo de presión arterial sistólica <140 mm Hg). 55 El grupo de

tratamiento intensivo tenían un riesgo mayor de al menos una disminución del 30% en eGFR a

un nivel por debajo de 60 ml / min / 1,73 m 2; sin embargo, esto puede haber sido debido a los

cambios hemodinámicos en lugar de la verdadera pérdida de la función renal. 55,56

Es importante destacar que los beneficios del control de la presión arterial intensiva sobre los
eventos cardiovasculares fueron similares en participantes con y sin CKD línea de base. 57
Manejo de los pacientes con enfermedad renal crónica

Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular

La prevalencia de la enfermedad cardiovascular es notablemente mayor en los individuos con Manejo de la Hipertensión
enfermedad renal crónica en comparación con aquellos sin enfermedad renal crónica. Por ejemplo, Muchas directrices proporcionan algoritmos que detallan que los agentes deben ser utilizados para tratar la
hipertensión en las personas con enfermedad renal crónica. 54,58
en una muestra Medicare 5%, 65% de la 175 840

jama.com (Reimpreso) JAMA 1 de octubre de, 2019 Volumen 322, Número 13 1297

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dyl peptidasa 4 [DPP-4] y sodio-glucosa cotransportador-2 [SGLT-2] inhibidores) puede

Caja. Factores de riesgo clínicos, sociodemográficos, y genéticos para la requerir una reducción o interrupción de la dosis, particularmente cuando eGFR cae por
enfermedad renal crónica debajo de 30 ml / min / 1,73 m 2.18,19 En tercer lugar, el uso de clases specificmedication
como SGLT-2 inhibidores en los que con el aumento de albuminuria severamente debe
Clínico
ser considerado. Los Eventos canaglifozina y renales en la diabetes con Ensayo clínico
enfermedades autoinmunes
nefropatía establecida Evaluación (CREDENCE) demostraron que, entre 4401 pacientes
Diabetes Hipertensión
con diabetes tipo 2 y la etapa de CKD G2-G3 / A3 (línea de base eGFR 30 a <90 ml /
min / 1,73 m 2 y la orina ACR> 300 a 5.000 mg / 24 horas), teniendo ACE-I o terapia
infecciones sistémicas (por ejemplo, VIH, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C) medicamentos ARB, los aleatorizados a canaglifozina tenían un riesgo 30% menor (43,2 vs

nefrotóxicos (por ejemplo, fármacos anti-inflamatorios no esteroides, remedios a base de hierbas,

litio) cálculos recurrentes del tracto urinario infecciones renales

61,2 eventos por 1.000 pacientes-años) de desarrollar el resultado primario compuesto renal
(duplicación de la creatinina en suero, ESKD, o la muerte de una causa renal o
cardiovascular) en comparación con los aleatorizados a placebo. 68 ensayos anteriores
tracto obstrucción urinaria
también han sugerido un beneficio cardiovascular con esta clase de medicamentos, que
malignidad Obesidad
puede extenderse a pacientes con CKDwho tener niveles más bajos de la albuminuria. 69,70

kidneymass reducida (por ejemplo, nefrectomía, peso lowbirth) Historia de la lesión

renal aguda de fumadores nefrotoxinas

Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser aconsejados para evitar

el uso de drogas por vía intravenosa (por ejemplo, heroína, cocaína)

nefrotóxicos. A pesar de una lista completa está más allá del alcance de esta revisión, unos

pocos orden de mención. No se recomienda la administración rutinaria de los AINE en ERC,

La historia familiar de la enfermedad renal
especialmente entre las personas que están tomando IECA o ARA II terapia. 5,18 Los remedios
sociodemográfico
herbales no están regulados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados
Edad> 60 años raza no
Unidos, y algunas (tales como las que contienen ácido aristolóquico o antraquinonas) han sido
blanca ingresos bajos descritas como causantes de una miríada de anomalías renales, incluyendo necrosis tubular

Bajo nivel de educación aguda, aguda o nefritis intersticial crónica, nefrolitiasis, rabdomiolisis , hipokalemia, y el

síndrome de Fanconi. 22

Genético

APOL1 riesgo alelos rasgo de células

preparaciones intestinales a base de fosfato (tanto formulaciones orales y enema) están fácilmente

disponibles en el mostrador y puede conducir a nefropatía aguda por fosfato. 23,24 inhibidores de la
falciformes y la enfermedad renal
bomba de protones se utilizan ampliamente y se han asociado con nefritis intersticial aguda en
poliquística síndrome de Alport enfermedad
informes de casos y CKD incidente en los estudios basados ​en la población. 71-73 En el basado en la

población de riesgo Aterosclerosis en las Comunidades de cohortes, la incidencia de la

Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario Otras causas
enfermedad renal crónica fue de 14,2 eventos en los inhibidores de la bomba de protones tomar y
familiares 10,7 por 1.000 eventos en las personas que no tomaron ellos. 71 Uniformdiscontinuation de los

inhibidores de la bomba de protones en la ERC no es necesario. Sin embargo, las indicaciones

para su uso deben ser abordados en cada consulta de atención primaria.

Presencia y la gravedad de la albuminuria deben ser evaluados. El bloqueo del

sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya sea con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE-I) o un bloqueador del receptor de angiotensina II
(ARB) se recomienda para adultos con diabetes y una orina ACR de al menos 30 mg La dosificación de fármacos
por 24 horas o cualquier adulto con un ACR orina de al menos 300 mg por 24 horas. 5,18,58 Los ajustes en la dosificación de fármacos con frecuencia se requiere en pacientes con enfermedad
terapia dual con un IECA y un ARA se evita generalmente, dado riesgos asociados de renal crónica. Es de destacar que la tradicional fórmula de Cockcroft-Gault a menudo mal refleja mide la
la hipercaliemia y la lesión renal aguda. 5,18,59 TFG, mientras que la estimación de la TFG usando las ecuaciones CKDEPI probablemente se

correlaciona mejor con la eliminación del fármaco por los riñones. 74,75 Los medicamentos comunes que

Antagonistas del receptor de la aldosterona también pueden ser considerados en pacientes con requieren reducciones de la dosis includemost antibióticos, anticoagulantes orales directas, gabapentina

albuminuria, hipertensión resistente, o la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección y pregabalina, agentes hipoglucemiantes orales, insulina, agentes quimioterapéuticos, y los opiáceos,
reducida. 58,60-64 entre otros. 5,18 En general, el uso de medicamentos con baja probabilidad de beneficio debe minimizarse

ya que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo de eventos adversos de los

medicamentos. 76-79
Gestión de DiabetesMellitus
El manejo óptimo de la diabetes también es importante. En primer lugar, el control glucémico puede

retrasar la progresión de la ERC, withmost directrices que recomiendan un objetivo de hemoglobina A1c agentes de contraste a base de gadolinio están contraindicados en individuos con

de ~ 7.0%. 5,18,19,65-67 En segundo lugar, ajustes de la dosis en los agentes hipoglucemiantes orales insuficiencia renal aguda, el EGFR menos de 30 ml / min / 1,73 m 2, o ESKD dado el riesgo de

pueden ser necesarios. En general, los fármacos que se eliminan en gran parte por los riñones (por fibrosis sistémica nefrogénica, un trastorno doloroso y debilitante caracterizada por una

ejemplo, gliburida) deben evitarse, mientras que los fármacos metabolizados por el hígado y / o marcada fibrosis de la piel y, ocasionalmente, otros órganos. 5,18,80,81 formulaciones de quelato

parcialmente excretados por los riñones (por ejemplo, metformina y algunos dipepti- macrocíclico más recientes (por ejemplo, gadoteridol, gadobutrol, o gadoterato) son mucho

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 Enfermedad Renal Crónica Diagnóstico ygestión revisión Revisión clínica y Educación

Mesa. La detección, seguimiento, ygestión de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (CKD)

Complicación Las pruebas pertinentes Frecuencia de repetir la prueba administración

Anemia Hemoglobina No anemia: ERC estadios G1-G2: Descartar otras causas de anemia por deficiencia de hierro: la
cuando sea clínicamente indicada G3 vitamina B, 12 deficiencia, deficiencia de folato, hemorragia oculta
etapa CKD: al menos una vez por año considerar la suplementación de hierro y la remisión a un
ERC estadios G4-G5: al menos dos nefrólogo para la terapia de agente estimulante erythropoietin-
veces por año con anemia: ERC cuando la hemoglobina <10 g / dl
estadios 3-5: al menos cada 3 meses

Mineral y trastorno óseo
El calcio sérico, fosfato, hormona
paratiroidea, D 25-hidroxivitamina
El calcio / fosfato: CKD etapa G3: cada 6-12 Considere la terapia de disminución de fosfato (por ejemplo, acetato
meses etapa CKD G4: cada 3-6 meses etapa CKD de calcio, sevelamer, aglutinantes a base de hierro) la
G5: cada 1-3 meses Hormona paratiroidea: CKD suplementación y vitamina D
etapa G3: al inicio del estudio, después según lo
requieran G4 etapa CKD: cada 6 -12 meses ERC
estadio G5: cada 3-6 meses vitamina D: ERC
estadios 3-5: al inicio del estudio, a continuación,
según sea necesario

La hiperpotasemia El potasio en suero Al inicio del estudio y según sea necesario dieta baja en potasio, la corrección de la
hiperglucemia y la acidemia, considere carpetas de
potasio

Acidosis metabólica suero de bicarbonato Al inicio del estudio y según sea necesario la suplementación de bicarbonato oral (por ejemplo,
bicarbonato de sodio, bicarbonato de sodio, o citrato de sodio
/ ácido cítrico) para valores persistentemente <22 mmol / L

Enfermedad cardiovascular
Panel de lípidos Al inicio del estudio y según sea necesario la terapia con estatinas bajos a moderados de la dosis para
pacientes de ≥50 años con la terapia con estatinas CKD para
pacientes de 18-49 años con ERC y la enfermedad de las arterias
coronarias, diabetes, apoplejía isquémica previa, o de alto riesgo de
infarto de miocardio o muerte cardiovascular

menos probabilidades de causar fibrosis sistémica nefrogénica, pero la mejor prevención día) se recomienda para los pacientes con hipertensión, proteinuria, o la sobrecarga de
líquidos. 5
todavía puede ser la de gadolinio evitar por completo. Si la administración de gadolinio se
considera esencial, el paciente debe ser aconsejada en el riesgo potencial de fibrosis
sistémica nefrogénica y un nefrólogo puede ser consultado para la consideración de la
hemodiálisis después de la exposición. 5,18,80-82
Monitoreo de la ERC establecidos como el tratamiento de las
complicaciones

DietaryManagement Una vez establecida la enfermedad renal crónica, las guías KDIGO recomiendan el
Manejo de la dieta hasta la progresión de la ERC Prevenir es controvertido ya que grandes seguimiento de TFG y la albuminuria al menos una vez al año. Para los pacientes con alto
ensayos han tenido resultados equívocos. 83-85 Por ejemplo, el estudio MDRD evaluó 2 niveles de riesgo, estas medidas deben ser controlados al menos dos veces al año por; pacientes de

restricción de proteínas en 840 pacientes, encontrando que una dieta baja en proteínas en muy alto riesgo deben ser controlados al menos 3 veces por año (Figura 2). 5 Los pacientes

comparación con el consumo de proteínas usual resultó en una disminución más lenta TFG con enfermedad renal crónica moderada a grave presentan un mayor riesgo de desarrollar

solamente después de los primeros 4 meses, y que una dieta muy baja en proteínas en alteraciones electrolíticas, trastornos minerales y óseos, y la anemia. 92 La detección y la

comparación con una dieta poco proteínica no se asoció significativamente con la disminución frecuencia de la evaluación de las anomalías de laboratorio es dictada por etapa de CKD e

más lenta tasa de filtración glomerular. Ambos niveles de restricción de proteínas parecía tener incluye la medición de recuento sanguíneo completo, panel metabólico básico, albúmina

beneficio en el subgrupo con mayor proteinuria de 3 g por día, aunque este grupo era pequeño. 83 de suero, fosfato, hormona paratiroidea, 25-hidroxivitamina D, y panel de lípidos ( Mesa). 5,50,93,94

Otros ensayos más pequeños, han sugerido un beneficio de la restricción de proteínas en la

prevención de la progresión de la ERC o ERT. 86-88 Las guías KDIGO recomiendan que la ingesta

de proteínas se reduce a menos de 0,8 g / kg por día (con educación adecuada) en adultos con

ERC estadios G4-G5 y a menos de 1,3 g / kg por día en otros pacientes adultos con ERC en

riesgo de progresión. 5 Los posibles beneficios de la restricción proteínas de la dieta debe ser La anemia y el Papel de la eritropoyetina en la ERC
equilibrada con la preocupación de precipitar la desnutrición y / o síndrome de desgaste La anemia es una de las complicaciones más comunes de la enfermedad renal crónica. En un estudio

proteínas. 5,83,84,89 Bajar cargas en la dieta de ácidos (por ejemplo, más frutas y verduras y menos que incluyó a 19 cohortes CKD de todo el mundo, el 41% de los 209 311 individuos tenían niveles

carnes, huevos y quesos) también puede ayudar a proteger contra el daño renal. 90,91 Low-sodiumdietsbajos de hemoglobina (definido como <13 g / dl en hombres y <12 g / dl en mujeres). 92 El estudio

(generalmente <2 g por inicial de la anemia debe incluir la evaluación de las reservas de hierro: los que tienen deficiencia de

hierro se pueden beneficiar de la reposición de hierro por vía oral o intravenosa. Los pacientes con

niveles de hemoglobina persistente por debajo de 10 g / dl a pesar de

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 Revisión clínica y Educación revisión
abordar las causas reversibles se puede hacer referencia a un nefrólogo para la
consideración de la terapia médica adicional, incluidos los agentes estimulantes de la
eritropoyetina; Sin embargo, los agentes erythropoietinstimulating se han asociado con un
mayor riesgo de muerte, accidente cerebrovascular y enfermedad tromboembólica venosa,
y estos riesgos deben sopesarse frente a los posibles beneficios. 93
Electrolitos, minerales, y el hueso anomalías en CKD
Anomalías electrolíticas están presentes en 3% a 11% de los pacientes con enfermedad
renal crónica. 92 estrategias de tratamiento iniciales implican generalmente restricciones en
la dieta y la prescripción de suplementos. Por ejemplo, los médicos de atención primaria
deben recomendar dietas bajas en potasio para pacientes con hiperpotasemia y baja en
fósforo dietas para pacientes con hiperfosfatemia. 5,18,94,95 Para los pacientes con un nivel de
bicarbonato sérico persistente por debajo de 22 mmol / L, los suplementos de bicarbonato
oral debe ser considerado, como los estudios han sugerido que la acidosis metabólica
crónica se asocia con una progresión más rápida CKD. 5,18,96-99
Mineral y trastornos de los huesos también son comunes. En un estudio que incluyó
a 42 985 pacientes con ERC, 58% tenían niveles de la hormona paratiroidea intacta
mayor que 65 pg / mL. 92 Aunque el intacta nivel de hormona paratiroidea óptimo para
ERC aún no está claro, la mayoría de los nefrólogos de acuerdo en que concomitante
hiperfosfatemia, hipocalcemia, y la deficiencia de vitamina D deben dirigirse, por ejemplo,
con una dieta baja en fosfato, quelantes de fosfato, la ingesta adecuada de calcio
elemental y suplementos de vitamina D (Mesa). 94,95
El pronóstico de la enfermedad renal crónica
La incidencia de ERT varía por la presencia de factores de riesgo y ubicación
geográfica. Por ejemplo, en América del Norte, la incidencia entre los individuos con
eGFR de menos de 60 ml / min / 1,73 m 2
osciló de 4,9 a 168,3 ESKD eventos por 1000 pacientes en 16 cohortes; en 15
cohortes no norteamericanas, la incidencia varió de 1,2 a 131,3 eventos IRT por
1000 pacientes-año. 100
La mayoría de los pacientes con ERC no requieren terapia de reemplazo renal durante su
vida. 101 herramientas en línea simples están disponibles para ayudar con la estratificación
del riesgo. Por ejemplo, la insuficiencia renal Ecuación de Riesgo (KFRE; https://kidneyfailurerisk.com/
la uremia grave. 109 De lo contrario, el inicio de la diálisis debe ser individualizado y considerado
) Predice los 2 años y 5 años probabilidades de que requiere diálisis o trasplante entre
individuos con eGFR de menos de 60 ml / min / 1,73 m 2.100,102
El KFRE, que ha sido validado en más de 700 000 personas de más de 30 países,
variables clínicas y de laboratorio usos fácilmente disponibles. La ecuación 4
variable incluye la edad, el sexo, el EGFR, y la orina ACR, mientras que la ecuación
8 variable incorpora además albúmina de suero, fosfato, calcio, y los niveles de
bicarbonato. 100102 Algunos sistemas de salud han puesto a prueba la aplicación de
KFRE en la práctica clínica: nefrología referencias basadas en una mayor KFRE 5
años de 3% dado lugar a menores tiempos de espera, 103 y una mayor KFRE 2 años
del 10% se utilizó para guiar a remitir a clínicas multidisciplinares con ERC. 104 Un
ensayo en curso está evaluando si un enfoque basado en el riesgo KFRE mejora la
gestión de ERC. 105 ForpatientswitheGFRlessthan30mL / min / 1,73 m 2,
la calculadora de riesgo ERC + G4 ( https://www.kdigo.org/equation/ ) Puede proporcionar
información adicional sobre los riesgos de enfermedad cardiovascular y muerte. 106107 Es importante
destacar que el pronóstico del riesgo puede ser útil no sólo en la identificación de individuos con
alto riesgo de enfermedades
JAMA 1300 1 de octubre de, 2019 Volumen 322, Número 13 ( Reproducido)
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Enfermedad Renal Crónica Diagnóstico ygestión
progresión, pero también se den garantías a los withmild ERC como la etapa G3a
A1.
La remisión a un nefrólogo y el momento de la
terapia de reemplazo renal
Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC ser referidos a un
nefrólogo cuando TFG cae below30mL / min / 1,73 m 2
(G4 etapa) y / o de orina ACR aumenta por encima de 300 mg por 24 horas (A3 etapa). 5 La
presencia de albuminuria mayor que 2200 mg por 24 horas debe impulsar acelerada
evaluación por un nefrólogo y la consideración de síndrome nefrótico. Las indicaciones
adicionales para la derivación se incluyen los siguientes: La presencia de más de 20
glóbulos rojos por campo de gran aumento de etiología poco clara, moldes de glóbulos
rojos en la microscopía de orina u otra indicación de glomerulonefritis, enfermedad renal
crónica con hipertensión no controlada a pesar de 4 o más antihipertensivos
medicamentos, persistente hipopotasemia o hiperpotasemia, anemia requieren una
sustitución eritropoyetina, recurrente o extensos cálculos renales, enfermedad renal
hereditaria, la lesión renal aguda, y progresión de la ERC rápido (una disminución de la
eGFR 25% del valor basal o una disminución sostenida de eGFR> 5 ml / min / 1,73 m 2) 0,5 En
las personas sin ERC, incluso pequeños cambios en la creatinina sérica (por ejemplo, de
0,7 mg / dL a 1,2 mg / dl) reflejan grandes disminuciones en EGFR, y los médicos de
atención primaria debe intentar identificar las causas reversibles. Las indicaciones para la
biopsia de riñón pueden incluir, pero no se limitan a albuminuria persistente o crecientes
inexplicables, presencia de cilindros celulares o células rojas de la sangre dismórficos en
sedimento de orina, y la disminución inexplicable o rápida de la TFG. 5 umbrales
específicos varían dependiendo de las características del paciente y por institución. Los
pacientes con enfermedad renal poliquística, ciertos tipos de glomerulonefritis, y
albuminuria en rango nefrótico están particularmente en alto riesgo de progresar a IRT. 5,39,102
Remisión a la nefrología es importante para la planificación de la terapia de reemplazo
renal y evaluación para el trasplante. La decisión de comenzar la terapia de reemplazo renal se
basa en la presencia de síntomas y no únicamente en el nivel de la tasa de filtración
glomerular. 108 indicaciones urgentes incluyen la encefalopatía, pericarditis, pleuritis y debido a
cuando los pacientes tienen signos urémicas o síntomas (por ejemplo, náuseas, vómitos, falta
de apetito, sabor metálico, frote pericárdico o derrame, asterixis, o alteración del estado
mental), alteraciones de electrolitos (por ejemplo, la hiperpotasemia o acidosis metabólica), o
sobrecarga de volumen (edema de las extremidades por ejemplo, pulmonar o inferior)
refractaria al tratamiento médico. 5,18,109 Un enfoque de toma de decisiones compartida es mejor.
Los pacientes deben ser educados acerca de las opciones de tratamiento y contribuyen
activamente a la toma de decisiones. La educación inicial debe incluir información sobre las
posibles complicaciones de la ERC, así como las diferentes modalidades de terapia de
reemplazo renal. El trasplante de riñón es considerado el tratamiento óptimo para la ERT, con
la que viven los trasplantes de riñón de donantes realizadas antes o poco después del inicio de
diálisis que tiene los mejores resultados. 110111 Como tal remisión, temprano (por ejemplo, el
EGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 y un elevado riesgo de 2 años de ERT) para la evaluación del
trasplante es importante. 112113 Las terapias alternativas para la ERT pueden incluir hemodiálisis
en el centro, hemodiálisis en el hogar, la diálisis peritoneal, o cuidado conservador sin diálisis. 107
La preferencia del paciente debe ser tomado en consideración
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 Enfermedad Renal Crónica Diagnóstico ygestión
cuando se selecciona la modalidad de diálisis; Sin embargo, los pacientes con múltiples cirugías
abdominales con cicatrización peritoneal resultante o inestabilidad de la vivienda son candidatos
probable pobres para la diálisis peritoneal. 107109
Los pacientes que planean para hemodiálisis que presentan un rápido descenso de la TFG
deben ser remitidos a un cirujano vascular con experiencia para la colocación de fístula
arteriovenosa. Las directrices KDOQI recomiendan que la creación de acceso debe ocurrir
cuando TFG está entre 15 y 20 ml / min / 1,73 m 2.114 Es de destacar que el inicio de diálisis se
ha asociado con la disminución funcional acelerada y la elevada mortalidad a corto plazo en
los pacientes de edad avanzada con el estado funcional deficiente. 115116
las preferencias del paciente para los enfoques conservadores para el tratamiento médico
deben ser discutidos y honrados.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para su publicación: 3 de septiembre de, año 2019.
Contribuciones de autor: Dr. Gramos tuvo pleno acceso a todos
los datos en el estudio y se responsabiliza de la integridad de los
datos y la exactitud del análisis de datos.
Concepto y diseño: Todos los autores.
Adquisición, análisis e interpretación de los datos:
Chen, Gramos.
Redacción del manuscrito: Chen.
Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual
importante: Todos los autores.
Análisis estadístico: Gramos.
apoyo administrativo, técnico o material: Chen, Knicely.
Supervisión: Gramos.
Conflicto de intereses Divulgación: El Dr. Chen informó la recepción de
subvenciones del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales (NIDDK) y la Universidad de Yale. Dr. Gramos
informó la recepción de subvenciones del NIDDK y la Fundación Nacional
del Riñón y el apoyo para viajes fromDialysis Clínicas Inc para una
presidencia de la Cámara invitado en una directores reunidos mayode
2019. No se informó de otras revelaciones.
Financiación / Soporte: El Dr. Chen fue apoyado por un premio de
desarrollo de carrera científico clínico de la Universidad Johns
Hopkins y es apoyado por un GeorgeM. Centro O'Brien de riñón piloto
de investigación y de viabilidad de Ayuda Universitaria fromYale y
adjudicación K08DK117068 de los Institutos Nacionales de Salud /
NIDDK. Dr. Gramos es apoyado por NIDDK otorga DK1008803,
DK100446, y DK115534.
Papel del Financiador / Patrocinador: Las instituciones de apoyo
no tenía papel en el diseño y la realización del estudio; recogida,
gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o
aprobación de themanuscript; o la decisión de presentar
themanuscript para su publicación.
Contribuciones adicionales: Agradecemos a Andrew S. Levey, MD,
del Centro Médico Tufts, y Natalie Daya, MS, Universidad Johns
Hopkins, para la entrada en themanuscript útiles (no compensada).
presentaciones: Animamos a los autores a presentar documentos para su
consideración como una opinión. Por favor, póngase en contacto con
Edward Livingston, MD, en Eduardo. livingston@jamanetwork.org o
MaryMcGrae McDermott, MD, en mdm608@northwestern.edu .
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revisión Revisión clínica y Educación
conclusiones
La enfermedad renal crónica afecta a un 8% a 16% de la populationworldwide y es una
causa principal de muerte. El manejo óptimo de la ERC incluye la reducción de riesgo
cardiovascular, el tratamiento de albuminuria, nefrotoxinas avoidanceof potenciales,
andadjustments todrugdosing. Los pacientes también requiremonitoring de ERC
complicationsof, como hiperpotasemia, acidosis metabólica, anemia y otras anormalidades
metabólicas. Diagnóstico, estadificación y derivación adecuada de ERC por los médicos de
atención primaria son importantes en la reducción de la carga de la CKDworldwide.
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Crónica Consorcio pronóstico. Menor tasa de filtración glomerular
science.1193032
estimada y la albuminuria superiores son associatedwith por todas las
8. Tzur S, Rosset S, Shemer R, et al. mutaciones sin sentido en el APOL1
causas y la mortalidad cardiovascular: un meta-análisis conjunto de
gen están altamente relacionados con la etapa final de riesgo de
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