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 ...

La edición original en inglés fue publicada bajo el título de Pro-

fession of Medecine por Dodd, Mead and Company, de Nueva
Prólogo
York, 1970. '
Copyright. @ 1970 by Harper Row Publisher, Ine.
Traducción de María Isabel Hirsch.

La diferencia entre «prólogo» y «prefacio» tiende a ser pro-

I más para hacer atractiva una obra que para defenderla real.
~ SS 86
Cubierta de Loni Geest y Tone Hoverstad.
Primera edición: enero de 1978.
Propiedad de esta edición (incluyendo la traducción y el diseño
de la cubierta): Edicions 62 sla., Provenza 278,Barcelona 8.
Impreso en Rigsa, Estruch 5, Barcelona.
Depósito Legal: B. 49.244. 1977.'
ISBN: 84.297-1361-1.
gresivamente más clara. El prólogo consiste en un discurso preli.
minar de presentación .de una obra, realizado por una persona
que no es el autor, mientras que, un prefacio es la introducción
del propio autor narrando la historia y el propósito de la obra,
el alcance del tema, el método empleado y los agradecimientos
debidos. La diferenciación no es sólo de palabras, sino de funcio-
nes. Prologar es presentar una obra al lector interesado; son
páginas que pueden ser olnitidas sin que cambie la sustancia del
libro. En inglés se produce un juego de palabras curioso entre
dos vocablos de pronunciación similar: foreword(prólogo; a su ',.
vez una traducción del alemán vorwort) y forework (fortificación
o estructura defensiva frente a un edificio). El prólogo es cier.,
tamente una defensa intelectual que aparece en vanguardia, pero
mente contra los ataques de sus enemigos más críticos. A la
postre el prólogo, en ripio unamunia11o,«vende pero no conven-
ce». Hay obras, sin embargo, que no necesitan de fortificaciones
')
liIJ especiales ni de llamativos reclanlos, y entre ellas la presente.
Dicho esto tendría que poner punto final si no fuese porque
todavía me resta la agradable tarea de presentar a los lectores
la obra y su autor.
La profesión lnédica, publicada en inglés en 1970, es un libro-
comodín, en el sentido de que representa una contribución a
diversas especialidades, y es a la vez de gran valor. El tema de
la profesión médica, anaiizado desde un punto de vista teórico,
es de utilidad para la Sociología del Trabajo, que. suele incluir
el estudio detallado de profesiones, y ocupaciones; el tema es
básico para la Sociología de la Medicina, donde la clase médica
y la relación médico-paciente ocupan un puesto primordial; para
la Sociología de las Organizaciones, el análisis de las funciones
de la 'profesión médica aentro del sector sanitario y la creación
de asociaciones para la defensa de los intereses de sus miembros
es vital; y, finalmente, para la Sociología' del Conocimiento, el
telna aquí. debatido de la apropiación de un área de acción y
poder, a través del conocimiento especializado y experto, es uno
de los problemas más agudos. de las sociedades contemporáneas.

5

La clase médica es la profesión por antonomasia; segura ..
mente una de las más antiguas, un grupo numeroso, con un
prestigio alto, una estructura asociativa con un poder conside ..
rabIe y una persistencia de la práctica privada llamativa. El
autor principia, pues, por diferenciar 10 que es Medicina -como
ciencia y conocimiento- de lo que es la profesi6n médica en
las sociedades actuales. Demuestra que ambas cosas son bien
distintas y con objetivos diferentes. Sin embargo, los estudios
sobre profesiones (como el presente) caen fácilmente en tIna
tradición conservadora al oscurecer el factor de clase social y
analizar los problemas que generan ciertos grupos sociales sin
el marco específico de referencia de la estructura de los intere-
ses de clase. En nuestra lengua,. este hecl10 aparece más a la
vista ya que es uno de los pocos idiomas (quizás el único) donde
nos referimos a los médicos como la «clase médica», en reco.
nocimiento popular a los intereses típicamente de clase de la
profesión médica. Al igual que Ivan Illich et aZii, Freidson pa-
rece tender a atribuir las disfunciones del sistema a la propia
clase médica y no a la estructura social que permite el mono ..
polio y la autonomía médicas. Sin embargo, Freidson no cae del
todo en la trampa, y en las últhnas págin~s de este libro -sin
duda las más significativas y claras- critica la organización del
conocimiento y la «tiranía» de un grupo social que impone sus
propios valores dentro, de la sociedad. Su nuevo prólogo a la
edición española pone en claro algunos de estos puntos.
El presente análisis de la profesión médica es fornlalmente
teórico, pero se refiere insistentemente al caso de los Estados
Unidos de América. Con ello, el libro mantiene un relativo sesgo
den10crático, que es una de las epiden1ias típicas de las cien ..
cias sociales en la actualidad. La falacia consiste sencillamente
y'
en deducir conclusiones (aparentemente) válidas, analizando s(}-
lamente la realidad social de los países que han sido estudiados
masivamente por sociólogos (Estados Unidos, Gran Bretaña, Sue-
cia, Francia). Se cae así en una especie de wis11ful thinl<.ing so-
ciológico en donde la realidad parece que tiene que ser únicamen-
te la de los países anglosajones, democráticos o desarrollados.
Las conclusiones del excelente libro de Freidson deberían de ser
complementadas con un análisis del papel de la profesión médica
en países no den10cráticos (la mayoría de los países del nlundo).
Entonces se vería que, aden1ás de la imposición de' valores pro-
pios por parte de la profesión médica orle la defensa de sus
privilegios de «clase», aparece el papel activo de legitimación
del Estado, protección del aparato ideológico de una clase do-
minante y difusor de ideas que mi~imizan el cambio social. Con
un análisis serncjante la tesis del presente libro se completaría
abarcando la clase médica en la extensión real actual. Pero para
ello se requiere antes. un cierto desarrollo de la Sociología de la
6 7.
\
Medicina en esos países no democráticos o que no están en el.
estadio postindustrial. Llama 'la atención el menguado desarrollo,
de la Sociología de la ~iIedicina en nuestro país. La especialidad"
que es una de las más numerosas dentro de la Sociología actual
en el mundo, apenas es conocida en España o Latinoamérica.
La presente obra nos enseña no sólo las posibilidades de análisis
de una especialidad de este tipo, sino -lo que es. más impor-
tante- el ava11ce teórico que puede representar en el campo
de la Sociología general. Desde el análisis de Engels sobre la
calidad de vida de los obreros ingleses en el siglo pasado, el sec.
tal" sanitario ha sido considerado como uno de los más defec-
tuosos en los países subdesarrollados y uno de los que actual-
mente introduce más desigualdades dentro de la población de'
los países. La carencia de estudios y de sociólogos en ese área
en los países qtle no han alcanzado la .etapa postindustrial es
una constatación más de esas desigualdades sociales dentro del
círculo vicioso de la pobreza. Si se desea un cambio, la Sociolo-
gía de la Medicina debe florecer en los próximos años no sólo
para beneficio de la Sociología (y los sociólogos), sino del nivel
de salud y de la distribución de recursos escasos de la población.
Eliot Freidson tiene todas las cualidades de un buen intelec.
tual: agudo pero lógico, crítico pero tímido, carismático pero
permanentemente insatisfecho con su propia obra. El autor fue
educado en la tradición de la «Escuela de Chicago» y es cate-
drático de Sociología y director del Departamento de Sociología
del NYU (como coloquialmente se conoce a la Universidad de
Nueva York). Ha sido presidente de las secciones de Sociología
de la Medicina de la Asociación Internacional de Sociología y de
la Asociación Norteamericana de Sociología, y director de la revis-
ta «Joumal oí Health and Social Behavior». Su producción en el
campo de la Sociología de la Medicina y Sociología del Trabajo
es considerable, siendo quizás este libro su nzagnum opus. Como
introductor de Profession of Medicine al lector de habla españo-
la quizá deba expresar aquí mi juicio personal acerca de su
autor. Dentro de la producción de Sociología de la Medicina de
estas últimas décadas, el trabajo de Freidson es el que más me
lla llamado la atención y el que de alguna manera más oportu-
nidades concede para ser criticado, desarrollado y avanzado. Es
ésta una de las mejores cualidades de una obra intelectual y, por,
lo tanto, una excelente razón para haber traducido el libro.
JESÚS M. DE MIGUEL
 ., ':(-...;4t' '"
" ~, .•. )

P-refacio
f

Cuando fue escrito, este libro constituyó una modesta rebe-

lión contra el modo en que la sociología de los Estados Unidos,
en los años 1950 y 1960, analizaba la naturaleza y la posici6nde
r::;;;~' las principales profesiones en la sociedad industrial. En general,
las profesiones eran caracterizadas por la naturaleza avanzada
de su conocimiento y destreza basados en la universidad y por
la contribución positiva hacia el bien de la humanidad que ellas
realizan aplicando su conocimiento y destreza a la solución de
problemas individuales y sociales. El acento analítico de la li.
teratura discursiva y empírica estaba puesto en los modos im. ',4

-perfectos de entrenar a los profesionales y en la organización

i-.J'
de su trabajo profesional y en el modo e11que las relaciones de
las personas, según sus roles en ambientes institucionales con-
"cretos, interfería con el desempeño del trabajo efectivo o huma.
no. Se centraba considerablemente sobre los profesionales indi-
viduales. El grueso de la literatura carecía de cualquier intento
"de análisis cuidadoso de las profesiones en tanto ocupaciones.
organizadas con un estatuto político y económico especial que le
permite la delineación de los roles profesionales en el trabajo.
En este libro, mi esfuerzo estuvo dirigido a señalar que una
~~
..
teoría adecuada de las profesiones y de la profesionalización
requería que se prestara estrecha atención a los procesos políti-
cos por los cuales las ocupaciones obtienen que el Estado les
conceda derecho exclusivo para desempeñar ciertas tareas, para
reclutar y educar a sus miembros, para dar órdenes a otras
, ocupaciones y para definir en qué consistirá su trabajo. En un
! contexto como éste, yo propuse que el conocimiento, la destreza
y la preocupación por el bienestar público se conciben más
~. ..í útilmente como las proclamas ideológicas que tIna profesión rea-
liza sobre sí misma para lograr apoyo público y político para
sus privilegios. Y ell verdad, mi análisis empírico consecuente
intentó documentar cómo, en el caso de medicina, la jurisdicción
sobre la definición y el manejo de los problemas sociales e in-
dividuales sobrepasaba ampliamente los límites del conocimiento
y destreza confiables. También intenté probar la incapacidad de
la profesión médica, en los Estados U11idos,para asegurar que
todos sus miembros proporcionarán servicios competentes y cons-
":1'
cientes a todos aquellos que los necesiten. En estos términos,
mi propósito fue demostrar que el conocimiento y la ética de la
profesión eran problemáticos elupíricamente y no se los podía

9
 '\
considerar como dados, para constituir parte del modo en que
se define una profesión.
Conceptualmente, el núcleo de mi proposición consistió en
afirmar que el método más fructífero para analizar las profe-
siones (y todas las demás ocupaciones),. se basa en centrarse en
el modo en que ellas logran o pierden control sobre los térmi-
nos, condiciones y, 10 más importante, sobre el contenido de su
trabajo. La estrategia analítica acentúa de este modo la orga-
nización social, política y econón1ica del trabajo y, conforme a
la tradición clásica de la sociología del conocimi~nto, trata al
conocimiento y a la destreza como un derivado, una consecuen-
cia, del control o de la falta de control más que como la causa
de éste. Además, mi estrategia fue definir y analizar el conoci-
miento, no por la teoría y la «ciencia» formuladas en los libros
de texto o tratados, sino más bien por las prácticas de sus
portadores concretos. Por lo tanto, analicé el modo en que las
circunstancias del trabajo en medicina estimulaban cierta «men-
talidad» por parte de sus miembros que los encaminaba a la
selección de evidencias que justificaran sus métodos de realizar
el trabajo y que sustentara un conjunto de normas característi-
camente proteccionistas para gobernar las relaciones de colegas.
Al considerar las implicaciones prácticas de ese análisis, lle-
gué a la conclusión de que el Estado debería intervenir para dis ..
minuir la amplitud de la jurisdicción profesional y ejercer mayor
control sobre el desempeño profesional para garantizar que las
necesidades hUlnanas serán atendidas. Mis recomendaciones fue ..
ron esencialmente reformistas, fundamentadas en la considera ..
ción de los cambios que estimé que sería posible efectuar en
los Estados Unidos. No vislumbré entonces, y tampoco ahora,
cualquier proyecto de un can1bio verdaderamente radical.
Sin embargo, desde que se escribió este libro los vientos in-
telectuales han cambiado en los Estados Unidos. Ahora están
y'
soplando desde Europa occidental, donde el marxismo, en sus
distintas formas, ha estado recibiendo una gran cantidad de aten-
ción y análisis. Éste no ,era el caso, casi diez años atrás, cuando
yo terminé el volumen de este libro: en ese momento, la etno-
metodología y la fenomenología se disputaban los fundamentos
epistemológicos de la sociología. Dado que soy una persona de
mi época como cualquier otra, no hice ninguna referencia signi-
ficativa a los principios esenciales que subraya el marxismo.
Si bien me referí al poder y a las clases, no me centré en el
rol del capital monopolista al ejercer el poder, ni tampoco en-
foqué la 'cuestión de las clases en un contexto de opresión y
lucha. Ahora, no obstante, ningún sociólogo serio en los .Estados
Unidos puede ignorar los principios erigidos por la teoría con-
temporánea marxista. Habiendo leído mucho de tal teoría desde
que escribí este libro, mi opinión es que, aun con lo poderosa
que es, actualmente el marxismo contiene una debilidad que se
10
f... '
I
f puede remediar en parte a través de considerar los principios",
~ .
y conceptos planteados en este libro. Parece adecuado ell este
h
~ punto elaborar esa opinión.
~~ La teoría marxista no es monolítica, por lo tanto es difícil
generalizar sobre ella. Sin embargo, se pueden mencionar varios
aspectos sobre sus características generales. Primero, a diferen-
cia de la sociología académica convencional. no realiza ningún
esfuerzo para ser neutral o deslindada. Asume que teoría y ac-
ción (o práctica) están entrelazadas. Por 10 tanto, no se la puede
evaluar exclusivamente por su consistencia lógica y por su capa ..
ciclad de crear una explicación parca y elegante de un conjunto
de hechos. También se la debe evaluar por su capacidad de guiar
esfuerzos viables para establecer una nueva clase de sociedad.
Segundo, su proposición básica es que el trabajo productivo es
el fundamento de la sociedad humana. Tercero, ella asume que
una productividad relativamente alta es un prerrequisito esencial
para una sociedad socialista ideal, puesto que sólo así se puede
proveer a todas las personas una vida material decente sin la
cual el desarrollo pleno de la humanidad no es posible. Cuarto,
propone que el rasgo más notable de todas las sociedades his-
tóricas es la explotación por otras clases de la clase trabajadora,
aquella que realiza .el trabajo productivo esencial sobre el que
se fundan las sociedades. En las sociedades industriales actuales,
en Europa occidental y en Norteamérica (al igual que en cual ..
quier otro lugar), es. la clase capitalista la que explota a la clase
trabajadora para lograr beneficios y acumular capital. Cuando,
en el curso de la luclla de clases, la clase trabajadora venza a
la clase capitalista, se hará posible una sociedad sin clases.
-t:-o, Si se aceptan estos aspectos del marxismo, consecuentemente
es posible señalar que la teoría es esencialmente incompleta
puesto que ha descuidado el análisis del trabajo productivo como
trabajo en lugar de tratarlo como clase. El trabajo es produc ..
tivo en virtud de su diferenciación en tareas especializadas en
una división del trabajo. Los escritos lnarxistas, no obstante,
discuten la división del trabajo con un enfoque casi completa-
mente negativo, aludiendo críticamente a la fornla deshumani-
". L..t zada y explotadora que ella asume bajo el capitalismo. Sin
embargo, alguna clase de división del trabajo es esencial para
cualquier sociedad, y una que sea capaz de obtener alta pro-
ductividad es indispensable para una sociedad socialista viable.
. Con todo, a pesar de su importancia práctica y teórica, la divi-
sión del trabajo raramente es discutida de un modo positivo en
los escritos marxistas. En tanto este aspecto permanezca sin ser
analizado, la teoría marxista carecerá de uno de los elementos
fundamentales para la realización de una sociedad socialista: una
~ -... comprensión de la productividad.
Parte de esta deficiencia en el marxismo parece ser resultado
de su preocupación por las clases. Por su misma índole, el aná ..'
-
11,.',.
'.í
1
.." .•..J
lisis clasista subraya Ía posici6n común de todos los trabajado-
res, en tanto clase explotada,. y su interés común en la lucha de
clases, en tanto disminuye la importancia de la diferenciación
entre trabajadores en una división del trabajo. De este modo el
análisis clasista proporciona herramientas poderosas para com-
prender por qué los recursos políticos y económicos están dis.;.
tribuidos como lo están, quién controla la producción y con qué
objetivos, pero. deja a la producción misma sin analizar excepto
conlOuna función del poder. Esto es muy extraño para una teo-
ría que asume que el.trabajo productivo, en y fuera de sí mismo,
es el fundamento sobre el que se basa la sociedad humana.
Para reparar esta deficiencia son necesarios conceptos que no
mezclen el trabajo en una clase, sino que, en canlbio, tracen la
diferenciación del trabajo en tareas productivas, organizadas.
Existen diversos modos de analizar tal diferenciación; algu-
nos ponen de relieve el criterio sustancialmente «objetivo» de
la tarea establecida por la destreza, el conocimiento y la tecno-
logía relacionados en cualquier período histórico con distintas
clases de producciól1 y otros acentúan el rol de las fuerzas eco-
J parte esencial de un .análisis destinado a hallar el sentido de
nómicas, .sociales y políticas en crear diferenciación. En elúIti-
IDO caso, hay Ul1 método de analizar la organización del trabajo
productivo cuyo potencial aún no. ha sido completamente apro-
vechado. Dado que su lógica como método de análisis se está
desarrollando últimamente, no tiene un nombre convencional.
Podría, sin elnbargo, llamarse análisis .ocupacional en contraste
con el análisis clasista y organizacional.Como. cualquier método
de análisis, tiene su debilidad; no puede .ser utilizado por sí
'mismo para proporcionar una descripción completa del sistema
de. clases y de las fuerzas que operan en él, y vacila cuando se
nes de la división del trabajo en la que participa. Tal análisis
macrosociológico, no obstante, no es suficiente. El análisis tam-
bié~ debe .empleár conceptos que permitan descender a las ins-
tituciones y a las comunidades concretas en las que el trabajo
es llevado a cabo realmente por los trabajadores. En última
instancia, la cantidad y especialmente la calidad de la produc-
ción no plleden ser explicadas adecuadamente haciendo referen-
cia exclusivamente a las fuerzas macrosaciológicas. Los traba ..
jadares no son simplemente seres pasivos del poder, de la
riqueza y de la tecnología organizados: aun bajo las circuns..
taneias más restringidas y sin el beneficio de la organización
y el privilegio profesional, ellos construyen, a partir del medio
ambiellte laboral y de sus recursos disponibles, la oportunidad
para trabajar en el modo en que ellos mismos consideran. ade-
cuado. Esos esfuerzos realizados por los mismos trabajadores,
en interacción con partes tan relevantes como los consumidores
y los miembros de otras ocupaciones y dentro de las coacciones
limitantes de la macroestructura, llegan a ser, de este modo, rma
los procesos por los cuales la producción tiene lugar. Quizás
aquellos que en el presente están interesados en los principios
propuestos por la teoría marxista pueden encontrar algún valor
en este libro como un intento de contribución a la tarea de'ana-
lizar las contingencias del trabajo diferenciado y su relación
tanto con la cantidad. como con la calidad de la producción.
ELlOT FREIDSON
.'.,l~;.

le requiere. que describa de modo meticuloso una división del

trabajo detallada, organizada burocráticamente. De. todos mo-
dos, a diferencia de los otros métodos, se fundamenta en lo que
es genérico de la sociedad humana. Se puede concebir una sa-
ciedad sin clases en la que el análisis clasista pudiera no tener
lugar. También se puede imaginar una sociedad cuyas organi-
zaciones productivas no estén creadas y manejadas .por el ejer-
cicio de la autoridad jerárquica, formal, y que no pueda ser ¡.
rcJ

analizada meticulosamente en términos de la teoría organiza-

cional. Pero no se puede concebir una sociedad humana sin que
el trabajo' se haya cristalizado en tareas productivas organizadas
socialmente que puedan ser llamadas ocupaciones.
Además.'de ser un estudio en profundidad de una profesión
socialmente importante e influyente, este libro también puede
ser considerado como un intento de desarrollar de un modo sis-
temático algunos de los parámetros del análisis ocupacional.
Esos parámetros naturalnlente deben tener en cuenta las rela-
ciones formales de una ocupacióll con las fuerzas políticas econó-
l

micas e industriales de una sociedad y con las otras ocupacio~

12 13
 ,-"1"

l-ntroducCión

Este libro presenta un amplio análisis de una profesión. Como

su título sugiere, el énfasis está puesto en ambos sentidos del
significado de la palabra -«profesión» en tanto tipo especial de
ocupación y «profesión» como un voto o profesión de fe. Como
trataré de demostrar en los próximos capítulos, conviene consi.
derar a una profesión una ocupación que ha asumido una posi-
ción predominante en la división del trabajo, de tal modo que
logra control sobre la determinación de la esencia de. su propio
trabajo. A diferencia de la mayoría de las ocupaciones, ésta es
autónoma o independiente. La ocupación mantiene este estatuto
especial por la convincente promesa de integridad de sus miem-
bros. Dicha integridad se manifiesta tanto en la adhesión a un
, código ético como en la práctica científica. De hecho, el profe-
sional alega ser la autoridad más confiable en la naturaleza de
la realidad que él trata. Cuando su trabajo típico consiste en
tratar los problemas que le trae la gente, el profesional desarro-
lla su propia e independiente concepción de aquellos problemas
y trata de manejar a ambos, pacientes y problemas, a su modo.
El profesional, a través del desarrollo de su propia aproxima-
ción «profesional», cambia la definición y forma de los proble-
.• . mas tal como eran experimentados e interpretados por el pro-
fano. En la medida en que es tratado, el problema del profano
se recrea -la profesión crea una realidad social nueva. La po-
sición autónoma de esta ocupación en la sociedad es la que per-
mite la recreación del mundo del profano.
Es posible, a partir' de estas observaciones, identificar dos de
los problemas mayores que la profesión presenta al sociólogo
para su análisis. Primero, se ha de comprender cómo se desarro-
lla, organiza y sostiene la independencia o autonomía de la pro-
fesión. Segundo, se debe entender la relación del conocimiento
y de procedimientos profesionales con la organización profe-
sional como tal y COIl el mundo profano. El primero es un
problema de organización social; el segundo, un problema de,
sociología del conocimiento.! Estos son los problemas que. inten-
taré dilucidar a través de mi análisis de una de las principales
profesiones de la sociedad moderna: la Medicina.
1. Peter L. BERGER Y Thomas LUCKMANN, The Social Construction of Reality
(Garden City, Nueva York: Doubleday and Co., 1966), y particularmente Burkart
HOLZNER, Reality Construction in Society (Cambridge: Schenkman Publishing Co.,
1968).

1S
 .La Medicinij, sin embargo, no es meramente una de las pro-
fesiones más importantes de nuestro tiempo. Entre las profesio-
nes tradicionales existentes en las Universidades europeas de la
Edad Media es la única que desarrolló una conexión sistemática
con la ciencia y la tecnología. A diferencia del Derecho y de la'
Religión, que 110 tienen una relación importante con la ciencia
moderna y la tecnología, la Medicina desarrolló una división muy
compleja del trabajo, organizando una cantidad cada vez mayor
de especialistas y técnicos alrededor de la tarea central de diag-
nosticar y tratar las enfermedades de la humanidad. Ha' superado
también a las. otras en importancia. En tanto la producción de
mercancías y de otras formas de bienes raíces son, para las
sociedades postindustriales, un problema menor que el bienestar
de sus ciudadanos, puesto que el bienestar ha ido definiéndose
en términos completamente profanos, y. en tanto la noción de
enfermedad se amplió hasta incluir muchas más facetas del bien-
estar humano que las que incluía en otras épocas, la Medicina
desplazó al Derecho y la Religión de sus otrora posiciones do-
minantes. En efecto, de. uno u otro modo la profesión de la
Medicina, y no las del Derecho, la Religión o cualquier otra,
llegó .a ser el prototipo sobre 'el cual moldean sus aspiraciones
las ocupaciones que hoy buscan un status privilegia,do.Cuanto
mejor comprendamos a la .Medicina, más capaces seremos de
entender los problemas que puedan ser planteados por la profe-
sionalización de los trabajadores de servicios, clave del «Estado
de bienestar».
!
-! Mi intención con este libro es contribuir a nuestra compren-
I
¡
¡1
. 5i6n cie las profesiones, realizando un análisis concienzudo.de la
profesi6nde la Medicina. Obviamente, éste es un compromiso
traicionero, porque, como lo señalara Rueschemeyer,2 hay dife-
"i
¡ rencias tan. importantes simplemente entre dos profesiones como
el Derecho y la Medicina, que la adecuada generalización de
i ~
! una a la otra, sin hablar de una hacia todas las demás, se hace
! i muy difícil. Pero dado que ninglln ser humano puede garantizar
control acerca de mucllOS datos relevantes sobre más de una
de las profesiones existentes, la elección está en comparar varias
profesiones a través de unas pocas y simplificadas variables, o
bien el estudio exhaustivo de una en toda su complejidad con
la visión orientada hacia las demás. Opté por hacer esto último.
Tendiendo a esclarecer todas las profesiones a partir del aná-
lisis exhaustivo de una de ellas.•sin embargo, es necesario man-
tenerse en un nivel de abstracción que impida confundir lo
particular con. lo general. Esto significa que nuestros conceptos
rectores pueden no originarse en las características de la pro-
fesión concreta que se está estudiando. Laque implica que debe-
2. Dietrich RUESCHBMEYER, Doctors and La1lvyers: A Comnlel1t on the Theory
of the Professions, «The Canadian Review of Sociology and Anthropology», 1
(196S), pp. 17.30.
16
mos mantenernos, de alguna manera, aparte y fuera de la profe~
:sión específica que estudiamos. En el caso de Medicina, Derecho.~
Religión, se deben emplear conceptos analíticos que permitan
la. 'comparación.de Ullacon las otras. Dichos conceptos nopue-
..denprovenir de una sola de ellas, pues cada profesión tiene
su 'objetivo especial, su concepción del mundo y su «ciencia».
,Por lo tanto, para estudiar la Medicina de un modo tal que
permita esclarecer y extender nuestra comprensión de las pro-
,fesiones en. general no debemos adoptar los cOllceptos propios
l
de la Medicina en cuanto a su misión, su práctica y su «ciencia».
Dado que las profesiones son tanto actividades colectivas como
vehículos para el conocimiento, la opinión y la práctica especí-
ficos, la sociología puede centrarse en su organización común en
tanto grupos, dejando a un lado completanlente sus conocimien-
tos específicos.•aportando conceptos generales mediante los cua-
les puedan ser cOlnparadas individualmente. Es a esta meta a
la que espero poder contribuir. A través del análisis minucioso
de la Medicina, confío en demostrar la utilidad de conceptualizar
una profesión como un tipo de organización ocupacional en el ..
cual prospera cierto esque~a mental y que, .en virtud de su rol
dominante en la sociedad, es capaz de transformar, si no crear,
la esencia de su propio trabajo~
Comenzaré el .libro exponiendo la diferencia entre unaprofe-
sión y una ocupación común, contrastando el lugar que ocupa
el concepto de cuidado médico en la sociedad en las distintas
épocas históricas y sosteniendo que, aun cuando el propósito o
la definición del concepto de cuidado médico .no hubieracam-
biado, sí ha cambiado la posición en la sociedad de las ocupa-
ciernes relacionadas can el cuidado médico. Señalaré cómo la
Medicina logró su status especial, cómo se convirtió. en predo-
minante en una compleja división del trabajo y cómo, aun. en
circunstancias en las que no escapa conlpletamentedelcontrol
estatal, está, por lo menos.•formalmente libre para controlar no
sólo su contenido.•sino los límites de su propio trabajo. Trataré
de demostrar que este. tipo especial de ocupación es típicamente
autónolllo e independiente.
Volviendo a un análisis más preciso de las instituciones mé-
dicas norteamericanas, presentaré los distintos marcos en los
que se desarrolla el trabajo lnédico y trataré de considerar el
modo en que, bajo la condición de autonomía profesional, el tra-
bajo médico es guiado o controlado desde adentro por ellas.
Esto coñducirá a una caracterizacióll de la organización informal
de la profesión.. que' ordena lo que se 'conoce sobre las variacio-
nes en la práctica profesional y muestra cómo los individuos
de comunidades locales están vinculados con la organización
formal de la profesión.
Finalmente la última sección inlportante del libro se ocupará
l
del objeto de trabajo de la Medicina: la enfermedad. Acorde
17
. HS 17.2
a.

. ,
con mi propósito de 'desarrollar conceptos lo suficientemente
generales como para que permitan la comparación sistemática Primara parte
entre profesiones particulares, no haré un uso excesivo de la
noción médica de enfermedad, sino que trataré la enfermedad LA ORGANIZACiÓN FORMAL
como un concepto .social que, como el crimen y el pecado, se DE UNA PROFESION
refiere a la desviación de las expectativas sociales y morales
adscritas a un orden oficial representado por las profesiones.
Intentaré demostrar cómo tanto la estructura mental del profe-
sional como la organización de su trabajo profesional influyen «El sistema muestra dos rasgos p~incipa.
en la naturaleza de sus opiniones, y trataré de demostrar cómo les la reunión espontánea de los médICOS en
el profano también contribuye al proceso de construir la rea. as~ciaciones y la intervención regula~or~ del
lidad social de enfermedad. Estado [ ... ]. El objetivo de la~ aSOCIaCIones
A lo largo del libro, mi exposición procurará presentar un profesionales es ,conseguir un cle~to ~onoP~i
modelo aplicable tanto para el análisis de las profesiones en Ha de la funcion para los médlc<?s, el d",
general como de las profesiones de consulta en particular. Por Estado, cuando interviene, es autorIZarlo.»
lo tanto, habrá que dedicar un análisis al problema de la defini.. A. M. CARR-SAUNDERS: y P. A. WILsoN
ción y de la clasificación. Más importante aún, habrá que incluir
observaciones sobre áreas básicas que son necesarias para la
coherencia lógica del análisis, pero acerca de las cuales la infor-
mación disponible es poco fiable o no sistemática. En considera~
ción a la coherencia lógica, presentaré tales áreas de todos mo-'
dos, confiando más de lo que hubiera preferido en mi propia
experiencia de investigación y en el sentido común. Aquellos
que pudieran estar en desacuerdo conmigo en cuanto a los he-
chos de esas áreas' oscuras de la conducta profesional debieran
tener presente las exigencias lógicas del análisis, que me han
exigido teorizar, dado que aquí lo más importante es el análisis.
Aun cuando estoy interesado en la profesión de la Medicina en
cuanto tal, que estudié durante algunos años, mi interés se nutre
de la posibilidad que ofrece el estudio de la Medicina como un
campo de prueba para el desarrollo de métodos más adecuados
que los existentes actualmente en la Sociología para analizar
ocupaciones y profesiones. Es acerca de la Medicina que escribo,
pero lo hago, primero, en tanto tipo de ocupación y, segundo,
en tanto Medicina misma.

18

---_:-
 J. El surgimiento de la Medicina
como una profesión de consulta

En todas las sociedades la gente diagnostica la enfermedad

y adopta distintos métodos para tratarla. En la mayoría de las
sociedades, algunos individuos están considerados con conoci-
mientos especiales acerca de la enfermedad y su tratamiento, y
su ayuda es solicitada por el enfermo o por sus familiares. En
muchos casos, tales curadores son recompensados por su ayuda:
algunos, por la cura, complementan sus medios de vida; otros
desarrollan un oficio suficiente como para ganarse la vida, prin-
cipalmente por la práctica de la curación, y desarrollan así una
vocación, convirtiéndose en miembros de una verdadera ocupa-
ción. Pero no todos los curadores son denominados doctores o
médicos, ni son habitualmente considerados profesionales en otro
sentido que el de ganarse la vida a través de su trabajo (en
oposición a los aficionados). Aquellas ocupaciones que se dis-
tinguen de las otras por ser llamadas profesiones son conside-
rablemente más especiales.

El problenta de la «profesión»

Más allá de ser una ocupación de dedicación exclusiva que

tiene alguna significación o importancia social, es difícil encon-
_trar verdadera coincidencia sobre una definición de la palabra
«profesión». Esto es así por algunas razones. Esta palabra es
tanto taxativa conlO descriptiva.! Virtualmente se la aplican, en
un momento u otro, todos los grupos ocupacionales conscientes
de sí mismos, ya sea para adularse o para tratar de persuadir
a los demás de su importancia. Las ocupaciones a las cuales la
palabra fue aplicada son tan distintas entre sí como para no
tener nada ell común, excepto un anhelo de prestigio. Este esta-
do le llevó a Becker, en una ocasión, a sostener que es inútil espe-
rar que la palabra se refiera a algo más que a, un símbolo social
que la gente asigna a algunas ocupaciones y 110 a otras.2 Una
segunda razón para el desacuerdo que envuelve el ,significado
de la palabra reside en las estrategias que comúnmente funda-
1.. Ver la l'evisión de algunas definiciones en Mon"is L. COGANJ TQward a
Definitíon o/ Professioll, ~Harvard Educational Review»1 XXIII (1953), pp. 33.30.
2. How S. BECKER, Tl1e Nature o/ a Profcssio1l 1 en National Society for the
Study of Education, Educatiol'l for tite Professions (Chicago: National Society for
the Study of Education l 1962), pp. 27.46.

21
 \ ~
mentan el proceso de la definición. La geIite con frecuencia forma
las definiciones decidiendo primero que ciertas ocupaciones «son»
profesiones e intentando luego determinar qué características
tienen en común estas ocupaciones. Puesto que la gente no con-
cuerda sobre qué ocupaciones «son» profesiones -biblioteca-
rias,3 asistentes sociales,. enfermeras-,s sus definiciones varían
segú~ las ocupaciones que ellos incluyen (y excluyen), o bien son
semejantes en un nivel tan abstracto como para ser virtualmente
inaplicables a la función de diferenciar tareas reales. Finalmente
está la cuestión del propósito o la intención subyacentes a la
definición. Tal como sugerí, algunas definiciones tienen una in.
tención principalmente difamatoria y, sólo secundariamente, ana-
Iíti~a. Cuando la intención es análitica, el interés analítico puede
varIar: algunos se centran en valores culturales o de conocimien-
to; _otros enfocan el compromiso individual e identificación subs-
tancial. El resultado de este interés tan diverso es una variedad
importante en las definiciones.
Por estas razones debería quedar claro que sería insensato
ser dogmático en cualquier definición de «profesión», o preten-
d~r q';1e su de~nición es tan bien conocida que no justifica la
dIscusIón: A mI ~e parece necesario dejar sentados mis supues-
~os esencIales. P~u!1ero, yo asumo, que si algo «es» una profesión,
esta es la medICIna contemporanea. Examinándola cuidadosa-
mente, podremos aprender más acerca de lo que incluye la ca-
tegoría «profesión» que si examinamos casos ocupacionales me..
nos "c!aramente delimitados. Segundo, supongo que las variables
analItIcas de una organización social son distinciones más útiles
que aq~elIas relativas .~ nor~as, actitudes o éticas, y que, de
hecho, tIenen una relaclOn mas estrecha con la conducta las pri.
meras que las últimas. Por lo tanto, mis definiciones y análisis
se centrarán más en la organización social que en la psicología
.'- social de la profesión médica.
La profesión hoy y ayer
La mayoría de los que tratan de la Medicina parecen tener
en sus mentes una noción muy general sobre la Medicina como
actividad referida al diagnóstico y al tratamiento de la enferme-
dad. Tal co~cepción es tan inclusiva como para abarcarlo todo
d~sde las práctic~s individuales de autodiagnóstico y autotrata~
rnIeJ?to d~ Ia~ socled~des pr!~itivas (<<medicinapopular»), hasta
las InvestIgaCIOnes mas esotencas de la bioquímica. Esta concep-
3. William J. GOODE, The Librarian: Prom Occupation to Profession?
Ubrary Quarterly», XXI (1961), pp. 306-318.
4. Abraham FLEXNER, Is Social Work a Prof~s,r;ion?, «SchooJ. and Society» 1
(915), pp. 901-911.
5. Ver capítulo 3 de este libro.
22
-==::::..-
ci6n se refiere esencialmente- al conocimiento de una ocupación ¡
. particular. Conforme con mi propósito, estoy interesado en la
. Medicina en tanto ocupación cuyos miembros se comprometen a
diagnosticar y tratar las enfermedades de aquellos. que lo~ con-'
sultan para tal asistencia. Las pers0!1as en su trabaJO. c~nstltuyen
mi primer interés, y sólo secundarIamente el conOCImIento que
poseen. Por lo tanto, en este tratamiento sociológico, la Medi~i-
na es una ocupación de consulta organizada, que puede ServIr
como un descubridor, portador y ejerciente de ciertas ~l~ses
de conocimiento, pero que no constituye un cuerpo de conOCImIen-
to como tal. Más aún, ante todo es una ocupaCIón, y sólo coyun-
turalmente, una profesión.
Si consideramos el ejercicio de la Medicina actualmente, re-
sulta claro que su principal característica es la preeminencia. Tal.
preeminencia no es meramente la del prestigio, sino la de la auto-
ridad experta. Es decir, que el conocimiento. de la Medicina sobr~
la enfermedad y .su tratamiento está consIderado como auton-
zado y definitivo. Aun con excepciones interesantes como la qui ..
ropráctica y la homeopatía, no existen representantes de ocupa-
cióDes---encompetencia directa con la Medicina, que representa
las posiciones oficiales en las políticas referentes a los asuntos
de-la salud. La posición de la Medicina hoyes análoga a la de
las religiones del Estado ayer: tiene un monopolio aprobado
oficialmente sobre el derecho a definir y tratar la salud y la en..
fermedad. Más aún, como lo refleja su gran prestigio, es suma-
mente estimada por la opini6n pública. Su posición no es muy
antigua; de hecho tiene menos de cien años. Si,Ia. Medicina !Ue
una «profesión» en el pasado~ lo fue con caractenstIcas mur dlfe..
rentes de las que tiene hoy. Durante la mayor parte del tIempo
registrado no hubo una simple ocupación identificable como «me-
dicina», ya que existían muchas clases de cura~~res. Con el.su.r-
gimiento de lanniversidad en Eur~pa, la MedICIna ~e convIrtIÓ
ante todo en una «profesión erudIta». Llegó posterIormente a
ser una verdadera profesión de consulta, y sólo recient~mente-
logró el poder y la estabilidad que actualmente caracterIzan su
preeminencia.
El caso de la Medicina zande
El modo más claro de ver algunos de los elementos esencia~.
-le
les involucrados en el desarrollo de una profesión que tiene las
características de la Medicina actual es observar cuidadosamen ..
eThe te un ejemplo en el cual los ejercientes que diagnosticaban y tra-
' _
taban la enfermedad no constituían una ocupación .estable, mucho
,
menos una profesión. Tal caso negativo es proporcionado por el
clásico estudio de E. E. Evans-Pritchard de los zande del este
de Africa, publicado en 1937.6 Describía la posición de una ocu-
pación insegura e inestable, a la que le faltaban los prerrequisi-
tos para convertirse en. una profesióll. Observemos tal ocupación.
El hechicero -zande hacía dos clases de trabajo. Primero, cele-
braba sesiones públicas, en las cuales adivinaba las causas de las
desgracias, incluyendo enfermedades, que le traían las víctimas.
Las sesiones públicas eran acontecimientos bastante festivos en
los que usualmente actuaban más de un llechicero. Los ejecutan-
tes usaban sombreros y orllamentos diferenciales y utilizaban
instrumentos especiales tales como silbatos y medicinas. Danza-
ban al son de tambores y gangas profanos, dentro de un círculo
mágico que establecía su distancia social con respecto a los es-
pectadores, 11astaque ~legaban a U11estado de agotamiento. En
este punto, los espectadores que deseaban determinar o adivinar
la fuente de algunos problemas daban regalos (<<honorarios»)a
los ejecutantes. Un hechicero se tomaba bastante tiempo para
responder, formulando primero al «paciente» cierta cantidad de
preguntas, tal como los nombres de sus esposas. Cuando respOIl-
día en público, raralnente nombraba al individuo que era la fuen-
te de la brujería que causaba la desgracia, prefería insinuar so-
lamente su identidad. - s61~podía actuar localmente, no a través de grandes distancias:
Segundo, el hechicero ejercía una «práctica privada», que
Evans-Pritchard llalnó «oficio-sanguijuelas)}(u oficio de la vento-
sa), .que consistía en la administración de medicinas especiales
al cliente y en la extirpación, mediante stlcción, de las píldoras
mágicas supuestamente metidas .el1el cuerpo de la víctima. Si
bien el hechicero no poseía un monopolio sobre la adivinación
como tal, o sobre el uso de medicinas, sí poseía un monopolio
sobre. la extirpación de las píldoras mágicas. Este servicio debía
ser pagado, porque se creía que la medicina no se tornaría «ca..
liente», y por lo tanto realmente efectiva, a menos que el pago
fuera hecho. Y como la mayoría de los pacientes de todo el n1un..
do, el paciente era reticente para pagar, a menos que su sufri.
miento fuera considerado grave y que .no hubiera cedido ante
un autotratamiento anterior, o al tratamiento aconsejado por los
mayores, los parientes más experimentados.
En ningún caso el comercio era tan amplio e importante como
para qtle el hechicero zande fuese una figura prestigiosa en su
sociedad. E11 algunas otras sociedades, los médicos y los hechice-
ros tuvieron una posición considerablemente nlás. importal1te.7
Sin embargo, la posición insignificante del 11echicero zande no
es el resultado de diferencias en cuanto a conochniento o habi..
6. Para la exposición que sigue l11e baso c0111pletanlente en E. E. EVANS.•
PRITCHARD, Witclteraft, Oracles and Magic An-ZOI1g the Azande (Oxford: CIaren ..
don Press, 1937). [Trad. castellana: Brujería, oráculos y magia entre los aZQnde,
Anagrama, Barcelona, 1976.]
7. Ver, por ejemplo, la investigación en \V. T. CORBETT, 1'he Afedicine.lvlan
01 the Anzerican lndian al1d Bis Cultural Background (Springfield, Illinois: Char-
les C. Thomas, 1935).
24
. ya que sus prácticas ~ran muy pare.ci.~as.a. aCl;uellasenco~.
::tradas en otras culturas afrIcanas. La pos1clon InferIor del hechi-
-cero zande se explica por la teoría zande generaln1ente sostenida
acerca de la -~atlSadel mal y del método apropiado para determi-
nar su solución o cura. Esencialmente, la concepción zande de la
brujería era tan mecánica e impersonal que el conochniento hu-
mano transmitido y la intervención eran C011sideradosirrelevan-
tes como para habérselas con ella; ninguna «ocupación apren-
dida» especialmente podía tener mucha inlportancia en el
tratamiento del mal causado por la brujería.
Entre los azande, cuando los estudió Evans-Pritchard, no se
creía que la brujería fuera un poder inmaterial, sino, más bien,
una sustancia material maligna presente en los cuerpos de los
brujos. Se creía que esta sustancia se transmitía genéticamente,
los hijos la heredaban de sus padres y las hijas de sus madres,
y se pensaba que su potencia aumentaba a medida que el cuerpo
que la llevaba crecía y maduraba. Considerada como una sus-
tancia material, se creía que siempre estaba presente en los cuer..
. pos de los brujos, aun cuando estuviera. inactiva. o en c~lma. M~s
aún como corresponde a una sustanCIa materIal, su InfluenCIa
eran culpados por las plagas de las cosechas, la desaparición de
la caza muerte, enfermedad y otros males. I
Se ~ulpaba a la brujería sólo cuando la. desgracia ocurría a .\
pesar de hab~r sido tomadas precauciones adecuadas y razona..
bIes contra tal incidente natural. La persona que no estaba. pres-
tando atención a lo .que hacía cuando' se cortó y luego no cuida
la herida, cuando cae enferma sólo puede culparse a sí mismo,
no a la brujería. Sin embargo, si un individuo sufre alguna des..
gracia que él no sabe explicar como c~nsecue~cia de un~ .f?lta
propia ode algún otro ser humano, es Im~utaaa ~ la bru}erla. y
discutidos los hechizos implicados. El brujO no tiene 11ecesar~a-
mente la responsabilidad persona~, porq';le se cree qu~ l~ bruJe..
ría puede estar «caliente» sin la lntenclon o el conOCImIentode
su portador. Enfrentado con la evide~cia de qu~ su brujería
debe ser culpada, el portador puede dIsculparse, Jurar falta de
intención y rogar a su sustancia b~uja que ,se calnie. . ,.
Un problelila crítico del tratamIento, analogo al d~l dla~no~t~ ..
cO,era la adivinación, que se utilizaba para desc~brlr al l~dlVl-
duo portador de la sustancia causal de la desgraCIa. Un me~o~o
de adivinación era el oráculo del tablero de frotar, que conslstIa
en un tablero que contenía una ranura dentro de la cual se fro..
taba una cuña. Los oráculos eran interpretados según que la
cuña se pegara o no mientras era frotada. U~ segundo .método
era el oráculo de las termitas: una o dos varIllas eran Introdu-
cidas en uno de los senderos de un termitero; el orácul~ se in.
terpretaba según que fueran con1idas o no por las ~e:mltas. El
tercero era el oráculo del veneno} en el. cu.al se admInIstraba Ull
25'
 fluido venenoso a un pollo; el oráculo se interpretaba según si
éste m?ría o no. Los tres oráculos podían ser administrados por
cualquIer persona que contara con el equipo apropiado: estos
oráculos eran formas de autodiagnóstico que utilizaban elemen-
tos m:cáni<:os o no hum~~s. Sólo en la ceremonia pública era
requendo sIempre el semClO de un «profesional» o hechicero:
una forma de consulta y diagnóstico que utilizaba la experiencia
ocupacional «profesional». , trabajaban-, y farsas deliberada~ para lmpr~slonar al chente ~uan.
En la cultura zande, los Supuestos sobre la brujería favore-
CÍan los métodos populares de diagnóstico, dado que en ellos él
elemento humano era menos intrusivo. La brujería era concebi-
da como una fuerza física y natural. independiente de la volun.
tad humana. En la adivinación se puede llegar más cerca de la
verdad cuando es menos probable que la ansiosa preferencia hu-
mana influya en los resultados. Por lo tanto, los más valorizados
eran aquellos métodos de adivinación en los cuales intervenía
menos el elemento humano. Los azande reconocían que era muy
..fácil hacer que la cuña se adhiriera en el tablero de frotar de-
liberada o inconscientemente; y reconocían que para los h~chi-
ceros era muy fácil engaI1ar.Siendo aSÍ, ni el tablero de fricción
ni el hechicero eran estimados como un método de adivinación
definitivo o concluyente. Se consideraba que el oráculo de la ter-
mita dependía menos de la persona que lo administraba. Aún
menos prob~ble de ser influido era el oráculo del veneno. y por
tanto, el mas respetado. De hecho, se le había otorgado cierto
valor legal.
. Obviamente, el hechicero ocupaba una posición insegura. Se
le pe~itía un «arte» ocasional individual, pero no un «oficio»
ocupacIonal especial. Las personas creían, que algunos hechiceros
eran consultores confiables, pero su confiabilidad se atribuía a
la posesión hereditaria en sus cuerpos de la poderosa sustancia
de la brujería y no a alguna especial destreza o conocimiento
ocupacional. Insistían en creer que, cualesquiera fueran los ata.
Vías.que tuviera e! h~c?icero y cualesquiera fueran los actos que
él ejecutara, sue~er~lclO era completamente irrelevante, excepto
en tanto entreterumlento; el valor de su trabajo no se origina-
ba en destrezas «aprendidas».
Condiciones para el ejercicio de la brujería
Los hechiceros intentaban hacer frente a esta situación de dos
maneras. Primero, trataban de probar el valor de su ocupación
sosteniendo que la efi¿aciade su trabajo era una función del co- .
nacimiento logrado mientras practicaban para dominar. su arte.
Sostenían que antes de que hicieran su trabajo, ellos comían sus-
tancias especiales que les permitían .adivinar las brujerías; estas
sustancias secretas, especiales. les permitían adquirir el poder de
26
brujería sin haberlo heredado: todo lo necesario para ser un
hechicero era' obtener. una educación técnica correcta' en
,cuanto a drogas mágicas y otras sustancias. .
Segundo. asumían modismos «profesi?nalesll especiales para .
distinguirse ,de los demás -formas peculIares de habla'y de ves-
timenta, y el uso de un nombre pro~esiona~ particul~r cuando
do se trataba de extirpar las pIldoras mágIcas. Esto se raCIona-
lizaba de un modo especialmente interesante. Cuando se enfrentó"
con un aprendiz decepcionado, ~ quien Evans-Pritchard ayudó a .
descubrir el fraude implícito en la extirpación de las píldoras
máaieas el maestro aseguró que el público debía ser inducido
a c~nti¡{uar el tratamiento con tal parodia, porque mientras éste
se impresionaba por las píldoras, no se impresionaba P?r las me-
dicinas que eran las que ejercían realmente la cu~acI~n. La pa-
rodia era justificada como un placebo, una terapéutIca lnofen~lva
dada intencionadamente por el consultor para agradar al paCIen-
te, que mantenía a éste en tratamiento d~ mc:>doque pudiera ?b..
tener los. beneficios del arte real de los eJerCIentes.De cualqUIer
modo, ninguno de' estos artificios era fundamento sufici~~te para
una ocupación firme, mucho ~enos para una prof~~Ion. Aun
cuando no sea posible espeCIficar todas las condICIones ne-
. 'cesarías para tal .fundamento, el caso del hechicero zande su-
giere algunos aspectos de cierta importancia. . .,
Parece que el hechicero, para estar seguro; prlm~ro debla
obtener un control casi exclusivo sobre todos los metodos de
buena fe de la brujería adivinatoria, incluyend? el acceso a los
elementos estratégicos de la tecnología necesarIa, de modo que
ningún profano los pudiera utilizar sin su ~yu~a. P~día no ser
necesario que él controlara to?a la tecnol~gIa, SIno sIm~lemente
aIg~na parte necesaria del cO~Junt?: por:ejemplo, las, ct;nas pero
nó'- el tablero de frotar. O bIen nI SIqUIeraes necesarIO que él
controle la tecnología COTI10 tal mientras que se ingenie para con-
trolar las condiciones de su utilización o administración: ~por
'ejemplo, cuándo se la puede utilizar. Tampoco es necesarIO el
.control sobre la administración si la profesión se reserva la com-
petencia exclusiva para interpretar ~l resultado. No imp?~t~ cuál '
de estas estrategias se adopte. ObVIamentees una condIcIon mí..,
nima de control que la ocupación haya obtenido el control exclu ..
sivo de la capacidad para determinar el contenido adecuado y el
método efectivo para realizar cierta tare~; '. . -,
Segundo, para estar segura, la ocupaClon debe fundar su trIun-
fo sobre el conocimiento y la pericia, que sólo s~ puede~ obtener
convirtiéndose en un miembro del grupo ocupaCIonal.SI el cono-
cimiento preminente y la destreza se originan e.n un accidente ,
de la herencia -si se hereda la brujería-, o es un «toque» de un ,; ,
hueso de perro, o proviene de una «llamada» sobrenatural, o es un
,1 «don» entonces siempre es posible que la gente que está fuera
.
27

de la ocupación pueda alegar una pericia igual o superior. Por lo
tanto, el grupo ocupacional debe ser la fuente principal de los
criterios que capacitan a un hombre para trabajar de un nlodo
aceptable.
¿Cómo pueden d~rse estas dos condiciones? Recordemos que,
aun cuando el hechIcero zande proclamaba que su competencia
se basaba en un entrenamiento, no obtuvo un grado importante
de control sobre las tareas de adivinación. Aun si suponemos
una situación en la que el hechicero es el adivino «oficial»,podría-
mos imaginarnos fácilmente los resultados: el profano continua ..
ría utilizando de cualquier modo sus propios métodos poco cos-
tosos y evitaría al hechicero excepto cuando todo lo demás 11U-
biera fallado. Como ocurre con el médico, el hechicero es un con-
sultor que debe ser consultado antes de que pueda trabajar. La
gente no puede ser forzada a recurrir a él. Sin alguna confianza
o respeto por sus capacidades, puedell elegir no consultar a na-
die antes que consultarlo a él. Por lo, tanto, un simple .control
oficial o formal sobre la realización o la. interpretación de una
tarea no basta para la supervivencia de una ocupación de con-
sulta, de servicio personal. Lo que también es necesario es la
creencia pública en la con1petencia de la ocupación de consulta,
en el valor del conocimiento y la destreza profesados por ésta.
Sin tal creellcia, la consulta será escasa.
Evidentelnente, tal creencia puede tener una variedad de fun-
dalnentos. Uno de estos fundamentos es la coincidencia del tra-
bajo de una ocupación con las creencias generales sobre dicho
trabajo. En el caso de los azande, lo esencial de la creencia gene-
ral era tal que excluía la posibilidad de qtleUn grupo ocupacio-
nal pudiera adivinar efectivamente. Pero los hechiceros zande es-
taban en la senda correcta: si hubieran tenido éxito en persuadir
a su clientela de que el uso de las hierbas que habían aprendido
P09-ía crearles temporariamente un poder de brujo, se. hubieran
establecido, por lo menos, como una fuente de consulta alta-
mellte fiable. En este caso, la base para la creencia pública sería
la compatibilidad de las prácticas del hechicero con el siste-
ma cultural general de creencias. Tal fundamento, sin embargo,
no pudo ser establecido.
En tanto un método sea simplemente compatible con las creen-
cias culturales generales de su sociedad, probablemente tendrá
los mismo~ resultados o efectos; sin embargo, esta compatibili-
dad es insuficiente para su aceptación. No brinda ninguna ven-
taja competitiva sobre cualquier otro método también compati-
ble. Una ventaja competitiva es la eficacia de los métodos del
hechicero. Si sus adivinaciones y recuperaciones de las píldoras
mágicas hubieran conducido al alivio de la enfermedad y de otras
desgracias 'más frecuentemente que otros métodos, la confianza
en él hubiera crecido notablell1ente; presumiblemente" el hechi..
cerozande falló también ell este terreno.
28
La Medicina y el hechicero
Históricalnente, creo que. se puede. decir. que también la Me..
dicina,' hasta hace muy poco, falló ell conseguir las condiciones
básicas para desarrollarse .como. una'. ocupación de consulta con
status. verdaderamente profesional; de modo que, e11 tallto no
fue una ocupación cuyo conocimiento y pericia (o «ciencia») tu..
vieran el mismo contenido, ha .sido en el pasado una ocupación
con una organización y posición en la sociedad muy similares a
las del hechicero zande. En rigor, la Medicina no fue hasta la
Edad Media, como máximo, ni. siquiera un sinlple grupo ocupa-
cional organizado y reconocido. Como demostró Bullough,8en ese
momento la Medicina obtuvo el reconocimiento oficial de su pro-
pio .aprendizaje universitario como fuente principal de los crite-
rios .que habilitan a un hombre para ejercer el cuidado médico.
Se le garantizó al médico la competencia exclusiva para deter-
minar el contenido .adecuado y el método efectivo para tratar al
.enfermo. De cualquier modo, la Medicina oficial sólo tenía una
conexión muy débil, variable, con las creencias de la cultura ge- ...
neral de la población, y era lnás una profesión de estudio que de.
práctica. La mayor parte de la consulta diaria heclla por la pobla-
ción general, no era controlada por la ocupación médica organiza..
da.Llegó a ser una verdadera profesión de consulta hacia fines del
siglo XIX, luego de haber desarrollado una base lo suficientemen-
te científica como para que su trabajo pareciera superior al de
los curadores irregulares. Su posición se consolidó en el siglo XX
a medida que mejoró la educación del prolnedio de sus eJercien-
tes y que la educación de la población se encaminó a buscar y
recibir sus servicios.
El. desarrollo de la tecnología n1édica
Creo que el resultado empí.ricalnente denlostrable del trabajo
médico es importante para su desarrollo' COlnoprofesión de con-
sulta. Analíticamente, se trata de si las prácticas de un determi-
nado grupo ocupacional son aceptables culturalmente para un
público receptor. Aun cuando no necesitalnos creer que los in-
dividuos son seres completamente prag]Jláticos Y racionales, no
influidos por deseos o supuestos a priori de la índole de los del
mundo del sentido común, o, en el caso de la. Medicina, inmu-
nes a la influencia de la fe y la esperanza en cuanto a los pro-
cesos del cuerpo, hay, no obstante, una colección masiva de evi-
dencia a favor de materiales racionales y pragmáticos que
desempeñan Ull rol importante, si no exclusivo, en la aceptación
8. Vern. L. BULLOUGH, Tite Developnlel1t of Pvledicine as a Professiotl (Nueva
York: Hafner Publishing Co., 1966).
29
 Lpllblica._9-ExperimentalJ11ente.. el trabajo del médico está dirigido,
-.ante to~o .• a la solución de un problenla práctico, al igual que el
- trabajo del hechicero. Hasta qtte tuvo una base científica .. el tra,.
o
bajo del médico podía ofrecer pocas ventajas a sus consumido-
res sobre el de una multitud de curadores diversos.
Desgraciadamente, a la mayoría de los historiadores de la Me-
dicina les ha importado únicamente documentar el descubrimien-
to: de aquellos trozos aislados de información considerados ahora
como científicamente verdaderos. l\iirando hacia atrás desde nues-
tra perspectiva actual de la «ciencia moderna», vemos que e¡'
historiador se inclina a pasar sobre los siglos rescatando los ele-
mentos «válidos» del conocimiento médico y a enlazar una cro-
-nología de verdades que conducen a la Medicina científica actual.
En tales historias, especialmente cuando están imbuidas de con-
cepciones intachables sobre la dignidad y gloria de la Medicina,
se hace difícil percibir que en el pasado (como en el presente)
las verdades descubiertas individualmente estaban entremezcla-
das en una masa indiscriminada de procedimientos ineficaces e
incluso nocivos, algunos de los cuales eran meramente de tlS0S
empíricos y otros derivan sistemáticamente de teorías no menos
peculiares que las de los azande. El paciente atendido por un mé-
dico que hizo o utilizó un descubrimiento válido, pero que en su
práctica entremezclaba tal descubrimiento en una masa de falsas
convenciones médic~s, obtenía un escaso b~neficio neto. Además,
no había evidencia de que todos los curadores de una época, aun-
dentro de una «escuela» particular, utilizaran tales verdades en
su práctica real. Dado que habitualmente las historias de la Me-
dicina son historias de descubrimientos y de descubridores mé-
dicos más que Iustorias del trabajo médico diario, fallan en co-
municar cuán inadecuado y radicalmente diferente del de hoy
era el trabajo diario del médico. Esto no debe ser olvidado nunca.
Aun cuando se admite que existía un cuerpo desarrollado de
conocimiento médico en culturas anteriores a la de Grecia, y que
la Medicina griega fue influida por tales civilizaciones,lo comen-
zar por los griegos es lo convencional, dada la aproximación a
la enfermedad, claramente natural antes que sobrenatural, por
parte de algunos de sus curadores.u Más particularmente, los
médicos hipocráticos se centraron en la observación y la descrip~
ción de la enfermedad y su curso, tendiendo a precisar los sínto.
9. Ver las resefias de la literatura en los siguientes: Homer G. BARNATl' .•
Innovation: The Basis of Cultural Change (Nueva York: McGraw.Hill book Co.,
1953); H. F. LIONBERGER, Adoption. of Ne'w Ideas and Practices (Ames, Iowa:
Io\va: State University Press, 1960); E. ROGBRS, Diffusion oi lnnovations (Nueva
. York: The Free Press of Glencoe, 1962).
10. Para aquellas primeras épocasJ ver Henry E. SIGERIST, A History of Medl~
cine, Vols. 1 y 11 (Nueva York: Oxford University Press, 1951).
11. En esta secci6n me atengo a diversas historias del conocimiento médico,
particulannente la de E. W. ACKERKN'ECHT, Short History o/ Medicine (Nueva
York: The Ronald Press. CO., 19.55).
30
tratamiento era bastante conservador .. apoyándose prin- o
en la dieta y apenas en medicinas o oen la cirugía. El .
era que la onaturaleza era curativa por símisDla y que
debíam'eramente asistirla antes que entremeterse con
La' concepción hipocrática de la salud se basaba en la idea
combinación armoniosa de los humores (sangre, flema,
negra y bilis amarilla, originados respectivamente en el co-
cerebro,- hígado y bazo); la enfermedad sería una lnezcla
defectuosa de estos cuatro humores. Su concepción de la saludOy
Ola enfermedad también involucraba el estado del espíritu, las- ~, .
,infÍuencias sociales y climáticas y -la constitución del paciente.
Pero en Grecia y en los tiempos helénicos, los hipocráticos no
eran los únicos médicos. Muchas escuelas participaban en la des-
cripcióny en la clasificación de enfermedades, órganos y proce-
_sos biológicos. Durante setecientos años de Medicina, desde los
°hipocráticos hasta Galeno, hubo varias esc~elas renombradas, tal
como los Dogmatistas, los Empiristas y Aesclepiades, los meto-
distas y los Espiritistas, muchas de las cuales no apoyaron la con-
'cepción humoral de la enfermedad. Fueron registradas .durante
o-.este período algunas observaciones que ahora son conSIderadas
~correctas: incluyen cuidadosas descripciones anatómicas de par-
tés tales como el ojo, la tráquea, el duodeno y los- genitales, y-
:también descripciones clínicas de la diabetes, la lepra Y,el tétanos.
, Generalmente se dice que el período griego culmina con la
síntesis de Galeno de Pergamon (130-201), cuya influencia fue sen-
tida por la Medicina considerablemente durante más de mil años
más tarde. El trabajo de Galeno estaba dominado por una teolo-
-gía aristotélica: todo órgano tenía. ,un obje~ivo particular ~e~
consecuencia servía para una funcIon espeCIal; y, como ArIsta-
teles y algunos médicos que lo precedieron, se. adscrib~a a un~
concepción humoral de la enfermedad. El. pr~pIo trabaJO. anato-
mico y fisiológico de Galeno fue extraorci!nar~o, pe~o su lnf1uen-
_cia más importante sobre tiempos posterIores prOVIno de su e.s-
peculación sistemática. Su trabajo hacia fines de la Edad Me~Ia
se había vuelto tan autoritario que los médicos que supervIsa-
ban disecciones de cadáveres humanos no veían más de lo que
o-odescribía Galeno, aun cuando Galeno aparentemente no había ~i-
- ~,.seccionado jamás un ser humano y distinguía manifiestamente ~Ie-
zas de la anatomía tan peculiares como la forma de cuerno del ute-
'. ro y los cinco lóbulos del hígado. Con el Renacimiento se aceleró
el ritmo de nuevos descubrimientos y disminuyó el peso de las
teorías antiguas. Los nuevos viajes de exploración establecieron_
contacto con otras especies botánicas, y por consiguiente con nue-
vos medicamentos para los tratamientos. En el siglo XVI, el tra-
bajo de anatomía de Vesalius corrigió muchos e~rores de Gale ..
no y agregó precisiones propias. La ~ntroducció!l hecha por
Paracelsus de remedios específicos provenIentes de mInerales co~o
,el hierro, el arsénico y el sulfuro, paralelamente con su teorla
31
 miento sintomático o empírico por un tratamiento causal y pre-
q:uímica de laerifermedad, conmovieron la antigua teoría hu- ventivo».t3 Además, el desarrollo técnico de la anestesia. y de la
1l!-0ra!. y Anlbroise Paré realizó contribuciones ilnportantesa la asepsia permitieron éxitos en cirugía que antes no htlbieran sido
c1t:'ugla. - posibles, aun cualldo los cirujanos habían desarrollado. tempra-
Durante los siglos' XVII Y XVIII huboUl1 increlnento .continua. namente destrezas y conocimientos verdaderaUlcnte refinados. Es-
mente acelerado de la observación sistemática, así como descu- "tos avances determinaron un corte cualitativo COIl el pasado, per-
brinlientos técnicos especializados. Frecuentemente se considera mitiendo por primera vez la predicción y el control seguro de un
que uno de los avances lnás ilnportantes fue la demostración amplio espectro de enfermedades hlunanas por parte de casi
realizada por Harvey, mediante pruebas experimentales y mor- cualquier médico biel1 entrenado de la ocupación, y no exclusi-
fológicas, de la circulación de la sangre. De cualquier modo, no vamente por un gran clínico. Tal conlO señaló L. J. HendersoD,
obstante su gran contribucióll y la de otros, los desarrollos. de .la por primera vez un paciente medio atendido por Ull profesional
época más importantes para la Medicina no parecen haber sido' medio podía esperar una probabilidad mayor de un 50 % en cuan-
médicos, sino más bien científicos y tecnológicos, tal como la to a su mejoría. La diferenciación entre los médicos y los llama-
inv~nción del microscopio y los trabajos de' Física de Newton y dos curanderos no precisaba apoyarse más en la certificación aca-
Ga.lI1eo. El desarrollo de la física y de la química permitieron por démica de la superioridad de una superstición sobre otra.
prImera vez un fundamento sistemáticamente científico de la Me- El clérigo podía obtener cierta estabilidad ocupacional limi-
dicina. tada consiguiendo la adscripción del Estado al dogma del que
.La práctica médica" sin un fundalnentó sistemático" no podía era custodio. El abogado precisaba meramente controlar el acee-
eVItar ser más que una variedad de concepciones tradicionales .50 a los tribunales donde se ejercía la dirección del poderpolíti-
reforzada por juicios clínicos individuales ~bastante variables. Por co. Pero la fortaleza de tUl. médico depelldíade decisiones indivi-
supuesto que la teoría humoral fue un establecimiento sistemá- duales, personales, que lo reafirlnaran, y entonces necesitaba
tico de clasificaciones" yen una tarea de conocimiento aplicado , atraer extensamente al público .. La calidad de su trabajo no lo
COffi?eS la Medicina sielnpre existe cierta' inconsistencia ,e igno- habilitó para hacerlo llasta el tardío siglo XIX.
TanCla; pero hasta que no se estableció un fundamento verdade-
ram~nte científi~o, no podía existir un inétodo adecuado para
clasificar y analIzar la extensión t.otal de- la experiencia clínica. El desarrollo qe la organización ocupacional
Funcionando a un nivel puramente pragmático y clínico, lo que
para nosotros es fantasioso podía coexistir con lo que conside- Paralelamente al desarrollo de un adecuado fundan lento cien-
ramos exacto y verdadero.12 Sin una noción sistemática de las tífico o técnico del trabajo médico" se desarrolló una base socio-
causas, de .las patologías que habían sido cuidadosamente descrip- lógica para crear una ocupación tan bien es¡ablecida en
tas y clasificadas en el pasado, o de las causas del éxito de una su sociedad que llegó a ser una verdadera profesión de consulta,
d!oga nueva, o de tIn nuevo procedimiento, el progreso no podía con control de los criterios que califican a las personas para tra-
SIno ser confuso y vacilante; y el trabajo 'de los individuos varia- bajar en la cura, con competencia .absoluta para determi-
ba enormemente según la opinión y la experiencia individual. nar los contenidos apropiados.y los métodos efectivos para reali-
Ningún suceso único se sostiene por sí Dlismo, y ninguno tiene zar el trabajo médico, y consultada libremente por aquellos que
por sí ~i~mo importancia remarcable.De cualquier modo, el supuestamente necesitaban su asistencia.
descubrImIento realizado en 1860 de que un bacilo causaba el car- Probablemente no hubo antes de la Edad Media una identidad
bunco tuvo. una importancia decisiva en la historia de la Medici- clara adjudicada a los médicos, excepto de un modo muy gene-
na, ya que de un solo golpe se resolvió el conflicto entre varias ral, ya. que no existían ejercientes eOIl el título especial de «doc-
teorías. La idea de que había agentes específicos causantes de las t_or», y en ciertas épocas y lugares no había un nombre ocupacio-
enfermedades se estableció de la nlano dePasteur, Koch y otros; nal particular para los curadores.l4 A '10 largo de los siglos, los
luego, enfernl,edad tras enfermedad fueron sometidas a investi- curadores diferían notablemente tanto por las escuelas y gru-
gaciones posteriores. Como señalara un historiador, «las causas pos de práctica a los que se subscribían como por su entrena-
de numerosas enfermedades se hicieron conocidas por primera' miento y pericia. Un confuso ruido de pretensiones sonaba en los
vez en la historia. Se abrió el camino para reelnp~azarel trata- oídos de todo grupo de pacientes" algunas eruditas, otras canfor-
12. Para un compendio de las prácticas peligrosas o inservibles de lun1breras 13. ACKERKNECHT, op. cit., p. 171.
tales como los escritores hipocráticos, Galeno, Paracelsus, Paré y Osler, ver .14. ,Ver, por eJernplo, Vern L. BULLOUGH, Tite Tenn. «Docton>, «Journal of the
A.rthur ~. SHAPIRO,A Contribution ta a liistory of the Placebo Efiect, «Beha .. , History of Medicine and AlUed Sciences», XVIII (1963), pp,. 284..287. .
vloral SClence», V (1960), pp. 109-135.
33
32
HS 17. 3
 .~~blem.entesimple~ y. domésti~s. Aquellos curadores que. se con.
sId~raban a sí mIsmos especIalmente eruditos y racionales. (es
declr, muchos de aquellos que podían leer y escribir, dejar regis-
tros, alcanzando de este modo el privilegio de ser reivindicados
co~o nuestros predec~sor~s), estaban rodeados por una colección
abIg~ada de otros eJerCIentes,algunos sin más pretensión que
u~ CIerto do~ para el arreglo de huesos, o un acopio de conoci-
lDlento es~ecI~1sob~~ simples hierbas medicinales transmitido
p.or la sa~Iduna famIlIar; otros, con enorme ostentación de cien-
CIa y teorla. . ardiles
P:u-a c?mprender completamente el significado del pasado del
médICO(SI es que realmente po~emos ~ablar de «el médico»), se
ha d~ tener en cuenta que en nmguna epoca histórica tuvo nada
se~eJante a un ~onopolio completo sobre los servicios de la cu-
racI~n, formal o 1?form~l. Todavía,es .virtualmente imposible im-
pe~r que ~ paCIente ~e trate a SI ~smo, o que busque el con-
.seJo. de anllgos o panentes. Ademas, cualquiera que fuera el
motIvo, el ~stado nunca garantizó un monopolio formal absolu-
to. En los tIempos mo~ernos hay pocas excepciones legales con
r~specto a los monopolIos, pero sin embargo existen como por
eJem.plo,el caso del quiropráctico en los Estados Unidos. En el
~asado, !a regl~ eran las ex~epciones con respecto al monopolio.
(P~r que sucedía esto, y que implicaciones tenía para las organi-
z~cIones laboral~s? Revisemos brevemente las circunstancias so-
CIales d~l. trabaJo. de aquellos curadores que nuestros historia-
dores elIgIeron como «legítimos» y no como «curanderos» del
pasado, comenzando nuevamente con los griegos pero teniendo
presente que nuestro conocimiento del pasado depende casi com-
pletamente de los prejuicios de una élite política y literaria que
nos legó sus documentos.1S
~ el ~aso de los curadores griegos, nos encontramos con ocu-
p'8CIonesmestaóles, defensivas, esperanzadamente reunidas en se-
nes de claus!ros de aprendices, primeros aprendices y maestros
que les ensenaban; cada claustro preservaba de los demás los
secre~os aprendidos de su maestro y competían por la clientela
agre~Ivamente entre ellos. Aún más, algunas de las característi-
cas mtelectuale~ y técnicas de cada escuela o claustro parecen
haber~e P~oducIdo 8l?-t~el problema práctico de destacarse en
una sItuac~óncompetItIva tanto como ante el problema de obte-
ner una clIentela en las condiciones impuestas por una práctica
. 1~. E.nti'e los trabajos más útiles que se ocupan de la historia de la práctiea
médtca, ~stán: Lester ~. KING, The Medical World of the Eighteenth Celitury (Chi.
cago: UDIverslty of ChlcagO Press, 1958); George ROSEN, A History of Public Health
(Nueva York: . ~ publications, 19?8); Richard H. SHRYOCK, The Development
of Modern Medlctne, An [nterpretatlOIi of the SoCial and Scientific Factors [nvol.
ved. (N,!e.va York: Alfred A. Knopf, 1947); Henry E. SIGERISr, On the Sociology
of M~dlctne, ed. M. l. Roemer (Nueva York: MD PUblications, 1960); Emest S.
TURNER, Call the Do.c!or (Nueva York: Sto Martin's Press, 1959); BUUOUGH The
Development 01 MedICIne, op. cit. , 18. Anteriormente se estableció una mesa examInadora
34
El interés dé los.' curadores hipocráticos en el prO.
(es decir, la predicción del curso de una .enfermed~d) fue
por Sigerist como un invento creado por trabaJ~dores
reputación local que necesitaban algú!1 método para l~pre.
a un paciente crítico, para consolidar una .reputación y
una. clientela en un pueblo en el que no se
mucho tiempo. Los mismos hipocráticos (o al me-
algunos escritores del corpus hipocrático) deploraban. el uso
parte de sus competidores para atraer cIIente!a:
de remedios exóticos, por ejemplo, o el cultIVO'
extraños de hablar y de vestir.16 .
de la Edad Media, los curadores que ate~dían. o tra~a.
para' la élite son aquellos sobre los que. la hIstorIa nos In-
más. Nos encontramos a oscuras sobre los que se ocupa-
de los artesanos campesinos y esclavos. En algunos casos,
la élite contrataba médicos reconocidos para que cuidaran a C~é~-
tos sectores de la población general; éste fue. el caso de los.medI-
griegos: aparentemente, Galeno fue contratado para cw:d~r a
los gladiadores de Roma; y también fueron contratados ~e*cos
para cuidar las poblaciones de los ghettos en la Edad MedIa: De
todos modos, podemos estar seguros de que tanto en la epoca.
griega como en las épocas siguientes, el pueblo te~1Ía~us. p~o-
pios médicos humildes, quienes, a p~sar ~e haber SIdo mSlgmfi.
cantes históricamente, son los que mas CUIdarona la mayor. par-
te de la gente. Estos «médicos populares», en cuanto pudIeron
ser nítidamente diferenciados de los curadores «respetables», co-
menzaron a aparecer en los documentos hist~r~co~como una ~lase
particular. La primera fuente estable de distmcI6~ ~e el tItulo
de «doctor» otorgado por la universidad; por ~onsIgwe?te,.y ~or
primera vez en la historia, la universidad medieval creo cntenos
administrativos definidos y diferenciados para establecer una
identidad profesional única dentro del difuso conjunto de cura-
;dores de la época. El desarrollo de la universidad y, de~tro de' (
ella, de las facultades de medicina, facilitaron la tentatIva por
- parte del Estado y su selecto grupo de curadores de regu~ar f?r-
malmente las ocupaciones relacionadas con la salud. LegIslaCID-
"hes tales como la de Roger JI de Sicilia, en 1140, y la de Fede-
rico 11, en 1224, representaban los más, t~mpraD:0~'si no los
ptiineros, ensayos de regulación de las practIcas medicas en bas~
a la existencia de credenciales.18
16. Ver Henry L. S iGERIST, On. Hippocrates, «Bulletin C?f the ~i?tory of M7di ... ".
cine», 11 (1934), pp. 190-214; Louis COHN-HAFT, The Publtc ~hyslclan of Ancrent
Greece (Northampton, Massachusetts: Smith College, 1956); Hlppocra~e~, tr. y.ed.
W. H. S. Jones, Vols. 1 y 11, «Loeb Classical Library» (Londres: WIlham Helne..
mann, 1923 y 1943). . c' •
17. Ver Jacob R. MARCUS, Communal Sick.Care etl the German Ghetto ( In-
cinnati: The Hebrew Union College Press, 1947). . .'. . .
y que otorgaba hcen-
c~atura. en Ba¡hdad, e~ A. D. 931.
35
 El qesarrollo de. corporaciones como asociaciones definidamen ..
te secular~s, Jntegra.das por individuos reunidos por su trabaja
común, y en _cierta forma h~chos responsables del bienestar públi...
ca, también facilitó la regulación formal. Tanto la universidad
medieval c;omo las corporaciones otorgaron a los médicos una
identidad pública específica y pusieron en marcha los mecanis-
mos que permitirían establecer su posición definidamente en, re-
lación a otras ocupacianes. Sabresalía técnicamente entre tra-
bajadares afines tales como especieros y boticarios y contralaba
sus trabajas. De cualquier 1110' da.. ni, la universidad ni las carpo-
racianes por sí mismas podían establecer el monopolio del médi-
co sobre el trabajo de la curación, puesto 'que no podían crear
una extensa confianza pública y animar, de este modo, a un ex-
tenso uso público 'de los servicios médicos-. Los médicos de las
corporaciones y la universidad formaran una élite menar. Los
clientes estaban limitadas en general a la nobleza y las acauda-
lados, y hay, pocas pruebas de que aun la élite fuera campleta-
mente fiel a los médicos adiestrados en la universidad, tan camún
era la frecuentación y sostén de ejercientes irregulares.l9 Lasciu-
dadanas pabres y las campesinos se las arreglaban can escasa
atenciÓll médica, recurriendO', en cambia, a los ejercientes profa-
nos deseasos de servirlas. Si bien los médicas eran respetadas
en tanto miembras educadas de la élite, no parecen haber poseí-
do gran autaridad como curadores. El establecinlientode asocia~
ciones profesianales nacianales de Medicina en Inglaterra, Ale-
mania y en otras países, en el siglo XIX, colaboró con la tel1dencia
hacia el monapolio-prafesional, pera aún faltaba. la confianza pú-
blica. Para; asegurarse ésta, parecían ser necesarios más méritos
que un título wliversitario.
En los Estados Unidas, el desagrado experimentado par la
masa hacia las sangrías y las purgas ofrecidas por el ,médica de
las siglos XVIII y XIX, como su selección de tratamientosense-
ñados y científicas, candujo al apoyo de una cantidad de movi-
mientos curativos más soportables y, en el sigla XIX, a un prós-
pero y creciente camercia de alcohal y apio can patente médica.2o
Par lo tanta, na obstante las carparaciones y la legislación per-
misiva, ningún grupo único de curadores, incluyendo a los mé-
dicas, obtllva un monopolio real y no meramente formal sobre
las servicios relacianados can la salud en el siglo XIX. En los Es-
tadas Unidos fue particularmente difícil crear una ocupación di-
ferellte basándase simplemente en credenciales disthltas. El igua-
litarismo llevó a que se pellsara que, la líbertad de cualquier
persana para curar a otras no debía ser impedida por leyes de
19. Ver la discusión sobre «curanderos» en KING, op. cit.} en W. s. C. Ca-
PBMAN,Doctors and Disease in Tudor Times (Londres: Dawson's, 1960), y especial-
l
mente en TURNER, op. cit.
20. Ver James H. YOUNG, The Toadstool MillionaJres (Pdncetoll: Pl'inceton
University Press, 1961).
36
. i
p~rmiso médi,,:o,y la .expansión de las fronteras impidió la ejecu-
CIón,de.cualqUIer canJunto elaborada de reglas'estableciendo quién
'podla curar: En la frontera, virtualmente cualquiera podía ejer-
cer la curaCIÓn,y muchos de ellos"se autodenominaron «doctor».21
Aquellos que deseaban un título podían obtenerlo fácilmente asis-
tiendo auna escuela médica privada.22 De este modo hacia fines
del siglo XIX, no sólo había una enorme cantidad d~ «doctores»
en las Estados Unidos, sino también unaenarme confusión en-
ferm!zantemente calculad~ p~ra que el público asimilara y se con-
venCIera de los avances ClentIficasdel sigla, a para ganar su COl1-
fianza incondicianal.
En el siglo xx se estableció la matriculación extensivamente en
los Estados Unidos, basada en normas uniformes para la educa-
ciÓnnlédica.23. Basándose en un entrenamiento uniforme, se podía
esperar que todo médico matriculado tuviera una educación téc-
nica básica más o menos equivalente a la de todos los otros y
distinta de cualquier atra clase, de curadores. La posibilidad' de
poner en vigor leyes de matriculación 'pudo realizarse con la
consolidación política de la nación. COIlsólida base técnica en su
formación, el médico pudo ganar canfianza y demostrar la justi-
cia de sus demandas de privilegio. Finalmente, con la educación
masiva, el público desarrolló canacimientos y creencias más apro-
ximadas a las del médico misma, y par lo tanta se volvió más
r~ceptivo con su.trabajo. El resultado fue un control sobre la prác-
tIca de la curaCIón tal como nunca había disfrutado antes la I\1e-
dicina. _
Tecnologia y profesiones de consulta
En mi exposición sobre 'el desarrollo de la Medicina hasta su
forma actual de organización, traté de demostrar que unelemen-
t~ esencial para ~a concepción útil de" «profesión» es la pose-
SIónde algo senleJante a un monapolio sobre el ejerciciO'del tra-
bajo. Acfenlás,en el caso de la Medicina específicamente, sostuve
que no padía existir un monopolio significativo hasta que se hu-
biera desarrollado una tecnología de trabajo segura' y práctica.
Esto es necesario pero no suficiente para la Medicina, ya que la
supervivencia de la práctica médica descansa sobre la decisión
de consulta de los profanos. La decisión de consultar no puede
ser forzada:, debe ser atraída. Los «buenos resultados» de la prác-
21. Ver M. E. PICKARD y R. C. PUI .•EY, Tlle A1id'west PiOl1eer: His 1l1s, Cures
and Doctors (Crawfordville, Indiana: R. E. Banta, 1945).
22. Ver por ejemplo, Thomas Neville BONNER, A1edicine in Chicago 1850-1950
l
(Madison: The American History Research Center, 1957), I
23~ Ver- la discusión sobre varios tipos naci()nales de escuelas médica.s en los
c.omienzo.sdel siglo xx, en Abraham FLEXNER, Jrledical Education (Nueva' York:
The MacmiUan Ca." '1925), El, anterior ,«Flexner Report» condenaba por supuesto
a las e.scuelas ll1édlcas norteamericanas, en detalle. .
37
1,
ticamédica con un sólido fundamento de conocimiento creo que
son una fuente importante de atracción.
. Evidentemente, los «buenos resultados» no son necesarios para
el monopolio de o~ras ocupaciones que fueron llamadas profe-
siones, como por ejemplo, los letrados o los clérigos. La destre-
za de lo~ médicos tiene un carácter diferente de la del letrado.
El trabajo d~l médico, como el del abogado, es resolver los pro-
blemas práctICOSque le trae la gente. No es el custodio de un
dogma revelado cuyo trabajo consistiría en diferenciar lo autén-
ticamente revelado de lo espúreo, tampoco es el depositario ni
el elaborador de la teoría y el conocimiento atribuido acumulado
por una s?ciedad: La demanda es: «Doctor, haga algo», y no:
«Doctor, dIgame SI esto es verdad o no». En este sentido hay una
profunda diferencia entre las profesiones que podrían ser llama-
da~ de consulta y las profesiones científicas doctas o eruditas. Las
prImeras sobreviven prestando servicios destinados a resolver pro-
blemas prácticos a una variada clientela 'profana. Ellos deben
atraer la confianza de la clientela, y el modo más efectivo de con-
seguirlo es proveyendo soluciones adecuadas a sus problemas.
Las últimas pueden sobrevivir, de todos modos, simplemente si
consiguen el interés y el patrocinio de un padrino poderoso, sin
tener que ganarse la confianza popular general. Las profesiones
científic~s d?ctas o eruditas pueden lograr su monopolio sobre
el trabajO SImplemente por la conjunción de la asociación pro-
fesional y el apoyo estatal. Las profesiones de consulta tienen que
pasar por la prueba de la solución de problemas prácticos pro-
puesta por su clientela profana. Estos dos tipos de ocupación
pueden ser m!e!Dbros de una clase muy general, la «profesión»,
pero las condICIonesde su establecimiento y mantenimiento son
tan diferentes que nos arriesgamos a una gran confusión si las
consideramos juntas.24 El fracaso en distinguir entre las dos con-
duce al fracaso para reconocer el cambio profundo ocurrido re..
cie~temente en .I~s características de la Medicina en tanto pro-
feSIón. La MedICIna mantuvo un status de profesióIl docta o
erudita desde la Edad Media, por lo menos. Pero su posición
como profesión de consulta parecía, hasta hace muy poco la de
los hechiceros zande. I por mecanismos ocupacionales políticos y formales. La autono-
. 24. Q~eetaría claro que tanto aquí como en cualquier parte de este libro, yo
&1go la. distinciónanalítica en Everett c. HUGHES, ePsychology: Science and or
Professlon», en Everett C. HUGHES, Men Qtld Their Work (Nueva York: The Free
Press of Glencoe, 1958), pp. 139~144.
38
11. OrganIzación polftica,
y autonomfa profesIonal
En el primer capítulo intenté demostrar que la evoluci6n de
,la Medicina hacia una profesión completamente madura involu-
cró la interacción de diferentes variables. La escuela médica uni-
versitaria de la Edad Media sent6 el fundamento para el desarro-
llo de criterios nítidos mediante los cuales se podía identificar a
un grupo específico de trabajadores. También colaboró en la crea-
ción de un grupo ocupacional consciente de sí mismo que com-
parte un aprendizaje básico común. Dada la importancia de los
más altos estudios para la élite de la época, aquellos nuevos doc-
tores educados en la universidad lograron el apoyo del Estado
como árbitros del trabajo médico. Así fue como la Medicina
desarrolló un control oficial sobre su trabajo, control que lleg6
a ser completamente operativo una vez que el trabajo mismo se
tomó deseable y atractivo para la población en general.
. El fundamento del control médico sobre su trabajo tiene en-
tonces un carácter claramente político, incluyendo la colabora-
ción del Estado en el. establecimiento y mantenimiento de la
importancia de. la profesión. La ocupación misma. tiene repre-
sentantes formales, ya sean organizaciones o individuos, que in-
tentan dirigir los esfuerzos del Estado hacia las políticas desea-
das por el grupo ocupacional. Es así como el control de la
ocupación sobre su trabajo se establece y estructura en base a
la interacción entre agentes formales u órganos de la ocupación
y funcionarios del Estado. La característica más estratégica y
apreciada de la profesión, su autonomía, se debe por ende a la
relación con el Estado soberano, con respecto al cual no es final-
mente autónoma. Y la autonomía del médico individual existe den-
tro de un espacio político y social mantenido para su beneficio
mía profesional no es absoluta: el Estado detenta el poder último
y garantiza autonomía condicional para algunos. Para entender'.
tal autonomía se ha de comprender el carácter de la organiza-
ción ocupacional formal y su relación con los sistemas políticos
del Estado. ¿Puede una ocupación ser verdaderamente «autóno-
ma», una profesión «libre», si debe someterse a la custodia pro-
tectora del Estado? En el caso específico de la Medicina, se podía
pensar que en el grado en que la Medicina depende del Estado
para tener su posición preeminente", ésta es vulnerable a los con..
troles profanos y a los controles no profesionales, que son ana-
-¡ temas.
39
 Evidentenlente, ésta es una cuestión muy importante para nues.
tra comprensión de la Medicina en particular y de las profesio-
nes en' general, tan importante para IDla teoría de las profesiones
como para la política social. En este capítulo deseo sondear en
qué medida- la autonomía profesional puede disminuir por su de-
pendencia esencial del Estado. Reseñaré las relaciones entre las ins-
tituciones formales de la Medicina y las del Estado en tres instan-
cias nacionales que representan.variaciones importantes en cuanto
a relaciones. Pondré especial énfasis en el grado en que las aso..
ciaciones profesionales nacionales están controladas privadamen-
te y poseen autoridad .legal formal delegada por el. Estado. Para
el análisis será fundamental .la consideración de las distintas di-
mensiones de la autonomía profesional (podelnos diferenciar a
.grandes rasgos estas dimensiones señalando por un lado el co-
nocido juicio sobre el trabajo como pura tecnología, y por otro
lado~ lo que V. O. Key, Ir. llamó «los usos, hábitos y costumbres
que se generan alrededor del trabajo, es decir, modos de tra-
bajo».!
En este capítulo trataré de demostrar, esencialmente, que en
COlltextospolíticos nluy diversos, el Estado deja en mat;0s.de la
profesión constantemente el control sobre el aspecto tecnlco. de
su trabajo. Lo que cambia según varíen las relaciones con elEs-
tado es .el control sobre la organización social y económica del
trabajo ..Propondré que la pérdida de control sobre tal organiza-
ción no afecta al elemento más impo,rtante y crítico de la auto-
nomía profesional, y que la pérdida deeste.co~trol no implica
necesariamente la disminución del status profeSIonal. El acento
será puesto sobre laque parece tener impor.tancia analítica n-
danlentalen las relaciones que se establecen entre las profeSIO-
nes y el Estado: nlientras que una profesión: se libere de la eva-
luación técnica y del cOIltrol por parte de otras ocupaciones en
la,.división del trabajo, su carencia de independencia esen~ial.con
respecto al Estado, y aun s.u falta de c?ntro~ s~bre~os terlnlnos
socioeconónlicos del trabaJo, no cambIan sIgnIficatIvamente su
carácter esencial como profesión. Una profesión no necesita ser
empresaria en un mercado libre para ser libre.
Finalmente como preámbulo, es necesario hacer una adver-
tencia. Trataré sobre tres naciones extensas, complejas y cam-
biantes.Los Estados Unidos parecen dirigirse hacia un ca:mbio
particularmente rápido. En el caso de cada .u~la de las .naCIones
que presentaré, algunos. de los hechos qtle .clte en el prlnler pro-
yecto de este libro. tuvIeron que ser calnblados en el segundo y
aún una vez más en la versión final. Adenlás, los 1lechos presen..
tados surgen de monografías que ya son anticu~das
mento en que se publican. No hay forma de pubhcar un trabajO
1. V. o. KEV, Jr.¡ Politics, Parties atld Pressure Groups, '5 ed. rev. (Nueva
York: Thomas Y. Crovvell Ca., 1964), p. 125.
40
analítico que sea tan actual como un periódico. Por lo' tanto, lo
único que I!uedo alegar aquí es que, con mi mejor buena fe, los
datos menCIonados eran correctos y eran los mejores disponibles
en el momento en que fueron citados. Mi propósito, presentar
tres situaciones nacionales como ejemplos de un recorrido lógi..
code variación del poder estatal sobre el trabajo profesional es
de todos modos, lo más im,portante. Dado que los Estados 'Uni:
dos ilustran útilmente Wl0 de los extremos, evité deliberadamen-
te complicar el análisis con los revolucionarios cambios económi-
cos y sociales que los diez o veinte años próximos parecen reservar
para la Medicina ell este país. Mi objetivo es más analítico que
periodístico al enfatizar las diferenciaciones lógicas de cada ejem..
plo nacional, desde el punto de vista de mi .propósito central
sobre la autonomía profesional.
La Medicina en los Estados Unidos
La 1\1edicinaen los Estados Unidos co;ntelnporáneos es un lUUY
buen ejemplo de una profesión con una autonomía considerable,
, tanto socioeconómica como técnica.. Muchos de los. poderes que
los Estados de cualquier otro lugar se 'reservaron a sí mismos
han sido delegados en su organización fornlal representativa, o
asociación profesional; y sus profesionales estuvieron, por otra
'parte, bastante libres de la interferencia no profesiona1.2 Mien-
tras que, como veremos, las sociedades profesionales nacionales,
estatales y locales no son de ningún modo la única fuente para
ñ: la elaboracióll y ejecución de reglas' para los médicos, ellas. sí
constituyen el sistema de organización básico, formal, seluilegal,
dentro del que trabaja la profesión.
, Parece exacto afirnlar que en el momento de escribir este li..
brono hay en los Estados Unidos Ull sistema organizado de ca-
rácter nacional de los servicios relacionados con la salud, si bien
un sistema nacional de financiación de la asistencia médica ha
comenzado con el nombre de Medicare.3 Hay, en cambio, un cú-
mulo de organizaciones y proyectos comunitarios, jurisdicciona-
les y estatales, sllperpuestosa veces, y otras en conflicto entre
sÍ, unos pOCOScoordinados según su función; algunos financia-
dos y administrados por agen~ias privadas, otros públicos y tam~
2. I\1ás información útil acerca de las relaciones entre las profesiones y el
Gobierno en los Estados Unidos se encontrará en Corine Lathrop GILB¡ Hidden
Hierarcl1ies: The Professions and Gover1'lmel1t (Nueva York: Harper y Row, 1966).
3. Para el desarrollo del Medicare, ver Eugenc FEINGOLD, A1edicare: Policy
el1 el ID?-
and Polities (San Francisc.o: Chandler Publishing Co./ 19ó6). Para discusiones
generales sobre la financiación del cuidado médico 1 ver Seyrnour E. riARRIS¡ Tl1e
Econol'nics 01 American Afedicine (N'ueva York: TheMacmillan Co.¡ 1964); y' Here
'bert E. KLARMAN, Financing Heatth ~nd Aledical Care, en D. \V. CLARK y B. MAC4
MAHON (eds.), Preventive Medf.cine (Boston: Little, Brown and Co., 1967), pp. 741
Y ss.
41
 bién financiados por 6rganos públicos y administrados por agen~
cias. privadas.4 Las agencias federales proveen tratamiento
ambulatorio y asistencia hospitalaria al personal militar y subal-
ternos, así como a los veteranos, indios y otros." Las agencias
públicas estatales y comunitarias brindan tratamiento ambula-
torio y asistencia en hospitales a los infradotados, los pobres y
los que padecen enfermedades especiales como tuberculosis;
y brindan servicios especiales .a los niños de edad escolar. Las
agencias públicas estatales, o más frecuentemente las constitui.
das localmente, son responsables de la salubridad de los lugares
públicos y puntos de reunión. La mayor parte de los servicios de
los hospitales y sanatorios privados son provistos mediante pa-
trocinio privado, crecientemente con la ayuda de fondos impo-
sitivos públicos y de fondos provenientes de seguros cuasi-públi-
cos, pero aún dependen del apoyo de .donaciones benéficas
privadas y de cobros aplicados a quienes utilizan los servicios.
Algunos hospitales están organizados bajo los auspicios de comu-
nidades religiosas, otros son manejados como instituciones «co-
munitarias» seculares, que no buscan beneficios y que son no-
minalmente privados.6 La mayoría de los servicios ambulatorios
son proporcionados por médicos y otros, operando sobre la base
de retribuciones individuales por servicios prestados.
:este no es el lugar para discutir en detalle cuán organizados
o desorganizados' están todos los servicios que se ocupan de la
salud en los Estados Unidos. [o que hace a la cuestión es la im-
portancia de la autonomía concedida a los médicos en un sistema
como éste, y el.hecho de que las fuentes centrales y formales de in-
fluencia para preservar o restringir la autonomía ofrecida por
ese sistema libre es una organización nacional privada que tiene
raíces firmes y bien organizadas en la comunidad local y que a
.,. través de éstas ejerce una enorme y exclusiva influencia sobre la
organización de la asistencia médica en los Estados Unidos. Me
refiero a la American Medical Association (Asociación Médica
Americana).'
La .AMA es una asociación nacional integrada por sociedades
de Estado y territorÍo (o constituyentes) y por sociedades de con-
dado (o componentes). De cualquier modo, un socio no puede
4. Ver R. H. HAMLIN, Voluntary H~alth and Welfare Agencies in the United
States (Nueva York: Schoolmaster's Press, 1961).
5. Ver Duncan W. CLARK, Social Welfare, en CURK y MAcMAHON, op. cit.,
pp. 781.812; y Duncan W. CLARK, Governmental Health Programs and Services, en
CURK y MAcMAHON, op. cit., pp. 813.847.
6. VerWalte,r J. )\1cN:eRNEY et alii,.Hospital and .Medical Economics, 2 vols.
(Clúcago: Hospital Research and Educational Trust, 1962).
7. Ver D. R. HYDE et alii., The American Medical Association: Power, Pur-
poseand Politics in Organized Medicine, «Yale Law Journal», LXIII (1954),
pp. 938.1.022, que, si bien no está actualizado en algunos temas, es virtualmente
la única fuente de su clase. Ver también James O. BURROW, AMA: Voice of Ame.
rican Medicine (Baltimore: Johns Hopkins University Press: 1963), como una
historia.
42
a la AMA nacional sin ser miembro de la sociedad de:
o de distrito: esto .hace que la sociedad local de médi.
sea decisiva para la representación. Cada sociedad de conda-
do establece sus. propios requisitos para la asociaciÓn. De una '
manera general, la política es que todos los H.cenciados en Me-
dicina «respetables y éticos» pueden ser admitidos en calidad de "
socios, pero esos términos son tan ambiguos que en ocasiones
se han elevado quejas razonables de arbitrariedad, criticando la
política de admisión de la sociedad del condado. La AMAha hecho
recientes tentativas para evitar que la raza sea un criterio de ad-
misión en las sociedades de condado.
Los miembros de la sociedad del condado votan directamen-
te sus funcionarios y sus representantes ante la «asamblea» del
Estado, o Cámara de Delegados. Estos delegados seleccionan a los
funcionarios estatales y eligen a los representantes estatales ante
la Cámara de Delegados nacional. Los últimos eligen al presiden-
te y a otros funcionarios de la AMA, incluyendo la Junta de Ad-
ministradores (Board of Trustees). La Junta de Administradores,
y particularmente su Comisión Ejecutiva, más reducida, debe ac-
tuar como directores corporativos que ejercen continua y diaria-
mente el control de la asociación, dado que la Cámara de Dele-
gados sólo se reúne semestralmente. La Junta aprueba todos los
gastos y designa al vicepresidente ejecutivo, que es el adminis-
trador de la asociacÍón. La Cámara de Delegados elige comisio-
nes permanentes o Consejos, o bien los designa la Junta de Ad.
ministradores. Un cuerpo de empleados permanentes ayuda a la
dirección del Consejo en las diferentes áreas de actividades de
la AMA.
Esta estructura está dominada aparentemente por un grupo
de personas más bien reducido, que mantienen su poder en vir-
tud de los procedimientos de elección característicos de la or-
ganización. Cuando se escribe este libro, a nivel de condado el
presidente designa un comité elector que presenta una lista de
candidatos para ser votada. El presidente estatal hace lo mismo.
Dado que las asociaciones nacionales y estatales prohíben hacer
campaña electoral, la oposición organizada a la lista oficial rara-
mente tiene éxito, y casi siempre se elige la lista oficial. La reelec-
ción de delegados inlpuestos es común,. y es excepcional, en cam-
bio, la aparición de «sangre nueva». Estas prácticas electorales
no son inusuales para las asociaciones ocupacionales en general,
y de ningún modo son privativas de la AMA.8 Sus consecuencias.
son también comunes: ante la típica apatía general de los socios,
el método de elegir a dedo los funcionarios y los representantes,'
y la costumbre habitual del «Journal» de la AMA de no publicar
las opiniones que están en desacuerdo con las posiciones de. la
8. Ver la discusión general de este problema en S. M. LIPSET et alii, Unían
Democracy (Garden .City, Nueva York: Anchor Books, 1962). .

Cámara de Delegados o de la Junta de Administradores, la aso-
ciación presenta ante el mundo exterior. un frente ve~d~deramen-
te unido cuando actúa como la voz ofiCial de la. Medlcma.
La organización de .1aAsociación Médica. Americana es, por
consiguiente, monolítica, facilitando .el ejercicio del poder que
ésta tiene sobre las cuestiones relacIonadas con la salud. P~ro,
.cuál es el poder real que tiene para ejercitar, y cómo se lo e~e~-
~ita? Una fuente principal del poder de la A~IfAsobre .108 me~I-
cos individuales reside en el hecho de que nInguna otra as~cla-
ción profesional de cierta inlportancia en los Estados UnIdos
proporciona al médico una alternativa .a ~a afiliación en su so-
ciedad médica local y tampoco una afilIacIón que pueda ~er de-
cisiva para su carrera. Ocasionalmente, el hecho de. ser mle~bro
de la AMA fue usado como criterio de competencia pr~feslOnal
por grupos empleadores, como la Mar~na de E~tados Um~os .. E~n
el pasado, no se podía escoger a algUIen .que no f~era mIe~bIO
para .que participara en las mesas exam~nadol:as y .de claslfica-
ciones de especialidades, y hoy a veces es ~neleglble.para un nom-
bramiento en el personal de un hOspItal. El. hecho de no
ser miembro conduce probablemente al pago de prIma~ muy altas
ell un seguro contra accidentes profesionales. y, ocaSIonalmente,
incluso a la negación de tal seguro. Debemos recordar q~eel ser
miembro de la A:t\1:A depende de ser miembro de la SOCIedad lo-
cal y que la admisión a la sociedad del candad? depende c?m-
pl~tamente de la voluntad arbitraria de esta socIedad;. no eXIste
un verdadero derecho a una audiencia y no hay apelación contra
el veredicto de la sociedad. En el pasado, la a:nenaza de den~gar
o de expulsar a lniembros se usó para castIgar a Io~ ~édlC?S
que se comprometieron a trabajar sobre bases eCO?OmICaSlI!-
compatibles con las de los médicos locales de las .socledade~ .~e-
dicasdel condado: a todos los médicos de la Elk CItyCooperatIve,
de PugetSoundGroup HealtCooperativ~ Y de H~al~~lInsurance
Plan of Greater New York, les fue iInpedIda la ~fil~~cIone?las 50-
iedades de condado y, por 10 tanto, en la aSOClaClonnaCIonal..
c Además de poseer gran influencia sobre lasc~rr~,ras de los m.
dividuos por su posibilidad de negarles. l~ asoclac~~t.J.,la cuales
virtualmente requerida para muchas actIVIdades n1edIcas, la.AMA
tuvo una historia prestigiosa .en lo que. s7 refiere al. adelanto de
los niveles técnicos mínimos de los serVICIOS de la. salud ..Du~ante
muchas décadas se encargó de pro~10cionar ~iv~l~s stlper~ores
para la elaboración de medicinas, alImentos dlete~lCos y dlSpO"
sitivosdiagnósticos Y terapéuticos, habien.do patr~clnad~ la. «Ley
de Medicinas Y Alimentos Puros» de 1906 Y llab~en?? Inse:tado
en su código ético un itern que proh~be la pr~scrlP.clo~ de Ien1e-
dios clalldesti.nos. Ha otorgado pre~los a la ~v~stlga~16n, y pro-
mueve la .comu.nicación del conocinuefolto y tecnlcas Clentlficas .~
través de sus publicaciones, confere!lcl~s. Y co~gre~o~. Com1;>aho
activalnente la práctica ejercida por IndlvlduoSSlll tItulo n1édlCO y
44
ha estructurado las normas para el aprendizaje de los profesio-
nales de la Medicina. Su Departamento de Investigación confee-
,?ionó ull.archivo de «curanderos» conocidos y colaboró en su
persecución y aprehensión. Intentó tanlbién eliminar, o limitar,
en la división del trabajo, la práctica de. competidores. En el
caso de la .quiropráctica,. que puede ser ejercida legalmente
en muchos Estados, la presión de la AMA tiende a limitar dicha
práctica al «ajuste manual de la columna vertebral». También ha
sido lilnitada la práctica osteopática, aunque, como los homeó-
patas del siglo XIX, los osteópatas parecen haber comenzado a
ser absorbidos por la profesión nlédica, dado que las escuelas
osteopáticas actualnlente ace11tan Y se adecúan a las 110rmas de
la AMA. En el caso de la psicología, las sociedades médicas in-
tentaron en ocasiones impedir la licellciatura, pretendiendo que
sólo fuera competente legalmente para tratar las enfermedades
n1entales y nerviosas aquella persona que tuviera el título de mé-
dico. Finahnente se debe mencionar el papel de la AMA en lo
que. se refiere alestablecinliento de normas para el aprendizaje,
registro y licenciatura o certificación de cierto número de espe-
cialidadesparamédicas: un papel de colaboración directa y esen-
cial en el casa de los archivadores y bibliotecarios médicos] téc ..
nicos nlédicos y terapeutas ocupaciollales, y un papel indirecto
pero importante en el caso de muchos otros, particularmente
aquellos formados en los hospitales, como los terapeutas de inha-
lación y los radiólogos.
Además de corltrolar otras ocupaciones, la AMA también con-
trola la calidad y, hasta cierto punto, la cantidad de médicos dis..
ponibles en la Ilación. Todos los Estados exigen la graduación ante
una facultad pública aceptable como prerrequisito para obtener
la licencia médica. Las juntas examinadoras méclicasestatales de-
finen como facultades «aceptables» a .aquellas aprobadas por la
comisión.conjunta de la AMA y de la Asociación de Colegios Mé-
dicos Norteamericanos. Ellos confían en estas asociaciones profe-
sionales privadas para la autorización del mismo modo que se le
confía a otra comisió11 conjunta (con la Asociación de Hospita ..
les Americalla) la aprobación de hospitales para cursos especia-
lizadosde postgrado para médicos. Las normas para la aproba-
ción y la autorización unidas a procedimientos como las visitas
de inspeccióll ciertamente 11all mantenido y elevado las normas
básicas de la educación médica.
La influencia de la AMA sobre la calidad de los servicios de
salud se limitó sobre todo a la influencia que puede esperarse
al hacer cumplir normas mínimas en el adiestramiento para la
licenciatura y poner a disposición de los médicos información
técnica nueva y avanzada, a través de las revistas. profesionales
y de cursos de instrucción. «actualizada» para postgraduados.EI
supuesto tácito general parece indicar que todo médico provis-
to de Ulla educación mínima .debería ser libre para ejercer la
45
 p~áct~ca de \ acuerdo a su mejor criterio, sin importar cuántos
,anos' hayan pasado desde que obtuvosu-- educación'. La- actividad
voluntaria de las sociedades médicas de -condado se supone que
¡ a~egura el mante~i~iento. de los niveles éticos y técnicos apro-
pIados para la practIca, mIentras que se menosprecian los juicios
civiles hechos _por pacientes perjudicados por tratamientos erró-
neos. Las' actividades de las sociedades médicas locales varían
~ampliamente a 10 largo del país, por lo que podemos decir que el
único conjunto organizado de normas mínimas impuestas sobre
la práctica médica, en oposición a la -educación y a la licenciatu ..
r~ médicas, se encuentra en los hospitales aprobados para en.
trenamiento especializado de graduación, en los cuales las- con.
diciones de la instrucción influyen tanto a los médicos corno a
los estudiantes.
Junto al .establecimiento de ---límitespara. la práctica 'de la
competencia y.de normas de educación mínima y de licenciatura,.
y la circulación de información científica actualizada fundamen.
tando la tecnología de la práctica médica, la AMA ha sido más
qtle sobresaliente en su cuidado con respecto al control de la or.
ganización socio-económica de la práctica médica. A pesar de su
acuerdo oficial con el principio general de la práctica en grupo,
y con el' uso de sistemas de seguros para la financiación del cui.
'dado médico, sus «Principios de Ética Médica» están desarrolla.
dos sobre un modelo de práctica individual más que cooperativa,
financiada por honorarios según los servicios prestados más que
basada en un sistema de seguros de pago anticipado. Los últi-
mos veinte años han visto presiones tremendas, económicas, po-
líticas y tecnológicas sobre la forma tradicional de la práctica
médica empresarial, pero la política de la AMA ha sido la de
impedir el cambio tanto como fuera posible; una política racio-
nalizada más, con argumentos «éticos» que técnicos.
La AMA se opuso principalmente, en el caso de la práctica asa .•
lariada, al empleo por, parte de una organización de un médico, ,
por, cuyos servicios los pacientes pagan a la organización y no
al tnédico. Hubo escasa objeción al .trabajo de investigación asa.
lariado, a la salud pública, Ja enseñanza y el trabajo militar, y
t~mpoco fue objetado en exceso que un médico empleara a otro
en base a un salario. Se objetó mucho (principalmente por so-
ciedades especializadas, pero no sin el apoyo de la AMA) el em.
pleo, por parte de los hospitales, de radiólogos, anestesistas y
patólogos, porque había una relación médico-paciente Ímpor-
tante que debía ser protegida contra la 'invasión de un «terce-
ro». El argumento es que se, disminuye la dignidad de la pro fe.
sión, que deja una apertura, a una presión por parte, de la
administración del hospital que podría rebajar los niveles de
la práctica y que, en general, hace posible la explotación del mé-
dico. La lógica demuestra aquí la curiosa asimetría de los argu-
mentos de la .AMAacerca de las condiciones de la práctica en ge.
46
aparte del principio de «dignidad», ésta sostiene que la "
del trabajo .-médieo- es vulnerable y sensibleacircuns-
taneias en las que el. médico. es el empleado de una organización
que brinda servicios .a los individuos que la contratan y que pa-
gan a. ese «tercero en cuestión» en vez de pagar al médico. De
todos modos, no admite que si la calidad del trabajo médico
varía (y puede ser afectada) como respuesta a tales circunstan-
cias. sociales y económicas de la práctica, consecuentemente tam-
bién existe el peligro de que sea afectada cuando se trate de una
práctica basada en honorarios a cambio de servicios, en la que el
médico .depende de retribuciones individuales y de satisfacer los
gustos' individuales de los pacientes. No obstante se argumentó'
que los elementos decisivos de la autonomía profesional que in.
fluyen sobre la práctica están en peligro en todas las circunstan.
cias en las que no se usa únicamente el modelo de honorarios a
cambio de servicios.
La ,manera de 'organizar el pago por los servicios médicos
constituyó un interés activo de la AMA durante algún tiempo.
Originalmente no hizo sino impedir los planes de seguros priva.
dos de salud, pero ante la amenaza real de seguros de salud de-
pendientes del Gobierno, en 1940, comenzó a apoyar planes priva-
dos frente a los públicos, particularmente aquellos. en los' que
no se ejercía un control no profesional sobre los términos eco-
nómicos de ..Ia práctica. Apenas se opuso a los planes de reinte-
gro, que simplemente re.embolsan al paciente una cantidad esta-
blecida por su tratamiento y le dejan la obligación de pagar al'
médico los honorarios. que éste establece. En estos términos se
pronunció a favor del «pago directo» en el caso de Medicare, y
no está nada disconforme en este punto actualmente. Pero fue
muy cuidadosa con respecto a los planes de servicio médico que,
a cambio de' Ulia prima establecida, permiten al paciente hacer
consultas médicas por un pago adicional poco significativo, dado
que en este caso es el plan de seguro el que paga al médico, no
el paciente. De cualquier modo, en la medida en que estos planes
~stán bajo los auspicios de la sociedad médica, tal como Blue
Shield, han llegado a ser aceptables.
La principal controversia se dio con los planes de servicios
patrocinados por, el Gobierno o por profanos, y aquí .la AMA en.
fatizó el principio del control profesional sobre el plan. Se tra-
taba esenciafmente de controlar los términos de, la participación
del. médico en tales planes: la organización social de la práctica,
y el tipo y nivel de compensación debida al médico por tal prác-
tica ...Fará ..obtener la.,autorización-de~la ~AMA,-en-el.pasado los
términos. de la práctica de tales planes debían ser preparados por
una comisión que representara a todos los doctores de la comu- .
ni dad, incluyendo aquellos que no deseaban participar en el plan.
Naturalmente, este requisito hace difícil crear un plan autorizado
que sea financieramente ventajoso para el consumidor. Las so-.
 ciedadeS médicas locales combatieron tales planes por medio de cel~ la fuerza de la necesidad pública y de la presión pQrítrea~ra
la expulsión .0 .amenaz~s de expulsión. Hic~e.ron circular. listas crear un amplio plan nacional de salud y negoció con el Gobier ..
de planes autorizados para alentar a sus mIembros a bOIcotear no un Servicio Nacional de Salud. Se dejó en nlanos de la AMB
o a que rehusaran 'consultar a los médicos de los. pl{lnes desven- y de otras organizaciones profesionales el control directo del
tajosos, y alistaron al cuerpo médico de los hospitales para dene- aspecto técnico del cuidado médico, pero el control sobre los
garles prerrogativas laborale.s a los médicos de tales pl.anes. Estas términos de la práctica fue negociado con el: Gobierno e incorpo ..
crudas formas de resistencIa a los planes de serVICIO de pago rado a la Ley para crear un sistenla nacional de organización y
anticipado, habitualmente se justifican haciendo referencia a la pago de los servicios de salud para todos los ciudadanos.
palabra «ética», con la que se quiere significar la. deslealt~~ de El 5 de julio de 1948, el Ministerio de Salud se hizo cargo de
ciertos tipos de competencia entre médicos y la IndeseabIlldad la estructura administrativa y fiscal de los servicios de salud. Se
(y deslealtad competitiva) que implica restringir la libertad de otorgó a todos los residentes acceso libre a una extensión com-
elección para los pacientes. La acusación de que las personas que pleta de servicios de salud existentes, sin costo directo para ellos.
trabajan en tales planes son !nco~pe~entes técni~am~nt:, o de Los servicios eran susteIltados mayormente por ingresos inlposi ..
que trabajar en tales planes ImplIca IncompetencIa tecmca, ra- tivos generales y, en pequeña proporción, por deducciones espe ..
ramente fue convincente. El punto fundamental es la preserva- ciales en los salarios. Una tercera estructura organizativa y ad ..
ción del status libre empresarial del médico.: .. ministrativa fue creada, paralela a la estructura que ya existía:
De una manera gel1eral, quedaría claro que las aso~IacIones a) el hospital y los servicios especializados; b) los médicos ge..
médicas profesionales representaron en' los Estados UnIdc:>Suna .nerales, dentistas, farmacéuticos y otros servicios sanitarios de
posición .. de control francamente importante sc:>bre la calIdad ~ la comunidad; e) servicios sanitarios públicos, que incluyen la
los términos de la práctica médica. A~nque eVId~n.t~m~nt~ aqw, atención infantil y maternal, servicios sanitarios escolares, pro-
como en cualquier lugar, el Estado tIene la dec~slo~ ultIma en gramas de inmunización y otros por el estilo. Sólo los dos pri-
lo que se refiere a autorización y juicio de los eJerCIentes, gran meros sonespecialmellte importantes para nuestros propósitos
parte de esta autoridad o bien'h~ sido entregada a la AMA ? actuales.
bien se .ha basado en su asesoramIento. El1 el caso de la autorI- En Inglaterra' y Gales hay' quince grupos de hospitales r~gio-
zación los funcionarios estatales son designados habitualmente nales, cada uno tiene un consejo directivo designado por el Minis-
por representantes de las sociedadesmé.dic~s. La AMA usó su .p?" terio de Salud, al que rinde cuentas. Los hospitales de enseñanza
der para construir y mantener normas clel1tIfica~ ..y para constI wr están organizados separadamente en una unidad propia y rinden
y mantener la posición ec.onó~ca de la p:ofesIoll .. En gel1eral, y cuentas directamente al Ministerio a través de su propia organi-
a pesar de la reciente legIslacIon de seguridad nacI0I?-al para.lo~ zación. Los quince consejos 'de h9spitales regionales de Inglate-
ancianos y los infradotad?s~ la p~ofesió~ se desarrollo.en una SI- rra y Gales cubren 350 comisiones administrativas de hospitales,
tuación en la que los medIcos tIenen lIbertad par~ ejercer ~?n que a su vez supervisan más .de 2.600 hospitales. De todos modos,
pocas restricciones formales excepto la de su propIa fo~maCIon. los consejos regionales de hospitales, antes que las comisiones
. Aún más, la libertad de los nlédicos en lo~ .Estados UnIdos fue administrativas,. contratan a los decanos de la. plana mayor de
.tomada como prototipo de la libertad profeSIonal. P~ro en otros los hospitales; las cOlllÍsiones administrativas contratan al res-
países los médicos no tienen autonomla en tantas areas de tra- to. Los salarios se negocian nacionalmente a través de represen-
bajo como en los Estados Unidos. Se trata de ver cómo esto re- tantes con1prometidos directamente con el Ministerio. La dis-
percute en el carácter de la profesión. tribución de especialistas, la clasificación de hospitales y la de-
terminación de recursos para los hospitales son determinados
esenciahnente a nivel nacional, pero se basan en las recomenda~
La Medicina en Inglaterra y en el País de Gales 9 ciones de los consejos regionales y de las conlisiones adminis-

El sistema británico ha llegado a ser considerablemente. más

organizado que el americano. Poco después. de la Segunda Gue-
rra Mundial, la Asociación Médica Británica se avino a re cono-
9. En esta sección me haso en algunos trabajos, .incluy~ndo. AlmontUNDSBY,
SociaUzed Medicine in England al'ld Wales (Chapel Hlll: Unlver~l~Y of North
rolina Press, 1962); (\Health Services in Britain», Londres: Brltlsh Info~matlon
Services, 1965; Richard TITMUSS, BssaY$ on. the«Welfare State», (Londres. Geor-
ge Allen y Unwin, 1958); P. GEMMILL, Britain's Search for Health (Philadelphia:
University of Pennsylvania Press, 1960); I-Iarry ECKSTEIN, The Ertglish Health Ser.
vices (Cambridge: Harvard University Press, 1959), y Pressure Group Politics: 'rhe
Case Di the Britislz Medical Association (Stanford, California: Stanford Unive:¡;-si-
ty Press, 1960); M. SUSSER y T. WATSON,. Sociology in Medicine (Londres: Oxford
~a- University Press, 1962); Roselnary STEVENS,Medical Practice in Modern England
(New Haven: Yale University Press, 1966), Y GordonFoRSYTH, Doctors and S{ate
Medicine (Filadelfia: J. B. Lippincott Ce., 1967).

49

l:IS 17. 4
 . " : ~.
, .tra~i~as.' Estas últimas. est~n dirigidas ad-lzonoreln por ciudada-
nos, Incluyendo una rolDana de representantes de la Medicina 'y
algunos, :mpleados. administrativos retribuidos. Tienen aut(j~o-
n:ía pobtIca y ~dmmistrativa y la responsabilidad de la planifica-
CIón, pero. no tIenen autoridad fiscal.
Los hospit.ales mismos están provistos de consultores (llama ..
dos «esp~clahstas» en los ~s~ados .unidos); son médicos genera-
l~s que tIenen un acceso mIDImo, SI es que tienen alguno, al hos-
pItal. Al cuerpo de. ,consult?res .se le paga un salario según el
g~ado. y la pro~orclon de tIempo dedicado al trabajo hospitala-
!IO (SI ~spart-tlme o dedicación parcial). El consultor llega a ser
InamOVIble en su cargo y controla un cierto número de camas. Es
el. cons~tor, an~es que el médico general (o clínico), quiendeter-
mIna SI un paCIente ha de ser o no hospitalizado. Una comisión
eIlcabezad~ por tul médico prominente, de decisiones secretas
puede otorgar anualmente «premios por mérito» a alrededor d~
la tercera p~rte de lo~ especi,alistas, pero además de éstos, el pro-
greso .a traves de las Jerarqwas es imparcialmente regular y para
I?s. OJos de algunos médicos, bastante lento. Dado que I~s po-
sIclo~es de los consultores SOll posiciones burocráticas formales
relac~onadas con una cantidad finita de camas disponibles en el
hOS:Pl~~I, se deduci~í~ que hay de hecho un límite impuesto a la
pOSIbIlIdad de mOVIlIdad, y que muchos aspirantes a los puestos
~e~onsultor,e~ se ven. contrariados. Estos últimos parecen cons"
tltulr lo~ crltIcos más ruidosos del sistema y, por consiguiente
sus «emIgrantes». I
~l médicogener~l es retribuid~ en base a una capitación, es
deCIr, no p~r la cantld~d de veces que atiende a un paciente, sino
por la cantIdad de ....
pacI~ntes de cuya atención es responsable du ..
ranteel curso del ano, SIn tener en cuenta cuántos servicios necesi-
te cada uno: ]?uede tener ~ .número m~x!mo establecido de pacien-
t~s en ~u lIsta, aunque SI tIene un medICO asistente retribuido, o
SI es ~Ienlbro de un consorcio, puede agregar una cantidad dada
de p~clentes a su lista. A diferencia de los médicos generales los
dentI~tas son paga?os en base. a honorario~ :por los servicios pres-
. tados, ~os.honorarIos se negocIan con el MInIsterio de Salud. A los
farlll:aceutlcos se les paga de acuerdo a las prescripciones. los
preCIOS son negociados con el ministro. ' investigar las quejas de los pacientes se crea dentro del Servicio
El ;Minist~erio. procura utilizar remuneraciones financieras di ..
ferencIales tendIendo a estimular prácticas consideradas desea ..
bIes. P~ra !os médicos ge~erales se introdujo en 1952 una «carga»
d~ capItaCIón de ho~orarlos; consiste en pagar al doctor un adi-
cIonal por cada paCIente cuando. la cantidad total de. sus pa.cien-
tes está dentr~ d~ límites óptimos estipulados; la medida del
pago de .la cap~ta~Ión decrece en tanto la cantidad de pacientes
s~:peredlchos lImItes. Los médicos generales pueden recibir tam.
bIen. honora:ios especiales por b'rindar servicios de maternidad,
tratar a reSIdentes temporales, prepara.r asistentes, suministrar
so
e instrumental" conducir sesiones clínicas locales y
servicios semejant~s, Para estimular. la medicina-rural, los
doctores do tales. áre'as 'reciben subsidios' substanciales l,or millá
y.ayud~s extra para nuevas prácticas. Existen además compen~
saciones especiales para .los 'médicos ancianos con listas reduci;.
das, un sistema de pensiones para todos los médicos participan ..
tes y una .posición impositiva privilegiada.
En general, el Servicio Nacional de Salud está muy interesado
en apacIguar a la Medicina organizada, al menos a sus sectores
más poderosos .. EI programa de saludes,
I por 10 común, tan po ..
pular que ningnno de los principales partidos políticos se incli-
na a atacarlo. El servicio mismo está organizado de Ull modo tal
que trata de preservar al médico de la influencia profana y lo deja
en libertad para ejercer como él desee. Más allá de sus
pacientes del SNS, el médico puede atender tantos pacientes
privados como quiera. Además, atendiendo a una demanda de
la AMB de 1950, se impusieron restricciones a la facilidad con
que los pacientes podían cambiar sus doctores del SNS; se in ..
t,rodujo un período de espera, y en muchos casos se requirió el
consentimiento escrito del doctor original. Sin embargo, existe
una libertad de elección verdaderamente completa tanto para el
médico como para el paciente. El paciente puede elegir a cual ..
quier médico y, si lo desea, puede .verlo sobre la base de honora ..
rios privados. El médico no está .obligado a tomar pacientes de
SNS, si así lo decide, restringiéndose únicamente a .pacientes pri-
vados, ya sea un consultor o un médico general. Si toma pacientes
del SNS, igualmente, si lo desea, puede tomar tantos pacientes pri-
vados como quiera. Y los hospitales frecuentemente reservan
«camas de pago» o «camas de favor» para los pacientes privados
y para aquellos que desean evitar agtlardar una cama común o
para quienes prefieren pagar para tener mayor comodidad o pri ..
vacidad que las ventajas ofrecidas normalmente. Los pacien-
tes mismos pueden elegir utilizar algunas formas privadas de se-
guros de salud en vez de utilizar los servicios del Servicio Nacional
de Salud .
Un punto final es que, en contraste con el sistema puramente
voluntario de los Estados Unidos, un mecanismo para recibir e
Nacional de Salud. Esto significa que un paciente ptlede llevar a
juicio a un médico que le ha disgustado, más fácilmente de lo que
es posible en los Estados Unidos. Hay 134 Consejos Ejecutivos en
Inglaterra y Gales, que son responsables de la administración de
los servicios de profesionales generales, dentales, farmacéuticos y
ópticos, dentro de su localidad. La composición de estos Consejos
es sumamente profesional y están asesorados por comisiones lo.
cales que representan a las distintas profesiones. Son requeridos ..
para constituir comisiones de servicio que investiguen las que-
jas de los pacientes y pueden recomendar al ministro de Salud '.
51
 que se retenga el dinero de los médicos que no cumplen las obli- nivel. de remuneraciones de los nlédicos y de otros fac~ltativos
gaciones d~ su práctica. Un tribtmal especial decide aquellos .ca:- .del sIstem.a, de las reglamentaciones diseñadas para distribuir a
SQS en los. que se propolle que un facultativo sea inllabilitado por 10ls J?rofeslon~les .geográficamente de acuerdo a las necesidades
el SNS. De cualquier lnodo, hay una serie de defensas para la publIcas, que ImpIden al médico establecerse donde quiera que él
posición del rílécUco. Las. deliberaciones del SNS S011 secretas ..No de~ee, y sobre la credencial requerida a los médicos del SNS. El
sepernlite abogado defensor a los demandantes, pero al médico prImero de estos problemas condujo en alguna oportunidad a
acusado se le perlnite la represelltación de la AMB, que es al me .. a.~ena~as de retiro masivo por parte de los médicos de su par-
nos cuasi-legal en competencia. Existe el .derecho de apelación tICIpacIón en el SNS. Estos problemas son insignificantes coro-
al ministro de Salud, pero. si bien el.ministro puede no admitir parad?s con aquellos. ?; los meca~islnos conducentes a mejorar
un alegado del tribunal, sólo puede hacerlo a favor. del médico la calIdad de la atenclon, con el aIslamiento de los médicos ge..
, acusado. nera!e? y con la limitada movilidad dentro de la estructura de
Si bien aparentemente no hay un descontento grave, persis- servICIOS consultores, todos los cuales parecen haber sido crea-
tente, eOil el SNS entre los pacientes 10 o entre los médicos 11 (aun- dos por sec~ore? de .la profesión antes que por funcionarios o por
que como veremos éste es una solución muy compleja, difícil la bu~oc:atIzacIó~ lnhere~te .él; cualquier plan de seguridad, ya
de caracterizar de un modo simple), hay problemas operaciona- sea .PU~~I~O o p~lvado. Aun mas, muchas de las particularidades
les que resurgen periódicamente. Un problema fundamental se del SerVICIO NaCIonal de Salud parecen provenir directalnente del
refiere a la cuestión de los incentivos para una práctica tecll016- hec?o de que éste fue constit:Li~o y e~ conducido con la coope-
gica mejor. El pago por paciente no tiene una relación necesaria raCIón y consulta de las aSOCIaCIones Independientes y privadas
con la calidad de la atención, y en algunos casos, como en. la ley q.ue represent.an. a las profesiones de la salud. Tanto como en el
de educación impositiva del mínimo no imponible, mediante la sIst~ma a~e:Icano, las asociaciones profesionales dominan insti-
cual el médico ahorra cierto dinero.' si su límite .de ingresos per- tuclo~es basIca~ como el .Consejo Central de Servicios de Salud,
manece bajo, ciertamente se desalienta la mejora de comodidades y t;nldades «ralces.» cruCIales como la Comisión Médica Local.
materiales de la práctica. Además, el médico general está aÚll Alh.donde la funCIón. admi?istrativa. coincide con las obligacio ..
más aislado del consultor y .del hospital de lo que estaba antes 'nes. Inherentes a la .exlsten~la profeSIonal, la representación pro-
de que el SNS comenzará a funcionar. De este modo está aisla- feSIonal es alta. La InfluenCIa de los miembros médicos sobre los
do de las fuentes ..de nuevos conocimientos médicos y propenso profanos en g~~pos tales ~o.mo l~s juntas regionales de hospita-
a seI1tirse un mero agente intermediario del consultante ..12 Y se les y las comISIones admInIstratIvas de estos hospitales es tan
ve tentado a ser reticente a derivar los casos de maternidad a grande que la Comisión Guillebaud en tIna oportunidad recomen ..
los consultores, por el peligro de perderlos (y de perder tambié? dó que la representación médica fuera reducida al 25 por 100
la cOUlpensación. especial por ellos). La segregación de los me- o menos aún.14
dicas generales del hospital yde los consultorios fue aparen- De un modo 'general, en el sistema inglés el Estado financia
temente resUltado de la presión ejercida por los .consultores más y organiza laadministraci6n de los servicios de. salud. A diferen-
importantes y prestigiosos durante la negociación de las c.~ndi- cia de los Estados Unidos, el Estado británico erigió. esenciál ..
ciones del SNS.13 El sistema de consultores que se estableclo en mente normas administrativas que controlan dónde puede traba-
respuesta a los deseos de los portavoces de los consultores ~is- jar el médico, en qué condiciones trabajará si elige hacerlo dentro
mas parece tan limitado y rígido que los jóvenes que aspIran de! sistema y cómo este sistema será financiado, normas deter-
a puestos de consultores parecen más inclinados a d.ejar el país mInadas s6lo .en parte por las asociaciones profesionales priva-
que a ejercer como médicos .generales o ganarse duramente la das d~ la nacI6n. No obstante, las asociaciones privadas son re-
vida mientras esperan un nombramiento en el SNS. conoc~das como las representantes legítimas de la profesión y
En el sistema británico también hay polémicas alrededor del negOCIan con ..el Estado las condiciones de trabajo. La Asociación
Médica Británica, por lo tanto, no controla completamente mu-
10. Para ver una buena descripción de las respuestas de pacientes .y de mé .. chos ~e los aspectos sociales '1 eC~l1ómicos de la práctica, pero
dicos generales al SNS, consultar Ann CARTWRIGHT, Patients and Thez.r Doctors a traves de su rol en el Consejo Medico General, aún controla la
(Lo.ndres: Routledge y Kegan Paul, 1967).. . autorización de .l~s méd~cos~ y por su ubicación en el Consejo
11. Para una investigación reciente sobre médicos ~enerales, ver DaVId
M.eCHANIC, General Practice in England and 1\1ales, «Medica! Care», VI (1968), Central de ServICIOS SanItarIOS como en las comisiones oficiales
pp. 245-260. regionales y locales, influye firmeinente en la formulaci6n de las
12. STBVENS, op. cit., analiza en profundidad el problema de los consultores
y nlédicos generales en Inglaterra. 14. Recomendación citada en SUSSER y \tVATSON, op. cit' p. 160.
13. Ver ECKSTEIN, Pressure Group Politics, op. cit. J

52 53
 nes» para' el saneamiento, atenci6n maternal e infantil,
n?rmas' para el tratamiento. Además, controla aún la determina-
.derpedicina, personal médico, sanitarios especializados,
, clónde las pautas técnicas del trabajo médico y parece tener la
tos de investigación científica y otros servicios semejantes. En el
voz más fuerte en la calificación de 10 «ético» y lo «no ético». .
departamento de salud provincial o regional hay una departamen-
talizaci6n similar, aunque más simple, a la que se anexan Cinlja ..,
La Medicina 'en la Unión Soviética 15 nos, ginecólogos, obstetras, pediatras, especialistas en enferme-
dades contagiosas y otros que actúan como «jefes especialistas»,
. En la Unión Soviética no hay una asociación independiente responsables de las normas de la práctica, conducción y educa ..
prl~ada ~Oln? la AMA o la AIvIB que sirva de portavoz a la pro .. ción de postgrado en los servicios. de salud de las unidades ad.
fesIón. El mIsmo concepto de autonomía profesional parece ser ministrativas de' su especialidad. Municipios localmente operati-
bastante débil; se limita a la libertad de juicio técnico y experto vos o departamentos de salud rural financian y administran las
y aparentemente excluye cualquier opinión sobre cómo está or- instalaciones méd!cas locales y designan a su plana mayor. Son
ganizado el trabajo. Desde 1918, los servicios sanitarios soviéticos responsables de la salud de la poblaciól1 local y encargados de
se organiza!on. en un único sistema de salud bajo la protección mantener vinculación con organizaciones comunitarias volunta-
de un comIsarIado de salud. En el presente, este sistema nacio- rias como la Cruz Roja o las sociedades Creciente Roja. En los .,
nal de saludes planificado, financiado y supervisado por el que distritos rurales, el médico jefe del hospital rural del distrito ha
ahora se denomina 1vlinisterio de Salud; el ministro es U!1 miem- llegado a ser el administrador de los servicios 'sanitarios locales.
bro del Cons.~jo de !,,!i~istros, que es la unidad ejecutiva princi- Dentro de este sistema general de trabajo, la mayoría de los
pal de la Unlon SOvletlca. De hecho, hay una gran diversidad de servicios sanitarios son proporcionados a la población a través'
equivalentes estratificados, cada uno responsable de unidades de médicos que trabajan en policlínicos anexados a los hospita-
geográficas y de importancia .política. de valor: decreciente desde les locales. También existe una variedad de otras unidades sani- "
Ministerios de repúblicas autónomas hasta distritos rurale~ o mu- tarias para atender a los trabajadores industriales y campesinos,
nicipales y, en el nivel admh1istrativo más bajo, hospitales rura- a los estudiantes y a otros sectores de la población,. y hay insta-'
les, microdistritos (uchastok), y jefes médicos de las unidades 1aciones especiales para la atención de la tuberculosis, las enfer.
sanitarias fabriles. Cada unidad sanitaria responde tanto a una medades venéreas, cáncer y pacientes mentales,16 así como servi-
.unidad sanitaria superior como auna unidad superior guberna .. cios de urgencia .
mental; ésta últinla le da apoyo logístico y financiero. ¿Cómo se, sitúa la profesión médica en este sitema? Sin nin-
~ Dejando de lado algunas excepciones especiales como la aten- guna ambigüedad, en la situación de un servicio civil. Los médi-
ción médica de las fuerzas armadas, el Ministerio de Salud pro .. cos ocupan posiciones creadas y apoyadas por el Estado, con es-
. c?ra controlar virtualmente' todos los recursos y servicios rela-. casa (pero no inexistente) oportunidad para la práctica privada .
Clonados estrechamente con la salud. La Federación Sindical del Además, su ocupación es asalariada; 8t1S salarios se determinan
Ministerio de Salud tiene relaciones de carácter asesor con por decreto. Las horas de trabajo se establecen burocráticamente
.', . la Aeaden1iade Ciencias Médicas y relaciones administrativos di- (generalmente son seis horas y media diarias), y normas también
rectas con el complejo estatal para la provisión de las Inaterias burocráticas estipulán el ritmo de su trabajo (por ejemplo, en
primas farmacéuticas. El Ministerio incluye departamentos de- 1960 se esperaba que los pediatras atendieran un promedio de
d!cados a planificar las. construcciones principales, la produc- cinco pacientes externos por hora). Lo que quizás sea más impor-
CIón de productos farmacéuticos y otros implementos médicos, tante para nuestras comparaciones nacionales, de todos modos,
la educación médica, la organización de la salud pública y es que el médico puede parecer una criatura perteneciente casi
la provisión de servicios médicos especiales, tales como radio- completamente al Estado, en tanto no tiene una posición socio-
logía. Los Ministerios de Salud de las repúblicas son más com- política independiente tal que le permita mantenerse fuera del
plejos: incluyen un consejo médico científico y «administracio .. Estado. Si bien existían asociaciones profesionales «privadas»
como la Sociedad Pirogov y las Asociaciones Profesionales Rusas,
15. En esta sección me baso fundalnentahnente en el reciente trabajo suma .. postrevolucionarias,. éstas fueron disueltas. por decreto a comien-,~ .
mente 11tH, Mark G. FIEtD, Soviet Socialized JvIedicine: An Introduction (Nueva
York: The Free Press of Glencoe, 1967). Ver también «Report of tlle .D.S. Pu ..
bIle Health Mission to the U.~.S.S'~I ago.to 13-septiembre 14, 1957, U.S. Public 16. Para ver psiquiatría en la U.R.S.S., consultar Mark G. FIELD Y Jason
Health Servlce Pu~lication. No. 649 (Wf'shington, D. e.: Government Printing Off!- AaON80N, Ths lnstitutional Framework of Soviet Psychiatry, «The Journal of Ner-
ce, 1958), y «IIospltal Servlces in the U.R.S.S.», Report of the U.S. Delegation on vous and Mental Di¡ease», CXXXVIII (1964), pp. 305-322; Y Mark. G. FIELD, SovJet
Hospital Systelus Planning, U .S. Public Health Service Publication No. 930-F-I0 and Amtncan Approaches to Mental Illness: A Comparative Pet'spective, «Re-'
(Washington, D. C.: Governluent Printing Office, 1966). view of Soviet MedicaI Sciences», 1 (1964), pp. 1.36.

54 55
 ,','
z~:~ de la década del 20,' y se ordenaron disposiciones para asociar tervenir cuando en 1962 contr .•,. . .. ..
nes profanas, I~ Acade~ia de ar~am~nte a, c~ertas firmes opinio-
. ~,
:~,;los médicos can el Sindicato Federal de Trabajadores Médicos de Salud declararon sin valor CIenCIas ~~dlcas y el Ministerio
\~ la Unión Soviética creada por el Estado. Los médicos, 'por lo
mité Central se descalificó a sí ;:::a curaClon del cáncer. El Co-
.,t~to, pertenecen a una sección meramente superior técnicamen-
la determinación del valor médicols~o en tafnt? experto, dejando
"te, o unidad de trabajadores médicos de todas. clases, un sindi- En la Unl.ón So · 't. a os pro eSlonales.t.7
'~£'~catoque es Wl brazo del Estado. Vle lca pues los m' d.
tamente los convenios e~onómicos ed IC?S. no ~ontrolan direc-
No tuve acceso a información sobre las actividades del Sindi-
bajo, ya que son empleados de . y a mlnlstr~tIvoS de su tra-
cato al que .pertenecen los médicos y por lo tanto puedo equi- ción a través de agentes qu 1 Estado ~ no tlenen representa-
vocaínle al suponer que éste es un representante más frágil de
embargo, parecen sin duda ~o~~ope:te~ezcan al Estado. Sin
la profesión que un sindicato o asociación privada; es improbable
que éste sea capaz de llevar a cabo algo tan drástico como una técnicas que utilizan como la eValuala.l, d:r~tame~te tanto las
dio a entender que, en tanto que el c:~ic~ e~s mIsmas. Field 18
huelga, como ocurrió recientemente con los grupos médicos de
Bélgica, Chile y Canadá; y es improbable que amenace con un
,
's tatal, su juicio real sobre la cond ·ó d un empleado es-
retiro masivo del sistema de salud estatal, como lo hizo hace muy to a la influencia de la política es~~~~ nsi: ~~~l~:s~s ~stá expues-
s
poco tiempo la Asociación Médica Británica ante el problema de de producción» que le son n impuest~s E . t e a. «normas
las remuneraciones. Como máximo, puede solicitar, o exigir vigo- piensa que él sea c d. . es e sentIdo, no se
rosamente, mejores condiciones de trabajo para los médicos. De de compromiso con a~t~ie:e:t~~P~~ una. postura «profesional»
ahí que pueda decirse que tiene escaso control sobre las condi- contestaría ,que la. presión de l'a p'-ol"'t. pa.cI.ente. No .obstant.e., y.o
ciones socio-económicas. de la práctica médica. y dado que no
. . . .' ...llca estatal sobre el ID e 'd.
~~ad por eJen;tp~o, minimizar las licencias por enfermedad t~~
hay muchas oportunidades, no ya apoyo, en ,la Unión Soviética
~í n .o a maxlmlz.ar la p~oducción fabril, no socava la autono.
para la práctica privada, el nlédico no tiene a donde ir si está in- ade la e~aluaclón técnIca tanto como establece las .. ' ·
satisfecho con sus condiciones de trabajo. é tleas o SOCIales sobre las que se basa' .el. · '. · d premIsas
En la Unión Soviética, por lo tanto, el .médico no tielle Ulla • • . JUICIO e enfermedad.
premIsas
t.. que eXIsten
.. '. en todos lados ' v.arIan.o· d ,su contenIdo
.. y su .'
posición económica segura independiente del Estado. Pero, ¿signi-
aU oconcle~c¡a.19 Que la autonomía profesional se dé a sí mism
fica esto que no es un verdadero «profe~ional»? Con toda certeza, ta 1es premIsas, una tarea para la que el . 'd. '.. .. a
no es necesario ser unelnpresario en un mercado libre o el mo- ficación especial ética o t' . · me IC~ no tIene cali-
nopolizador en un mercado «libre» de servicios escasos, para ser . '. ' . ecnIca, es una ventaja dudosa ar
un profesional. Lo que es específico del profesional es el control cual~U1era. En ~odos los ~aíses, incluyendo los Estados Unido:
sobre su técnica o destr,eza, el monopolio sobre su práctica. Si bien en a guna ocaSIón se eXIge legalmente al méd. . .• · '
-i salud públi~a antes que l~ privacidad y convenie~~~a ~,:c:~f;:'
hay' evidencia de una cierta ambigüedad con respecto a tal con- I

trol ell los países comunistas, donde la ideología llevó en algunas mas . contaglos,oS.O de algun modo socialmente peligrosos 20 Lo
oportunidades a enfatizar prácticas tales como. la acupuntura en d-~rs~a~ecedm~s rele~~nte para nuestros objetivos en el a~álisis
China, u orientaciones como las de Lysenko o Pavlov en la Unión a us e a MedIcIna en el sistema sanitariosoviét.
Soviética, la evidencia parece. señalar la libertad del médico «pro- e} he~ho de ~ue el m~dico no posea el derecho de de~~~i~o es
fesional»'para determinar la técllica a usar, aUll teniendo en cuen- s. mIsmo qu~ es ?e l-?.terés público y qué importancia seP~~
ta las limitaciones financieras. A pesar de lo burocrático que el puede dar al.mteres. prIvado, sino que él mantiene realmente
sistenlaestat~l de servicios pueda ser, los dirigentes profanos de ~e~echo. de dlagno~tl~ar y prescribir de. acuerdo a criterios ~~
unidades administrativas generales Y de gran escala parecen apo .. a os. en .el conocumento médico, y que su trabajo sea evalua-
yarse en unidades asesoras médicas, mientras' que los dirigentes ~o por col~gas, no por prof<;n0s. Esto es, ciertamente, la verda.
de las unidades operativas como hospitales y policlínicas parecen era esenCIa de la autonoffila profesional, y parece existir tan
ser todos nlédicos. Y aun cuando un médico que es rl1iembro del
Partido Con1unista puede probablemente alcanzar una posición
:~. MVerI~ enFIELD, Soviet Socialized lVledicine, op. cit.
más alta 'en la jerarquía médica que uno que no lo es, es siem- . ark G. FIELD, Doctor and Patient '. S . R .
pre un médico, no un profano. Todavía más, como en el caso de University Press, 1957), passitn. ttt ovte! . USSla (Cambridge: Harvard
la «curación del cáncer» de Krebiozen, médicamente deshauciada 19. En la parte 111 de este libro trataré'. . . . ..'
Dlorales y sociales subyacentes al di 6 f c~n Clerta profundIdad los supuestos
en los Estados Unidos, los profanos en la Unión Soviéticapue .. 20. Sobre este terrla son reIev~~~s s lCO e .enfern:edad.
den instrumentar políticalnente un juicio médico, pero incluso el en T. H.. MARsHALL Class Cit'. . h' los, comentanos . sobre responsabilidad
todopoderoso Comité Central dePartido Comunista se negó a in .. Nueva York: Anchor' Books: 1964)~e;;. tf58~~:. Social Development (Garden City,

56 57
 en la 'Uni6n Soviética como en los Estados Unidos
El conocimiento parece tener poder prC?pio.
El Estado y las zonas de laautó'tomía profesional
Los tres ejemplos tratados fueron elegidos para demostrar
una amplitud de variación en la organización política de la pro-
fesión y su relación con el Estado. Lo que importa aquí es la
amplitud de variación en sus aspectos más fundamentales, y no
los leves detalles empíricos que pueden cambiar mañana. Los
ejemplos empíricos fueron seleccionados porque sugieren, si bien
no la representan por completo, una razonable amplitud de va-
riación en la organización de los servicios profesionales moder-
nos. En un extremo, parcialmente representado por los Estados
Unidos, el Estado utiliza a la profesión como guía, ejercitando
su poder de modo tal que apoya las normas de la profesi6n y
crea un medio ambiente socio-político en el que la profesión se
ve libre de la .competencia seria de ejercientes rivales y controla
firmemente a los trabajadores auxiliares. Dentro de este ámbito'
protegido por el Estado, la profesión tiene suficiente poder por
sí misma como para controlar virtualmente todas las facetas de
su trabajo sin interferencia significativa de ningún grupo no pro.
fesional. ~sta es una. autonomía profesional con una esfera de
acción bastante amplia, que incluye autonomía en la selección
de las condiciones económicas, en la' situación y la organi-
zación social del trabajo, y en su contenido técnico. En con-
traste con épocas anteriores, en las que cualquiera era le-
galmente libre para ejercer, esta amplia autonomía está pro-
tegida por un monopolio apoyado estatalmente. En el otro ex-
tremo 16gico, parcialmente representado por la Uni6n Soviética
contemporánea, el monopolio sustentado por el Estado permite
autonomía profesional únicamente para determinar el contenido
técnico del trabajo. Administradores y políticos que representan
al Estado controlan los términos econ6micos del trabajo, su si-
tuación y su organización social dejando a la profesión sin otra
opción que la de aceptar sus condiciones.
Para evaluar estos extremos debemos preguntarnos sobre la
utilidad de estudiar a ambos, y lo que se encuentra entre ellos,
para considerar nuevamente lo que es la profesión. Por supues-
to que sin duda el extremo de la autonomía amplia en todas las
esferas de trabajo es compatible con la idea de una profesión:
en rigor .. constituye el tipo de posición empresarial que las ideas
liberales de «libertad» del siglo XIX occidental adoptan de buen
grado. Pero .. ¿qué pasa .con el otro extremo? Allí seguramente po-
demos afirmar que representa el mínimo más escaso de auto-
'llomía para una profesión. Algunos quizás sostengan que una ocu-
58
.,pación que no controla ..el ejerCICIO de las destrezas sobre.
.:'que pretende conocimiento exclusivo no' puede ser llamada
:' profesión. No obstante, yo respondería que la autonomía técnica
es el centro de lo que. es exclusivo en una profesión, y que, en
efecto, una vez obtenida esta autonomía central ...segmentos de
autonomía, como mínimo, le siguen en las demás zonas.21
, La profesión fundamenta su demanda con respecto a su posi-,
ción en la posesión de una destreza tan esotérica o compleja
que los que no son miembros de la profesión no pueden llevar a
cabo el trabajo seguro o satisfactoriamente e, incluso, no pueden
evaluar adecuadamente el trabajo. Sobre esta base,. los no miem-
bros 'son excluidos de la práctica y de la evaluación. Dada la exclu-
sión y su fundamental concesión de autonomía, yo sostendría que,
a pesar de cualquier sistema formal administrativo impuesto en
la profesión, la autonomía en el control de su técnica le permite
a ésta atender muchos elementos de ese sistema más allá de los
propósitos y aun 'del reconocimiento de sus planificaciones y jefes
ejecutivos. l!ste .es particularmente el caso de la Medicina, donde
un trabajo erróneo puede ocasionar consecuencias peligrosas, y
donde la declaración de urgencia y de riesgos temerarios posi-
bles es un potente recurso protector.
Concedida la autonomía sobre su técnica, el profesional tiene
una cantidad de privilegios que le otorgan una fuerte ventaja en
otras esferas de la práctica. Existe, ante todo, la autoridad otor-
gada y la deferencia obtenida por su admitida pericia. Aun en los
.tribunales soviéticos, donde la intervención profana en el proceso
legal está institucionalizada y es apoyada, los profesionales pa ..
recen tener más ventajas de las que la estructura formal nos
permitiría esperar.22 Segundo, tiene influencia sobre aspectos 'del
trabajo que no son técnicos, pero que tienen que ver con la dis-
tribuci6n del trabajo mismo: el profesional puede sostener que
no puede realizar su trabajo adecuadamente a menos que se le
sitúe cerca de un determinado grupo de colegas o un determina-
do conjunto de recursos técnicos, puede alegar que no puede' tra ..
bajar correctamente si debe hacerlo solo o si está sometido a
interferencias determinadas, o bien puede afirmar que sus casos'
son demasiado complejos para tratarlos bien o eón seguridad si
tiene un promedio de cinco pacientes por hora. Fundamentando
sus argumentos en su reconocida experiencia en cuanto al diag-
21. Ver William A. GLASER, Sociatized Medicine in Practice, «The Public In.,
terest», 1 (1966), pp. 90-106.
22. Ver G. FEIFER, Justice in Mosco\v .(Nueva York: DeU Publishing Ca., 1965).
y ver tainbién el espíritu en G. S. Po !:,moEV. Notes of a Soviet Doctor (Nueva
York: Consultants Bureau, Inc., 1959), particularmente el capítulo 14, «Medical
Ethis and Medical .Secrecy», donde el autor argumenta desde el carácter <tcom-
pIejo y variado» del trabajo médico para negar que la ley constituida formalmen-
te pueda dirigir la actividad del médico. Si bien aparentemente la legislación so-
viética no reconoce el secreto médico u otro seCreto profesional, Pondoev sugiere
qüe éste tiene ventaja funcional y que convendría que el profesional lo observara~ ...
nóstico y tratamiento, ~stá bien equipado .para, influenciar, s~ no 111. La división
controlar muchas otras áreas de su trabaJo. Solo un campanero del, trabajo médico
rofesion~l puede decir que no, dado que un argu:n~nto contra-
p. ,nicamente puede justilicarse referido al conoc,lmlento de las
~~~terísticasespecia1es del trabajo .. La. autonomla sob~e el ca.
rácter técnico de su trabajo, por conSIguIente, le da medIos para
ser un profesional «libre}>,aun c;tando dependa del Estado para es-
tablecer y sostener su autononlla.
Hasta allora me he dedicado casi conlpletamente a la Medi-
cina misma; al surgimiento de una ocupación identificable que
obtuvo el derecho exclusivo de ejercer la Medicina gracias al
apoyo estatal y a su propia organización ocupacional. En mi ex...
posición sobre el proceso nlediante el cual surgió la Medicina,
no fue posible tratar sólo con la l\tIedicil1a; lo que nosotros en-
telldenlos hoy por medicina era únicamente una de las muchas
ocupaciones dedicadas a la curación. La l\Iedicina fue la que,
después de todo, persiguió el derecho exclusivo de ejercer frente
al hecho de que muchas clases de curadores ejercían su práctica.
Además de las ocupaciones desterradas de la práctica o confi..
nadas a los sótanos. de los barrios bajos urbanos, el campo y
la .sala de los oculistas, hubo muchas ocupaciones -la farmacia
es un buen ejemplo- que proporcionaban servicios relacionados
con la curación y que, si no se los cOlltrolaba, podían, de hecho,
llegar a ser consultores cOlupetitivos con las prácticas del médi"
ca. Los servicios de muchas' de estas ocupaciones son útiles para
el médico y llecesarios para su práctica, aun cuando amenazan
su monopolio. COTI10 señalé antes, la solución al problema del
médico no se encontraba, corno en el caso de los competidores
directos, expulsando a dichas ocupaciones de la práctica, sino
más bien obteniendo del Estado control sobre las actividades de
esas ocupaciones, para limitar lo que podían hacer y super-
visar o dirigir sus actividades. De este modo, el Estado, simul ...
táneamente, convirtió en ilegal la competencia de otros trabaja ..
dores con los lllédicos y otorgó a éstos el derecho a dirigir las
actividades de las ocupaciones afines; «el médico, de un modo
que 110 tiene paralelo en ninguna otra ocupación, controla e in..
fluye su campo de acción y a todo aquel que ose acercarse a éste».!
Mientras que la divisióll del trabajo en call1poS no profesionales
se organiza por un accidente histórico, por el poder económico
y político, por la competencia y por lograr una sin1ple interde-
pendencia funcional, la división del trabajo que rodea la activi ..
dad de la curación, altamente profesionalizada, se organiza por
la profesión dominante misma, apoyada políticamente. Formal ..
mente, ésta es una jerarquía. En este capítulo deseo tratar el
carácter jerárquico de la división del trabajo médico, y más par-

1. Dale L. HIESTAND, Research. into !vlanpO'wer lor Heo.lth Sel'vices, «Milbank

liemorial FUlld Quarterly»" XLIV (1966), Parte 11, p. 148.

60 61
 ,-ticularrriente, cón10 se sitúan las ocupaciones paramédicas den- nos permite distinguirlas de nluchas otras ocupacio ..
tro .de éste. L~ cuestión esencial que quiero señalar es la diferen- y sostener que repre'sentan una forma sociológicanlente di..
cia analítica entre la Medicina como una profesión y las otras ferente de organización .ocupacional.
ocupaciones con respe-cto a la división médica del trabajo. No obstante, se debe consignar que las ocupaciones paramé-
dicas no están diferenciadas adecuadamente en relación con sus
tareas respecto a la salud. Son habitualmente llamadas «para-
Ocupaciones paralnédicas 2 médicas» aquellas ocupaciones que l1an caído o han sido arras-
tradas a la división del trabajo dispuesta profesionalmente. Otras
Existen pocas tareas tradicionales relacionadas. con la cura- ocupaciones que pueden desempeñar realmente algunas de las mis-
ción y llevadas a cabo por los médicos que no sean también mas tareas técnicas pero que se sitúan en una relación muy di-
realizadas por el personal sanitario no profesional (o no médico). ferente con la profesión dominante (como por ejemplo, un her-
En efecto .• muchas de las tareas realizadas actualmente por el borista comparado con un farmacéutico).. no son llamadas
personal sanitario nO.lnédico fueron en otro tiempo consideradas «paramédicas».. sino más bien «curanderas» o «irregulares». En.
prerrogativas del quehacer diario de los .médic.os mismos, y por consecuencia, las diferencias entre un trabajador «paramédico» y
10 tanto... en términos estrictamente técnicos, no se las puede un «curandero» no provienen necesariamente de 10 que cada uno
considerar como distintas de las que realiza el médico. Lo que de ellos hace, o cómo lo hace, sino de las relaciones que cada
el médico hace es una parte de una amplia división técnica del uno tiene con la profesión dominante. El trabajador paramédico,
trabajo y, algunas veces, .una parte no Inuy diferente o peculiar. estando bajo «control».. es más fácilmente caracterizable socio-
Es el.control. médico de la división del trabajo lo que es distin- lógica que técnicamente. Las ocupaciones paramédicas no son
tivo. Aquellas ocupaciones que están bajo su control son llamadas meramente parte de una división del trabajo diferenciada tec-
«paramédicas». Para comprellder tanto la tecnología como la so- nológicamente, sino, y esto es lo más importante .•parte de una di-
ciología de «lo médico», debemos comprender antes el carácter visión del trabajo organizada en torno a una profesión dominante
de «lo paramédico». central y controlada por ésta misma.
El término «parulnédico» se refiere a las ocupaciones organi- Distinto como es, el modelo «paraprofesional» no es común.
zadas en torno al trabajo de la curación y son controladas fun- Por ejemplo, así COTIla existe en los Estados Unidos una comple-
damentalmente por médicos. El control médico se manifiesta de ja división del trabajo desarrollada en torno al derecho, no sería
distintas maneras. Primero, gran parte del conocimiento técnico adecuado utilizar el término «paralegal» para designar a los al-
aprendido por los trabajadores paramédicos durante su entrena- guaciles, contadores, notarios .•administradores de bienes y ban-
miento y utilizado en su trabajo tiende a ser descubierto o am- queros, en el mismo sentido que utilizamos «paramédico» para
pliado, o por lo menos aprobado, por los médicos. En segundo designar a las enfermeras o -a los técnicos de laboratorio. Tam-
lugar .•las tareas realizadas por trabajadores paramédit;os tienden poco parece emplearse el prefijo adecuadamente cuando se 10 usa
a asistir más que a reeluplazar las tareas centrales de diagnós- para designar la división del trabajo relacionada con otras pro-
tico y tratamiento. El1 tercer término, los trabajadores paramé .. fesiones establecidas.. aunque fue utilizado recientemente para
.' dicos generalmente son subordinados .• puesto que su trabajo ha. distinguir a los auxiliares de los maestros en las escuelas públi-
cas. En los Estados Unidos sólo la Medicina parece haber im-
bitualmente se realiza ante la petición o la «orden» de les médicos,
o supervisado por éstos. Finalmente, el prestigio atribuido a las puesto un orden tan preciso sobre las ocupaciones que la rodean.
ocupaciones paramédicas por el público general suele ser menor
que el otorgado a los médicos.
Estas características son tales que las ocupaciones paramédi 08
Desarrollo de la división del trabajo
cas pueden diferenciarse de las profesiones establecidas por su
relativa falta de autonon1ía, responsabilidad, autoridad y presti- Una cierta división del trabajo en torno a las tareas de diag-
gio. De todos modos, el hecho de que están, por defmición, orga- nosticar y tratar las enfermedades humanas existió siempre.. de
nizadas alrededor de una profesión establecida y que, en distinta una u otra forma .•en la mayoría de las sociedades humanas ..Siem-
proporción, comparten algunas de las .características del profe- pre existieron personas que diagnosticaban, especieros .• comadro-
nas y nodt;izas, aun cuando sólo hayan' actuado como aficionados,
2. Partes de esta 8ecci6n provienen de «Paramedical Personneb, de Ellot con dedicación parcial. La típica división del trabajo designada
Freidson. Reimpreso con el permi!o del editor de lntentatlonal Etlcyclopeclia al
tIte Social Sci~nc~s, David L. Sills, ed. Vol. lO, pp. 114.120. Copyright 1968 como «(paramédica» es, ~in embargo, rela.tivamente reciente y es
por Crowell CoIlier y l\facmilIan, Irte. compleja sólo en .las sociedades altamente industrializadas del

62 63
mundo en las que la Medicina moderna se establece. Alill cuando sistencia de una gran variedad deejerciel1tes irregulares. En una.
se la encuentre, varía enormelnente en cuanto a la totalidad de posición semejante a la que tienen hoy los servicios sanitarios en.
su integración alrededor de la profesión médica y el control que países 110 industrializados. La división del trabajo médico fue
ésta últirna ejerce sobre ella. Desgraciadamente, no existen com- francamente estable sólo. en aquellas áreas de la ciudad donde
paracionesentre naciones sobre la. organización de los trabaja- una clase media acomodada tendió a protegerla; en los barrios
dores de la salud para proveer siquiera la información des .. bajos urbanos y en el campo.. los. pobres y los campesinos in-
criptiva básica para el análisis, por lo tanto muchos de los sistían en recurrir a remedios populares, a ejercientes sin dedi-
indicios sobre los tipos y fuentes de variación deben basarse en cación exclusiva y, ocasionalmente, a ejercientes irregulares erran-
trozos aislados de información. tes; los dos primeros formaban parte de su propia cultura, los
El comienzo de una división del trabajo distintivamente pa ... terceros especulaban con ella. Había en esencia dos sistemas
ramédica empezó a surgir en Europa, por lo menos en la lnisma sanitarios, el más extendido arraigado en la cultura del campe-
época en que se desarrollaron los gremios corporativos en las sino; el más prominente, en las tradiciones eruditas de la civi-
ciudades 3 y la universidad. La ciudad proporcionó la densidad lización occidental. Antes de que el último pudiera llegar a ser
de población necesaria para apoyar una variedad de especialis- de una vez estable y universal, el anterior debía ser destruido
tas de dedicación exclusiva. El grelnio suministró a las ocupa .. o, al menos, severamente restringido. I-lasta el siglo xx no surgió
ciones relacionadas con la salud una organización viable median- en Europa y Norteamérica liada semejante a una división del
te la cual fue posible forjar una clara .identidad tanto para la trabajo estable y extensiva.. dominada por los médicos. En los
óptica oficial como pública.. y presionar por. derechos exclusivos países no industrializados del mundo actual aún no existe una .,.&

a esta identidad y al trabajo que implica. El derecho al monopo .. división del trabajo semejante como para ser tenida en cuenta.
lio del título y la función y a controlar de .un modo bastante En el siglo xx la profesión médica fue finalmente capaz de
estricto el ingreso yel desarrollo de la carrera ocupacional, sin establecer tul mandato seguro para proveer al servicio central
embargo, se obtuvo del Estado. A cambio de ese derecho las ocu- sanitario. En Inglaterra, el eJerciente general campesino fue in-
paciones consiguieron organización.. pero tanlbién se expusieron cluido en las jerarquías médicas corrientes. En la Unión Sovié-
a .ser asignadas a una posición oficial. relativamente bien definí ... tica, el feldsher fue en parte reemplazado y en parte subordinado
da .•en una división del trabajo más amplia, posición que frecuen- al médico. En ,Estados Unidos, los. muy diferentes tipos. de pro-
temente implicó una subordinación forzosa a miembros de gre- fesionales que se llamaban a sí mismos .doctores fueron reduci-
mios muy diferentes. Las ocupaciones aprendidas en la univer- dos a cierta uniformidad. Se aseguró así el control sobre las
sidad demandaron más vigorosamente una posición jerarquizada .. tareas prillcipales de diagnosticar y prescribir, aunque ciertas
gracias a su .aura de ciencia y erudición. La educación universi- especialidades que evolucionaron separadalnellte, como la odon-
taria dio a los nlédicos y cirujanos una posición política nlás tología y la medicina veterinaria, fue~on capaces de mantenerse
fuerte para persuadir el Estado a subordinarles .competidores separadas en virtud de sus funciones fácilmente segregables y
tales como los boticarios.. especieros y barberos, sin mencionar de la capacidad de sus nliembros para ejercer como empresarios.
el permiso para perseguir a los ejercientes irregulares. Esto pudo Finalmente, en virtud de .su rol principal como árbitro para la
ser aSÍ.. aun cuando era dudoso que el conocimiento real y la aplicación de nuevos descubrimientos científicos, la profesión pudo
destreza de los médicos educados en la universidad en aquellos ordenar alrededor de sí misma el creciente y nuevo personal
días los dotara más efectivanlente para la práctica que a sus técnico.
competidores principiantes o autodidactas. El desarrollo de la división paramédica del trabajo contem-
Con el desarrollo de la universidad y de los grenlios en las poráneo puede ser entendida en este contexto como. algo muchó
ciudades europeas surgió una organización rudimentaria de tra .. más complejo que una mera diferenciación racionalmellte fW1-
bajadores sanitarios de dedicación exclusiva" organizada .• por lo cional o técnicamente apropiada. Debido a la importancia de los
menos en parte ..bajo la supervisión de médicos y cirujanos. Como factores sociales, políticos y ecollómicos, hay una gran diferencia
ya señalé, esta organización fue durante siglos altamente inesta- en el origen y en la posición actual de las ocupaciones. AlgW1as
ble, tanto en su interior, donde estaba llena de una competencia especialidades históricas, como la odontología, sobrevivieron bas-
indisciplinada. como por causas externas. debilitada por la per- tante independientes en la división paralnédica del trabajo. Otras,
como la farmacia, y más particularmente la optometría, no fue-.
3. Ver las descripciones del desarrollo de distintas ocupaciones inglesas ron completamente integradas en esta división del trabajo, roan.
B. M. CARR-SAUNDERS y P. A. \"IILSON, The Proffesiof1s(Oxford: Clarendon
1933) yen G. MILLERSON, The Quatifyi1'lg Associations (Londres: Routledge y teniéndose al menos parcialmente independientes. Y .algunas,
gan Paul, 1964). . como' la compostura de huesos o" en los Estados Unidos, la

64 65

17.5
 a~istencia en 1.05partos, fueron ocupados por- el médico mismo
s~endo los ~clOnados y los n~ ptofes~onales .~ejados .de la prác:
tlea. O~ras, slend~ la enfermerIa la mas promInente, mantuvieron
81:1 antIgua funcIon pero fuertemente sometidos al control mé.
dICO.Y fina~m~nte,con algunas .excepciones, nuevos esp'ecialistas
c?mo. los "t:cnIcos de laboratorio, que surgieron con la nueva
CIenCIamedIca ~ .la tecnología dentro de los hospitales y las fa.
cultades de ~e~~cma, se ~e~arrollaron inequívocamente como par-
,te de una dIvIsIon paramedIca del trabajo ya establecida. En este
proce.so, el .papel ~esempeñado por los accidentes históricos y
las dIferenCIas naCIonales no es insignificante.
La jerarquía en la división del trabajo
La división paramédica del trabajo es un sistema estratificado
cuyas ocupaciones están integradas en diferentes grados aIrede:
dor del. trabajo méd~co. La sociedad concede a los. trabajadores
empleados" e.n este SIstema mucho menos prestigio que el otor-
gadO'al medlco.4 De acuer~o con este prestigiq diferencial, es pro-
pable que la base formatIva de aquellos reclutados en las ocu-
paciones paramédicas sea menor que la de aquellos reclutados
~entr.o. de la me~icina misma. Más aún, hay una jerarquía de
prestIgIo. y autorI?ad entre los trabajadodres paramédicos. Las
e~fe~meras, por eJ.e"mplo,son superiores a las auxiliares y a los
tecnlc~s.. Es tan:bIen prob.able qu~ esta jerarquía se refleje en
los oflg.enes soclal~s. de los trabajadores. En una comparación
superfiCIal entre medIcos y trabajadores paramédicos los. últimos
son, en una medida sin proporciones .•mujeres y mie~brosde los
grupos étnicos raciales y religiosos menos valorizados en los Es-
tado~ Unidos. Con la especial excepción 'del sexo, aquellas dife-
renCIas en la base formativa y en características personales es
Y"
probable que también puedan ser ordenadas según una Jerarquía
dentro de las categorías paramédicas.
El or~en de la jerarquía de la división paramédica del trabajo
puede.. SIn embargo, ser exagerado. Las interrelaciones, de los
trabajadores paramédicos pueden verse claramente sólo como
parte de ?TI .proceso más amplio que abarca médicos, trabaJa-
dores sanItarIOS que no forman parte de la división paramédica
del trabajo y las instituciones en las que se proveen servicios
sanitarios médicos y no médicos. Una de las principales variables
que interviene en las relaciones interocupacionales en los servi-
cios sanitarios parece Ser la autonomía funcion;al: el gradó en
que el trabajo puede ser realizado independientemente de: la
supervisión médica o. institu'cional y el grado en que puede man-
. 4. Ver. Albert J. REISS, Jr., Occupationes and Social Status (Nueva York:
The Free Press of Glen~oe, 1962).
66
lenerse atrayendo su propia clientela independientclnente de una .
referencia organizacional o de una referencia de otras ocupa..
ciones, illcluyendo a los médicos. En general, cuanto más autó-
noma' es la ocupación y cuanto mayor es la superposición de Su
trabajo con el del médico, mayor es la probabiiidad de conflicto,
legal o de otro tipo. Observan10s este conflicto .entre los quiro-
prácticos y los médicos en los Estados Unidos, entre homehópatas
y médicos en la Unión Soviética y entre ejercientes «nativos» y
I
médicos en prácticamente todos los países no industrializados
del mundo.
Los conflictos n1ás interesantes .•sin embargo, se dan dentro de
la diVIsión paramédica del trabajo .•durante el desarrollo de nue-
vas ocupaciones capaces de obtener autonomía funcional. En los
Estados Unidos, donde la tendencia a los adornos profesionales
es importante y extendida, y donde los médicos, debido a su can-
tidad, no pueden realizar a bajo costo todas las funciones que
tradicionalmente se les solicitaban, tal conflicto es cOlnÚll,y se
centra alrededor de la cuesti6n de si se puede o no permitir a'
los no médicos ofrecer servicios sanitarios sin supervisión médi-
ca. El resultado ha sido en algunos casos de tan creciente éxito
como el del psicólogo clínico, una virtual independencia en la prác-
tica limitada sólo por inhabilitación legal para la prescripción de
medicaciones. Pero la psicología es sólo un ejemplo, el surgimiento'
de nuevas .técnicas y de nuevas ocupaciones que las ejercen im-
pelidas por la importancia de la profesionalización parecen estar
dando una nueva forma a la división paramédica del trabajo.
Hace algunos años, esto podía ser visualizado, poco más o me-
nos, como una pirámide, COll el médico en la cúspide. En los
Estados Unidos actuales, la pirámide parece estar convirtiéndose
en una estructura cuyos estratos no están tan delimitados, en
cuya cima hay una meseta en la que se combinan tanto médicos
como otros nuevos profesionales autónomos, aunque también con-
sultores, y cuya cooperación es indefinida.
Reclutalniento y aprendizaje
También el aprendizaje sigue un modelo cuyo orden repro-
duce aproximadamente el prestigio, la independencia y la respon-
sabilidad atribuida al trabajo. La educacÍón varía desde escuelas
profesionales asociadas con universidades que exigen estudios
superiores completos antes de realizar varios años de aprendiza-
je, en un extremo, hasta entrenamientos cortos, informales, en-
señados en el trabajo miSlTIO,en el otro. Entre ambos extremos,
encontramos otras posibilidades que varían en duración, formali-
dad y nivel teórico de la educación y que son ilevadas a cabo
por instituciones tales como los 110spitales.e. scuela, las escuelas
técnicas privadas., instituciones para aprendices y otros por. el es-o
6'1
tilo.SEn los Estados Unidos, donde la universidades una insti- lohacen.6 Uno podría suponer, por lo tanto, que la solución más
tución mucho lnenOS definida que en otros lugares, gran parte indicada para un sistema social como el de Estados Unidos sería
de la educación paranlédica se considera como compleluento cambiar la organización del trabajo de tal.modo que se adecuara
profesional. En Europa es más pr?bab~e llalIar escuelas de edu- a las exigencias del matrimonio y de la familia.
cación técnica' separadas de la unIverSIdad aun para las ocupa- En los países europeos, la posición de la m"ujer en la fuerza
ciones paramédicas de lnás alto prestigio, pero Shl em~argo, la de trab.ajo médica y paramédica es en cierta forma diferente
tendencia parece ser la imitacióll del modelo 110rtealn~rlcano .. debido aparentemente a diferencias nacionales ell los roles ocu:
Las categorías paralnédicas también .ti~~den ~ .ser JerarqUIza- pacionales de las mujeres, a pequeñas pero significativas dife-
das segÚ11 la duración y el ti:t:0 de educaclo~exlg~d? por la ~cu- rencias en el sistema de clases y, finalmente, al .nivel de indus-
pación:cuanto más .larga, rnas f?r~al y mas. l?r?,Xlma sea a .la trialización y al nivel de vida en genera!.7 Estaúltin1a conside-
universidad más alta será su poslclon en la dlVISlon del trabaJo. ración 110S conduce a otro aspecto del reclutamiento y de la for-
De esto. se' deduce que, cuanto más alta es la posición, mayor mación en la división paramédica del trabajo. Si bien faltan prue ..
ha de ser la inversión de tiempo y energía dedicados al apren- bas claras, la opinión general parece indicar Que cada vez es
dizaje, el reclutamiento será menos fortuito y, J?or lo tanto, mayor más .difÍci~ ..re~Iutar gentepa~a trabajo~ nlédico~ que requieren
el conlpromiso con la ocupación. El reclutamiento. par~ las ocu- una .lnver~lon lmport~nte de tlen:po y dInero para el aprendizaje
paciones que en la división paran?-édica del ~;abaJo eXIgen muy técnICO. SI esto es aSl, se debe Interpretar como síntoma de un
escasa habilidad parece ser tma SImple fWlclon. ~el mercado. d~ proceso mayor de industrialización avanzada.
trabajo y la demanda de trabajadores de serVICIO no especl~lI. En las primeras etapas de la industrialización, los servicios
zados dispuestos a .realizar trabajos. ~esagradables.De cualqUIer de salud constituyeron una de las fuentes más importantes y
modo el reclutall1iento para las POSIcIones de mayor destreza. es conspicuas de movilidad social y económica a la que podían as-
considerablemente más problemático, con dificultades com~leJas pirar aquellos que deseaban y podían invertir en un entrenamien-
en aqtlellas oCltpacioneseJercidas tradicionalmente .pormujeres. toespecializado. Actual111ente, la demanda de servicios técnicos
El de las enfermeras es un ejen1plo bastante 'Olen do~umen- especializados se desarrolló notablemente en otros sectores de la
tado de los problemas del reclutamiento y de la formaCIón de economía, proporcionando un universo de oportunidades consi-
las ocupaciones paramédicas. El problema con las enfermeras no derablemente más amplio que el que existía anteriormente. En
es atraer ge11te que lleve a cabo el e~tr~namiento como :al~ dado tanto es Wl sistema más antiguo, con una organización bastante
que mucha gente comienz~ el aprendlzaJ.e. ~l problema le.sIde e~ cerrada, y que requiere una inversión relativamente intensa en el
reclutar mujeres que termInen el aprendIzaJe y que!?OsterIorn1en aprendizaje pero ofrece carreras de trayectorias relativamente
te 'continúen con el ejercicio de la carrera. Las .muJeres a rnen~- inflexibles y frecuentemente subordinadas, los servicios de la
do se ven presionadas a optar entre el compromISO con el trabajO salud. parecen haber perdido posiciones en la competencia por
oel matrimonioyla familia: este conflicto se. o~serva frecuente- atraer una" cantid-ad limitada de trabajadores potenciales, tanto
mente entre las estudiantes de enfermera y es~a estrechamellte médicos como paramédicos. Parte del intenso acento puesto" en
relacionado con la deserción escolar o, posterIormente, con el los Estados Unidos sobre el profesionalismo en. la división pa-
abandono del trabajo. .. . ramédica del trabajo, parece ser un intento de aumentar "el
Las jefes de enferlneras, en los .EstadOS. UnIdos, lnte.ntaron atractivo de este trabajo y con esto colaborar para que se re-
'luchar con el problema enfatizando las cllalldades profeSIonales cluten los mejores trabajadodres posibles.
de la ocupación, confialldo presumiblement~ _crear lln compro- De todos modos, el énfasis puesto sobre el profesionalismo
miso «profesional» más fuerte. con .el tr~b~~o.De todos. modos, es muy a nlenudo fuerte s610 durante el período de aprendizaje,
el problema parece ser inherente a la posI~londe las mu~eresen que es cuando los dirigentes de la ocupación son más idóneos
la fuerza de trabajo y no parece ser Solucl~nablea ~raves de la para ser influenciados. Pero lnientras el profesionalismo tienda a
profesionalización. Aun en el caso de la_masprof~~lonal. de las
profesiones, la medicina, sólo una pequella propor~lon de las mu- 6. Ver R. A. DYKMA1'! Y J. 1\1. Sl'ALNAKER, Surveyof l-V01Jlen Physicians Gra-
jeres habilitadas para ejercer en los Estados UnIdos realmente duating for111 Aledical Schools, 1925~1940, «Jou.rna.l of Medica1 Education», XXXII
(1957), Parte It Pp. la38.
-7. Para tener una visión francesa, consult~r Jean BUI-DANG.HA DOAN y D. R.
3. Ver la tabla de períodos de. entre~~niento ocupacional en Walter l. LSVY~ Les fernnles dalls la l11.édicine et les professious libérales. <sCahiers de so ..
WARD'~BLL, Litnited, Nlarginal and QuaSt.Prac.tttloner~,. en ~o\vard. E •. FRE~MAN~ . So~ ciolo.gie et de démographie médicnles"~), IV (1964) pp. 123..136, Y Jean Bur.DANG-HA
I

LEVINB y Leo G. REEDER, Handbook ofA1edtcal Soclology (Englewood Chffs, N.J .. DQAN, Q.uelques aspeCis de la témin.i~;atiotl d,ms les prufessioils libérales el médi-
Prentice-Hall, 1963), pp. 216-217. cales, «Le concours nledical», LXXXVII (1965), pp. 1.480-1.486.

68 69
 . picas de una práctica que incluye, por 10 menos, hacér bajar la
~l1fatizar.la.destreza técnica e. intelectual, existe el peligro de ale-
teIIl:peratura en los estados febriles y la alimentación de una. per-
Jar a estu:hantes cuyos motivos para ingresar' a la ocupación no .sona enferma. Desde el punto de vista del médico, la necesidad
son tanto Intelectuales como humanitarios, un peligro que ha sido
era de alguien en quien él pudiera confiar para que llevara a
observado en las escuelas de enfermeras.! Es más importante
cabo sus prescripciones respecto al cuidado de un. paciente. cuan-
para nuestras. preocupaciones presentes la 'probabilidad de que
do él no estuviera presente. Ya en el corpus hipocrático se su-
I?sestudiantes .paramé~ic~s imbuidos de, una ideología profe ..
girió que el aprendiz de médico se situara detrás, al costado de.i
.sIonal que enfatIza su dIgnIdad y autonomla, pero que enlpiezan
a trabajar en ambientes donde son claramente subordinados es.. la cama, para ejecutar las órdenes del médico de un modo más
tén completalnente expuestos a lo que se denomina «shock de confiable del que se podía esperar del paciente ode su familia.lo
la realidad». Y si la adoctrinación del estudiante lla sido com- Excluyendo las operaciones militares y las áreas urbanas, el
cuidado de los enfermos en la antigüedad parece haberse lleva-
J?Ieta,e~ probabI~ 9-ue sus relaciones con otras ocupaciones de la do acabo principalmente en la casa del paciente, un lllgar donde
]erarquIa paramedlca sean bastante dificultosas.
la familia del enfermo, cuando no él mismo, podía ejercer ~on-
troles verdaderamente efectivos sobre 10 que se hacía por. él.
Quizá se debe a .esto lo poca que se conoce acerca de la práctica
de las enfermeras en ese contexto, exceptO' que parecen haber
existi.do realmente, aunque sólo sea como enfermeras-servidoras.
El surgimiento del cristianismo reemplazó la definición de en-
fermedad generalmente naturalista por una definición religiosa
y sabrenatural. Era importante para la definición el motiva sub..
yacente al cuidado del enferma; la idea de caridad, que condujo
tanto a la fund~ción de hospitales como a brindar cuidado a los
enfermos más por propósitos religiosos que funcionales, en bús-
queda de la prapia salvación más ql1e la del paciente.u Aquí ya
existía el cuidado de cabecera basado en una plena dedicación,'
pero practicado más como un ejercicio espiritual que como una
ocunación, y dispensado a un sector de la población. especial, de-
gradado, más por razones morales que por razones terapéuticas.
Un eiemplo de la enfermería religiosa en la antigÜedad es el caso
del Hotel-Dieude París. Era atendido por monjas agustinas, ca-
lificadas para e.iercer como enfermeras sólo por su piedad y su
disnosici6n hacia las buenas acciones. Las monias, naturalmente,
y'
acumulaban gran experiencia clínica, en tanto individtlOS, pero
ésta nunca llegó a ser parte del saber de la ocupación como tal,
dado Que nunca fue transmitida o emnleada en la instrucción de
las novicias. Una indicaci6n del cuida.do Que se brindaba es el
informe de Que desde siempre hubo reiteradas quejas sobre las
hermanas, siempre más interesadas en las plegarias y en la confe-
sión Que en administrar remedios y poner enemas, o lavar a los
pacientes y cortar sus cabellos. Además, las monias enfermeras
no reconocían otra autoridad que la de su superior eclesiástico,
. 8. ef. R. G. Tlze Professional
C.OR\VIN, Efl1ployee:. A Study 01 Conflict in Nur.
slng. Rotes, «American Journal of Sociology», LXVI (1961), pp. 604-615. ,10. .«DeJe que uno de sus aiumnos se ..ocupe de I1e,'ar a caho las instrucclones
9. En esta sección. me baso en historias como la de. Brian ABEL-SMITT, A Bis- sin desat!rado y que administre el tratamiento .. , Nunca permita 'Que se ocupe un
tory of the Nursing Profession (Londres: William Heinemann, 1960); Richard H. no profesional, de lo contrario, si una desgracia ocurriera. la cuIna rer.aerá sobre.' ..
SHRYOCK, Tlze History of Nursil1g: An lnterpretation of the Social and Medical u~ted.» Hi11pocrates, tr. W. H. S. JO'NES, Vol. 2 (Londres: William Heinemann,' ,
Fact()rs lnvolved (Filadelfia: W. B. Saunders Co., 1959), y Bonnie BU.LLOUGH y Vern
1943), p. 299. .
L. Buu.OUGH, Tlle E111ergence of l\1odern Nursing (Nueva York: The Macmillan 11. Ver la discusión del cristianismo en George ROSEN, Th(l HosDital:' Histo,rical,
Co., 1954); Fred DAVIS. (ed.), The Nursing Profession (Nueva York: John Wileyy
Sociologyof a Comml-lnity lnstitution, en Eliot FREIDSON (ed.), The Hospital
Sons, 1966), también contiene útiles COlnentarios históricos y sociales de algunos
MoZfern Societ)' (Nu~va York: The Free Press of Glencoe, 1963), pp. 1.36.
cola boradores.

70
habiéndose denunciado. que frecuenteInente' se ~urlaban de las
instruéciones 'de los nlédicos, inclusive se desh(;1.Cl~n de sus~re~-
cripciones si no les agradaban. Debido El su actIt,;d, era dIfíCIl
realizar autopsias en el hospital, o hacer una sangrla, ~ecetar. VO.
mitivos, e incluso. prescribir aguas ~inerales. Las monJas. fuero~
retiradas por haberse tapado los oJos. durante el par~o para eVI-
tar ver .el culito del recién nacido, por haberse opuesto al trata-
miento de enfermedades venéreas y negarse a atender a madres
solteras. Fueros despedidas del Hótel.Dieu en ~908 l?ara retornar
más adelante sólo con diplomas estatales. y IIcencla.s seculares.
En las órdenes lnonásticas nosencontramo~ enferfi.leras de
plena dedicación que van. a los hogares para brindar. cUIdado d~
cabecera y, lo que es más impo!tante, permalle~en en los hOSPI-
tales para brindar el lnisIno cUIdado. a los paCIentes. El. pro~le.
roa reside en el contenido de su cuidado, quena fue aprendido
siguiendo un cier.to .enfoqu~ ?e técnica,s paramédic~s,.y que fu:
motivado por obJetIVOS espIrItuales mas que terapeutIcos, .natu
ralmente. Por añadidura, la, autoridad que respald.ab~ su CUI?~do
no .era médica de modo que aun cuando .el conocUUlento medIco
vanzó el cuidado de cabecera permaneció estancado. En .estas
:nferm'eras hallamos una ocupaci~D;, de dedicaci~n. ex.cl~slva .y
furidamentalmente fuera de la divIsIon del. tr~b~Jo me~lc~ aun
cuando trabajan físicamente próxhnas a los medIcas y cl:~Janos,
una ocupación. que es de «enfernlería» pero no .es paraID:edIca.
Históricamente, los servicios brhldados por las monjas en. el
.dado de cabecera. fueron por lo menos respetables. Sus 1m.
~~sos caritativos, religiosos, dignificaban lo que de he~ho era un
trabajo sucio; hasta hace muy po~o tiempo los hospItales eran
sólo para los muy pobres, y cualquIer per~ona respeta?l~. perma-
necía en su casa. cuando enfermaba. Los lmpuls?s re~lgl?SOS po..
dían dignificar el trabajo de cuidar a tales:t:arIasJ ~l bIell este
cuidado aún hoy está muy próximo al trabaja serVIl llevado a
cabo por la cocinera, elcamar,ero,. el bar~ero y .el mozo .. Tales
tareas son especialmente difíciles de dignIficar cuando so~ r~a-
lizadas para los estratos más bajos de la sociedad,. ya que SI bIen
puede ser considerado un privilegio .quitar las ...lIgas a ..un .rey,
nadie se siente privilegiado por cambIar las sabanas de un tu ..
berctl1oso analfabeto. Los servicios llevados a cabo parae~a g~~te
se podían dignificar como una form~ especial de. atltohulnlllaclon,
pero no meramente como un trabaJO. .. .... . .....
La enfermera s.ecular, como la enfern1era ~onástlca, no fue
entrenada especialmente en técnicas para el CUI?a?Ode. cab~cera
no tenía una clara relación técnica con~a practIca del. CUIdado
~édicoen el hospital. Además, a diferencIa de l~ enfermera mo-
ástica carecía de cualquier fundalnento para dIsfrutar del res-
neto p~blico. En el siglo XIX, en Inglaterra por lo menos,. la .en-
f . 'í de hospital estaba dominada por el estereotlpo de
<>
<
d.e la respetable' división médica del trabajo. Pero' durante ese
s~glo, tanto en Inglaterra como eIl otras lugares, ocurrieron cam-
blOS notables en la ocupación que la convirtieron en una parte
integral de la división paramédica del trabajo. El análisis de es-
tas cambios y de su significado puede ser auxiliado exalninando
cuidadosamente el caso particular de Inglaterra, que contó con
la presencia de Florence. Nightingale.12
Florence Nightingale observó que «el 7 de febrero de 1837, Dios
me habló y me. llamó a su servicio». Dado que era protestante
.no .tenía un. director espiritual que pudiera dirigir su energí~
haCIa una orden monástica, y dado que inicialmente no sabía para
qué la. había lIa~11ado Dios, p~só cierto tiempo tratando de des-
cubrir su misión. Cinco años después de haber sido llamada
oyó hablar del trabajo de un pastor alemán que estaba empren~
diendo la inusual tarea de brindar entrenamiento técnico para
enfermería. Dos años más tarde .se dio cuenta de que su «llamada»
era para ayudar a.Ias enfermos en los 11ospitales. Llegó incluso a
pensar, cantrariamente a las nociones prevalecientes en su .época,
~ue una ?uena enfermera debe someterse a un aprendizaje espe-
c~al de CIertas ~estrezas, que ser meramente una mujer campa.
~lva .110 ,es s.uficlel1te Il.ara ser una buena enfermera. Deseó, pues,
Ir a Alemalua- a ~studlar enfermería con el pastor Fliedner, pero
su familia. se horrorizó tanto ante la idea que pasaran nueve años
desde que escuchó hablar del pastor hasta que pudo ir a estudiar
con él.
En 1853 retornó a Inglaterra como superintendente de la lns-
titution for the Care of SickGentlewoman in Distressed Circums ..
tances. En esta institución, ni los pacientes indecorosos ni los
.estudiantes de cirugía tenían permitida la entrada. Siendo una
dama que administraba una institución en la que otras :damas
brindaban cuidado de .enfermería, se vio enfrentada con el pro-
blema .de ser una dama en oposición a ser una. enfermera. ¿ Pue..
de una. dama recibir órdenes de Ull médico? ¿Cuidaría Wla dama
a una mujer que no lo fuera? ¿Presenciaría una dama las ex-
plaraciones físicas?.Estas preguntas, aunque 'fundamentadas en
cuestiones de status social más que de obediencia religiosa, eran
genéricanlente las mismas que se preguntaban las monjas .en épo-
cas. anteriores dado que apuntaban a la primacía de ser una dama
o una monja antes que una enfermera. El ser enferluera no era
por sí mismo Un rol a una identidad ocupacional autosuficiel1te~
independiente de otros roles.
La guerra deCrimea dio a Nightingale la oportunidad de aban-
donar su puesto. de superintendente y organizar un contingente
de enfern1eras para cuidar a los heridos cerca del campo de Qa-
talla. Se le dio .control absoluto sobre u.n contingente de monjas;

12. Para mi discus,ión sobre Nightingale nle baso principa1rnente en Cecil

al~h¿li~as y degradadas estilo Sairey Gamp, totalmente afuera WOODliAM-SMITH,Florenc-e Nighti1lgale (Nueva York:: McGra\v.HiH Co., 1951).
ABEL-SMITH, op. cit., también fue útil. ~

72
73
 mujeres de vida disipada y hermanas anglicanas. Sus primeros
esfuerzos se dirigieron a despojarlas de toda femineidad y aco-
Ioearlas por encima de cualquier reproche moral. Les dio uni-
formes horribles, les rehusó permiso para usar cualquier. tipo de
adornos, les prohibió salir excepto en compañía de otro miembro
del contingente y racionó las bebidas alcohólicas.
Equipada con sus enfermeras y con dinero obtenido a través
de una subscripción pública, llegó a Escútari y se enfrentó con
el sufrimiento abrumador de las tropas heridas. Pero los médi-
cos militares se. negaron a utilizar tanto a las enfermeras como
el dinero de la subscripción pública. Nightingale a su vez se negó
a permitir que cualquiera de sus enfermeras prestara servicio
bajo iniciativa propia. Los servicios de sus enfermeras serían dis-
pensados. sólo ante el requerimiento específico de los médicos. Nin-
guna enfermera' podía alimentar a un paciente si no mediaba una
orden escrita del médico. Ninguna enfermera podía dar sedan-o
tes o lavar a un paciente sin la orden del médico. Las monjas
tenían prohibido comprometerse en visitas religiosas. Nightinga-
le exigía de este modo que' lo que la enfermera hiciera por el '
paciente fuera una función de lo que el médico creía que era ne-
cesario hacer para el cuidado de éste, pues tareas tan comunes
como alimentar a un paciente eran así definidas como parte del
régimen médico. Todo el trabajo de las enfermeras emanaba de
las órdenes del doctor; de este modo la enfermería llegó a ser
una parte formal del trabajo del doctor, un oficio técnico más
Que una práctica «natural» de la femineidad o una parte del ejer-
cicio de impulsos caritativos. La enfermería.fue así definida como
una parte subordinada de la división técnica
rodea a la, Medicina.
Cuando sus servicios de enfermería fueron finalmente utiliza-
dos en Escútari, tuvieron un gran éxito, y cuando Florence Nigh~
tingale regresó a Inglaterra, en 1860, se encontró con que era una
Y"
heroína pública. Una subscripción estableció la Fundación Nigh.
tincrale, cuya función sería crear una escuela de aprendizaje para
est~ nuevo tipo de enfermeras. Los médicos no se mostraron muy
entusiasmados con esta escuela de aprendizaje, y un médico emi-
nente South, escribió: «En lo que concierne a las enfermeras, o
asiste~tes de hospital, se encuentran en una posición muy simi-
lar a la de las servidoras de una casa, y requieren escasa ense-
ñanza más allá de cómo aplicar una cataplasma.» 13 Pero, a pesar
de esta falta de entusiasmo por parte de algunos médicos, la
escuela fue fundada y una nueva clase de enfermeras salió de
ésta. Las enfermeras educadas por Nightingale fueron empleadas'
en los hospitales como supervisoras o como matronas, de. modo
tal que pudieran entrenar a. las e~fermeras. que ya esta,,?an tra-
bajando en los hospitales. Sus pupIlas espeCIales eran CUIdadosa-
13. Citado en WOODHAM ..SMITH, op. cit., p. 233.
74
seleccionadas según su clase social y sus costumbres mo-
rales, 'y eran preparadas deliberadamente como personal técnico ...
Florence Nightingale creía que la cuestión de las damas que.~
eran enfermeras, y las enfermeras que eran damas, era teórica.
mente irrelevante, ya que se trataba de ser un servidor consa-
grado a la humanidad. Lo que sí era decisivo era el carácter, la
habilidad y la formación. Teniendo pupilas capaces, ella misma
se dedicó a educarlas para ser enfermeras y a perfeccionar su
carácter. La importancia que daba tanto al carácter como a la
formación intensa, la llevó a oponerse, en el año 1886, a una pro-
puesta que sugería la creación de un cuerpo de examinadores
de enfermeras in'dependiente de las escuelas de aprendizaje, para.
aprobar enfermeras y establecer las bases de un registro oficial
de éstas. Si bien el conocimiento técnico podía ser probado en
un examen, no lo sería el carácter; sólo se podía confiar en la
recomendación personal de la directora de la escuela, que tenía .
en. cuenta tanto el carácter como la educación.
La posición asumida por Nightingale respecto del examen y
del registro tuvo como efecto que se apoyara UIl patrocinio muy
personal de la estructura de los estudios de enfermera. Cualquier
enfermera podía obtener un diploma, pero sólo obtenían los
buenos empleos aquellas cercanas a directoras .de escuelas alta-
mente reputadas y poderosas. Las demás debían trabajar como
enferIneras privadas. El problema era entonces, como todavía
lo es 110y en muchas áreas, que si bien los .diplomas de enfer-
mera podían significar distintas cosas según de qué escuela se
tratara, los elnpleadore~ que carecían de tal infor~ación no po-
del trabajo que dían percibir las diferencias, dado que todos eran dIplomas. Ade-
más, al no existir un sistelna general de examen, no hay un con-
junto de normas mínimas que sirva de común denom!nador a
los diplomas de distintas escuelas. En los Estados. UnIdos, por
ejemplo, surgieron miles de diplomas de enfermería, como de
medicina, y las escuelas de los hospitales se inclinaron más a ex-
plotar el trabajo barato de las estudiantes de enfermera que de
instnlirlas.14 Los empleadores que estaban fuera del sistema del
patrocinio personal, no tenían garantías de que una enfermera
dinlomada se ajustara a los niveles básicos. Crecieron las pre-'
si~nes para que se organizara el registro y la certificación, de
modo que un esbozo de registro apareció en los Estados Unidos
alrededor de 1903. Pero la resistencia persistente de Nightingale".
en Gran Bretaña a este proyecto fue tan poderosa que no hubo '
registro hasta 1919. De todos modos, ni legal ni sociológica.mente
estos hechos crearon una ocupación segura. '
14. Ver Mary ROBERTS, A111erican Nurs.ing: History an~ l11terpretation (Nueva,
York: The Macmillan Co., 1954) para éste y otros matenales que vers~ sobre
los problemas de la enfermería percibidos por los dirigentes de la ocupaCIón.

Los dilelnas de la enfermera
Hacia el fin de siglo, la de la enfermera llegó a ser una ocu-
pación completamente madura, no una variante de. la gentileza
o la caridad; y fue una ocupación francanlente dignifi~ada con
un status independiente de la clientela a la que atend~a. C.olno
se estableció al. principio, su código imponía destreza e lntehgen-
cia en la ejecución de las órdenes del médico, pero llegó el mo-
n1ento en que comenzó a suscitarse .la pregunta: «.¿Somos ..subor-
dinadas, o damos respuestas intelIgentes a las InstrUCCIones?»
Las dirigentes de las enfermeras llegaron a preocuparse p~r.a qu~
la enfermería no fuera una solución atenuada de la .J\,~edlClna nI
tampoco un conjunto de funcione~ de las que la .:ty1edl~lI?-ase des-
embaraza. Si bien la enfermerIa se establecl.o orIg~na~mente
como una ocupacióIl completamente madura y dIgna ~~Ignandose
ella Il1isma una posición de acompañante de la MedIcIna, a~~ra
se .encuentra IDtlY preocupada por encontrar una nueva posICIón
independiente en la división del trabajo. . como esta para poder llevar a cabo las órdenes del médico con
Uno de sus dilemas, de todos modos, resIde en el h~cho ~e
que su trabajo ya no puede ser controlado por la ocupacIó~ mlS-
ma. La lnayor parte del trabajo de la enfern1era se realIza. en
los 11ospitales, donde no consiguió autonomía. Fue~a del hospItal,
la posición de la. el1fermer~ priva~a es empresarIal, p~r? no es
menos dependiente de las ordenes I~.puestas por el medIco. ~ de
las órdenes del paciente y su famIlIa .. En los E~tados UnIdos,
pocos Estados exigen que toda person~ que trab~Je como enfer ..
mera privada se ajuste a normas espeCIficas. En ;Igor, ~o se ~ue-
de forzar la exigencia de cumplir normas espec¡fica~ SI c0I}SI?e-
ran10s que hay un límite rntlY borroso entr~ el trabajO ~o.mestIco
y el de la enfermera, si. faltan las instrUCCIones del medICO de~-
niendo a ésta última. La. única manera real de m.antener los. nI-
veles del trabajo de la enfernlera en .10s hogares'prlvados depende
de las indicaciones trazadas por los médicos de cabece!a:ellos
pueden permitir que. una empleada doméstica a~ude a cUIdar.a. un
paciente en su hogar y exigir una enfermera ~lplomada en o~~o,
según las necesidades médicas que ellos. percIball. La o~upaclon
de la enfermería no puede establecer dIchas normas, nI mucho
menos forzarlas. '
De cualquier Inodo, la antigua enferluera privada que atendía
a la gente en su casa, se está volviendo poco COmtll1 ell :r;uestros
días y la mayor parte del trabajo d~ lasenfe:lneras se ejerce e~
los hospitales. Algunas de las funCIones realIzadas por las aJ?t~-
guas enfern1.eras privadas al10ra son llevadas a c~ab? por l~s VISI-
tadoras sociales y por las enfermeras de salud publIca. A dI~er~ll-
cía de las primeras, sin elub argo , las e!lfel?:ueras de salud publl.C~
funcionan como agentes de Ulla orgamzaclon que se respon~sablh-
za de las prácticas de las enfernleras. Ya no es neCes.ariO figurar
en una lista de enfern1eras privadas d~ un ll1édico, ahora esne-
76
cesarioconseguir un trabajo en una organización que administre
servicios de cuidado de enferIuos. La enfermera de hospital es,
naturalmente, nluchon1ás dependiente de una organización.
Dentro o fuera del hospital, 110Y generalmente se requiere que una
en~erlnera. sea parte de ~l1a organización para que puedaconse ..
gu~r trab~Jo~ y es ~l médICO, a través de sus órdenes y exigencias,
qUIen delImIta que tareas sor1 propias de las enfermeras y cuá-
les no. Y el paciente exigente aún puede hacer que se sienta
como una sirvienta. Esto es un indicador del rol secundario o
auxi~iar que desenlpeñaen la división del. trabajo médico.
~Inembargo, el trabajo de las enfermeras se está orientando
haCIa nuevas tareas. Antes de 1900, apenas se podía caracterizar
a un~enfermera COll10 .algo más que un sirviente dispuesto y
obedIente. Pero como aSIstente ane~tesista y quirúrgica primero,
como operadora de tareas perteneCIentes a una medicina interna
cada vez más complej~ ~ precisa.-trazar diagraInas precisos, dar
~ extraer sal~gre, ~dlnlnIstrar remedios y otros similares-, la en-
fermera l!ego ocaslonalm,ente a sustituir al médico, familiarizada
part~ ?e la teoría general y con los procedimientos técnicos de la
medIcI.na m~derna. Como la cantidad de tareas delicadas en torno
al paCIente Internado aumentó, las enfernleras tendieron a aban-
d?nar sus tareas tradicionales de cuidado de cabecera, reempla M
zan.dolas por una posición de supervisión.t5 Se desarrollaron es-
pecialidades, se generó una jerarquía dentro de éstas y surgieron
clases de. enfer~eras c0J.?1plet~~1ente nuevas; algunas de ellas,
como «subprofeslonales}), se hICIeron carao de las tareas tradi.
c:ional!Uente adjudicadas a las enfermeras~ La enfernlera práctica.
lIcenCIada en los Estados Unidos, fornlada en un año de educa ...
ció~ técnica, está entre las últimas. EI.desarrollo de nuevas ocu-
paCIones alrededor del cuidado de enferlTIOS ha suscitado la cues-
~iól1 .~~ su relación con, las enfermeras.Comprensiblemente, .la
lntenclon de la enfermerla es nlás definir los .nuevos roles como
subordinados y restringidos que crear colegas lnaduros desarro ..
lIando a~í una .jerarquía paraenfermeril dentro de la 'jerarquía
paramédlca. Una demostración gráfica de este esfuerzo se encuen-
tra en la proposición formulada en 1951 por el Joint Cornmittee
011 Practical Nurse and Auxiliary Workers in Nursing Services:
. La enferm~ra práctica es una persona formada para cuidar pa-
CIentes seleCCIonados, no agudos y crónicos, y para asistir a la enfer..
mera profesional en una relación de equipo, especialmente en la
atención de los casos más graves. Ella proporciona servicios de cúi~
dado de enfernlos en insti tuciones y en casas privadas donde está
dispuesta a brindar ayuda domé~ticasi fuera necesario [ ...']. Una enfer-
15. Para una amplia revisión de estudios de investigación y una precisa de..
mostración de cambios sociológicos en la enfennería, ver Everett C. HUGHES
el alii} Twenty Tltotlsand Nurses Tell Their 8to1'Y (Filadelfia: J.B.
Co., 1958).
Lippincolt
77
 "l.,"

~ : .' o•• J. ~¡ ••

•. ~. ' •.

J¡i:'rtferapráctica trabaja sólo bajó las órdenes directas de uIi :médico

, licenciado o bajo la supervisión de una enfermera profesional' regis-
:' eh tareas administrativas. ,La práctica de los cuidados enfer .. de
tr~da.16 '~'mos tradicional depende esencialmente del', juicio de una profe-
sión superior Y' por eso no puede sentar las bases para la auto-
A pesar de la expresiva aclaración de las relaciones manifes-
nomía.20
tada en' tales declaraciones, estudios reseñados por Hughes 17 re-
velan que -inclusive las enfermeras auxiliares que carecen de edu-
Profesionalismo p-araprofesional
cación formal a veces preparan y administran medicaciones e
incluso ponen inyecciones intravenosas. Y en hospitales peque-
El curioSO dilema de la enfermera es que ésta puede ser vistá
ños, rurales, privados o religiosos, Habenstein y Christ encontra-
c()mo renegando de las tareas que le son pro:pias pa.r~ ,cambiar s':l
ron enfermeras registradas cortaIldo el césped y llevando la con-
posicióíi en la división paramédica del trabaJO, POSlCIon que, esta
taduría)8 Sin un claro control sobre el acceso al trabajo, o sobre
cuidadosamente legitimada por su relación con la Medicina. Para
las características del trabajo a realizar, ninguna 'ocupación puede
esperar mucho más; ni en una época de mucha demanda yesca-
evadir la subordinación a la autoridad médica, debe encontrar
algún área de trabajo sobre la que pueda reiv.indicar y sostener
sa oferta de enfermeras éstas pueden evitar los trabajos realmen-
la exclusividad, pero debe hacerlo en un ambIente en. e! que la
te desagradables e incluso practicar el trabajo salteado llamado
«turismo» (touristry»)9 tarea central es la curación y está controlada por la MedIcIna. Éste,.
es el problema de todas las paraprofesiones en la división del
En todos los aspectos vemos el trabajo de las enfermeras como
una ocupación que, aún no se ha defInido completamente y se en- trabajo médico. '..
Aunque la de la enfermera no es representatIva del total de
cuentra en una etapa de cambio. Sus raíces en el trabajo y en la
ocupaciones incluidas en la división del trabajo par~médico, s~ p.re-
autoridad del médico le condujeron a la cabecera del lecho del
senta un caso típico del problema del trabajO paramedico
enfernlo y a la división paralnédica del trabajo.. pero su aleja-
en general y señala algunos de los elementos estratégico~ de
miento del cuidado de cabecera y su búsqueda de responsabili-
este tipo de ocupación. El principal problema ocupacIonal
dad supervisora como un símbolo de profesionalismo .. actualmen-
de los trabajadores paramédicos proviene de su status... que.
,te le llevan a alejarse' del paciente. En los Estados Unidos la
los obliga a trabajar bajo la dirección del facultativo, ~ado
enfermera puede alinearse con la administraicón del hospital y
que su trabajo es legitimado por su relación con el de este.
separarse de su relación con la l\'Íedicina como tal. Esto, en
Ellos deben aprender a encontrar una ~atisfacci?n en tal
parte ..puede ser visto como una respuesta a la movilidad bloquea-
subordinación, o bien encontrar otra fuente IndependIe~te de 17-
da; ya que como eIlferlnera de cabecera no puede evitar la subor-
gitimidad. En el primer caso, siguen siendo parte de .~a .Jerarqwa
dinación a los médicos, sí puede hacerlo como administrador.
dominada por los médicos que compone la parte prIncIpa~ d~ la
La administración se funda en pericias bastante generales sobre
actual división del trabajo paramédico; en el segundo, SI .tIene
las cuales ninguna ocupación ejerce aún monopolio: desertando
éxito asumen una posición exterior aunque paralela a la Jerar-
de su experiencia particular de enfermera e introduciéndose en
quía" médica. Considerando el desarrollo histórico de la or~~ni-
posiciones administrativas, la enfermera puede escalar en la je-
'y'-
zación formal de la división del trabajo, por la que ei medico
rarquía y conseguir. igualdad.. si no superioridad .. con aquéllos en
tiene la autorización principal, y a veces la única, para .realizar
la jerarquía médica. Podemos comprender, por 10' tanto, por qué
u ordenar procedimientos ~erap~uticos, ex~me.nes y re~e.dIos -t;n
las enfermeras que están preocupadas por alcanzar U11 status
permiso reforzado por la IdentIdad autorItarIa del medICO se~un
completamente independiente tienden a desaprobar la formación
la visión pública-, la estructura es muy conservadora. Pero tenI,e~-
de cuidados de cabecera propuesta por Nightingale, o lo que an-
do en cuenta la proliferación de .tecnologías y ta~eas paramedI-
tiguamente se entendía por «enfermería» .. y a ceder estas tareas
cas .. las" aspiraciones de antiguas ~ ~uevas ocupa~l(~nes y la c!e-
a trabajadores menos calificados .. mientras ellas se especializan
ciente complej-idad del sistema erIgIdo para adr.nInItrar aquellos
servicios, la estructura.. aunque más conservadora que much~s
16. Citadó en Ro'BERtS, op. cit., p. 459~
otras, se encuentra, no obstante, amenazada y expuesta al desafIO....
17. Huca-lEs el aZii, op. cit. , ..
les. Ver R. w. r-t-AtiENSTEÍN y E. A.. GHRIST, Professionalizer, Traditionalizer, Uii ..
lizer: An Interpretive Studj' of ale Work of the General Duty Nurse in Non-Metro .. 20. Ver el intere~ante caso de Israel, breve~~nte observ~do por Ben-D.avid,.
pólitan Central Missouri General Hospitals (Columbia, Missouri: University of donde inicialmente las enfermeras eran muy poderosas pero lue~o se h.undIeron
Missouri, 1955). en da misma disputa por el estatuto como.... en todos lado~», ha}:>lendoSIdo «des..
19. Ruth H. PAP:B, Touristry: A Type o/ Occupational Mobility, «Social Pro. profesionalizadas». Joseph BEN-DAVID, Professlonals and Untofts tn Israel, «Indus-
blems», XI (1964), pp.336.344. trial Relatiol1s», V (1965), p. 54.

18
 De cualquier nlodo, parece que ni una pequeña parte de la
estabilidad de la. estructura se. debe al profesionalismo, por lo
cual las ocupaciones subordinadas claman ante el público y ante
sí miS111aS que ellas tienen tareas de servicio dignas y demues-
tran las cualidades personales de sus profesionales. Realnlcllte,
la demanda es la de ser una profesión, aun cuando sólo. fuera
por identificación con la profesión real de .la Medicina. La sllbor"
dinación a la profesión fundamental se dignifica por la tarea te..
rapéutica en la que todas las ocupaciones de la división del tra-
bajo paramédico tienen alguna participación, por pequeña que
sea. Consideren10s la siguiente manifestación de tal demanda:
Yo soy un técnico sanitario; un individuo que piensa, capaz de
trabajar tanto con mi mente como con mis manos. Hay compensación
en mi trabajo. Siendo una parte de una profesión cuya finalidad es
alcanzar el bienestar físico y mental del ser humano, mi participación
consiste en la ejecución de aquellas técnicas cuyos resultados son
evaluados por el médico y correlacionados con sus descubrinlientos
clínicos.
Tanto si planifico ejercer la profesión de técnico sanitario por un
año o por todo el tienlpo que sea física y lnentGilmente.capaz,pondré
el mismo cuidado meticuloso en la ejecución de los exámenes que
pondría si de"sus resultados dependiera el bienestar de un miembro
de mi propia familia.
Como .técnico sanitario no es mi propósito ni mi función dar un
diagnóstico, sino fomentar la cooperación conet médico, para quien
los datos del laboratorio son indispensables.
Como técnico sanitario estoy orgulloso, con orgullo. teñido de ver-
dadera humildad, de ser uno en el trío de la profesión médica: el mé-
dico, la enfermera y el técnico sanitario, cada uno de los cuales fun..
ciona según su modo característico.
Como técnico sanitario soy independiente, con un espíritu coope-
rativoen el trabajo con mis compañeros de la profesión médica. Yo
no deseo inmiscuirme .en las premisas de ninguna otra .persona}1
Evidentemente, una declaración como ésta se propone dar dig-
nidad y orgullo a un trabajador subordinado. Incluye una preci-
sa identificación de la ocupación, .si no como una profesión, al
menos como parte. de una profesión. Trata de atribuirse la des..
treza y la ética propias de una profesión. Pero,. y claramente, la
ocupación no ocupa el mismo lugar que la M,edicina en la divi.
sión del trabajo, un hecll0qlleno puede ser canlbiado p9rque
sus miembros realicen su trabajo con el espíritu de servicio y la
ética que se dice caracterizan a los miembros de las profesiones.
La ocupacióll carece de autonomía. para controlar su propio tra-
bajo, estando, en cambio, sujeta a las órdenes y la evaluación
de otras ocupaciones superiores en la división del trabajo mé-
dico. Las determinaciones empíricas de tal subordinación no ne-
21. Reimpreso del «American Journal of Medical Technologists»,en «Hos-
pital Managemellt»J LXXXV (1958), p. 122.
"80
cesitan. depender exclusivamente de las relaciones interocupacio ..
nales dentro de distintas organizaciones nlédicas, esto.es, si el
trabajador «recibe órdenes». Se pueden establecer otras determi ..
naciones .analizando el carácter de sus asociaciones ocupaciona ..
les 22 y las características de los procedimientos de licencia-
tura, incluyendo la composición ocupacional de las mesas
y juntas examinadoras que otorgan la licenciatura.23
Las profesiones y el profesionalismo
Mi expOSlClon de este capítulo abarcó desde la consideración
de la división del trabajo en torno a la curación, hasta la evalua..
ción de las car.acterísticas analíticas de las ocupaciones asentadas
en la organización de la división del trabajo. Si bien es peligroso
atribuirle demasiada coherencia .a la organización, dado que es-
pecialmente en los Estados Unidos muchas ocupaciones están
buscando agresivamente desarrollar su prestigio y su posición,
sin embargo, la amplitud de su esfera de acción y la importancia
estratégica de su enfoque, garantizan virtualmente la superiori ..
dad de la Medicina sobre las demás. Una ocupación agresiva
como es la de las enfermeras puede tener sus propias escuelas
de enseñanza, puede controlar en mucllas instancias las juntas
que otorgan la licenciatura y puede tener su propio «servicio»
dentro del hospital, teniendo así la apariencia de autonomía de..
partamental~ formal y apoyo estatal; pero el trabajo realizado por
sus miembros permanece dependiente de las órdenes de otra
ocupación. Legalmente, y de c~alquier otro n10do,el derecho del
médico para diagnosticar, operar y prescribir es el centro alre-
dedor del cual gira el trabajo de otras ocupaciones; y en esta
constelación de trabajo, la autoridad y la responsabilidad del
médico son fundamentales. Como lo demuestra el caso de las
enfermeras, aquellas ocupaciones paramédicas que están jerar-
quizadas por su relación con el médico 110 pueden evitar ser
subordinadas en la autoridad y en responsabilidad y, mientras s~
trabajo continúe siendo de índole médica, no pueden obtener au..
tonomía profesional, independientemente de la inteligencia y agre-
sividad de sus dirigentes. Para lograr la autonomía de una pro-
fesión, la ocupación paramédica debe controlar un área de trabajo
delimitada, que pueda ser separada del cuerpo principal de la
Medicina, ejercida sin contacto rutinario o dependencia con la Me-
dicina. Muy pocas, o tal vez ninguna, de las actuales ocupacio..
22. Ver el interesante trabajo reciente, Ronald L. AKERS y Richard QUINNEY,
Differential Organizatíon of Héalth Protessions: A Comparative Analysis, «Ameri-
can Sociological Review», XXXIII (1968), pp. 104-121, donde se comparan. me-
dicina, odontología, optometría, farmacia y quiropráctica. .
23. Un reciente (y revelador) compendio es State Licensi11.g of Health Occupa-
:i01"25, U.S.Public Health Service PublicationNo. 1758 (Washington D.C.: U.S.
Governnlent Printing. Office, 1968).
81
liS 17. 6
 nes paraméqicas tratan con tales áreas potencialmente autó ..
nomas.
La consideración de la división del trabajo ..médico nos
lleva a establecer otra diferenciación organizacional o estruc-
tu~a~,.entre las. o~upaciones; una diferenciación que, en lni
0p~Ion, se retleJarla en el empleo de la palabra «profesión». De-
bIGOa que las contingencias del trabajo de una «profesión». de
co~~ulta so~ objetivamente diferentes de aquellas de una «pro-
feslon» er~dita, puesto que la supervivencia de la primera depen..
de de la }ibre elección 'de l~s ~ndividuos,de los clientes profanos,
no sucediendo esto con la últIma; consecuentemente la posición
de la «P!ofesión» médica en la. división del trabajo es objetiva ..
~ente diferente de la «profesión» de las enfermeras. Una es au..
t?no~a y la otra. no; una da órdenes a todas las demás y no re..
cIbe ~rdeI?-esde llil1guna,en tanto que la otra da órdenes a algunas
y recIbe ordenes de otras. Seguramente una diferencia con estas
características tiene una importancia analítica suficiente como
para. garantizar la separación de las dos clases de ocupación.
FInalmente, se ha de mencionar una variable frecuentemente
relacionada con las profesiones y que aparentemente no fue dife-
renciada en las distinciones estructurales que señalé. Me refiero
al «pr?fesionalismo», que puede ser definido como un conjunto
de atrIbutos supuestamente típicos de los profesionales. Se su..
po~e que incluye actitudes como el compromiso con el propio tra-
baJO en tanto carrera; de tal modo que el trabajo llega a ser par-
te de la propia identidad, y se acentúa el servicio brindado al públi-
co antes que el beneficio personal. En tanto conjunto de valores
o actitudes personales, es analíticamente diferente de los atribu ..
tos estructurales que estuve manejando. Además no parece ser
útil para diferenciar ocupaciones dentro de la división médica
del trabajo tan precisamente como las variables estructurales
d~do que sin duda muchos miembros de las ocupaciones subor~
dInadas, conlO las enfermeras, muestran las mismas actitudes de
profesionalismo que evidencian los miembros de la profesión
médica. Si bien puede ser que más médicos que enfermeras, au-
xiliares o técnicos sanitarios manifiesten su profesionalismo, hecho
que no ha sido empíricamente demostrado, la diferencia es sólo
de grado, mientras que las diferencias estructurales entre ellos
son más definidas y absolutas. El .profesionalismo, realmente, pa-
rece capaz de existir' independientemente del status profesional.
Las ocupaciones paramédicas, entonces, ocupan una posición cla-
ra~ente subordinada en una división del trabajo compleja y do-
mmada por una profesión, posición cuya índole es simultánea ..
mente obscurecida y hecha aceptable por la demanda de
profesionalismo.
82
IV. , Las características formales
de una profesión
¿ Cuáles son las características fomales de la profesión de~.la
Medicina? En el sentido más elemental, la profesión es un grupo
de personas que realiza un conjunto de actividades que proveen
su principal fuente de recurso para la subsistencia; activida..
des llamadas «trabajo» más que «ocio», y «vocación» más qtle
«pasatiempo». Dichas actividades se realizan a cambio de una
compensación y no por sí mismas. Se las considera útiles o pro-
ductivas, por eso aquellos que las llevan a cabo son compensa-
dos por los otros. Cuando una cantidad de personas realiza la
misma actividad y desarrolla métodos comunes, que a su vez son
transmitidos a los nuevos miembros y llegan a ser convenciona-
les, podemos decir que los trabajadores se han constituido en un
grupo ocupacio~al, o una ocupación. En una clasificación muy ge-
neral, una profesión es una ocupación. .
Una profesión.. de todos modos, es considerada habitu~lmente
una clase especial de ocupación, de modo que es necesarIOde~a..
rrollar diferenciaciones analíticamente útiles entre las profesIo-
nes y las demás ocupaciones. Yo sostengo' que la distinción.más
estratégica reside en una legítima autonomía organizada: una
profesión es diferente de otras ocupacio~es porque se le ha. dado
el derecho a controlar su propio trabaJO. Algunas ocupacIones,
como los prestidigitadores y los magos del circo, poseen una au-
tonomía de hecho en virtud de la índole esotérica o aislada de
su trabajo, perQ su autonomía es más bien acc~den~al.y está ex..
puesta a cambiar si se suscitara un gran inte:-es publIco por la
ocupación. A diferencia de las demás OCllpaclones,a las profe-
siones se les concede autonomía deliberadamente, incluyendo el
derecho exclusivo para determinar quiénes pueden legítimamen-
te ejercer su trabajo y cómo debiera realizarse éste. Práctica-
mente todas las ocupaciones p'ugnan por obtener ambos dere..
chos y algunas se las arreglan para apoderarse de. ellos, pero
solamente a la profesión se le concede el der~~ho a eJe~cerlo~le-
gítim.amente. y mientras que ninguna ocupacIon puede ImpedIr a.
los empleadores, los parroquianos, los clientes y a otros traba..
jadores evaluar su trabajo, sólo la profesió? tiene el d7recho .re-
conocido para declarar semejantes valoraCIones «exterIores" Ile-
gítimas e intolerables.
83 "
El origen del status profes~onal
Evidentemente, una ocupación no obtiellC «naturalnlentc» una.
condición tan inusual como la autono111ía profesional. El trabajo
de un grupo g.eneraln1ente se superpone, e inclusive cOlnpite con
el de otras ocupaciones. Dada la ambigüedad de la ll1ayor parte
de la realidad, y teniendo en cuenta el rol de los gustos y los va-
lores que conforman tal anlbigüedad, es poco verosÍlnil que una
ocupación haya sido elegida espontáneanlente sobre las demás y
se le haya concedido el status singular de profesión por alguna
clase de voto popular. La Medicina, por cierto, no fue elegida así.
Una profesión obtiene y mantiene su posición" gracias a la pro-
tección y al patrocinio de algún sector elitista de la sociedad al
que ha convencido de que su trabajo tiene un valor especial.
Su posición es de este modo asegurada por el poder político y
económico de la élite que la patrocina; un poder que arroja a
las ocupaciones competitivas fuera de la misma área de trabajo,
que, concediendo ventajas competitivas a 'la ocupación elegida,
desalienta a otras e incluso exige que otras ocupaciones se subor-
dinen a la profesión. Como he demostrado, la posición de la Me-
dicina fue establecida así desde el surgimiento de la universidad
hasta nuestros días.
Si el origen de la posición especial de la profesión es concedi.
do, entonces se deduce que las profesiones son ocupaciones exclu-
sivas de civilizaciones avanzadas, dado que en éstas es corriente
encontrar no sólo especialistas con dedicación exclusiva, sino tam.
bién élites con dominio organizado sobre poblaciones extensas.!
Es poco probable, además, que el trabajo de la "ocupación elegida
hubiera sido singularizado si no hubiera representado o expresa-
do algunas de las creencias o valores importantes de esta élite~
algunos "de los valores consagrados y la sabiduría de la civiliza-
ción. En el caso de la Médicina medieval, fue. su relación con la
antigua erudición lo que permitió su singularización. Por otro
lado, en tanto es elegida por la éIite, el trabajo de la profesión
no necesita conservar una relación necesaria con las creencias ()
valores del ciudadano medio. Pero una vez" que una profe-
sión se establece en su protegida posición de autonomía, es pro-
bable que funcione con una. dinámica propia, desarrollando nue-
vas ideas o actividades que pueden reflejar sólo vagamente, e
inclusive contradecir, las ideas de la élite dominante. El trabajo
de la profesión puede de este modo desviarse de las expectati ..
vas de la élite. Siel trabajo de una profesión llega a tener escasa
relación con el conocimiento y los valores de su sociedad, es muy
difícil que sobreviva. La posición privilegiada de una profesión
es concedida por la sociedad, no arrancada a ésta .. y puede serIe
1. Para ver una importante tentativa de conceptualizar «la distribución pau ..
tada y el control del conocimiento en una sociedad», consultar a Burkart HOLZ •.
NER, Reality Construction in Saciety (Calnbridge: Schenkman Publishing Co., 1968).
84
permitido su permanencia en ella, o bien pueden retirársela.2 Es
esencial para su supervivencia que la .élite dominante permanez-
ca convencida del valor positivo, o por lo menos de lo inofensivo
del trabajo de una profesión, para que continúe protegiéndola de
posibles intrusiones.
Profesiones eruclitas y de consulta
Algunas clases de trabajo requieren para su realización la coo-
peración de los profanos y necesitan para sobrevivir cierto grado
de popularidad entre ellos, con ocupaciones de práctica o de con-
sulta que deben mantener una relación directa y continua, con
una clientela profana. El trabajo que implica una clientela tiene
consecuencias para la organización ocupacional notablemente di..
ferentes del trabajo que no la requiere. En el primer caso, el tra.
bajador debe lidiar con clientes que están fuera de la comunidad
ocupacional y por lo tanto pueden no estar familiarizados o no
simpatizar .con las ideas y prácticas de su ocupación. En el segun-
do caso, el trabajador sólo debe tratar cotidianalnente con sus
coleCTasy otros trabajadores del interior de la comunidad ocupa-
cion~l. Ell el primer caso, la supervivencia de la ocupación de.
pende de que se"salve la distancia que media el?tre el trabaj.ad?r
y el profano. Salvar la distancia entre el trabajador y el cher:te
profano es mucho más problemático "que hacerlo entre trabaJa-
dores. . "
En el caso del trabajo aplicado, particularlnente un trabajO ba-
sado ampliamente en una clientela. profana, ~s más. pro~able 9-ue
se impongan controles legales y formales.3 Solo el trabaJ~o aplIca.
do puede tener consecuencias inmediatas sobre las cuestIones hu ..
manas, y algunas pueden ser graves. Cq,ando se considera que .el
público es demasiado inexperto para poder evaluar tal trab~J ..o,
aquellos que dirigen la sociedad p-ueden pens.ar que la .poblaclon
necesita protecciÓl1 de los tra?ajadores no cahficados.? Ines~rup~ ..
losas. Habiendo sido persuadIdos de que una ocupaClon esta mas
calificada debido a su aprendizaje formal y a la integridad moral
de sus miembros, el Estado puede excluir a todos. los denl~s.y
conceder a la ocupación elegida un monopolio legal que contrIbu-
ye a salvar la distancia entre ésta y los legos, aunque sólo sea
2. Se puede proponer que, en tanto ocupación, la religió~ .perdió su posición
profesional, particularmente en los países donde .no hay relI~lón. est~taI: .En l?s
Estados Unidos, la ocupación controla la ordenación en las IgleSIas IndlVldua~e~,
pero no controla ni el ingreso ~ la ocupación co~o tal ?i el. acceso a sus l?rIVl-
legios legales (por ejemplo, realtzar una ceremo~lla matrlln?nlal). Es. como SI los
médicos pudieran controlar el ingreso y el trabaJo. en hOsplta!es partIculares pero
110 pudieran controlar el desarrollo de otros. hospitales o el 111greso en la ocupa-
ción de aquellos que trabaj.an en estos ~ospl'ta~es:,. . . . .
3. Ver HOLZNER, op. cll., para la chferenc13clon entre conOCImIento especlah.
zado y conociIniento ideológico.
85
 pO,r .restringir la elección del profano. El resultado es el. apoyo
a la profesión por medio de una licencia o de otros recursos for-
males que amparen. a determinados trabajadores y excluyan a
otros. Es mucho menos probable que se ofrezca licencia a los ero-
ditos o a los científicos, dado que ellos están -.dedicados a inves-
tigar sistemas intelectuales principalnlente ante la opinión de sus
colegas. No obstante, en el caso de las profesiones de consulta
o prácticas, este derecho legal exclusivo para trabajar no asegu-
rará la supervivencia, puesto que el trabajo no se puede realizar,
con o sin licencia, si no es de alguna manera positivamente atrac-
tivo para una clientela profana.
A diferencia de las profesiones científicas y eruditas, que crean
y elaboran el conocimiento formal de una civilización, las profe-
siones ejecutivas prácticas tienen corno misión aplicar tal conoci-
miento a la vida cotidiana. Las profesiones prácticas son los esla-
bones que unen una civilización con su vida diaria y como tal
deben, a diferencia de la ciencia y de la erudición, estar aunadas
a la vida cotidiana y al hombre común. Parte de este vínculo
puede estar apoyado políticamente, por ejemplo, cuando el orden
legal permite s6lo a una ocupación proveer un determinado ser-
vicio a quienes 10 solicitan; pero parece depender también de la
atracción que ejerza el mismo trabajo sobre el hombre común,-
de la conexión directa del trabajo COIl 10 que el lego considera
deseable y adecuado. Sostengo que, en el caso de la Medicina, el
progreso en los restl1tados pragm.áticos de la práctica, tanto como
la educación masiva que condujo a que las ideas, el conocimien~
to y las normas del hombre común se acercaran más a las de la
profesión, llevó a ésta a ser una exitosa profesión de consulta
cuando anteriormente fue principalmente una profesión erudita
o científica apoyada oficialmente, con una pequeña práctica entre
la élite. ',~
Aunque nli interpretación del. desarrollo histórico del status de
la Medicina puede ser cuestionada, conño en que mi método de
clasificación sea claro y convincente a la vez. Las diferencias es-
tructurales entre las «profesiones» eruditas, doctas o científicas
y las «profesiones» prácticas o de consulta tienen consecuencias
mucho mayores que sus similitudes en la forma en que cada una
de éstas se establece y se sostiene y en los problemas cotidianos.
del trabajo de St1S miembros. Si bien en la opinión corriente, los
investigadores científicos y los médicos conlparten el nombre de
«profesión» y cierto conocimiento común, .estas semejanzas tie-
nen pocas consecuencias significativas. Realmente, como señalaré
en el capítulo 5, aun dentro de la misma profesión de Medicina
las diferencias entre las prácticas de los «dependientes de clien-
tes» y los «dependientes de colegas» tienen una importancia deci-
siva para el lnodo en que se desempefia el trabajo, y las diferen-
cias entre la práctica y la experiencia laboral del trabajador
científico influyen decisivamente en el modo en que cada uno se
86
l:
considera a sí mismo y a su trabajo. Que el título de «doctor» ..
sea ~ompartido por todos,' científicos y médicos, ejercientes e in-
ve.stIgadores, no debe hacernos suponer que todos ellos son 10'
mIsmo.
Profesión y paraprofesión
Así como el- análisis del desarrollo de la Medicina condujo a la
observación de diferencias analíticas entre las profesiones de con~
suIta y las eruditas, del mismo modo el análisis de la división
del trabajo que circunda la organización formal de las tareas re-
lacionadas con .la curación conducen a la observación de diferen-
cias estructurales en la posición de las ocupaciones en dicha di.
visión ~el trabajo" En el caso de Medicina, la división del trabajo
no es SImplemente una ordenación funcional de especialistas. Al-
gunas ocupaciones, la odontología por ejemplo, son profesiones
autónomas por derecho propio, aunque no son tan prestigiosas
como la Medicina.4 Otras, habitualmente llamadas «paramédicas»,
son parte de una división del trabajo organizado en un sistema
d~ autoridad establecido. y reasegurado por el orden legal que
gIra en tomo a la autorIdad dominante y la responsabilidad de
la profesión médica. Algunas de las ocupaciones que son partes
subordinad~s de la división médica del trabajo, sin enlbargo, se.
aut.odenomInan y son 11~madas frecllentemente por otras «pro-
feSIones».
Estas ocupac'iones paramédicas, de las que posiblemente la de
enfermera sea el ejemplo n1ás prominente, están claramente en
una posición notablemente diferente de la Medicina dado que
si ?i~n es legítimo que reciban órdenes y sean evaluadas por los
medIcos, no lo es .que ellas den órdenes y evalúen a los médicos.
Sin tal reciprocidad, apenas podemos considerarlas iguales
a los médicos. Y al n<;> tener la autonomía que tienen los médi-
cos, apenas podemos creer que sea útil para ellas ser clasificadas
como el mismo tipo de ocupación que la de los médicos. Son es-
pecífica y genéricamente ocupaciones organizadas en torno a una
profesión, ocupaciones paraprofesionales. Esto produce por sí mis-
mo una categoría de ocupación distinta, particularmente cuando
susmiembr?s, d~da su proxi~idad a una profesión, son alenta-
do~ a asumIr atrIb~tos profeSIonales y a proclamar su profesia-.
nalldad. Pero cualqUIera que s~a la proclama ellas no se sitúan en
la misma posición estructural que la profesiÓn sobre la cual se es..
tructuran.
. Se pued~ observar que las ocupaciones paraprofesiQnales per-
SIguen habItualmente status profesional creando instituciones si-
4. ef. Basil 1. SHERLOCK, The Second Profession: Parallel Mobilities o/ the
Dental Profession and its Recruits, «lournal of Health and Social Behavior» X
(1969), pp. 41.51. '
87...
milares a aquellas que lo poseen. Desarrollan planes _de es..
tudios normalizados y en lo posible universitarios. Crean o
descubren conceptos teóricos abstractos para transmitir a los
discentes. Escriben códigos éticos. Se inclinan a buscar apoyo
para instaurar la licencia o el registro para poder ejercer algún
control sobre aquellos a quienes se permite realizar su trabajo.
Pero fracasan inevitablemente cuando tratan de obtener autono-
mía completa en la formulación de su educación y las normas
de licencia, y también en la ejecución real de su. trabajo. Su au-
tonomía es sólo parcial, de segunda mano, y limitada por una
profesión dominante. Éste es el criterio irreductible que mantiene
a tales ocupaciones como paraprofesiones a pesar de sus éxitos
en obtener muchos de los atributos institucionales propios de
las profesiones. Y el poder discriminatorio de la autonomía com-
pleta desmiente el valor de usar en su lugar recursos institucio-
nales como la educación y la licencia. Es cierto que tales medi-
das son recursos útiles para el desarrollo de una ocupación
autónoma. Es discutible que ellas sean condiciones necesarias, y
es completamente-falso que sean condiciones suficientes.
El criterio formal de profesión
Cuando analicé la posición de la Medicina y de sus ocupacio-
nes asociadas evité deliberadamente adoptar la mayoría de los
criterios de p~ofesión utilizados por muchos escritores. En ~igor,
negué explícitamente la importancia de la educació11y de la licen-
cia. Éste no es el lugar para examinar y analizar detalladamente
algunas de,las definiciones que fueron publicadas aI1tesy ?esp~és
de la reseña de Cogan.5 De todos modos, parece necesarIO se:n~"
lar el .problema, aunqtle sea brevemente. La brevedad se ve faCI-
litada por el hecho de que no parecen haber~e .agregado nuev?s
criterios desde la reseña de Cagan, aunque dIstIntos comentarIs-
tas, como yo, acentúan lnás unos que otros. de los criterios an-
tiguos. La exhaustiva ordenación de dicho~ criterio~ realizad.a.por
el más avezado y cuidadoso de los analIstas reCIentes, WI11Iam
J. Goode, permite concentrarse esencialmente -en dos «caracterÍs-
ticas centrales» de las profesiones, de las cuales se supone que
se derivan otras diez características citadas frecuentemente.6 Es-
tas dos características centrales son «una prolongada educación
especializada en un cuerpo de conocimiento abstracto» y «~n~
orientación de servicio o colectividad».7 Entre las «caracterlstI-
5. Morris 1. COGAN, Totvard a Definition oi Profession, «Iiarvard Educatio-
nal Review», XXIII (1953), pp. 33.50. . .
6. William J. GOODE, Encroachlnel'lt, Charlatantsm, and t~le Eme:glng Pro-
fession: Psychology, Medicine, and Sociology, «American Sociologlcal Revlew», XXV
(1960) pp. 902.914.
I 8. ¡bid., p. 903.
7. ¡bid., p. 903.
88
cas derivadas», que presumiblemente son «causadas» por las ca.
racter~sticas cent;ales, cinco ~e refieren a la autonomía: «a) La
p~ofeslón determIna SU~ propIas .normas de educacÍón y entrena-
mIento [...]. e) La práctIca profeSIonal frecuentemente es reconocí.
~a leg.almentepor. a.l?una f,or~a de licenciatura. d) Las juntas. de
lIcencIa y de admlslon estan Integradas por miembros de la pro.
fesión.. e) La mayor parte de la legislación relativa a la profesión
es.estructurada por la misma profesión [...]. g) El ejerciente está
relativamente liberado de la evaluación y el control lego.»8 Evi-
dentemente, en el análisis de Goode, las características centrales
son criterios decisivos para las profesiones en tanto se les atri..
buye, según mi definición, el ser la causa de la autonomía pro...
fesional y muchos de los atributos especificados por otros. Ob.
servémoslos atentamente para ver si es -así.
¿Cuáles son, exactameIlte, los referentes empíricos de estas
características centrales? En el primero, la educación, hay por
lo menos tres problemas encubiertos de especificación: «prolon-
gado», «especializado» y «abstracto». Dado que toda educación
requi~re cierto ~iempo, ¿ cuán prolongada ha de ser ésta para ser
calIficada? ConSIderando que cualquier educación es especializa-
da, .¿ cónl0 se decide si es lo suficientemente especializada como
para ser calificada? Dado que «abstracto» es más bien un término
relativo que absoluto, ¿cómo se deterlnina si la educación es: su~
ficientemente abstracta o teórica? Es difícil, si no imposible res-
ponder a estas cuestiones con un grado razonable de preciSión.
Más aún, yo pienso que cualquier respuesta que tillO dé fallará
al incluir a todas las ocupaciones que responden claramente a
los requisitos de una profesión o al excluir a todas las ocupa-
ciones que estamos completamente de acuerdo que no son pro..
fesiolles. Tomando las tres profesiones. tradicionales, medicina,
derecho y religión, la amplitud de variación en la duración :del
aprendizaje (particularmente en el caso de la religión), el grado
de especialización y la cantidad y tipo de teoría y de conocimien.
to abstracto (particularmente -en el caso del derecho) es 10 sufi-
cientemente amplia como para que muchas otras ocupaciones no
reconocidas como profesiones satisfagan los requisitos adoptados.
Las enferlneras, por ejemplo, excluidas específicamente por Goo-
de de las profesiones en -base a la educación, entran en la varia.
ción señalada para las tres profesiones establecidas.
Significativamente, sin embargo, Goode excluye a las enferme..
ras porque percibe que su formación no es más que «un nivel
más bajo de la educación médica»,9lo que implica más la falta
de autonomía supuestamente producida por esto que los atri-
butos específicos de la formación de las enfermeras. Es decir, no
es lo que las enfermeras aprenden o cuánto tiempo les lleva este
9. Ibid.) p. 90'3.
89
 .' ~. "
sino que lo importante es el hecho de que el volu-
que estudian está especificado por los médicos. El
.' ~,contenido objetivo y la duración del aprendizaje es considera-
blemente menos decisivo que el control ocupacional sobre el ,apren-
dizaje. Aún más, en su análisis de la formación del bibliotecario,
en otro artículo, los comentarios de Goode se atienen más rigu-
rosamente al problema del control, especificando que la ocupación
debe colaborar en la creación de conocimiento, «debe ser el úl.
timo árbitro en cualquier discusión sobre 10 que es o no conoci-
miento válido» y debe controlar considerablemente el acceso a
ésta a través del control sobre las admisiones en la escuela, los
planes de estudio y los exámenes.l°
No la educación por sí misma, entonces, sino la cuestión de
'la autonomía y el control sobre la educación concedido a la ocu-
pación por una élite o por un público convencido de su impor-
tancia, parecen ser capaces de diferenciar' claramente entre las
ocupaciones. Farmacia y optometría, por ejemplo, tienen el mis-
mo período mínimo de formación y probablemente el mismo
grado de especialización y conocimiento abstracto (hasta donde
se puede especificar proporción y cantidad para este tipo de ma-
terias). De cualquier modo, en la mayor parte de los Estados, el
optometrista adiestrado legalmente puede diagnosticar (por ejem-
plo, hacer refracciones) y prescribir (ordenar, realizar y ajustar
. lentes correctivas), en tanto que el farmacéutico formado no pue-
de; el optometrista claramente se mueve mucho más. cerca de la
autonomía profesional, mientras que el farmacéutico está firme-
mente subordinado a la Medicina.U No parece ser el contenido
real de la educación el que explica o produce las diferencias.
\ Como.propuse 'en mi análisis de la división del trabajo médico,
las posibilidades de tener autonomía funcional y la relación del
trabajo de una ocupación con el trabajo de las profesiones do-
minantes parecen ser fundamentales. Y el proceso que decide el
resultado es esencialmente político y social más que de índole
técnica; proceso en el que el poder y una retórica convincente
tienen mayor importancia que el carácter objetivo del conoci.
miento, la educación y el trabajo.
Conforme con el carácter político del proceso, pude observar
que los dirigentes de todas las ocupaciones aspirantes, incluyen-
do la enfermería, farmacia y optometría, insisten en que sus ocu.
paciones realmente proporcionan un prolongado adiestramiento
en un conjunto de destrezas especializadas, incluyendo formación
teórica o de conocimiento abstracto genérico 'a su campo. Y pue-
den indicar cursos requeridos de teoría que refuerzan sus afirma-
10. William J. GOODB, The Libraria11: Fro1n Occupation to Profession?, en Ro-
ward M. VOLLMER y Donald L. MILLS (eds.), Professionalization (Englewood Cliffs,
Nueva Jersey: Prentice-Hall, Inc., 1966), p. 36.
11. ej. Norman R. DENZIN y C. J. METTLIN, Ittcomplete Proiessiona liza tion.' Th~ ..
Case 01 PharnlQcy, «Social Porces», XLVI (1968), pp. 375.382.
90
ciones. I!stos son hechos institucionales cuya verdad no se pue~
de negar, pero su significado es sospecll0so dado que.el contenido
y.la.duración del aprendizaje de una ocupaci6n, incluyendo cono-
cimiento abstracto o teoría, frecuentemente es el producto de la
acción deliberada de aquellos que tratan de demostrar que su
ocupación es una profesión y por lo tanto debiera dársele auto- e
nomía.12 Si no tiene un cuerpo teórico sistemático, éste es creado
con el objetivo de poder decir que existe. La naturaleza de la for-
mación de una oc~pacióll, por lo tanto, puede constituir parte de'
una ideología, Ul'l discurso deliberado en un proceso político de
cabildeo, relaciones públicas y otras formas de persuasión em~.
pIeadas para conseguir el objetivo deseado: control absoluto so-
bre su trabajo.
El carácter objetivo de la educación no parece ser el que con-
duzca a triunfar en algunos casos y a fallar en otros. Un obser-
vador neutral como Goode no puede determinar si la educación
es «10 suficientemente» abstracta, prolongada y especializadacomo
para empujar a la ocupación llacia el status profesional. Es más
bien la evaluación de observadores implicados, legisladores, el
público y representantes de otras 'ocupaciones, la que es decisiva
para el éxito, y el criterio utilizado por algunos de éstos puede
diferir del de los otros. El legislador especula. con los votos, el
público tiene sus temores; y las otras ocupaciones, sus trabajos.
Dado que las características de la educación frecuentem.ente sir-'
ven como criterio para otorgar licencias o bien para identificar
a los miembros de una ocupación, profesional o no, enconsecuen-
cia no parece haber atributos objetivos realmente definidos res-
pecto al contenido y la duración de la educación que inevitable-
mente, o por lo n1enos en la mayor parte de los casos, precedan
al estatuto prof~sional o diferencien a las profesiones de las de.
más ocupaciones.
\ . Problemático como es este criterio de la educación, tiene la
i
virtud de su empirismo. Las características de la educación de
l una ocupación están referidas a reglas formales y regulaciones
I
l.
encuadradas en las leyes, regulaciones y resoluciones relaciona-
das con instituciones políticas, asociaciones ocupacionales y or-
ganizaciones educacionales. La segunda «característica central», '
y. especificada por Goode, y usualmente citada en otras definicio-'
nes, es mucho más problemática. La «colectividad u orientación
de servicio» se refiere Ilabitualmente a la orientación de los miem.
. 12. Se han realizado 'algunas tentativas para delinear la historia natural de
las ocupaciones que aspiran al status profesion'al. Ver, por etjemplo, Everett C..
HUGHES, Men and Their Work (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1958);
Theodore CAPLO\V, 'The Sociology oi Work (Minneapolis: University of Minnesota'
Press, 1954); Harold L. WILENSl\.'Y,The Professionalization of EV,ery One?, «Ameri."
can Journal of Sociology», LXX (1964), pp. 137.158. Ver también Corinne Lathrop
GILB, llidden Hierarchies, The Protessions and Government (Nueva York: Harper
y Row, 1966), donde se encuentra una serie de comentarios sobre la forma el:!:"
que se desarrolla el estatuto político a través de las profesiones. .
91-
bros individuales de una ocupación más que a las organizaciones.
Pero de un modo claro, las actitudes de los individuos constitu ..
yen un criterio completamente diferente al de los atributos de las
instituciones' ocupacionales. A diferencia de las últimas, que pue.
den ser' determinadas empíricamente a través del exalnen de la
legislación, de las normas administrativas y de otros documentos
formales incluyendo los planes de estudios prescritos, las acitu ..
des de los individuos deben ser determinadas a través del estudio
directo de los mismos.
La existencia real de las instituciones de aprendizaje profesio ..
nal, la cantidad de años, la naturaleza de los cursos exigidos para
obtener un título y la naturaleza de los exálnenes e~igidos para li-
cenciarseestán sin duda establecidos como hechos. Sin embargo,
y curiosamente, aparentemente no hay información fiable que
realmente demuestre que existe una orientación hacia el servicio
entre los profesionales, fuerte y difundida. Faltan los tres tipos
de datos necesarios para tal deluostraciQn: .no sabemos qué pro-
porción de profesionales manifiestan una orientación hacia el ser-
vicio y con qué intensidad; no tenemos inforn1ación sobre el
grado en qtte la orientación hacia el servicio es más intensa y'
está .n1ás ampliamente diseminada entre los profesionales que
otras orientaciones, y no sabemos si la distribución y la inten-
sidad de una orientación hacia el servicio entre profesionales es
mayor que entre otro tipo. de trabajadores. Aun cuando uno esté
muy al1sioso por ampliar los límites de los escasos y poco elásti-
cos datos disponibles, el hecho cierto es que las .discusiones sobre
las profesiones asumen o aseguran por definición y sin soporte de
evidencia empírica que la «orientación hacia el servicio» es es-
pecialmente común entre los profesionales.' Como indicaré en un
capítulo posterior, no niego la realidad de una .orientación hacia
el servicio en tanto tal (aunque estaría bien poder den10strarla
empíricamente) tanto como niego su distintiva, exclusiva o predo-
minante posesion por parte de las ocupaciones profesionales. Ya
señalé que, como parte del «profesionalislno», ésta puede estar
esparcida en gran medida entre ocupaciones que no S011 autóno-
mas y que probablemente no lo sean en el futuro. Goode, en efec ..
to, concuerda con que si bien las enfermeras no llegan a. ser una
profesión, tienen a pesar de todos una orientación hacia el servi-
cio. Como criterio de «profesión», por 10 tanto, éste tiene escaso
valor. . tada a veces por instituciones educacionales y otros dispositivos
Pero una orientación hacia el servicio no necesita ser consi ..
derada un atributo de trabajadores individuales. En un nivel de
abstracción diferente se la puede considerar como un atributo
institucional de una ocupación. En tanto característica formal
de una ocupación, es una proclama de un grupo como organis-
mo. La proclama, por supuesto, tambié11 se exige de las parapro-
fesiones y de muchas otras clases de. organizaciones ocupaciona ..
les, incluyendo sindicatos y asociaciones industriales. Considerada
92
una propiedad .~e las instituciones ocupacionales, también ésta,
~o~o la educacI,?n, puede se~ creada deliberadamente como para
lI:tentar persuadIr a figuras lnlportantes políticanlente de los mé.
rItos de la ocupación. Quizá más all11 que el plan de estudios ésta
p~ed.e crearse sin n~I?gún fundamento para mejorar la i~agen
publIca de la OCl~P~Cl~l1. Con 10 ocurría con la educación, 10 único
que pue~e ser. ?Istlnt~vo de las profesiones en lo que se refiere
a una orle~~aclon hacl.Gl;el servicio es la aceptación general de su
proclalnac~~n) aceptaclon que es fruto de su tenlprano éxito en
la ~ersuaslon. Tal conlO dIc.e; Good,e, «sólo en la medida que la
soc~edad crea ~~e la profeslon esta regulada por su orientación
hacl~ la ~olectIvIdad, le concederá a la profesión una gran auto ..
nOIDla o Ilbe~tad respecto a la supervisión y el control profano».13
Otras ocUpaClO?eS pueden realmente tener una proporción tan im-
p.~rtante de mIembros con dicha orientación; no es ésta la cues ..
~lon:. P~eden tener códigos éticos, juramentos y otros atributos
InstItucIonales que reflejan tal orientación; tan1pOCo esto hace a ,&
~a cuesti?? L~ o:ientación h~cia. el servicio de la profesión es .una
lmputaclon. 1?ublzca que logr.o trlunfalmente en un proceso por el
cual sus dIrzgentes 1!ersua~leron a la sociedad
que concediera y
apoyara Tal lml?uta~ión no significa que sus miem ..
su ~uton0n1;la.
bros se adhIeran' mas a rnenudo o Intensamente a una .orientación
hacia el servicio que los miembros de. otras ocupaciones. -
Instituciones forlnales .y actuación profesionc.z.l
Sostuve en este capítulo que el único criterio. verdaderamente
importante y uniforme para diferenciar a las profesiones de otras
ocupaciones es el hecho de la autonomía; una posición de control
legítin10 sobre el trabajo. Dicha autonomía no es absoluta su
existencia depende de la tolerancia e inclusive de la protec~ión
del Estado y no incluye necesariamente todas las esferas de la
actividad profesional. Conlo demostré en mi comparación de
la profesión en tres naciones diferentes, la única esfera de acti ..
vidad en la que la autonomía debe existir para que exista el sta ..
tus profesional es en el contenido miSlTIOdel trabajo. La autono-
mía es el resultado crítico de la interacción entre el poder político
y econón1ico y la representación ocupacional, interacción facili-
que convencieron satisfactoriamente al Estado de que el trabajo
de la ocupación es fiable y valioso.
Propuse, además, que no hay ningún atributo institucional es-
table que conduzca inevitablelnente a tal posición de autonomía.
De un modo u otro, a través de un proceso de negociación políti ..
ca y de persuasión, la sociedad es llevada a creer que es conve ..
13. GOODE1 The Libraria111 op. cit'l p. 37.
93
 niente éonceder a una ocupación el status profesional de autono- rales están impuestos por. las características formales de la pro-
mía reguladora propia. Las instituciones educacionales de la fesión y por su posición en la política y en la economía, pero su
ocupación, los códigos éticos y el tabajo son atributos utiliza- estructura completa es algo que lnerece ser analizado por dentro
dos frecuentemente de un n10do prominente en el proceso de y por ella misma. Una vez que la estructura de los marcos de tra ..
persuasión; pero no son individualmente ni en conjunto, invaria- bajo pueda ser especificada, creo que se hace posible compren-
blemente o por lo menos mayormente persuasivos en tanto atri- der y predecir la variación sistemática en la actuación del traba-
butos objetivamente determinables. Puede ser cierto que el públi- jo de los profesionales.
co y/o una élite estratégica lleguen siempre a creer que la En la parte siguiente de este libro me dedicaré a un examen
educación, ética y trabajo de la ocupación que ellos favorecen detallado de los marcos de trabajo profesionales de la Medicina,
tiene algunas cualidades exclusivas, pero esto es una consecuencia teniendo en cuenta su relación con el desempeño profesional. Dado
del proceso de pcrsuasióll más que de los atributos mismos, y que es probable que cierta variación sea técnica o éticamente
de los atributos no se puede decir que son las «causas» del status inadecuada, al no haber motivo para creer que la curva normal
profesional, que objetivamente son exclusivos de las profesiones.!4 de distribución de una cualidad a través de una población no se
Con pocas excepciones, mi exposición en este capítulo se res- aplique a las poblaciones profesionales, mi análisis destacará el
tringió casi completamente al nivel de análisis institucional, o modo en que los marcos profesionales de trabajo ptleden contro-
formal, entendiendo a la profesión como una organización, parte lar o fallar en el control de la actuación incorrecta. La cuestión
de la más extellsa organización del Estado y de la división social del control, después de todo, es el anverso de la cu.estión de la
del trabajo. Si mencioné alguna persona determinada en la expo- autonomía, ya que la autonomía es conferida a la profesión en el
sición, fue en tanto portavoz de la profesión, líderes en las nego- supuesto de que ella misma, sin interferencia exterior, regulará
ciaciones y en la persuasión y en la creación y administración de o controlará la actuación de sus miembros. Así como la autono-
asociaciones profesionales, instituciones educativas y organizacio- mía es la prueba del status profesional, del mismo modo la regu-
( ¡' nes laborales; no en tanto personas que realizan el característico lación propia es la pnteba de la autonomía profesional.
trabajo cotidiano de la profesión. Este nivel de análisis es per-
fectamente adecuado para comprender el desarrollo de una ocu"
pación y su actual organización, dado que especifica la estructura
interocupacional, política y legal que establece los límites gene..
rales dentro de los que pueden trabajar los ejercientes.
Los criterios fornlales de profesión determinan así el marco
de referencia dentro del cual tienen lugar las conductas de todos
los profesionales individuales. Pero no pueden especificar si los
individuos difieren o no en el desempeño de su trabajo, si existen
o no diferencias sistemáticas y, si así es, cuál es la naturaleza
y el origen de éstas. En el nivel formal, todos los individuos son
iguales porque todos comparten normas mínimas para ingresar
y estudiar, y por tanto para que se les permita ejercer protegidos
de ciertas clases de competencia y de la evaluación y dirección de
otras personas. Basándonos en estos criterios formales, sólo va..
riaciones en la habilidad, carácter u otras características persa ..
nales de los individuos dan cuenta de la variación en la actuación
(performance). Esencialmente, tales criterios formales no nos per-
miten realmente trasladarnos al desempeño o a la conducta como
tales. Creo que esta .conexión es proporcionada únicamente por
los marcos concretos y organizados en los que el trabajo y la
actuación .tienen lugar. Los amplios límites de estos marcos lab(}e
14. Se puede ob~ervar que este argumento es similar, y en cualquier caso es
reconocido, a aquel pre~ente en la obra de Ho\vard S. BOCKER, Tke Nature al a
Profession, NATIONAL SocnnY lOR THl STUDY OP EDUCATION, EducatiofL far ale Pro.
fessions (Chicago: National Society for the Study of Education, 1962), pp. 24.46.

94 95
 Segunda parte
LA ORGANIZACiÓN
DE LA ACTUACiÓN PROFESIONAL

«Tanto los motivos como las acciones se

originan frecuentemente no en el interior
[de los individuos], sino en la situación en
la que los individuos se encuentran.»
KARL MANNHEIM
 v. Ambientes cotidianos.
'del trabajo profesional-

En la interpretación de las acciones humanas parecen existir

dos perspectivas distintas y continuas. Nos encontramos con la
visión genéricamente característica de los religiosos, educadores
y psicólogos, que sostiene que la clase de persona que un hombre
es determina su comportamiento, independientemente del ambien-
,;
te. En términosnlorales esta visión sostiene que el mundo pue-
de ser cambiado sólo cambiando antes directamente a los indivi-
duos, ya sea' por la gracia divina.. a través de la educación o de.
la psicoterapia. Está también la posición que afirma que la con-
ducta de un individuo está en función de las presiones de su
anlbiente.. que éste determina su conciencia y cómo ha de com..
portarse independientemente del tipo de persona que es. Esta
perspectiva sostiene que el mundo puede ser cambiado cambian-
t do el ambiente de las personas. En el primer caso la estrategia
l
1
del análisis consiste en determinar qué clase de individuo está
implicado en una situación..su personalidad, sus normas o creen-
H t I
cias, su educación y cómo influyen sobre su conducta estos fac-
tores. En el último caso, la tendencia sería examinar cómo la va.
1 riación del ambiente está asociada con variaciones en la conducta
.~1 individual.
,I Ambas orientaciones, definidas tan simplemente, son por su-
puesto caricaturas de 10 que debe ser una verdad nlucho más
compleja y que incluye a ambas conjuntamente. Cada una de
ellas, de todos modos..representa una estrategia particular de for-
mulación e investigación, un énfasis selectivo que guía nuestra
atención ante la circunstancia inevitable de no poder estudiar
todo simultáneamente. De las dos orientaciones, creo que se le
ha prestado excesiva atención a las características personales y
a las actitudes de los miembros individuales de las ocupaciones
y mínima atención a los ambientes de trabajo. Éste es particular-
mente el caso de las profesiones. Habitualmente, los estudiosos
f de las profesiones en general y de la Medicina en particular adop-
.t taron las mismas posiciones de valor individualistas de los hom-
.1 bres que estudiaban. Tendieron a postular y buscar cualidades
1 personales que fueran distintivamente. «profesionales».. cualida-
I des que se manifestaran en las visiones del trabajo, de sí mismos
I y de los clientes y que se supone serían inculcadas o al menos
intensificadas y estabilizadas en el curso de la educación profe-
sional. Una conducta deficiente por parte de un profesional tien-
de a ser explicada como el resultado de ser un deficiente tipo de

99

" persona, Q al menos; de haber sido inadecuadamente «socializa-
.~vilo.» o iq¡propiamente educado en la escuela profesional. El reme ..
'. .~;.::~Jd.'
..sugerido más COlnúnmente para tal conducta es la refornla
.....-:-....
~:deL.plan de estudios profesional antes que de las circunstancias del
.".,>trabajo'profesional: se intenta lograr médicos más interesados
. '.;'en tratar a pacientes con problemas enseñándoles sociología en
las facultades de medicina que tratando de interesarlos en un
acercamiento global al tratamiento de la enfermedad asignándo-
.-les el cuidado de familias completas en dichos centros.
No hay duda alguna de que la educación, en lo que se refiere
a actitudes y pericia, que el médico obtiene en la facultad de
medicina y en el hospital, donde practica y es residente, es el ori-
.gen absoluto de gran parte de su actuación como ejerciente. Con
esto quiero decir que la diferencia entre médicos y profanos es
precisamente esta formación especial. La educaciól1,por lo tanto,
tiene ciertamente gran importancia, no sólo porque establece los
criterios formales de licencia, sino también porque establece en
los miembros individuales de una profesión Ull núcleo de cono ..
cimiento y actitud.lLas diferencias entre instituciones m~dicas
y entre los estudiantes según la facultad de la cual provengan,2
están también razonablemente relacionadas con algunas de las
diferencias en la actuación de los. graduados.
No obstante, sostengo que la educación es una variable menos
importante que el ambiente de trabajo. Existe. evidencia muy con ..
vincente de que la «socialización» no explica ni siquiera a medias
ciertos elementos importantes del desempeño profesional como
10 hace la organización del ambiente de trabaja inmediato. See..
roan y Evans encontraron que los mismos m~dicos en. un hospi ..
tal se comportaban de forma diferente cuando la calIdad de la
supervisión variaba.3 Peterson y sus asociados encontraron escasa
relación entre las variaciones en la educación profesional y el
desempeño técnica de los médicos generales algunos años
después de su graduación; 4 lo mismo ocurrió con un ~studio de
características similares realizado por Clute e11 Canada.5 Un es-
1. Para una excelente discusión de este punto de vista, ver Robert K.MER-
TON Sorne Preliminaries to a Sociology o/ Medical .Education, en Robert K.
ME¡{TON et al. (eds.), The Student Physician: Introductory Studies in the Sociolo-
y
gy of Medieal Education (Cambridge: Harvard University Press, 1957), pp. 3-79.
2. Para ejemplos recientes de variación en escuelas, ver Paul J. SANAZARO,
Researeh in Medical Education: Exploratory Analysis of a Blaekbox, «Annals of
the Nueva York Acadelny of Sciences», CXXVIII (1965), pp. 519-531, incluyendo
sus referencias al trabajo de Stern, Schumacher y Hutchins.
3. M. E. SEEMANy J. W .. EVANS, Stratijicatiol1 and Hospital Care, «American
Sociological' Review», XXVI (1961), pp. 67-80, 193-204. .
4. Osler L. PETERSONel al., An Analytical Study of North Caroltna General
Practiee, 1953-1954 (Evanston, Illinois: Association of American Medical Colle.
ges, 1956). . 1 Ed
5. Kenneth F. CLUTE, The General Praetitioner: A Study. oi A;fedzca'
tion and Praetice in Ontario mul Nova Scotia (Toronto: Unlverslty of Toronto
Press, 1963).
100
o~(¡~~.
, ...,,~O
tudio muy diferente llevado a cabo por Price no ha1i'"'' lació .•.~'
entre las calificaciones medias en la facultad Inédica :;~ act./
ción profe"sion~I.6 E~ es.tudi~ de Piven s<?bre a~istentes '~al~~{'<
encont.r6 relaCIón SIgnIficatIva ~ntre or~entacIones.«te!f'o.""l~ut¡'
profeSIonalmente deseables haCIa los clIentes y la prese\\~a o~,..
senGia de una educación profesional como asistente soci~'(?.CatIt~,
no encontró una relación significativa entre la ética de 16s\"~pogá.:
dos y la Facultad de Derecho a la que asistieron.8 y en Ü~:t15tu.. .>:~,
dio inusualmente extenso~ Cray y sus a~o.ciados descubriero)h~~e '* :;1"
un grupo de graduados Igualmente «ClnlCOS»de Facultades l\If~
dicas diferían en su posterior «cinismo» de acuerdo al tipo de
práctica con la que se cOll1prometieron.9 Estudios como éstos
prueban que mucl10s de los elementos decisivos de la conducta
profesional, el nivel de actuación técnico, el acercamiento al clien-
te, el «cinismo» y la moralidad no varían tanto con el entrena ..
miento formal profesional del individuo como con el encuadre
,4
social en el que trabaja al finalizar su educación. Ellos refuer-
zan n1i creencia de que es al mismo tiempo deseablemente cautelo-
so y adecuadamente verdadero el'asumir que una parte importante
de la conducta es de índole situacional; que la gente responde
constanteluente a presiones organizadas de las situaciones ,en
las que se encuentran en U11 momento dado; que lo que son no
es cornpletamente pero sí en gran 111edida su presente más que
su pasado, y que lo que hacen es n1.ás un resultado de las presio-
nes de la situación en la que están que de lo que «internaliza-
ron» 10 previamente. . .
En este capítulo, por lo tanto, comenzaré mi análisis de los
marcos en los que los miembros de la profesión trabajan, con el
propósito de comprender las causas principales de variación en .la
actuación profesional. Me centraré en los marcos cotidianos de
la práctica de consultorio en los que es brindado el mayor volu-
men de cuidado médico. Desafortunadamente, con unas pocas ex-
cepciones inlportantes, no hay disponible demasiada información
empírica sistemáticamente reunida sobre consultorios estableci ..
dos; tampoco se ha prestado atención continua y sistemática a la
conceptualización de las implicaciones del marco para la actua ..
ción profesional.ll Quizá, parte del problelna de conceptualización
6. P. B. PRICE el at., Performance Measures o/ Physicial'ls
(Salt Lake City:
Uni.versity of Utah Press, 1963).
7. Hern1an PIVEN, «Professionalis111 and Organizational Structure», tesis doctoral
D. S. W. no publicada~ Columbia University, 1961.
8. Jerone CARLIN, Lawyers' Ethies: A Survey o/ the New York CUy Bar (Nue.
va York: Russell Sage Foundation, 1966).
9. Robert M. GRAY eL" al., The Efieet o/ lvJ.edical Specialization 01"1 P1zysicians'
Attitudes, «Journal of Health and Human Behavior», VII (1966), pp. 128.132.
10. Esta posición fue sefialada lnás abstractamente por Hovlard S. BECKER,
Personal Change in Adult Lije, «Sociometry») XXVII (1964), pp. 40-53 .
. 11. Para vel~ algunas exposiciones reciente's, E. Richard \VEINERMAN, Patients'
uca. Perceptionsot Group Medical Care: A Review and Analysis ot Studies 01 Choice
and Utilization of Prepaid Group Practice Plcl fl S, «An1erkan Journal of Publie
101
 .reside en la enorme variación de ambientes de trabajo, desde la .
práctica individual de consulta privada hasta las posiciones espe-
cializadas en organizaciones burocráticas. Lo que además complica
la cuestión es la existencia de una variedad importante de clases
de relaciones interpersonales entre profesiones que van 'desde las
asociaciones profesionales formales hasta sistemas informales de
colegas; relaciones interpersonales que aparecen a través de cual-o
'.
quier marco de trabajo aislado, uniéndolo a otros. A pesar de
todo, intentaré en este capítulo s'eñalar esta jerarquía y encontrar
algún sentido en ella.
Tipos empíricos de organización prdctica 12
La Medicina de cada día se practica en privado. En las demás
profesiones establecidas el trabajo se desarrolla en público en
los tribunales, la iglesia, la cátedra, tan frecuentemente como en
el déspacho. El trabajo del médico se caracteriza por ser llevado
a cabo en el consultorio privado o en el domicilio del paciente.
Además, el médico habitualmente presta servicios personales a
individuos más que ,a congregaciones o conjuntos de personas.
Quizá, debido a estas características, es más probable que la Me-
dicina, más que las demás profesiones establecidas, sea vista como
una simple relación ejerciente-cliente antes que como una organi.
zación. Pero es mucho más que simplemente una relación: la Me-
dicina se practica en un marco de trabajo organizado que influye
en la conducta tanto de los médicos como de los pacientes. Ac-
tualme.nte, en los Estados Unidos, el marco de trabajo donde se
ejerce la práctica parece estar dirigiéndose hacia formas más
elaboradas de las que se puede esperar que modifiquen la 'natu-
raleza de la relación médico-paciente.
El modo típico de la práctica médica en los Estados Unidos
es la «práctica individual». Esto implica una persona trabajando
en un despacho procurado y equípado con su propio capital, con .
pacientes que lo eligieron libremente como su nlédico personal y
de los cuales se hace responsable. Según este estereotipo, carece
de cualquier conexión formal con. sus colegas.
Sin embargo, la expresión «práctica individual» es usada fre-
cuentemente de un modo tanto ideológico como descriptivo. Es,
Health», L1V (1964). pp. 880~889; E. Richard WEINERMAN, Research i11.to tlle Or~a ..
nization of Medical Practice, «Milbank Memorial Fund Quarterly», LXVI (1966),
Parte 11, pp. 104-145; Kerr L. WHI'fE, General Practice irz the V.S., ~Journal of
Medical EduGation», XXXIX (1964), pp. 333-345; Kerr L. WHITB, Pattenl$ of ,\fe-
dicaZ Practice. en D. \"'1. CLARK y B. MACl\iAHON (eds..), Preventive Medicine
ton: Little, Bro\vn y Co.. 1967). pp. 849-970.
12. Parte de lo que continúa está reeditado de mi artículo, The Organization
ot Medica.l' Practic.e} en II,üz.dbock of Medical Sociology, editado por Howard E
FRE2MAK., Sol LEVINE y Leo G. REEnER 1963. Bajo la autorización de Prentice:
Hall, lne., Englewood Cliffs, Nueva Jersey.
102
como observa Evang, W1a vaca sagrada en la' profesióll médica
en más de un país.13 La connotación ideológica.tiene implicaciones','
analíticas interesantes. Uno de los temas centrales es la indepen-
dencia, la noción de «autonomía profesional» según la cual' una'
persona puede hacer lo que le plazca. Para que la autonomí~,
exista, el ejercitente debe trabajar solo y no ha de contraer obll-:
gaciones a largo plazo con sus clientes; debe ser capaz de in-"
terrumpir la relación con su cliente en cualquier momento, y
viceversa; el convenio de cobrar en base a honorarios por los
servicios más que en base a un contrato financiero probablemen-.
te estin1ule la práctica autónoma.
Un convenio verdaderamente autónomo, basado en honorarios
por los servicios, es inherentemente inestable, está eventualmente
propenso a caer bajo el control de pacientes o de colegas. En
un sistema de libre conlpetencia el médico no puede confiar ni
en la lealtad de sus pacientes, con quienes no tiene contrato, ni'
en la de sus colegas, con quienes no tiene vínculos y además
compiten con él. Dado que sus colegas son competidores, no es
probable. que solicite su consejo o intercambie información so-
bre honorarios, y ciertamente no les enviará sus pacientes. En
estas circunstancias, se encuentra completamente aislado de sus
colegas y relativamente libre de su control, pero al ,mismo tiem-
po es verdaderamente vulnerable al control ejercido por sus
clientes. Para conservarlos ha de darles lo que ellos deseen -ya'
sean tranquilizantes, antibióticos o histerectomías- o algún otro
10 hará. Obviamente, una práctica consciente en estas condicio-
nes es difícil y frustrante. Es difícilmente adecuado describir esto
como «autonomía».
La simple restricción de la competencia asociándose contra-
la tiranía de los clientes conduce a la tiranía alternativa de los
colegas. Siendo realistas, la «autonomía total» puede resultar sól<?
bajo circunstancias muy especiales. Es razonable pensar que SI
la oferta de médicos está suficientemente restringida como para
no satisfacer la demanda, se puede evitar el control de los clien-
tes. Si unido a la escasez de médicos y de otros competidores
potenciales no se requiere un gran capital para iniciar la prác-
tica, como tampoco son necesarios para su ejercicio consultas y
despachos para consultas extraordinarias en instituciones tales
como hospitales, el control de los colegas se puede eyitar y una
«autonomía total» está más cerca.
En los Estados Unidos de nuestros días, la provisión de mé~.~
dicos en muchas áreas es tal que el control de los clientes puede
ser evitado, pero se puede evitar cada vez menos el control de
(Bos- los colegas. Depender de los colegas de un modo u otro es hoy'
.
la norma en los Estados Unidos, puesto que las consultas, los
. 13. Karl EVANQ" H ealth Sf-r-yicel Society and M~dicil1e (Londres: Oxford U.m-
versity Press, 1960).
 ho~pitales y el equipamiento princip~l .son esenciales p~ra,~ l~
práctica moderna. Brevemente: la practIca actual no es IndIVI-
dual abarca una gran variedad de relaciones organizadas, la ma-
yorí~ .de .1as cuales generalmente dall más importancia al control
de los colegas que al de los clientes.
¿Cómo se' desarrollan los acuerdos c?operativos? Comen-
cemos con una práctica basada «exclusIvamente» en hono-
rarios a cambio de servicios, en una situación .como la de
los Estados Unidos, donde la provisión de médi~os está .al
menos moderadamente restringida. La práctica, baJO tales~lr ..
cunstancias, está asegurada sólo parcialmente, d~do que el In-
greso continuo de médicos más jóvene~ el~ un sIst~ma. 'fue no
incluye el retiro preestablecido de los eJercIen~es mas VIeJOS,re-
presenta siempre cierta amenaza de competencIa. Para responder
a esta amenaza uno conserva los pacientes para sí mismo, pero
esto implica el terrible desgaste de estar perpetuanlente de ser-
vicio. Para poder salir una noche, o un fin de semana, o. de
vacaciones, o para poder enfermar, la consulta debe ser «ctlbIer ..
ta» por colegas en los que sel?ueda confiar 9u~ no «roben» los
pacieIltes. Un acuerdo cooperatIVO es necesarIo. . . ,
La necesidad de una organización semejante se hace I?a~
urgente cuando se trata de la eventua~ búsqueda" d~ una especIalI-
zación. Los pacientes que deben ver mas de un medICO durante ,una
corriente búsqueda común de atención médica ~ueden ser atr?-ldos
por alguno de ellos y no retornar a aquel qu~, hIZO la. refer:l1Cla. El
peligro de perder pacientes al enviarlos a Jovenes InternIstas. pa-
rece haber llevado, al menos a ciertos médicos~enerales, a ~v:tar
por completo delegar pacientes. En un e~tudlO sOb:e. medIcos
negros¡ se encontró que algunos envían pac~entes a medIcas blan-
cos antes que a especialistas negros suponIendo que los bl~I?-c?s
no querrán conservar pacientes negros y entonc~s los remI~Iran
nuevamente.t4 Esforzarse por evitar la~ r~ferencIas e~ manIfies-
tamente insatisfactorio, dado que el eJerclen~e conSCIente sabe,
en una y otra ocasión, que su paciente neceSIta. una. ayuda. que
él no puede darle. Puede enviar algunos pacIe.ntes, pero no
todos, a una clínica o a un departamento de. paclen~es externos
cuyos miembros, presumiblemente, no se los. «robaran». Una so-
lución bastante natural y convencional es establecer un ~cuerd<:>
recíproco definido honestamente:, el mé~ic? general envI~ rabI.
tualmente sus pacientes a UIl numero lImItado de espec~a_lstas
en quienes puede confiar, que actuarán «éti~amente» reenVIándole
eventualmente sus pacientes, y q~e, ademas, en .:ecompensa, le
mandarán los pacientes que requIeran una atenclon general; .
Ya pasó la época en los Estados Unidos en la que el medICO
general ocupaba una posición lo suficientenlente poderosa como
14. ef. Dietrich REITZES, Negro.es and lvledicine (Canlbridge:
sity Press, 1958).
104
p,ara ser el «proveedor» clave para una red de especialistas. En
tanto el paciente ha desarrollado una sofisticación mayor y la
cantidad de- especialistas accesibles creció, éste elude al mé-
dico general y busca sus propios especialistas. El lugar del
médico general es tomado por el especialista en medicina interna
y el. pediatra, y las referencias no profesionales son, en los con-
sultorios urbanos, la principal fuente de pacientes para la ma~
yo ría de los oftalmólogos, otorrinolaringólogos y ortopedistas,
así como para los obstetras-ginecólogos, alergistas y derma-
tólogos .. Desde que dejó de existir un. simple «proveedor» clave
en la división de trabajo, existe el peligro de una considerable
confusión de irregularidad en la distribución de los pacientes.
Los acuerdos bien integrados entre los médicos se vuelven im-
portantes, no sólo como un modo de obtener y regular el ac-
ceso a los pacientes, sino también para establecer entre los mé-
dicos canales regulares de cOITIunicación de información sobre el
paciente y su enfermedad. El «sistenla de colegas» descrito por
Hall puede ser usado como el prototipo, en la práctica individual
de Norteamérica, de tales acuerdos informales pero biell inte ..
grados.t5 En rigor, se puede sospechar que este sistema de trabajo
es una modalidad estratégica para regular el reclutamiento y el
acceso al trabajo en todas las ocupaciones en las que los criterios
objetivos no están fácihnente disponibles para determinar su
ejercicio. Ciertamente, el sistema de trabajo de colegas es muy
importante en los mundos académicos y legales.
Hall proporciona una descripción lúcida del sistema de traba ..
jode colegas:
En tanto los doctores de una comunidad determinada están esta-
blecidos y poseen una clientela relativamente leal, constituyen un
sistema. Este sistema puede excluir efectivamente al intruso recién
llegado. Por un lado' tienen el control del sistema hospitalario, ya
que ocupan los puestos dominantes de éste. Por otro lado tienden a
desarrollar, con el transcurso del tiempo y a través de la asociación,
una especie de organización informal. Los derechos a la posición,
status y poder llegar a ser reconocidos y sostenidos, así como se es-
tablecen mecanismos de sucesión legítima y pautas de reclutamiento.
La provisión de facilidades médicas en una comunidad determi-
nada, en cuanto un sistema u orden se estableció, depende en grado
extremo de tal organización. En realidad, las dos cuestiones discuti-
das anteriormente, es decir, las instituciones y .la clientela, están reIa..
cionadas íntimamente con el funcionamiento de la organización in-
formal. La distribución de posiciones en las instituciones, la prontitud
para recibir promociones, la cantidad y modo en que auno le man-
dan pacientes, todo gira en torno a las operaciones de la organizaci6n
informal [...].
El patrocinio no es necesariamente un proceso unilateral. Permite
al recién llegado compartir la práctica médica en el sistema estable ..
Harvard Univer- 15.. Oswald HALL, The Informal Organization o/ the Medical Pro/essiolls) <,Ca.
nadian Journal of Economics and Political Science», XII (1946») pp. 30-41.
105

pero también le impone responsabilidades. Ló obliga -a ocupar
,-las posiciones inferiores en el sistema institucional. Cuando precisa
un, con'~ejo experto o ayuda lo obliga a dirigirse a, su padrino. Y si,
es' designado sucesor de un miembro, establecido de la profesión, -se
ha de hacer necesariamente cargo de los deberes y las obligaciones
involucrados. De ahí que el protegido sea esencial para el continuo
funcionamiento de la fraternidad establecida en el interior de la pro-
fesión.16
El tipo de sistema de trabajo descrito por Hall es más pro-
bable que exista en localidades donde existe una variedad de hos-
pitales y de instituciones médicas ordenadas jerárquicamente, con
acceso limitado. por los médicos. Es mucho menos probable que
esté tan definido y articulado en ciudades pequeñas, en lasque
los, hospitales son virtualmente instituciones comunitarias abier-
tas. Y aun en ciudades grandes, las instituciones privadas y
municipales, situadas en la parte inferior de la jerarquía, pro-
porcionan un acceso bastante libre a los médicos, prescindiendo
de su ubicación en el sistema de trabajo de colegas)' Por esta
razón podemos pensar que los estudios' sociométricos de Cale-
man, Katz y Menzel describen-las formas más libres y más comu-
nes en los Estados Unidos de sistemas de trabajo de colegas.18
El sitema de trabajo de colegas, en tanto que es completa-
mente informal, representa el tipo más elemental de práctica
..cooperativa. Pero es 10' suficiente débil como para ser inc6moda-
mente propenso al derrumbamiento. Con el sistema de práctica
individual, los pacientes y hospitales no están siempre totalmente
monopolizados. Frecuentemente la red _de colegas no puede con-
trolar el ambiente de cura, y por lo tanto puede faltarle el
seguro paternalismo, necesario para ganarse la cooperación de
«los jóvenes hambrientos». Por otro lado, la buena fe entre com-
pañeros sobre la que se sostiene un sistema informal puede que-
brarse por celos mezquinos y antipatías. La práctica «individual»,
tan extendida en los Estados Unidos, desarrolló ciertas técnicas
formales para protegerse. El medico de éxito puede, como sugirió
Hall, enviar su exceso de pacientes 'a un médico joven por quien
se interesa,19 pero puede, y frecuentemente 10 hace, evitar por
completo referir casos contratando al médico más joven para
que se encargue de los casos de rutina, las fatigosas visitas a
'domicilio y las llamadas de urgencia. Esto alivia su carga y re ..,
duce el peligro de perder permanentemente pacientes. La posi-
16. lbid., pp. 31.33.
17. Cf. David SOLOMON, Ethnic and Class Differences Atnong Hospitals fU Con.
tingencies in lvfedica1 Careers, ,«The American Journal of Sociology», LXVI (1961),
pp. 463 47L
e '
18. James COLEMAN, Eliuh KATZ, y Herbert MENZEL, Medica 1 Innovatían.. A
Diffusion Study (Indianapolis: The Bobbs-Merrill Co., 1966).
19. Oswald HALL, Types of Medical Careers, «American Journal of Sociolagy»,
LV (1949), pp. 243-253.
106
. ~
~ci~n del ~édico-empleador es particularillente fuerte cuando :.
aSIstente contratado ~o está completamente calificado para e.er--
cer por .cuenta propIa (como es el caso de algunos asiste~tes,
médl:os ingleses)' o c~ando es muy caro o de algún mododificul-
toso l~stalar el propIO consultorio, como en el caso de los con-
sultorIOS que hay que comprar o donde la competencia es severa"
E.l en:pleador, de todos modos, es muy vulnerable cuando ei
médICO Joven est.á en una posici6n desde la que puede separarse
y s~r un competIdor, dado que cada joven que él presenta a sus
pac:entes .puede llevarse algunos de éstos cuando parte. Un modo
de ImpedIr .que esto ocurra ~s mediante- un documento legal por
el cu~l ~l Joven !1cepta no Instalar, cuando se separe, un con-
sult?rlO .IndependIen~e en la misma comunidad. Otro lnodo que '
no lnv~hda e} anterl,0r es tomar al joven como socio. ' -'
_El tIpO mas comu~ de ac~erdo formal cooperativo entre com-', '
paneros no es 1~ s?cIedad, SIn embargo, sino lo que podría ser
llanlado la asoclaclón, un acuer~o. mediante el cual los médicos
co.mparte los gastos de mante11ImIento de las, instalaciones ca-
rrlent~s, co;n0 despacIlos, equipo, personal auxiliar y otras por
el estI1?, mIentras cada ~ual tiene sus propios pacientes. Además,
e~ pOSIble que .los médICOS se «reemplacen» uno al otro aten--
dIendo. los pacIentes del otro durante las vacaciones y otras
ausen~las. De tIna forma u otra, este tipo rudimentario de coo-
:t:eracI6n formal está m?-y .difundido. en los Estados Uriidos, par-
tlcu~armente en los «e~~ficI0S profesIonales» de las ciudades, con
:onJuntos de cOl:sultorIOS, y en los «centros médicos», cuyos due-
110S son los médICOS que residen en ellos.
A pa:tir de la asociación hay un paso corto, aunque de ningún'
modo SImple, hasta la p'equeña sociedad legal en la cual se com-
parten tanto los benefiCIOS,de los 110norarios como los gastos ge..
nerales. La división. d~ h~norarios mancomunados probablemente
s7a ?na constante lImItacI6n, dado que las prácticas de los socios,
SI bIen se superponen, no son idénticas. ~ste es particularmente
el caso ct;ar:do se hallan involucradas especialidades, puesto que
un espeCIalIsta puede pensar que aporta más dinero que los
otros y por lo tanto le corresponde una proporción mayor de
los be~eficios. No ?bstante, 'si se pueden superar estos problemas,
la soc~edad es mas. segu:a y. más controlable que otras formas
más sl11?ples de cooperacI6n. En el sistema de trabajo de colegas
los médICOSpueden combinar StlS servicios de un modo lo bastan ..
te seguro para cada uno como para poder disfrutar horas de des-
canso ~ p~sar .de las llamadas impredecibles de -los pacientes. En
la as.oclacIón SImple esta ventaja no se tiene, pero el hecho de com.-
~art~r l~s. gastos gene~ales reduce los gastos ordinarios de la prác-
tIca Ind~vldual. ypern~l1te tener mejor equipamiento en cuanto a la-
boratorIO ~ dIagnóstICO. La sociedad agrega a estas virtudes. su. ,
gran se~rldad financiera a largo plazo. Cuando se reíInen. médi-
cos de dIferentes edades, el más joven puede tratar más pacien.
107
tes en un monlento de su carrera del que no podía .esperar dema.
Si se han de utilizar 'cantidades para definir una práctica en
siado. A su vez, el más anciano podrá tener ?n Ingreso mayor
grupo .. la sugerencia de Jordan22 de lln mínimo de cinco médicos
en una época de su carrera en la que los paCIentes comenzarán
con dedicación exclusiva parece razonable. Cinco médicos de de..
a abandonarlo o cuando él mismo se pueda ver forzado a rech~ ..
dicación exclusiva, sin que todos ellos se dediquen a la rutina del
zarlos debido a su decreciente energía. Por otra parte, cuand~ rnas
servicio médico cotidiano .. pueden atender a la población corrien-
de una especialidad está involucrada, cada una p~e~e. funcIo?,ar
te de un lugar de cinco a veinte mil habitantes, dependiendo de
como un agente referidor para la otra.y con ventaJa~ mutuas, .la
la proporción de médicos generales, médicos residelltes internis-
dudosa ética de la división de honorarIos, frecuentemente ~uncIo"
tas y pediatras, de los acuerdos financieros con los pacientes y
nal en las reuniones cooperativas ~n~ormales, ~e regularlz~' en
del estilo general del consultorio. En tanto la cantidad de pacien.
la sociedad sin suscitar problemas etlcos. ,C~nstlt~ye una CIerta
tes y de médicos aumente, parece posible que, modificados en
protección contra la competencia de~os ~~dlCOS ajenos al acuer ..
parte por el poder de negociación de la posición del médico, co-
do cooperativo y también crea una sltuacl~n en .la qu~ la, C?IDU.
menzarán a aparecer algunas de las características técnicas de la
nicación entre los facultativos sobre los paCIentes es ma~ !acll.
burocracia: organización jerárquica, división del trabajo en cuan-
Un requisito común a todas las form~s de cooperaClon es el
to a su extensión, normas y procedimientos sistemáticos y otras
acceso a una cantidad importante de pacle~tes. La con~ulta coo.
por el estilo. Ésta puede ser considerada como una práctica bu..
perativa tiene comparativanlente, una amplIa escala e Incluye el rocrática de un nlodo lógicamente ideal. .
ordenamiento 'de los gastos, de los envíos y. consultas y~ en el caso
de una asociación, también de los ~eneficlos, en UIl slstenl~ que
abastece las demandas de una cantIdad de persona~ ma~or. qtle
la que podría manejar una sola persona. Cuanto. mas formal es La actuación médica en la. práctica de consultorio
el convenio, n1ás sistematizado y racional se vuel,:e. En un deter-
Hasta aquí bosquejé una serie de' formas de práctica médica
minado filO mento de la expansión,. se P!o~uce, SInoen:bargo, lfu
y algunas .de sus características funcionales. Puede observarse que
cambio cualitativo en la forma de la practIca coop\vratIva. «Prac-
esta variedad se distribuye a sí misma entre dos extremos impar.
tica en grupo» es el término. ,utilizado frec:uente,ll1ente pa::a .de-
tantes lógicamente pero no nUIuéricamente. En un extremo hay
si nar una forma de asociacIon que va. mas alla de los ~l~ltes
una rareza,. la práctica individual verdadera. Es empíricamente
c;nnotados por la sociedad de dos personas~ pero ~as defimcIOnes
no han sido muy útiles para delinear esta ~If~ren~Ia .. ~lvalor d~! inestable y se combina con las formas más corrientes y libres
de cooperación informal con colegas. El. sistema de trabajo.de .
t 'm.no así como el valor del término «practIca ~ndlVldual», ~sta
colegas representa un tipo de práctica cooperativa más cerrada
lf~it~d~ por sus connotaciones ideológica~. E~ lugar de,enfatlzar
pero aún informal. La <~asociación» represellta una variante sim.
la autonomía y la independellcia, estos ter~lno:s a~en~uan e} ~s..
pIe de cooperación formal, en tanto que la pequeña sociedad y
pec t o gr upal Y l'a -interdependencia. Pero
., SI «la pr.actIca medI,ca
. ,d . . Q
por consiguiente la p~áctica en grupo son formas más cerradas
en grupo es una asociación formal. de tres o. n;as.me, l~OS qU\J
ofrecen servicios en más de un campa o espeCIalIdad medIca, con y 11lás complejas. Finalnlente, está la variedad nlás cerrada y más
ingresos provenientes de la práctica médica mancomunados y re .. formal de práctica, que puede ser llamada organizacional o bu-
distribuidos entre los miembros de acuerdo a ~~ ~lan pr~stable .. rocrática. Pero para poder utilizar lnateriales e1npíricos relati ..
cido» se considera una definición posible,2° es dI~lCI1ver cC?mo se vos a la práctica,. debenl0s dividir todos estos marcos de trabajo
diferencia de la sociedad excepto porque tal socleda? no Incluye en dos tipos, para poder cotejar la distinción de sentido común
más de una especialidad. La diferencia entre una socle~a~ de ?OS entre la práctica individual y la de grupo. La primera categoría
incluye la práctica verdaderamente individual y todos los tipos
y otra de tres soc.ios no parece ser sociológic!lmente SIgnIficatIva,
como tampoco la diferencia entre una «socIedad» de dos y un de práctica cooperativa informal. La últÍlna abarca, a partir de
grupo de tres personas. Considerando que el 57 p~r 100 ,de .lo,s gru. la «asociación», todos los tipos de práctica formahnente coope ..
pos lnédicos investigados por P0r:-1!inse y G.0ldste~n tenlan solo de rativa. Por 'medio de esta distinción podemos preguntar cómo
tres a cinco lnédicos c.on dedicacIon excluslV~, .evldentementeuna la forma del marco de trabajo se relaciona con la actuación pro-
fesional.
gran proporción de los llamados «grupos medicas». no son en la
superficie, significativamente diferentes de las SOCIedades.21 Dado que la primera proclama de una profesión es una pericia
especial, se deduce que la primera cuestión a indagar con respecto
20. Ésta es la definición que se encuentra en s. ?avid POMRINSE y ~~~~~~s
S. GOLDSTEIN, Group Practice in the U.S., «Group Practlce», IX (1960) pp.
I .
22. Edwin P. JORDAN (ed.), The Physician and Group Practice (Chicago: Year
21.. Ibid. Book Publishers, Ine., 1958).

108
109
. a fa~ dist~nt~s f~rm'as de la práctic~ profesional se
'refiere a la ac-
tuacIón tecnlca o a la .calidad del servicio brindado. :Ésta es, infor-
t~nadamen~e,. la c.uest~6n sobre la que hay menos informacióll. Se-
gun una opInIón amplIamente difundida, un médico no puede ejer-
c~r la mejor.medici~aposible sin fácil acceso a los medios terapéu-
tICOSy de dI...agnóstlco modernos. Por lo tanto, es razonable supo-
ner qu~ el médic? en práctica individual, en tanto carece de acce-
so a dIChos.medIos, tIeneme~or probabilidad de hacer 10 mejor"
p.or su paCIente.. Los .convenIos cooperativos formales, ya sean
s~mples o c0l:llpleJos,tIenen mayor probabilidad de aportar el ca-
pItal necesarIO para comprar tII!a ~anti~ad importante de equipo.
Por otro lado, se cree que el aIslamIento del médico ejercien~
te con respecto a sus colegas es un elemento significativo en la
calidad de la atención. Se considera actualmente que un médico
debe estar permanentemente al tanto de los avances en el cono-
ciI~iento cientí~co, apoyándos~ menos en la cuestionable pero
u~lcua «educa~lOn»de los fabr~~antes de medicamentos y sus vi..
sIta.dores, ! nl"as en la «educaclon» proporcionada por las publi-
~ac~o~esclentlficas y los colegas. Como hemos visto.. la práctica
mdIvldual en tanto tal no puede ser clasificada fácihl1ente como
más o menos aislada, ya que un considerable grado de interacción
informal .. pero no por eso menos real e importante .. puede tener
lugar entre sistemas de ejercientes apenas ligados entre sí. Gran
parte de esta interacción, como observó Peterson, se refiere a la
pesca, ~l. bridge y al golf,23pero también tiene que ver con
la Medlcma.24 No obstante, el hecho de que el aislamiento
de la práctica individual sea posible la separa de la «práctica en
g:upo» .• ya se trate de una pequeña sociedad o de un grupo mé-
dICOm~ch? :nayor. En este ~entido, la práctica en grupo.. más
que la lndIvIdu~l.. par~ce estImular una atención de mejor ca-
lIdad. Peterson Informo sobre una leve tendencia a brindar una
atención de mejor calidad entre aquellos que trabajan en grupo
que entre los que trabajan solos,,25aunque Clute aparentemente
no observó tal tendencia.26
Además, hoy en día se sostiene que es necesaria la atención de
una variedad de especialistas. Si bien la práctica individual no
excluye el uso de especialistas, la práctica en grupo facilita con-
sultas frecuentes y el intercambio de informaciónprofesionaI.
Cuando un grupo de médicos de distintas especialidades trabajan
juntos dentro de la misma organización..no sólo es más fácil re-
ferir pacientes, sino también comunicar y coordinar la informa-
ción sobre ellos. Colernan, Katz y Menzel demostraron la impor-
tancia de las relaciones entre colegas en un aspecto de la atención:
23. PETBRSON, op. cit., p. 83.
24. COLEMAN, op. cit., p. 110, encontr6 que cuando alguien comparte su eon.
sultorio, adopta una m~dicina nueva más rápidamente que alguien que trabaja solo.
25. PETERSON, op. ctt.
26. CLUTB, op. cit., p. 318.
110
la' .prescripción de medicamentos.27 De este modo se puede pen-
sar que en la práctica en grupo la fragmentación de la atenci6n
basada en la. especialización puede ser compensada, a la vez qué ..'
la IlaII1ada«atención completa» es mucho más factible.. .'
. Finalmente, está el elemento de la supervisión" cuya calidad ~
influye sobre la actuación médica, como lo demostraron Seeman
y Evans.28 Las instituciones médicas más renombradas, por ejem-
plo las. facuItades de Medicina y los hospitales clínicos..se carac.;.
terizan porque los médicos trabajan en estrecha relación uno .;
con otro y con supervisión sistemática del trabajo llevada a
.cabo por jefes de servicio, comisiones que revisan el tratamiento
de los pacientes. que mueren,. el tejido extraído por los cirujanos
y otros servicios semejantes. La naturaleza de la supervisión, ex-
cepto en un contexto puramente educacional, donde es ideológi-
camente admisible, en tales burocracias recibió escasa .atención,
pero es indudable que al menos existe casi siempre cierta super-
visión formal administrativa. Además, el cultivo de un sistema
de registros médicos y la acumulación continua de información
en registros es supervisora por sí misma, puesto que aun cuando
los registros pueden no estar sometidos a una inspección rutina-
ria, siempre es posible recurrir a ellos si se suscita una duda
sobre el trabajo de un médico. Si.. como supone Peterson, los re-
gistros sistemáticos y completos. son un elemento importante de
la atención médica competente.. las prácticas burocráticas, que,
están en mejores condiciones para fomentar. la conservación de
registros, pueden en lo que a éstos se refiere" brindar una aten-
ción de mejor calidad.
Teóricamente, entonces, los convenios formales y cooperativos
de práctica médica tienen mayor probabilidad 'de ofrecer una bue-
na atención que la práctica individual e informal. De todos mo-
dos sólo hay fragmentos de evidencia dispersos que. demuestren
esta teoría. Un .aspecto negativo del sistema de práctica indivi-
dual predominante en los Estados Unidos se puede notar cuando
encontramos que menos de la mitad de todos los procedi~
mientos quirúrgicos con internación realizados en' la nación du-
rante el período 1957-1958, fueron llevados a cabo por médicos
formalmente calificados para la cirujía; 29 pero ésta no es una
p~eba directa de que la calidad de la atención en la práctica en
grupo sea mejor. Son necesarios estudios comparativos.
Uno de los pocos estudios comparativos realizados en esta área
fue hecho por el Health Insurance Plan of Greater New York;
se comparó. en éste con resultados favorables la hospitalización'
y la mortalidad perinatal de una población atendida por grupos
médicos contratados por el plan de seguros con la de la pobla-
27. COLEMAN, op. cit.
28. SBBMAN y EVANS, op. cit.
29. HEALTH INFORMATION FOUNDATION, Physicians Who Ptrform Surgery, «Pro-
gress in Hea1th Services», X (1961).
111'.,
ción de la ciudad de Nueva York.3o En este estudio, de todos mo .•
dos, importaba un elemento adicional en el convenio de servicios,
médicos, el contrato de servicios de pago COll anticipación. Se con-
sidera que. cuando los individuos pueden asegurarse de tal nlodo
que no haya- hnpedimentos financieros ante la atención médica,
no dudarán en utilizar los servicios y de este modo. podrán obte-
ner la atención que necesitan tempranamente en el curso de la
enfermedad, previniendo así complicaciones. Consecuentemente,
se considera que un contrato amplio de servicios de pagos .por
anticipado conduce por sí mismo a una mejor atención médica.
Si se combinan el plan de seguros y las variables organizaciona-
les indiferenciadas, es difícil establecer la influencia de cada uno
sobre la calidad de la atención.
La misma dificultad se presenta cuando no se puede diferen-
ciar el modo de compensación del médico del de la organización.
Un estudio realizado por Densen y sus asociados comparó la uti-
lización del hospital por parte de nliembros de un mismo sindi-
cato que estaban bajo dos planes de seguro médico diferentes:
uno implicaba práctica médica en grupo con un pago per capita,
en tanto que el otro se basaba en el pago por honorarios según
los servicios. Se probó que la utilización del hospital en el pri-
mero era menor, aun cuando la amplitud del seguro era similar
al del segundo}! Pero es difícil saber si la nlenor. utilización del
hospital era un resultado de la práctica en grupo como tal, o por-
que el plan en grupo no estipulaba un pago adicional a los mé-
dicos del grupo por la cirugía realizada en el hospita1.32 Clara-
mente esta evidencia es inadecuada.33
Los pacientes pueden o no estar profundamente relacionados
emocionalmente con sus médicos pero, en todo caso, deben estar
suficientemente satisfechos con la atención que reciben para re~
currir a ellos. La satisfacción del paciente asume una importancia
adicional cuando la Medicina se convierte en un problema po-
.lítico. En cierto número de investigaciones en los Estados
Unidos, la mayor parte de la gente expresó una satisfacción
general con los servicios médicos que están organizados típica-
mente sólo en cooperativas muy libres, basadas en honorarios a
cambio de servicios; y el médico general individual es una parte
30. S. SHAPIRO, L. WEINER, y P. M. DENSEN, Comparison of Prematurity and
Perinatal Mortality in General Population and in Population of Prepaid Group
Practice «American Journal oí Public Hea1th», XLVIII (1958), pp. 170-187.
31. P. M. DENSEN,E. W. JONES, E. BALAMUTH,y S. SHAPIRO, Prepaid Medical
Care and Hospital Utilization in a Dual Choice Situation, «American Journal of
Public Health», L (1960), pp. 1.710-1.726.
32. Para consultar alguna evidencia sobre este tema, ver Robin F. BADGLEY
Samuel WOLFE, Doctors' Strike: Medical Care and Con/lict in Saskatchewan (Nue.
va York: Atherton Press, 1967), pp. 115.118. . .•
33. Para ver una revisión reciente de evidencias sobre es~as cuestl?nes dlfí~l.
les consultar Avedis DONABEDIAN, A Review of Sorne Experzences wtth Prepatd
Gr~up Practice «Bureau of Publie Health Economies, Researeh Series», núm. 12
(Ann Arbor: S~hool of Public Health, The Univers~tyof Michigan, 1965).
112
del folklore nacional. A pesar de esto, proporciones importantes
de la. pobla~i611 citan .motivos de insatisfacción. Se quejan de que
l~s facultatlV?S los hacen esperar demasiado tiempo, son difí ..
cIles. d~ locahza~ por ..las n?ches yen. los fines de semana y no
les dedIcan un tIempo sufiCIente. Los estudios de Koos rntlestran
la mayor proporción de insatisfacción,34 en tanto que el estudio
d~ Gaff~n. señaló que la gen~e .tiende a quejarse lnenos de sus pro-
pIOS medlcos que de los medIcos en general)5
Este material, de todos modos, como los datos referidos a la
cirugía hospitalaria, se basa en la práctica individual sólo en tan .•
to que ésta es la forma lnás cOlnún característica en los Estados
Unidos. Una vez más, los estudios comparativos ofrecen las eviden-
cias. más útiles .. Anders,on. y Sheatsley compararon dos grupos
eqUIvalentes SOClo..eC0110mlcan1ente (pacientes asegurados): un
g~up~ ,atendido por nlédicos individual~s, retribuidos por una orga-
nlzaClon de seguros en base a honorarIOS a calnbio de servicios. el
otro atendido por médicos de grtl:Pos retribuidos 1 en base a' un
pago per capita.36 La conclusión fue que el primer programa pro-
ducía mayor satisfacción en los pacientes que el segundo. Los
pacientes de éste último tendían a quejarse de la falta de interés
personal, de explicaciones insuficientes de su condición por parte
del méaico, de esperas en el consultorio y de dificultades para
conseguir atenci6n don1iciliaria. En. el estudio de Freidson, en el
que los pacientes contrastaban su experiencia con estas dos cla-
ses de práctica, también se vio una tendencia a percibir que la
actitud de «interés personal» era más fác.il de obtener en la prác-
tica individual basada en honorarios a cambio de servicios que
en la práctica en grupo, basada en la capitación. Sin embargo,
se deslizaba cierta sensación referida a que la atención médica
de calidad técnican1ente superior podía ser obtenida del grupo
rnédico,37 En ambos estudios, de todos modos, se comparan la
práctica individual basada en honorarios a cambio de servicios
con la práctica grupal basada. en la capitación, y no hay forma
de controlar la variable financiera como para poder con1parar
sólo las fornlas de práctica en tanto tales. Evidentemente, el ma-
terial sobre la satisfacción del paciente es ambiguo, pero no contra-
dice la idea de que la satisfacción emocional del paciente es más
probable de ser obtenida de un .médico que está en posición de
34. E. L. l(oosJ Metropolis: What CUy People Thinl<. of Their Medical Services
«Anlerican Journal of Public Health», XLV (1955), pp. L5S1~1.557. I
35. I3.en GAFFIN y asociados, What Al1lericans Think of The Medical Profession,
American Medical Association brochure, n.d.
Y 36. Odin W. ANDERSON y Paul B. SHATSLEY, Comprehensive lvledical Insurance,
«Health Inforrn.ation FoundationResearch Series », núm. 9, 1959.
37. Eliot FREIDSON, Patients' Views 01 Medical Practice (Nueva York: .Russell
Sage Foundation, 1961). Ver también la revisión de WEINERMAN,Patients Percep-
ti01'ls, op. cit., y la de Avedis DONABEDIAN, A RevielV oi Sorne Experiences 'with
Prepaid Group Practice, «Bureau of Public Health Economics Research Series»,
núm. 12 (Aun Arbor: Sehool of Publie HealthJ The University of MichiganJ 1965).
113
liS 17. 8
 responder más inlnediatamente (y de depender n1ás del paciente) ,
que de los médicos grupales que tienell obligaciones respecto a
la organización laboral.
, La .satisfacción del médico, también, puede ser más illfluida
por el acuerdo de trabajo que por el convenio de retribución. Al
determinar la satisfacción con el trabajo, de todos modos, pri.
mero debemos admitir que es mucho más fácil para el médico
trabajar como free-lance que para W1 profesor o un clérigo, dado
que los dos últimos más bien requieren congregaciones que una
afluencia de individuos sucesivos, y ninguno de ellos puede contar
con una motivación verdaderamente tan poderosa como la pro..
porcionada por la enfermedad. Esto por sí mismo significa que
inclusive en un ambiente donde el Estado establece las condi.
ciones de trabajo para la media de ejercientes, como en Inglate-
rra y en la Unión Soviétíca, es posible que el médico permanez-
ca fuera del sistema si así lo desea. De ahí que un médico en
cualquier esquema organizado de práctica siempre puede en-
contrar la manera de trabajar fuera de ésta" aun corriendo cier..
tos riesgos o sacrificios personales.
Se puede señalar, además, que la satisfacción laboral inevita-
blemente es una función de las carreras alternativas que existen
en cualquier época determinada,. y de las recompensas simbóli.
cas y materiales que ofrecen estas alternativas. En la Medicina
de los Estados 'Unidos de hoy en día, por ejemplo, el marco de
trabajo valorado simbólicamente es la práctica individual de
éxito, especializada, basada en honorarios a cambio de servicios.
El médico general puede disfrutar genuinamente el seguimiento
de casos menores (llamados «desperdicios» por los especialis..
tas), la imposición de manos y las visitas cordiales a los hogares
humildes, es decir, el aspecto humano antes que el científico de la
Medicina. Pero en momentos depresivos puede darse cuenta de
'que no tiene un éxito profesional o social, porque no es un es-
pecialista con una práctica delimitada y con clientes prominen-
~"
,tes. Por eso, el ambiente debe ser considerado como una influen-
cia parcial en la s'atisfacción, tanto por la forma en que define
cualquier modo de práctica como por el modo en que ofrece po-
sibilidades alternativas.
Independientemente de la tiranía del paciente, el marco de
trabajo individual tiene la cualidad de ofrecer potencialmente
autonomía completa. El médico que trabaja en su propio despa..
cho privado puede examinar, prescribir, diagnosticar y tratar
como él considera conveniente. Ninguno cede a las presiones del
paciente para justificar prejuicios profanos, por supuesto, y cuan-
do la práctica es inestable, probablemente el doctor se sentirá
obligado a hacer lo que hace más que lo que realmente desea ha-
cer, pero teóricamente"el médico de práctica individual puede des-
pedir sus paciente antes que ceder a ellos. Por lo tanto, la autono-
mía existe quizá más extensamente en la 'práctica privada" al me-
114
nos potel1cialntente, que ~n cualquier otra profesión. Esto es lo
fue puesto de relieve por los estudiantes de Medicipa que respon~:
díe~on a ,las preguntas' sobre por qué ellos rechazarían, posiciones
asalariadas, en organizaciones. En contraste con este aspecto apa- '~'
rentemente gratificante de la práctica privada elnpresarial, hay' .'
una cantidad de desventajas potenciales: aislamiento de los pro.' ,
pios colegas, de su información y de su apoyo; la necesidad de '
preocuparse cotidianamente por las bases del consultorio; la po-
breza de las primeras y últimas etapas de la carrera y la dificul..
~ad de controlar y regularizar las horas de trabajo. ]j,'stasson
las verdaderas cuestiones que se dice que' se resuelven mediante
la práctica en grupo. Por esto los estudiantes de Medicina que
preferían posiciones.asalariadas recalcaban el hecho de trabajar
en estrecha asociación con colegas, obtener ingresos regulares y
trabajar horas normales.38
En general, cabría esperar que un médico propietario, socio
en base a honorarios por servicios o de una práctica en grupo,
disfrutaría de much.as de las gratificaciones y de pocas de las'
deficiencias de ambos extremos.. el de la práctica privada y el
de la burocrática. Parece permitir el mayor espacio posible para
la autodeterminación sin sacrificar, en cambio, las principales vire,
ttides de la práctica cooperativa. Es una forma muy popularizada
en el medio oeste y sudoeste de las Estados Unidos. La investi..
gación realizada por Cahalan entre estudiantes de Medicina dio
como resultado que el1tre aquellos que preferían una forma de
práctica no asalariada sólo un 26 por 100 prefería la práctica'
individual, a la de en grupo, la sociedad u otra forma de prácti-
ca formalmente cooperativa.39 Considerando que eran más los es-
tudiantes de primer año que los más avanzados los que prefe-
rían la práctica privada, podemos asulnir que el interés en las
formas cooperativas aumenta a medida que los estudiantes de
Medicina están más próxin10s a la licenciatura. De todos modos,
el estudio de Cahalé:lnseñala que aquellos. estudiantes que mani-
festaron una preferencia por la práctica en grupo tendían a confiar
menos en que sus expectativas se vieran realizadas que aquellos'
que preferían la forma privada. El testimonio del realisnlo de su
predicción es proporcionado por el hallazgo de Weiskotten: el 64, '
por ciento de aquéllos pertenecientes al curso de 1950, que se.
inclinaban por la práctica privada, de hecho estaban trabajando
50105.40
38. CABALAN et. al.~ op. cit.
39. Idem. '
40. \VEISKo rTEN, QP. cit.
115',
Tipos analíticos de orga.nización. de la práctica tas normasde. " .' d ' .' -
todos los miemb~~:~~ f::°p:of~~rónace~:adas universalm~nt~p~r
l{f\~.ta aquí hemQsconsíderado los al11bi~11tes de trabajo lné- básicamente contrastándolas con la's Pno~~: ~~~;~~s d~std'lAgUlr
djcQs como . algunas variables .de cooperación y organización for .. tomar, como axiomático .q'" 1 : ", ,. . s. o em05
de los serv.. id . 1 d ue ~ ,perspectIva ,que tIene el paciente
n1al, que va desde el médico privado' aislado hasta el mielnbro lCIo~,e sau es ~erente a la p.erspectiva ,del médi-
de una burocracia médica complej'a. Pero este. modo silnplifica- C?, y que, oca~I0!1almente, CasI con certeza pedirá cierta med. ._
do de a.nálisis no destaca algunas de las cualidades importantes clón o procedImIentos que los colegas no aprobarían E f lca
de la práctica, partiCtllarmente aquellas que se refieren directa- d? ~ pr?fanos y ~olegas, unos con los otros, por tanto n r~ntan-
mente a la actuación d.iferencial de los médicos en la práctica. dlstlngUlr las practicas según el grado en que están ' P? t emos¡
l?Qr ejemplo, ya se ha señalado que se considera que el ejercien- control profano -o profesional. . sUJe as a
te privado no brinda una atención médica técnica tan buena So.bre est~ base, a los fines del análisis, podemos difere .
como el médico de grupo, pero generalmente se considera que dos tIPOS lógIcamente extremos de práctica.41 En un extr nCIar
tiene mejores relaciones interpersonales con los pacientes. Y- en encontr~mos con un anlbiente de trabajo que '-para su co:t~~. nos
otro nivel, el especialista tiene reputación de brindar mejor aten- e~onómIca?epende en.teramente de la evaluación profana: I~:~
ción técnica que el médico general, aUllque se le considera más oca d<:pendIente d~l clIente. Cuando comienza a sentirse enftfrmo
distante e impersonal. Y finalmente, diferentes. especialistas, por el pa.cle~te se con~ldera competente para juzgar si está realment~
ejemplo, los obstetras en oposición a los patólogos, tienen fama enfelmo y de que cl~se .general de enfermedad se trata. Sobre
de tener distintas «p.ersonalidades» y prácticas significativamente esta ba,se se trata a SI mIsmo. El fracaso de e'ste y d. t
d o f I'd. .' e o ros mo-
diferentes. d' b ' e trat,amlento 10 llevan a consu', Itar
,os'd.ln,orn.laes" . ,a."...,1.,'do
me ICO. E ste ,,4
¿Cómo podemos explicar dichas diferencias? Las. podemos ex- me ,lCO,e erIa. quedar claro,es~legido en base a concepciones'
plicar asun1iendo que la gente misn1.a conoce por anticipado lo profanas sobre lo. que es necesarIo, no por criterios profesiona-
suficiente de las prácticas y puede evaluar con la suficiente pre .. les. Para ser elegIdo y para poder pernlanecer en la práctica
cisión como para .elegir la que se adecue a sus capacidades. Cier- debe o~recer tipos ,de servicios que el profano mismo ca . ·d '
tamente la autos elección es un elemento inlportante a tener en neces.arlos: ha de recetar an,tibióticos P'ara los con,st,I.pad n~l, ere
· . d' .t' · ' , os, Inyec-
cuenta, pero utilizarlo como la explicación principal es tener fe CIones '~. VI, amIDas para los ~stados de «debilidad» y sedantes
en una preciencia y en un autoconocimiento mílagrosamente pre- o tranquIhzante~ para los «n~rvIos». Y para ser elegido nuevamen.
'cisos que sobrepasan el poder de la razón. Alternativamente pOo t,e',d, e,be estar dlS,n,e,sto a,' br.mdar servicios" q. ue resp''. et"en,us 'fi' CIen-
•
demos asumir que ciertos individuos después de probar una clase t eroen,. tI. .. dI'.
e ,. os. preJUICIOS ,e clIente como para que éste crea ue
de práctica prueban otra y quizás aun una tercera. Es realmente lo que .el pIensa q~e. lo . está afectando está siendo tratado ideo
cierto que en la práctica médica hay cierto grado de ensayo y cuadamente. Más.. aun, SI . depende completamente d'e la e 1eCCIon,.,
error. Algunos se trasladan de una práctica general a una espe- d e 1 c l.lente,est~ tIpO de ambIente de t:rabajo difícilmente será mu
cialidad, otros de una práctica privada a una en grupo o vicever- observado pOI los colegas o dependIente de ellos. Por lo t .tY
sa. Pero el costo personal y econónlico de tales ,movimientos, par- sus normas .profesionales tienden a ser c~m1?arativamente b~ja~:
ticularmente de una especialidad a otra, es tan. grande, que esta En, el o,tro, extre, roo se puede ver una practIca con depe'. d ' . .
entre 1 .. n enCla
clase de autoselección simple no puede ser muy común. . co egas, que no tl~ne nI atrae por sí misma su propia clien-
Otra clase muy diferente de explicación se basa en la presión tela, pero ..qu~ en. cambIo .res.ponde a las necesidades de otros co-
de la situación sobre el individuo una vez que 'se ha establecido legas .u oIganlzacIones p~ofesIonalesque sí atraen dicha clientela.
en una posición, es decir, la influencia del ambiente de trabajo en Su 'clIentela depende mas de otros colegas q.ue de pro.fa · 1
1 1 t ransmIen .t. 1 l. . nos. os
la transformación del individuo que se ve obligado a adaptarse c?~gase os C'lentes. En este sentido, para sobre-
a éste, en las consecuencias de estar en una situación en la VIVIr,.ha ~e respetar los prejuicios. de los coleg~s antes que los
que demandas persistentes y poderosas determinan que el d; los clIentes. En este caso, obvIamente, e.speraríamos que el
individuo se comporte en cierto modo sin tener en cuenta .sus . g~ado en que se respetan las normas profeSIonales sea relativa-
cualidades personales. Las contingencias estructurales de la prác- mente mayor.
tica que parecerían tener la lnaxima significación para la profe- El extremo lógico ,de la práctica de la depel1dencia del cliente
sión son aquellas que inciden sobre el mantenimiento, el aumento
o la disminución de los niveles de actuación éticos y técnicos.
41. E~te crited~ fue su.gerido por prinlera vez en lui artículo Client Control
Éstos son establecidos y fijados por miembros de la profesión como a1t(lMedtcal PraC!tC~1 «Ame~ican Journal of Sociology», LXV (1960) . 374~3B2
tal y pueden ser denominados normas de «colegas». Muchas de es- Y elaborado en mI lIbro Patlents' Vieltvs, op. cit. ' pp ,

116 117
 parece factible de ser aplicado completamente
,11-0 a ningún am-
biente de trabajo profesional, aunque sólo fuera por el hecho de
qu~ la licencia de un ejerciente .profesional depende últimamente
de la aprobaci6n de sus colegas. El curandero, no obstante, parece
definirse más útilmente corno un ejerciente que se acerca a este ex-
tremo, dado que no tiene obligaciones ni se identifica con un con-
jlJnto organizado de colegas. Próxin10 a este extremo, se encuentra,
en los Estados Unidos, el médico independiente del vecindario o el
médico general del pueblo, que el1 el mejor de los casos tienen la-
zos cooperativos libres con colegas e instituciones médicas loca.
.les. También relacionados con este supuesto se encuentrall los es-
pecialistas que deben conseguirse una clientela directamente
que no necesitan frecuentar el hospital diariamente, por ejemplo,
particularmente en áreas urbanas, ciertos especialistas como in.
ternistas y pediatras, tanto como oftalmólogos y ginecólogos. En
el otro extremo lógico de la práctica, con dependencia de cale.
gas, es más fácil encontrar casos empíriéos. Deterlninadas espe-
cialidadesmédicas como la patología, anestesiología y radiología
dependen casi enteran1ente de las referencias de otros colegas y
apenas necesitan desarrollar técnicas orientadas al cliente, como
las modalidades del cuidado de cabecera. Otras formas no tan
puras, pero orientadas de todos modos hacia este mismo extre-
mo, son las prácticas de los hospitales, clínicas y otras burocra ..
cias profesionales. En éstas, si bien el cliente frec_uentemente tiene
derech.o de elección, los requisitos de organización minimizan su
-influencia. En general, la práctica depende de los auspicios y del
equipo de la organización. Y aun cuando los médicos dentro de
la organización puedan ser elegidos por los clientes, la visibilidad
y fa vulnerabilidad de aquél ante sus colegas de la organización
lo llevarían a minimizar sus concesiones a los clientes.
Esta clasificación de la práctica médica proporciona un fun-
dan lento para comprender algunos de los rnecanismos implicados
en la creación de diferencias observables entre los médicos, en un
ambiente más que en otroe Si los médicos en tanto individuos,
son inusualn1ente conscientes y lTIorales, estamos en una posición
como 'para con1prender qué marcos de la práctica lo pueden in.
comodar, cuando no llegar a cambiar definitivamente su actua-
ción. Si los médicos son individuos que son sólo comúnmente
conscientes y morales podemos entender por qué en un marco
fallan en la aplicación qe 10 que se les enseñó en la facultad y
por qué en otro les es más factible mantener tales normas. Y con.
siderando médicos que son igualmente «cínicos» respecto a su
graduacióll en una escuela médica, podemos predecir el grado de
«cinismo» que ellos mantendrán cuando se dispersen en prácticas
que les planteen claramente diferentes presiones estnlcturales.42
42. GRAY, op. cit.
118
'VI. Modelos de
en el
En el capítulo ,anterior me ocupé principalmente de las carac-
terísticas de las consultas de los médicos norteamericanos, es de-
cir,. el lugar que constituye su domicilio profesional, donde los
y pacIentes lo pueden llamar, venir a consultarlo y pagarle. Tal como
señalé, la organización de la consulta puede variar enormemen-
te, así como puede variar la naturaleza de la interacción que
ésta permite entre el médico yel paciente. Por otro lado ésta
se puede organizaren la sala de estar de la casa del médico, o
en un despacho separado, o en una gran clínica u hospital.. Aun
con lo variada que es la práctica médica cotidiana, sin embargo
pocos médicos pueden dejar de prever situaciones inusuales pero
de rutina, como cuando éste llega a estar tan incapacitado que
no puede ir por sí mismo a ver al médico, o bien cuando se con.
sidera que la condición del paciente requiere un régimen dema-
siado preciso o peligroso como para confiar en las personas pro.
fanas de la casa, o cuando se cree que necesita de servicios que.
requieren la coordinación de una' variedad de conocimientos e
instrunlentales especiales'.
Dado el desarrollo de la tecnología médica en los últimos cin ..
cuenta años, -en los países industrializados y postindustrializados
el hospital se convirtió en el lugar donde se tratan esos caso~
inusual~s pero rutinarios. De este modo, el. hospital constituye
11n ambIente fundamental para la práctica médica, un medio que
la organización de toda práctica debe tener en cuenta de un modo
u otro. El ejerciente cotidiano que no puede o no hospitaliza per-
sonalmente a sus pacientes, y controla luego su atención en el
hospital, debe prepararse para ver que algunos de sus pacientes
lo reemplazan por médicos que los pueden atender a través del
hospital. Si se propuso tener una consulta estable, ha de partici.
par en algún acuerdo que estimule a sus pacientes a' retornar a
él ':Ina vez que dejan el ~ospitaI. Estos acuerdos son muchos y
varIados: e~ J:?uchos h~spl~ales. europe?s hay una división rígida
e~.tre la practIca comunItarIa y la hospItalarIa, que impide al mé-
dICO de l~ cO?1u!!idad aten?er al p~c:iente en el hospital,pero
que tambIén ImpIde al paCIente solIcItar asistencia cotidiana a '
los médicos del hospital. Si bien el médico «pierde» a sus pacien- "
, tes durante la hospitalización, está seguro de recuperarlos cuan-
do son dados de alta. .
De este modo, aun el médico de la comunidad sin lazos con
algún hospital deb~ incorporar acuerdos en su práctica que tomen
119
en cuenta el hospital. ~En este sentido, virtualrnente todos los
tipos de práctica lnédica en las sociedades industrializadas inclu-
yen convenios sistemáticos con hospitales. Desde este punto de
vista el hospital puede ser considerado como una parte de la
práctica médica en cuanto tal, sirviendo como un lugar donde
se puede tomar y tratar aquellos casos inadecuados para el tra-
tamiento en la consulta o en el hogar. Históricamente, el hospital
se desarrolló se.paradamente de la consulta médica convencional,
siendo un sitio donde los pobres y los extranjeros, ambos sÍ11
acceso al médico de la comunidad de la época, podían contar con
una cama y una enfermera.! Considerando que el hospital en rea ..
lidad es algo más que una mera criatura de la práctica médica,
de todos modos, una buena parte de sus problemas se pueden
comprender mejor acentuando su status, particularmente en la
media de los hospitales públicos de los Estados Unidos, el1 tanto
apéndice de la consulta. nlédica, y su lucha por obtener mayor
autonomía en el establecimiento de metas, y políticas separadas
de las del médico de .la comunidad, de tipo en1presaria1.2
Los hospitales como consultas médicas
Analizando el hospital en el grado en que éste es un apéndice
de la consulta médica, consideramos primero la amplitlld de va-
riación en que las políticas y los procedimientos del hospital es-
tán controlados Dor los médicos que 10 utilizan como un lugar
donde internar yÁ tratar a sus pacientes. En los Estados Unidos,
esta amplitud es grande, aunque su. comprensión se ve severa-
mente dificultada por una carencia de información empírica sis-
temática sobre muchas de las variaciones en tal escala. Para dis ..
cutir inteligentemente estas variaciones debemos delimitar nlIes ..
tra definición de la palabra «hospita1», de tal. modo que queden
excluidos los hospicios, asilos para ancianos,. clínicas de reposo,
residencias antitubercolosas y otras instituciones domiciliarias
Que pueden proporcionar cierta atención sanitaria nominal, pero
no asitencia médica sobre base intensiva o cotidiana. Por lo tanto
me limitaré a considerar el hospital como «una institución en la
que pacientes o personas lesionadas reciben atención. médica o
quirúrgica».3
1. Para consultar una historia excelente, ver Brian ABEL-SMITH, The Hospi-
tals 1800-1948 (Londres: William Heinemann, 1964). Para una historia breve del
des~rrollo del hospital, ver George ROSEN, The Hospital: Historical Sociology 01
a 'Community Institútio11. .. en Eliot FREIDSON (ed.), T'he Hospital in Modent So-
ciety (Nueva York: The Free Press of Glencoe,. 1963), pp. 1-~6. ..
2. Para los pacientes privados y sus lnédlcos, el hospital es pnncIpalmente
una institución de servicio en la qLle el lnédico establece acuerdos para trat~r a
sus pacientes. Ivan BELKNAP Y John G. STEINLE, The Comnumity a1'ld lts Hospltals
(Syracuse: Syracu.se University Press, 1963), p. 39.
3. Webster's New Collegiate Dictlo1'lary (Spring:field, Mass.: G. y C. Merriam
Co., Publishers, 1959), p. JlOO.
120
En un extremo de la escala se encuentra ell1.ospital privado:
u~a p:opie~adp~ivada que ..funciona por .lucro. En .tanto el pro-
pIetarIO del hOspItal se dedIca a proporCIonar servicios que sólo
les está permitido dar a los médicos, y en. tanto éstos son .los que
persuaden a los pacientes para internarse y deciden lo que se ha
de hacer con ellos, se .deduce que tanto si los médicos son los
dueños del hospital privado como si no lo son (como es corriente
aparentemente), es posible que sus políticas se dirijan a adecuar-
se a las necesidades .y deseos de los médicos, atenuadas en parte
por las demandas del cliente, económicas y otros requisitos de
las utilidades. El médico. que aporte la mayor .cantidad de pa-
cielltes, o los pacientes de mayor poder adquisitivo, tendrá la
mayor influencia sobre la política. Y, en gelleraI, la política esta ..
rádominada por el principio .del laissez faire: el facultativo será
libre de 11acer médicamente más o menos lo que le parezca, con
poca o ninguna supervisión de su actuación .profesiona1.4 Esta cla-
se de hospital es una extensión literal de la consulta privada.
Una situación similar en cierta forma,. fue muy común en una
época en el hospital público o de beneficencia en los E.stados Uni.. .4
dos. Tales hospitales, por definición, no se guían por el lucro.5
Frecuentemente funcionan con ingresos luenores a los costos de
mantenimiento, y reciben un apoyo importante a través de con ..
tribucionescaritativas y subsidios. Hasta hace muy poco tiempo,
cuando la compensación del hospital por medio de seguros 'de
salud privados o públicos se convirtió en la regla más que en la
excepción, muchos pacientes de .10s hospitales públicos norteame ..
ricanos eran casos .de «caridad», apenas contribuían a los costos
de los servicios que recibían. Para compensar el costo de estos
casos, evidentemente los pacientes .que pagaban bien eran desea ..
bIes para el hospital. Los médicos 'que podían traer pacientes" de
poder adquisitivo tenían, obviamente, gran importancia para su
supervivencia y, como se puede suponer, eral1 .dominantes en' la
determinación de la política del hospital, aun cuando no erall
propietarios ni estaban sometidos a un empleo o a una inversión
de capital.6
Más recientemente, sin embargo, en parte por la mayor pro ..
habilidad de que todo paciente sea «un paciente que paga», ya sea
por lnecanismos de seguros de salud privados o públicos, y en
parte debido al desarrollo de la práctica hospitalaria basada.en
dedicación exclusiva, la mayor parte de las políticas de los hospi-
4. Ver los resultados sobre la calidad de la atención en hospitales privados
en la ciudad de Nueva York en The Quartity, Quality. and Costs of Medica! and
. Hospital Care Secured by a Sample of Teal'nster Fatnilies in the Nevv York Area,
Columbia University School of Public Hea1th and Achninistrative l\tledicine, n.d.
5. Una definición COlno ésta es deluasiado simple, COlno lo indica la discusión
en BELKNAP y STEINLB, op. cit.
,6. Ver la discusión -de este período de dOlninación tuédica en la política del
hospital en Charles. PERROW, Goals and Power Structure: A Historical Case StudYI
en FRElDSON, op .. Clt.1 pp. 112-146.
121
 tal~s.públicos o de beneficencia pasaron de. las manos de los mé-
dicos de la comunidad a las de los directores y administradores
que «poseen» y administran las cuestiones del quehacer diario del
ho?p.ital.La .política lleg6 a dividirse en distintas esferas, juntas
medIcas controlan la mayor parte de la política relacionada es-
pecíficamente con su trabajo y la plana mayor administrativa
controla el resto, incluyendo el acceso a la junta directiva. Aun
antes de que ocurrieran estos cambios, el hospital público desem-
peñó un papel importante en cuanto a moldear la práctica médi-
ca..Considerando.que en el hospital privado el médico podía entrar
y salir según su propia conveniencia, el médico estaba obligado
a «donar» sus servicios para contribuir al «bienestar», la «clíni-
ca» .y los «servicios» de los pacientes, a cambio del privilegio de
internar a sus pacientes en el hospital público. Más aún, dado
que éste proclamaba su vocación de servicio comuntario mas que
un 111ezquino «servicio» de camas para las necesidades de los mé-
dicos, ya que a veces tenían propósitos no médicos, era factible
que impusierall nonnas propias sobre el comportamiento de los
médicos; por ejemplo, el médico debía estar de acuerdo con
los preceptos religiosos en los hospitales llevados por órdenes re-
ligiosas o administrados bajo auspicios religiosos ortodoxos.
En los. dos casos que presenté, la prácticia médica es distinta
, de la del hospital. En otros casos, la práctica médica llega a es..
tar completamente englobada por el hospital, no se sitúa fuera
de, éste. El mejor ejemplo 10 proporciona el hospital militar en
el que los médicos están completamente compenetrados co~ la
organización, en tanto que dependen de ella, y sometidos a disci-
plina como otros miembros actuantes. Otro ejemplo se encuentra
en aqttellos hospitales municipales, federales y estatales que están
dirigidos exclusivamente por personal médico de dedicación com-
pleta. La práctica del médico se realiza enteramente dentro de la
organización, Stl carrera se forma por su relación con ella y su
personal, como la de un empleado de un servicio civil. Un ejemplo
algo más complicado de este tipo de relación se encuentra en
, la práctica cada vez más común de los miembros médicos direc-
tivos de dedicación completa en las facultades de Medicina y en
los hospital~s clínicos? una práctica que no es tan dependiente
de la organización por sus recursos, sino por el significado del
empleo mismo. Como el profesor universitario, el miembro di-
rectivo de las facultades de Medicina y de los hospitales clínicos
con dedicación completa, tiende a tener una «clientela» nacional:
o inclusive internacional; si bien su práctica. depende de ocupar
7. Ver Patricia KENDALL, TIre Relations1'lip Between Medica1 Edt.lcators .and
Aledical Practitioners, «Annals of the Ne\v York Academy of Sciences~, CXXVllr
(1965), pp. 568-576, para tener un informe de un estudio de 'las fricciones entre
quienes ejercen en hospitales clínicos y quienes practican en la comunidad. Con-
sultar también el material en Raymond S. DUFF y August B. HOLLINGHEAD, Sickness
and Society (Nueva York: Harper y Ro\v, 1968), pp. 44.65.
1.22
una POSIClon en una orgallizaclon, su carrera en general tiene '/"
gran movilidad, trasladándose de Ulla orgal1ización a otra. Es'
interesante que la práctica con dedicación completa en el hospi- .
tal no necesite atraer una afluencia ptrsonal de clientes, sino'
más bien meramente atender los clientes atraídos por el hospi-
tal; este hecho los independiza de la comunidad local y los vuelve
transferibles (y vendibles) a otros hospitales y comunidades.
Finalmente, es necesario presentar un caso especial de práctica
hospitalaria, que si bien no es «pura» es fundamental para la rea",
lización de muchos trabajos nlédicosexperinlentados ,del hospi-
tal: el trabajo de los médicos postgraduados" internos y residen-
tes, o «personal de la casa». Gran parte de la atención médica
que este personal brinda a los pacientes es parte del entrena-
miento necesario para adquirir pericia tallto de la práctica gene-
ral como de la especializada.8 De todos modos, este trabajo tiene
gran valor para el hospital l11ismo,porque se trata de un trabajo
médico que no lo puede realizar nadie más en el hospital. Ya sea
por el compromiso asu111idocon cuestiones externas a éste, o
con investigaciones, o quizá por ser demasiado pocos, el cuerpo
de médicos no puede hacer el trabajo que realiza el personal del
hospital, de otro lnodo éste desaparecería súbitamente. Se puede
suponer que en hospitales que no tienen médicos .residentes e
internos, COlnopor ejemplo, hospitales privados y pequeños has..
pitales generales públicos aisladqs, la mayor parte del trabajo
médico que en cualquier lugar lo harían los médicos residentes
e. internos debe ser realizado, en cambio, por enfermeras e inclu..
sive por auxiliares y asistentes, dejando para el cuerpo de médicos
sólo los casos más graves.
Una característica que quizá tenga gran importancia socioló-
gica para comprender el funcionamiento de los hospitales, es el
carácter de transitoriedad de los médicos residentes e internos.
Semejantes a los estudiantes de college, su orientación se dirige
a obtener lo que ellos creen que necesitan de la institución (que
no coincide necesariamente con lo requerido por el cuerpo de mé-
dicos y los pacielltes) para poder abandonarla y comenzar
su práctica de la vida «real». Naturalmente es cierto que algunos
médicos internos desean continuar siendo residentes de primer
año, algunos de ellos desean ser residentes de segundo año y así
sttcesivamente. Por otro lado, también es verdad que algunos
médicos residentes e internos desean unirse al cuerpo de médicos
del.hospital donde trabajan. No obstante, su compromiso con el
trabajo hospitalario difiere del compromiso de los otros; quiza
'sea menos intenso que el del cuerpo de médicos de dedicación
completa y más intenso que el del cuerpo de asistentes, pero en
8. Para consultar discusiones extensas sobre la ensefianza en los hospitales
y sus programas, ver Cecil SHEPS et al.., Medical Scl1oo1s al1d Hospitals
J «Journal -
of Medical Education»~ XL (1965), parte II, pp. 1.169.
123

cualquier caso, de un plazo más breve. Las consecuencias de un
compromiso tan limitado pueden no repercutir en su trabajo en
instancias en lasque se necesita una atención de corta duración
o episódica. Pero el mero hecho de su rotación o reorganizaciól1
constante puede' tener serias consecuencias para cuidado de pa- el
cientes que requieren tina relación personal prolollgada con el
terapeuta. El ejemplo más obvio de esto es el hospital psiquiá-
trico, público .o privado: asumiendo que la psicoterapia verbal
es un método de tratalniento eficaz, y que para que dé resultado
requiere una relación francamente estrecha entre paciente y te-
rapeuta, la reorganizacióll de los terapeutas de los .individuos es
claramente inconveniente desde el punto de vista facultativo.
Me explayé largamente sobre el problema de la práctica hos-
pitalaria para relacionar mi exposición sobre la .práctica médica
con mi análisis del hospital, pero más fundamentalmente deseo
señalar un hecho que frecuentemente se pasa por alto en las
exposiciones sobre la organización y el funcionamiento de los
hospitales. En las circunstancias estudiadas n1ás comúnmente, en
los Estados Unidos, el médico no es tanto una parte del hospital,
como el hospital es parte (y sólo una parte) ele la práctica del
n-zédico. En el tipo de hospital norteamericano más con1ún, el has ..
pital público general, el cuerpo de médicos que interna .pacientes
y supervisa su atenci6n, no está comprometido con el hospital
del mismo modo que los empleados con dedicaciól1 completa,
COlno las enfermeras. Si bien .son parte. del hospital, como los
pacientes, son una parte en un sentido muy especial, que es nota-
blemente diferente del de los miembros de organización clara-
n1ente burocráticas, como los militares, las industrias y las ofici..
nas de 'servicios civiles.9 Este mismo rasgo característico, de
todos modos, hace que' la parte hospitalaria de su práctica médi~
ca difiera notablemente en su organización de la parte privada.
En su práctica privada, el médico utiliza los servicios de traba-
jadores de otras ocupaciones, pero en conjunto, controla la ini-
ciación y el manteÍ1imiento de su relación con ellos. En el hospi-
tal, sin embargo, el médico se enfrenta con una división del
trabajo organizada y administrada independientemente de su pro-
piapráctica individual, que es llevada adelante por trabajadores
con.aspiraciones y p~spectivas ocupacionales que pueden entrar
en conflicto con las suyas. :e.1 puede trabajar solo en su consul-
torio, pero en el hospital no puede evitar entrar en un contacto
permanente con la alnplia división del trabajo de la que es una
parte. Por eso, el hospital es t1n campo de prueba fundamental
para su situación en dicha división del trabajo.
9. Para consultar discusiones sobre organización y función,
(ed.), The Medical Staf! in the Modern llospttal (Nueva York:
Co., 1967).
124
Ordenarniento de la división del trabajo en el hospital
¿Qué grupos están c.oUlprendídos en el hospital? W En mi de..
fi~l~c~ónacentué. la posiclól) ?s.tratégica. d~l t~abajo médico y qui-
lurglCO. Pero' aunque los medIcos y los CIrUjanOs pueden contro ..
lar el. ,desarrollo de dicho trabajo, como corresponde a una
profesIon, no lo pueden hacer todo por sí mismos. Es más dis..
tint~s servicios de ~antenimiento, algunos domésticos y ~tros
técnICOS, son necesarIOS para el funcionamiento continuo de una
institución que combina servicios terapéuticos con servicios do-
miciliarios.
Tomando la exposición sobre la división del trabajo médico
expuesta en el captulo 3, es posible diferenciar a los médicos
de los trabajadores que brindan servicios médicos directos e
indirectos bajo «órdenes» o bajo supervisión de n1édicos es de-
cir, personal médico y paramédico respectivamente .. En e{ últitno
caso debemos distinguir entre: a) aquellos que atienden directa-
mente al paciente, principalmente, enfern1eras y personal de guar-
dia, per~ ~am~iél~ distintos «te!apistas» y b) los que proporcio-
nan serVICIOStecnICOs que contrIbuyen al servicio médico, técnicos
de laboratorio y otros; tarubién debemos mencionar a c) los
trabajadores de servicio que cuidan la planta física del hospital'
y desempeñan otras tareas relativas al mantenimiento de la plan ..
ta y la administración de la alhnentación, .lavanclería y otros ser ..
vicios necesarios para su' supervivencia, y d) el personal adminis ..
trativo que prepara, transmite y archiva las comunicaciones
escritas de la institución; talnbién se ha de mencionar e) aquellos
ctlya tarea consiste en organizar, supervisar y coordinar el tra ..
bajo de todos los trabajadores a la luz de los objetivos totales
de la organización misma: los «administradores»; además de es-
tos. tipos principales de trabajadores diarios del hospital están
por supuesto, t) la j~nta directiva legal de la institución, que n~
es un grupo de trabajO permanente, y g) los pacientes o clientes
quienes, si biell son más o menos pasivos y frecuentemente tran~
sitorios, de todos modos son miembros de la organizacfón. ¿Cómo
se ordenan estas. relaciones?
En la organización industrial convencional, que. tiende a ser
nuestro modelo de sentido común de lo que es «realmente» una
organización, los trabajadores cuyos conocimientos son utilizados
en la producción industrial se subordinan a la administración.u
10. El tratado sociológico más amplio sobre el hospital es de Johann Jürgen
ROHDE, Soziologie des Krankenhauses (Stuttgart: Ferdinand Enke, 1962). Una in-
troducción muy accesible al hospital norteamericano es la de Temple BURLING
et al., 7'he Give alld Take in Hospitals (Nueva York: G. P. Putnam's Sons, 1956):
Un libro de te..'C.to corriente. sobre la administración del hospital que cubre las
operaciones de éste muy completamente es M. T. McEACHERN, Hospital Organi-
vel'C. WESLEY zatlotl and Management (Chicago: Phisicians Record Co., 1957).
McGra\v~Hill Book 11. Una introducción excelente a los enfoques sociológicos de la industria,
125
El adm~nistrador de la planta, o el vicepresidente a cargo de la
produccIón, naturalmente es una, persona clave, pero no se inclu~
yen, entre' las' calificaciones que debe tener para obtener y des'em.
peñar su trab~jo satisfactoriamente,~preparaci6n y capacidad para
ser, un trabajador de la produccion. ,Además, como rea.lmente
tiende a ser una persona clave en la organización, su categoría
es compartida por otros vicepresidentes que se ocupan de áreas
tales como ventas, finanzas, relaciones públicas, relaciones labo-
rales y otras semejantes. En este sentido, el trabajador que desa-
rrolla la tarea central, esencial, en la organización industrial no
tiene .ni el co~trol de la organización, ni está representado por un
S~pe~l?r .partlc~larmente poderoso. El organigrama de la orga-
nlZaCl?~ ln~ustrlal es así completamente lógico y simétrico; cada
«funcIon», Incluyendo la producción, es responsable ante admi-
nistradores equivalentes, quienes a su vez son responsables ante
el máximo coordinador o presidente. Existe nominalmente, por
lo tanto, una línea Ílnica de autoridad, delegada y diferenciada
según la tarea, un modelo nl0nocrático como el analizado por
Max Weber.
Recientes discusiones sobre organizaciones, según analistas de
empresas corporativas convencionales, como Victor Thompson,12
afirman que, cuando se trata de un trabajo complejo y creativo,
el modelo de organización monocrático es inadecuado. Los que
se ocupan del rol de los profesionales en la organización propu ..
sieron que lo apropiado para el trabajo creativo y complejo, atri-
buido a los profesionales, es algo muy diferente de la forma de or-
ganización monocrática; 10 conveniente sería una cOD1pañía de
iguales, una organización profesional, o, en los términos de We-
ber, una forma de organización colegial.l3 Y, en rigor, en los hos-
pitales analizados por Smith,14 no hay una línea única de autori-
,dad, sino dos. Esencialmente Smith observa que el médico puede
intervenir en muchas áreas del hospital sobre las que no tiene
autoridad o jurisdicción administrativa formal. A diferencia del
capataz, que se encuentra «en el medio», entre" sus superiores
legítimos y sus subordinados, la enfermera se encuentra entre
dos superiores, administrativos y médicos. Este -último, sin em-
bargo, no es su superior burocrático, es decir, aunque la enfer-
mera de piso está sometida a las órdenes de su supervisor, que
es su superior oficial en la jerarquía del hospital, también está
es Delbert C. MrLLER y William, H. FORM, Industrial Sociology, la. ed. (Nueva York:
Harper y Ro,v, 1964).
12. Victor A. THOMPSON, Modern Organization (Nueva York: Alfred A. Knopf,
1961).
13. Ver Bernard BARRER, Sci~nce (111d tf1t. Social Order (Nueva York: .Cotlier
Books, 1962), pp. 195-198. Erwin O. SMIGEL, The Walt Strtet Lawyer (Nueva York:
The Free Press of Glencoe, 1964), pp. 275.286, Y Max WEBER, Theory of Social and
EC0110111ic 0l'ga11.ization (Nueva York: Oxford University Press, 1947), pp. 392.401.
14. Harvey L. SMITH, Two Lines of Autl-Iority Are One too /tt1any, «Ivlodern
Hospitals», LXXXIV (1955), pp. 59-64.
126
sujeta a las órdenes del nlédico involucrado en la atención de'
sus pacielltes, dado su ma)'or conocimiento,'Y responsabilidad. Del
mismo nlodo.. el médico justifica sus demandas aludiendo al
bienestar de su paciente, y puede, y de hecho da, «Órdenes» a otro
personal del hospital aun cuando no es un superior definido bu-
rocráticamente. Es así como el funcionamiento del hospital se
visualiza como desorganizado y quebrado, careciendo de la clara
autoridad unilineal a la que Weber atribuye eficiencia y confiabi-
lidad en el funcionamiento organizacionaI.
De todos modos, cabe preguntarse por qué esta situación
existe tan acentuadamente en los hospitales norteamericanos y tan
levemente en las organizaciones industriales. En estas últimas
hay una calltidad creciente de profesionales: en principio, la di-
rección que planifica el trabajo llevado a cabo por el conjunto
de trabajadores, y' que cada vez en mayor medida sus miembros
actúan como científicos de investigacióll y desarrollo. Pero si po-
demos creer en escritores como Kornhauser,15 más que tener li-
bertad para intervenir en el trabajo de otros, como la tienen los
médicos, los científicos de la industria apenas tienen libertad para
hacer su propio trabajo como ellos quieren. Las tribulaciones de la
dirección en la industria muestran, de este modo, que no es la des-
treza en sí misma la que permite intervenir en el trabajo de otros
y la que otorga inmunidad contra las represalias de la autoridad
formal. Más bien podemos sospechar que el médico se encuentra
en una posición muy especial en los hospitales norteamericanos,
diferente de la posición de otros profesionales contemporáneos,
y esto se debe al contenido de su especialidad, a la organización
de su práctica y a la posición ,de su profesión.
Como observó. Hall, el médico puede intervenir en muchos lu-
gares en el hospital justificando su intervención sobre la base de
una «emergencia médica», una situación en la que el bienestar
del paciente está seriamente en peligro y en la que sólo el médi-
co sabe lo que b.ay qu.e hacer.16 Todos estamos familiarizados con
la imagen simbólica dominante: 'la interrupción de la rutina me-
tódica por una convulsión violenta, un infarto, una hemorragia;
la interrupción de las relaciones corrientes y su reorganización
alrededor del médico imperioso que, con su intervención, salva
una vida. Aun cuando estos episodios indudablemente ocurren
ocasionalmente, lo más común en el hospital es que el médico
califique episodios alnbiguos como el'nergencias para conseguir
la ayuda o los recursos que considera necesarios. La reciente crea-
ción de comisiones de admisión de emergencia, en algunos hospi-.
tales, que revisan la justificación de suspender los procedimien-.
tos ordinarios y establecen ,las prioridades para admitir un
15. WiIlialn KORNHAUSHR, Scietttists in Industry (Berkeley:' Universlty of, Cn"
lifornia Press, 1962).
16. Osvvald HALL, 5011te Probtems in ale Provisiot1 01 Medica! Serviees, «Cana-
dial'l Journal of Bconomics and Polítical Science», XX (1954), pp. 456.466.
127
paciente, sugiere tanto que la calificación de emergencia no sienl-
pre se usa por los médicos en circtmstancias .en que sus colegas
conGOJ;d~rán con que se trata «realmente>} de una emergencia,
corno que esta apelación es unapod~rQsa fttente de influencia a
la que sólo pueden responder efectivamente otros _médicos. Es
Stl capacidad de invocar amenaza de vida y el hecho de procla-
mar capacidad exclusiva para evaluar y solucionar este pr?ble-
roa lo que diferencia a los médicos de muchos otros profeSIona-
les de otras organizaciones.17
¿Cuándo actúa la segunda línea de autoridad?
Como señalé mucllas veces, «el médico», en el mejor de los
casos, es un tipo ocupacional muy general ~ue ,sólo se p;ue~e cOl?-
parar lejanamente con «el abogado», «el- clentdico» y «el Ingen~e..
ro». H'ay muchas clases de médicos, en el, sentido que hay varIa-
ciones de cierta significación dentro de la profesión general. El
contenido, del trabajo del médico influye en la clase de emefgeIl-
cía que le pueda surgir, y en que su .«emergencia típica» tenga
o' no la fuerza retórica de «una cuestión de vida o muerte>} entre
quienes debe persuadir. Yo propongo que" si bien todas las es-
pecialidades (y todas las clases de trabajo) tienen sus. emergeI?--
cias típicas, ellas varían en el grado en que se las CO~ls1d~rauna ..
nimemente lo suficientelnente graves, como para JustIficar la
interrupción de la rutina diaria, y varían en la medida en q~e. son
frecuentes y características, casi rutinarias .. En la ,e~pecIah~ad
de salud pública, por ejemplo, la emergenCIa dramat~ca clá~Ica
es el brote de una epidenlia letal o de un envenenamIento VIru-
lento por una comida, circunstancia que otorga~ía al ofi~ial .de
salud pública justificación para fracturar las lIneas ordInarIas
de autoridad. Sin embargo, en los Estados Unidos tales brotes
son tan raros y comparativamente tan leves, que se ptleqe supo-
ner que el oficial de salud pública se ade~uará a las ~utmas ha-
bituales, burocráticas y similares. Y su «Inlagen» es Igualmen~e
inocua y burocrática, como lo demostró claramente el estudIO
sobre la elección de especialidad de Carolina del Norte.1B
En el hospital, suponiendo que todos' son iguales, pode~os
predecir cuándo intervendrá probablemente esta «segunda lInea
de autoridad» (y de desorganización de la ejecución de ladeci ..
~~ . (producción), sino de su trabajo especializado, que si bien se re-
17. La declaración de «emergencia» es una acción estratégi:a que tiene c01:1-
se....
uencias en lnás cuestiones que en las médicas. Una proclamaCión de emergencla
su~pende, cuando no destruye, lo normal, lo rutinario" .10 racional y .10 leg~d. ~n
la instancia más obvia, una pr,oc1amaci6n de eme~gencla de un GobIerno JustIfi-
ca la suspensión de las libertades civiles y el ~ebldo proceso l.eg~l. Hasta ahora
nadie ha realizado un análisis sociológico extensIVO de la emergencIa ..
18. Ver R. E. COKER el al., Pu.blic Health as Viewed by the Medtcal Student,
«Alnerican Journal of Public Health», XLIX (1959), pp~ 601-,609.
128
sión), por el grado en que la especialidad del médico' involucrado
perlnite lá proclanlación p,lausible y regular de «emergencia gra~
ve». !\un cuarldo 1'-'.distinción sea demasiado anlplia ,como para
ser 'significativa,' s~ .puede sospechar que las especi.alidades qm-
rúi:gicas pueden aludir a mayores ~111e.rgencias que las especiali-
dades médicas. Dentro de la IVledicina" obviamente la Medicina
clínica tiene nlenor probabilidad de perlnitir tal alusión tan re~
gularmellte como la cardiología. Dentro de la cirugía, la oftalmó-
logía y la otorrinolaringología tienen -menor poder _en este sentido
que la neurocirugía o la cirugía ortopédica. Y las especialidades
de servicio de patología, radiología y anestesiología tiene ,consi-
derablemente menor posibilidad de referirse a sus propias emer-
gencias que de adherirse a las definidas por la Medicina -clínica y
la cirugía.
Aun cuaI1do el contenido del trabajo (y la proclamación de
pericia) puedan ser tan importantes, yo insistiría en que la mayor
parte del problema planteado por la segunda línea de autoridad
no se origina en el elemento esencial de pericia profesional, si11-0
en -la c0111binación de su responsabilidad sociolegal por los pa-
cientes del hospital con la independencia socio-económica del nlé-
dico en los 110spitales de los Est.ados Unidos. Como trabajado:r
voluntario, o como invitado que atiende y es atendido por el
110spital, el n1édico se halla en una posición que le permite eva-
dirse de muchas de las obligaciolles de cualquier miembro de
una burocracia, incluyendo el ejercicio de autoridad burocrática:
es IDl agente relativamente libre, sin trabas por la subordinación
a una clara jerarquía de organización. En contraposición, el di-
rector experto de una organización industrial es un empleado de
ésta que no tiene necesariamente otras carreras alternativas
fuera de ella. Además, al médico ejerciente se le reconoce
la responsabilidad por el tratamiento del paciente: si fuera
responsable pero no pudiera dar órdenes a aquellos comprome-
tidos en el trataluiento,su situación sería illtolerable. Encam-
bio, el director experto en la industria es responsable de su propio
trabajo pero no del trabajo de los demás, ni siquiera de aquellos
comprometidos COIl- la tarea central de la organización, la pro-
ducción; que el experto no pueda mandar a los trabajadores de
la producción tiene poca impqrtancia para su trabajo. La posi-
ción del patólogo en Medicina es semejante a la del director de
la industria, no es responsable del tratamiento de los pacientes
laciona con el tratamiento, no lo constituye. Es la especial res-
ponsabilidad del ,médico ejerciente la que inevitablemente lo- in~
cluye en distintos niveles de la división del trabajo. l\1ientras
el lilédico ejercieIlte tenga tal responsabilidad personal, encon-
traremos su intervención sin tener en cuenta la organización je-
,rárquica y funcional del hospital. -Pero la cantidad1 el contenido
129
'as 17. 9

y el éxito de tal intervención variará según 'el compromiso y la"
dependencia de su posición en la institución.
Brevemente, yo propondría la hipótesis de que, siendo todos .
jguales, .cuanto mayor sea el. compromiso del nlédico con suposi-,
ción en el hospital, mayor será su inclinación a utilizar los .canales
regulares' de autoridad y más disciplinada será la transmisión de
información y de «órdenes» relacionadas can el cuidado del pa-
éiente. En la práctica, el ejemplo más sencillo es el empleo con
dedicación completa sin otras carreras alternativas, aunque se
dan instancias donde una posición directiva «voluntaria» es tan
ctu~ial para la práctica de un médico como para comprometerlo
tarttQ o más 'que el empleado. Esto. significa que. encontraríamos
mayor evidencia de la confusión descrita por. Smith en los hos-
pitales norteamericallos que en los ingleses y europeos, en los que
e:g más común la práctica hospitalaria con dedicación completa.
y esto significa que el problema no es específico del hospital COIIlO
tal, ni de las organizaciones burocráticas en las que trabajan
profesionales. El problema se ,origina más bien en las caracte.
rÍsticas especiales de la profesión médica, en las circunstancias
de lá práctica. médica -en general. y 'en los Estados Unidos en par-
ticular.
Perspectivas conflictivas en el hospital
_'H;abitualmente asumimos que aquellos que son responsables
admihistrativamente de una organización poseen los recursos para
que la .organización alcance los objetivos aprobados oficialmen-
'~e, es decir que el desempeño real de la organización será acor.
de con la visión oficial de lo que ella estaría. haciendo .. Pero fre-
cuentemente no es así. El clásico estudio de un hospital
p'slquiátrico estatal, realizado por 1van Belknap,19 mostraba cómo
una ihstitución supuestamente dedicada a curar la enferme'dad
s'e<iedicab-a 'eh cambió él mantener un cruel orden 'represivo entre
los iílSaIlOS, sin realizar intentos terapéuticos significativos. Por
'otro lado, .aUn 'cuando un objetivo oficial sea más o menos 'pro..
seguido, loes en 'el contexto de interacción de perspectivas con..
.flictivas .deios participantes. Una sala de cirugía, ode tna:terni.
-dad, p'ueden ser manejadas 'como una nave hermética por los
jefes ¡decirtLgía, pero no sin la fricción 'creada por la resistencia
(le los pacientes ,que pueden desear mayor deferencia, servicio
p'ersonal y apoyo emociohaL20 Para comprender .realmente lo que
19. Ivan .B-EI.;KNAP, Human Prob.lem:s 'Of -4 State Mental ,Hospital (Nueva York:
McGraw--Hill Book Ca., 1956).
20. CartWfight oosetva que 'laspacientés de maternidad. ttlgl~sas, 'm{isque
"otrbs, ,son .crítiCas respecto de la ..atención -que 'reciben :en el hospital, apar.ente.
mente porque se las deja durante la tarea del parto. Médicamente, las .pacien-
tes de maternidad no están en una condición tan crítica como para que se
les ctea qúe «necesitan» la 'compañía de la enfermera o del xnédicé. A.1mCA'R.t-
130
en la sala, por lo ~anto, es necesario comprender las pers-
pectivasde los participantes, cómo' luchan entre ellos y con qué
recursos .cuenta cada uno para lograr' 'que susperspectiva:spre.
dominen sobre las de los. demás. Podemos mencionar aquí cuatro
perspectivas: la del paciente, la del auxiliar no profesional, la de -.
la enfermera profesional y la del médico' (encargado). .
El paciente. Se escribió mucho sobre la ansiedad personal,.
inherente al estar enfermo y sobre el carácter consecuentemente.
irracional de gran parte ,de la conducta del paciente en la sala. '
El cuerpo de médicos está menos involucrado en la enfermedad
.de lo que lo está el paciente. Por otro lado, como profano, el
paciente .es menos capaz de llegar al diagnóstico acertado de su
'enfermedad ,que quienes lo atienden, y tiene menor probabilidad
de poder evaluar su tratamiento. Finalmente,' el paciente indivi-
dual está comprometido con su propia suerte. En contraste, el '.
personal está comprometido con la suerte de todos los paci~ntes,
compensando la relativa necesidad de un paciente con la necesidad
,de otro, en el contexto del tiempo limitado y de la energía dis-
ponible. Si bien los pacientes pueden variar ciertamente como
indivi~uos según el grado en que están marcados por tales ca-
racterísticas, éstas diferencian a los pacientes como grupo del
personal como grupo. .
Debido a la naturaleza de la situación, la perspectiva del pa-'
ciente está en conflicto con la del personal, y parte del esfu,erzo
de éste se dirigirá a controlar la conducta que desorganice la
rutina de la sala .. De acuerdo con su responsabilidad e ideología,
el personal puede procurar controlar tal coriflicto' apelando a
medios físicos (mecánicos, eléctricos, químicos o lo que 'fuere),
a ,esforzarse por dar una explicación racional, pedagógica y edu-
cativa, y a téc~icas de psicoterapia. De todos modos, no todos
los miembros del personal están capacitados para utilizar todas
las técnicas de control, aunque sólo fuera en virtud de la división
de trabajo que dispone que cada l1ivel del personal utilice las
técnicas adecuadas a su «nivel o pericia», o jurisdicción ocupa ..
.ciona!' Además, los recursos del paciente mismo pueden imponer
represiones sobre la conducta del personal.
A partir de la acumulación de estudios sobre la interacción
en la sala, cierta cantidad de atributos del paciente parece tener
relación importante con el tipo de técnicas de control que pue ...
den ser ejercitadas por el personal que procura organizar su tra-
bajo.21 El atributo más importante es la incapacidad física: un ..
WRIGT, Human Relations and I-Iospital Care (Londres: Routledge y Kegan Paul,
1964), pp. 177.188.
21. Quizá el trabajo más importante que se ocupa de la perspectiva -del pa.
ciente y de su resistencia a los procedimientos del personal sea el de Julius A.
Roth. Ver ROTH y EODY, op. cit., Julius A. ROTH, Information artd tlle Control 01
Treatmente in Tuberculosis Hospitals, en FREIDSON, op. cit., pp. 293-318, Y Julius._
A. ROTH, Ti111etables. (Indianapolis: Bobbs-Merrill Ca., 1963).
paciente inconsciente ~obvialnente plantea mellOS problemas al inexpertos, cuya función consiste en n1anipular el trabajo sucio
personal que uno COl1sciente; un paciente débil y _postrado en de las ,salas, 110 se puede esperar que sostegan, mucho menos
cama, lnenos que un paciente que pueda andar. Otro atributo deci .. que ejerciten, las complejas concepciones de tratamiento defen ..
sivo es la identidad socio-jurídiea del paciente: si es una carga didas por los profesionales. Sin. embargo, esto no quiere decir
pública en virtud de su status de «bienestar», o un recluso debido que ellos -no tengan una concepción del tratamiento. Su pecado
a un confmamiento legal (el caso de drogadictos, tuberculosos consiste en tener una concepción profana que .no es compartida
o psicóticos), o algo menos que un ser humano responsable por por algunos profesionales influyentes. Como lo implica la «di-
haber sido clasificado como psicótico, senil, retardado u otra visión ideológica de la represión de la enfermedad mental», su
deficiencia en las cualidades que conceden el derecho de ser concepción de esta enfermedad es que es tan anormal,. incura-
considerado seriamente, en consecuencia le será difícil imponer ble, irracional y peligrosa COlTIOpara sobrepasar la comprensión
su perspectiva en la interacción de la sala. También se pueden hU111ana y requerir estrecha vigilancia y control en el hospital.
mencionar sus recursos socio-económicos: si tiene dinero (o, en Esta concepcióll es muy similar a la descrita por los Cummings
los pases socialistas, importancia política) como para obtener .\ entre los ciudadanos de una comunidad canadiense.24 No obstan-
un cuidado especial, una enfernlera privada, o un hospital con te, como señalaron Strauss y sus colaboradores, esta visión no
pocos pacientes, por ejemplo, y si cuenta con el apoyo activo de implica meramente reacciones punitivas por parte de los asis-
la riqueza, el conocilniento y amigos o parientes influyentes fuera tentes, su orientaciól1 profana respecto a cómo tratar la enfer-
de la institución, él plantea un serio. problema para manejar. Fi. medad mental incluye modos específicos de «educar» y otras
nalmente, hay mayor probabilidad que se presenten problemas formas de ayudar a los pacientes.25
organizados y persistentes para manejar pacientes cuando son ca .. Por definición, en cuanto trabajadores no profesionales, los
paces de establecer una interacción social corriente, cuando tie .. asistentes, ordenanzas y auxiliares tienen perspectivas no pro-
nen la misma clase general de molestias sobre la que pueden fesionales de su trabajo. Esto, de todos lTIodos,no es un. pro-
intercambiar iriformación y cuando conviven un tiempo relati- blema práctico terriblemente importante para la interacción en
vamente largo, pronósticos periódicos. Bajo estas circunstancias la sala, excepto. que el auxiliar esté en posición de imponer su
tienden a formar su pequeña sociedad, la cual, tanto si se propone perspectiva sobre las demás. Dado que por su- trabajo está en
«vivir en las grietas» como la «coloniz~ción», de cualquier modo la sala día y noche, se encuentra en una posición que le per ..
se convierte en una fuente de poder social que el personal ha mite ejercer cierta influencia sobre el paciente, tanto por medio
de tomar en cuenta.22 de represiones físicas, como por tácticas evasivas de anciano,
Auxiliares, ordenanzas, asistentes. Empíricamente se pueden para sobrellevar cualquier problema: «no escuchando», «olvi.
encontrar muchas diferencias entre los pacientes de las salas, dando» y otras fornlas de .eludir las peticiones. de los más po.
debido tanto a la variación de valores y conocimientos como a derosos. Esto ciertamente les da una posici611 de cierta influen ..
la variación en los recursos sociales que permiten al paciente cia en cualquier sala. Lo que aparentemente fortifica y conso-
imponer su propia perspectiva. Tal variación existe en mucho lida la .posición del auxiliar en el hospital psiquiátrico ,estatal,
menor grado entre el personal que se ocupa de realizar los tra .. sin embargo, es la ausencia efectiva de otro personal. en la sala,
bajos domésticos de la sala, al menos en 10 que se refiere a valo- combinado con circunstancias que efectivamente 11eutralizan las
res y conocimientos. No parece casual que los asistentes de los demandas del paciente. No parece casual que esta «primera lí-
hospitales psiquiátricos, que pertenecen a la .clase más baja en nea» de trabajadores sea poderosa precisamente. en aquellos aUl"
los Estados Unidos y en el Reino Unido, y los .enfermos mentales bientes donde los pacientes están despojados de su identidad
de clase baja, pero no los de clase media, tengan una importan ..
te orientación «represiva» respecto del manejo de la enfermedad
nlenta1.23 Estos trabajadores mal relnunerados, esencialmente sOltality in A-fe1'ltal Hospital Aides, en M. GREENB.LATT et al. (eds.), The Palien! a1td
t1le Mental Hospital (Glencoe, Illinois: The Free Press, 1957), pp. 197.208, Y G. M.
CARSTAIRS y A. HERON, Tite Social Environlnel1t o/ JvlentalHospital Palients: A Mea-
22. Los pacientes tuberculosos estudiados .por Roth era~ de este carácte~, lo sure o/ Sta.ff Atttitudes, en M. GREENBLAl'T, op. cit., pp. 218-230. Para pacientes,
que probablcluente los convertía .en an~agonlsta~ tan efectI~os. Para una dISCU- ver E. GALLAGHER Y D. J. LnvINsoN, Patienthood (Bastan: Houghtan Mifflin Ca.,
sión general muy útil de las contIngenCIas organIzadas relatIvas a~ grado en. que 1965).
los pacientes podían aprender los unos de los otros cómo manejar el ambIente 24. Elaine CUMMING y Jolm CUMMINO, Closed Ranks, An Experi1nent in 1Vlerltal
de. la sala (por resist~ncia o cooperación), ver Stanton WHEELER, The Structure 1lealth Educatian (Caulbridge: tlarvard University Press. 1957).
of Forrnally Organized Socialization Settings, en O. G. BRIM, Jr., y Sta.nton WHBB .• 25. Anselm STRA.USS e,t al.} Psyc.lliatric ldeologies and /nsNtt.tiions (Nueva York:
LER¡ Socialization aiter Childhood: Two Essays (Nueva York: Jolln Wl1ey y Sons, The Free Press of Glencoe, 1~)64), pp. 54.57. Ver tanlbién la excelente dis.cusión
1966), pp. 53-113. - de Ri-c11ard F. S.U,lSnURY, Structur~s o/ CUStOdi6ll Care (Berkeley: University ,of
23. Ver D. C. GILBERT y D. J. LEVINSON, Role Performance, Ideology and Per- Califo.rnia Press, 1962), pp. 37..40.

132 133
 , ción completa como para requerir este tipo de colaboración. En su
en tanto seres humanos adultos, responsables y donde no hay
W1a partipación extendida y cóntinua de trabajadores profesio-
nales en un proceso terapéutico. efectivo, regular, dentro o fuera
de las, salas. El rol del auxiliar fue suficientemente poderoso
como, para prestarle amplia atención sólo en las instituciones con
escaso presupuesto para sostener, cuando mucho, un equipo mí.
nimo de trabajadores profesionales, y en las instituciones llenas.
de pacientes con enfermedades para las que no existe una tera-
péutica clara con algún resultado inmediato y definido. En el pri-
mer caso hay un personal profesional insuficiente como para
permitir supervisión y control efectivos de los auxiliares: de-
ben confiar el1 lo que los auxiliares les informan. En el último
caso, hay tIna base insuficiente de resultados observables defini.
,dos (como ocurre frecuentemente con tratamientos médicos o
quinírgicos) como para persuadir a los asistentes de que se trata
de técl1icas profesionales cuyos resultados superan el sentido
común.
La el1fermera. Tal como observé .en mi exposición sobre el
trabajo de la enfermera, en el capítulo 3, sus cualidades profe-
si.onales, particularmente en el hospital, dependen de su relación
con el médico.26 Ella es el agente del médico supervisor, lleva a
cabo el tratamiento y el cuidado del paciente. En este sentido,
representa la perspectiva profesional en la sala. De todos modos,
en tanto representa la administración día a día de la sala, tam-
bién está interesada en los pacientes como una pluralidad, algo
con lo que, en los Estados Unidos almenas, el médico se en-
cuentra menos involucrado. Ella debe, por lo tanto, equilibrar
las órdenes de los médicos para el cuidado de los pacientes in-
dividuales con las demandas de éstos y con la necesidad de
manejar un conjunto de casos de un modo administrativamente
razonable. Debido a que la enfermera sirve como adjU11to tanto
del médico como de la autoridad administrativa, lo cu.al no es
el .caso del personal auxiliar, ella parece ser un foco intenso de
y'
perspectivas conflictivas. A diferencia del personal auxiliar, a la
enfermera se le atribuye identidad profesional, y por eso les
posible que se encuentre iInplicada en un sistema de tratos con-
siderablemente lnás complejo. Cuando trata con los médicos, uno
de sus principales recursos reside en su conocimiento de pri-
mera mano y en su evaluación profesional del funcionamiento
de la sala a través de su presencia continua, una ventaja estra-
fégica, perdida sin duda en hospitales como los de la Unión,
Soviética, donde hay demasiados médicos presentes con dedica-
26. Existe amplia literatura sobre la enfel'mera y sus conflictos de rol, parte
de la cual ya fue citada en el capítulo 3. Para. una excelente exposición reciente,
consultar Hans O. M.\UKSCH, Tite l"¡urse: Coordinator of Patient Care, en James
K. SKIPPER, Jr., y. Robert C. LEONARD (eds.), Social lnteraction and Palient Care
(Philadelphia: J. B. Lippincot Co., 1965), pp. 251~26S. y en 'lnlplio debate ~n
DUFF y HOLLINGSHEAD, op. cit.
134
trato con los pacientes, su principal poder ~e .apoya e~ su ac- .;
ceso al médico,. tanto por conocer el contenIdo de su Informa:
ci6n como. por poder discutir casos con ~l.. De este moda: SI:
bien puede actuar como un foco. problematIco de perSpe;!lV~S
conflictivas también puede ser muy bien el punto de equl1Ibno
de poder e~ el resultado de la relación entre .médicos y pacie.ntes..
El médico. Como ya observé, en un ambIente de tratamIento
activo el médico determina ampliamente qué esfuerzos terapéu ..
tic~s ~e han de realizar, y si no los realiza por sí mismo, im..
parte instrucciones Y supervisa l~~ gestiones de lo;; demás. A.~e-
más de prevenir que la interaCCIon en la sala dane su relacIon
con los pacientes de los que es responsable, su problema es lo..
grar que sus órdenes se~n. obedeci~a~ por par~e ,del otro perso ..
nal. Pero si bien es relatIvamente facII co~se~I~ .que las ó:~enes
sean cumplidas al pie de la letra, es ~as dIfICIl transmItIr su
espíritu. Cl..lando la filoso!ía del t,ratamIento p~~puesto por el
médico contradice el sentIdo comun de los aUXIlIares, ordenan-
zas o asistentes,. habrá problemas. Y ~uando dicha filos~ffa ame.
naza la organización rutinaria de la sala, su enfoque tIene me-
nor probabilidad de ser obedecido. La enfermera puede atra-
vesar estas dificultades cuando su educación la lleva a sostener.
una filosofía «profesional» del tratamiento diferente de la del
médico. Si se le plantea al médico este conflicto, precisará de
un 'proceso de manipulación .y tr~to considerabl~nlente más. de-'
licado para lograr imponer su meto do, como senalaron Strauss
y sus asociados.. .
Una vez que todo se ha dIcho y hecho, de todos modos será
la destreza del médico su principal recurso para el proceso de
interacción con los otros. Como árbitro final de la. p.ráctica en la
división del trabajo médico, apoyado por el. prestIgIO y la a~t.o-
rldad legal, tiene una «autoridad» independ~en.te de la ~d~!nIS-
trativa.27 Dada la «autoridad» de su conOCImIento, s~. J;tICIOy
su responsabilidad,' ejercidos esen~ialmen!e en la .d~vl~Ión del
trabajo, se deduce que exist~ ~na «.JerarquIa» d: perICIa.Indepen-
diente de la jerarquía admInIstratIva del ~ospItaI, en l.a que el
médico ordena y supervisa a los que estan por debajO de su
nivel o pericia ..Esto lleva a un co~portamiento ~erarquizado a?n
en los ambientes donde la filosofla del tra~amlento supone 1~.
tentos de establecer «comunidades terapét;tlcas>~ o «democrá~tl.
cas» que, si bien no son jerárquicas en !a IntenCIón, resultan le•.
rárquicas en la práctica. No. hay apelaclót?-.ante la p~eparacf6n"
conocimiento y juicio supenores; las declslones técnIcas no se
toman por votación.
27, Ver mi exposición de las implicaciones autoritarias de la perici~J. en
Eliot FREIDSON, Profesional Domina1'lce (Nueva York: Atherton Press, de pro:uma
publicación), cap. 6.
Tareas médicas y conducta en la sala
Estas observaciones sobre las perspectivas de los participan-
tes de .la sala tuvieron que considerar variables tales como la
especialidad involucrada y la enfermedad tratada. Evidentemen':'
te" no se pueden comprender las regularidades presentes en el
hospital sin tener en cuenta las especialidades involucradas, las
consecuencias de sus trabajos técnicos y las diferentes demandas
de los pacientes. Se puede argumentar que no es posible refe-
rirse al. hospital general COlTIO organización única. Si bien po..
demos exponer sobre el hospital de maternidad, o el psiquiátri..
ca u otros que se especializan en condiciones particulares o en
problemas de tratanliento" en tanto instituciones relativamente
homogéneas..no podemos presentar el hospital general del mismo
modo debido a la variedad de enfermedades" pacientes y proce-
dhnientos que se encuentran en sus salas especiales.2B En cambio,
nuestra presentación se debe dividir en varios servicios y salas
especiales, cada una con sus características~
Hay una cantidad importante. de pruebas de variación signi-
ficativa en la organización de la interacción y la actuación den..
tro del hospital general, diferencias que aparentemente se origi-
nan en la presencia de diferentes especialidades, que es 10 mis-
mo que decir prácticas diferentes, tareas diferentes y distintos
requisitos para la ejecución de tales tareas (o «tecnologías»).Qui-
zá la diferencia más notable que es posible observar en las tareas
del ambiente. cotidiano del hospital sea la que existe entre me..
.dicina y cirugía. Burling,. Lentz y.Wilson dieron una excelente
descripcióll de las diferellcias gellerales.29 Ell un trabajo en cierta
forma más analítico..Coser observó algunas de las consecuencias
de estas diferencias.JO Coser señaló que las. tareas quirúrgicas
tienen. más frecuentemente un carácter de emergencia que las
tareas médicas. Una tarea urgente debe ser realizada rápidamen-
te.. sin dilaciones .por discusiones. entre los participantes. El ci.
rujano responsable .debetomar sus decisiones rápidamente y debe
poder esperar auxilio inmediato, incondicional. Se descubrió que
esta cualidad de la tarea quirúrgica se reflejaba en diferencias
en cuanto al modo de ejercer la autoridad. y q.ue la actuaciÓll
28. Para una exposición de la clasificación por «tecnología», ver Charles PE-
RRO\V, «Hospital: Tecnology Structure and Goals», en James G. MARCH (ed.),
Handbook of OrganizaNons (Chicago: Rand-MaeNally y Co., 1965), pp. 9.10-971.
Y ver la. incompatibilidad de ho.-;pitales con intereses diversos en los pacIentes,
en Mark Llli.'7fON y William R. ROSENGlmN, Orgaflizcltions and. Clients: Lateral muZ
Longituditial Dirnensions, «Anlerican Sociological Revie\v)! XXXI (~966!, p'p. 802-810.
Es la falta de reconoeilniento de este problema lo que hace chfíCll evaluar los
ballazgos de Basil S. GEORGOPOULOS y F10yd C. MANN, The Conununity General
Hospital (Nueva York: The Macmillan Co., 1962).
29. BURLINO el al., (¡p. cit., cap. 16.
t.
30. Rose L. COSER, Authority llHd Decision Alaking in a llospital J. «Anierican
Sociological Review», XXIII (1958). pp. 56~64.
136
variaba entre las salas médicas y.las quirúrgicas estudiadas por
Coser. Si bien la línea formal de autoridad era prácticamente
la misma en ambos casos,.en medicina se daba una firme dele-
gación de autoridad del jefe de residentes en los médicos internos.
Pero en cirugía" el jefe de residentes no delegaba su autoridad
en sus subordinados quirúrgicos. Además.. la distancia social
entre el jefe de residentes y los residentes e internos era
nlucho mayor en cirugía que en medicina. Sin autoridad dele-
gada, los médicos residentes y los internos, e inclusive las enfer-
meras de la sala quirúrgica, eran nlás o rnenos «iguales»en cuan.
toa que todos seguían las decisiones del jefe de residentes: la
interacción entre ellos era verdaderamente libre e informal. En
contraste.. en la sala médica, donde losnlédicos .. pera no la en..
fermera jefe.. participaban en la elaboración de decisiones, la
autoridad para esto se delegaba en los estratos inferiores de la
jerarquía médica. La interacción entre los participantes era más
formal, una distancia social separaba cada categoría de la otra
en lugar de estar todos unidos frente al jefe de residentes.
Ahora bien, evidentemente..la rutina diaria tanto de las salas
nlédicas como quirúrgicas puede variar enormemente, con inde..'
pendencia de la tarea, según las políticas. de la adnlinistración
del hospital y del médico que actúa como jefe de servicio. El
ejemplo de Coser.. por lo tanto, sólo es un. ejemplo que sugiere
indicios para poder distinguir consecuencias de tareas diferen-
tes. En otro caso, Seeman y Evans encontraron salas quir(lrgicas
en un hospital donde el médico jefe tendía a maximizar su IDO"
110polioen la toma de decisiones, su distancia social respecto de
los subordinados y su catego'ría simbólica; también encontra-
ron en el mismo hospital salas quirúrgicas en las que tal «es.
tratificación» estaba poco desarrollada}! Sus mediciones parecen
referirse a variaciones en el estilo personal de «liderazgo».de los
médicos encargados de las salas, y no parecen remitirse al pro.
blelna de la tarea expuesto por Coser y ampliado por Perro\v.32
El «estilo de liderazgo» de un superior puede emanar de sus
cualidades como persona. En cualquier sala..un médico que com-
parte la tOIna de decisiones y que ll1iIlimizasu distancia social
de los subordinados muy bien puede ser una persona cordial,
agradable.. De todos modos, si es una persona «cordial» puede
subscribirse a un.a «filosofía cordial». Y aun si él no es personal.
mente «cordial» puede subscribir intelectualmente una ideología
de tratamiento que acentúa la inlportancia de las variables so-
ciales y psicológicas que influyen en la enfermedad y su terapéu-
tica. La ideología define la .tarea como algo muy diferente de la
«n1era» operación quirtlrgica o el relnedio de cierta condición
31. l\-1elvin SEEMAN y John 'eV. EVANS, Stratifieation and ¡¡aspital Cate: l. The
Pe,rfot1wt1ce of the Aleclical Int~t'ne, JI. The Objective Criteria o/ Pe,/ornCll1ce;
«American SociologicaIRe\'iew», XXVI (1961)1 pp. 67~80, 193~204.
32. PERRO\V, Hospitals op. cit.
J
137
 ./'penosa'~En este sentido, la tarea no se define por sí misma, ill¡-
dependiente de las concepciones de los participantes: limitándos.e
. ~ tareas quirúrgicas de «rutina» como una apelldiceteonlía cróni.•
ca, la conducta de la sala puede variar tanto por la ideología
...como por las cu.alidades personales. de los trabajadores. Puede .
ocurrir perfectamente que el resultado del trabajo en cuanto a
proporciones de «curaciones» no sea muy diferente, independien-
temente de la ideología o filosofía operativa, pero la organiza-
1 ción de la interacción entre los trabajadores en la sala, y entre
los trabajadores y los pacientes, tanto como el trabajo concreto
llevado a cabo, parecen variar significativamente. Como sociólo..
gas estamos interesadQsen la interacción del tratamiento, de
nlodo que para nosotros, la variación en el resultado interaccio-
11al tanto por la ideología como por la tarea quizá sea más im-
portante 'que el «resultado de la enfermedad».
La importancia de la ideología para la organización d.el traba~
jo hospitalario está ilustrada por otro caso estudiado por Coser"
en el que compara el comportamiento del cuerpo de enferme.
ras en salas cuyos pacientes son considerados incurables por el
personal, con un centro de rehabilitación del mismo hospital, cu-
yos pacientes pueden ser curados, según cree el l?ers0D:al.3En 3 el
primer caso, la tarea se definió en términos de custodIa:. mante-
ner una sala limpia y ordenada. En el último caso, la tarea se
definió en términos terapéuticos: mejorar la condición del pa-
ciente hasta el punto de permitirle ser dado de alta. Aunque en
ambas instalaciones las capacidades físicas «objetivas» de los
pacientes eran similares, según los médicos algunos pacientes de
las salas de custodia eran mejorables, en tanto que algunos del
centro de rehabilitación estaban en condiciones irreversibles, la
ideología que prevaleció en cada una pareció incidir en buena
parte del comportamiento del personal.
En las salas de «custodia» el cuerpo de enfermeras ideó pla-
nes para dar de alta a pacientes que crean problemas, dado que
asumieron que, en cualquier caso, el paciente retornaría lu..ego.~e
.'. tIna corta ausencia.' El énfasis estaba puesto en la organIzacIon
de las tareas domésticas, en los registros de rutina y en el aspec-
to mecánico de las tareas de enfermería. Comparativamente había
'poca interacción con los pacientes. La alta proporción de pacien-
tes-personal en las salas de custodia parecía conducir al aban-
dono de las tareas terapéuticas tanto por parte de las enfenne-
ras como de los médicos, abandonando no sólo a los pacientes,
sino la interacción con otros miembros del personal con respecto
a' cómo tratarlos. Sin interacción, h.abía poco conflictoocupacio-
nal en las salas de custodia. En contraste, en el centro de reha.
bilitación, donde prevalecía una ideología de tratamiento activo
33. Rose L. COSER, A1ineation and t1ze Social Structurs.: Case An.alysis ota Hos-
pital} en FREID S ON, op. cit., pp. 231-265.
138
(apoyado, no debemos olyidar, por ~naproporc~ón mu~ baja de
pacientes-personal), tuvo lugar una Importante InteraCCIón.entre
el paciente y el personal ,así como una interacción conflictiva re:"
levante entre las distintas ocupaciones. El «tratamiento filosofía»,
por lo tanto, tiene claras repercusiones en la interacción de la-;
sala, que se pueden abordar especificando tres modelos de aten- -
ción en las salas.
Modelos de cuidado en sala -.
En lo que va de mi exposición hasta aquí señalé, algunas ve",'
ces tangencialmente, ciertas variables que parecen tener relevan-'
cia estratégica. para comprender la actuaci.ón del perso~al de ~os.
hospitales norteamericanos. Una vez especIficadas las dIferenCIas
significativas en las consecuencias soci~les de d~st~ntast~reas ~é-
dicas y quirúrgicas, y las consecuenCIas de dIstIntas IdeologIas
de tratamiento que disponen cómo se realizan las tareas re~lmen-
te, parece útil di~tinguir los distintos modelos de desempenoque
se e11cuentranen los hospitales o en algunas de sus salas. En un
extremo puede encontrarse el modelo de servicio donlést~c?~ que,
hablando estrictamente, no es adecuado a nuestra definIcI.onde
hospital, pero que de todos mo?os. se 7ncuentra en «h?SpItales,»'
'reconocidos oficialmente como InstItUCIonesde tratamI~nto me...
dico. Este n10delo incluye -la ejecución de tareas esenCIalmente
domésticas, alimentación, vestimenta, cambi~ de ropa de cama,
recreación y otras formas de ocuparse de la VIda de los enfermos,
con apenas algo. más que un cuidado n1édicoepisódico, de ruti-
na, equivalente al que puede brindar un «doctor de la casa» que
reside eI1un hotel o en un barco.
El modelo de servicio doméstico se basa en el supuesto que lo
único que se ptlede hacer por los enfermos es tenerlos cómoda-
mente, o protegerlos de molestias mientras están internados. En
cierta forma son personas inadecuadas para someterlas a esfuer.
zas terapéuticos intensivos, por ejemplo, son retardados incura-'
bIes, lisiados, psicóticos o irreversiblernente imposibilitados físi-
camente, ya sea por la edad o por el deterioro.34 A part~r de este
supuesto, se sigue que no hay necesidad de un tratamIento mé-
dico. Además, se sigue que la calidad de la relación personal-
«paciente» probablemente tenga .pocos de los atributos mencio- __
nadas como característicos de la relación de un profesional con.. '
su cliente. Más' bien se parece a la de un sirviente solícito
COIl su amo, o a la de un guardián. La primera relación
parece. existir en «casas de reposo» privadas.. caras.. y en ca~
34. Ver Julius A. ROTH y Elizabeth M. EDDY, Rehabilitatio1'1 fo!' the Unwanted
(Nueva York: Atberton Press, 1967), para un estudio de los enfermos ilnposibU¡-
tados físicamente. .

sas de enfer111eiía,35qúizás en los hospitales psiquiátricos ja-
poneses con los tsukisoi.36 El úl~imo mo~elo, llan:ado frec~en •.
tementé de custodia en un tono dIfamatorIo por qUIenes consIde-
ran que hay terapéuticas posibles¡37parece existir en los hospitales
psiquiátricos públicos que tienen poco presupuesto y poco per-
sonaL Ya se trate del modelo de custodia o de otro tipo, este
modelo de servicio doméstico no está dirigido o supervisado es.
trechan1ente por lnédicos, ya sea intel1cionalnlente o debido al
. problema de la escasez de presupuesto y personal.
El segundo modelo fue llamado por Wessen 38 «el nl0delo clá-
sico de cuidado hospitalario», si bien yo prefiero el térmhio
«ntodelo de intervención médica». A diferencia del nlodelo de ser-
vicio doméstico, éste está dominado por el médico. El. médic? s~
inclina a vér la dificultad del paciente COTI10 Ul~ problema tecnl-
ca transitorio que se puede solucionar a través de cierta interven-
ción física o bioquínlica que sólo el médico está calificado para
realizar. El supuesto es que el paciente puede se;: curado y dado
de alta. Pero el paciente es incompetente para Juzg~r lo que es
necesario hacer, y para ser curado deb~ l?onerse paslValnel1~e. en
manos del personal, obedeciendo incondIcIonalmente .Y J?ermltlen-
do que llagan con él 10 que consi~eren adecuad~. Slmllarnlent~,-
el trabajo del personal está orgam~a~o por l~s -?rdenes del me-
dico, con poca iniciativa propia y slrvle!1do prln:lpalme~~e como
su agente en la comunicación con el pacIente. La .1nteraccI~n en.tre
el paciente y el persoIlal asume de .este. nl~douna cualIdad 1m.
personal, y la interacción entre distIntos mIembros del perso~al
se llega a organizar a través de una cadena dem.ando profesIo-
nal, desde el médico superviso~ a la enfermera dlplomad~, a
enfermera práctica y así suceslvament.e. Est~, mod~lo esta mas
acentuado en el campo quirúrgico, pero talnblen esta presente en
Medicina y, bajo la forma de «ideología terapéutica somática» en
psiquiatría. , .. . . .' ... . .' , fu
En décadas recientes, el modelo cláSICO de lntervenclon .. e
ampliamente atacado, tanto desde dentro como desde ftlera de la
35. Ver. la investigación inglesa de hogares para ancianos,
The Last Refuge (Londres: Routledge y Kegan Paul, 1962).
36. William A. CAUDILL, Around the Clock Pa~ient Car~in
Hospitats: The Role of the «Tsukisoi», «AmerIcan Soclologlcal Revlew», XXVI
(1961), pp. 204.214,. . ....fi d '
37. El valor de la odiosa palabra «cuidado», ldentI lea a .1?as es rec lalnen e
con el trabajo de Daniel Levinson, inf?rtunadam~:lte se de?I1ltu, por. su confu~
sión con dos nociones separadas. La primera nOC1?n es d~ lndole lnoIal, con la
cual todos deben estar de acuerdo, in1plica que lndepen~l~l:telnente.
. . .. o' care'}.1 Cl'a tos huma'nos los . enfellnos
(~." atl'1'bt . ~. comunes,
1
CIenCIa '1.... [; ...~. . .'
atenciÓn humana. La segunda noción es un comprOlnlSO d~ f~. en os 1esu a os
terapéuticos del tratalniento humano, resultados que de nlngU? modo están es-
tablecidos sobre una base científica
38, Albert A. \\TE5SEN, Tlle Appart7.tH~
sólida. Ver p~RR~lY, !lo~Pttal$, o.p..
01 Reh~lnlLtat,t~~z.,.
Analvsis, en Ivl.. B. SUSSMAN (ed.), Soclology alld Rehalnlztal1012
Alne~lcan Sociological AssociatioD" 1966), pp. 170.173.
140
lVledicina .. Dejando totalmente de lado el p.roblenla de las enfer ..
medades mentales .. el creciente interés en la Medicina psicoso- .
mática y en la teoría de' la angustia condujo a conside.ra-r que
incluso la enfermedad más superficial es influida por los senti~
I11Íentos y las motivaciones del paciente; las enfermedades ya no
se consideran aisladamente, como entidades delimitadas que pue-
del'i ser tratadas independientemente del paciente como persona.
El término «cuidado global» se erigió para servir como un rótulo
de la visión que las dolencias no. debieran ser tratadas aislada ..
lnente, separadas las unas de las otras por los especialistas .i11di-
viduales.39 Estos acontecimientos, si bien todavía son más prq-
gramáticos que practicados realmente, han convertido en ambiguo
el carácter del modelo de intervención clásica, particularmente
en los hospitales afiliados a la universidad donde prosperan. Ellos
empañan el rigor empírico de la distinción que puede hacer. la
lógica entre. el modelo de intervención clásico y. el lluevo modelo
de interacción terapétltica.
El modelo de interacción terapéutica es el usado comúnmen-
te, en principio, en psicoterapia. También es un modelo de orga-
nización para los servicios del hospital, gran parte del cual se
refiere a las ideas psiquiátricas de un medio «terapéutico», y está
implícito en la discusión de Wessen sobre el «modelo de rehabi-
litación».4\) En este nl0delo, se debe persuadir al paciente para que
llegue a participar activamel1te en un proceso de interacción en
torno a la terapéutica; su propia actividad motivada es una parte
esencial del modelo. Además, si bien -ni los propulsores más
radicales o más .autoconvencidos del modelo lo relegarían a una
posición subordinada o meramente equivalente, la posición
!a del n1édico es nlás ambigua que en el modelo de intervenciónclá-
sico. Institucionalmente, él está legal y habituahnente a cargo
del caso, es verdad, pero no se sostiene que tenga el monopolio
sobre los conocimientos referentes al tratamiento, y en tanto re..
conoce que todos los miembros paramédicos que están en in.
teración'con el paciente tienen acceso a información de valor para
planificar la terapéutica, y que ellos no pueden evitar, en su in-
teracción, tener influencia sobre la respuesta del paciente al tra ..
Peter TOWNSEND, tamiento el médico debe, al menos, actuar como miembro de
. .. un equip~ terapéutico. Con probabilidad mantendrá relativamen.
.Japanes~ PsychUltnc
te poca distancia social. con sus «subordinados» en el tra"?ajo,
t 1 t siendo menos el jefe y más el primero entre iguales. El paCIente
mismo es, a veces, ascendido a nliembro del «equipo», aunque
~e la ~e~ ..
39. Para una descripción y evaluación de un programa de enseñanza, ver
debIeran . r.lteClblf
> . 1 d George G. READER Y Mary E. W. Goss (eds.), Con1.preJzen.sive A-1edical Care and
Teaching (Ithaca: Cornell University Press, 1967).
~!t... '
A~ll, O,. ga1'H~:at:()na!
.- 40. WESSEN, op. cit., pp. 176-178. Obviamente, lo importante
algunas de las nociones psiquiátricas de. moda actuahnente
de este te~to son
de l~s «comunl~~des»
(\Nashln~ton. terapéuticas. Ver, por ejemplo, Maxwell JONES, The Therapeutlc Communuy, A
New Treat111C1'lt Metlzod in Psychiatry (Nueva York: Basic Books, 1953).
141

én' la medida de participar en tod'as las reuniones 'del per-
.,'.,'"sona1.4t El carácter de autoridad absoluta de la pericia se deja
5'en~ir'auneneste 'mOdelo.
- Actuación méáica' en el Jtospital
En este capítulo he resaltado la influencia ejercida por la Me,
dicina y su práctica en los asuntos del 110spitaly en su división
del trabajo. Lo hice a pesar -que cada vez son más raras las clí.
nicas privadas de médicos en las sociedades modernas, a pesar'
que el Estado y la comunidad son crecientem'ente dominantes en
el'es'tablecimiento de. las polítiéas generales del hospital, que los
administradores del hospital han llegado a ser cada vez más el
poder estratégico en la determinación de las políticas operativas
diarias del hospital, y que un número creciente de trabajadores
no médicos en el hospital reivindican ser «profesionales» e mten-
~an comportarse conforme a 'ello.42 Ya resalté este aspecto .en
parte debido a mi interés en la Medicina más que en el hospital.
Pero creo que lo más importante es que este interés está
justificado 'Considerando el rol dominante que desempeña el mé-
dico' en la determinación del 'carácter de las actividadeds esencia-
les que otorgan la verdadera razón de ser del hospital, 10 que
se ,hace para y por el paciente. Cada vez con menos frecuencia
,el médico controla la organización constitucional o financiera y
la administración de la atención del hospital, pero, de todos mo-
dos, retiene el derecho para determinar qué recursos técnicos y
ocupacionales son necesarios para el paciente que.está a su cargo.
Esto es, como ya he señalado, típico de una profesión. Además,
sus determinaciones no están sometidas a una evaluación directa
o una revisión por cualquier otra ocupación: pueden ser limita-
das por decisiones tomadas por otros, puramente administrativas
9'-
o financieras, pero no pueden ser discutidas directamente ex-
cepto por otros médicos. Esto también es típico de una profesión.
Su actuación médica, por lo -tanto, tiene mayor probabilidad de
v.ariar conforme al rol que desempeñan sus colegas del CllelpO
médico en su trabajo y sólo secundariamente en las especiales
características de su trabajo, y en circunstancias especiales de
la práctica dél hospital, conforme al rol desempeñado por otros
trabajadores en la división del trabajo de hospital. Aquí también,
41. Este «fracaso» fue expuesto por Robert RUBENSTEIN y I-Iarold D. LASS\VELL,
Tite Sharing ó! Po\ver i1t a Psychiatric Hospital,. (Nueva Haven: Yale University
Press, 1966).
42. 'Para encontrar -datos sobre estas y otras tendencias nacionales, ver el en ..
sayo importante de wnnam A. -GLASER., American and Foreign Hospitals:Som~
Sociological Comparisons, -en FREIDSON, Hospital in Modern Society, op. cit., 1,
pp. 37.72.
142
. .
comó en la práctica de consultorio, la int~racción con sus cale-.'
gas es la. variable decisiva en el control de su attu3:cjón. . . .
En el capítulo 5 y aquí he tratado de mostrar' como las varIa.;,
ciOlles en la organización de la práctica privada y de hospital
pueden ejercer influ'encia sistemática en la actuación del trabajo
médico. Tal variación, llevada a una hipótesis estadística, predice
que la actuación media del conjunto total de médicos de un am- '
biente de trabajo alcanzará niveles más altos o más bajos, médi-
cos o profanos, que la actuación media de la población médica
en otro ambiente de trabajo. He señalado l~ importancia de la
dependencia individual y de la estrecha interacción con sus co-
legas médicos. Si bien en este capítulo dedicado al hospital tam-
bién he sugerido otros factores, incluyendo la variación~n el tr~.
bajo mismo, que parece desempeñar una parte en la mfluencIa
sobre su actuación, la interacción entre colegas es central: cuan-o
to más se da ésta, más probablemente se encontrarán normas
médicas en lugar de normas profanas o individuales.
No obstante, a pesar de que este tipo de razonamiento de-
bería ser capaz de predecir y quizá de explicar diferencias rela-
tivas en la actuación, no puede predecir o explicar niveles abso-
lutos de actuación. Esto es como decir que si asignamos
arbitrariamente valores numéricos a la actuación, desde uno
hasta siete, siendo siete el punto óptimo, encontraríamos que
en los médicos generales aislados su promedio de actuación es' ~
de dos puntos, y los anestesistas de un hospital estar~n en
un nivel promedio de cuatro. Pero, ¿por qué estos valores! ¿Por'
qué estarían en el nivel en que .están? Más particl:llarmente en el
caso de los médicos que trabajan con dependencIa de colegas y
en un ambiente controlado por colegas, ¿por qué la actuación
no llegaría al nivel de cinco o seis puntos? Es útil e importante
comprender la fuente de las diferencias relativas, pero .segura-'.
mente es igual de importante comprender la fuente del nIvel ab-
soluto de actuación.
Obviamente una cantidad de variables figuran en una res-
puesta, incluy;ndo el nivel absoluto d~ .destreza y cap~ci~ad. de
los individuos involucrados y la efectIVIdad del conOCImIentoy
del equipo disponible para realizar distintas tareas ..Los psicólo-
gos pueden, sin duda, decimos mucho sobre lo prlmer~, y los
médicos sobre lo último. De todos modos, hay otra varIable so-
bre la cual el sociólogo puede indagar oportunamente: dadas,
cualesquiera que sean, la destreza y la capac~dad disp.onibles,.y
dados el conocimiento y el equipamiento corrIentes, ¿tIene la.ln-
teracción entre colegas, de la que se cree que da luga~ al nIvel.
relativo de actuación, una naturaleza tal como para estImular el
nivel absoluto que la capacidad científica e indivi,dual permiten?
Esta pregunta da lugar a muchas otras: ¿qué es exactamente lo
que está involucrado en la interacción entre colegas en torno al
control de la actuación? ¿Qué información sobre la actuación es
'14'3
 revisada y cón10 se la utiliza? ¿Qué se hace cuando se tiene en VII. La prueba de la autonomía:
la mano inforlnación acerca de una actuación por debajo 4el la autorregulación profesional
.nivel óptilno? En resumen, ¿cuál es la naturaleza del proc~so de
autorregulación que se encuentra entre los lnédicos y cuán exten-
sivo es? ~stas son las preguntas que intentaré responder en el
próximO capítulo.

Conl0 observé en nli análisis de la lVledicina en tanto que pro-

fesión .. la aLltonomía es la prueba de tal status. Los profesionales
gozan del especial privilegio de la exención del control ejercido
por extraños. Su privilegio se justifica a través de tres proclamas.
Primero, el grado de pericia y conocilniento hnplícito en el tra-
bajo profesio11al es tal, que los no profesionales 110están equipa-
dos para evaluarlo o regularlo. En segundo lugar, 5e reivindica
que los profesionales son responsables, que se debe confiar en que
ellos trabajan conscientemente sin supervisión. Ell tercer lugar,
la proclama es que se ha de con1Iar en que la 111isma profesión
se hace cargo de las correspondientes acciones regulatorias en
las raras ocasiones en las que un individtlO no desempeña su
trabajo competente o éticamente. La profesión es la única
fuente de competencia para reconocer la actuación errónea y para
regularse a sí misma en general. Su autonolllía es justificada y
probada por su auiorregulación .
.>'>-M~ú.i.ifiestamente..los procesos de autorregulación que se en-
cuentran ell una profesión tienen una gran importancia práctica
y analítica. La dificultad, de todos modos, es que hay muy poca
información disponible sobre el modo en que operan. A decir
verdad, hay cierta información accesible sobre instituciones for-
males de control. En el capítulo 2, por ejemplo, he señalado el
convenio británico para analizar los cargos hecl10s por los pa ..
cien tes contra los médicos. En los Estados Unidos se supone que
las sociedades médicas del condado analizan tanto los cargos de
los pacientes COlTIO los de los colegas, y COln.O vhnos en el caso
de los médicos que violan las nornlas prevalecientes de «ética»
ejerciendo en base a un acuerdo distinto del basado en llonora-
rios por servicio, algnnas veces desempeñan funciones discipli-
narias, estudiando tanto cargos por incompetencia COTI10 por fal-
ta de ética. Sus actividades son secretas, y es difícil decir mucho
sobre ellas excepto que algunas sociedades de condado son fran-
calnente activas mientras que muchas son inactivas. Para cual-
quier acontecinliento, la asociación de médicos del condado es una
especie de tribunal privado que atiende los cargos siempre que
.
I
; se realizan. Un tribunal civil prestlmiblemente podría analizar los
mismos cargos y desempeñar la lnislna función si se instituyera
el j uicio civil. Pero a diferencia de las ins ti tuciones legales corrien-
tes, los consejos judiciales de la sociedad del condado no tienen
ningún agente formal cuyo trabajo sea.. conlO el de la policía,

144 145

HS 17. 10
 b~s~ar activamente violaciones de la ley, inspeccionar
'0 Juzgar
dlarlame~te. I~ conducta incorrecta y presentar en defen-
cargos
sa del. p~bhco. Brevemente, carecen del escenario fonnal y de
proced lIDIen tos de control.
Más importantes que la comisión judicial de la sociedad mé-
dica del condado en los Estados Unidos son las comisiones de
,control que han surgido entre ciertos grupos médicos y hospi.
tales~En hospitales «acreditados», es decir, aquellos que cumplen
las pautas mínimas de la comisión única sobre el acreditamiento
.de hospitales, son más, comunes las comisiones que analizan las
credenciales de los médicos que persiguen privilegios directivos .
los. registros médicos yel análisis de laboratorio del tejido ex:
traído por los cirujanos. La investigación de McNerney sobre el
«control».en hospitales, aun 'cuando se limita en muchas instan-
cias a unas treinta y tres instituciones de Michigan, nos propor-
.ciona una guía inestimable en cuanto 'a procedimientos regula...
dores 'en Medicina.! Sólo el 26 por ciento de los hospitales
pequeños y el 47 por ciento de aquellos que tienen entre 100 y
500 camas, según su observación, imponen restricciones sobre
el trabajo que pueden realizar los miembros del personal, de
acuerdo con sus calificaciones. Los 110spitalesmás grandes res-
tringen los «privilegios». En el caso del control de los registros
médicos, sólo el 37 por ciento de las comisiones de registros mé..
dicos los utilizó para determinar si el cuidado brindado por el
médico fue o no adecuado, mientras que el resto revisó mera..
~ente los registros para asegurarse de que estuvieran debidamen-
te completados.
El 61 por ciento de las comisiones de cirugía, sin embargo,
operan correctivamente. Se ejerce más comúnmente vigilancia
y control sobre los procedimientos de cirugía mayor y menos
frecuentemente sobre procedimientos obstétricos complicados. El
control sobre problemas complejos médicos, cirugía menor y
tareas médicas simples y obstétricas normales es poco usual.
Con la evidencia de McNerney en mente, podemos observar
que en 1967,el 66 por ciento de los hospitales de los Estados Uni-
dos estaban acreditados. Esto significa que no existe seguridad
de que ni aun las pautas mínimas de revisión de credenciales
y actuación se cumplen en uno de cada tres hospitales en la na-
ción. Evidentemente, no predominan mecanismos autorregulado-
res formales extensivos ni siquiera en alnbientes organizados
como los hospitales. Como afirma McNemey, los médicos se re-
sisten fuertemente a las restricciones sobre la independencia de
sus decisiones.2 De hecho, hubo críticas persistentes por la falta
de apoyo de la profesión de tales restricciones.
1. Walter J. Mc-NER1\TEY et al., Hospital and Medical Economics, 2 vols. (ehl-
eago: Hospital Research and Educational Tru~t, 1962), e~pecialmente pp. 1.205.1.459,
sobre «controles en el interior y sobre el sistema de salud voluntario».
2. Ibid'l p. 1.325.
146
Parece claro :que los. procedimientos ''¡orlnaies . de revisión
s~n m~y comunes en la mayoría de los marcos de trabajo
dlCOS. De todos modos, son n1ás comunes ell los hospitales
en la práctica privada, y considerablemente más comunes en
hospitales clínicos, es decir, aquellos acreditados para proveer;
educación de postgrado a los internos y a los residentes, que:
en los hospitales sin progralnas aprobados de enseñanza. Adenlás,':
se dice que son más comunes en la universidad o en hospitales'
afiliados a la universidad que en aquellos que no tienen conexio-
nes con la misma. Se dice que la calidad de la actuación del
personal es más alta en los hospitales afiliados a la universidad ..
que en otros, un resultado que podíamos esperar tanto en base
a .sus procedimientos formales de control como en base a la ca~
lidad de su personal' en tanto individuos.
A partir de la discusión precedente se puede observar que la
atención se centró completamente en la mera existencia de nar-
:mas formales y procedimientos de control. Es factible pensar'
que allí donde ,existen, la actuación tendrá en cierto modo un ni-
vel medio más alto que donde no existen. De todos modos}hasta
tanto sepamos cómo son utilizados realmente estos procedimien-
tos formales, no tenemos forma de saber si éstos estimulan o
no una actuación óptima. Pero dejando de lado las anécdotas y
vagos informes oficiales, prácticamente no hay información dis~
ponible sobre ~ómo trabajan estas comisiones reguladoras. Por
.otro lado}el sociólogo está bien al tanto de lo mucho.que funcio-
na el control social fuera de los cuerpos formales y del rol im-
portante de los procesos regulatorios no oficiales o informales .
en llamar la atención de los cuerpos formales hacia la actuación
incorrecta. Realmente} yo sostendría que son necesarios mecanis..
mos inforlnales adecuados de regulación para el funcionamiento
efectivo de las instituciones formales y, bajo ciertas circunstan..
cias, ambas son necesarias y suficientes para la regulación ópti-
ma de la actuación. Dado que hay cierta información empírica re-
cogida sistemáticamente acerca de estos mecanismos informales, .
creo que merece ia pena centrarnos en ellos aquÍ. Es necesario .
tratar con datos relativamente detallados de un solo campo de.'
práctica, complementándolos con otros pocos estudios. Si bien
esta información está lejos de ser suficiente para ejemplificar
todo sobre la Medicina nortean1ericana, creo que el anlbiente es..
cogido es lo suficientemente estratégico como para ser instructi-
vo. El marco es de Índole altamente académica, y representa uno .
de los tipos de práctica más avanzados y prestigiosos en los Es-
tados Unidos. Vinculados con un hospital afiliado a la universidad,
todos sus médicos tienen privilegios directivos y el entrenamien.
to correspondiente a éstos. Por lo tanto, se manifestaría un nivel
promedio de actuación más alto que el que se eIlcuentra en am.
bientes privados comunes e incluso en ambientes de hospital co-
munes. Además,.los procesos regulatorios que se encuentran en
el ambiente estudiado representarían algunos de los mejores, no dos. Estos últimos estaban organizados en oficinas y departamen-"
¡ueramente los usos de. autorregulación ordinaríos. tos, con claras líneas de autoridad, pero mientras que los médicos
estaban divididos en distintos departamentos de e~pecialidades
médicas, la división entre categorías verticales era pequeña.
El alnbiente de trabajo 3
Había jefes titulares de 'algunos departamentos, pero no estaba
claro cuáles eran sus obligaciones y prerrogativas, ni siquiera
Las observaciones descritas aquí fueron realizadas durante el para ellos mismos. Aparte de esto, no había un sistema de cate-
curso de un estudio intensivo de una clínica médica urbana di- gorías graduales semejante a los encontrados en las universida-
rigida por médicos excepcionales .. bien formados, experimentados, des, y si bien la antigüedad era una fuente de influencia impor-
todos los cuales eran .. o bien autorizados. por la junta .. o elegibles, tante, no era un locus consistente de autoridad jerárquica. Además,
en virtud de su formación.. para hacer exámenes en las juntas los trabajadores habían pasado por el largo período de entrena-
de especialidad. En este sentido, tenían Dlejores credenciales pro- miento característico de los profesionales.. su libertad profesio.
fesionales que el promedio de los médicos corrientes. Y .si bien nal estaba protegida por la pertenencia a la profesión y la 01'.
se trataba de una clínica verdaderamente grande, .con alrededor denación jerárquica formal entre subordinados y superiores, entre
de cincuenta médicos .. dotada de un personal administrativo coro .. colegas.. era casi inexistente. En consecuencia, la clínica se con-
.pletamente desarrollado, numerosos empleados .y personal para- virtió prácticamente en una «compañía de iguales» 4 que los pro-
médico, y siendo todos los médicos asalariados y no socios, ésta fesionales consideran óptima para trabajar: una organización en
era considerablemente menos burocrática que; por ejemplo, un la cual apenas existe otro control que. el de colegas.
college.
Se .examinaron los archivos de la organización.. tanto los con ...
fldencialescomo los de rutina, los oficiales y los no oficiales, y Norl1zas
durante el período del estudio se asistió a todas las reuniones,
incluyendo las del cuerpo ejecutivo. Además de entrevistar a .to- En la mayoría de los modelos de burocracia, se dice que los
dos los médicos de la clínica ...a muchos de ellos tres o cuatro ve. subordinados están situados en virtud de la obediencia que deben
ces se entrevistó a una muestra de treinta médicos que en algu- rendir a sus superiores y de su obligación de adecuarse a distintas
na ~casión estuvieron asociados a la clínica. También se entrevistó normas y regulaciones. Éste era también,. parcialmente, el caso de
varias veces al jefe del pe~sonal administrativo~A través de estos la clínica. En primer lugar, el médico tenía obligaciones «con-
mecanismos se realizó una gran acumulación' de datos, que va- tractuales», tales como la cal1tidad de horas que debía pasar en
rían desde' transcripciones verbales de las entrevistas hast~ ob. su. consultorio viendo pacientes, cantidad indicada con cierto de-
servaciones realizadas en las charlas de los almuerzos, e Inclu- talle y que él aceptaba como condiciones de su empleo. Todos
yendo clasificaciones sociométric?s! actas de la~ .reuni?nes y los médicos reconocieron. (aun sin~ desearlo) la legitinlidad de es ..
extractos tanto de los registros medIcos con 10 admInIstratIvos. tas regulaciones determinadas adlninistrativamente. Además exis-
En semejanza a la universidad, la clínica seguía el principio de tían reglas de intramuros cuyo propósito era lograr la coordina-
jerarquía .. aunque inusualmente silnplificad? ~l .. director médi~o ción de las gestiones: por ejemplo, si el obstetra ú el clínico 5
era responsable de la conducta de la orgamzaclon en general.. In .. sería el responsable de proporciollar atencióll de emergencia para
cluyendo la de los nlédicos, y el administrador era respons~ble los abortos espontáneos. Algunas de estas reglas eran formuladas
de las operaciones diarias, particularmen!e,. pero no excluslva- por los médicos, otras por la administración y otras eran
mente, de la conducta del personal para111edlCO y de los emplea- acordadas en conjunto, a partir de la discusión entre médicos y
la administración. En todos los casos se las consideraban como
3.. Partes de esta sección están reinlpresas. de la obra de Eli?t FREIDSON y expedielltes acordados lnutuamente para la resolución de proble-
Buford RHEA, Processes o/ Con.trol in a COll1.pan.y of Equals, ~Soclal Problems», mas obvios .e inevitables. Finalmente, existían algunas normas
XI (1963), pp. 119-131, reilnpreso bajo la autorización de la SOclety far the Study que tendrían que afectar a los médicos pero que, de hecho, no
of Social Problems, y Eliot FREIDSON Y. Buford RHEA, Knowledge and Judgment
ir~ Professional Evaluations, «AdminÍstrative Scie~c~ Qua.rterly»~ X (1965), pp.107-124, lo hacían. Algunas de ellas provenían de fuentes exteriores, y si
y reimpreso bajo la autorización de la «Adrmnlstratlve SClence Quar~erly~). .El
apoyo para el estudio y su análisis fue proporcionado por U.S. Pubbe Servlce 4. ef. Bernard BARBER, Scictlce and the Social Order (Nueva York: CoUier
Grants CH-00025 y CH-00414. . .... Books, 1962)¡ p. 195.
A lo largo. de este informe se usa deliberadamente el pasado. lnde~nldo para 5. Todos los lnédicos eran «especialistas», pero a ql.lello s especialistas inter-
acentuar que tuvieron lugar muchoscanlbios en la cUnica desde 1961-1962, el mo .. nistas y los pediatras que proporcionaban la atención principal, aquí son deno-
¡nento de este estudio. minados «generales».

148 149
 0- .'
. .,.amenazaban la eficiencia médica u organizativa y había
poca~oportunidad de detectarlo, tanto la administración como
los médicos acordaban tácitamente ignorarlas .
.La variedad de reglas hasta aquí iguala a aquellas que son
comunes a las organizaciones más formales. Sin embargo, debo
observar que ninguna de las normas relacionadas con la esencia
puramente técnica de la. práctica médica -exploración, diagnós-
tico, prescripción y tratamiento-, pueden ser clasificadas como
obligatorias formalmente. En general, la norma más importante
relacionada con la esencia' puramente técnica de la práctica mé-
dica era más una manifestación política que una regulación:
afirmaba que los más altos niveles médicos posibles serían nlan-
tenidos independientemente del costo. A semejanza de muchas
otras organizaciones en las que sé realiza un trabajo excepcio-
nalmente especializado, la clínica no especificaba los procedimien-
tos técnicos a ser utilizados, pero sí intentaba especificar que
deberían utilizarse procedimientos aprobados en general por la
comunidad profesional. Cuando los médicos de la clínica disen-
tían, la determinación de lo que era apropiado era expuesto a
miembros de la comunidad profesional no pertenecientes a la
clínica, quienes podían ser llamados a ella. Conflictos observados
en cuestiones técnicas entre opiniones profesionales, por ejemplo,
entre los médicos clínicos y los profesionales especialistas no
pertenecientes a la clínica, y no entre los médicos y la adminis-
tración de la clínica.
La mención de las cuestiones técnicas nos trae a colación la
necesidad de distinguir las áreas de trabajo donde'puede ejercerse
un control. La esencia técnica de la práctica médica fue un área
principal. La otra fue la medida en que el esfuerzo fue ejercido
y la forma en que éste fue organizado. Fue el1 esta ítltima área,
que no tenía relación necesaria con la destreza técnica, donde era
más probable que se suscitara el conflicto entre la administra-
ción y el médico y entre médicos. Por ejemplo, la necesidad de
organizar el cálculo y la coordinación de la provisión de servicios,
condujo a presiones administrativas sobre la puntualidad del
doctor. La responsabilidad de organización para con el paciel1te
llevó a la creación de canales administrativos para las quejas
de los mismos. Ni la necesidad de puntualidad ni la de respon-
sabilidad para con el paciente fueron discutidas por la mayoría
de los médicos, pero fue visto como denigrante que la organiza-.
ción se hiciera responsable del tiempo de uno y de las dificulta-
des con el paciente, el equivalente de ser tratado como un
operario o un empleado.6 En áreas como éstas, el conflicto
6. Debexla observarse que en tanto el profesionalismo CalDO una expresión
de pericia requiere control solanlente sobre el contenido del trabajo (colno ya lo
señalé en capítulos anteriores), el profesionalismo como una expresión de pres-
tigio urge por control sobre la organización del trabajo. Si bien ciertamente hay
150
entr~ la administ~ación y los médicos, e incluso entre colegas, fue ":.
perSIstente,. y estaba basado en normas y reglas muy diferentes '.
a las del conflicto en los procedimientos técnicos.
Recopilación administrativa de información supervisora
. Si ha ~e haber control sobre los trabajadores, se debe recoger .
InformacIon sobre su actuación. Evidentemente, las reglas no ten-
drían sentido si no se supiese cuándo fueron quebradas. ¿Cómo
puede la administración cerciorarse de que las reglas son cumpli-
~as~ si el médico realiza la ~ayor parte de su trabajo en la in-
tlmIdadde su despacho? PrImero, se comunicaron a través de
métodos rutinarios algtmos aspectos generales de la organización
de la gestión del médico. Se suponía que las recepcionistas noti-
ficarían a la administración del hecho de que el médico cambiase
sus hor~s, o q~e no le l?ermitie~e concertar una cita en un perío-
do de tIempo lIbre preVIsto, o SI llegaba tarde habitualmente. Del
mismo modo; era visible para todos los que se tomasen la moles..
tia de observar si un médico atendía muy rápido a sus pacientes
para terminar antes o si los citaba más temprano de lo que real..
ment~ pudiera atenderlos como para asegurarse de que ellos lo
estuVIeran esperando en cuanto él estuviese listo. Un discreto con..
trol sobre el chi$morreo paramédico, más la inspección de los
libros de visitas, constit~ían mecanismos verdaderamente regula-
res para verificar la organización de las gestiones del médico.'
Pero éste era el único control administrativo regular y continuo
sobre la actuación y recaba información principalmente sobre
puntualidad y rapidez en el trabajo, pero nada acerca. de la ac-
tuación técnica.
El paciente estaba en contacto directamente con el médico,
durante su trabajo, y la clínica estaba organizada para propor ..
cionar canales regulares para las qtlejas de los pacientes a la ad-
ministración. Por. lo tanto el paciente podía ser una fuente de in-
formación sobre la actuación. Pero las opiniones de los pacientes
eran algo que pOCOSmédicos aceptarían como una indicación
válida sobre la actuación técnica, y si bien ciertas quejas pro-
vocaron una investigación, los casos fueron francamente raros y
proporcionaron sólo fortuitos puntos de evidencia.
Lo .que es bastante interesante es que existía una fuente pre-
cisa de información sobre. todos los médicos, pero ésta sólo era
utilizada una vez que se sospechara que algo podía estar mal. El
registro médico de cada paciente era, en su riqueza de informa-
ción detallada, un deleite burocrático (aunque su carácter asis..
temático lo convierte en pesadilla para el investigador). Quizá
áreas en las que la organización se ocupa del contenido las dos no son sinóni-
mos analíticamente o pragmáticamente. J .
151'
debido al riesgo legal del trabajo, tanto como a las necesidades yoría de los problenlas médicos que se presentaran durante el
enlbarazo, pero como ginecología sólo trataba aquellos proble ...
del tratamiento, se registraba la información continuanlente, pero
no era examinada rutinariamente por nadie. El diagrama médi- mas especiales. ~ela~ionado~ con los ór~anos femeninos. Excep-
co era una herramienta de trabajo, llegando a ser un mecanis- tuando obstetrlcla ..glnecologla, la tabulacIón de las declaraciones
mo de supervisión sólo si se l1ubiera suscitado interés en el caso de ignorancia estableció Wla relación directa entre la capacidad de
por nledio de algún acontechniento que sugiriera la necesidad evaluar a un colega y una relación de referencia general. Es decir
de investigación: una queja de tln paciente, un juicio legal, una que manifestaron mayor ignorancia sobre las habilidades de los
colegas, los especialistas de medicina h1terna y los pediatras so..
observación accidental u otras por el estilo. De este modo, éste era
sólo latentelnente supervisor, utilizado después del hecho para bre ellos 111ismos, y los distintos especialistas sobre cada uno de
recOllstruir la pasada actuación y condenar o exonerar las cir- ellos, que los especialistas acerca de los clínicos generales y vi-
ceversa.
cunstancias. La gran distinción 'entre las especialidades que refieren enfer-
mos y las de consulta, de todos modos, puede ser mejor precisa-
da, por la índole de la especialidad y su situación en la división
Recolección de inforn1aeión supervisora a través de colegas
del trabajo. La' oftalmología, por ejemplo, es una especialidad
muy limitada técnicamente: era relativalnente poco conocida por
La adnlinistración clínica estaba, obvialnente, implicada sólo
los médicos de las otras siete especialidádes, y los oftalmólogos
tangencialmente en cualquiera de' las actividades que pudiera
sentar las bases para ejercer control sobre las actividades esen- conocían IT1UY poco las otras. La especialidad en alergia era re-
cialmente técnicas de los médicos. Esto era tal COlllO debía ser, lativamente poco conocida, así COTIla tanlbién ortopedia. Las me-
según la visión profesional de las cosas, ya que sólo debían estar jor conocidas y de mayor conochniento eran las especialidades
involucrados los colegas. Pero, ¿hasta dónde podían comprometer .. de nledicina interna y cirugía.
se? ¿Cómo podría reunirse información sobre la actuación de un Estas observaciones se restringieron al conocinliento sobre la
médico sin, una revisión rutinaria de los diagramas? ¿Qué sabían actuación técnica únicamente, pero naturalmente existen otras
los colegas uno del otro? Para responder a esto, puedo citar al... áreas de la actuación. .A.un antes de haber solicitado la evalua ..
ción de los colegas por su competencia, se pidió a todos los ,mé-
gunos datos extraídos de la parte del estudio donde se les pide
dicos que valoraran a los médicos clínicos por la cantidad rela.
a los médicos que evalúen a cada uno de los otros según su com-
tiva a visitas a d0111icilio realizadas,. por su popularidad entre los
petencia y según otros criterios. Se aceptaron como valor nomi-
pacientes, su tendencia a .atender puntualmente y por su propell'"
nal declaraciones de desconocimiento sobre algunos colegas, pero
sión a enviar casos a los especialistas ell lugar de ocuparse ellos
si algún evaluado había dado esta respuesta para cada uno de
mismos. Consi~erando la analogía entre pediatría y medicina in ...
sus colegas, se asumió que era lnás bien evasivo y no sincero.
terna respecto a la división de trabajo, y que los pediatras cons-
¿Cuál era la condición para' el conocimiento mutuo y la ignoran-
ciaentre' los médicos de la clínica? 7 Ante todo, debían estar tituían un servicio considerablemente más pequeño, aquí se hace
necesario centrarnos sólo en los especialistas de medicina interna
implicadas obviamente relaciones de referencias para que un mé-
y conlparar lo que ésos sabían sobre cada uno de los demás con
dico estuviera ,en posición de observar a otro. En la clínica estu-
lo que los clínicos conocían sobre ellos mismos. Entre los espe--
diada 11abía catorce especialidades representadas. El departa-
cialistas en medicina interna, se encontró que muy pocos no pu-
mento más grande, lnedicina interna, estaba integrado por veinte
dieron evaluar la popularidad de sus colegas entre los pa ..
miembros de la especialidad, todos los cuales funcionaban en la
cientes ni su buena volwltad para realizar las visitas a domicilio.
clínica como «médicos de familia», tratando adultos. Seis pedia-
Pero poco más de la nlitad de ellos pudieron evaluar el hábito
tras componían otro departalnento, dedicado a la atención gene-
de sus colegas para atender puntualmente, y sólo una tercera
ral de niños. Excepto uno, todos los departamentos restantes
parte pudo evaluar la propensión a enviar pacientes. Los clínicos,
eran claramente especialidades de consulta dedicadas a órganos,
por otro lado, fueron considerablemellte nlenos capaces para eva-
procesos o patologías particulares. La excepción, obstetricia-gine-
luar los hábitos de atención a domicilio de los especialistas en
cología, ocupaba una posición ambigua ell la, división del trabajo,
medicina interna y fueron incapaces de' opinar sobre su costum-
debido a que como obstetricia ésta asumía la responsabilidad
bre de atenderptlntualnlente. Algo 111ás de la n1itad ele ellos pudo
principal en el tratamiento de mujeres embarazadas para la roa ...
responder sobre la popularidad de los especialistas de lnedicina
interna entre los pacientes. Esto puede ser tomado como una de.
7. Se pueden encontrar datos estadísticos en FREJDSON y RHEA, K'1'lo1;vledge
mostración de que lo que un hOlnbre conoce sobre otro está en
and Ju.dgment) op. cit.

153
152
" función de la división del trabajo, pero que la visibilidad de" la
actuación ofrecida por la división del trabajo no es global, sino
fragmentaria. Una persona podrá conocer s6lo ciertos aspectos
.acerca de otra, pero no todo. Conocerá solamente lo que es im-
portante para su relación y no necesariamente lo que es impor-
tante para otros, o conocerá lo importante para evaluar la actua-
ción total del individuo comprometido. Como señalaré más
adelante, en esta clínica particular hay escasa comunicación de
tal información por habladurías, de modo que las barreras para
evitar una difusión de información sobre la actuaciónestableci-
da por la división del trabajo se destacan claramente.
Además, es posible observar que había predisposiciones es-
tructuradas en la forma en que una persona. evaluaba a otra y que
las normas para estimar la actuación variaban. Dejando de lado
el hecho de que los jóvenes generalmente fueran más críticos
en sus evaluaciones que los mayores, es decir, que daban clasifi-
caciones más bajas, y que las personas más antiguas generalmen-
te eran mejor clasificadas que las más recientes, las diferentes
perspectivas que tenían las personas en la división .el trabajo
conducían a diferentes evaluaciones de competencia debido a sus
distintas expectativas. . lento y limitado, dándose más frecuentemente por insinuación
Las predisposiciones de la perspectiva pueden ser ilustradas
comparando las evaluaciones dadas por pediatras y especialistas
en medicina interna sobre los obstetras-ginecólogos. Los pedia-
tras evaluaban a los obstetras más alto que la mayoría de las es-
pecialidades; los especialistas en medicina interna, los clasifica..
ban más bajo. Esto parecía explicarse por el hecho de que los
pediatras no trabajaban realmente con los obstetras, sino que, en
general, simplemente recibían bebés saludables de .sus manos.
Los especialistas en medicina interna, sin embargo, mandaban
sus problemas ginecológicos a los obstetras, muchos de los cua-
les eran problemáticos y difíciles de resolver, y de este modo
tenían oportunidad de obtener una visión en cierta forma autori..
- zada de la capacidad de los ginecólogos. Las diferencias en las
evaluaciones,por lo tanto, se producían de acuerdo con la varia-
ción en el tipo de trabajo que servía de referencia.
Finalmente, merece ser mencionado el hecho de que, en la clí.,
nica estudiada, entre colegas, no parecían comentar demasiado
la experiencia de los otros. 'Esto significa que no había elementos
para compensar la limitada .y fragmentada distribución de infor..
mación "o la parcialidad de la evaluación debida a la división del
trabajo y que muy pocas personas compartieran mucha infor-
mación sobre una única persona.
154
Transn1isiól1 de la inforlnación de supervisióli
Tendría que estar claro que ni la administración ni el cuerpo
de colegas observaban tanto la organización de la gestión "deldoc-
tor como la calidad técnica de tal gestión. Además, el trabajo.
observado era fragmentario y bastante especializado; cada clase
de datos estaba aislada de las otras. La administración reunía in-
formación sobre las horas de consulta, la cual no eranlUY "acce-
sible al cuerpo de colegas. La infornlación de consulta reunida ..
acerca de los clínicos no era muy observable por ellos mismos.
Obviamente, el grupo de colegas no podía comportarse como una
colectividad en tanto estos ítems de información fueran 'disper- .
sados discretamente a través de sus categorías. Ellos deben"coro-
partir en cierta forma la misma información aunándola. Esto
podía suceder cuando un individuo ejercía incorrectamente, de
un modo persistente y notorio, de tal nlanera que esto se"hacía
evidente para todos los individuos de la clínica; esto podía ocu.
rrir 111ásrápidamente cuando los ítems de información individual
circulaban entre los médicos.
En general, si bien se comunicaban las observaciones, esto era
que de forma directa, y más en el seno de una especialidad que
en interespecialidades. Si bien los colegas en la clínica.murmura-
ban sobre cada uno de los demás, en general no se inclinaban a co-
municar sus obsenraciones, Ítem por Ítem tal como ellos las re- ~
cogían. Se daba una escása revelación continua de las observacio-
nes. Más bien cada individuo tendía a mantener en reserva sus
propias observaciones, diciendo poco o nada sobre ellas hasta que
no podía contener más su indignación o hasta qtle descubría por -
insinuaciones de otros que ellos también tenían dudas acerca del
mismo individuo. Si sus observaciones eran escasas y no tenía
una opinión conformada de ellas, podía no comunicarlas nunca.
Dado el carácter accidental de cada descubrimiento y dada la ne-
cesidad de acumularlos antes de que fuesen relacionados, podía
pasar un considerable período de tiempo antes que surgiera una
opinión general sobre un médico. Y, obviamente, el tiempo podía
variar con la' visibilidad estratégica de la especialidad. Se obser-
varon varios casos en la gente de cierta antigüedad, quienes eran
considerados por debajo del promedio de competencia de la clí-
nica por aquellos de su propia especialidad, pero que estaban
considerados por encima o al menos a igual nivel por todos los
otros.
En casos inusuales, una cantidad suficientemente amplia de
observaciones había sido acoplada en la mente de un número
suficiente de médicos conlOpara permitir un consenso de opinión.
Parecía ser necesario llegar a un determinado punto crítico de
descontento con un individuo antes de que la mayoría de los mé-
dicos comenzara a quejarse de él entre sí y a la administración.
155
Un médico. podía hacer una observación bastante neutral pero
insinuante a otro, sobre un tercero, .después de lo cual el segundo
tendría su historia para contribuir, y así progresivalnente. Pero
esta definición colectiva se formaba sólo entre grupos de médicos
que tenían la oportunidad de discutir tales cuestiones, y como
resultado podían obtenerse diferentes sectores de opinión sobre
la misma persona en el interior de la clínica.
Sanciones negativas
Lenta y selectivanlente, cierta infornlación sobre el nlal conl-
portamiento surgía a la luz. ¿Cónlo se utilizaba diclla informa-
ción? Cuando se preguntaba a los lnédicos qué harían con su co-
lega transgresor, la respuesta habitual era: «Nada»; cuando se
les preguntaba qué harían si se repetía la falta, aÚl1 respondían:
«Yo le hablaría.» Hablarle el"a, de hecho, la sanción más común
en la clínica y era utilizada tanto por colegas como por la admi ..
nistración prácticamellte como único Inedia de sanción. En base
a los ejemplos que reunhnos, el hablarle parecía implicar di fe ..
rentes matices de instrucción, de persuasión amistosa, de avergon-
zar y de amenazar.
La incidencia de la represión variaba con la distancia social.
Era nlás probable que un médico le hablara a alguien de su pro-
pio departamento que.a alguien de fuera, y a uno de su misma
edad o a un joven que a otro mayor. Se inclinaba a no decir nada
a un individuo no perteneciente a su departamento o. a su supe-
rior, y si llegaba a ell0jarse lo suficiente, se quejaba en cambio
a sus iguales o inclusive a la administración. Las represiones
también se graduaban de acuerdo con la gravedad de la falta. La
más moderada (y con mucho la más común) era una simple dis-
cusión de hombre a. hombre, alguien planteaba informalmente
el problema a otro .. Si el transgresor no enmendaba sus errores,
la persona ofendida podía solicitar la ayuda de otros, ya fuera el
administrador o uno o más colegas, para conversar con el indivi-
dua en cuestión. Eventualmente, si persistía el mal comporta-
miento y había un fuerte resentimiento por ello, el transgresor
podía ser reprendido por el director médico o por una comisión
formal de colegas.
Las reprensiones son, por supuesto, una sanción nlUY inforn1al
entre iguales en todos los grupos de trabajo y es usada por los
supervisores en todos los lados. Lo interesante acerca de la repren-
sión en la clínica es que era el único castigo institucionalizado,
exceptuando el despido. No había formas inter111edias de castigo.
y dado que el despido era casi inlposible una vez que un hombre
entraba en posesión de su cargo, la reprensión era virtualmen-
te la única sanción disponible. Las reglalnentaciones para el ingre-
so de una persona exigían una votación favorable de las tres cual"-
156
tas partes de los mielnbros de la clínica; era necesaria Una deci ..
~ión tonl~ada por una J?r.oporción similar para un despido. C01110 ya
herr~os VIsto, las condICIones para la formacíón de una opiníó11 co-
lectIva generaln1cnte no estaban presentes en el sistema. Conside-
rando la irregularidad de la distribuc.ión de la información en la
clínica que hernosdescrito, aun una sinlple mayoría de doctores
tenía poca probabilidad de haber tenido una experiencia personal
con ~as deficiencias de un individuo. Sin tal experiencia personal, la
n:~yor parte de los nlédicos eran reticentes a votar por la expul~
510n sobre la base de las quejas de unos pocos colegas o pacien-
tes que sí las habían experimentado. Solamente las deficiencias
más. grose:ras y ofen~i,:as prosperarían. La imposibilidad práctica
de despedIr a un n1edlco con cargo era de este modo inevitable.
En un período de quince años, alrededor de ocho Inédicos renun-
ciaron a la clínica ..la 111ayoría por razones personales, algunos con
presiones, pero ninguno qlle hubiera tenido un cargo fue despe-
dido formalmente.'
La reprensión era, de este lnodo, la única forma práctica de
sanción negativa en la clínica. Aparte de ésta ...sólo había recompen-
sas para motivar .a los. médicos. La mayoría de estas recom-
pensas estaban burocratizadas .. como por operar automáticamen-
t~, independi~ntemente del proceder del médico. I-:Iabía, por
eJem~lo, un SIstema de aumentos au~omáticos, vacaciones paga-
das, Incrementos de bonos para obtener de la junta una certifica-
ción de especialidad y otros por el estilo. y.. auna cierta edad
librarse del trabajo nocturno y de las .llan1adas de urgenciad~
los pacientes, durante el fin de semana .. Estas recompensas eran
derechos de ,los cuales no se podía privar a IDl transgresor. Exis- .
tían, además .. otras recompensas que eran particularmente i¡upor-
tan tes porque no estaban garantizadas burocráticamente y por-
que eran característicamente indirectas y discrecionales. En tan ..
to 110 fueran obligatorias, un individuo podía ser «castigado» con
«pasarle por alto» su asignación. Algunos estaban controlados por
colegas y otros por la administración~
El conjunto de tales recompensas. discrecionales podía ser lla-
mado un sistema de privilegios: distintivos especiales, a veces
de índole bastante trivial, que no habían sido codificados y ga-
ral1tizados burocráticamente COlno derechos o incrementos, y que
.tomados individualmente podían ser únicos y no recurrentes, in-
cluso sometidos a la invención de la administración. En la clínica,
algunos de los privilegios lnás estables in1plicaban dinero extra
por realizar tareas tales como supervisar el laboratorio, manejar
la co~respondencia oficial acerca de las quejás de los pacientes,
atendIendo como consultor especial y supervisando un progra-
~a de investi~ac.ión. Otros eran de carácter más simbólico: por
ejemplo, ser InVItados a representar a la organización frente. a
un grupo de visitantes distinguidos, ser elegidos para viajar a car-
go de la clínica o concederles unos días de licencia. Los privi-
157
 J. •••
legios más estratégicos explotaban la autoimagen del médico. Cotis-
tituían el re~onocimiento de lo que él sentía que era legítimo
dada la altura de su carrera o su nivel de realización.
, En suma, las sanciones características nunca eran tan severas
COlTIO para reducir los ingresos y minimizar o impedir el trabajo
de los transgresores, y apenas estaban organizadas. En general .•
los colegas afectados utilizaban la técnica de exclusión.personal.
Intentaban impedir que trabajara con ellos individualmente o con
sus respectivos pacientes, pero no intentaban impedirle que tra-
bajara con los pacientes de los delnás. Éste es similar al princi-
pal método de cOlltrol utilizado en la práctica privada. No se le
mandan pacientes al transgresor o, si es necesario mandarle, sólo
se le envían casos intrascendentes. No se le consulta sobre pro.
blemas de su especialidad o subespecialidades: no se solicita su
opinión y no se le invita ,a observar un caso peculiar o interesan-
te. Finalmellte, no se le incltlye en el sistema de intercambio de
favores que es tan importante y tan común en el trabajo profe-
sional: si él pide un favor a alguien, probablemente no se lo
rehusará, pero los otros no le pedirál1 favores a él y de este modo
le quitarán la posibilidad de pedir con impunidad otro favor en
el futuro. Es importante observar que todos estos métodos de
exclusión son ejercidos por individuos: no son acciones del cuer-
po de colegas. Por lo tanto, no impiden que un transgresor tra-
baje y mantenga sus relaciones laborales con colegas a quienes
no ha ofendido. Sólo le castigan en la medida en que él es sensi-
ble a la buena opinión de aquellos individuos particulares que lo
excluyen.
Características del proceso
.,.' He observado que los elementos involucrados en el proceso
mediante el cual se ejercía el controlen esta compañía de igua..
les era de índole francamente no burocrática. En general, el ac-
ceso a la información sobre el desempeño laboral no estaba or-
ganizado jerárquicamente. Como máximo éste era una función
selectiva de la divisióri del trabajo; en el peor de los casos era
una función de un azar asistemático, revelaciones accidentales
a observaciones accidentales. Este estado de cosas era una con-
secuencia del hecho de que la administración no ejerciese méto-
dos ordinarios burocráticos de reunir información sistemática-
mente en la mayor parte de las áreas de la actuación profesional,
dejando la cuestión, en cambio, en manos del grupo de colegas.
y si bien el acceso de los médicos a la información sobre la ac-
tuación de los demás era irregular, esto no hubiera sido tan sig-
nificativo si no se l1ubiera combinado con una falta de inclina..
CiÓll a compartir dicha información entre ellos. En consecuencia.•
se hacía basta.nte difícil la formación de una opinión de colegas
158
, cole:~iva y la acción conjunta de los n1ismos. En rigor, la trans-
greslon estaba controlada por el ejercicio administrativo de las
recompensas discrecionales, y en otros aspectos dependía casi,
completamente de respuestas individuales más que de repercu-,
siones profesionales colectivas. Además.. cuales,quiera que fueran,'
los métodos de control, erall de índole ampliamente normativa.
Yo he sobreentendido que gran parte de la actuación técnica
generalmente no es observada, y aun si loes .•no es comunicada '
. .
y SI se comumca, no es controlada. El problema consiste en al-'.
'
canzar cierto con~enso sobre la clase de act~ación que se debie-
ra observar y.controlar. Algunos médicos de la clínica admitieron
que no sabían demasiado sobre sus colegas, pero creían que si
alguien hacía algo «realmente grave».•como matar a un paciente,
ellos lo sabrían muy rápidamente. Creían que si se demostraba
que un colega era grave y obviamente incompetente o falto de
ética, no habría discusión y sería despedido. Y señalaron que las
c0ll:ductas de trabajo realmente graves y sus consecuencias se
llevaban al hospital, donde opera un sistema de vigilancia profe-
sional autoconsciente. Por tanto, manifestaban que las áreas im-
portantes de la actuación estaban controladas. De todos modos,
su idea de lo que es «realmente grave» era tan extrema como para
no figurar en su experiencia diaria. En esencia, lo que ellos de-
cían era que los carniceros y los depravados morales serían mar-
cados y rápidamente controlados: en ese sentido, el sistema tra-
baja sin remordimientos., No obstante .•casi todas las normas de
transgresión se sitúan en algún lugar entre la actuación del de-
pravado moral y la del santo. Y es precisamente en este terreno
intermedio donde eran problemáticos los controles observados.
El proceso descrito aquí tenía diversas características. Ante
todo, el sistema de control no era típicamente. colectivo ni taro..
poco jerárquico en su funcionamiento. Tendía a operar como el
mercado libre del economista, individuos privados insertos en
una interacción fundada en los elementos donde sus intereses
laborales individuales estaban implicados. Esto era así a pesar
de estar situado en un ambiente de práctica en grupo organizada,
conscientemente. En segundo lugar, el proceso actuaba lentamente,
dado que un sistema de control sólo logra actuar rápidamente
si la información necesaria para tal control puede acumularse
prontamente. Finalmente, el proceso .tenía una vulnerabilidad ca.
racterística. Dada la naturaleza del caso, para que las sanciones
utilizadas fueran efectivas se requería que todos los participan-
tes se adhirieran completamente a las normas involucradas. El
sistema estaba desamparado ante un hombre que no dependía
de la estima y de la confianza de sus colegas y que no respondía
a los valores simbólicos del profesionalismo. Enfrentados a una
persona que no es tan incompetente o falta de ética como para
ser despedida obviamente y sin contemplaciones, y que deja de
demostrar cualquier respeto por las opiniones de sus colegas, la
159,

'.adn1inistración
y el grupo de colegas están desarmados. No puede
ser adulado, avergonzado o insultado y por tanto no puede. serper-
suadido de que ennliende su conducta o de .que renunCIe: tOd?
lo que se puede hacer es condenarle al ostraCIsmo y tratar de ml-
ninlizar todo' daño qtle se crea que pueda hacer.
La regulación en otros ambientes
Lo que he presentado llasta aquí ha ~ido un e~tudio de 1..1n
caso único. Naturalmente sería una tonterla caracterIzar una ~r~-
fesión entera y las variedades de su práctica a través de este unl-
co ejemplo. Esto es particularmel~te así ~ la luz de lo. que se
conoce, e inclusive de lo que se eXIge, segun los caso~, sobre !a.s
prácticas insertas en los hospitales clínicos. Un e~tudIo' mu:~ utI1
sobre esta práctica fue realizado por GOSS,8 qUIen estudl~ ~as
operaciones de un programa de en~eñanza de un centro l~e~lco
universitario a partir del cual aproxllnad~ment~ ochent~ .!nedICOs
atendían anualmente alrededor de doce mIl paCIentes Ch?ICOSam-
bulantes; ofrecía, además, instrucción clínica. a est?dlantes de
cuarto año de IV1edicina de la un.iversidad. A diferenCIa del ~rupo
médico descrito, éste estaba organizado clarame?te. en una J~rar-
quía de profesionales, con un director, Cl;latro aSIstente? del dIrec-
tor, los n1édicos con diferentes categorIas. en' 'el hOSPlt~l.o cate-
gorías de profesores y finalmente los estudlante~ de ~edI~lna.
Goss distinguió dos tipos de control supe~vlsor ejerCIdo a lo
largo de la jerarquía. PrÍlnero, .estaba lo que poma .llama~se de-
"cisiones administrativas, que aSIgnan y progranlan el trabajo que
;hará un individuo: por ejemplo, preparando un programa de es-
tudio superior en el cual se les asignaban instructor~s a los e~tu..
1 .' diantes para trabajar en determinadas horas,'. con. CIertos pacIen-
tes y en "salas de exploració~ .fijas. ~ara decI:loc~daID:en-
te, un superior le dice al me~l~o cuando, y donde trabajar,
cuánto y con quiérl. Estas decIsIones y «ordenes» .eran acep-
tadas sin discusiones, siendo generaln1ente reconOCIdo y con-
cedido el derecho del .superior para indicarlas y acept~da la
obligación del subordinado de cu~plir dichas órdenes. SIn .em:
bargo, no parecía ejercerse un m~todo .formal para ~eternlInal
el cumplimiento y no existían sanCIones forn1ales espeCIficas para
la falta de cumplhniento.
Estas «órdenes» administrativas establecían .el paso y el tempo
de la práctica de enseñanza en la clínica pero no se ocupaba de
la práctica como tal. A un supervisor no le era otorgado el dere-
8. Mary E. W. Goss, lnfluence and Authority Arnong P1zysicians in an Out ..
Patient Clinic, «American Sociological Review», X~VI (1961), PP .. ~9-50, y M,:~
E. W. Goss, Pattel'ns of Bureaucracy a1'non~ Hospltal. 5taff _.PhyslClans, en Ello
FREIDSON (ed,), The Hospital in Modern Socu:ty (Nueva York. The Free Press of
Glencoe, 1963), pp. 170~194.
160
1
l.'
t,
r:
V'(
ello para ~rdenar a alguien que utilizara cierto procedilniento
U c?? su paCIente. E.l superior sí tenía el derecho, si no la obliga-
r
j, Clan, de dar consejos acerc.a de cÓlno llevar casos a los subordi-
e
nad~os'responsables de los. miS1l10s. Pero si bien un supervisor
tenia el. derecllo formal para dar órdenes acerca del cuidado. de
los. paCIentes ~el subordinado, aunque sólo fuese debido a que
«ell?s eran oficlabnente responsables de la atención brindada a los
paCIentes el1 sus unidades»19 esto se hacía tan raramente como
para s~r atípico. Más característico del sistema era dar consejos,
y. no. ordenes; f!e.cuentemente era un consejo escrito adjuntado
al dIagrama medICO pero raramente escrito en el mismo. En
co~traste .con el consejo dado frecuentemente en la práctica
p.rlvada, SIn elnbargo, este consejo se daba sin solicitación inclu-
SIve cuando el aconsejado no sentía necesidad de él., '
En la medida e~ que .ést~ "puede ser .denOITlinadoconsejo antes
q~e orden,. no habla obbgacIon de segUIrlo. Los médicos de la clí..
mca. ({consIderaban q,!e era su deber t~mar en cuenta las suge-
renCIas de l<:>s superVIsores sobre el CUIdado de los pacientes, y
en ..este sentIdo. ac~ptaban supervisión. Pero también se sentían
obhg~dos.:. a examInar tales sugerencias críticanlente, y a seguir-
las solo SI aparentaban cun1plir los nlejores intereses del pacien ..
t~, de acuer~o a su propio juicio profesional».lO No había eviden-
CIa de sanCIones formales por no cunlplir dichas sugerencias,
aU:1que ante el eve~to. de una continua' inquietud de un supervi-'
SOl ~obre el tratamIento de. un caso (presumiblenlente cuando no
se SIgue su consejo), éste discutiría los' problemas técnicos del
c~so personalmente con el médico responsable,.o bien presenta-
rla el caso a la discusión de estudiantes y cuerpo de profesores
en ~na j~nt~1" deenseñ~n~a. Pero e~. ~anto el receptor del consejo
P?dleSe Jl;lst~ncar su propIa conducclon del caso haciendo referen-
CIa ~ la t~cnIca y a los conocimientos médicos1 no se aplica sobre
é~ ; nInguna presión. puniti,:a ni «educacional», siendo su obliga.
CI0~ s?lamente reVIsar serlanlente el consejo a la luz de los co-
nOCImIentos médicos disponibles y de su experiencia clínica per-
sonal con .el pacien.t~ .y sus dificultades. Dado que él es quien
asume la responsabIlIdad personal del resultado, era' su decisión
la que se aceptaba como definitiva en tanto pudiese jus~tificar el
rechazar el consejo. .
Comp~ra.nd? la clínica de e11señanza con el grupo médico, lo
que .~s dIS~l1?tIVO respecto al primero. es el rnodo en que la .ac-
tuacIOll medIca se puede observar a través de la revisión siste-
mática ?e ~o~ diagranla~ lnédicos ejercida por los supervisores
y e~ ~Jerc~clo de. la Influencia supervisora de los superio-
res .Je:a~qulCOs, qUIenes dan consejos no solicitados. Anlbas ca-
racterlstlcas creo, son raras en la práctica médica en general y
l
9. Goss, Influence and Authority, Opa cit., p. 46.
10. Ibid'l p. 44.
161
HS 17. 11
 _.reflejan los ,atributos peculiares de las i~stituciones de .e~señan-
za, con la presencia de estudiantes, qUIenes.por definición no
son médicos cOlnpletamente formados y qUienes por lo tanto
deben ser supervisados y someterse a ser guiados. La pe:
sibilidaClde supervisión está acrecentada ,aún más en los hospt-
tales de enseñanza, donde los pacientes se exlliben a la observ~-
ción de quien quiera que pase por las salas y, lo que es mas
importante, donde los. pacientes están permanent~s para ser
examinados por otros, y no volviendo a casa despues de la con-
sulta como es el caso de la asistencia ambulatoria. En este caso,
el h¿spital permite la observación de primera mano, dire~ta" y
no la 'simple revisión de fichas. Por supues!o que ~st.o es ~SIsolo
potencialmente, dado que aun en los hospItales cllmcos solo son
fácilmente observables por los estudiantes y el personal los pa-
cientes públicos o de sala; en algunos hospitales cl~i~o.s hay
pacientes «privados» inacce~i?!es. No obstan~~, las, P?slbllldades
de observación y de supervIsIon de la actuaclon medIca son ma-
yores en 110spitales y, particularme.nte, en hosplta · 1.es c1"
InICOS.
11
y como ya he señalado, en los hOspItales norteamencanos se en-
cuentra cierta cantidad de procedimientos formales.
, Pero ni los grupos médicos ni los hospitales clínicos de ense-
ñanza, y.mucho menos los hospitales, son típicos .represent~ntes
del volumen de médicos en los Estados VIudos. La mayorIa .de
los médicos pasan la mayor parte de su tiempo en sus propIOS
consultorios. Exceptuando cuando mandan o recibe~ un enfermo
'referido, su trabajo sólo es observable por sus !?aCIentes,a cuya
illfluencia está sometido. Aun cuando su trabajO sea obser:vado
y evaluado por un colega, no tiende a responder. a esto. ~~erta..
mente es poco probable que se ofrezca un consejO no solICItado
a men~s que se trate de una persona suficientemente mayor '1 .no
competidor, sentido paternalmente, o a menos que. ~ me~Ico
.' deseara insultar a otro, dado que el consejo no solICItado vI?la
la etiqueta médica corriente. La única respuest,~ a la actu~cIón
observada o ínformada probablemente sea o bIen mantenIen?O
una relación de referir enfermos o bien evitándola. En estos días
de demanda de servicios médicos relativamente ~ta,. t~l re~pues-
ta tiene una importancia general sólo' en tanto ellndlvl~u<? Juzga-
do depende en cierta forma de la estima del otro. Lo.UllICOque
hace un médico al evitar trabajar con otro, cuyo trabajO él no va-
lora, es proteger a sus pacientes. y a s~ práctica: es poco proba-
ble que su rechazo cambie al otro. En rIgo~, el otro.~u~de no dar-
se cuenta de que es evitado, y si lo percIbe, es difI~il que sepa
por qué;,Dado que en la «práctica privada», ~ diferenCIa de los gru-
pos médicos o de los hospitales, la cooperaCIón con otro raramen-
11. También hay gran variación en 105 hospitales c~:ínicos. Ver, por ejemp~o,
Patricia L. KENDALL, The Learl1ing Environments 01 Hospttals, en FRBmsoN, op. CIt.,
pp. 195.230.
162
te 'es obligatoria, no hay' nada que estiInule cierta fornla de «re~'
, prensión», de «consejo» o inflllencia destinada a modificar la ac-~
tuación del otro. En este sentido, en el sisterna del laisse faire de~'
la práctica privada¡ individual, probablemente encontremos la re-
gulación del compron1iso nlenos consciente y sistemática.
Observabilidad, influencia y normas ..
Ell este capítulo me he dedicado al modo en que la conduc-
ta individual del médico puede ser controlada por sus colegas,
el modo en que la profesión vive en conformidad con su promesa
de vigilarse a sí misma. Ell general.•el objetivo ha sido determinar
la manera en que la organización de la práctica hace posible la
regulación de los colegas. El supuesto fue que la observabilidad 12
de la actuación es un prerrequisito estructural para la regulación,
limitando el grado en el que la realización del trabajo puede ser
inspeccionado y la calidad de la información que se puede reunir
sobre la actuación. Consecuentemente, la observabilidad limita
la clase de dist~ibución que se puede hacer del trabajo. En este
capítulo he hecho algún intento para describir cómo, dada la es-
tructuración de la observabilidad, se ejercían controles.
El material nos enfrenta con. un inlportante problema de com-
prensión. En general, parece que los controles que se ejercían eran
menores que lo que permitía el nivel dado de observabilidad. En
el grupo nlédico, un observador debía ser virtualmente conduci.
do a comunicar sus observaciones a otros, y si bien eran posi-
bles otros controles en lugar de la evitación o la reprensión, no
se usaban. En la clínica de enseñanza, un observador aconseja
si es un supervisor, pero está poco dispuesto a ir más allá, sobre
todo si al aconsejar falla. Obviamente, los límites estructurales
impuestos sobre, el control por la observabilidad y la dependen-
cia en los diferentes' marcos de trabajo no bastaban para expli-
car o predecir los controles aplicados realmente. Es decir, no pa-
recen explicar la fuente de variación en el nivel absoluto de
actuación. De todos modos, creo que el nlodelo de comportamien-
to regulatorio descrito en este capítulo sugiere fuertelnente la
naturaleza de las variables que pueden explicar la fuente de va-
riación. Estas variables son de carácter normativo, no estructu-
ral, y surgen en el curso de la consulta o del trabajo aplicado,
como es la práctica médica. En el próximo capítulo me extende-
ré sobre ellas y, al hacerlo, trataré de iluminar más allá del pro..
blema de la autorregulación profesional.
12. Para ver algunos comentarios sobre observabilidad, consultar Robert K. MER .•
TON, Social Tlteory and Social Structure (Nueva York: The Free Press of Glen..
coe, 1957), pp. 336.357. Y ver Rose L. COSER, Insulation from Observability a11.d
Types of Social Conformity~ «A1nerican Sociological Review»1 XXVI (1961), pp. 28.39.
163
 VIII. La mentalidad clínica

En el capítulo anterior he sugerido que la organización de los

ambientes de trabajo médicos, particularmente en aquellos canee..
tados con situaciones de práctica .académica de gran prestigio,
era tal que permitía a los colegas una mayor regulación de la
actuación del trabajo de lo que de hecho parecía ocurrir. Afirmé
que cuando se observaba una actuación incorrecta no siempre se
le prestaba atención, frecuentemente no se comunicaba a los otros
y raramente se sometía a la regulación. Un resultado conlO éste
apunta a las limitaciones de un análisis «puro» tanto como
de un análisis ~rganizativo formal o estructural: esto exige que
vuelque mi atención en las norn1as o valores de los individuos
que trabajan en los lnarcos organizados, dado que, cuando estos
marcos permiten una conducta reguladora, y cuando esta conduc-
ta no se produce, aun cuando es posible, asumo que los valores
de los participantes actúan desanimando la autorregulación. El
problema, entonces, consiste en .describir aquellas normas médi..
cas que parecen estar más estrechamente relacionadas con la
conducta que he .descrito.
Como he observado en el capítulo '4, es conve11cionaldistin..
guir la profesión ele otras ocupaciones en base a su orientación
de servicio. Esto quiere decir que supuestamente las profesiones
se distinguen en virtud de su dedicación al servicio de la huma-
nidad o de la sociedad. En términos de Parsons, se supone que
el rol de la profesión está «orientado hacia la colectividad» en
vez de estar «orientado hacia sí misma». Parsons también obser-
va otras normas, como las siguientes:

Como rol ocupacional, éste está institucionalizado en torno al con-

tenido técnico de la función a la que se da un alto grado de impor-
tancia en relación a otros status determinantes. De este modo es tan
inevitable que la incumbencia del rol sea lograda como que los cri-
terios de actuación a través de los niveles de competencia técnica
sean prol11inentes. La selección para esto y el contexto de su realiza-
ción están altamente segregados de otras bases de solidaridades y
status social. En conlún con las pautas predominantes de los roles
ocupacionales generalmente en nuestra sociedad, en consecuencia se
agrega a su incorporación de logro de valores el universalismo, valo-
res ft.tn.cion.aln1ente específicos y afectiva.mente neutrales.!

1. Talcott PARSONS, TIl(j Social SYStftlH (Nueva York: Thc Free Press of Glen4

cae, 1951) 1 p. 434.

165
 Dicho n1ás simplemente, se espera que los médicos sean alista-
dos y que ejerzan en base a su capacidad antes que por carac-
terísticas adscritas, que confíen en normas científicas aceptadas
generalmente más que en normas particulares, que restrinjan
\ '
su trabajo a los límites de su competencia técnica, que trabajen
objetivamente sin implicancias emocionales y, finalmente, que
antepongan los intereses del paciente a los propios.
Sin embargo, como el mismo Parsons observó, estos atributos
'í "
no son peculiares de los médicos: se aplican a todos los así de..
nominados profesionales, incluyendo aquellos que, como los cien-
tíficos, no prestan típicamente servicios a una clientela profana.
Además, como observó Parsons, la mayoría de estascaracterÍs ..
ticas ni siquiera se limitan a las profesiones exclusivamente.2 Se
puede argumentar con bastante firmeza que se aplican a prácti-
camente todas las ocupaciones que proveen un servicio y que im ..
plican una destreza técnica. También se supone que los fontane-
ros son elegidos en base a sus logros, y se supone que emplean
normas universales y que son funcionalmente específicos y afee ..
tivamente neutrales. Y si bien se espera que el fontanero obten-
ga un beneficio por sus servicios (lo mismo que el médico sea
capaz de ganar un ingreso decente), se supone que hace tm buen
trabajo dentro de los límites financieros impuestos sobre él, sin
engaño. Si bien no puede esperarse que el fontanero esté dedi-
cado a la humanidad, tampoco se espera que esté dedicado sólo
a sí mismo.
Introduciendo precisan1ente .a los fontaneros en la discusi6n
nos encontramos cara a cara con el carácter de las especifica-
ciones de Parsons, dado que aquellos que defienden a la profesión
dirán: «Sí, pero los fontaneros no ponen de manifiesto realtnente
tales normas, en tanto que los profesionales sí lo l1acen.» La res-
puesta a esta declaración sólo puede ser una que distinga la ex..
pectativa de la' ejecución. Parsons no especifica la realización en
absoluto, sino s6lo la expectativa. Además, dichas expectativas
forman parte de las normas institucionales amplias relacionadas
con las profesiones en tanto ocupaciones organizadac; oficialmen-
te. Son, de hecho, las partes normativas de la organización for ..
mal de las profesiones, expresadas por códigos de ética, por de-
claraciones públicas de los portavoces de las profesiones y otras
semejantes. Son muy distintas, analítica y empíricamente, de las
normas reales de los profesionales individuales. A semejanza de
abstracciones tales COlno la ética judea-cristiana, son proclamas
formales y expectativas sostenidas oficialmente, quizá ideales, pero
no necesariamente las nornlas operativas de la actuación. Ade..
nlás, aun cuando pued.~n explicar una actuación adecuada hacien-
do referencia a la efectividad con que fue «socializado», el ejecu-
tante, no pueden explicar la clase p.articular de actuación
2. [bid., p. 435.
166
incorrecta a la cual llega un trabajador «subsocializado». Y final- '
mente, debería notarse que las normas y los valores son de por
sí tan amplios y generales (como la ética judea-cristiana) como
para que sea difícil relacionar con ellos un problema de actua-
ción tan decisivo como es el proceso de autorregulación. Parecen'
ser necesarias normas más concretas para el análisis del trabajo
médico.
En este capítulo intentaré delinear las normas que parecen de-
sempeñar una parte importante en el trabajo del médico,. espe ..
cialmente aquellas que tienen cierta relación con la respuesta del
médico a la actuación incorrecta. Conforme al interés de mi
análisis, me ocuparé del médico ejerciente o de consulta, no del
investigador. Me ,ocuparé mayormente, además, del consultor cuya
éxperiencia principal está anclada en una práctica en la comu ..
nidad con dedicación exclusiva. Excluyo explícitamente la preo-
cupación por el individuo y el trabajo médico que se encuentra
en las instituciones de enseñanza e investigación altamente pres-
tigiosas, y me concentro en cambio en la vasta mayoría de
médicos que trabajan en la oscuridad de una práctica diaria de'
dedicación completa. Los primeros son los portavoces formales,
los líderes y, algunas veces, los modelos de la profesión. Los se-
gundos son la profesión. Me concentraré en los últimos, en las
demandas que su trabajo ejerce sobre ellos y en la perspectiva
característica que surge de dichas demandas. Me centraré en
comprender cómo esa perspectiva influye en el modo en que se
ejercen los procesos de 'control en el trabajo médico.
Responsabilidad profesional
Carr-Saunders proporcionan un punto de partida para el aná ..
lisis afirmando que, si bien según su visión la posesión de una
técnica intelectual especializada adquirida como resultado de un
prolongado período de entrenamiento es la esencia de una pro-
fesión, «esto es debido a que permite el desarrollo de ciertas
actitudes y actividades») La actitud más decisiva se manifiesta
en un sentido de la responsabilidad por la integridad de esa
técnica, particularmente en la medida en que la práctica implica
«una relación directa y personal con clientes».4 La actividad más
importante relacionada con esto se apoya en la institucionaliza-
ción de métodos de «hacer cumplir el acatamiento de... normas
de conducta».5 Por tanto, asignan primacía a W1 especial sentido
de la responsabilidad por la integridad de la práctica y sus con-
secuencias para el paciente. Uno puede suponer que este sentido
3. E. M. CARR-SAUNDERS y P. A. WILSON, Tlle Professions. (Cambridge: Cla-
rendon Press, 1936) p. 286.
I .
4. ¡bid., p.285.
5. ¡bid., p. 284.
167
de la responsabilidad tiene alguna relación con la orientación de
servicio o hacia la colectividad, pero ¿cómo se manifiesta ésta?
. Carr.Saunders y Wilson señalaron que, en el caso de la me-
dicina británica, las facultades disciplinarias formales sólo se
usan más para estimular la observación de normas morales que
técnicas, y que en cualquier caso, la expulsión de la p:o~es~6n
es rara.6 También Parsons observa el rol menor de la dIscIplIna
formal en la medicina norteamericana,7 y un tanto más autorita-
riamente ..un informe reciente del Consejo Judicial de la AMA
declarab¿ que «desgraciadamente muy rara vez los médico~ .li-
cenciados eran llamados para ser puestos a prueba por las Jun-
tas, sociedades o colegas».8 El hipotético «sentido de la respon-
sabilidad» comprensivo de la profesión se manifiesta casi com-
pletamente .en las normas de entrenamiento :y admisión a la
práctica, sin ningún mecanismo formal, activo,. que asegur~ que
esa norma se mantiene en la práctica. Superficialmente, éste no
parece manifestar un sentido de la responsabilidad p.or la. inte-
gridad de la práctica. No obstante, Carr~Saunders y WIlson tanto
como Parsons sugieren que se cunlple disciplina, .pero sobre ba ...
ses más informales mediante boicots de colegas 9 o pérdida de
la reputación profesional entre ellos.1O Tal control informal,. como
señalé en el capítulo anterior, no impide qtle un transgreso.r tra-
baje; simplemente mantiene fuera de su _~lcance los pacle~tes
por parte de aquellos que piensan mal de el: el~os no. le retIran
otros. pacientes y por lo tanto no prot.egen la IntegrIdad de la
práctica. Claramente, debelnos elaborar con mayor detalle el
carácter peculiar de este «sentido de la responsabilidad».
La naturaleza del trabajo médico
Carr-Saunders y Wilson explican un sistema de control tan
libre por una profesión ostensiblenlente responsable ell referen ..
cia a la clase de trabajo implícita. Observan que en muchas cla-
ses .de trabajo potencialmente peligrosos (como la !narina,o. la
navegación aérea) lo que se requier~ pa~a. la .s~gu~~dad publIca
es la observancia debida de una rutIna, SI11deSVlaClon. De todos
modos la ll1edicina no requiere un conjtlnto de rutinas sino el
ejercicio de un juicio cou:plejo, y en l~gar d~: !0;tlar precatlcio.
nes a veces exige correr rIesgos. Ademas, 11n JUICIOcomo tal no
puede ser exteriorizado porqu~, al meno~ ~n ~arte, es una cues ...
tión de opinión: no sería sabIO crear COdlgOS".0 reglas formales
6. [bid" pp. 396.398.
7. PARSONS, op. cit. p. 472. . . . . 12. En detenninadas
8. JUDICAI. COUNCIL of the AMA, Disciplinary Action in the 1Vle(1:lcczl Professwtl,
«Journul of the American ~ledical Association}}, CLXXXII1 (1964).. pp. 1.077'"1.078.
9~ CARR-SAUNDERS y WILSON, op. cit., pp. 403-404.
10. PARSONS, op. cit., p. 472.
168 '
que. sitúen una opinión, te?ría o escuela sobre otra.!l Estas expli-
caCIones parecen ser sufiCIentemente verda~deras en cuanto a cla-
se, pero 110 en cuanto a medida. De todas las profesiones esta-
blecidas la medicina se .basa ell un conocimiento verdaderamente
preciso y detallado científicamente, y encierra de forma consi-
derable me!10s incertidumbre que otras ocupaciones técnicas. Hay
algunos aCIertos y errores muy claros, como 10 sugiere el éxito
de juicios por práctica errónea o por negligencia: ...precauciones
elementales COl1tra la infección o sl10ck anafiláctico, por ejem-
plo, anáJisis de laboratorio de rutina indicados para n10lestias
específic.a~1 norlnas elen1entales acerca de extraer sondas, gasas
o utenSIlIos de las cavidades del cuerpo antes de coser una in.
cisión. Realmente no es cuestión de juicio en tales procedimien-
tos de rutina, y por tanto realmente no hay explicación de' la
falta de disciplina formal dentro de la profesión en referencia
al. juicio. Sin negar los hechos de un cierto' grado de incertidum.
bre, de la necesidad del ejercicio del juicio, o de las diferencias
legítimas de opinión, la precisión ~de gran parte del conocimiento
médico moderno y la rutina trivial de gran parte de la prá.ctica
nlédica diaria impiden explicar la peculiar libertad de ia bené.
vola característica de la autorregulación profesional en TIledicina
a través de la referencia a una incertidunlbre objetiva y a un
conflicto de opinión. Más bien parece más factible decir que los
médicos expresan un sentido subjetivo característico de incerti ..
dumbre y vulnerabilidad, independientenlente del fundamento
objetivo.l2 En rigor, quiero sugerir que este sentido subjetivo
puede ser visto como una función de la naturaleza del trabajo
médico práctico, parte de la perspectiva del trabajador Dlás que
una reflexión consistente de la inadecuación científica y tecno.
lógica del conocimiento médico.
¿Qué es el trabajo de la profesión? Es la pretendida solución
de los problemas concretos de los individuos. Como ya he se-
ñalado, se debe más a su naturaleza aplicada que a su carácter
teórico, y por lo tanto es notablenlente diferente del trabajo del
científico. Como máxitno, el médico ejerciente puede usar prin-
cipios generales para tratar problenlas concretos para probar,
elaborar o llegar a principios". generales. En tanto que de alguna
manera la práctica de la n1edicina utiliza la ciencia; está orien-
tada característicamente a aplicarla más que a crearla o a con-
tribuir a ella. Verdaderamente, dado que su enfoque es la solu ..
ción práctica de problenlas concretos, está obligada a continuar
aún o cuando carezca de fundamento científico- para sus activi ..
11. CARR-SAUNDERS y WILSON, op. cit., pp. 399..400.
circunstancias, CO.ll10 observó Davis, los médicos pueden
señalar deliberadamente ince.rtidunlbre a los pacientes para Ininimizar sus pro,
píos problemas de organización. Ver Fred DAVIS, U1'lcertainty in A1edical Prog-
nosis, Clinical and FUtlctiofzal, «Alnerican Journal of Sociology», LXVI (1960),
pp. 41-47.
169
. I
 dades: está 'orientada hacia la intervención prescindiendo de la
existencia de conocimiento fiable. El médico se encuentra más
cómodo haciendo algo, tendiendo a .temer no hacer nada, como
sugirió Dowling, y de este modo llega a utilizar medicamentos
y otros procedimientos que ultrapasan lo indicado por las nor-
mas académicas (y científicas).13
Además, la práctica médica se ocupa típicamente con los pro-
blemas de individuos más. que de conjuntos o. de unidades esta-
dísticas.Las probabilidades sólo pueden orientar la determina-o
ción de si UIl paciente tiene o no una enfermedad. Por lo tanto,
aun cuando se pueda disponer de un conocimiento científico ge-
neral, el mero hecho de la variabilidad individual plantea un
problema constante para la evaluación que enfatiza la necesidad
de .:una exploración de primera' mano de todo caso individual y
la dificultad de organizarlo sobre ciertas bases formales, cien-
tíficas abstractas.
Puede observarse que lo señalado apunta, aunque de un modo
un tanto diferente, a los riesgos que se corren en el curso de la
intervención y a la necesidad del juicio discutida por Carr-Saun-
ders y Wilson y por Parsons. Pero el monto real de. tal riesgo
y el juicio obstinado pueden variar enormemente. Lo que no
varía es el hecho de que el trabajo es aplicado, involucra inter-
vención independientemente de los c~nocimientos disponibles y
gira en torno a la experiencia con casos individuales, que por
lo tanto son un poco variables. Quiero sugerir que estas caracte-
rísticas del trabajo médico diario son responsables del desarro-
llo de normas o actitudes que estimulan un sentido de la res-
ponsabilidad muy especial, limitado. Brevemente, desarrollan en
el n1édico una acentuación del sentido de la responsabilidad per-
sonal antes que de la responsabilidad general o comunitaria, que
en cambio se dirige sólo a intentos limitados de asegurar la ac-
tuación correcta. Y ellas acentúan la importancia de la experien-
cia clínica de primera mano en lugar de .las leyes científicas o
generales,. que tienen la consecuencia de exagerar la aceptabili-
dad de opiniones diferentes sosteniendo de este modo una resis-
tencia bien intencionada a abandonar las propias prácticas ante
!éi desaprobación de los otros. Estos dos acentos parecen inter-
venir entre las posibilidades estructurales para la regulación pro-
fesional y la forma real de regulación. Parecen sentar el funda-
mento de normas que desaniman el control de colegas general
sobre el comportamiento del médico individual. Si bien yo creo
que se sostienen y refuerzan principalmente por la experiencia
del trabajo médico en la práctica diaria, hay cierta evidencia de
que los estudiantes de medicina son puestos en contacto con
dichos valores ;;l.Un antes de que ingresen o inicien el ejercicio
de la profesión.
13. Ha"ry F. DO\VLING, Hovv Do Practicing Physicians Use New Drugs?, «Jour-
170
Responsabilidad médica. y experiencia clínica en la formación.
En su estudio de los estudiantes en la Facultad de Medicina
d~ l~ Universidad de I(ansas, en el año 1950, Becker y:sus co-
laboradores encontraron que había dos normas decisivas en la
orientación del modo en que los estudiantes de medicina con..
trolaban el nivel y hi direccióll de sus esfuerzos.14 Durante los
años de la formación clínica, se enfrentaban con los detalles
abrumadores y la variedad del plan de estudios y tenían que
habérselas con el problema de decidir qué era importante me ..
marizar, practicar o profundizar fuertemente y qué se podía
ignorar. Becker y sus colaboradores sostienen persuasivamente
que los estudiantes resolvían su. problema amoldando a sus pro-
pias necesidades dos valores que eran fuertemente enfatizados .
por el personal de la Facultad. Estos valores eran el de la res-
po11.sabilidad médica yel de la experiencia clínica.
Básicamente, el. término «responsabilidad» se refiere al «rasgo
arquetípico de la práctica médica: el médico que tiene el destino
del paciente en sus manos y de quien puede depender la vida
o la muerte del enfermo. La responsabilidad médica es la res-
ponsabilidad por el bienestar del paciente, y el ejercicio de la
responsabilidad médica es visto como la acción clave y básica
del médico ejerciente. El médico es más un médico cu.ando ejer-,
cita su responsabilidad»)S Esta responsabilidad es .personal y.
directa, en cuanto a que concierne al médico que está trabajando
directamente con el paciente. ~sta es consecuente.en cuanto a que
requiere que el médico asuma la culpa por los malos resultados.
La idea fue inculcada a los estudiantes por sus maestros en di-
ferentes formas, no siendo desdeñables las. frecuentes charlas
informales sobre «meterse en problemas» (poniendo el bienestar
del paciente en peligro) por omitir alguna precaución, procedi-
miento o lo que fuera. Cuando interrogaban a un estudiante, los
profesores también acostumbraban a usar el método pedagógico
de presentar .la hipótesis de una urgencia y preguntar sobre la
conducta a seguir. Además, la idea figuraba prominentemente en
la organización del hospital universitario, donde la jerarquía de
estudiantes jóvenes y mayores, internos, residentes y profesores
jóvenes y mayores podía ser percibida siguiendo un orden según
el acceso diferencial a tal responsabilidad. Los miembros infe-
riores estaban restringidos a la rutina, en tanto que los superio.
res tenían libertad para realizar los procedimientos más pe-
nal of the American lVledical Asso.ciation», CLXXXV (1963), pp. 233.236. Como ex..
puso un cirujano soviético: «No se puede esperar hasta que l.a medicina llegue
a ser exacta y sin errores ..~)N. Al}JOSOF,F, Tite Open llea.r! (Nueva York.: Simon y .
Sch'uster, 19.66), p. 44.
14. Ho\vnrd S. Br.Cf.:RR et al., Bo)'s in lVhite,. Stltdent Culture in Medical School
(Chicago: University of Chicago Press, 19(1).
15. ¡bid., p. 224.
171
 ligrosos y complicados. Los estudiantes en los primeros dos años
de la Facultad de Medicina (preclínica) apenas se les permitía
asumir inclusive responsabilidades de rutina, lo que era uná ra-
zón para que ellos no considerasen que su experiencia fuerá re-
levante para la práctica médica.
«Experiencia clínica» se refiere a la «experiencia real en tra-
tar con pacientes y enfermedades [ .. .la cual] aunque se substitu-
ye por el conocimiento científicamente verificado, puede ser usada
para. legitimar una elección de procedimientos para el tratamien-
to de un paciente e incluso puede ser utilizada para descartar
el uso de algunos procedimientos que fueron establecidos cientí-
ficamente».16 En parte, la idea depende del l1echo de que el diag-
nóstico médico contemporáneo aún requiere la utilización directa
-de varios de los sentidos del médico, los que, por la naturaleza
del caso, sólo pueden ser adiestrados por medio de la práctica
directa, usándolos. La idea también parece depender en parte de
la inadecuación. del conocimiento científico y de «libro» ante las
contingencias. prácticas y las complejidades del caso individual..
Cualquiera que. fuera Stl origen,. la primacía de la idea en Kan ..
sas era refregada por las narices de los estu"diantes. Éstos po ..
dían responder a una pregunta de un miembro del cuerpo de
profesores sobre la base de algo leído en un libro de texto o .en
una publicación para encontrarse con la respuesta de que era re-:-
chazada por no haber tenido nunca lugar en la propia experiencia
del profesor. En verdad, «un argumento proveniente de la ex.
periencia era usado muy comúnmente y se le consideraba incon-
trovertible [ ... ] El único contraargumento qué puede prevalecer
[es] el de alguien que proclama mayor experiencia en el área
discutida».!7 Además, la jerarquía de la escuela podía diferenciar-
se de un modo general por la posesión de variables de tal expe ..
riencia, que está implicada por la regla de antigüedad, tan crÍti ..
"ca para la medicina.
El estudio de Kansas informó que la idea. de la experiencia
clínica organizaba la selectividad del estudiante de modo que se
consagraba a recoger toda la experiencia práctica que pudo a
expensas del conocimiento abstracto. De este modo los estudian ..
tes daban poca importancia a su trabajo en ciencia básica, por-
que éste fallaba en proveer la experiencia clínica qU.e ellos con-
siderabanútil para su práctica .futura. La ,formación que los
enfrentada con la oportunidad de obtener experiencia clínica di-
rectamente, o substitutivamente a través de sus instructores, era
enormemente valorada. Los profesores no eran juzgados sola-
mente por la lnedida en que 10 que ellos enseflaban era suficien.
temente concreto para ser men10rizado para el evento del exanlell,
16. lbid., p. 225.
17. [bid.) p. 234.
172
sino también por su tendencia a deslizar pequeñas perlas de in-
formación práctica.
Los cursos y las .asignaturas también se juzgaban según el cri ..
terio de la responsabilidad médica. Para un estudiante, obtener
responsabilidad era obtener un privilegio re.flector de una .eva..
luación positiva de sus capacidades por sus superiores. El estu-
diante sí conseguía incrementar su responsabilidad a medida que
avanzaba en los cursos, por ejemplo, llevando pacientes, y en la
oportunidad de realizar diagnósticos menores y tareas terapéuti ..
cas. Pero el estudiante se irritaba y se deprimía por la negación
de responsabilidad, y dado que la idea de responsabilidad, por
la naturaleza del caso, es relativa, lo que ayer se tomaba con
placer podía ser rechazado mañana como algo demasiado insigni-
ficante y menor. Trabajos como cateterización, punción lumbar
y exploraciones pélvicas se repartían tan lentamente que parecían
atractivos, y la primera oportunidad de hacerlos era bienvenida
,4
.ansiosamente, pero gradualmente eran rechazados en cuallto tra ..
bajos meramente mecánicos. Luego de un tiempo, realizar ima
exploración rectal o pélvica parecía insulso y desagradable, un
mal modo de pasar una tarde. Éste, y particularmente el trabajo
que no implica responsabilidad en absoluto, COlno hacer un re ..
cuento sanguíneo o un análisis de orina, podían ser realmente
esquivados. El cuerpo de profesores, por supuesto, proclamaba
que el estudiante no estaba aún en condiciones de asumir cier-
tas responsabilidades en su último año e inclusive en su interna ..
do de postgraduado. El estudiante, sin embargo, proclamaba que
era mejor que él realizara la experiencia bajo supervisión que por
sí mismo en el ejercicio de la profesión.
El estudio de Kansas era sólo de una Facultad de Medicina.
Además, era de una Facultad de Medicina que no reflejaba, en
su momento, n~ la experimentación en el entrenamiento ni el én-
fasis puesto e11 carreras de investigación qtle se encontraba. en
otras facultades.t8 Por esta razón no se puede sostener que los
valores especificados por Becker y sus colaboradores son carac-
terísticos de aquéllos acentuados en todas las facultades de me-
dicina norteamericanas. No obstante, la facultad de aquel tiem-
po centraba el entrenalniento del médico. para servir a las
necesidades de las áreas rurales, y muchos de los estudiantes pen-
saban ser médicos rurales. Si bien hay escasa evidencia para
apoyar el supuesto de que los estudiantes adoptan los valores' de
18. Para una exposición sogre la forma en que varían las escuelas médicas en los
Estados Unidos, ver Paul J. SANAZARO, Research in Medical Education: Explora ..
tory An.alysis 01 a Blackbox, «Annals of the Ne\v York Academy of Sciences»,
CXXVIII (1965), pp. S19~531. Para estudios de facultad de medicina orientadas
más académicamente, ver Robert K. MERTON et al., (eds.), The Student Physician
(Cambridge: Harvard University Press, 1957). Para una revisión de estudios sociq-
lógicos en educación médica, ver Samuel \V. BLOO, The Sociology oi Medical EduQ
cation: Some C01nrnents on the State 01 a Field, «The l\1ilbank Memorial Fund
Quarterly», XLIII (1965)1 pp. 143~184.
173
sus maestros o q~e ello's pueden :anticipar con precisión las
~e~al1das ~e t.ra?aJo después de la graduación los valores par-
l
tIculares .discrImInados entre los estudiantes de Kal1 sas, si se
adaptan a la ~aturaleza. de la práctica.diaria y en conjuntó COll
otras co~cepclones de. la dignidad profesional. e independencia.
lleg9:n leJOSen la explIcación de las nonnas del trabajo médico:
pa~t}cularmente_de ~que,llasque rigen el proceso de autorregu-
lacIon. ~omo senalare J?1asadelante, no todos los médicos tienden
a enfatIz~rlos. en la. IDlSlnamedida, porque no todos ellos reali-
zan el mIsmo trabajO con las mismas demandas.
La mente clínica
E~ ¥~ne~al, creo que se puede decir que el ejerciente tiene
una VlSIon~Iferente de su trabajo que el teórico o el investigador.
De hecho, tIene un modo diferente de considerar el mundo. Pri-
me~~, el propósito del ejerciente 110 es el conocimiento, sino la
accton. ~; prefiere una acción con éxito, pero se ha de preferir
U?a aCCloncon. poca posibilidad de éxito antes que ninguna ac-
CIón en .absoluto. Se. da una tendencia en el ejerciente de reali-
zar. una accióll por sí misma sobre el supuesto espúreo de que es
mejor ~acer algo que no hacer .nada. Ya he observado que esta
tendencIa a preferir la acción_parece ser subyacente en los hábi-
tos ~e J?rescripción de los ejercientes. Segundo, es probable que
el. ejerCIente tenga que creer en lo que está haciendo para practi-
car; creer que .10 que él hace, hace nlás bien que daño y
q?e nlarc~ la di~erencia entre el éxito y el fracaso antes que
~lnguna dlfere,?cIa en. absoluto. ~l mismo es un placebo reac-
tIVO que esta deposItando fe en sus remedios y modifi-
cando de este modo su conducta respecto de su paciente.l9 En
cu~nto a que como trabajo característicamente gira en torno a
serIes de problemas individuales y concretos, tanto el éxito como
su ,~~usararament~ ~sonprecisos. Dado un compromiso con una
aC~Ion y una SolucIon .prá~tica, enfr~ntado a la ambigüedad, es
mas ?r?bable q~e el eJ~rclente ~an!fieste un desinterés escépti-
co. (tComo podrIa trabajar un pSIquIatra actual si realmente cre-
yera en los cuidadosos estudios que subrayan la .falta de confian-
za. en el ..d~agnóstico y la incapacidad de demostrar el éxito de la
pSIcoterapIa? ¿Y cómo podían .trabajar los médicos hace uno dos
0. cinco siglos atrás?) Tercero, quizá por su orientación a l~ ac-
c~ón, quizá por la c?J?plejidad y variedad de lo concreto, el ejer-
CIente es,un pragmattco francamente primario. Es proclive a apo-
yarse mas en «resultados» aparentes que en la teoría y tiende
• 19. Ver Arthur K. SHAPIRO, Factors Contfibuting fo the Placebo Eflec!,
rlcan . Journal of Psychotherapy», XVIII (1964), pp. 73-88, Y el capítulo
este hbro.
174
a improvisar si no ie parece estar obtenÍendo «tesultados» por
medios tradicionales. Cuarto, con el tiempo, el clínico tiende a con-
fiar preferiblemente en su propia acumulación de experiel1Cia. de
pri1-nera tna110 personal que en principios abstractos o en el «co--
1 l
nocimiento del libro», particularmente cuando se trata de deter.
minar y manejar aquellos aspectos de su trabajo que no pueden
ser tratados rutinariamente. Como observaron Sharaf y Levinson
en el caso de psiquiatras en formación, «los peligros de intelec-
tualizar y del aprendizaje libresco» tienen su importancia. El va-
lor más alto está puesto en la experiencia emocional, en ampliar
el recorrido de la «respuesta espontánea» como un medio de com...
prender lo que p~sa en uno mismo y en el paciente.2o Esto repre-
senta un cierto subjetivismo en su enfoque. Y finalmente, el ejer-
ciente es muy proclive a enfatizar la idea de la indeterminación
o de la incertidumbre, no la idea de la regularidad o lo legislable,
el comportamiento científico. Ya sea que esta idea represente o no
puntualmente las deficiencias .reales de la técnica o del conoci-
miento disponible, ésta sí propicia un terreno psicológico desde
el cual se justifica el énfasis pragmático puesto en la experiencia
de primera mano.
En su compronllsocon la acción, su confianza, su pragmatis-
mo, su subjetivismo y su énfasis en la indeterminación, enton-.
ces, el ejerciente es muy diferente del científico. Alguien cuyo
trabajo requiere.la aplicación práctica a casos concretos sencilla:-
mente no puede mantener el mismo enfoque mental que el erudi-
to o el científico: no puede suspender la acción ante la ausencia.
de evidencia incontrovertible, o ser escéptico respecto de sí mis-
mo, su trabajo y su fruto. Ante situaciones de emergencia no '.
puede esperar los descubrimientos del futuro. Tratando con ca-
sos individuales, no puede atenerse exclusivamente a probabili-
dades o a conceptos o principios generales: él también debe con-
fiar en sus propios sentidos. Por la naturaleza de su trabajo el
clínico debe asumir responsabilidad por la acción práctica, y para
esto él debe confiar en su experiencia clínica, concreta. En opo-
sición a Parsons, yo sugeriría que el ejerciente es particularista,'
no universalista.
Asumiendo la responsabilidad por la acción práctica que, él
encarna, el ejerciente también asume cierto grado de vulnerabili.
dad, dado que si bien puede lograr la gratitud debida al tauma-
turgo, asimismo el reproche correspondiente al hombre que falta
en la consectlción de milagros. Asumiendo la responsabilidad por,
virtualmente, cualquier acción práctica y concreta.. también se
20. Myron R. SHARAF y Daniel J. LBVINSON. TheQuest for Om11.ipotence in
Professional Training, «Psychiatry», XXVII (1964), p. 141. Y ver la discusión del
hallazgo que los médicos generales estaban impacientes con los aspectos teóricos
«Alne. de la medicina, en Osler L. PETERSON et. al., An Analytical Study 01 North Caro..
12 de lina General Practice, 1953..1954} «Journal of Medical Education», XXXI (1956),
parte 11, pp. 89.90.
175
 asume un riesgo y por lo tanto siempre queda expuesto al repro-
che, legal o de otro tipo. Parece pertinente que el médico sienta
una cierta honradez y orgullo por estar deseoso de asulnir res-
ponsabilidades y una cierta resistencia .y paranoia con respecto
al riesgo y ~1 reproche. Esta nlezcla particular de superiolidad
y paranoia es estrecllanlente afín a la respuesta de los políticos
a los intelectuales de «sillón» y a la de los hombres de negocio a
aquellos que «nunca tuvieron que habérselas con una nómina de
pagos»; resumiendo, ésta es la respuesta de todo individuo prác-
tico. Selnejante al poder político o económico, la autoridad pro-
fesional oscila entre la gloria y la ruina" y se inclina nlás a procla-
mar su gloria debido a su riesgo de ruina que debido a su
cumplimiento.
Teniendo que apoyarse tan fundamentalmente en su experien-
cia clínica personal con casos individuales, concretos, sin embar-
go, el médico llega esencialmente a confiar eIl la autoridad de
sus propios sentidos, independientemel1t~ de la autoridad gene-
ral de la tradición o ciencia. Después de todo, él puede actuar
solamente sobre la base de 10 que él mismo experimenta, y si su
propia actividad parece dar buenos resultados, o al menos resuI ..
tados no desfavorables, se resiste a cambiarlos sobre la base de
consideraciones estadísticas o abstractas. Se inclina a la necesidad
de ver o' sentir el caso por sí mismo. Como lo indicaba el estu ..
dio de Coleman sobre la adopción de un medicamel1to, el ejercien ..
te debe probar por sÍ, luismo un nuevo medicamento con un pa-
ciente, no tomar la palabra de cualquier otro sobre su USO.21 Esto,
en combinación con el sistenla libre de «disciplina», permite que
rntlchas prácticas inefectivas o insidiosas persistan mucho tiem-
po entre los clínicos.
De este modo, un particularismo bastante completo, una clase
de individualismo epistemológico y ontológico es característico
del clínico. En parte debido a' que está tan absorto y' tan aislado
en su propio trabajo, tiende a ver y a evaluar el mundo más en
términos de su propia experiencia que en términos de lo que las
autoridades le indican. Como expresa Marmar, su «incapacidad
para observar directamente las técnicas de otros con el tiempo
puede conducir a una tendencia a sobreestimar su propio
enfoque y capacidad particular en COlltraste con aquellos de sus
colegas».22 Realmente" está tan impresionado por la perplejidad
de sus clientes y por su aparente capacidad para tratar con esas
confusiones que el ejerciente llega a considerarse como experto
no sólo en los problemas para los cuales está entrenado para
tratar, sino con todos los problemas humanos. Semejante a mu-
chos grupos ocupacionales que tratan con el lado menos agrada-
21. James A. COLEMAN et al., Medical Innovation (Indianapolis: Bobbs-Merrill
Co., 1966), p. 32.
22. Judd lVIARMOR, The Feeling oi 8uperiority: An Occupational Hazard in the
Practice 01 Psychiatric, «Anlerican Journal of Psychiatric», CX (1953), p. 371.
176
ble de la vida -los porteros, policías, prostitutas, conductores
de .taxi, taberneros-, es proclive a pensar que su trabajo lo equi ..
pa mejor que otros para ser sabio en cuanto a la vida y a la na..
turaleza humana.23 Pero a diferenc.ia de otros trabajadores, la
creencia del profesional clínico en su sabiduría funcionalmente
difusa se refuerza fuertemente por la respetuosa recepción de
sus opiniones por t.m mundo profano que no discrimina entre lo
que es funcionalmente específico de su entrenamiento y lo que
no lo es. De este modo, manifiesta un esfuerzo hacia la difusión,
nuevamente contra la expectativa de Parsons.
El particularismo y la subjetividad moral característica del
trabajo del clínico no significa que él no es racional. Gran parte
de la actividad del médico puede ser representada por el pro ..
ceso de diagnóstico diferencial: se prueba una sucesión de. diag..
nósticos bajo la forma de hipótesis contra los signos y síntomas
,4
presentes. La racionalidad es U11 atributo significativo del médico
actualmente, tal como lo fue entre algunos, hipocráticos en la
antigua Grecia., La racionalidad es particularizada y técnica; es
un método de 'clasificar la enorme masa de detalles concretos
confrontándolos con sus casos individuales. La diferencia entre
la racionalidad clínica y la racionalidad' científica es que la pri-
mera no es una herramienta para la exploración o el descubri-
miento de principios generales, como lo es el método cientí~co,
sino que es sólo una herramienta para ordenar las interconexio-
nes de los hechos hipotetizados y percibidos. Los, «principios», se
generan en' el curso de la práctica médica pero son generaliza-
ciones de la .experiencia clínica, lo que es como decir generali-
zación de la experiencia personal y sistemáticamente tendencio-
sa. Como afirmó Oken, la 'experiencia clínica frecuentemente es
mitología personal basada en uno o dos incidentes, o en histo-
rias de colegas.24
, Se sigue de esta discusión de la mentalidad clínica que el indi-
vidualismo es un elemento dOlllinante en la orientación y en el
comportamiento. Cada persona construye su propio mund.o d~ e~-
periencia clínica y asume responsabilidad personal, es deCIr, «IndI-
vidual» por el modo en que trata sus casos en ese mun'do. La natu-
raleza de ese ll1undo tiende a validarse y a confirmarse a sí mismo
aunque sólo fuera ~por la hipotética indeterminación del conoci-
miento científico (es decir, el acordadol o compartido generalmen-
te) y el rol de las opiniones de los otros que se minimizan. Esto 'no
significa que no se usen tal conocimiento y opiniones, sino que,
23. Ocasionalmente se promueve el mito de que los médicos están mejor equi ..
pados para ser novelistas creativos dada su «anlplia familiaridad con el .género
humano». Por ejemplo, ver Claude E. IONES, Tobias Smollett (1721.1771), The
Doctor as Man of Letters, «Journal of the .History of Medicine and Allied Scien ..
ces», XII (1957) I pp. 337 ..348.
24. Donald OKEN, W!tat fo Tell Caneer Patie1'lts .. A Study o/ lv1edical Attitude~
«Jol.lrnal of the American Associatiou», CLXXV (1961), pp. 1.120-1.128. '
177
HS 17. 12
 '/

,pensar en términqs de casos únicos, individuales, sitúa el peso de pacional de los estudiantes de la~ facultad e.ncontró que} sel?e- 1

.!a 1?~eba !Dás en el terreno particular que en el general. Un cierto jante a la perspectiva de los .tra1:>aJadores so.clale~, la perspectIv~
lndlvl.duahsmo} por lo tanto, brota de la naturaleza clínica del de.los médicos valoraba mucllo la «oportunIdad de trabajar con
trabajo y se refuerza por elementos sociales que tienen poco que gente y ~o con .objetos)} y la «oportunidad de ser útil~s a ot~os» ..'
ver con el trabajo mismo. Sin embargo} la perspectiva de los médicos se pa~"ecla más a la .
de los abogados y a .la de los hombres de ~egoc~os. y menos a
la de los trabajadores sociales en cuanto al enfaSIS puesto en el
Status y valores profesionales deseo de ganar una gran cantidad de dinero y de lograr s~atus
y prestigio social. Al igual que los futuros hombre? de .negoc.loS y
Las palabras «clínico» y «ejerciente» se refieren a consultores que otras profesiones clínicas prácticas como las de aSIstenCIa so..
cuyo trabajo requiere la aplicación del conocimiento disponible cial y derecho, los futuros médicos (a ~iferencia de l?s futuro~
a la solución de alg~~s problemas concretos: son palabras neu- científicos) no otorgaban un valor espeCIal a ser cr~atIvos y orI-
trales. en cuanto. enfatlz~n lo que es técnicamente específico del ginales o a «usar mis aptitudes o habilidades especIales».29 Ellos
trabaJo. «ProfesIonal»,. SIn embargo, es una palabra que no es también demostraban una confianza relativamente baja en la m~
~eutral. Se pu~~e referIr a una clase especial de trabajo comple- dida en que se podía confiar en la gente.30 Po~ .10 tanto se ~a .una
JO, pero ta~bIen connota una ocupación altamente prestigiosa. curiosa ambivalencia ideológica en los estudIantes premedlco~,
~or tanto, mIentras que las palabras «clínico» o «ejerciente» pue- compuesta ciertamente, en parte, por Wla inclinación a. asumIr
den deno.t~r. ~na posició~ pura, una posición técnica específica una orientación de servicio bajo la forma de desear ayudar a la
en una dIvlsI<:n del trabaJo, sin implicaciones jerárquicas, la pa- gente, pero contradicha simultáneanlente por un deseo, d~ pres ..
labra «profeSIonal». ~ombina posición y status. Una parte y pro- tigio y riqueza. Se supone que lo primero es caracterI~tlc~ ~el
blema de 1~ ac~uacI0n. p~o~eslol1al y de la ideología que lo rodea profesional, en tanto que 10 último s~puestalnente e~ mas tlPICO
son las at!lbuCIOnes 11IstorIcas de un status ocupacional y los orí- del hombre de negocios, pero en reahdad ambos es tan presentes
gene? socIales de S1:1 incumbencia. Dado que predominantemente en el .estudiante premédico y en los médico~., Y compa~a~a con
p~ovIen~ d.e .la b~rguesía,. el profesional enfatiza la independen- la de los trabajadores sociales, su «orientacIon de servICIO»' era
CIa, el IndiVIdualIsmo socIal y económico y la dignidad de clase más débil. Una comparación posterior entre ~ ~rupo de varones
en su status.
de college y estudiantes principi~~tes de M~~lcIna ~ncontró q~e
En t?do el mWldo occidental el médico parece ser reclutado estos últimos tenían intereses teorlCOS y estetIcos mas ,al~os e In-
predolnInanteme~te en las familias de clase media. Esto no pa .. tereses más bajos en lo que se refiere a aspectos econOffiICOS, so-
rece ser menos CIerto en economías políticas como las de la UnióIl ciales, políticos y religiosos)! Sin poder ~~n:parar subgrupos que
Soviética,25 en naciones como Francia 26 y los Estados Unidos.u aspiran a ocupaciones específicas, es dIfICIl ~acar muchas co~-
Un ~studio realizado en 1960 sobre 1.000 graduados médicos se- clusiones de estos datos, pero parecen. re~eJar una tendenCIa
leCCIonados al azar en cada una de las veinticinco facultades de hacia una orientación crecientemente cIentIfica entre los estu-
'fr'
~~dicina norteamericanas, dio como resultado que el 56 % eran diantes que ingresan en Medicina y, nuevamente, p~e?entan una
hIJOS de padres profesionales, propietarios o funcionarios.2B escasa evidencia de que aquellos que aspiran a ser nledIcos t~ngan
Materiales dispersos de estudios norteamericanos sugieren al .. una orientación de servicio más fuerte que aquellos que aspIran a
g~~s de los co~ponentes ideológicos del status profesional del otras ocupaciones. .
: ,,~ medICO. Un estudIO verdaderamente extensivo de la elección ocu- Dejando de lado las comparaciones entre estudiantes de Me-
:,e: j

25. Ver comentarios sobre los orígenes burgueses de los médicos soviéticos
dicina y de otras carreras, que son esenciales para m~ntener
1,r; en Mark G. FlELD, Doctor and Palient in Soviet Russia (Cambridge: Harvard Uni. una perspectiva correcta de ~as caracterÍst~cas comparatIv~S de
1,\ , versity Press, 1957). Medicina misma, cierta cantIdad de estudIOS sobre estudIantes
)
26. J. D. REYNAUD y A. TOURAlNE, Encuete sur les étudiants en n1édécil'le
t~ ; «Cahiers Internationaux de. Sociologie», XX (1956), pp. 124.148. }
1 ~
. 27.. S. AD~MS, Trends in Occupational Origins o/ Pltysicians} «American So.
.~ clologlcal Revlew», XVIII (1953), pp. 404-409. Adams propone que grupos socio.eco.
29. DAVIS, op. cit., también encuentra este acento en «ser original
y k' Th F e
y creativo",

d'; : nómicos de nivel má~ bajo han suministrado relativamente más médicos que en
el pasado, pero sus CIfras de todos modos muestran que el origen predominante
comparativamente bajo.
30. Ver lvlorris ROSENBBRG, Occupations and Values (Nueva or. e re
"q.t I

es de clase media. Cf. Jalues A. DAVIS, Undeí"graduate Career Decisions (Chicago:

Press of Glencoe, 1957), pp. 10.35. . . . f M
:11: 31 Ed': B IIUTCHINS ¡'/te AAMC Longitudinal Study: l~pltcatlons or ea.
¡
Aldine Publishing Co., 19ó5), p. 12.
~8. C~arles F. SCHUMACHER,. The 1960 Medical School Graduate: Bis Biogra-
dicaZ. Edu;V;t%n,.«Jouma! ~f Medica! Education», XXXIX (l~64), pp .. 2~5.277. fS:~ .
embar '0, DAV1S, op cit.} encontró que los estudiantes. que elIgen medI.clna en a l.
phlcal HlstorYI «Journal of MedIcal Education», XXXVI (1961)1 p. 401. zan ln¡s el «trabajar con gente» que aquellos que elIgen otras ocupacIenes.

178 179
de..Medicina nos. dicen algo sobre cuáles son los valores predo-
mInantes entre ellos. Una lllvestigación de Cabalan de una mues.
tr~ al azar estratificada de estudiantes de Medicina masculinos
en~ontró que «ayudar a otro, ser útiles, brindar servicios,. y «tra-
baJar y tratar con gente» J2 eran características muy valoradas así
como la. s.i~uación clí~ica de trabajar directamente con pacie~tes
en 0POSIClon a trabajar con «problemas médicos que no requi~
ren un contacto frecuente con pacientes»~ El «estímulo intelec ..
tua1» apenas .er~ enfatizado como una satisfacción inlportante de
la ca~rera, SI bIen fi~r8:ba fundamentalmente cuando se elegía
trabajar en una especIalIdad antes que en la práctica general.
~ finalmente, un 30 por ciento especificó «la compensación finan..
c~era o la seguridad econóInica como uno de los aspectos prefe-
rIdos con respecto a ser un médico».33Podemos tomar esta res-
puesta como significativa porque la pregunta no trataba el dinero
meramente como uno de los muchos beneficios colaterales o co-
rrelativos a ser médico, sino más bien como uno de los aspectos
decisivos de esta profesión. . sabilidad personal y un «llloderado individualismo»}8 En el caso
Se encuentran datos confirmatorios en otros estudios. La inves-
tigación de Phillips de 2.674 estudiantes sobre una muestra de
ocho facu.ltades médicas llegó a la conclusión de que el interés
predominante se ponía en las relaciones estrechas con los pacien ...
tes (43 por ciento) una importancia algo menor en el estudio
I
(27 por ciento) y en la investigación (24 por ciento) y una impor ..
taneia aún menor para otros valores. D~ todas- maneras, aquellos
que elegían la práctica general enfatizaban más las relaciones cer..
canas con los pacientes y el ayudar a la gentel mucho más que los
que elegían especialidades; estos últimos daban mayor importan ...
cia a los valores intelectuales y económicos.34 Shumacher obtuvo
resultados algo similares (aunque no completamente consistentes)
según las elecciones de un tipo u otro de práctica. De todos mo-
dos, él acentuaba la diferencia entre aquellos que planifican una
práctica con dedicación completa, ya sea general o esp.ecializada,
y aquellos que tienen una orientación académica, que planifican
una práctica con dedicación parcial y otras formas de compromi-
so con la enseñanza y la investigación. Los últimos valoraban el
descubrimiento científico y se inclinaban a estar interesados en
el bienestar social; los primeros tendían a valorar más el cono-
cimiento práctico y las recompensas económicas.35 Además, natu ..
32. Don CAHAL.l\N ef. al., Career Interests ancl ExpectatioílS o/ U.S. Medical
Students, «Journal of l\1edical Education», XXXII (1957), p. 558.
33. [bid., p. 560.
34. Bernard AS. PHILLIPS, Expected Value Deprivation ant.l Occllpational Pre"
ferenC8, «Sociometry&, XXVII (1964)I pp. 151-160.
35. Ver Charles F. SCHUMACl-IER, Interest and Personality Factor~ as Related
lO Choice 01 Medical Career, «JourDal of Medical E ducationa , XXXVIII (1963),
pp. 932-942, Y Charles .F. SCHUMACHER, Personal Characteristics of Students Chao.
si1zg Difieren! Types of Medical Careers, «Joumal of Medical Educatiol1», XXXIX
(1964), pp. 278-288.
180
ralmente, planifican ser los ejercientes diarios que presento en
este capítulo.
Debiera observarse que todos los estudios que he citado se re-
fier~n ~ estudiantes de Medicinal o a estudiantes potenciales, no
a ejerCIentes reales. La relevancia de tales datos para predecir
las características de los ejercientes es incierta, considerando que
ya he señalado la medida en que valores como el «cinismo» y la
calidad de la actuación médica pueden variar notablemente una
yez 9ue el estu~iante se compromete y se hace cargo del trabajo
médICO.Desgracladanlente, se han hecho pocos estudios sobre mé.
dicos ejercientes. Peor aÍln, un informe reciente sobre ejercientes
del distrito que .rodea Cleveland, Ohio, presentaba sus resultados
bajo la forma de análisis de factores, haciendo difícil determinar
cómo se dispersaban los valores dados entre los encuestados.36
De los valores que he presentadol de todos modos, se encontra-
ban elementos que acentuaban un interés por pacientes indivi..
duales «antes que un amplio interés por la humanidad»,37 respon-
de evaluar las recompensas financieras, los autores, a medida
que lamelltan su importancia, observan que «evidentemente el
dinero es significativo para el médico, principalmente como un
símbolo de reconocimiento y statusl y él es más consciente de éste
cuando le es negado ».39 Se puede intuir que el dinero es va-
lorado como dinero por los médicos como por cualquier persona.
4.t\únfalta mencionar otro valor, relacionado con los otros pero
que apunta a una dimensión específicamente empresarial en los
valores del médico. Cahalan señaló que ante la elección de tipos
de acuerdos económicos de la práctica, siete de cada ocho estu-
diantes declaró preferir el sisten1a de honorarios por servicios
o la práctica no' asalariada ..Entre .aquellos que preferían la prác- .
tica individual con o sin asociación de medios (o instalaciones)
con otros nlédicos, el 62 por ciento atribuyó su preferencia a
su deseo de «ser mi propio patr6n».40 Este deseo parece rnüy
penetrante en Norteamérical donde se acentúa la importancÍa de
la independencia y la autodeterminación por sí mismas. Este va-
lor parece difundirse inclusive entre parte de la clase trabajado-
ra estable, cuyos miembros aspiran a abandonar sus puestos de
asalariados para convertirse en sus propios patronos, en sus res..
pectivos pequeños negocios.41 Pateee prácticamente imposible ex-
36. Amasa B. FORO et. al., T'he Doctor's Perspecti",'e (Cleveland: The Press of
Case \N'estern Reserve UniversitYJ 1967).
37. [bid., p. 78.
38. [bid., pp. 141.143.
39. [bid., p.lIO, punto de exc1anlaci6n agregado.
40. CA HALAN, op. cit., p. 558. Se debe observar que la evaluación de un traba-
jo Q(que me deja relativamente exento de la supervisión realizada por otros» fue
una de las dimensiones sobre la que se obtuvieron datos en el estudio de Ro~
senberg, pero infortunadamente los cruces de datos no se publicaron.
41. «Autonomía» fue muy enfat.izada. en las conclusiones sobre la odontología.
181
 ••.
plicar gran parte del persistente interés y de la preferencia
aparente por las circunstancias económicas de los médicos, com-
parable ~ los pequeños negocios o a las empresas manejadas por
sus propIOS dueños, sin hacer referencia a los valores burgueses
de independencia que son muy distintos, si no realmente incom-
patibles, con los requisitos técnicos de la práctica de la Medici-
na. La alt~ valoración de la independencia expresa la ideología d~l
en1presarIO y la del profesional al mismo tiempo, combinando en
un modo indiferenciado nociones de libertad económica y de au-
tonomía técnica o intelectual.
. El estudio en Carolina del Norte sobre la elección de especia-
lIdad .obtuvo' resultados interesantes sobre las actitudes de los
estUdIantes. de Medici~a hacia la «independencia». Encontró que
jI'
I l i
el 28 por clen~o preferla una carrera que ofreciera independencia'
pero ~scaso dlner~ sobre otra que ofreciera un buen ingreso pero
, ~ f j I .poca IndependenCIa! el 17 por ciento prefería esta última y el
tI! I
resto de los entrevIstados asumía una posición intermedia. Cla-
sificando las preferencias por estos y otros valores encontraron
~inco agrup~ciones distintas de elección, en tres de' las cuales la
IndependenCIa figuraba prominentemente.42 En este estudio se
oponía la independencia al dinero como valores en vi;tud
del diseño ~e la investigación y del método de análisis, tenien-
do q~e, ~leglr uno. de ellos con exclusión del otro, de modo que
fue dIfICIl deterlTIlnar,. a partir del informe, la relación exacta
ent.re ellos. Lo mismo se puede decir del estudio de médicos en
Ohro: la aut0}l~mía y la independencia figuraban en las respues-
tas de los medICaS pero en un modo difícil de deslindar.43 Y el
programa de estudios de la asociación de colegios médicos nor-
teamericanos indicaba que mientras los estudiantes de faculta-
des de medicina orientadas académicamente situaban ell quinto
lugar la independencia en cuanto a lo que ellos preferían del
s;r doc.tor: los estudiantes de, es.cuelas cuyos graduados ingresa-
rlan prInc~palmente. a .una practIca con dedicación completa da-
ban a la IndependenCIa el lugar de 2,5, unido con el hecho de
ayudar a otra gente.44 Finalmente puedo anotar que Davis 45 ob..
servó que la valoración de la «libertad» de supervisión en mi tra-
Ver ,D. 1\1. Mo~ y N. KOHN, Jr., SOl1te A10tives for Enteri11.g Delltistry, «American
Journal of SocIology», LXVI (1960), pp. 48-53.
42. Ver Robert E. COKER, Ir., el at., Jvtedical Stude11.ts Attitudes T01A,JQ1'd Public
Health, «The .l\1ilbank Memorial Fund QuarterIy», XLIV (1966), pp. 170-175. In-
fortunadamente .no se prese~ltaron las :ifras totales, por tanto la iIllportancia total
del yalor de la ~ndependencl~ no quedo cl~ro. En las tres agrupaciones en las que
la «lnd~pendenCla» era promInente, e::a aSI dado que ésta era más elegida que el
promedIO. De todos modos, el promedIO no estaba especificado de 1nodo Que la «in-
dependen.cia» l?udo haber sido importante en todos los casos,' aun cuando hubiera
sido elegIda menos frecuenten1ente que el promedio.
43. FORD, op cit., pp. 96.111.
44. Con1unicación personal, Paul J. SANAZARO, 21 novielnbre de 1966.
45. DAVIS, op. cit., pp. 222-224.
182
' ~t- .' •.•••.•• '. , .. "
-J
"
bajo se asociaba prácticamente en la misma medida simultánea-
mente con desear «oportUnidades para ser creativo y original» y.
con desear «hacer una gran cantidad de dinero». El deseo de
independencia o autonomía obviamente es un fenómeno complejo ~
que requiere un análisis considerablemente más minucioso que
el que ha tenido hasta ahora.
Resumiendo esta revisión de datos sobre los valores de los mé-
dicos, parece honesto afirmar que si bien los médicos no carecen
de una orientación de servicio, o comunitaria, éste no parece ser
un valor muy prominente comparado con otros. Además, este va;
lar se adscribe al interés por ayudar a individuos más que a aten-
der a la sociedad o al ser humano. Segundo, los médicos reali-
zan cierta inversión intelectual en su trabajo, menor en el caso de
los ejercientes diarios, quienes en cambio acentúan el conocimien-
to práctico o la acción. Tercero, los médicos enfatizan el valor de
la. independencia y autonomía. Estos valores, creo, se originan
más en el medio social del ejerciente que en su trabajo, reflejan-
do ambos los valores de su origen burgués y el propósito espe-
cial en su elección de carrera. El trabajo de la Medicina es algo
más. Siendo de carácter aplicado, involucrando una intervención
activa en casos individuales, da lugar al surgimiento de un enfo-
que mental especial orientado hacia la acción por sí misma, ac-
ción qtle se basa en un pragmatismo radical. Tal acción se apoya
en la experiencia de primera mano y se sostiene simultáneamen-
te por un deseo de creer en el valor de las propias acciones y en
una creencia en la inadecuación del conocimiento general para
tratar con casos individuales. Creo que estas dos clases de valo-
res en conjunto, uno originado en el medio social y en la vaca..
ción y el otro en las demandas del mismo trabajo, nos permiten
comprender la respuesta del ejerciente al tener a otros mirando
críticamente su actuación en el trabajo médico. La evaluación
crítica realizada por otros es, después de todo, el primer paso
para la regulación de la actuación.
Critica y crítico
Las actitudes del médico están marcadas por una profunda
ambivalencia. Por un lado tiene más que un sentimiento ordina-
rio de la incertidumbre y la vulnerabilidad; por el otro lado,
tiene un sentimiento de virtud y orgullo, si no de superioridad.
Esta ambivalencia se expresa por la sensibilidad ante la crítica
de otros. En muchos casos tiende a pensar que él está por en-
cima de todo reproche, que hizo lo mejor que pudo hacer y no
se le puede responsabilizar de los resultados adversos. « ¡Le pudo
haber pasado a cualquiera!)} o «¡Cómo podía saberlo!» son obser-
vaciones usadas comúnmente. En casos relativamente limitados
él admite personalmente el error; en éstos se castiga a sí mismo
183
por ellos, pero aun entonces debe encontrar la nlanera de justi-
ficarlos, «una mala fractura», «justo una de esas cosas». Es más
probable observar la autocrítica que otras formas de crítica, dado
que frecuentemente se expresa para lograr de nuevo la confian-
za de colegas amistosos. Admitiendo el error ante amigos que no
lo criticarán por sí mismos, se logra el beneficio catártico de la
confesión mientras se evita el precio de la pena.
Si. bien la autocrítica es aceptable, la crítica de otros no lo
es. El médico tiende a pensar que los errores están destinados
a ocurrir por la nlisma naturaleza del trabajo, de modo que todo
ejerciente en un mon1ento o eIl otro, es vulnerable al reproche.
Esta creel;cia se utiliza para excusarse a sí mismo y también para
restringirse de criticar a otros y a ellos de cri!i~arle a .un~. Ob-
servando los evidentes errores de otros, el medICO se InclIna a
pensar que «ahí voy yo, pero por la graci~ de' Dios», y qu.e «la
próxima vez puede ser mi tur110». Cuando el «se mete en dIficul-
tades», espera que los colegas cultiven el mismo sentido ~e l~
caridad y. tiende a pensar que aquellos que no SOll tan carItatI-
vos son dogmáticos fanáticos, de quienes hay que desconfiar y a
quienes hay que evitar. . falsa. No obstante, he querido decir que si no es falsa, al menos
La suspensión de la crítica se considera necesarIa a la luz de
la inevitabilidad de la imputación de errores y también a. la luz
de la incapacidad adscrita a los profanos de aceptar la inevitabi ..
lidad de cometer errores. Todos los n1édicos son vulnerables a
los reproches de sus clientes, quienes, J;Ilu.y co~prensibleme~~e,
110 pueden aceptar filosóficanlente las contlnge.ncIas ~e la aCCIon
práctica cuando son los que sufren las contIngencIas. De e.ste
modo todos los médicos se aliarán, preservando un frente unIdo
contra la. crítica de los ajenos al gremio. Si un. médico no puede
refrenarse de criticar a otro, al menos debería hacerlo en priva ..
do, cara a cara, o en el peor de los casos, en el. interior de tlll
círculo. cerrado de profesionales. Los profanos no pueden com-
prender suficientemente bien el carácter ?~l trabajo clín~co como
para que se les permita escuchar las crltIca~ de..l?rofeslonales :-
otros profesionales o como para que se l~s de Cre?I~o.para expr .•....
sar su propia crítica de un colega. Los pelIgros de JUICIOSpor mala
práctica naturalmente refuerzan esta tendencia a conservar la
crítica dentro de la familia profesional. : sienten que deben excluirlo de su compañía. Más frecuentemente
La crítica de todos modos, presupone cierta observación di..
recta o indi;ecta del trabajo. Como ya he sugerido, la observa-
ción de la actuación es problemática en sí mislna eI1 el trabajo
clínico que implica un servicio personal y confidencial. Además,
hay resistencia entre los pro~esio~ales a observar a ?tros ~ ~er
observados por ellos. El clínICO pIensa que su .trabaJo es Ul1IeO
y concreto, no pudiendo ser realmeI1te determInabl~ por .deter-
minado conjunto de I10rmas estables o por cualqUIera que no
comparte con él la misma experiencia de primera mano. Y él
acentíla su propia responsabilidad personal. En ambos terrenos
184
afir111a su autonomía. Además, qUIza como una reacción al pro.;.
longado período de práctica supervisada que atravesó durante el
curso de Sll formación profesional, acentúa su madurez: «Soy
ya mayor, ahora», suele decir. El ser supervisado es sinónimo de
ser un estudiante. Ilnplica que no se le confía la propia respon-
sabilidad. En verdad, el conceder exención de supervisión es una
señal de ser confiable, de ser autónomo; "en una palabra, de ser
un profesional. Estar observado cuando el mismo trabajo lo re ..
quiere o cuando uno mislno lo pide de este modo, es aceptable
pero cualquier otra cosa es incómoda, cuando no degradante. Un
profesional no se rebaja a sí misn10 entremetiéndose en los asun-
tos de colegas y espera que ellos respeten la privacidad. de sus
asuntos.
Responsabilidad personal y pública
Traté de presentar la que parece ser la propia visión del
trabajo del médico sin asumir que esta visión fuera verdadera o
está un poco distorsionada, .dado que en Medicina hay mayor
certidulnbre y precisión de lo que se enfatiza habitualmente por
el médico siempre que se defiende de una acusación de error. Por
lo tanto, en la medida en que el error o la incompetencia pueden
ser conceptos objetivos, yo diría que hay más errores. de los que
los médicos están dispuestos a reconocer.
Pero, sea. verdad o no, la prueba del profesionalismo se da
cuando la actuación incorrecta es reconocida por los ejercientes.
¿Qué hacen ellos cuando perciben error o incompetencia? Ante
todo está el caso muy especial y comparativamente raro del mal
comportamiento indiscutible. Me refiero a la respuesta de una
clara ofensa ultrajante, el cirujano ebrio, por ejemplo, que abre
una herida más de lo necesario, o el.adicto que saca demasiados
narcóticos de las provisiones del hospital. Aun cuando revele una
incompetencia o una falta de ética clara e inequívoca, hay una
cierta resistencia a ejercer controles. Después de un determinado
período de tielnpo, de todos modos, aquellos con. quienes trabaja
esto se llace permitiendo que el hombre renuncie, antes que por
una expulsión directa que llamaría la atención sobre su marcha,
y los hechos de las circunstancias de su renuncia pueden entonces
no circular amplian1ente.46 Con esto quiero significar que, si bien
un médico adicto puede ser despedido de un hospital por robar
drogas, no es probable que su marcha sea hecha pública como
46. Como se lo planteó un médico soviético a un transgresor, «a menos que
usted rentU1cie ahora,. 110 tendré otra alternativa que solicitar S1.1 renuncia a través
de canales oficiales»~ AMOSOFF, op. cit., p. 70.
185

una destitución o, incluso, que sean advertidos otros hospitales
donde pueda intentar ingresar. Se dejará a los otros que lo des-
cubran por sí mismos. De este modo, en casos notorios, es pro-
bable que un individuo sea despedido de la compañía de sus co-
legas actuales, pero no de su profesión. Hay muy pocos datos
sobre la Medicina, pero parece plausible que, como se vio en el'
caso de derecho, la pérdida real de la licencia por instancias ob..
vias y notorias de conlportamiento incompetente o falto de ética
es más la consecuencia de la publicidad que fuerza al grupo pro-
fesional a actuar que la ofensa como tal.47
El manejo que llacen los profesionales de esos casos se carac-
teriza por la ambivalencia y la pena.48 Los colegas reconocen que
es probable que la persona haga daño a otras a menos que se
le detenga. Sin embargo, hacer esto requiere suspender su licen-
cia, su actividad, lo cual, en su mentalidad, arruina la vida del
individuo. Después de tantos años de preparación para la Medi..
cina, en el momento en que comienza a ejercer es un hombre de
edad nlediana. En esta edad, cuando es difícil comenzar todo otra
vez, es virtualmente impensable forzarlo a abandonar su profe-
sión. Si bien se le puede retirar de su puesto, no se desearía re-
tirarlo de su verdadero trabajo. En consecuencia, sus colegas se
deciden por lo que su mis1l10individualismo vería como su pri-
mera obligación, conservar limpios sus propios nidos. Se le im-
pone renunciar-'a su compañía, pero no se le expulsa de la pro-
fesión. Ellos se protegen a sí mismos y a sus pacientes, que es lo
que ellos consideran su prÍlner deber, pero evitan arruinar su
vida.49
Sus acciones apuntan a una limitaciól1 característica del sen-
tido de la responsabilidad del ejerciente. Como ya señalé, el clí-
nico no sólo asume la responsabilidad por su trabajo, sino que
.
'
incluso goza de ella. Sin embargo, esta responsabilidad es más
personal que pública.5o Hay una diferencia considerable entre te..
ner un sentido de la responsabilidad nersonal por la tarea parti-
47. Ver el análisis de la exclusión en Jerome CARLIN, Lawyers Ethics (Nueva
York: Russell Sage Foundation, 1966).
48. «Todo el mundo está confundido y avergonzado. ¡Despedir un médico de
esta forma! Pero, ¿qué se podía hacer con tales casos? El hombre está en falta.
Casi mató. a su paciente. ~sta no es la primera ve~ que comete el mismo error.»
AMOSOFF, op. cit., p. 71.
49. «El orgullo herido de Stepan es insignificante comparado con eso. So-
brevivirá esto. Que trabaje en cualquier otro sitio y que no dañe a lnis pacientes.
Así razono yo conmigo mismo.» AMOSOFF, op. cit., p. 75. Obsérvese que allí, en
la Unión" Soviética, donde se supone que la «sociedad» es más importante que el
individuo, no se le ocurre a un cirujano tan humano y consciente como AnlO-
soff que al permitir al transgresor, Stepan, trabajar en otro sitio, otros pacientes
puedan ser dañados. Esta curiosa ceguera es, creo, típica de los médicos de todo
el mundo.
50. Para ciertas observaciones sensibles y perceptivas acerca del individualis-
mo profesional y su relación con el bien público, ver T. H. MARSHAll., Class,
Citinzenship and Social Developmenl (Garden City, Nueva York: Doubleday y Co.,
1965), pp. 165.175.
186
,",1
cular o por el cliente y t~ner un sentido de la responsabilidad co--
munitaria por todas las tareas y clientes de todos los miembros
de la propia profesión. Aunque las sociedades profesionales sí
tienen un sentido general de la responsabilidad comunitaria ma-
nifestada en la legislación de las normas mínimas para el entre-
namiento y la práctica, es hasta aquí hasta donde llegan. Es el
sentido de la responsabilidad personal el que impone la califica-
ción más pesada sobre el comportamiento del médico individual
en Stl trabajo diario. El médico tiende a asumir la responsabili..
dad personal por su propio trabajo y a no interesarse con el tra..
bajode los colegas a menos que éste tenga. que ver directamente
con el propio.. l!ste es el motivo por el cual no siente necesidad
de entremeterse en los aSUlltosde los demás.
Es factible que U1lmédico asuma responsabilidad personal por
el cuidado que él realmente brinda a sus pacientes así como
por la atención que reciben de colegas a quienes él los envió.
Pero, por ejemplo, cuando él se niega a atender a un paciente
molesto y no desea enviarlo a un colega conocido, despide al pa-
ciente asumiendo que recibirá una buena atención de cualquier
otro, o que, en todo caso, en tanto él no desea asumir la respon-
sabilidad por el paciente, cualquier cosa que le ocurra no es de
su incumbencia..Sólo las denlandas inmediatas eTesu responsabi-
lidad personal parecen poder contrapesar sus actitudes de des-
agrado por controlar o por ser controlado por otros. El, sentido
de la vulnerabilidad al. que nos 11enlosreferido, así como la ten-
dencia a diferir juzgar cuando se carece de experiencia de pri-
mera mano con un caso, limita el móvil para intervenir. Y na-
turalmente, la n1isma ambigüedad de gran parte de las circunstan-
cias diarias proporciona escasos estímulos para afrentas mora-
les fuertes.
El boicot personal
Si un médico está en desacuerdo con .el trabajo de otro y ha-
blándole no logra los cambios deseados en su comportamiento, no
es probable que él se movilice para arruinar la vida del otro.
Todo lo que hará será resguardar su propia responsabilidad per-
sonal. Esto no se lleva a cabo mediante una gestión y un control
directo, sino a través del vacío, por medio de lo que; en términos
bastante dramáticos, sociopolíticos, Carr-Saunclers y Wilson deno..
minaron el boicot. Pero se trata de un boicot especial, individual
o como nláximo un boicot del grupo de colegas, no de un amplio
boicot de la profesión. La tendencia no es tratar de cambiar la
actuación de un transgresor, sino más bien evitar elegirlo para
trabajar con él y lnantener alejados de él a los pacientes de uno.
Cuando un médico puede evitar la cooperación y el intercambio
de pacientes con un colega que él no valora, evita tener que asu..
187
mir responsabilidad por las acciones del culpado (o al menos se
evita tener que ver con sus consecuencias) mientras que simul-
táneamente elude asumir la responsabilidad por la vida profesio-
nal del transgresor.
El boicot personal es, sugiero, el mecanismo de control más
importante analíticamente que se encuentra entre los médicos y
otros profesionales. Es importante porque nos pernlite compren ..
der cómo un individuo puede ser personalrnente moral y cons-
ciente y otro puede no serlo, aun cuando ambos coexisten en la
lnisma profesión sin que se provoque una gran tension o con..
flicto entre ellos. Expresa tanto el éxito como el fracaso ético de
la profesión, representando, como lo hace, el peculiar resultado
del modo profesional de considerar su trabajo a sí rl1ismo y su
responsabilidad.
Variaciol1es en los valores profesionales
El punto. más importante que he tratado en este capítulo gira
en torno a una extensión de la distinción entre profesiones de
consulta y profesiónes eruditas, la diferenciación técnica y social
entre «profesionales» que todos los días realizan trabajo de con-
sulta y aquellos que no lo hacen. Mi proposición es que, tanto las
contingencias del trabajo clínico como las características socia-
les de la gente que lo realiza llevan a .diferencias decisivas en
cuanto a valores. El médico clínico se inclina a utilizar normas
particularistas en la evaluación de su propio trabajo y debido a su
relación con profanos típicamente tiende a desempeñar un rol
pontificial, funcionalmente difuso, no limitado modestamente por
la formación o la calificación. Aunque no carece de una orienta-
De esta exposición se deduce que dentro de la n1isnla Medici.
l1at que entraña una variedad de forn1as de trabajo y de indivi.
duos, los valores relacionados con la regulación de la actuación
variarán según la clase de trabajo realizado y según los valores
profanos ~e sus ejecutantes. La supervisión y la regulación, por
lo tanto, tIenen mayor probabilidad de ser ejercidas por aquellos
que ~o trabaj~n .con una client~la profana, por aquellos cuyos
trabajos se objetIvan en procedImientos y resultados materiales
y por aquellos que en cierta forma tienen relegado un compro .
n: 1SO con los valores del empresario. Estas variables en conjun .
clón con el modo en que el medio ambiente laboral minimiza o
maximiza la observabilidad del trabajo parecen avanzar mucho
hacia la explicación de los variados niveles de actuación que se
enc1:1entran en la profesión. Tomados en conjunto, nos permiten
equIparar el modo en que se organiza el desempeño de los indi-
viduos profesionales con el modo en que Iá profesión se consti-
tuye en una organización oficial. Estos dos aspectos de la organi-
zación profesional, formal e informal, ahora pueden ser tratados
juntos para lograr una visión más global de la naturaleza de la ,&
profesión.
....•.
1

ción de servicio, se inclina a deshacer más los requisitos simbó- 1

licos y materiales de su status oficial en cuanto profesional que i
.f
las gratificaciones de su pericia. Por 10 tanto, el médico clínico
tiende a manifestar en menor nledida que el erudito o el investi- l
gador el conjunto completo de valores profesionales descrito
por Parsons y discutido al comienzo de este capítulo.
La autonomía de su status y el individualismo estimulado por
las demandas de su trabajo hacen difícil para el clínico tanto
someterse como participar en los progresos regula torios que in-
tentan asegurar altos niveles de actuación cie11tíficos y éticos en
la totalidad de los ejercientes. Desea controlar las condiciones y
el contenido de su propio trabajo y no se inclina a desear perder
tal control a cambio de auspicios sistemáticos, de la extensa pro-
fesión. Tanto en ciencias como en letras, la obligación y la necesi-
dad de publicar mantiene al trabajo de uno público y sometido
al escrutinio y evaluación de colegas. Pero para el médico de con-
sulta, su trabajo y sus resultados son vistos casi como una forma
de propiedad privada.

188 189
 IX. La' profesión como organización
formal e informal

En la primera parte de este libro me he ocupado de las ca-

racterísticas formales de la profesión médica. Tomando a la pro-
fesión .como un todo, sin hacer referencia a individuos o a los
marcos concretos de trab.ajo, he expuesto los fundamentos lega-
les y ocupacionales sobre los que se apoyan los profesionales.He
tratado de analizar lo que diferencia a los médicos de otros que
participan en la división del trabajo médico y lo que es común a
los médicos que trabajan en una variedad de circunstancias eco-
nómicas y políticas. También he presentado la diferencia entre
una posición de autoridad legal y técnica en una división del tra-
bajo (status profesional) y un conjunto de actitudes hacia el tra-
bajo (profesionalismo), y la diferencia entre el control sobre el
contenido del trabajo y el control sobre los métodos económicos
y sociales de organizar la actuación del trabajo.
He propuesto que lo que es decisivo para el status de la Medi-
cina y de cualquier otra profesión es su control último sobre su
propio trabajo. Dado este control, el status de otras ocupaciones
que participan en una división del trabajo médico sólo puede ser
subordinado, a pesar de que muchos de sus aspectos puedan
ser uniformados, por elementos tales como un código de ética,
un largo período de aprendizaje que incluye instrucción en un
cuerpo de teoría y una proclama de servir a la humanidad. He
sugerido, además, que el control sobre el trabajo no necesita ser
total: lo esencial es el control sobre la determinación y la
evaluación del conocimiento técnico utilizado en el trabajo; im-
portante, pero secundario, es el control de las condicionessociales
y económicas del trabajo. De este modo, un profesional sigue
siendo un profesional aun cuando esté subordinado socialmente
a alguien que no pertenece a su profesión en la medida en que
no está subordinado técnicamente. He distinguido la profesión
de la ocupación paraprofesional por el lugar que ocupa cada una
en una división organizada del trabajo, no subordinándose técni-
camente la profesión a ninguna otra profesión y estando la ocu-
,~;
pación paraprofesional subordinada técnicamente a la profesión.
. '\ La distinción entre una profesión como ocupación con
q una posición especial en una división del trabajo y elprofesiona-
:\
lismo como la posesión por miembros individuales de una ocu-
¡:l I
pación con ciertas actitudes hacia el trabajo ha permitido más
clarificaciones. Según el modo que he propuesto, que una ocupa.
ción sea o no una profesión se establece por el análisis de.la re-

191
_ .. ,
 lación de las ocupaciones entre ellas en una estructura social.
que ,el profesiona1i~mo exista o no en una ocupación es una eues--
tlónenteramente dtferente, que se contesta por un estudio de las
actitudes '.d~ miembros individuales de las ocupaciones. No hay
u~a relacIón t;ecesaria o explícita entre la posición, de una ocupa-
Clon y l?s at~lb~t~s de sus miembros. Sugiero que es lo primero,
la esel!cl~ mas utll para una definición de profesión. Es útil por-
que .. dlfinlendo estructuraln1ente una profesión como una posición
en. una división del trabajo, se puede, sin compromiso y sin dis-
culpa, tratar con las diferencias entre' lo que un grupo proclama
sobre lo que sus mien1bros son, como oponiéndolo a lo que ellos
son realmente y entre lo que creen generalmente los otros de un
grupo y lo que es el caso realmente. Y se puede distinguir entre
~n proc~so de «profesionalización» que no se ha completado sa-
tIsfactorIamente y uno que sí lo ha hecho.l Un código de ética,
p~r ejemplo, es un mecanismo importante para persuadir al pú-
blIco en general a creer que los mien1bros de una ocupación son
morales, pero éste no garantiza la creencia pública. No tiene una
relación más necesaria con el cOluportanliento real de los miem-
bros de la ocupación que con los códigos legales, tomados inde-
pendientemente de la operación de la coacción legal y de la esen-
cia de la moralidad pública, que tienen una relación necesaria
con el comportamiento de los mienlbros de una sociedad. En este
selltido, un código de ética puede ser visto como Ul)O de los mu-
chos métodos que una ocupación puede utilizar para inducir una
creencia general en la moralidad de sus mienlbros, sin ser necesa-
rio tratar directamente con una n10ralidad individual. Del mis-
mo modo, aun si estuviera claro de otra forma que de un modo
íntuitivo lo que es un «cuerpo sistemático de teoría», este crite-
rio también puede ser tratado como parte del proceso por el cual
una ocupación persigue sostener o fUlldar una creencia pública so..
bre éste, sin que tenga que ver necesariamente con los prerrequi-
sitos objetivos el trabajo real de la ocupación. En verdad, las
razones para inventar cursos teóricos en las escuelas de entre-
namiento de ocupaciones ambiciosas son absolutamente trans-
parentes, la popularidad de los cursos teóricos en las escuelas
profesionales es notorian1ente baja y el verdadero trabajo de los
,ejercientes profesionales es de 'lejos mucho más .frecuentelnente
COllcreto que abstracto. ' establecen y 1nantienen el status de la ocupación en la socie-
Por lo tanto, el status formal de una profesión refleja lo que
Hughes llamó su licencia y mandato para controlar su trabajo,
1. :e.ste es el problema enfrentado por Volhner y MilIs, quienes tratan de
evitar definir «profesión» reemplazándola en cambio por' un proceso de «profesiQ-o
nalización». Ante la falta de una definición de profesión, sin embargo, no se puedo
saber cómo se conduce el proceso, y no se puede establecer su progreso bajo
ningún criterio estable. Ver Howar M. VOLLMER y Donald L. MILLS, (eds.), Pro.
fessiorzalization (Englewood Cliffs: Prentice Hall, Inc., 1966), pp. 1..2.
192
concedido por la sociedad.2 Esto es lo exclusivo y central
para la noción de profesión. La posición. de la profesiónell la so..
ciedad 110 refleja necesariamente (aunque puede hacerlo) una
pericia distintiva y especialmente superior, aprendizaje teórico, o
un conlportalniento ético por parte de todos los lnienlbros, o de
la mayoría de la ocupación. Siempre. existen ocupaciones con ta-
l
les características a las que no se les concede el status de profe-
sión, y hay ocupaciones a las que se le conceden este status que
carecen de estas características. Lo que el status refleja es la
creencia de la sociedad en que la ocupación tiene tales atributos
y la creencia de la sociedad en la dignidad y en la importancia
de su trabajo. La adecuación. de las características reales de una
ocupación con todas las creencias sobre ellas no son supuestas por
mi insistencia y se trata de una cuestión de determinación empíri-
ca. La intensidad de la definición es el status.
Una vez definida la profesión principahnente como un status
especial e11 la división del trabajo apoyado por la creencia ofi-
cial, y a veces pública, de que es merecedora de tal status, nos ,,4
liberamos de la confusión y de alegatos especiales que afectan la
mayor parte de 'las discusiones .de profesiones .. No necesitamos
turbarnos porque un, código de ética no es conspicuo en una pro-
fesión tan reconocida como es la enseñanza superior, Iii descon-
certarnos por la falta de un cuerpo sistemático de teoría abstrac-
ta en una profesión tan establecida como el derecho (a despecho
de la juriSprtldencia), porque éstos ya no son ele1.llentos necesa-
rios de definición. Y podemos c0111prender que si bien tales atri-
butos institucionales l1ecesitan tener cuando mucho una modesta
relación C01~. el modo en que StlS, participantes actúan, 110care-
cen de sentido, dado que son parte de U11 diálogo que' se da entre
una ocupación y la sociedad y entre la realidad y el deseo. En
consecuencia nosotros preguntamos qué es 10 que induce a la
sociedad a conceder el status profesional. Los códigos de éti-
ca pueden persuadir en algunos casos. y no en otros; la existencia
de lo que parece ser una teoría sistemática puede convencer en
algunos casos y no en otros. Algunos de los atributos institucio-
nales formales de las ocupaciones son analizados, por lo tanto .•
con 10 lnecanismos mediadores de la relación entre la ocupación
y la sociedad. Las características formales lnás fundamentales
dad y en la división del trabajo. ,
A este énfasis puesto en "el status de autonomía en una división
del trabajo se ha de añadir, una distinción que condiciona el ca-
rácter de dicho status y el modo en que éste se obtiene, así como
el carácter del desempeño en tal status. Me refiero a la distinción
entre el trabajo orientado a resolver los problemas planteados
2. :I!verett C. HUGHES, l\lfen a11.d Their Work (Nueva York: The Free Presa
of Glencoe, 1958), pp. 78..80.
193
as 17. 13
 .' . "'-'7:
por profanos y aquellos planteados por colegas. En pocas pala-
bras, entre profesIones d: consulta y eruditas o científicas. He
formulado que las profesIOnes eruditas o científicas pueden ob-
ten<:r un status verdaderamente seguro en virtud de lograr ex-
cluslvamen~: el apoyo de una élite socio-poIítica o económica, pero
W1a profeslon de consulta como es la Medicina, para ganar un
status seguro, debe hacerse atractiva al público general que debe
apo~ar a s~s miembros a través de la consulta a los mismos. La
contmgencIa del pr?f~o ha sido de este modo. crítica para el
desarrollo de ~a Mect:cma como una profesión. y del mismo modo,
como he se~l;udo senalando, la contingencia de la clientela pro-
fana es decIsIva para la actuación profesional de los médicos.
An'lbiente de trabajo y actuación profesional
,'; 1
En la se~~nda parte ~e este libro he pasado del status formal
~e la profeslOn en la socIedad, apoyado por su organización poIí.
tl~a y leg~l, ~ .los distintos ambientes en los que trabajan los
mIembros m~lvI~~ales ~e la profesión, y los que por sí mismos,
por su organIzaCI~n estImulan o desaniman a los médicos a de-
sarrollar su trabajo en modos particulares. En resumen, he pa-
sado. ,de l~s proclamas oficiales de y para la profesión, a la ac-
tuacIo~ .dIarla de la .profesión. ~onforme al enfoque situacional
5lue utl~lZOen este lIbro, acentuo cuánto más importante es la
m11uencIa del ambiente labo:al sobre la .actuación del profesio-
. n~l de lo ~~e lo es su anterIor entrenamIento formal en conoci~
mIento y etIca. Dada la autonomía sin limitación de la profesión
la pregunta general que guió mi análisis fue: ¿cómo se ejercit~
e~ta. ~utonomía? Más específicamente: ¿cómo se relaciona la va..
naClOn de la actuación profesional con los ambientes en los que
se des~rrolla el trabajo, y cómo, bajo la condición formal de au-
tono~la, los colegas regulan la actuación de cada uno de los
demas?
Restringiéndom~ aquí, como en otros puntos, principalmente
a lo~ Estados UnIdos, he tenido ocasión de distinguir algunos
ambIentes labor~les en cuanto a su conexión con la actuació~. En
el caso .del amble~te de ,trabajo privado diario, he sugerido que
una varIable esencIal serIa el aislanliento y la independencia res ..
pecto d~,sus.colegas. En l~ práctica ~<P!ivada»,la principal fuente
de pre~lOn sobre la actuaClOn del mechco proviene de sus pacien-
tes, qUIenes, en tanto profanos, tienden a estimularlo a que les
co~:plazca !, al hacer esto, a desviarlo de las normas de otros
medIcas. AIslad.o de sus ~olegas, hay poca probabilidad de com-
pen~ar las preSIones e? ~Ista a normas profesionales. Lógicamen ..
t~ dIferente ~e tal «practIca dependiente del cliente» está la «prác..
tlca ?epen~lente d~, colegas», en la cual son necesarias para
trabajar la InteraCClon con ellos, su cooperación y su aprobación.
194
fI.
En este caso, es más probable que la actuación se adecue .más al
de otros médicos que a las expectativas de los pacientes. He su..
gerido que la práctica privada, basada en honorarios por servi-
cios en una situación competitiva, es más dependiente .del cliente
que dependiente de colegas, y que algunas especialidades tenían
mayor posibilidad de asumir las características de la primera y
otras de la última. De este modo, sobre la base tanto de mi lógi..
ca como de la evidencia disponible, he predicho variaciones sis-
temáticas en la calidad de la actuación del trabajo de los
miembros de la profesión haciendo referencia a las presiones es-
tructuradas que contiene un ambiente de trabajo organizado. Es..
tas variaciones en la actuación tienen escasa relación directa con
las características formales de la profesión, no se pueden prede-
cir a partir de ellas. Tampoco se relacionan con la formación pro ..
fesional anterior. Fluyen de las variaciones en la contingencia
del cliente, una contingencia con la que debe habérselas toda '
profesión de consulta.
Volviendo de los ambientes de trabajo privados a los que re..
presentan los hospitales, traté de presentar algunos de los prin ..
cipios relativos a la actuación no sólo de .médi~os, sino tam1:>ién
de otros participantes en el proceso de aSIstenCIa en el hospItal.
Dadas las muchas ocupaciones implicadas en la división del tra ..
bajo en el hospital, y dadas las distintas fuentes de apoyo y con..
trol que en él existen, mi análisis ha sido necesariamente más conl"
pIejo que en el caso de la consulta privada. He expuesto cómo la
pericia autónoma pero autorizada del médico, en el cont~xto de
la organización de la práctica médica en los Estados Umdos, le
permite ejercer una influencia notable en el funciona~~ento del
hospital, una influencia basada sólo en parte en su pe~I..cIa. Luego
continué exponiendo cómo varían las pautas de actuacIon del per-
sonal en el hospital según varían las tareas y las filosofías de tra-
tamiento, según varían los pacientes y según varía el personal
paraprofesional. . .
Habiendo descrito las variedades más cOlnunes de ambIentes
de trabajo en los que se encuentran los miembros de la profesión
en los Estados Unidos he vuelto a lo que, segÚ11creo, es la cues-
tión más crítica que .:mo puede preguntar sobre una profesión:
considerando el hecho de que la sociedad le concede autonomía
respecto de la regulación o interveD:ción por l?arte .de !?rofa~os,
¿cómo se regula a sí misma? A par.tlr .d~ la eVIdencl~ dlsponlbl..e,
he concluido que en los ambIentes IndIVIduales y «prIvados» mas
que en ambientes de grupos organizad?s, la observaci?n y. la regu-
lanción se minimizan. Aun en los ambIentes de trabajO bIen orga..
nizados que permiten y estimulan la observación y la regulación
de la actuación médica, sin embargo, parece existir un gran mon..
to 'de permisividad, sirviendo el proceso de regulación en su
máximo vigor para excluir al transgresor del ambiente concreto
195

e~ ~l que 'se critica su actuacióu, pero no para in1pedirle act~1.ar
sunl1armente en otros ambientes y con otros' pacientes.
Este hallazg<>.es contrario. al supuesto habitual que afirma que
cu~do los ~édlCOS o cualquIer otro profesional son liberados de
1~,1nterveJ?Cl?n extraña, para controlarse ellos mismos" su actua-
clo.n será optlma. Ademas, la organización de los ambientes de tra-
baJo Jrac~s.ó. como la explicación adecuada del resultado,. dado
que el anahsls de la organización permitía una mayor regulación
de. la ~ue parecía ser practicada realmente. A la luz de esta de-
fi~lencla del valor explicativo del enfoque situacional, me he in ..
clInado por un examen más minucioso de lasnorn1as de trabajo
prof~sionales, ~~ particula~ ~e aquellas que probablemente podían
explIcar por que no se utIlIzaban las oportunidades reguladoras.
Rec~azando el ~alor de. las normas generales que' habitualmente
se dIce que estan relaCIonadas con el profesionalismo, he esbo-
zado los valores que parecen surgir de las contingencias de la
consulta, o del trabajo cl~nico. Estando el trabajo clínico~ por
s~ naturaleza, comprometIdo con la acción .práctica para tUla
clIentela profana, he formulado que esto conduce a un sentido
exagerado de la responsabilidad personal limitada junto con Ull
acento puesto en la primacía de la experiencia del trabajo' per-
s~nal. Cuando estas normas se combinan con :aquellas de la dig-
nIdad de clase y de independencia enraizadas en los orígenes bur-
gueses. de los profesionales, llevan a un individualismo que es
tanto 'Intelectual como social. 'fal individualismo minimiza el va-
l,or del conocimiento cieIltífico básico y los métodos por los que
este se establece, y maximiza el valor de la opinión individual ba~
s~da en la experiencia personal de primera mano con casos in di..
v~duales. El ~esultado de una mentalidad tan ideográfica es una
CIerta renunCIa a criticar o a ser criticado por otros. Cuando se
enfrenta con, un colega cuyo trabajo parece ser incorrecto la so-
'lución es alejarlo de los propios pacientes, pero no de otro~. Den-
tro de la libertad de acción concedida por la autonomía profesio-
nal, el mecanismo de control característico que se origina
en las respuestas normativas al trabajo clínico o de con-
sulta es el boicot personal, concebido más para regular el trabajo
propio que el trabajo de la profesión como un. todo.
Vinculación de la áctuación con la organización
Mi exposición sobre nornlas médicas y la re~uIaciÓn del desem ..
peño profesional es, a lo sumo, una exposició~ sobre la realidad
del trabajo profesional, comparado con los ideales y las procla-
mas de los portavoces oficiales de. la profesión. Analíticamente
ambas realidades aún no están relacionadas en un sistenla eohe:
rente. En el cuadro que he trazado, 110 hay un vínculo entre la
realidad de la práctica profesional y la realidad de la organización
196
formal de la profesión. La asociación profesional formal propor-
ciona una visión desde lo alto, una visión oficial, de los vínculos
existentes entre las asociaciones locales de ejercientes individua-
les en diferentes, comunidades_o Dado que una visi6n como ésta
no permite predecir variaciones en la actuación entre los practi-
cantes, ésta es manifiestamente inadecuada. Por otro lado, la vi-
sión ,desde abajo, desde la perspectiva de la actuación en el tra-
bajo, proporciona una visión sistemática de variaciones .en la
actuación, pero no da una visión de cómo estas variaciones se
organizan en modelos de asociación humana y cuál es la relación
entre varios modelos.
El vínculo, según creo, se apoya en el boicot personaL El me-
canismo del boicot personal, al mismo tiempo que representa las
Ilormas profesionales también tiene consecuencias específicas en
lo relativo a la interacción y a la organización del ordenamiento
de las relaciones entre los individuos concretos y las institucio-
nes distribuidas a través de las comunidades locales; la realidad
social cotidiana sobre la que. impone la idea general y fornlal de
profesión. Esto sugiere que hay otra organización que funciona ,&
paralelamente a la organización formal de la profesión. Dado que
ésta no está codificada públicamente ni reconocida oficialmente
por las asociaciones profesionales formales (si bien con esto no
pretendo decir que es el resultado de una conspiración), podría
ser llamada la organización informal de la profesión. El cono.ci-
, miento de las características de la organización informal puede
explicar lo que la organización formal de la profesión no admite
ni puede explicar, a saber: cómo puede persistir sin. esfuerzo
una diversidad de prácticas éticas y técnicas en una profesión no-
minalmente ética y cOlnpetente, integrada sólo por miembros for-
mados de acuerdo con normas n1Ínimas de aprendizaje. Especifi-
car la organización formal de la profesión nos permite comprender
qué es la uniformidad estructurada en la actuación médica, ha-
ciendo ampliamente referencia a las normas de. licencia mínimas
apoyadas legaln1ente. Especificar la organización informal de la
Medicina 110S permite conlprender los. orígenes de la variación
estructural en la actuación médica, haciendo amplia referencia
a la interacción de ejercientes organizados por medio' de ambien-
tes específicos. Para redondear mi descripción de .la organización
operativa de la profesión intentaré delinear 5t1 organización in-
formal.
La creación, de la organización informal
En su meticuloso estudio de nlédicos) Os\vald Hall pudo dis-
ti.nguir tres tipos de carrera lnédic.a según la clase de relació~
estable,cida entre ~ln joven graduado y personas mayores ya arraI-
gadas en la práctica: una <~carrera individualista») en la que el
197

joven lucha por .su propia clientela independientemente de otros;
un~ «carrera amIstosa», en la que ayuda yes ayudado por algunos
ca egas, q~e son mu~ amigos, y una «carrera de colegas»,
la qu~ un J~ven trabaja bajo el patrocinio de un médico mayor
d~ éXIto, qUIen controla los puestos del hospital y el acceso a I~
clIentela ~á~ ,deseable.: A medida que presentaba este último caso,
~all de~crIblo lo que el llamó una «fraternidad interna» 4 de mé-
dICOS,sItuados en la cun1bre del éxito en la comunidad y contro-
lando el acceso de otros a tal posición. Si un médico parece pro-
meted~r (en parte por tener la religión y los antecedentes sociales
conve:-uentes, en parte por su propio proceder, así como por la
. capacIdad que s.e pe:cibe en é!), se le ofrecen posiciones exigen-
tes e~ la parte InferIor de la Jerarquía. Si él está satisfecho con
. t~abaJar duro por el prestigio y. el "interés intrínsecos de la posi-
c:6? y su pr~mesa de díasnlejores, gradualmente se le darán po-
s:clones mejores y pa.cientes, siendo sus movimientos hacia la
c~nla ale~tados ,lenta y cuidadosamente por sus superiores. Si per-
SIste, recIbe mas y más recomendaciones, referencias de pacien-
tes, consultas y otras clases de invitaciones para interactuar con
los hombres ?e la cumbre. Si se impacienta, se le aleja del siste-
ma y no sostIene tal interacción.5
¿Cuál es el mecanisnlo dominante en este sistema? Para citar
a Mall,. «la ~raternidad interna ... tiene un método dominante
de ~~cl~namlento. S?- .actividad. básica se refiere aquí como lipa-
troclnIO : Por patrocInIo, se entIende, siInplemente, que determi-
nados mlenlbros de la fraternidad interna intervienen activamen-
te en el curso de!a carrera de los recién llegados a la profesión.
A través de esto. IJ?flu~en en las carreras de aquellos selecciona-
dos ... El patrocInIo tlef.le un doble propósito. Facilita las ca-
rre~a~~de aquellos seleCCIonados y relega a _los no elegidos a una
pO.sIcIon en la que compiten en términos decididamente desven-
taJosos»6 Y, ¿qué. es el patrocinio? Precisamente es 10 opuesto
del vaClO y del bOIcot personal.
El énfasis que pone Hall en el aspecto positivo del vacío es útil
.porque nos permite percibir cómo se mantienen los grupos de
colegas establecidos o estables y sus poderes, y cómo se introdu-
cen en ellos nuevos individuos. Pero descuida las consecuencias
de los aspectos ?egativos del p~~ronazgo. ¿Qué pasa con aque-
lIo~ que 110 conSIguen la aceptaclon de la fraternidad interna a
~ulen"e~ no .se les d~ patrocinio, o de la que son alejados? 'La
fraternIdad Interna solo controla el acceso al tipo de éxito que ella
representa, no al trabajo como tal ni a otras clases de éxito. Ade-
, 3. Oswald I-IALL, Types o/ Mec.licál Career «American Journal of S . 1
LV (1949), pp. 243-253. ~ OCIO ogy»,
4. Ver capítulo 5. - to existen varias de estas instituciones en la misma comunidad,
. 5. Oswald HALL, Tite Stages of a Medical' Career «American Journal of <:0-
J los distintos sistemas de trabajo tienen posibilidad de asociarse
clo.logy~, LIII (1948), pp.- 327~336.
? OswaId HALL, Tlle blfonnal OrgallizatioJ'l 0./ theMedical ProféssÍOll
nadlan Journal of Economics and Political Science», XII (1946), pp .. 32~33. }
198
-í
difícil imaginar en realidad la estructura que propone'
.la de una única fraternidad interna, y fuera de ella hom-
en bres vagos o aislados ejercientes individualistas. Con algunas .
excepciones, es muy difícil ejercer sin relaciones de referencias .
de enfermos y de consulta entre colegas, del mismo m.odo que :
sin una afiliación a un hospital. Asumiendo que estos requisitos .. -
se encuentran comúnmente, se sigue, por lo tanto, que aun fuera
de la fraternidad. interna deben existir grupos de colegas organi-
zados verdaderamente estables. En otras palabras, como he se..
ñalado en mi exposición sobre tipos de práctica médica, en una
sola comunidad pueden haber nunlerosas «fraternidades», y cier-
tamente, hay numerosas «fraternidades» en la profesión como
un todo. Sin embargo, tal como mi exposición sobre tipos de prác-
tica médica no indicaba, estos grupos de colegas se constru.
yen por mecanismos de patrocinio y de boicot, y por las conse-:
cuencias de estos mismos mecanismos deben existir francamente:
separados los tInOS de los otros.
Características de la organización informal
Tratemos de ver lógicamente las consecuencias estntcturales
del mecanismo de boicot proponiendo una hipótesis de una si~
tuación heurística de mercado libre, en la que los ejercientes in-
dividuales tienen libertad para elegir el trabajo que ellos asumI-
rán y para elegir los colegas con quienes div.idirán su tr~baJo.
A este nivel el -control de las normas profeSIonales se ejerCIta
ampliament~ por el gusto de trabajar con una persona y el dis-
gusto de trabajar con otra. En el últilTIO caso, el vacío tiene lu-
gar. Pero el hecho de evitar a una persona no significa que ésta no
puede trabajar en absoluto. En rigor, se puede asumir que un
médico excluido de un círculo eventualmente encontrará otro
círculo de colegas cuyas normas sean compatibles. con las ~uyas
y que cooperarán con él en el curso de St1 trabaJO. AsumIendo
que estas fraternidades, círculos o sistemas se crean sobre la
base de normas- comunes dentro de límites permisivos, los diver-
gentes pueden ser excluidos de un círculo pero encontrarán otro
que los acepte. Probablemente existan muchas diferencias en las
normas entre los sistemas de trabajo en virtud de la naturaleza
del proceso qtle las diferencia en el primer lugar. Además,. dado
el rol del boicot en la creación de tales sistemas de trabaJO, no
es probable que exista mucha interacción entre ellos. Hasta don-
de los sistemas' de trabajo de colegas en ejercicio requieren de
instituciones tales como hospitales para su continuidad, y en tan-
~
«Ca.
con diferentes instituciones.
En una estructura de esta naturaleza, comparativanlente hay .
199~
 poca oportunidad para quienes pertenecen a un sistema de .tra-
bajo de estar nlUY al tanto de la existencia de otros sistemas con
otras normas, y aun cuando este conocimiento' pueda existir, tie-
ne poco P?der c.omo para influir en otro sistema, dado que cada
~o mantIene rIgurosas conexiones con los otros y es indepen-
~lente de ellos. Desde que existe un proceso de segregación que
neva a tal~s sistemas de trabajo y.los mantiene, y dado que este
proceso mas que controlar la conducta de los individuos se limi ..
ta a clasificarla y a asignarla a colectividades de gente semejante,
podemos ver CÓlTIO, dentro de una profesión sola, aun de una
profesión muy liberada de interferencia lega, las variaciones or.
ganizadas en .la actuación profesional se pueden desarrollar y es-
tabilizar.
La descripción que he presentado es verdaderamente abstracta
e idealizada lógicamente, acentuando 10 que nunca es, probable-
mente, el caso completo en la realidad: un proceso rápido y pun-
tual de distribución de individuos. Distintos aspectos de la reali-
dad deben, ciertamente, preparar su operación. Prinlero, dado
que el ingreso a la práctica por individuos es continuo a través
del tiempo, siempre hay individuos. en proceso de ser distribui ..
dos, lo que reduce la homogeneidad de cualquier grupo de co-
legas en cualquier punto del tiempo. Segundo,. de todos modos,
la homogeneidad es acrecentada por el hecho. de que parte de
esta distribución tiene lugar antes de que actíle el vacío: ante
la nlodestia de las propias aspiraciones o el desaliento de los
maestros de la Facultad de Medicina, algunos se distribuyen a sí
lllismos tan precisa.o humildemente que nunca tienen que ser ex..
cluidos por otros. Tercero, la existencia de organizaciones esta-
bles de práctica impide la operación libre de la elección y selec-
ción puran1ente individual. Existe, por ejen1plo, la gente mayor
con derecho histórico a ser miembros aun cuando hayan cedido
en sus normas. Los colegas no los pueden expulsar; en cambio,
ellos están meran lente cercados, encapsulados y quizá l1eutrali ..
zados dentro del grupo tI organización. Estas personas violan la
homogeneidad, pero de todos modos siguen siendo mielnbros.
Cuarto, ciertas circunstancias perIniten una evaluación y distri-
bución más rápidas qlle otras: un grupo de colegas que se forma
en torno a una división del trabajo, en el que cada individuo
puede ver y evaluar el trabajo de otro, tiene' probabilidad de
autodividirse .más rápidamente que un grupo que funciona bajo
relaciones meramente econólnicas y de cooperación sociaL Ver-
daderalnente, se puede sospechar que el primer grupo probable-
mente será n1ás homogéneo en sus normas técnicas, mientras
que el último será n1ás homogéneo en sus normas sociales. Final-
mente,. es necesario recordar que el boicot personal no se invoca
promiscuamente. Dada la resistencia a criticar, que he presenta ..
do en detalle, podríamos suponer que la distribución a través
del boicot será lenta y errática. Aun con 10 indefinido e imperfec-
200
to que es este proceso, creo que funciona 10 suficiente como para
ser últil111ente resaltado en mi descripción de la organización in-
formal.
No hay datos adecuados disponibles para probar la verdad de
mis proposiciones, pero ciertamente hay algunos datos que con ..
firlnan la existencia de una estructura informal en la con1unidad
que distribuye a los lnédicos en sistemas de trabajo definibles
de consulta y cooperación.7 Del mismo modo que algunos críti.
cos de estudios de la estratificación de comunidades, Winick no
encontró que la integración de colegas estuviera estrechanlente
relacionada con .la prescripción de lnedicamentos en la misma
medida en que lo hicieronColeman, Katz y Menzel en. su estudio
de la adopción de un nuevo medicamento. Winick propuso que
en las grandes ciudades, como la que él estudió, de alrededor de
750.000 habitantes, la experiencia es más individual y difusa, ca-
reciendo de la tendencia dirigida a una organización integrada
que se puede hallar en comunidades más pequeñas.8 Probable ..
mente esto sea verdad hasta cierto punto, pero lo. que se prueba
allí es que una estructura de sistelnas de trabajo como la que
he formulado existe en todos lados. Si bien los estudios de adop-
ción de medicamentos realizados por Coleman, Katz y Menzel,
como el de Winick, sugieren algo del proceso tamizador de elec-
ción de mi hipótesis, la estructura se descubre mejor estu?iando
el proceso cotidiano de referencia ~e en~~rlnosy dete,rrD:lnando
la existencia de diferencias en la orlentaclon y en la practIca que
distingue, por ejenlplo, al académico del ejercie.nte,9 y a la élite
de los estratos inferiores.lO Ciertamente, en una cIudad tan grande
como Chicago, el estudio de Saloman presenta pruebas muy con ..
vincentes de la existencia de un sistema de estratificación a través
de las diferencias que encontró en las características personales,
en la educación y en la práctica de los miembros. de la dirección
de distintos hospitales en la ciudad'!! Si bien aún es necesario re ..
coger mucha información, parece f~c!ible que la ~r~anización in-
formal que he descrito sea caracterlstlca de la MedIcIna nortean1e ..
ricana.12
7. JUlnes S. COLETvlAN, Elihu KATZ, y Herbert MENZEL, Jvfedical lnnovation, a
Diffusion Study (Indianapolis: Bobbs-Merrill C~') 1966). . . .
8. Charles WINICK, Diffusioltof a11. lnnovatlon Al1iOllg Physlclans tn a Large
City «Sociometry») XXIV (1961), pp. 384~396.
9. Cf. Patricia KENDALL, The Relationship Betwee11. Medical. Educators and
Medical Practioners, «Journal of l\fedical Education», XL (1965), parte 11, pp. 137-~45.
10. Jeronle CARLIN, La¡,vyers' Ethics (Nueva York: Russell Sage FoundatlOD,
1966). . AH' l
11. David N. SOLOMON, Ethnic and Class Dtfferellces . 1'1'wng Ospltas as
Contingencies in Medica! C(lreers) <~An1erica.n Journal of SOCIO]Ogy»! LXVI (1961),
pp. 463.471. . f .
12. El método que utilicé, tra.zando el modelo de relaCIones por :e erencl~
de enJermo$¡ otras comunicaciones y el inter~.mb~.~de recursos! y. medJ.ant~ bo~
coteos y otrai limitaciones tanto e,? la c()n)~1.Ull~~Cl~n C?l~o.ellell~ter~~~~lo .;~~
recursos .. es relevante para deternllnar la Qj: ganlzaclón lnfonnal tanto d\V l..\.s pl0
201
 La paradoja del control profesional la práctica de un médico, independientemente del sistema de' tra-
bajo al cual éste pertenezca. Pero muchas investigaciones .sobre
Dada esta organización informal, ¿cuál es su repercusión en métodos para educar y, convencer a la gente, llegan a .la conclu-
los controles profesionales? A partir de las mismas característi- sión .de que tal influencia probablemente sea mínima cuando no
cas del tipo de proceso que «controla» el comportamiento. se si. está reforzada por los ambientes de trabajo cotidianos o por con-
gue que si bien aquellos que están comprometidos en cualquier tactos personales.l4 De hecho, los impedimentos más graves para
fraternidad única probablemente estén motivados socialmente a una influencia efectiva probablemente se planteen por el hecho de
mantener sus normas corrientes, aquellos que fueron boicotea .. que si bien esos «líderes» son prominentes y p.or lo tanto visi~l.es
.1 dos quedan en una posición en la que ninguno de estos controles
,1 ante los Que actúan en los sistemas de trabajo menos prestIgIo"
•1
motivacionales pueden apoyar las normas del grupo del cual fue .. sos, estos últimos ni son visibles para los líderes ni interactúan
J.
,:1
ron excluidos. Verdaderamente, están rechazados y segregados lnás con ellos. Los intentos de comunicación realizados desde la cima
allá de la visibilidad de los otros. Si bien probablemente haya se basan, por lo tanto, en una comprensión incorrecta del punto
vínculos sociales entre fraternidades adyacentes bajo la forma de vista y de los problen1as de trabajo cotidianos enfrentados
I f

l,jr de individuos con conexiones en ambos grupos, no parece nece- por ejercientes oscuros.15 Lo qlle es más, los últimos apoyan los
1 " saria una gran ciudad para encontrar individuos que no saben puntos de vista de los otros acerca de lo que se debe hacer para
nada sobre cada uno de los demás)3 Yo formularía, de hecho, que solucionar sus problen1as. Quizá se deba a esto que el gran volu-
en las comunidades grandes hay círculos enteros de médicos men de sermones nlédicos parezca tener poco impacto sobre el
que no conocen a otros y que no tienen conocimiento de las nor .. ejerciente clínico cotidiano.
mas y de las prácticas de otros grupos excepto de un modo muy He sugerido que el proceso disyuntivo de control social que
abstracto. Además, en un sistema como éste, aun si los indivi .. caracteriza la práctica cotidiana, concreta, de los médicos nor ..
duos de un sistema conocieran la actuación de los individuos de teamericanos crea una estructura de pequeños círculos de ejer-
otro y la lamentaran, la suspensión de las relaciones cooperativas cientes relativamente segregados, algunos de los cuales están tan
entre personas pertenecientes a distintos sistemas de trabajo des .. aislados de los demás que faltan las condiciones: necesarias para
truirÍa cualquier capacidad posible de influir en la actuación de influir sobre la condtlcta a través de distintos críticos. Además, he
otros. formulado que el mecanismo de control es particularme?te com-
El mecanismo del boicot personal, por lo tanto, paradójica- patible con la experiencia del médico, m~~ q~e un. deSCUIdo o un
mente, funciona para situar a los transgresores más allá de los error. La consecuencia es que tIna profeSlon InclUSIva «sola» pue-
controles profesionalmente aceptables, y la organización infor- de contener y hasta estimular en su interior prácticas éticas
mal de sistemas de trabajo homogéneos internamente aislada de y técnicas notablemente diferentes, limitada.s de un m~do muy
la interacción con otros sistemas mantiene, cuando no refuerza, superficial por la parte común del entrenamIento requerIdo para
las diferencias en normas entre dichos sistemas de trabajo. De.. licenciarse y por los escritos de los líderes de la profesi?n. En la
jando de lado al juicio civil, que es una fuente no profesional de medida en que la población ejerciente local sea lo sufiCIentemen-
condado local, cuya influencia es considerablemente política y te amplia, los sistemas de trabajo segregados están ordenados,
JI económica, lo que resta a los líderes comprometidos de la profe- al menos en parte, por el prestigio, y sólo lo~ n~veles má~. altos
I
tlt
,ti
sión es la exhortación y, con suerte, la advertencia a ejercientes están vinculados (y contribuyen) con las aSOCIaCIones naCIonales
1, anónimos por medio de artículos en periódicos profesionales que e internacionales que representan distintos aspectos formales de
. ¡í pueden no ser leídos . la profesión. Pero dado que los individuos de esas fraternidade~
1I Hasta donde los escritores de periódicos tienen prestigio y con ..
I
internas de alto prestigio fueron segregados y se segregaron a SI
¡ 1I
.'1
siguen atraer la atención de miembros de la profesión, ellos pue- nlismos de aquellos que pertenecen ,a niveles de prestigio más
t

i" J
"

j
den influir en ciertos aspectos de las normas técnicas y éticas de bajo, su c.oncepción de la realidad del. trabajo médico y S? pre-
;\11 I
sentación pública de las normas profeSIonales no pueden eVItar el .
.;¡d " ser construidas en torno' a sus ciudadelas muy especiales de la
',111 1
fesiones de consulta con10 de las científicas. Para derecho, ver Iaexposici6n de
jll
~
¡
¡
.1 la estratificación en CARLIN, op. cit. Para ciencia, ver por ejemplo, Diana CRANE, práctica y la enseñanza.t6
¡lll1 Social Sttucture il1 a Group of Scie11tists: A Test of the «Invisible College» Hy-
j'l.l
\111 pothesis, «American Sociological Revie\v», XXXIV (1969), pp. 335.352. Aquí, cerno 14. Ver Joseph KLAPPER, The Bffeets o/ Ñlass Co~n1nt,~nications (Nu~va York:
ji! I en cualquier lugar de mi análisis, los conceptos relevantes para el estudio de The Free Press of Glencoe, 1960); y Everett ROGERS, Dlfftlsron 01 111tlOvattons (Nue-
¡ ,ll'l
ti
medicina prueban ser igualmente relevantes para el estudio de la educación, dere-
cho y ciencia. va York: The Free Press, 1962).
15. Ver KENDALL, op. cit., y CARLDt¡ op. cit.
13. Ver los sociogranlas en COLEMAN et al., op. cit.
16. CARLIN, op. cit.

202 203
 Esta. estructura dividida y fragmentada que subyace bajo la
«profesIón como W1 todo» opino que es característica de muchas
otras, .cuando no de todas las ocupaciones que' yo definiría como
profesIones de consulta. Es una función de la autonomía formal
~e las profesiones y ~e la ideología que se origina en el traba ..
JO de consulta o clímco. El mecanismo característico de control
fluye de la id~ología y se le permite ser el principal mecanismo
por la protegIda autonomía de la profesión. El mecanislno del
vacío no es peculiar de la Medicina ni de las profesiones en ge-
neral. Es, después de todo, uno de los más comunes en nuestras
vidas .. Es importante en el contexto presente porque la profesión
está tan. exenta del control directo de clientes, empleados profa-
nos y del Estado, que se ve poco obligada á utilizar cualquier otra
forma de control. En el seno de la profesión se desalienta el uso
de otras formas de control mediante la proclama que son des-
tructivas del trabajo profesional y de los motivos para trabajar.
Una vez dado el mecanisn1o, la estructura resultante se confirma
a sí misma en cuanto a que por su naturaleza intercepta infor-
mación que de ser mejor conocida por la élite de la profesión
podría inducirla a considerar el uso de otros tipos de control. Tal
como es, la dirección y los miembros ordinarios se encuentran
impedidos respectivamente de ver el mundo del trabajo médico
sino a partir de la propia perspectiva de cada uno.
La profesión como organización
En las. dos primeras partes de este libro he. considerado una
profesión en primer lugar como una organización de trabajado-
res y sólo secundariamente como un conjunto de ideas y de GO-
nacimiento. En esto adopto más bien el enfoque de Karl Mann ..
heim que el de Max Weber, tomando la organización social como
el hecho central para el análisis. Subrayando la .posición de tma
ocupación en una economía política y la naturaleza de los ambien-
tes en los que ella trabaja, he formulado que la ética llamada
profesionalismo no diferencia las profesiones de otras ocupacio-
.nes y que no sirven para explicar el carácter de la actividad pro-
fesional crucial de la autorregulación. Además, la ética que he
encontrado útil y necesaria para explicar el aspecto de la atlto-
rregulación que la organización no pudo dar cuenta, la que se
derivaba de las «acciones situadas» del n1ismo trabajo práctico,
de consulta y de los orígenes sociales de sus actores, no de la
ética más general. La ética general parece considerar principal ..
mente la tarea de la ocupación de intentar persuadir a la sociedad
para la concesión y el mantenimientode S~l status profesional.
La organización. se encontró en algunos niveles tanto abstrae""'
tos como re.ales. He tratad.o de indicarla tanto como Ule pareció
204
ne.cesario para. un análisis rudimentario de una profesión. He e~-
pecificado ante todo el establecimiento de la organización a tra ..
vés de las relaciones relativamente persistentes entre distintas
ocupaciones entre las que se encuentra la. profesión: la división
del trabajo. AqUÍ, la orgaI1ización se encuentra en la forma en .
que. las relaciones legales y laborales de las distintas ocupaciones
se ordenan por .la interdependencia técnica y por la superposición
de su trabajo, y por la autoridad que tienen algunas sobre otras.
E:ste no es un enfoque habitual, pero se podría inducir un cuadro
formal de la organización de la división médica del trabajo que
podría ser lTIUY comparable con los cuadros trazados convencio-
nalmente para las e111presas corporativas u otras «organizaciones»
obvias. En segundo término, está la organización de los portavo-
ces oficiales que tiene identidad legal y que por medio de sus ne-
gociaciones con el Estado soberano se dedica a establecer, man-
tener, defender y expandir las prerrogativas legales u otras formas
de beneficios políticos de la ocupación. Ésta es la organización
formal de la profesión, en la que la ética profesional cumple una
función importante en persuadir al Estado y al públi~o para que
apoyen la profesión. Tercero, existen una cantidad de ambientes
en los que trabajan los mienlbrosde la profesión, todos los cua-
les, inclusive el consultorio privado de un médico empresario in-
dividual, desarrollan modelos estables de relaciones en las que
se p'uede encontrar organización social. Cada práctica constituye
una organización en sí misn1a~ aun si algunas no están formal o
legalmente especificadas. Y las prácticas individuales o los am ..
bientes de trabajo que desarrollan intercambio estable o relacio-
nes de envío de enfermos con otros tan1bién pueden ser conside ..
radas como sisteluas organizados. Tales ambientes de trabajo,
basándose en las ventajas políticas y legales sostenidas por la
organización formal de la profesión, representan la realidad en
la que se ilustran y prueban enlpíricamente las abstracciones so-
bre «la profesión» con10 tal, acerca de la división del trabajo den ..
tro de la profesión y entre la profesión y otras ocupaciones. He
insistido en que estos ambientes son los calnpos de prueba para
las profesiones de ética y competencia de la profesión fornlal.
Finalmente, está la organización que be denóminado informal. En
este caso, si bien la distribución y el tamiz de las relaciones de
colegas cooperativos que crea la organización es suficientemen-
te deliberado y consciente, su resultado organizado no es amplia-
mente adnlitidoni reconocido en tanto organización por sus par ..
ticipantes y, a diferencia de otras formas de organización
presentadas, no tiene soporte oficial. De hecho, la organización de
médicos con distintas cualidades y niveles de actuación se reali-
za en grupos autosostenidos y autosegregados, esto contradice
explícitamente las ficciones oficiales que afirman que todos los
hombres licellciados están calificados para trabajar y que todos
los hombres calificados formalmente trabajan de un modo igual-
205
 mente competente y ético. La. orientación hacia el trabajó que
caractericé como «clínica» proviene del carácter consultivo del Tercera parte.
tra~aj~ miS111Q.y cunlple la inlportante función de justificar los
mecanIsmos que crean la' organización informal de los profe-
sionales. LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL
DE LA ENFERl\~EDAD

«Los D1édicos, en virtud de lograr la ad-

misión en los círculos encantadores de cole..
gas, no ejercitan meramente en forma indi-
vidual el hacer cosas que otros no hacen,
sino que presumen colectivamente de indicar
a la sociedad lo que es bueno y correcto
para el individuo y para la sociedad exten..
samente en cierto aspecto de la vida.Real ..
mente ellos establecen los verdaderos térmi-
nos en los que la gente puede pensar acerca
de este aspecto de la vida.»
EVERETTCHERRINGTON HUGHES

.'

206
 x. La enfermedad
corno desviación social

En las dos primeras partes de este libro lIle he consagrado

al análisis de la organización social de la profesión médica y sus
mienlbros. En dicllO análisis, he puesto el acento en las formas
de organización que expresan el monopolio profesional de la prác-
tica de la profesión, el control esencial del contenido de su tra-
bajo. Ya establecido este encuadre, ahora es oportuno acercarse
al trabajo de la profesión ell sí ll1isma: el diagnóstico y trata-
miento de la gente que alega estar enferma. l\lIe propongo explo-
rar las implicaciones del hecho de que en el curso de lograr un
luonopolio sobre su trabajo, la !vledicina también ha obtenido una
jurisdicción casi exclusiva para determinar qué es enfermedad y
consecuentemente cómo debe actuar la gente para ser tratada
como enfern1a. En el sentido de que la Medicina tiene la autori-
dad para establecer si la queja de una persona es una enfermedad
y la de otra no, se puede decir que la Medicina está comprome-
tida en la creación. de enteríl1,edad conzo un estado social que un
ser hUi.nano puede asurnir. Crear la enÍermedad de este modo -lo
que podría llamarse yatrogénico .soialmente- pertenece genérica-
¡TIente a la IVledicina, mientras que cuando provoca malestar sÍln-
plemente, o desajuste biológico, por equivocar los métodos de
tratamiento -lo que habitualmente se denomina yatrogénico-,1
no es sino una ilnperfección de la técnica. A diferencia de Parsons,2
no estinlo meramente que la Medicina tenga el poder de legitimi-
zar la propia actuación de un enferlTIO admitiendo que está real ..
n1ente enfermo. Mi argun1entación va más allá que esto. Yo pro-
pongo aquí que en virtud de ser la autoridad sobre lo que la enfer-
n1edad es «realmente», la Medicina crea las posibilidades sociales
¡Jara representar la enferlnedad. En ese sentido, el monopolio de
la Medicina incluye el derecho para crear la. enfernledad como
un rol social oficial. Es cierto que el profano puede tener su pro-
pia visión «no científica» de la enfermedad, divergente del punto
de vista propio de la Medicina, pero ell el mundo moderno es la
visión médica sobre la enfermedad la que está sancionada oii-
cialmente y que, oportunamente, se impone administrativamente
sobre el profano. Es parte de una profesión el que se le conceda
1,
1. Ver Robert H. MOSER (ed.), Diseases o/ Nledical Progress (Springfield:
Charles C. Thomas, 1964); David M. SPAIN, The COlnplications of Modern Nledical
Practices (Nueva York: Grune y Stratton, 1963).
2. Talcott PARSONS, The Social Systetrl (NlW\'a York: TIle Free Prcss oi Glen- 1 I

coe, 1951), pp. 428.447.

.i
209

HS 17. 14
 ,. /
poder oficial,~ara definir y por tanto crear la forma de segmen-
tos problem~~Icos de conducta. social; el juez detennina lo qué
es l~gal y qwe~ ~s culpab~e, el clérigo lo qué es sagrado y quién es
profano] el medico lo que es normal y quién está enfermo.3
S~ puede .prop?ner que es incorrecto colocar a la l\tledicina en
la mIsma categona que el derecho y la religión dado que el de-
rec~o es una construcción humana y por lo t~to varía de una
socIedad a otra, y la religión se basa en la revelación sobrenatu-
ral,. 9-ue no está. sujeta a los métodos científicos usuales de verifi-
C~CIÓ~, en tanto que la l\tledicina se dedica a una realidad bioló-
gIca. ~nalterable, t~ independiente del 110mbre conlO lo son las
realIC1adesde la fíSIca y de la química. Las «leyes» de la Medicina
por lo ~anto, sonc0;U?tantes, a diferencia de las del derecho,
son v~r~ca~les .empIrIcamente. a diferencia de las de la religión.
Una pIe~~a. tracturada es lo n1ls1n~ en cualquier lugar, y de este
modo dIfIcI1mente puede ser «creada» por la Medicina de la mis-
n;a manera q1!~los. abogados y los legisladores crean el derecho.
Una f~rmula~l?n como ésta, sin embargo, fracasa en diferenciar
la r:a1ldad flSlca ~e. ~a social. De~o insistir en que, al igual que
el d""re:ho y la rellglon, la profesIon de Medicina utiliza criterios
~orrnatI~os para seleccionar lo que le interesa, y en que su traba-
JO constItu~e una r.ealidadsocial que es distinta (y a veces vir-
tualmente IndependIente) de la realidad física.
. En la tradición de la sociología del conocimiento expuesta re-
cIe~tc:r:nentepor Berger y LuckInann,4 deseo dedicar los próximos
capItulas a la enfermedad considerándola más como un estado
s?cial que b.iológi~o, cómo difiere de otros estados sociales y qué
tl?OS ?~ enfermedad, en tanto estados sociales, existen. Además,
discutlre el rol que tuvo la profesión en la delineación de la en-
fermedad, qué características de la profesión y de sus institucio-
nes son responsables de algunas de las peculiaridades de las con-
.~ep+~ion~scontempo~áneas de enfermedad y, finalmente, cómo las
,.
mSLltuclones profeSIonales, en su interacción con instituciones
1 p~?fanas, organ~an el proceso .del estar enfermo y de la recep-
c~on del tratamIento. Expondré cómo la Medicina crea el rol sa-
cIal de enfermedad.
. A lo largo de la exposición ~s necesario tener presente que no
lnte~to tratar ...l~s «causas» del conjunto de signos verificables y
~edlbles emplrIcamente que a veces el médico llama enferme-
dad. Ésa es, esencialmente, una cuestión médica. En cambio in-
tentaré tratar las «causas» que designan un conjunto de atrib~tos,
y no otro, como enfermedad, y las. «causas» de la experiencia y
3.. Según los términos de Holzner, profesiones son «comunidadesepistémi-
cas» .. B.urkart HOLZNER, Reality Construction in Society (Cambridge: Schenk.man
Pubhshlng ,Ca., 1968), p. 68.
. 4.. Pe,ter L. BER?ER y. Tholnas LUClCMAN, The Social C01fstruction of Realit)': A
Treattse l11. the. Soctology 01 Kl1owledi~ (Garden City: Doubleday y Có., 1966), y
HOLZNER, op. elt.
210
de gente que fue diagnosticada de un modo particul~t.
.es una cuestión genéricamente sociológica. La conducta del.'..
«enfernlO)} varía .de una cultura. a. :otra~ muy frecuentelnel1te. en
forma independiente de la enfermedad, y constituye' tma realidad
en sí misma. Así también la conducta del curador varía de cultu~
ra a cultura. Lo qlle deseo presentar es el análisis de lo que Me-
chanic llama la «conducta de la enfermedad» del paciente 5 junto,
con el análisis de la «conducta diagnóstica» y la «conducta del tra-
tamiento» del médico, no el análisis de los síntomas físicos. ¿Cuál.
es su relación con estos signos?
y Desviación social y biológica-
Se ha escrito nlucho sobre el problema de definir laque «es»
enfermedad.6 Pero aparte de cualquier otra cosa que pueda ser,
la enfermedad es un tipo de desviación, o desvío, de un conjunto
de normas que. representan la salud o la normalidad.? Hubo de-
bates importantes en torno a cuáles son las normas de las que
la enfermedad se aparta -si, por ejemplo, enfermedad es la des-
viación del estado promedio estadístico de una población o desvia-
ción de la norma activa y positiva de la salud óptima. En todos
los casos, no obstante, está presente la idea de desviación de al.
guna norma. La evaluación humana, y por tanto, social, de lo que
es nornzal, adecuado o deseable es tan inherente a la noción de
enfermedad como lo es a nociones de moralidad. De un modo.
muy diferente .al de conceptos científicos neutrales como el de
«virus» o de «molécula» entonces, el concepto de enfermedad es
inherentemente evaluativo. La !\lfedicina es una actividad moral
como el derecho y la religión, que persigue descubrir y controlar
cosas que considera indeseables .
Pero COTI10 ya he observado, la. Medicina se sitúa aparte de la
religión y del derecho porque, a diferencia de ellos, se considera
que se apoya en un fundamento científico objetivo que evita la
evaluación nloral. La enfermedad se concibe para abarcar virus
y moléculas y constituir de este modo una realidad física indepen-
diente del tiempo, del espacio y de la variable evaluación moral.
s. David MECHANIC, Medical Sociology (Nueva York: The Free Press, 1968),
pp. 115.157.
6. Para consultar una exposición general sobre concepciones de enfermedad,
ver \V. RIESE, Tlze Conception of Disease: lts History, lis Versions and Its Nature
(Nueva York: Philosophical Library, 1953).
7. Ver Daniel OFFER Y~Jlelvin SADSHIN, Normality, Theoreticat and Clinlcal
Concepts 01 Mental liealth (Nueva York: Basic Boods, 1966); Marle lAHODA, Cu-
rrent C011.cepts of Positive Mental liea1th (Nueva York: Basle. Books, 1958); F. C.
RBnLICH, The C011Cept of Health in Psychiatry, en A. LEIGHToNet al. (ed8.), Ex ..
plorations in Social Psycniatr,' (Nueva York: Basic Books, 1957), pp. 138-158. Ver
también la exposición en David MECHANIC, Medical Sociology (Nueva York: The.
Free Press, 1968), pp. 33.44.
211
 Por es.o, a partir de Iüs huesos de personas que murieron hace
rHucho tiempo, que hablaban lenguas hace mucho olvidadas y
que 'practicaban costu111bres ahora cOlnpletanlente extrañas, noso-
tros podetTIos deducir evidencia de fracturas, artritis, raquitismo
y de otras enfermedades senlcjantes.8 Se debe a que se la consi ...
dera independiente de la cultura hUlnana (si bien la cultura hUlna ..
na puede influir en su aceptación general y su tratanliento) que
la enfermedad es percibida como algo diferente, más «objetivo»
y estable que formas de desviación tan claramente sociales como
el crhnen. En esta perspectiva, la enfermedad es desviación bio-
lógica antes que social, está sujeta a las mismas leyes biofísicas
en la persona que en el ratón .. conejo o lnono. Que nosotros la
evaluemos o no .. ella está siempre «allí», independiente de noso-
tros. En este mismo sentido ella es independiente de la Medicina ..
difícilmente creada por ella.
Sin embargo, la visión de la enfermedad como desviación bio-
lógica es esencialmente abstracta y programática. Si bien pode ..
rnos subscribirnos a esta visión como a una dimensión de ver-
dad, no podemos -basarnos en ella como única guía para el
análisis ignorando completamente el carácter interpretativo de
la realidad social. Sólo hay lenguaje y significación entre .anima-
les hun1anos. En la sociedad hUlnana .. el designar algo como en-
fermedad tiene consecuencias independientes del estado biológico
del organiS111o. Consideren10s dos individuos en sociedades distin-
tas ...anlbos con la misma infección extenuante;. en un caso, se dice
. que la persona está enferma, se la pone en cama y es atendido
por otros; en el otro caso .. se dice que es perezoso, y es maltra-
tado por los delnás ..El curso y el resultado de la enfernledad pue ..
den ser biológicamente los mismos en ambos casos ..pero el inter ..
juego entre el enfernlo y los otros es significativamente diferente.
y consideremos las consecuencias sociales de la conducta diag-
nóstica: un diagnóstico puede llevar a la «cura»~ otro diagnóstico
puede nevar a la muerte. Si bien la .enfermedad puede estar «allí»,
es lo que nosotros, en tanto seres sociales, pensamos y hacemos
con ella lo que determina el contenido de nuestras vidas. Como
señalan Berger y Lucklnan:
Por Wl lado, el individuo es un cuerpo, del mismo 1110do que se
. puede hablar de cualquier .otro organismo animal. Por el otro lado,
el ser humano tiene un cuerpo. Es decir, la persona se siente a sí
mislna COIDO una identidad que no se identifica con su cuerpo,
que, por el contrario, tiene al cuerpo a su disposición .. En otras pa-
labras, la experiencia del h0111bre de sí mislno. pesa SIempre en un
balance entre ser y tener un cuerpo, balance que debe ser cOlnpensado
. una y otra vez.9
ss, Paleopat1101ogy: Meeting
8. Ver BIlis R. KERLl3Y Y \VHliam A. 13..••. Ground
Many Disciplines, «Science», CLVII (1967), pp. 638~644.
9. BZRGER y LUCKMAN, op. cit.) p. 48.
212
El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad no son actos
comunes a los ratones, monos y seres humanos, sino actos socia-
les peculiares de las personas. La enfermedad COTI10 fal puede
ser una afección biológica, pero la idea de enfermedad no lo es,
ni tampoco lo es el modo en que los seres humanos responden a
ella. En estos términos, la desviación o enfermedad biológica .se
define socialmente y se circunscribe mediante actos sociales que
la condicionan.
No obstante, si bien la idea de enfermedad y los actos de diag-
nóstico y tratanliento S011sociales en cuanto a que fluyen del co-
nocimiento humano, se piensa que el conocimiento humano es
«científico», lo que quiere decir, más confiable, «objetivo» y me-
nos variable que otras formas de conocimiento o creencias. Por
lo tanto, parece razonable utilizar las concepciones médicas de en..
fermedad como definiciones relativamente estables y autorizadas
de lo que «realmente» o «básicamente» está mal en una perso~
na, y proceder a investigar, a partir de allí, como lo han hecho
muchos antropólogos y sociólogos; la ignorancia y otras variables
semejantes complican el curso de la enfermedad y su tratamien-
to. El sociólogo, por lo tanto, estudiaría las circunstancias socia-
les que rodean la enferlnedad diagnosticada médicaluente. Selec-
ciona sus preguntas para investigar y clasificar sus casos sobre
la base de enfermedades definidasmédicamente, estables desde
el punto de vista científico. Sugiero que éste es un enfoque im.
portante y valioso, pero no es el único, y no es necesariamente el
más útil.
Hay distintas razones por las que el sociólogo no debiera' res-
tringirse a la.adopción de concepciones médicas de enfermedad
y su tratamieJ::lto. Primero, puede ser imprudencia a la luz de la
historia. Aun la lectura lnás rápida de la historia de la Medicina
lleva al conocimiento que muchas de las concepciones médicas
de enfermedad actuales no son iguales a las de la. Medicina «mo-
derna» del pasado, y que al menos algunas concepciones de la 'Me.
dicina «lnoderna» del futuro serán contradictorias con las actua.
les. La Medicina moderna no es absoluta; es una institución
social dominante en nuestro tiempo y espacio, pero no en otros.
Una mera ojeada a la arrogancia lastimosa de la «ciencia» mo-
derna de tiempos pasados, debería inducirnos a ser un tanto re-
ticentes a caer en la arrogancia del tiempo presente que algtln
sino día será pasado. No todos los supuestos inconscientes, indeter-
minados, sobrevivirán. De este lnodo~ si bien la Medicina moder ..
na es el mejor conocilniento que tenelTIOS, éste no es definitivo.
Segundo, se debe recordar que, juzgado por normas científicas
de verificables o confiables, el corpus de la Medicina moderna
constituye una colección de enferrnedades extrelnadamente hete-
for
:rogéneas, que van desde signos firmes y quejas relacionadas di ..
'rectalnente con un microorganismo infeccioso en un extremo,
213
 hasta cosas tan vagas con10 la «enfermedad lnenta!» en' el otro.l0 de relevancia muy Hmitada para el interés sociológico
En verdad, la Medicina parece atravesar un momento de. transi- relativo a la explicación de la conducta social. Sólo llegan a ser
ción francamente confuso en el que las antiguas variables ~infle .. relevantes para el soci6logo cuando éste decide unirse con el mé-
~ibles» parecen .cada v~z más inaceptables y factores ~ubjetivos, dico en la investigación y tratamiento de la enfermedad defini.
~reados por la VIda socIal, llegan a ser «causas» ellos mismos. Los da médicamente.
'científicos médicos contemporáneos más' sofisticados fueron' in- De este modo, dos clases de desviaciones imputadas figuran
troducidos en teorías de stress y de enfermedades psicosomáti- en la noción de enfermedad: la biológica y la social. En tanto
éas para explicar la respuesta curiosamente variable del cuerpo la idea misma de desviación implica particularmente algo como
h~mano frente al mundo objetivo de los estímulos físicos y quí- malo o indeseable, es genéricamente moral y consecuentemente
mICOS. Como veremos en el capítulo 12, en las últimas décadas, social. Pero, una vez admitida la connotación moral de la desvia-
la acumulación ,continua de descubrimientos realizados bajo cir- ción, la enfermedad puede ser analizada como desviación bioló-
cunstancias completamente controladas arrojó dudas sobre el gica tanto como social. En el caso del análisis de la desviación
fundamento científico de tratamientos médicos, que si bien son biológica, el armamento de la Medicina es llsado adecuadamente
eficaces, pueden no serlo por las razones admitidas hasta ahora. (aunque no siempre eficazmente). En el análisis de la desviación
En, breve, el firme status científico de una fractura complicada social, la sociología es lo adecuado. Cuando se trata la enferme-
no se encuentra en muchas, o aun en la mayoría de los atributos dad como desviación biológica, el supuesto es que los signos di-
que se denominan enfermedad y que son tratados por la Medici- vergentes que ve el médico son independientes de las extrava-
na: si bien uno se encuentra en terreno seguro tomando las con- gancias de la cultura humana, son tratables con éxito con las
cepciones médicas de fractura como dadas, uno se halla en te- mismas técnicas médicas científicas en todos lados, sin tener en
rreno inestable, cambiable cuando se trata de otras concepciones cuenta cómo varía la cultura humana. La enfermedad asume la
111édicas de «enfermedad». ' apariencia de objetividad y universalidad sólida' correspondien-
Tercero, y la más importante, no hay necesidad real para un do a la Medicina la explicación de su causa y el descubrimiento
sociólogo de la l\1edicina de adoptar la ontología de la Medici- del tratamiento adecuado. El r6tulo de enfermedad en sí misma
na, a menos que se desee realizar la misma tarea que la del mé- no es problemático.
dico ejerciente o del investigador, probar y perfeccionar las con- Desde el punto de vista sociológico, sin embargo, la tarea es
, cepciones médicas de enfernledad y su tratamiellto. Si hay algo algo diferente. El problema a tratar es la idea de la enfermedad '
que es privativo de la sociología, es su preocupación con la reali- misma, cómo los signos o síntomas llegan a ser clasificados o
dad social de la vida humana la que, si bien nunca es comple- diagnosticados como una enfermedad en primer lugar, cómo un
tamente independiente ,de otros niveles de la realidad, 'puede ser individuo llega a ser designado como enfermo y cómo se moldea
tratada últilrnente como una realidad en sí misma. La magia negra la conducta social por el proceso del diagnóstico y del tratamien-
puede no ser una explicación adecuada de los signos físicos ma- to. La validez de la imputación está fuera de cuestión, puesto que
nifestados por un paciente ante un médico que persigue la causa la enfermedad que interesa al sociólogo puede tener o no funda-
«real» de la enfernledad «verdadera» como para poder tratarla mento en la realidad biológica, pero siempre tiene un fundamen-
con efectividad, pero es una explicación perfectamente adecuada to en la realidad social en cuanto a que es ,reconocida y marcada
para el contenido de la conducta social del individuo que cree en por la gente, cualquiera que sea su competencia' científica, y es
la magia negra. En rigor, si bien el médico puede utilizar la cien- tomada en cuenta por su conducta. Adoptar el punto de vista que
cia biofísica para explicar los signos que él marca como enferme .. propone que la enfermedad es una desviación biológica de lo
dad, él mismo no puede explicar la conducta del paciente hacien- normal o de lo deseable no es por 10 tanto adecuado para el so..
do referencia a tal ciencia. Para la tarea de explicar la «conducta ciólogo. En cambio, parece adecuado que una sociología de la Me-
de la enfermedad» del paciente, y para la tarea de explicar la dicina analice la enfermedad como una forma de desviación so-
«conducta de diagnóstico» del ser humano que lo trata, la «me .. cial de la cual se piensa que tiene una causa biofísica y que
dicina científica» es sencillamente irrelevante. Que la enfermedad requiere tratamiento biofísico. Quizás inclusive y más precisamen-
diagnosticada por el médico exista o no «realmente», cualquiera te, podríamos definir enfermedad como una forma de desviación
que sea su etiología biofísica, lo que es su terapéutica correcta, son social cuyo tratamiento es del dominio autorizado de la profe-
sión médica. El interés sociológico genérico es el estudio científi-
co de la conducta que gira en torno de lo que se 'denomina en-
10. Brian MACI\t1AHoN y Thonlas F. PUGH, Causes and Entities of Disease, en fermedad: lo que es social en cuanto al ser y llegar a estar
Duncan Vv. CLARK y Brian MAC~/1AHON (eds.), Preve1ttive A1edicine (Boston: Little,
Brown y C6., 1967)/ pp. 11.18. enfermo y acerca ~el diagnóstico de la enfermedad. En cualquier

214 215
caso empírico particular, la enferuledad puede, o no, ser «real»
biológicamente, pero el rol enfermo siempre es «real» socialmen-
te. Por lo tanto,. mientras que para el lnédico el utilizar la no-
ción de enfermedad como desviación biológica es razonable, no es
menos razonable para el sociólogo utilizar la noción de enferme-
dad como desviación social.
Aproxintaciones sociológicas a la desviación
Aun cuando es tan. obvio COlno para ser evidente por sí nlismo
que la designación de enfermedad es un acto social que escoge
algún atributo humano, lo valora como indeseable y realiza es-
fuerzo s para controlarlo o erradicarlo, virtualmente no hay teo-
ría sociológica de la desviación que incluya en S11 interior un lugar
claro y definido para la enfermedad. En lo que es quizá la teoría
de la desviación más sofisticada y mejor desarrollada, la de Tal-
cott Parsons,l1 sólo se da in1portancia a' las enfermedades que. el
individuo asume por sí mismo. En los tratados generales sobre
desviación,12 el crimen es el área principal de análisis, con algunas
referencias a temas tales COlno la drogadicción, alcoholislno y en-
fermedad mental, pero prácticamente nunca se hace referencia a
enfermedades del corazón, pulmón y cáncer. Sin duda esto es muy
extraño. Si es tan autoevidente que la enfermedad es una forma
de desviación social, ¿por qué no se ocuparon de ella los soció-
logos interesados en la desviación social?
La respuesta creo que es tan interesante como instructiva.
Hasta hace poco tjempo, los sociólogos de la desviación recono-
"cieron sólo una de las dos tareas que mencioné anteriormente.
Siguieron el modelo de Medicina en cuanto a establecer como
tarea propia la determinació11 de cierta cualidad estable, obje-
tiva o estado de desviación (por ejemplo, conducta criminal) y
procuraron determinar su etiología. Fracasaron en cuanto a re-
conocer la otra tarea del estudio del mO'doen que se desarrollan
las concepciones de la desviación y las consecuencias de la. apli-
cación de tales concepciones a las cuestiones humanas.13 En otras
palabras, fracasaron en reC0110cer que su propia posición «cientí-
fica» es en sí misma una posición situada en el tiempo y en el
espacio, y como tal es un objetivo problelnático de estudio. Ade-
11.
Ver Talcott PARSONS, op. cit., pp. 249-325.
12. Ver, por ejemplo, Albert K. COHEN, Deviance and Control (Englewood
Clifts: Prentice-Hall, Inc., 1966).
13. Se hace una distinción parecida en cierta fon11a entre el enfoque de un
observador objetivo. que puede detectar y definir la violación de normas sin con-
siderar las visiones de los participantes, y el estudio de la desviación como un
producto de los participantes de una sociedad más; que con10 un producto abso-
luto, por Stanton WHEELER, «Deviant Behavior», en Neil J. SMELSER (ed.), Sociology:
An Introduction (Nueva York: John Wilcy y Saos, 1967), p. 607.
216
más, fracasaron en reconocer que la conducta hUlnana COl1SeCuell"
te proviene de los significados que los actores atribuyen a su ex- "
periencia, no de los signíficados que puede atribuiru~ observador
«objetivo». Así como reificaron la «profesión», del mismo modo
reificaron la «desviación».
Dada esta posición senlejal1te a la de la Medicina, es rnuy com-
prensible por qué las aproxiInaciones. sociológicas a la desviación
excluyeron de su alcance enfermedades médicas definidas. Con-
siderando que la tarea es realizar la deterlninacián científica, ob-
jetiva de la naturaleza esencial de la desviación, y en tanto la dis ..
ciplina se adjudica a sí lnisma que sólo es competente para
ocuparse de esas áreas, se sigue que el sociólogo excluirá natu-
ra!n1ente de su dominio cualquier forma de desviación que se
considere que tiene tIna «causa» 110 social. Éste es el lnotivo por
el cual la en~.fermedad común, de la que se piensa que tiene cau-
sas biofísicas,es excluida. Elenlentos tales como la enfernledad
mental se incluyen puesto que se considera que la lTIotivación il1~
fluida socialmente es uno de los principales elementos en la etio-
logía. En verdad, en. las teorías sociológicas de la desviación más .,a
convencionales, el objetivo del análisis es explicar cómo es moti.
vado un individuo o un grupo a realizar actos desviados o a asu-
mir un atributo desviado. La explicación básica en la l\1edicina tra-
dicional es un acontecimiento físico como la exposición a un
microorganismo. La explicación central en las ciencias sociales y
psicológicas es cierta clase de TIlotivación. El cáncer se excluye
no s6lo porque se piensa que tiene un origen. físico, sino también
porque, a diferencia de la enfermedad mental, se considera que
la motivación inducida socialmente desempeña un papel insigni-
ficante en su etiología. Se contribuye al cáncer, es verdad, por
elementos de la vida social como la costum.bre que estimula a la
gente a inh.alar el humo del tabaco, pero ciertalnente no se de-
termina por las cualidades simbólicas de la vida social como tal.
Lo que se pasa por alto es que el modo en que la gente responde
a la enfermedad es causadO' por las cualidades simbólicas de la '
vida social.
Además, sospecho que la exclusión de la Medicina y la enfer-
n1edad de las teorías sociológicas convencionales de la desviación
se origina, en parte, en la creencia que sugiere que el enfoque que
tiene la Medicina de la enfermedad es tan autoritario que a uno
no le queda otra opción, sino adoptarlo. Hasta un crítico tan ave..
zado como Becker, quien. nos proporciona un fundamento para
enfocar la desviación de un modo muy diferente, sostiene que las
concepciones. biológicas de enfermedad tienen cierto halo de san-
tidad que las excluye de la esfera de la sociología.l4 Pero tal santi-
dad no está "dada necesariamente por las cualidades «rigurosas»
14. Howard S. BECKER, Outsiders, Stuclies in the SocioloKv 01 Deviance (Nue-
va York: The Free Prcss of Glencoe, 1963), p. 5.
217
 c~entíficamente del conocimiento y del tratamiento médico. Más' valoración del significado de un estado. El problema a analizar,
bIen representa el consentimiento humano o el consenso. Los so- entonces, llega a ser no tanto la etiología de determinado esta-
ciólogos sitúan la enfermedad en una categoría social porque con- do como la etiología del significado de un estado. De este modo
funden el consenso social general por hechos independientes del se plantean preguntas como éstas: ¿Cómo un estado llega a ser
consenso, si bien un hecho se establece como tal sólo por con .. considerado desviado? ¿C6mo llega a ser considerado como una
senso humano. Existe un alto grado de consenso entre los seres clase de desviación en vez de otra? ¿Existen modelos en el. modo
humanos acerca de qué signos y síntomas físicos son indeseables en que la desviación tiende a ser atribuida? ¿Qué efectos tiene
(y por lo tanto, desviados) sobre una gran cantidad de casos la atribución de una clase particular de desviación en la organi-
lnarcados como «enfermedad» y no parecen muy arbitrarios. zación de la interacción entre las partes interesadas? Mientras
Pero no porque el consenso sea alto ésta deja de ser una cons- que el primer enfoque se centra en las conductas, atributos y sig-
trucción social. En el caso de la enfermedad física, el consenso nos físicos, esta tarea, en contraposición, se centra en el origen
es tan general y tan dado por supuesto que nos inclinamos a v las consecuencias del significado atribuido a las conductas. Esta
atribuirle una realidad independiente de nuestro acuerdo. En tarea no requiere tanto la explicación de las causas de la conduc-
verdad, como señalaré en el capítulo 12, es justamente este ex- ta como la explicación de las causas del significado atribuido a la
traordinario núcleo de consenso incuestionable el que facilitó la conducta. Por 10 tanto requiere estudiar de lleno a los que atri-
continua expansión de la jurisdicción de la Medicina, que atrae buyen la desviación tanto conlO requiere estudiar a los desviados
m.ás y más tipos de desviación social a la clase «enfermedad», (que pueden adjudicarse la desviación a sí mismos). Como ~l so-
t' ,:' muy independientemente de la existencia de concepciones preci- ciólo0'o del conocimiento intenta situarse fuera de la SOCIedad
sas demostrables de su etiología o de métodos eficaces de tra- que ~studia.15 En el caso presente de enfermedad, requiere situar-
tanliento. se fuera de la Medicina y de sus concepciones. Este es el ~nfoque
~ I

No importan las razones que tiene la sociología para su pecu- que adoptaré aquÍ.
t: liar evitación de la enfermedad como una forma principal de
desviación, lo que parece claro es que hay dos tareas distintas
relacionadas con el análisis sociológico de la desviación como tal. La orientación situacional hacia la desviación
Una se modela según la tarea de Medicina: determinando la cau-
sa (y, confiadamente, la cura) de un conjunto determinado de El principio de tal perspectiva sistemática de la desviación es
signos, síntomas, conductas o atributos que son señalados auto- proporcionado por lo que podría llamarse una teoría situaci~nal
ritariamente como desviaciones. La clasificación misma de en- de la desviación, una teoría acorde con el modo en que trate la
fermedad, crimen, pecado o lo que fuere se da por supuesta, actuación profesional. Característicamente, este enfoque se preo-
atm cuando como los valores, las creencias y el conocimiento cam- cupa poco de la motivación o de la etiología de la conducta de ..
bien, lo mismo ocurrirá con los signos, las conductas o atributos clarada desviada. Asume que la conducta de la gente se puede.
que serán clasificados, y por tanto la misma clasificación cam- estudiar útilmente COlTIOuna respuesta directa al medio ambiente
biará. Evidentemente, este enfoque está hondamente arraigado inmediato o a la situación social en la que ellos mismos se en-
en su propio tiempo y lugar, sirviendo o aun representando las cuentran, dejando de lado totalmente sus motivos o valores p.r,e..
instituciones de control dominantes de dicho tiempo y lugar. En vios.l6 Se centra en la etiología y en los efectos de la declaracl.on
el caso de lo que se designa enfermedad, la institución dominante de que la conducta es desviada, y en la.forma en qu~ se or~all1.za
de nuestro tiempo es la Medicina. Si el sociólogo desea empren- el status del ser desviado por las preSIones de la VIda SOCIal In-
der la tarea de determinar la etiología y el tratamiento en el .t mediata en la que se encuentra el individuo. E.n general~ si. bien
caso de enfermedad y su fundamento, construyendo a partir de no está verdaderamente bien elaborada o conSCIente de SI mIsma,
ellas sus propios descubrimientos sobre la contribución de varia .. hay una «teoría» situaciona~ ~e la d,esviación sobre }a que se ha
bIes sociales a la etilogía y a llevar la enfermedad; en otras escrito 10 suficiente en la ultIma decada, o algo aSl, como para.
áreas de desviación, como en criminología, el sociólogo puede permitirme trazarla aquí.
étear sus propias concepciones del crimen en base a las leyes
concretas, y él mismo puede producir teorías sobre su etiología 15. En su crítica de la tarea de los ~excluidoslt, Gibbs fracasa en re~onocer
y cómo llevarla. la relación problemática entre las dos tareas,. Ver Ja~k P: GIBBS" Conceptto1ls 01
La otra es una tarea que está definida esencialmente por la so- Deviant BeJzavior,' The Old and the NeH', «PacIfic SOClologlCal .RevleW), IX (1966),
ciología del conocimento. Se constituye por el reconocimiento de pp. 9.14. ., H d S B '
16. Ver la exposición sobre «adaptación a la sItuacI6n» en owar . ECKER,
que la desviación no es tanto un estado en sí mismo, como una Personal Challges in ~dult Life, «SociOlnetry», XXVII (1964), pp. 40-53.

218 219
t

f
l
 La formulación nlás clara se encuentra en el trabajo de Ho~
\vatd S. Becker)7 .Señala que lo que se denop1ina desviación en
la sociedad humana es algo que quiebra una regla o norlna so-
cial. Puede existir como acto o atributo independientemente de
las reglas 'o .110flnaS sociales, como romper una ventana existe
independientemente de las leyes y fracturarse una pierna exis-
te independientelnente de la J\1edicina, pero no puede existir COlno
desviación social independientemente de las reglas o normas so-
ciales que asignan el significado de desviación al acto o al atribu-
to. En este sentido, la desviación se crea por reglas sociales y no
puede existir indepelldientemente de la vida social. «Que un acto
sea desviado, entonces, depende de cómo reacciona otra gente ante
éste.» 18 Se sigue que la percepción )' design.ación de desviación es
al n1enos tan inlportante COTI10 el acto o la conducta real en cuan-
to a determinar si el rol social de desviación será o no asumido.
En rigor, en tanto pueden ocurrir acusaciones de desviación en ca..
, sos en que el acto o la conducta no han tenido lugar realmente,
como en un cargo falso, se puede decir que el rol social de des-
viación puede- existir en ausencia de cualquier acto o atributo
«objetivo» y por lo tanto no es producido por tales actos o atribu-
tos. El problenla no reside en explicar actos o atributos dados, sino
en explicar la atribtlción de desviación. La etiología de la des ..
viación como un rol social de este nl0do no' se apoya tanto en
el individuo «desviado» como en el proceso social que crea reglas
que determinan que ciertos actos o atr~butos sean desviados, que
clasifica a la gente como desviada o transgresora y en el proce-
der con aquellos designados como desviados. Mediante la dIstin-
ción entre el acto o el atributo físico y el significado social atri~
buido a éste, a través de realizar el grado en que la forma de
desviación social es creada por aquellos que pr0l11UeVen y refuer-
zan las reglas más que por los actos o atributos físicos que 'pue-
den estar involucrados, y dejando abierta la cuestión de la etio-
logía «real» del acto o atributo designado como desviado, Becker
proporciona lID marco de trabajo en el cual la enfermedad puede
ser fácilmente situada. En el escrito de Edwin Lemert tenemos
un conjunto difuso y asistemático, pero útil de todos modos, de
ideas que colaboran en el desarrollo de tal encuadre.
El trabajo de Lemert acentúa la diferencia entre formas de
desviación que son a) características meramente idiosincráticas
de una persona, que la diferencian de otras (a .veces en forma de-
nigrante), pero que puede ser tratado simplen1ente como una faz
del modo en que él desenlpeña un rol «110rmal» aceptable social ..
mente, y b) formas de desviación que llegan a ser roles en sí mis ..
mas, parte de la estructura social. Gran parte de lo que se ocupan
médicos y psiquiatras t.iene que ver con el primer carácter. Un
17. Ver BECKER, Otttsüiers, op. cit.
18. ¡bid.) p. 11.
220
comerciante puede desempeñar su rol de un modo 'particu.larluen-
te det.estable, pero aún cuando pueda ser inlpopular, de todos mo ...
dos él seguirá siendo un con1ercian te; si ~iene un resfriado Y-vie ..
ne a trabajar, la actuación de su rol corno conlerciante se puede
alterar) pero los atributos de tener un res.frío no se organizan en
un nuevo rol. Lemert denOlnina a ésta «desviación primaria», y
afirma que tiene poca inlportancia para el individuo, ya sea psi-
cológica o sociológicamente, puesto que no implica «reorganiza-
ción simbólica ell el nivel de las actitudes relaciol1a~as consigo
misnlo y en los roles sociales»,19 La desviación prinlaria es mera-
mente sintomática: digalnos que es más una mera diferencia que
una desviación. Ser diferente «110 es significativo hasta que [las
diferencias] se organizan subjetivamente y se transforman en ro-
les activos y llegan a ser criterios sociales para asignar status._
Los individuos desviados deben reaccionar sin1bólica.mente a sus
propias aberraciones de conducta y situarlas en sus .pautas so..
ciopsicológicas. Las desviaciones siguen siendo desviaciones pri-
marias [ ... ] en tanto son racionalizadas o tratadas de otra forma
pero siempre como funciones de un rol aceptable socialn1ente».2o
Significativa es la desviación secundaria, es decir, que llega a
,&
organizarse socialmente como desviación n1ás que como mer~ di~
ferencia. La desviación llega a organizarse en un rol desvIado
específicamente que perluite que uno se defienda a sí n1is~o,_ ata-
que ° se adapte a los problemas planteados por las reaCCIones de
los otros ante la desviación primaria de uno. Adoptando realmen-
te un rol como éste, un individuo debe reorganizar la visión de
sí mismo de los otros y de su relación con ellos, y frecuentemente
encuentr~ LU1astlbcultura desviada específica y una organización
social que puede facilitar su adaptación. .
. En Patología social,. Lemert propone un pro.ce~~ de «lntera~-
ción» en el curso del cual se desarrolla la desvIacIon secundarla
que es similar en ~tlchas formas a lo que Parsons sugiere ~o~o la
fuente de motivaciól1 para la desviación.21 Algunas deSVIacIones
primarias son seilaladas por otros conlO indeseable.s, '! por 10
tanto ellos castigan al desviado. Esto conduce.a deSVIaciones ma-
yores y a castigos aún nlás fuertes, en el curso de los c~ales el
individuo llega a sentirse resentido con quienes los castIgan. El
desviado lleva un estigula, la distancia social se solidifica y él
asume un rol desviado. Lemert continúa observando que, cuando
se adopta un rol desviado, puede desenlpeñar un. proceso ~ntegra ..
~ional y otros roles pueden segregarse o subo:dluarse a es~~. ~~
este intento de 111inimizar tensiones de los pelIgros de la VlSlblh ..
19. Edwin LEMERT, Social Structure, SQcial Control an.d Deviation, en Marshall
CUNARD (ed)., Anomie and Deviant Belzavior (Nueva York: The Free Press of Glen.
coe, 1984), p. 82.-
20. Edwin LEMER!, Social Pathology (Nueva York: l\1cGraw ..Hill Book Co.,
1951), p. 75.
2!. Ver Talcott PARSONS, op. cit.) pp. 252-256.
221
 .de los castigos en general resultan nuevas
y . Pero un. rol desyiado no. precisa asumir' primacía y
_ por lo tanto puede ser practIcado secretamente', segregado de los
-.roles normales. Los problemas más graves ocurren cuando' no
e~isten roles bien definidos o tradicionales para la conducta des-
v~ada, c~ando nc:> hay una organización social y una cultura espe-
~l~l des':ladas,.nl destrezas y técnicas especiales. Cuando todo esto
eXiste, sin embargo, el desviado adaptado acepta su nuevo rol el
status que éste involucra y las recompensas que se obtienen de 1 'culturales de los grupos culturales minoritarios se convierten en
él; llega a ser en esencia' un desviado «profesional».
El PU?to básico de la distinción entre desviación primaria y
~ecundarla. es que la desviación significativa es. una función de
las respuestas de otros a las características de un individuo o la
respuesta de un individuo a sí mismo. Las características mismas
son de menor importancia para producir y formar esa desviación
de lo q~e l? son las respuestas sociales a ella, la designación que
.les da SIgnIficado. En este sentido, «el control social (en sí) debe
ser t~~ado como una variable independiente, más que como una
reaCClon de la sociedad meramente recíproca o constante hacia
la desviación. Concebido de este modo el control social se con-
vierte más en 1:illa "causa" que en un efecto de la magnitud y de
las formas v~~lables de la ~esviaciól1 (primaria)>>.22Una vez que
se comprendlo esto, desberla quedar claro que la desviación se-
cundarla se puede producir cuando un individuo no está motiva-
do él misffzo a adoptarla y cuando no existió anteriorn1ente una
desviación primaria «objetiva» o «real». Lo importante es
l~ atr~buc~ón ~e' desviación a un individuo por otros significativos
(InclUido el mIsmo) y el proceso concomitante por el cual se crea
un rol desviado convencional para él o a través de él. Que sea
o no «realmente» un desviado o que tenga cualidades personales
.'. que lo motiven a ser desviado está totalmente fuera de cuestio-
namiento. Lo que interesa es el carácter del sistema de control
social~ sus designaciones típicas para desviaciones, su poder para
orgamzarlas en roles estables y el carácter del sistema disponible
de roles y grupos desviados. Éstos 10 motivan a considerarse a
sí mismo como un desviado.
La «reacción de la sociedad», entonces, es. vista como causa
- de tipos significativos de. desviación, y a las meras diferencias
i~~ividuales en..cuanto la actuaci.~n del rol no se les da signifi-
~lon. El centrallzar~e en la ~eacclon de la sociedad requiere que
Indaguemos en las mterre1aclones entre grupos y asociaciones en
la vida. social mode~l?-a.La reacción de la sociedades particular-
mente Importante SI, cuando recordamos que con1paratÍvamente
son pocas las. normas en la sociedad moderna, se puede decir que
sean compartIdas por todos en su interior. La sociedad moderna
puede ser vista como una cantidad de grupos y agrupaciones} mu-
22. LfiMZ!RT1 Social Structure} op. cit.} p. 8j.
222
de10s .cuales tienen normas diferentes de~los otros.
un' «piuralismo de valores» que de nirigún inodo se resi
a la sociedad moderna. Tal pluralis1116 tiene' iluportancia
1,
puesto que proporciona Ui1 fundamento para la. desviación contin~
gente. Por ejemplo,. «cuando los valores dominantes de un grupo ,
distinto culturalmente se extienden para convertirse en las bases.
de la regulación normativa de [ ... ] poblaciones que tienen valores
divergentes [ ... ] por definición o por' mandato, ciertas prácticas .
crímenes, sometidos a sanciones y castigos impuestos por el grupo
dominante o élite».23 .
Además del '«pluralismo étnico», está también el «pluralismo
neotécnico», en el que «el individuo abandona la arena de los gru- .
pos primarios y entra en numerosas asociaciones y situaciones '.
no estructuradas con [ ...] miembros que representan valores di-
ferentes».24En dichas asociaciones, «los valores que emergen como
dominantes allí dentro pueden variar enormemente de los indi- .
!viduos considerados distributivamente. Cuando la asociación se .
convierte en parte de una alineación con otras asociaciones, los .
valores hechos dominantes en la sociedad a través de las activi-
dades de tales alineaciones .están más alejados aún de los indivi-
duos qlle constituyen las distintas asociaciones. Por el mismo
rasgo característico, las normas .establecidas o legisladas para
asegurar la dominación de estos valores remotos pueden estar
en gran discrepancia o entrar en conflicto con las. normas soste-.
nidas como adecuadas por los individuos».25 Estas asociaciones
«logran que sus valores se desarrollen, sean protegidos o atrin.
cherados mediante la promulgación de normas legales [...]. En .
muchas instancias las normas ,legales no representan valores de
individuos o grupos, sino más bien los resultados de compromi-
sos alcanzados. a través de la interacción del grupo en la legis-
lación».26
De este modo, muchas normas de nuestra sociedad soncons-
trucciones .de grupos especiales, y si ellas están reconocidas por
la ley, son al menos parcialmente las normas de grupos con pri-
vilegios políticos (por ejemplo, profesionales) cuando no poder. _..
(por ejemplol trabajo y capital). De ningún modo han de ser con-
sideradas como las normas de individuos o de grupos primarios
de toda la sociedad: éstos son en esencia individuos y grupos
primarios ajenos y la simple contingencia de tener la mala suerte
de entrar en colisión con ellos puede hacerlos desviados de di-
chos individuos y grupos. En ese sentido, muchas de esas normas
son impuestas sobre la gente, prescindiendo de sus propias\~,
creencias.
23. Ibid., pp. 64~6~.
24. Ibid., p. 67.
25. ¡bid.; p. 68.
26. Ibid., pi 69•.
223
 Pero justalnente por. su naturaleza, estas ¡10rnla:s tienden a .ser
artificiales y no representan realn1en te a ninguna persona de Ull
grupo viviente, por eso es. difícil. aplicarlas Ulecánicamente, a tra-
vés del ~onsejo. En. canlbio,agentes reguladores deben estar itl-
terpretando, en cierto sentido constantenlente, el .objetivo de las
11orn1as y el significado de la conducta posiblclnen te transgreso-
ra: el mismo proceso de control representa una serie de decisio-
nes arbitrarias que. se ocupan tanto, si no más, de las circuns-
tancias en las que se encuentra el agente de control social y del
carácter del agente mismo, que de la conducta r,eal definida como
potencialnlente transgresora. En este sentido, las mislnas nornzas,
y los agentes que tratan con ellas, son tan problemáticos con10
los individuos desviados. El análisis debe centrarse nlenos en
«las definiciones esenciales como las de desorden mental y alcoho-
lismo que en los procesos por los cuales las organizaciones las
reconocen o no. como defectos 1110rales o enfermedad, las convier-
ten en una base para perdonar otros actos desviados o las eligen
para asignar o n.o beneficios a aquellos a quienes se les atribuyen
las desviaciones [ ... ]. La valoración [por parte de los agentes de
control] llega.a ser un concepto central en la explicación ele des-
viación».27 Por lo tanto, las elltidades privadas y públicas que se
organizan para tratar con el desviado sirven para crear el rol so ..
cial desviado, y n1ediante el estudio del «control de la sociedad de
la cultura»,28 aprenderemos por qué algunas personas Y no otras
son designadas como desviadas. A través. del estudio de las pre-
disposiciones sociales, en el modo e11 que se identifican los casos
y se aplican las narInas comprenderen1os por qué el universo
conocido o aprobado es lo que es. Estudiando el proceso de con-
trol social 1nontado sobre el desviado una vez que éste es parti-
cularizado podeIuos aprender por qué su desviación desaparece
o persiste y cónlo ésta se organiza en desviación secundaria. Ésta
es esenciahnente la visión propuesta por Becker cuando define
la conducta desviada C01110 aquella que es designada por la gente
como tal, y.cuando él insiste en que es más necesario explicar la
coacción que la conducta que llega a ser designada desviada.
tnlplicaciones de la orientación situacional
¿Cuáles son las iinplicaciones de estas consideraciones
tIna teoría de la desviación? Prirrtero, ellas nos urgen a evitar asig-
nar atributos individuales estables a los desviados, puesto
stl desviación está definida socialmente Y asignada a una persona,
no siendo inherentes en algún aspecto necesariamente a. ellos. La
desviación social, entonces, es esencialmente atribuida, no está
27. lbid., p. 96.
28. LEMERT, Social Pathology, op. cit., pp. 68-71.
224
111eramente «allí». Por lo tanto, si nosotros deseanlos desarrollar
una descripción útil de la desviación, el n1étodo más sabio no se
apoya en ut.ilizar el atributo atribuido al desviado,. dado que co-
rremos el nesgo de creer ~u~ éste está realmente allí. Segundo,
lo que se define C01TIO. desvIaCIón puede estar Inúy fuera del con-
.trolod~ los deseos. de los individuos implicados y por lo tanto
no preCIsan necesarIamente estar motivados. La motivación del
iI?-di:r~duo I?ue~e, no obst~nte, figurar en el modo en que la des-
VlUClon atrIbuIda se conVIerte en organizada, es decir, en cómo él
responde a la atribución de desviación que el otro le hace. De ahí
que una visión inclusiva y .útil de desviación 110 utilizará nacio--
nes de motivación si bien, por supuesto, debe ocuparse del pro-
blerna. Tercero, en tanto un elemento crucial en la desviación es
consiga o no organizarse socialmente, y en tanto esto parece se~
una función del modo en que respondel1 los otros, CÓlTIO la diri-
gen u otras forms de tratarniento,una descripción estratégica
debe tener en cuenta modos significa.tivamente diferentes de ma ...
nejar o de responder a la desviación atribuida.
Estas consideraciones subrayan .el hecho de que, COlno la be-
lleza, puesto que la desviación está ell el ojo del espectador (aun
cu~ndo se adnlite que el ojo ve realnlente algo que puede ser ads-
crIto. a la realidad), el estudio del definidor o del espectador es
tan Importante como el estudio del desviado. En consecuencia,
hasta donde es posible,. aSUTIlO que la desviación es una construc-
ci~r: social y pregunto qué clases de concepciones y de supuestos
ut~hz~n los .~gentes de control cuando formulan su carácter,. qué
crIterIOS ...
utIlIzan para reunir prüebas ..., que la apoyen cuáles son
. ). )
st~s preJUICIOS) tlplCOS y COll10 la forma de llevarlo moldea, en
efecto, su caracter.
El lugar de la enfern1edad
Utilizando la visión situacional de desviación para analizar la
enfermedad, uno está inmediatamente obligado a distinguir entre
enfermedad con10 una condición puranlente biofísica y enferme-
dad con10 una condición social, humana. La enfern1edad como un
estado biofísico involucra call1bios en los l1uesos, tejidos, fluidos
vitales u otros sen1ejantes, en. organislllos vivientes, sean o no
para humanos. La enfermedad. como un estado social implica cambios
en la conducta que ocurren sólo entre seres l1umanos y que varían
que con la cultura y con otras fuentes organizadas de significados
sinlbólicos. En tanto la enfermedad como esiado biofísico existe
independientemente del conocimiento y de la valoración humana,.
la enfermedad como estado social se crea y se determina por el
conocimiento y la valoración l1unlanos. De este modo, cuando un
veterinario diagnostica una condiciól1 de la vaca como enferme-
dad, él no cambia la conducta de la. vacanleramente por el diag-
225
HS 17. 15
 .,. ~ .1"-;
-~~
nóstico: para la vaca, la enfermedad sigue siendo un estado
biofísico experimentado; nada más. Pero cuando un lnédico diag-
nostica una enfermedad humana como enfermedad, él' cambia la
conducta del hombre a través del diagnóstico: un estado social
se añade al estado biofísico mediante la asignación del significa-
do de enfermedad al mal. Es en este sentido como el médico
crea enfermedad, así 'como el que elabora las leyes crea el crimen,
y que la enfermedad es una clase de desviación social analítica y
empíricamente distinta del mero mal. Como una clase de desvia-
ción social, la etiología de la enfermedad no es biológica, sino
social, originándose en ,las concepciones sociales corrientes de lo
que es la enfermedad, limitada quizá por, cualesquiera que sean,
pocos factores biológicos reconocidos universalmente, y ordenados
por organizaciones y ocupaciones dedicadas a definir, descubrir
y manejar la enfermedad. En tanto desviación social, se puede
suponer que la enfermedad variará en su contenido y organización
en forma francamente independiente de la realidad biofísica.
Puede ser una desviación primaria, calificando el modo en que
~ uno desempeña sus roles cotidianos, o puede ser una desviación
,J :. secundaria, constituyendo un rol organizado en sí mismo que
desplaza a otros. Y, finalmente, se puede suponer que ésta puede
ser distinguida de otras clases de desviación social por el sig-
nificado que se le atribuye. Ahora pasaré a la tarea de clasificar
!" esos significados para poder discernir tipos sociológicos de en-
fermedad.
..
l26
" ,",
r- XI. Tipos 'sociológicos
l.
de enfermedad
~
'l
En el capítulo anterior distinguí entre lo que es biofísico acer-
ca de la enfermedad y lo que es social. Manifesté que lo que es
social. acerca de la enfermedad es independiente analíticamente
de lo que es biofísico. En su forma social, la enfermedad es un
significado asignado a la conducta por el actor o por quienes le
rodean, y la conducta enferma se ordena por ese significado. Par-
te del significado asignado a la enfermedad como tal es el de
desviación. Pero dado que muchas cosas se consideran desviadas,
no podemos entender el carácter social de la enfermedad hasta
que podamos distinguir el significado de enfermedad del de otras
formas de desviación. Realizar tal distinción requiere el desarro-
llo de una clasificación que diferencie sistemáticamente tipos ló-
gicos y empíricos de desviación y, dentro de la categoría general
de enfermedad, tipos de enfermedad. En este capítulo intentaré
crear tal clasificación.
Criterios para una clasificación de desviación
El presente propósito de clasificar tipos de desviación es tanto
práctico como teórico. Pienso utilizar mi clasificación en capítu-
los posteriores tanto para ilustrar las relaciones entre las tres pro-
fesiones establecidas como para predecir la conducta de las cla-
sificadas. Aparte del criterio corriente de exclusividad lógica, otros
criterios guiarán la clasificación. Primero, considerando que estoy
interesado en la naturaleza social de la desviación, el esquema no
estará basado en los atributos biofísicos de los individuos ni en
los actos a los que se atribuye el significado. De este modo, no
se basará en los signos físicos por los cuales un médico diagnos-
tica una enfermedad o en las faltas probadas por las que un juez
o un jurado determinan un crimen. En cambio, la clasificación
se basará en los significados que la gente atribuye a los atributos
físicos o a actos concretos, independientemente de que esta atri-
bución sea o no «correcta», según la visión profesional de médi.
cos y jueces. Mediante tal táctica, nos liberamos de las imperfec-
ciones de la Medicina y del derecho de nuestro tiempo, y de otros
tiempos, sin excluir la posibilidad de utilizar sus significados si
eligiéramos adoptar sus perspectivas.
Segundo, el propio sistema de clasificación no se basará en
ideas presentes o pasadas acerca de la etiología o causa de los
atributos o actos.a los que se atribuye la desviación a menos que
227

esas ideas sean tratadas conlO significados en vez de hechos, pues-
to q~~ ~dopté para la desviación el enfoque "de la sociología del
conOCImIento. Esta especificación se aplica inclusive a la noción
de .~otiv~ciqn, la que, si se usa, será utilizada como una impu-
t~cl~n mas .que como una verdad. En rigor, la motivación es un
sIgnIficado Importante relacionado eOIl la designación de desvia.
ción. "Como observó BTim: «Nuestra sociedad está n1ás deseosa
de tolerar (esto es, ,sanciona indulgentemente o no sanciona en
absoluto) la desviación que proviene de la ignorancia o de la
falta d~ capacidad, .sólo s.i la persona piensa bien, es alguien sell-
sato, tIene buenas IntencIones. »1 En este sentido, la clase o cali.
dad de motivación atribuida a una persona que es desianada como
desviada tiene gran influencia sobre cómo se compo~tan con él
el médico, clérigo, juez, cónyuge, hechicero u hombre de Medici ..
na. La causa «real» de la conducta ..la motivación «real» de la per.
sana, tiene menor importancia que la creencia en su corrección:
las quejas de una, persona con una enfermedad «real» pero no
diagnosticada, sin designación,. lleva a que sus examinadores lo
traten como un ren10lón o como un hipocondriaco, no como a Ull
hombre enfernlo. Se puede, por lo tanto, clasificar la desviación
sobre la base de la etiología, COlTIO sugiere Brim,2 pero se debe
tener cuidado de encarar la etiología más como una imputación
que como un hecho. . educación y entrenan1iento,
Tercero, dado que lo que se clasifica son significados, y COl1"
siderando que los significados varían de época: en época, de lugar
a lugar, de perspectiva a perspectiva,. independientemente de una
gran cantidad de atributos y conductas humanos, se sigue que un
sistema sólido de clasificación debe especificar el tiempo, lugar
o perspectiva en los que se atribuye Ull significado antes de poder
relacionar 'significado con conducta. Eso equivale a decir que al
acto de arengar a una mult~tud ell la calle se le puede atribuir
el"significado (y la motivación) ell un tielUpo y lugar de posesión
divina, en otro, el significado de locura, y aún en otro, el de aten ..
tado contra el' Estado. Para comprender cómo responde la gente
a un acto seluejante es necesario especificar 'su momento, lugar
y perspectiva; no se pueden predecir sus respuestas por el acto
mismo. Finalmente, parece más útil desarrollar un esquema para
clasificar tipos de desviación social de un modo tal que se pueda
predecir cómo se con1portará la gente respecto de la persona que
fue designada desviada. Es decir, parece deseable seleccionar sig-
nificados que conduzcan a nlodos definidos de. llevar o de respon-
der a los individuos a quienes se aplican. Cuanto más estratégi-
cos sean los significados utilizados para la clasificación, más
1. Ver Orville G. BRIM, Jr., Socialization Througl1. the Lite Cycle, en Orville
G. BRIM, Jr., y Stanton WHEELER, Socializatiol"l after Cl1ildltood (Nueva York:
John Wiley and Sons, 1966), p. 42.
2. ¡biel." pp. 40-41.
228
importantes serán las respuestas a los significados en la interac-
ción humana.
Los significados sDciales de enfermedad
Establecidos los requisitos para la clasificación, ahora se plan ..
tea el problema de seleccionar los significados particulares uti1i..
zados, en el proceso de atribuir desviación. Comencemos con el
significado de enfernledad. Como seI1aló Parsol1s,3 en nuestro tiem-
po, la palabra «enfermedad», cuando se usa para dar significado
a la desviación percibida, inlplica que lo que se considera como
desviado no surge de una elección consciente, deliberada del ac-
tor y que está más allá de su propio control, es decir, que ésta
no es 1110tivada.' Además, inlplica que lo que está mal con él es
determinable por el conocin1iento racional y tiene probabilidad
de ser conocido y manejado por una clase especial de ejercientes
que se reservan tal c011ocinliento. Por lo tanto uno 110 «juzga» a
una persona "enf~rnla, puesto que él no puede hacerse responsa-
ble de sí mismo. Más bien debería ponerse o ser puesto en manos
de algunos especialistas que tienen el conocÍlniento y la' pericia
para ayudarlo a volver a un estado tan norInal conlO sea posible.
La ayuda de esos especialistas habitualmente asume la forn1a de
o tratamiento y. manipulación: no s.e
considera que el castigo físico o económico sea un método moral
o efectivo de llevar el caso.
En su exposición sobre el significado social de enfermedad, Par-
sans continúa perfilando «el rol del enfermo». Cuatro aspectos
importantes. del' rol de la persona enfernla se especifican como
sigue: a) Se considera que la incapacidad del individuo está 111ás
allá del ejercicio de su propia elección y por lo tanto no se le
hace responsable de ello. Además de su propia motivación, es ne ..
cesario algún proceso curativo para la recuperación. b) Su inca-
pacidad es razón para ser exceptuado de obligaciones normales.
e) Estar enfermo, por lo tanto, es poder desviarse legítirnamente,
pero la legitimidad está condicionada al reconocimiento del pa-
ciente de lo indeseable de estar enfermo, de algo que uno asume
la obligación de superar. d) En tanto él no puede lograr estar
bien por sí mismo se espera que el paciente busque ayu,da conz-
petente para su enfermedad y que coopere con los intentos de
recuperación.
Queda claro que, tal con10 lo definió Parsons, el rol del enfer.
mo requiere que la persona afectada busque ayuda con1petente y
en consecuencia que adopte el rol de paciente. El rol de enfermo
funciona para poner al desviado en manos del doctor~ Está coro-
3. La siguiente exposición se basa en Talcott PARSONS, rhe Socia.l Systeul
(Nueva York: Thc Free Press of Glencoc, 1951), pp. 428~447.
229
,1
I
, puesto' por un conjunto de condiciones que colocan a la persona
enferma bajo el cuidado del nlédico: de este modo permite que
éste aporte su competencia en 10 que atafie a la persona enferma.
El rol del médico, como respuesta, hace aceptables para el pa-
ciente las cosas que debe hacer el médico para cumplir su función.
El rol del enfermo es significativo analíticamente porque cons-
tituye una forma de desviación que es captada en un proceso de
control social que distingue inmediatamente al desviado de los
no desviados y le impide convertirse en alienado permanente. Aísla
a la persona enferma de los que están bien" privando al primero
de legitimidad incondicional y reforzando la motivación de los
últimos para no caer enfermos, mientras que simultáneamente em-
puja al primero a instituciones profesionales donde dependerá de
aquellos que no están enfermos. «El rol del enfermo es [ ... ] un
mecanismo cuyos [ ... ] canales de desviación tienen caracterÍsti,;.
cas tales que. se evitan las dos potencialidades más peligrosas, a
saber, formacIón de grupo y establecimiento con éxito de reivindi ..
caciones de legitimidad. Los enfermos no se relacionan con otros
desviados para formar una «subcultura» del enfermo, sino que
cada uno se relaciona con un grupo de personas no enfermas,
su círculo personal y, sobre todo, médicos. De este nlodo los en-
fermos se convierten en una clase de status estadístico y se les
priva de la posibilidad de formar una colectividad solidaria. Ade-
más, por definición estar enfermo es estar en un estado indesea-
ble, de modo que sencillamente «no tiene sentido» defender una
proclama que afirme que el modo de defenderse de .10s aspectos
frustantes del sistema sociales «que todo el mundo enferme».4
Atribución de responsabilidad y seriedad
La noción de Parsons del rol del enfermo impulsó a algunas
personas hacia este campo.s y muy razonablemente, puesto que
se trata de un análisis penetrante y apto de la enfermedad enfo ..
cado desde un punto de vista sociológico diferente. No obstante,
a partir de la fornlulación de Parsons surgen numerosos proble ..
mas que se han de resolver si se pretende que la noción del rol
del enfermo tenga alguna relación útil con la realidad social. Me
haré cargo de los problemas uno por uno.
Primero, debe observarse que la exposición de Parsons sobre
los roles paciente-médico tiende a ser relevante principalmente
en la sociedad industrial moderna, no en todas las sociedades hu-
manas. En este sentido, mucho de lo que él afirma sobre dichos
roles no tiene relación necesaria con su caracterización del rol
4. [,bid.) p. 477.
5. Ver, .por ejeulplo, Gerald GORDON, Role Theory and lllness
Connecticut: College University Press, 1966).
230
conl0 tal excepto .en el contexto de las sociedades oc..
Sin embargo, podemos contar con que encontraremos
del rol del enfermo aun donde no exista la Medicina
científica moderna. Lo que es genéricamente decisivo al rol del
enfermo es una serie de atributos y expectativas sociales, una reac-
ción específica de la .sociedad" no la l\.,fedicina moderna .como tal.. \
No hay razón lógica que justifique que la absolución de la culpa
necesite apoyarse en un fundamento sobrenatural o incluso sobre
la base de una oportunidad o de suerte. El punto es que esa ab.
solución de culpa existe, no importa cuál sea el razonamiento, y
que allí donde existe tal absolución, el desviado se trata permisi ....
vamente antes que penalmente. La primera característ~ca del rol
de enfernlo, no hacer responsable 7 al desviado por su desviación,
especifica de este modo un significado atribuido a la desviación
que tiene implicaciones significativas en el modo en que los otros.
responden al desviado, se hayan adoptado o no las premisas de
la Medicina occidental moderna.
El segundo a~pecto del rol de enfermo, exención de l.as obli-
gaciones normales, no se puede aceptar, en general, al pIe ~e.}a
letra, porque la variación en el grado y la calidad de la exenClon
está estrechamente relacionada conque el paciente sea o no es-
timulado a buscar tratamiento y aun con que la exención sea o
no condicional. El grado de exención define si uno puede o no .
adoptar un rol de enfermo específico. En instancias en las que. se
consideran efermedades menores, la exención se aplicará sólo a
algunas de las obligaciones relacionadas con un rol coti.di~no,
'permitiendo que éste sea desempeñado de un modo algo dIstInto
«debido» a la indisposición. En cambio, cuando se trata de en-
fermedades importantes, uno está exceptuado completamente de
las obligaciones del rol cotidiano y se permite adoptar un rol
de enfermo específico.8 En casos extremos, como en el «~error
mágico» por el que una persona cree que la poderosa magl~ ne-
gra fue invocada en contra suya, comprome~e al mago. ~edlante
lamuerte,9 y en la respuesta auto confirmatorIa de los Slrlono a la
6. Cf. PARSONS, op .. cit., pp. 475-476. .. . .
7. La idea de la responsabilidad personal es un fund~mento d~CIS1VOpara.
la sociedad occidental, si no en todas las sociedades. Su ImportanCIa no puede
ser sobrevalorada aun cuando yo no pueda extenderme a~~í sobre ella. Par~ al-
gunas distinciones importantes entre tipos de responsab111dad en un ambIente
médico, ver Thon1as S. SZASZ, La'ttv, Liberty a11.d Psychia!ry (Nueva. York: T~e
Macmillan Co., 1963), pp. 124-125. Para un estudio empírIco ~e su lmportancl~,
C. Richard FLETCHER, Attributil1g Responsability to the DeVlant: A ~actor tn
Psycl-ziatric Referrals by the General Public, «Joumal of Hea1th and SOCIal Beba ..
vior», VIII (1967), pp. 185~196. .' .
8. Para una exploraci6nempírica, ver Andre\v C. T\VADDLE, Health peclslons
and Sick Role Variatio11.s,' An Exploration, «Journal of Health and SOCIal Beha ...
vior», X (1969), pp., 105-115. . •
9. Ver Vv. B. C.'\NNON, VOOdOD Death, «American AnthropologIsÍ», XLIV (1942),
(New Haven, pp. 169-181; John Gn.LIN, Magical Fright, «Piychiatry», 1 (1948), pp. 387-400; W. Lloyd
WARN,ER, A Black Civilization (Nueva York: Harper, 1936), pp. 240-243.
231
 incapacidad de com~r de un individuo, donde se asume que es
un. caso sin esperanza y se abandona en el camino para que nlue ..
ra de hambre y sea cOlnido,lO la «exención» de las obligaciones
ordinarias es tan cabal que la consecuencia es la muerte. Subya-
ciendo y explicando el grado de exención entonces, hay una atri-
bución de grado de gravedad a la desviación. La exención es una
consecuencia de la gravedad imputada a la desviación. Por la
misma característica, la legitinlación concedida a la conducta de
una persona considerada como enferma, tanto como el requisito
de que ella busque ayuda competente para lnitigar su incapacidad,
son consecuencias de los significados. esenciales de enfermedad.
La asignación de falta de responsabilidad a la persona designada
desviada legitinliza su conducta de modo tal que es aceptable con-
dicionalmente para otros, quienes lo «llevan» o «controlan» ex-
ceptuándolo de las obligaciones comunes pero exigiéndole de to ..
,dos modos que coopere con el tratalniento.
Creo que es posible utilizar las variantes establecidas o impli-
cadas en el análisis de Parsons del rol de enfermo COlno funda-
mento para un sistema de clasificaciones. no sólo de la enferme ...
dad, sino de otras formas de desviación. Las dos variables
principales propuestas por mi .exposición son:. a) La imputación
.de responsabilidad a la persona que es designada (con todo lo
que implica la responsabilidad para la motivación imputada) y
b) el grado de gravedad atribuido a su falta (con todo lo que esto
implica para adoptar un nuevo rol). Éstas pueden tratarse como
variables independientes de las que se- desprenden variaciones en
cuanto a lo que se puede esperar del desviado, cómo se compor-
tará la gente con él y cómo actuará él en consecuencia. Que una
persona sea o no C011siderada responsable de sus faltas percibidas
tiene mucho que ver con su identidad moral y con las obligacio-
nes que otros pueden sentir hacia él, puesto que cuando se cree
que una persona es responsable de su mal comportamiento, es
probable que cuando se le trate esté Ínvolucrado el castigo y que
se le añada condenación moral.ll Cuando, no se le hace responsa-
ble de ésta, aun cuando la conducta en sí n1isrna no corresponda
-a lo que la gente espera de él .y requiera por lo tanto alguna
clase de control, es probable que el comportanliento con él im-
plique instrucción, tratamiento o, como máxin1o, coacción per ..
misiva.
La.imputación de responsabilidad con10 un «fundamento» para
la conducta 12 es Ímportante precisamente porque nos permite
10. Alan HOLMBERG) Nornads o/ the Long BoH': Tlle Siriono o/ BClslern Bolivia)
«Smitllsonian Institution PubJication~1 nt''tm. 10 (1950), pp. 86-87.
11. Ver la extensa y cOlnpleta exposición de \Vilhehn AUBERl'
MESSINGER. The Crimitwl une! the Sick, «Inquiry», 1 (1958) pp. 137-160,
I
12. V~r Harold GARFI~KEL, Conditions o/ Successful Degrad'ltioll Cere¡nonies,
«Anlerican Journal of Sociology», LXI (~956) pp. 420..424.
I
232
predecir algunos de los modos más decisivos con los que se res-
ponderá al desviado, el contenido de la reacción de la sociedad.
La imputación de gravedad predice la cantidad y la calidad del
comportamiento. Por ejemplo, tanto la distinción médica entre
una infección respiratoria superior leve y un paro cardiaco mOf-
tal, como la distinción legal entre las faltas de transgredir las
normas de tránsito y el asesinato, distinguen diferencias de in-
tensidad que reflejan diferencias en la calidad de la respuesta.
Más allá de cierto punto, la fuerza de la reacción de la sociedad
en sí lnisma obliga a la desviación prinlaria a convertirse en se-
cundaria. Aun cuando la reacción de la sociedad no contenga en
su interior prescripciones para la ceremonia de degradación que
pueda crear formalmente la desviación secundaria,13 podríamos
suponer que cuando los otros den una respuesta al individuo lo
suficientemente fuerte, él mismo organizará un rol específicamen-
te defensivo o agresivo. Por 10 tanto, lo importante aquí no es
meramente el grado o la cantidad de respuesta en y por sí mis-
ma. Lo que tiene analíticamente importancia principal es el su-
puesto de que -en cierto punto la fuerza de la in1putación de des-
viación lleva a la asignación por uno misrno o por otros de un
rol desviado especial para el individuo. Es el poder de la reacción
de la sociedad, medido por la gravedad que atribuye a la desvia-
ción, el que se puede usar para predecir si resultará desviación
primaria o secundaria.
Un ensayo de clasificación ele la desviación. 1:
t
I
Utilicemos estas dos dhnensiones para crear un intento de
clasificación de la desviación de modo que podamos percibir lne ..
jor cómo podría funcionar y qué le puede faltar. El cuadro 1 re-
presenta una tentativa de tal ensayo con, con10 se ilustra en cada
casilla, una designación adecuada ,a la reacción de. la sociedad
de la clase media contenlporánea. C01110 observé en repetidas
oportunidades, el uso de tales designaciones (y los atribu-
tos y conductas a los que ellas están adheridas) varía con
el tiempo, lugar y perspectiva, de modo que cualquier desig ..
nación particular debe ser colocada. en una casilla específica .sólo
al adoptar un punto de vista determinado histórico, cultural, pro-
fesional u otro punto de vista social. IVIi hipótesis propone que
lo que es estable e independiente al tien1po, lugar y perspectiva
no es la designación, sino el lllOdo en que se lleva la desviación
una vez que se. asigna responsabilidad o su ausencia, las obliga-
ciones y privilegios permitidos a los desviados por quienes los
y Sheldon designan. En la medida en que la propia conducta del desviado
continúe, en ambos casos de inlputación de gravedad a su des-
13. lbid.
233
 viación, se produce la desviación sectmdaria, el desviado organi- la reacción de la sociedad, cuyas consecuencias' son o bien dejar
za su conducta en un nuevo rol con un cambio brusco en sus al transgresor en su rol «normal», algo moderado y calificado por
obligaciones y privilegios. atributos presentes de desviado (~sa es la desviación primaria
Lo primero que hay que observar en la representación del cua- .en términos de Lemert), o introducirlo en un nuevo rol, específi-
dro de las reacciones de la sociedad, con la distinción entre la camente desviado (por ejemplo, desviación secundaria). Esto
quiere decir que uno no llega a ser un criminal por haber sido
Cuadro 1: TIPOS DE DESVIACIÓN SEGÚN CALIDAD
condenado por una transgresión insignificante, del mismo modo
I Y CANTIDAD DE REACCIÓN DE LA SOCIEDAD
que no es llevado urgentemente al hospital y puesto en la lista
l I
de pacientes graves si se piensa que uno tiene Ul1 resfriado.
1
(Reacción de la clase media norteamericana contemporánea)'
En el caso de enfermedad, el cuadro establece una primera
distinción entre enfermedad o deterioro que no se organiza en un
Imputación de responsabilidad rol especial y la que sí lo hace. En el primer caso, ejemplificado
1
,'\ por «un resfriado», una gran cantidad de enfermedades y dete-
Imputación Individuo al que se Individuo al que no rioros reconocidos se encuentran como temporales o permanen-
de gravedad hace responsable se hace responsable tes, atributos agudos o crónicos a los que el individuo se puede
adaptar en tanto desarrolla los roles de la vida cotidiana. No hay
«Infracciones de tráfico» «Un resfriado» una única «causa» o «sistema» que los una, dad.o que entre ellos
se encontrarán lo que un médico puede diagnosticar como infec-
Leve adición a las obliga- Suspensión parcial de ciones víricas o bacterianas, traumas y malformaciones, todos és-
Desviaci6n ciones normales; suspen- unas pocas obligaciones tos con orígenes aparentes muy diversos, relacionados con órga-
leve sión menor de unos pocos comunes; realce suave de nos, miembros y sistemas diferentes. Además, encontraremos allí
privilegios comunes. privilegios ordinarios. lo que los médicos podrían llamar enfermedades muy graves o
Obligación de recuperarse.
inevitablemente fatales, que entrarán allí antes de ser diagnosti-
«Asesinato» «Ataque al corazón» cadas de ese modo, y pueden permanecer ahí indefinidamente
hasta tanto no impongan límites materiales graves sobre la ac-
Reemplazo de las obliga" Relevo de las obligaciones
Desviación ciones comunes por otras tuación. En general, es' la reacción de la sociedad la que estable-
más ordinarias; adición a
grave nuevas; pérdida de privi.. los privilegios ordinarios. ce la homogeneidad de los ítelTIS que entran en una categoría,
legios ordinarios. Obligación de buscar ayu- nada más. Lo mismo, naturahnente, se puede decir para enferme-
da y cooperar en el trata .. dades que llegan a organizarse en un rol especial, ejemplificado
miento. por el «ataque al corazón»: lo que las une es su identificación
como serias o graves y el ser desligadas de sus obligaciones or-
dinarias. Tal identificación sitúa a la persona en un nuevo rol.
responsabilidad del individuo y la falta de responsabilidad, es Las cualidades biológicas de la enfern1edad son tangenciales ex-
que éste refleja dos de las principales instituciones de control cepto en el contexto de tIna situación social específica que impli-
social de nuestro tiempo: derecho y l\1:edicina. No refleja direc- que un conjunto específico de agentes con preferencia a un diag~
f t:
tamente el punto de vista profesional de esas instituciones, tarea nóstico dado.
que asumiré para la Medicina en el próximo capítulo, sino más Además, podría señalar que algunas de las que son designadas
'fl
bien el modo en que esas instituciones están incorporadas selec- médicanlente como enfermedades entran en la columna en la que
t

l
'~

.
tivamente en las reacciones a la desviación de la clase media el individuo es hecho responsable de la desviación que se le atri-
1

¡
fi
JI
norteamericana. Superficialmente, y precisamente sólo en el modo buye: vale decir que llegan a ser semejantes a los crímenes. En
1'1' ~eneral más idóneo, «crímenes» son aquellos actos o atributos nuestra actual sociedad, por ejemplo, las reacciones profesiona-,
iI .'" desviados por los que la gente es responsable o los puede expli- les y profanas hacia las enferlnedades venéreas tienden a reflejar
(l
'car, y «enfermedades» son aquellos actos de los que no son res- preocupación por el modo en que se obtuvo la infección, y se sos-
1 n
j (1 ponsables ni los pueden explicar. La consecuencia reactiva de tiene que el paciente es responsable de ésta.l4 Tal preocupación
1 ,:
,¡ JI imputar el primero es el castigo, ya sea una multa o prisión; la no se encuentra cuando se trata de infecciones contagiadas más
¡ \ consecuencia del segundo es permisividad condicional en el tra-
~ j'1

tamiento. 14. Ver, por ejemplo, la descripci6n en Ho\vard S. BECKER et al., Boys in
El otro eje de clasificación, atribución de gravedad, distingue Wlzite (Chicago: University of Chicago Press, 1961), pp. 323-327.
,/
234 235
inocentemente (como la legendaria del asiento de baño). En otro
contexto, se observó que el personal médico negó respeto e inclu- ramiento.l7 En estos casos, la legitimidad no está condicionada
sive atención a gente que intentó suicidarse, ó que fue víctima al tratar de recuperarse, .puesto qúe se piensa que esto es impo-
de disputas, o de accR1entes que. se piensa que ocurrieron por sible de lograr. La legitimidad de la exención es absoluta e inamo-
estar bebidos ,0. por falta de cuidado.1S Si bien estas reacciones vible, de 11ecllo, en tanto se impute «incurabilidad» a la aberra-
pueden no ser pronlinentes en la clase media del mundo moder- ción. Es verdad que la aceptación por parte de los otros depende
no, probablemente son má.s comunes de lo que imaginamos, par- de que se lnantengan relaciones sociales convenientemente sere ..
ticularmente cuando el paciente ha sida advertido y por lo tanto nas con ellos 18 y que, en nuestra sociedad, la legitimidad en el
se suponía que haría algo mejor que caer enfermo. En cualquier caso de elnpeoramiento está condicionada por el progreso de
caso, se debe subrayar que la que podía .ser una enfermedad mé" uno mísmo aun cuando uno sea incurable en un sentido absoluto.
dicamente, algunas veces en nuestra cultura y frecuentemente en Un enferlTIO crónico o una persona inválida permanentemente
otras, puede entrar en la columna izquierda de nli cuadro como que «espera demasiado» o que «hace demasiadas demandas» tie-
un «crhnen» y será llevada de acuerdo con esto por quienes atri- ne probabilidad de ser rechazada por los otros. En ese caso, la
buyen responsabilidad al individuo por ella. Esta clasificación legitimidad 110 se condiciona a buscar ayuda como cuando se tra-
social es independiente de una clasificación médica o biofísica, si ta de la enfern1edad considerada aguda y curable. Más bien la
bien puede adecuar su contenido. legitin1idad se condiciona a que limite demandas por privilegios
que otros consideran adecuados (que otros piensan que nos lo
puede hacer responsable por ellas).J9 En instancias COlTIO ésta, en~
Legiti1nidad, estignza y pern'tal1encia tonces, la legithnidad de la conducta desviada es incondi,cional,
siendo variables 10s límites en cuanto a la cantidad y tipo de con-
El .esquenla ensayado parece distinguir algunas diferencias im .. ducta desviada. Yo sospecho que en nuestros tiempos, una nlayor
portantes en la reacción de la sociedad, produciendo una tipolo- variedad y cantidad de conductas desviadas tienen probabilidad
gía de la desviación que contiene en su interior los dos. signifi- de ser consideradas legÍtinlas, aunque sea condicionaln1ente, para
cados sociales importantes involucrados en la designación y 'en la persona que se cree que tiene una enfermedad. aguda curable
.los resultados de la nlisma bajo la forma .de privilegios y obliga- que para la que se piensa que tiene una invalidez «incurable»
ciones perlnitidos o exigidos al desviado. Pero de todos modos crónica.
éste es un esquema demasiado simple para diferenciar elnpírica- Otra situación especial en la qlle parece estar involucrado el
ll1ente variaciones significativas en las formas que puede asumir concepto de legitimidad es aquella en la que el estigma se adhie-
la conducta de la enfermedad organizada sociahnente. Debe am- re a un atributo o acto. Si seguimos la exposición de Goffman
pliarse lo suficiente como para abarcar esas variaciones, pero no sobre el estigrr13, lo venlOS como una reacción de la socieaad que
tanto como para perder la estética y las virtudes prácticas la de «arruina». la identidad normaL Es una reacción que, si. no requie-
sin1plicidad. re desempeñar un rol anorrnal" al Blenos requiere que el rol nor~
Para discernir algunas de las inconveniencia$ del esquema en- mal sea desempeñado en forma incompleta, que sea deforlnado
sayado, reconsideremos el tercer aspecto del rol del enfermo pro- en sí mismo y que la interacción cotidiana en cierto sentido sea
puesto por Parsons: la legitimidad condicional asignada. a la des- forzada. Lo que es analíticaluente peculiar acerca de la asignaci611
viación.l6 En la medida que se piensa que la recuperación es de un estigma es el hecho. que si bien no es necesario hacer res-
posible, la exención de la persona enferma es temporal y su le..
githnidad está condicionada a que trate de recuperarse, tal como
indicó ParSOl1s. Pero esta exención temporal es adecuada solamen .. 17. Para una revisión de una gran cantidad de luaterial sobre el deterioro. y
enfermedades incapacitantes, ver Roger BARKER et al., Adjustment. to Physical
te para las enfermedades que se consideran agudas. Es muy inade- Handicap and lllness: A Survey of the Social Psychology oi Physique and Disa"
cuada para lnuchas .clases de aberraciones, entre las que se bility, «Social Scienée Council Bul1etin», 55 (revised 1953), Y Beatrice A.
Research
incluyen las llamadas enfermedades crónicas, invalidez o empeo" WRIGHT, Physical Disability: A Psychologieal Approach (Nueva York: Harper y
Row, 1960). Para un intento de ver el sentido de estos problemas sociológicamen-
te, consultar Eiiot FREIDSON, «Disability as Social Deviance», en !vI. B. SUSSMAN
(ed.), Sociology and Rehabilitation (Washington, D. C.: American Sociological Asso ..
15. Bal'ney G. GLASEa y Ansehn L. STRAUSS1 ilwareness of Dl"ing (Chk'azo~ ciation, 1966), pp. 71-99.
Aldine Publishing CO' 1965). p.83.
j
18. Ver Erving GOFFMAN, Stigma: Notes on the Management of Spoiled 1 de:n-
16. Para ver. una exploración empírica¡ consultar Fra.nk A. PETRONI, The tity (Englewood CHffs, Nueva Jersey: Sprectrum Books, 1963). .
ln.fluence o/ Age, Sex and Chronicity in Perceived Legilil1wcy to the Sic" Role, 19. Ver la exposición en Edwin J. THOMAS, Proble¡ns o/ Disability fron1. the
«Sociology and Social Research») tIlI (1969),pp. 180.193. Perspective oi Role Theory, «Jounlal of HeaIth and Human Behavior») VII (1966),
pp. 2.13.
236
237
 ponsable a la persQna marcada de lo que se le atribuye no obs-
tante, ~~ un modo al1?osimilar al de quienes se les atribuye res-
po~sabI11dad, se le nIegan los privilegios ordinarios de la vid
S?Cla!. Como lo sugi~~~ el lnismo término, la reacción de la so~
c~edad~ aunque anlblguamente, atribuye deficiencia moral al es-
~~g:~?zado. Ade?1ás,.~ ,difere~cia d~ otras ,:ualidades imputadas,
.. gma, por aefi~lclon, es InarraIgable e Irreversible: está tan
estlecl1ame?t~ relaCIonado con la identidad que, aun después de
haber supmmdo la .causa de la imputación del estigma y de haber
~~encauzado ostensIblemente la reacción de la sociedad, la iden-
tId.ad se fo.rma por el hecho de haber tenido un rol estigmatiza-
d~. el paclent~ mental curado no es simplemente otra persona
SIno un expaclente men~al; el criminal rehabilitado que se h~
~nmen~ado es un exconvlcto. La propia identidad está arruinada
para SIempre. No designamos de un modo sem.ejante a ex delin-
cuent~s traficantes o a ex asmáticos: es decir casos en los ue
el estIgma no se adhiere a la desviación 20' q Estos dos no mantienen la legitimidad buscando ayuda competen-
Esencialmente creo que se puede deci~ que si bien muchas de
~sas perso~as. ;IDarcadas por otros no son hechos responsables
e .s~ ~esvIacIon, la asignación de un estigma niega en esencia
legIt1m1d~d para los privilegios que persiguen e impone obligacio-
nes especIales sobre ellos. En esto se asemeja más al crimen que
~ l~ e~ermedad: .CoI?o ya he observado al referirme al análisis
~e o man, la. zaentldad de la persona marcada, cuando no su
salud, está ~rruI~ada incurablemente, dado que el haber sido una
persona estIgmatIzada seguirá siendo una parte de su ident.d d
a~n cuan?o .10 visible ~ísicamente o el estigma institucional ~a;a
SI o s~pnm1do. Un eS~lg~a, además, interfiere con la interacción
nor~a, puesto que SI bIen la gente no necesita asumir que el
desv!ado es respon~able. de su estigma, de todos modos la gente
se SIente turbada, InqUIeta o incluso indignada. Por lo tanto se
esper~ que el «",?uen»desviado estigmatizado ponga un esmero
especIal al organIz~r su conducta y su vida de modo tal que evite
que los otros se SIentan turbados. Para la enfermedad «normal»
s~/usl?~nden muchas obligaciones normales, sólo se contrae l~
o IgacIon de bu.scar ayuda. Pero en el caso del estigmatizado, se
contrae una. varIed~d compleja de nuevas obligaciones. Mientras
que en l.a.p~lmera Instancia el peso de la adaptación (a través de
la permISIVIdad y el apoyo) descansa en las personas «normales»
que rodean ~l en~ermo, en el último caso el peso se apoya en la
persona estIgmatIzada cuando ella gira en torno de personas
«normales».
. ~inalmente, y evidentemente, a la luz de lo que se ha venido
dICIendo, debo ~bservar que el cuarto componente del rol
de enfermo segun Parsons, las obligaciones de buscar ayuda
: ~; giC~~. T~e:ryla(¿'::casegnot.~Ci6n de Thomas J. SCHEFP, Beil'zg Mentally
Aldine Publishing Co., 1966), pp. 55-101.
238
competente y de cooperar con el tratamiento, es relevante para
las enfermedades agudas curables, pero para otras enferme-
dades es relevante sólo de un modo muy variable. Algu..
nos atributos definidos como enfermedad, deterioro o deficiencia
siguen siendo meramente eso, una idiosincracia de la persona, a
la que los otros se adaptan sin ningún problema especial o sin
expectativa de que él busque tratamiento. La persona ligeramente
sorda, la mujer «enfermiza» y los afectados de «fiebre rosa» y
(<lumbago» establecen la legitimidad de sus debilidades sin incu-
rrir en la obligación de buscar ayuda, quizá debida, o en la me-
dida que sus peticiones de privilegios son bastante modestas.
Aun cuando sus «enfermedades» son «curables» o «mejorables»,
en tanto ellas son las bases sólo para peticiones menores, los
otros parecen ejercer poca presión para que busquen tratamien-
to. En el otro extremo están aquellos que fueron definidos explí-
citamente como .enfermos crónicos, sin esperanza e incurables.
te: logran legitimidad habiendo sido definidos como enfermos
crónicos.
Una clasificació11, de enfermedad a111pliada
Un examen más exhaustivo de los cuatro elementos del rol
de enfermos postulado por Parsons lleva inevitablemente a la con-
clusión de que no podemos quedarnos conformes con la clasifi-
cación ensayada, que distingue meramente «crimen» de «enfer-
medad», y crimen menara enfermedad del crimen o de la
enfermedad que se organizan en un rol criminal o enfermo. La
preocupación anterior por el «crimen», que no es el centro de in-
terés aqUÍ, hace manifiesto que la «enfermedad» como una forma
de desviación debe ser clasificada de un modo más complicado
para reflejar las implicaciones de palabras como «cronicidad» y
«estigma». Ésta es la tarea que asumiré ahora.
La clave para ordenar la clasificación de la reacción de la s(}o
ciedad suscitada por designaciones como «aguda», «crónica» y
«estigma» creo que es la noción de legitimidad. Se puede recordar
que en el análisis de Parsons la noción de legitimidad es impor-
tante para distinguir el criminal del ellfermo. En el caso del rol
de enfermo en particular, sin embargo, es una clase especial de
legitimidad la que es operativa, condicional y tenlporal. En el aná.
lisis de Parsons, es precisamente el carácter condicional de la
iegitimidad el que motiva al enfermo a buscar atención y/o vol-
ver a la normalidad. Pero cuando se piensa que la enfermedad
imputada es incurable o crónica, su legitimidad .ya no puede ser
condicional; la legitimidad de ser considerado desviado es, en
efecto, incondicional. Y cuando se atribuye una enfermedad es-
111: A Sociolo-
tigmatizada, se puede decir que la enfermedad es realmente ile-
239 P'
 en la 2 la calificación es temporal y en la 3 es pern1anente. El r~.l
gítinla, no es una clase aceptable de desviación aun cuando se
de enferl'l'lo¡ e 0111O lo define Parsons,. sólo se encuentra en la caSI"
la considere una enfermedad. En SUilla, se pueden distinguir tres lla 5 del cuadro. Los roles estign-tatizados se encuentran en la ca.
clases de legitin1idad: a) legiti1nidad condicional: el desviado es
silla 4, y, en la tnedida el} que los expertos no pueden,h~cerna~a
exceptuado temporalmente de sus obligaciones nornlales y logra lnás por ellos, los roles desl1a.uciac1os o enfer11tOS CrOl1lCOsestan
algunos privilegios extra bajo la condición de que busque la ayu-
da' necesaria para liberarse de su desviación; b) legitimidad in .. en la casilla 6)2
.condicional: el desviado es exceptuado permanentemente de sus
Cuadro 2: TIPOS DE DESVIACIÓN POR LOS CUALES
obligaciones normales y obtiene privilegios adicionales a la vista EL INDIVIDUO NO SE CONSIDERA RESPONSABLE,
del carácter deshauciado atribuido a su desviación, y e) ilegitimi- POR LEGALIDAD IMPUTADA Y GRAVEDAD
dad: el desviado es exceptuado de algunas obligaciones norma ..
les en virtud de la desviación de la que técnicamente no se le
hace responsable pero consigue pocos, o ningún, privilegios y Legítima Legítima
asume ciertas obligaciones nuevas, especialmente desventajosas. Gravedad Ilegítima condicional- incondicional-
Esta tercera dimensión de la clasificación se presenta en el irnputada (es tigmatizada) lnente rnente
cuadro 2, junto con ejen1plos de «enfernledades» que probable-
n1ente sean asignados a cada una de las categorías por la clase 1 2 3
media de nuestro tiempo. Cuando se evalúen los ejemplos} se «Tartamudear» «Un resfriado» «Marcas de vi-
..
4
debe recordar que otros grtlpos sociales u otrás culturas de este viruela»
y otros tiempos y lugares asignarían la desviación de un modo
Suspensión par- Suspensión tenl- Ningún cambio
diferente y usarían distintas designaciones. Lo. más importante especial en
cial de algunas poraría de po-
a recordar es que la ideología (si- no el comportamiento real) de obligaciones or- cas obligaciones cuanto a obliga.
los profesionales contemporáneos del calnpo de la salud sostiene Desviación dinarias; pocos 3rdinarias; acre- ciones o privile-
que para el profesional todo es. legítimo, que no hay enfermedad menor o ningún pri. centanliento gios.
ilegítima. Puede haber modos ilegítimos de actuar como enfer- vilegio nuevo; temporario de
mo, pero no de estar enfermo. Si creáran10s un cuadro para la adopción de po- privilegios ordi-
reacción de la sociedad profesional y si eligiéramos reflejar cas obligaciones narios. Obliga-
la ideología profesional, tendríamos que dejar vacía la columna nuevas. ción de recupe-
de «ilegitin1idad». Sin embargo, deberíamos pensar cuidadosamen- rarse.
te acerca -de la naturaleza social de designaciones médicas 4 5 6
tales como «hipocondría» y «fingirse enfermo»~21 «Epilepsia» «Neull10nÍa» «Cáncer»
La primera .distinción a tener en cuenta en el cuadro es la
que está entre las hileras «luenor» y «grave». Estas diferencias Suspensión de Relevo te111poral Suspensión per~
algunas obliga- de obligaciones nlanente de mu-
en la reacción a la desviación y a su atribución son significativas
ciones ordina- ordinarias; adi- chas obligacio-
porque reconocen el hecho empírico de la fuerza de la reSpllesta nes ordinarias;
rias; adopción ción a los pri-
a un atributo. También son importantes porque implican la dis- Desviación notable adición
de nuevas obli. vilegios ordina-
tinción analítica entre la desviación a laque se le permite per .. grave rios. Obligación a los privilegios.
gaciones; pocos
manecer como un atributo individual (un modo idiosincrático de o ningún privi- de cooperar Y
desempeñar los roles cotidianos) y la desviación que llega a or- Legio nuevo. buscar ayuda en
ganizarse en un rol. especial (distinto de otros roles e incluso, en el tratamiento.
alguna ocasión central para la propia identidad, dominando otros
roles). Sólo en el último caso a lo largo de la segunda hilera, se
puede decir que existen roles desviados especiales. En la casilla 1, Por medio de mi clasificación he identificado seis variedades
el estign1a arruina de alguna manera la propia idel1tídad regular, de desviaciól1 distintas analíticamente que podí~n haber sido ~la..
pero no la reemplaza. En las casillas 2 y 3, la «enfermedad o la madas «enfermedades». Cada una de ellas implIca consecuenCIas
lesión o invalidez» califica pero no reemplaza los roles regulares,
22. Ver Aaron LIPMAN y Richard S. SnlRNE, Aging !n the United Stantes: As-
criptioll of a Tenninal SieTe Rol~~ «Sociology and SocIal Research», LI!! (1969),
21. Ver Thomas s. SZASZ, Malingering: «Diagnosis» or Social Condentnatio11-, pp. 194~203.
«AMA Archives of Neurology and Psychiatry», LXXVI (1956), pp. 438.440.
241
240
HS 17. 16
 muy diferentes para el individuo y para el sistema social en el
que él se encuentra: por un lado, consecuencias para la identidad .....~e la recuperación se dio y la persona es reintegrada a la nor-
personal, y, por otro lado, para la formación del estrato de des- ~alidad, puesto que es inherente a l~ nat~:aleza del rfl detd
viados en la sociedad. Cada uno de éstos es tratado y llevado en fermo el ser temporal.2.~ Pero a contlnuaClOll de la en erlnea .
forma diferente por quienes rodean al desviado. El desviado, por pueden ocurrir, y de hecho ocurren, muchas otras cosas.
lo tanto, debe comportarse diferentemente a su vez.
Cuadro 3: SfNTOl\.fAS y SECUELAS DE POLIO'MIELITIS
SEGÚN TIPO DE DESVIACIÓN
, 't:." n
· 1955) ~~
j ~ !/ La enfermedad corno proceso (Clase media-baja norteamerIcana,
;. I!

'.- ,: Las categorías analíticas que se encuentran en el cuadro 2 ....

naturalmente son estáticas y están fijadas por la naturaleza del
Imputación legltírna . Leg!thna.
de r,ravedaá ilegltÍ1na tondicionalmenfe it1condicionalrnéhf~
método taxonómico. No obstante, ni la visión del médico de la
enfermedad ni la visión del sociólogo de la desviación pueden
permitirse confundir las categorías taxonómicas estáticas con la
realiaad. Orgánicamente, las enfermedades tienen comienzos, pun-
i,~ 'ff tos culminantes y resultados que, durante cualquier curso único,
pasan por etapas identiticables, marcadas por configuraciones es.. Gtnve
tables de signos y de síntomas. Este movimiento también se ob-
serva en los esfuerzos humanos dirigidos a encontrar significa-
ción en la experiencia. En Medicina, la conducta diagnóstica del Las cuestiones pueden evolucionar ~l punt~ en 9-ue la recup~
médico (o la designación) también puede ser vista como teniendo ración incluso la sobrevivencia, se coslderen ImposIbles, llevand
un curso, que se traslada de un diagnóstico a otro en el proceso a un ~nfermo crónico a un rol mortal (casilla 6) o, C?~? conse-
de tratar de encontrar un método consecuente de manejo: algu- . de una infección puede producirse una parahSIS grave
nos diagnósticos son imputados sólo después que otros produje- cuenCIa ,. os para moverse y
tal que el individuo necesIte muletas y ~poy . dI. Tdo
ron resultados negativos. y lo mismo ocurre con la reacción de la deba aprender a desempeñar el rol estIgmatIzado e mva ~ar
sociedad de la clase media profana de nuestro tiempo, que la pri- (casilla 4), o puede recuperarse suficientemente como para que f _
mera respuesta a la enferlnedad percibida es probable que se en.. con una leve visible cojera que es una part~ suavemen~r ~e~~
cuentre en la casilla 2 y que termine ahí. Si, de todos modos, la matizada de sus roles normales (casilla 1). O, final~.ente, fácRmen-
percepción de la desviación persiste y las respuestas a ella se in. uedar con alguna lesión o invalidez muscular mIlllma, de des-
tensifican, las respuestas pueden pasar a cualquiera de las otras
celdas, si bien es más probable que primero pasen a la casilla 5,
el rol enfermo, y sólo después pasen a otras posibilidades.23
!~ d~~:U:~~I;~I~~:~~~::oe~t~e~~::~~;~r~~~~
estfgmatiza:lo. (casilla ;). ~en~~a~~:~t¿a:~:~~~~os:~r~~::~~les
:~~o~~~ticO, ~~~
Un modo de ver estas relaciones secuenciales es tomar el con-
junto de posibilidades que circundaban comúnmente a la polio-
mielitis una década atrás en los Estados Unidos y disponerlas
~ri ~C::alr:;~:;.n~~~~~stni~~v~~ la enfermeda~, si bien s~ .~~~~ que
de acuerdo a mi clasificación.24 Esto se realiza tentativamente ha; o~urri~o ~~c~~~r~~~~~sm~I~~~~~:sd:slIa~O~~i~~~I~a teg~rías
en el cuadro 3. La primera percepción tiende a ser de un resfria- s a se?e . , común Más bien es normal y es el
do (casilla 2), pero entonces el individuo se pasa a un rol de en-
fermo y se le diagnostica como teniendo poliomelitis (casilla 5).
Si no se piensa que seguirá un efecto de la enfermedad, se dice
de la deSVIaClOn~o. es poco
procedimieJ:.lt? COtIdI~~i~::
do que se Ira por SI.
~:e~~~e
· asuma que tiene un resfria-
asumir que tiene neumo-
una fractura vista fatigada
nía asumir un esgumce antes que · ' · También es
ant~s que glaucoma, nerviosismo antes que PSICOSIS.
23. No debemos olvidar que también la gente prevé que Ocurra la desviación.
Algunos intentan impedirla tonlando precauciones especiales. Otros, como aque-
llos que descienden de la infeliz pareja de Long Is1and de donde procede la corea .. de lo normal a lo enfermo y nueva ..
25. El carácter cíclico del movl:~le~~rnard GODLSTBIN y Paul DOMMBRMurH,
de Huntington, sólo pueden anticipar que la muerte ocurrirá en una edad media. mente a lo normal es 8ubrayado M d' l Soeiology, «SQciology and Social
Debo a Paul J. Sanazaro esta observación. The Sick Role Cycle: An Approaeh to e lea
24. Aquí me apoyo en Fred DAVIS, Passage Through Crisis} Polio ¡'7icti11"lS ancl Research», XLVII (1961), pp. 1.12. .. Polio Victims arzd T1teir Familiej
l'heir Falnilies (Indlanapolis: Bobbs-lVlerrill Co., 1963). * Cf. Fred DAVIS, Passage Througl1 CrISU,
(Indianapolis: The Bobbs-Merrill Co., 1963).
242 -_i
J
243
 obvio que el buscar .ayuda y cooperar con el tratan1iento no siem .. tanto, más objetiva y lllás fácil de indentificar sin discusión. Se
pre concluye con el problema: puede conducir a la asignación a pueden predecir razonablemente (aunque no completamente) los
u~la for~na .estig.¡natizada de desviación o puede t~ner efectos .ta~.. cambios tanto en la desviación como en la idelltidad a partir de
dIOS baJo. la forma de invalidez .. Dado que el movimiento o la la posición en la estrllctura social. Además, centrarse en 105 agen-
reasign~ción es muy común, y dado qtle los puntos del movimien- tes y las entidades más que en los sujetos tiene la virtud de re-
to pueden ser designados y. consiguientemente convencionalizados cordarnos continuamente que el proceso de «tratamiento» es un
si~ndo su sentido común a todos los cOlnpr0111etidos en el movi~ proceso de control que Siel1'lpre descansa sobre una reacción de
mIento, es adecuado llamarlo una «carrera» una secuencia de la sociedad, sielnpre sobre la atribución o el diagnóstico de des-
acontecimientos sociales pautada convencio~almente a través viación y sólo algunas veces sobre desviación «real». Definir la
de la ..cua~ ~asa la gente. Y de este modo 110sotro~ podemos iropo ... carrera por tales agentes requiere que examinemos las preferen-
ner. condIcIones sobre el cambio apuntando al proceso social ex- cias de imputación características de. esos agentes para COlnpren ..
perImentado ordenadamente por el desviado a través del uso del der por qué el destino de los individuos que las enfrentan varía
concepto de carrera.26 Podemos definir los puntos de la carrera menos que los atributos de esos mismos individuos. Verdadera-
por los roles o las imputaciones que el individuo experiInenta en mente, el carácter del sistema de los conceptos y servicios profe-
el curso de su paso a través de las distintas entidades de control sionales constituye un factor analítico crítico en el estudio socio ..
social, ya sean médicas o de otro tipo. lógico de la enfermedad y de otras formas de desviación social.
El concepto de carrera sirve para algo más que meramente Si bien ya me he ocupado de la organización de dichos servicios
para situar los distintos tipos de desviaciones como cuentas ell profesionales en capítulos anteriores, no me he ocupado del ca-
una cuerda del tielnpo. También proporciona un mecanisnlo con .. rácter de los conceptos médicos de desviacióll que penetran la
ceptual que vincula a los individuos y su experiencia con la co- organización. Este es el objetivo del próximo capítulo.
munidad, profana y profesional, dado que a través de su paso de
una posición a otra, el individuo típicamente tiene experiencia con
distintos agentes y distintas entidades de control socia1.27 En el
nivel más común de desviación prhnaria, está alnpliamente en
contacto con sus íntimos, familiares o de otra clase. Pero, según
la definición de Parsons, cuando pasa al rol de enfermo, en los
Estados Unidos, está obligado a moverse dentro de la esfera de
un profesional, habitualmente el médico. Del mismo nl0do, cuan-
do pasa porUDO de los otros roles relacionados con la enfermedad
y la incapacidad, es probable que se nlueva en la esfera de otros
agentes: un médico especialista, para tomar la contingencia más
común. En estos términos, la forma de su carrera de enfermedad
puede construirse siguiendo la secuencia de agentes y entidades
por las que él pasó, casi lo mismo como la fornla de una carrera
ocupacional frecuentemente se construye en base a la secuencia
de empleadores y empleos que ocupa una. persona durante su
vida laboral.
De un modo gelleral, yo propondría que construir la carrera
del desviado sobre la base de los agentes y entidades (es decir" los
.segmentos de la estructura social) por los que él se mueve, es más
útil analíticamente que construirla directamente a partir de los
cambios en la desviación que se le atribuyen o a partir de sus
propios cambios. La estructura social es más concreta, y por lo

26. 'Ver las observaciones sobre el uso de la idea de carrera para comprender
la etiología de la desviación social en HO\\1ílrd S. BECKER, Outsiders, Studies i11
the Sociology of Deviance (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1963), pp. 19.39.
27. Ver Elaine CUMMING, Systems oi Social Regulation (Nueva York: Ather-
ton Press, 1968).

244 245
 XII.. La construcción profesional:
de conceptos de enfermedad

En los dos capítulos anteriores intenté esbozar una concep-

¡.
,:
j)

ción genéricamente sociológica de la desviación en particular,

una concepción basada en los significados sociales asignados a la-'
conducta más que en fas propiedades físicas de la conducta. mis-
ma. Por la naturaleza del caso, el esquema ha tenido que ser muy
abstracto, puesto que la variación en el tiempo, lugar y perspec-
tiva implica variaciones en las condtlctas a las que se les asigna
l' -.'
significado social, así como variaciones en el mismo significado
sociaL De este modo, si bien en nuestros días no es probable que
se haga responsable a la gente por manifestar síntomas de la
«gripe», en otros días sus quejas podían haber sido tomadas como
síntomas de castigo sobrenatural por sus transgresiones morales.
En rigor, la prominencia relativa de un significado social tan par-
ticular como es la enfermedad en una época es una reflexión im-
portante de la calidad de la experiencia humana en esa época.
~ste es, además, el fundamento más importante sobre el cual des-
cansa el poder de una profesión, un fundamento que establece y
sostiene las proclamas de dignidad, sueldos y poder de la profe-
sión. Allí donde enfermedad sea la conspicua designación para la
desviación en una etapa" la profesión que es custodia de la desig-
nación estará en ascenso.
En este capítulo deseo examinar, primero, las fuentes sociales
de la fuerza de las designaciones médicas en los Estados Unidos
y, segundo, las consecuencias de nuestro hincapié sobre la salud
para los significados sociales que se adl1ieren a la conducta des-
viada en nuestros tiempos. Deseo, pues, presentar el carácter
del rol de la Medicina en la definición de enfermedad: en crear la
enfermedad como un significado social. Finalmente, deseo pre-
sentar los distintos factores que influyen en el modo en que el
médico percibe y define la conducta que él denomina enferme-
dad. Por lo tanto, en este capítulo deseo ocuparme de la Medici ..
fla como U11a clase de reacción de la sociedad a la desviación y
sugerir algunos de los determinantes del contenido y de la orga-
nización de esa reacción de la sociedad.

El énfasis norteamericano sobre la salud

En su artículo, Definitionsof Health and Illness in the Light of

American Values. and Social Structure, Talcott Parsons propuso

247
que las nociones de. salud y enfermedad. están enfatizadas espe-
cialmente por los valores norteau1ericanos.t ~sta no es tIna oh..
servación original, dado que algunos analistas habían heello co-
mentarios sobre tal énfasis, pero está elaborado en una
presentaci6n organizada útilmente. Parsons señala que las so-
ciedades pueden variar mucho en la medida en que distintos ti-
pos de desviación son diferenciados. En el pasado, la tendencia
más común consistió en caracterizar la desviaci6n en térmhl0s
religiosos, pero, gradualmente, con el paso del tiempo surgieron
otras caracterizaciones y l~egaron a diferenciarse. Donde la dife-
renciación en los significados de la desviación tuvo lugar, sin em-
bargo, hubo una tendencia a dar mayor importancia a un signifi-
cado que a otro. El1 la India, por ejemplo, Parsons sostiene que
el énfasis principal en el pasado reciente estaba puesto en los
requisitos para la pureza del ritual. En la Unión Soviética, se dice
que el énfasis. fundamental está en el compromiso asumido por
el ciudadano de realizar bien su trabajo para el beneficio del Es-
tado. En Inglaterra, se dice que lo que nlás se. acentúa es el com ..
promiso con la ley. Los Estados Unidos, sin embargo, enfatizan
el valor de la salud sobre otros valores tales como la pureza ri-
tual o la ley. Siguiendo a Parsons, el sistema de valores norteame ..
ficano enfatiza el activisn1o, la mundanidad y el instrumentalis-
mo. El activisn10 se refiere a una orientación.a dominar el medio
ambiente más que adaptarse a él; .la mundanidad a la valoración
de objetivos seculares prácticos en vez de gratificaciones místi-
cas o estéticas; el instrumentalismo, .a la ausencia de una meta
ideal definitiva por el sistema, de modo que el movimiento en la
dirección correcta substituye el logro de tal meta. Para el indivi-
duo, este n1odelo de valores se centra en el logro juzgado univer-
salmente. La salud es tan valorada porque es una condición esen-
cial para tal logro, involucrando como lo hace la capacidad
imputada para desempeñar tareas y roles adecuadamente.
Parsons continúa observando qtle en los Estados Unidos es n1ás
probable que la desviación de un individuo sea vista como una
perturbación de su capacidad, es decir, corno enfermedad, de lo
que es probable en otras sociedades. Además, concordando con su
énfasis en la actividad y el logro, el. aspecto de .la enfermedad
que probablemente sea. más estimulado en los Estados Unidos
es «la obligación de cooperar de lleno con la entidad terapéutica,
esto es, trabajar para conseguir su propia recuperación».2 Demos-
tr~r la motivación de cooperar con el tratamiento (y consiguien-
temente de retornar a la normalidad) es por lo tanto un elemento
primordial de la actuación legítima del rol de enfermo. En la
1. Talcott PARSONS, Definitions o/ Health and lllness hl the L'¿gltt of Ameri
can Values and Social Strtlcture, en Talcott PARSONS, Social Structure and Per-
sOl1atity (Nueva York: The Free Press of Glencoe1 1964), pp. 258~291.
2. lbid., p. 284.
248
Unión Soviética, en cambio, donde el logro de una meta colectiva
se acentúa con mayor peso que la capacidad individual para el
logro personal, según Parsons el problema de la responsabilidad
por la desviación .es más apremiante que el problema .de la coa-
pera.ción en el tratamiento; eso es, hay sospecha de fingimiento.
Una vez que está claro que el individuo está «realmente enfer-
mo» sin intención por su parte, el tratamiento es, sin embargo,
considerablemente más protector que en los Estados Unidos y con-
siderablemente menos preocupado por lograr que el individuo
colabore para estar mejor o para que vuelva a la normalidad tan
pronto como sea posible} Realnlente, P'arsons sostiene que mien-
tras que la enfermedad es el principal tipo de desviación en los
Estados Unidos, no lo es en la Unión Soviética, donde, afirma, el
ritual y en consecuencia la confornlidad improductiva a las me-
tas del régimen es lo principal.
La desviación institucional del trabajo para la desviación
-,A.
La desviación, entonces, tiene mayor probabilidad de ser con-
siderada un problelna de salud en los Estados Unidos, que un
problema del derecho, pureza ritual o C0111prOn1iso político. Esto
no significa, por supuesto, que no' se adherirán otros significados
sociales a algunas forlnas de desviación, sino más bien qué en...
fermedad será una designación más común que otras. Esto tan1-
bién significa que la profesión designada .oficialmente como la úni-
ca competente para diagnosticar y tratar la enfermedad tendrá
en su jurisdicción considerablemente más conducta desviada de
la que ocuparse que otras profesiones relacionadas con el control
social. Lo que se involucra es una división del trabajo entre pro-
fesiones, una cuestión institucional así como una cuestión de nor-
TIlaSsociales. Es posible representar la clasificación de los tipos
de desviación presentada en el capítulo anterior como una clasi-
ficación de la jurisdicción profesional. Podemos decir con segu-
ridad aproxilnativa que el derecho trata con actos de desviación
jlnputada por los que el actor es hecho responsable y. por los que
debe pagar, en tanto que la Medicina se ocupa de la desviación
imputada por la que no se considera que el actor es responsable
y que es «tratada» más que «castigada»o Paralelamente al cua-
dro 1 del capítulo anterior, el cuadro 4 representa la división pro-
3. Existe de hecho cierta evidencia de que el cuidado hospitalario en la Unión
Soviética es más permisivo y amable de lo que lo es en. los Estados Unidos, si
bien esto puede ser en función de la- mayor proporción de personal por pacie?-:c
que el que se encuentra aquí. Por otro lado. se podía observar que en la Unlon
Soviética parece haber una tendencia a designar como «enfernlos mentales» a los
disidentes políticos,. de lo que se desprende que los conceptos m~dicosse utili-
zan para propósitos políticos, como ocurrió en los Estados UnIdos con Ezra
Pound y el general James Walker.
249
,:
!

fesional del trabajo .en cuanto a definir y tratar con la desviación. ta la conducta humana. La conducta desaprobada recibe, cada
Est~ represe.ntaclón de las principales instituciones de control vez en mayor. medlaa, más el significado de. enferm~dad que. r~-
e~ obvIame~t<; Incompleta, puesto que falta otra institución prin- quiere tratamiento que de crimen que reqUIere ca~tlgo, la. VIC~I-
cIpal: l~ re!lg1~n. La au:s~ncia de la religión en una representación
de las InStItuclOn:s oftclal~s ~e control es exacta, sin embargo,
/ mización requiere compensación o el pecado requiere paCienCIa ,.,
e~ que la separaCIón constItucIonal de la iglesia y del Estado iro.. y gracia. . . . .. .
Apenas en el siglo XIX, la MedIc~na era una InS!ltuc16~ relati-
pIde que el. E~tado adopte ofici~lmente las designaciones religio- vamente de poca importancia, humIlde ante la majestUOSIdad de
sasde desvIacIón. Debe usar desIgnaciones legales o médicas. Por la religión y del derecho. Pero con el crecimiento ~~ la ciencia
supuesto, las definiciones de desviación que tienen un especial médica cada vez más la conducta humana comenzo a parecer
origina~se en «causas» específicas sobre las que el clérigo, la ele:-
Cuadro 4: DOMINIOS DEL DERECHO Y DE LA MEDICINA
ción. humana y el deseo tenían escaso control. Y, l?s descubrI-
SEGÚN GRAVEDAD Il\fPUTADA y CONDUCTA
mientos médicos permitieron el tratamiento c~n .exlto ~e t,ales
problemas. A partir de este núcleo de de.scub:lmlento ClentIfico
Gravedad Desig71aciones del Designaciones de la creció un vago halo de autoridad que estImulo la ampRa exten ..
imputada Derecl1o, únputación sión de las definiciones médicas de desviación en áreas de .la con-
Medicina, no imputación
de responsabilidad de responsabilidad ducta que anteriormente estaban manejadas por la religión y el
derecho. Como dijera Szasz:
Menor «Falta insignificante» «Enfermedad menor» fiebre tifoid~a,
(conducta) (Multa, libertad condi .. Partiendo de cosas tales como sífilis, tuberculosis,
(Atención ambulatoria) carcinomas y fracturas hemos creado la clase «enfermed~d». Al prIn-
cional)
cipio, esta clase estaba compuesta sólo por uno~ pocos lte1ns, todos
Grave (Felonía» los cuales conlpartían el rasgo común de referIrse a un estado. de
«Enfernledad con amena .. desajuste estructural ° funcional del cuerpo hunl~no com~ .máquIna
(conducta)
za para la vida» físico-química. A lo largo del tiempo se agregaron. tten1.s adICIonales. a
(Prisión) (Hospitalización) esta clase. No fueron agregados, sin elubargo, debIdo a que s~ ,huble ..
ran descubierto nuevamente desórdenes corporales. La atenclon ~el
origen religioso, por ejemplo, desaprobación del divorcio viola- médico se apartó de este criterio y comenzó a centr~rse~ en cambIO,
ción del sábado, o interrupción deliberada del embarazo, ~casio- en la inhabilitación y el sufrimiento como nuevos crIterIOS de selec-
ción. De este modo, al comienzo lentan1ente, ~osas tales c:omo la
nalmente se reflejan en las leyes. No obstante, las instituciones histeria, hipocondría, neurosis obsesiva compulSIva y depresIón. fue.
):'~li~iosaspueden. c01!tri?uir meramente a la formación y mantee. ron agregadas a la categoría de enfe~m~dad. Luego, con creCIente
11lmlento de las InstItuCIones oficiales de control en los Estados celo, los médicos y especialInente los pSIqUIatras comenzaron a l1~mar
Unidos, más que ser ellas mismas oficiales. A diferencia del de- «enfermedad» [ ... ] a cualquier cosa y a todo en 10 9-ue ellos pudIeran
recho y de la Medicina, la religión deja su marca en las institu .. detectar cualquier signo de mal funcionamient?, sin Importar la norma
ciones oficiales sólo a través de su influencia en la opinión públi- en la que se basaran. De ahí que la agorafobIa es enfermedad porque
ca que moldea la política pública. .uno no debería asustarse de los espacios abiertos. La homosexuah.dad es
Dejando de lado la posición legal particular de la religión en 'una ~nfermedad porque la heterosexuali?ad es la norma SOCIal. ~1
divorcio es una enfermedad porque es SIgno de fracaso en el matrI-
los ~s~ados ,unid?S, sin er,nbargo, yo insistiría en que a lo largo
del ultImo sIglo, IndependIentemente de su posición legal sufrió monio.S
'"u1?-a pérdida significativa práctican1ente en todos los paíse~ indus .. El énfasis creciente en la designación de enfermedad, enton-
trlales como una fuente de definiciones viables de desviación. Lo ces, ha sido a costa de las dos designacion~~, crimen ~ ~ec~d~" y
mismo le ocurrió, aunque en menor grado, al derecho. Como fue disminuyendo los línlites cuando t;0. debIlItando la J~rl~~hcclon
Rieff, yo creo que «el hospital está sucediendo a la iglesia y al de las instituciones de control tradICIonales de la rellglon. y .el
parlamento en tanto institución arquetípica de la cultura occi- derecho. Verdaderalnente, mi propia sospecha es que la. ~urls.
det;tal».4 El hospital se está convirtiendo en tal institución arque .. dicción de las otras instituciones fue absolutamente de'~)Ihta~a
típIca en .gran parte por el proceso mediante el cual se reinterpre- porque el empuje de la expansión de la aplicaci~n de deslgnaclo.
4. Philip RIEFF, Freud: The Mind of tite Moralist (Garden City: Doubleday y S. Thomas S. SZASZ, Tl1e Myth of Mental Illness (Nueva York: Harper y Rovv',
Cc., 1961), p. 390.
1964), pp. 44-45.
250
251
 nes médicas, fue dirigida hacia las formas graves de desviación
(y a su control) ,dejando a las otras instituciones un residuo 'de
transgresiones esencialmente triviales o escasamente técnicas.
EI.modo, médico de responder a la 'desviación de este modo
está siendo aplicado cada vez más a conductas de nuestra socie-
dad, muchas de las cuales recibieron respuestas muy diferentes
,en el pasado. Lo que en el pasado era llamado crimen, locura
degeneración, pecado y aun pobreza, en nuestros días es llamad¿
, enfermedad, y la política social pasó. a adoptar una persnectiva
adecuada a la imputación de enfermedad. Las cadenas se' ;ompie ..
r011 y por todos lados el profesionalismo' de la salud se erigió para
legitimizar la reivindicación de que la conducta adecuada ante la
desviación es el «tratamiento» en las manos de una profesión
responsable y diestI'a. Habiéndose suprimido las designaciones de
pecado y crimen, es probable que se diga que lo que se le hace
al desviado es por, propio bien, para ayudarlo más que para cas ..
tigarlo, .aun cuando el tratamiento en sí mismo constituye, una
privación bajo circunstancias ordinarias. Sus propias opiniones
sobre su tratamiento no son consideradas, porque se dice que él es
un profano que carece del conocimiento especial y de la inde ..
pendencia que lo calificarían para que S11 voz fuera oída.
Este movinliento para reinterpretar la desviación humana como
enfermedad arranca del humanitarismo. Como observó Wooton:
Sin ninguna duda, en consecuencia; en la actitud contemporánea
hacia la conducta antisocial, la psiquiatría y el hunlanitarislTIO mar-
charon mano a "mano. Justamente porque tiene tanto que ver con la
,atmósfera ¡nental de una época concebida científicamente, el trata-
miento médico de los desviados sociales fue un refuerzo poderoso de
los impulsos humanitarios, si no el más poderoso, dado que hoy en
día el prestigio de las proposiciones humanas se ve inmensamente real-
zado si éstas están expresadas en el idioma de la ciencia médica.6
La consecuencia del movimiento, sin embargo, es el fortaleci ..
miento de una institución de control profesionalizada, que, 'en
nombre del bien del individuo y de la pericia técnica, puede qui-
tarle al profano el derecho para evaluar su propia conducta y la
conducta de sus conlpañeros, un derecho fundamental que se
evidenció en la lucha duramente ganada para interpretar las Es-
crituras por uno mismo, sin considerar la autoridad dogn1ática,
en religión, y el dereého a ser juzgado por los propios iguales, en
derecho.? El trabajo de Thomas S. Szasz se puede citar como un
importante esfuerzo para analizar el carácter de este problema
6. Barbara WoorfoN, Social Sciel1ce and Social Pathology (Londres: George
Allen y, Unwin, '1959), p.' 206.
7. «De este modo la n1edicalización de la desviación concluye en la castra-
ción política del desviado.» Jesse R. PITTS, Social Control: The COl1cept, en «Interna.
tional Encyclopedia of the Social Sciences» (Nueva York: The Macmillan Com-
pany y Tl\e Free Press, 1968), Vol. XIV .• p. 391.
252
e~nerg~l1te recientenlente de la relación entre la perICIa institu-
clonahzada con el derecho individual de igualdad y autodeter-
nlinaciÓl1s8 . '
~l evaluar el carácter de estos desarrollos es muy importante
deslindar los logros científicamente denl0strables del status de
la profesión involucrada y del éxito que ésta logró al establecer
su jurisdicción. La jurisdicción que la Medicina estableció se en-
tiende rnucllo más allá de su capacidad demostrable para «curar».
No obstante, el éxito' obtenido para la aceptación general del uso
del término «enfern1edad» para designar una forma de conducta
desaprobada va acompañado del supuesto de que la conducta
sólo es llevada correctamente por los médicos. Similarmente, el
hecho de que los médicos estéll deseosos de lnanejar o de tra-
tar con formas de conducta problemáticas lleva a la ilógica con-
clusión de que la conducta debe ser una enfermedad. Por ejemplo,
el «borracho» es redesignado como «alcoholismo», y el «alcoholis ..
nlO» se"convierte en una enfermedad qtle debiera ser tratada por
un médico y no por los tribunales o por 'la iglesia. Tal jurisdic-
ción se establece aun cuando el conocimiento de la etiología y
de un método de tratamiento previsiblemente de éxito están tan
ausente en Medicina COITIO lo están en la religión o en el derecho.9
De este nlodo, la profesión n1édica tiene la primera pretensión a
la jurisdicción sobre la designación de la enfermedad y todo lo
que pueda estar relacionado con ella, independientemente ~e su
capacidad para tratarla efectivamente. Ante un estilo semejante,
nosotros venlOS que la promoción de un valor social como la 'sa..
lud a la prominellcia social, es inseparable del surgimiento de un
,vehículo para el valor: un cuerpo organizado de trabajadores
que proclaman jurisdicción sobre dicho valor. Una vez que se ha
obtenido jurisdicción oficial, la profesión tiende entonces a crear
suS propias nociones especializadas de qué es lo 'que será llamado
enfermedad. En tanto la Medicina es apenas independiente de la
sociedad en la que existe, convirtiéndose en un vehículo para ,los
valores de la sociedad, llega a desempeñar un rol principal en 10
relativo a la formación y rnodelación de los significados sociales
Jmbuidos con tal valor. ¿Cuál es la presión de tal rol?
8. ThomasS. SZASZ, Lavv, Liberty and Psychiatry (Nueva York: The Macmi-
Han Co., 1963).
9. El deseo de suprimir el tratanliento punitivo de los alcohólicos lleva aún
a un estudioso tan avezado como Jellinek a la curiosa táctica de observar que
si bien nadie ha desentrañado suficientemente los hechos como para conocer la
causa o la cura del «alcoholisnlo» (si es que se trata de tma entidad única más
que de varias entidades separadas, cada una con una «causa» diferente), sin elU"
bargo, ésta es una enfermedad. ¿Qué es una enfermedad? «(Una enfermedad es lo
que la profesiÓn lnédica reconoce COl1'lO tal.» Eso es, nosotros no conocemos cuá-
les son las causas, pero dado que los médicos llaman a esto un~ enfermedad, por
lo tanto esto debe ser algo causado por fuerzas naturales sobre las que el des-
viado no tiene control. Ver E. M. JEtLINEK, The Disease COl1cept af Alcolzolisl'n
(Nueva Haven: Hill.house Press, 1960), p. 12. Y ver Thomas S. SZASZ, AlcollOlism:
A Socio-Ethical Perspective, «Washburn La\v Journal~, VI (1967), pp. 255-268.
253

El n1édico con10 e111presario 1noral
Claramente, ni la fv1edicina ni el nlédico pueden ser caracteri-
zados como pasivos. Como profesión de consulta, más que erudita
o científica, la Medicina está comprometida a tratar
meramente a definir y estudiar las enfermedades del ser huma-
no. Ti~ne una misión de intervención activa guiada por lo que,
cualquIera sea el tiempo y el lugar donde exista, se considere en ..
ferIno en el mundo. Además es activa en investigar sobre la en-
fermedad. La profesión trata efectivalnente las enfermedades que
los profanos le plantean pero también trata de descubrir enfer-
medades de las que el profano ni siquiera puede ser consciente.
Una de las mayores ambiciones del médico es descubrir y descri-
bir una «nueva» enfermedad o síndrome y ser inmortalizado por
el hecho de que su nombre se use para identificar tal enfermedad.
Así pues, la Medicina está orientada a buscar y a encontrar en-
fermedad, lo que quiere decir que busca y crea .significados socia-
les de enfermedad donde tal significado o interpretación faltaba
anteriormente. y en tanto la enfermedad se define como algo malo,
para ser erradicado o contenido, la Medicina desempeña el rol
que Becker llamó el «empresario moral».lO La actividad médica
conduce a la creación de nuevas reglas que definen la desviación;
la práctica médica persigue reforzar esas reglas atrayendo y tra-
tando a los enfermos desviados recién definidos.
En prinlera instancia parece extraño incluir al médico con pu-
ritanos, reformadores y otros que son más obviamente empre-
sarios morales. El trabajo del nlédlco no es visto generalmente
como moral; se supone que trata la enfermedad sin juzgarla. Hay,
sin embargo, un j~ici~ moral irreductible en la designación de
enfermedad en sí misma, un juicio cuyo carácter frecuentemente
se pasa por alto debido al consenso virtualmente universal que
existe alrededor de la indeseabilidad de gran parte de lo que se
designa enfermedad. El cáncer es tan obviamente indeseable para
todo el mundo que su status como enfermedad parece objetivo
y evidente por sí mismo más de lo que es: una valoración social
sobre la que mucha gente coincide. Aun cuando se reconozca esto,
sin embargol se debe observar que la palabra «enfermedad» se usa
a menudo explícitamente con el propósito de evitar condena mo-
ral, puesto que el humanitarismo persigue adoptar este propósito
para que la gente no se incline a castigar al desvíado. Al designar
a algo como el alcoholismo «enfermedad» y al declarar que un
consternado y sucio delincuente es un enfermo, la intención es
evitar la condena moral.
De todos modos, si bien la designació11 de enfernledad parece
realmente funcionar para desanimar
10. Ver Howard S. BECKER, Outsiders
reacciones punitivas, no
(Nueva York: The Free
coe, 1963), pp. 147-163.
254
•••• ft .•
desalielJ.ta las reacciones condenatorias. Se 'condena la «enferme ...
dad» más que la persona, pero se condena de todos modos. La
p~rsona es tratada con simpatía más que con reprensión, pero se -
espera que se libere del atributo o de la conducta condenada.
más que De este modo, si bien (idealmente) la persona puede no ser juz-
gada, su enfermedad ciertamente es juzgada y su «enfermedad»
~s. parte de él. La neutralidad moral sólo existe cuando' a una
persona se le pern1ite' ser o hacer lo que desea, sin observaciones
o discusiones. La aprobación moral positiva, por supuesto, existe
cuando se urge a una persona a ser lo que debe, no 10 que desea.
Claramente, el médico, ante la enfermedad, ni aprueba ni es neu-
tral. Cuando él sostiene que el alcoholismo es una enfermedad, es
tanto un empresario moral como lo es un ortodoxo que sostiene
que es un pecado. Su misión .es atribuir significados sociales, y
por lo tanto morales, a signos físicos y de otro tipo que son, si no
fuera por tal significado, propias de las tundas y las mordidas por
los que los animales se tratan entre ellos.
Sin embargo, en tal empresa moral en la Medicina, hay una
¡ división del trabajo. La tarea cotidiana del facultativo es atribuir
una designación médica a síntomas que los profanos ya particu-
larizaron como indeseables. Claramente, en ocasiones el médi ..
co es un empresario verdadero cuando descubre enfermedad de
la que el hOlubre profano no es consciente, pero esencialmente
\
f.
su tarea es modesta y humilde. Los principales empresarios mo~
rales en lVledicina son aqtlellos que persiguen ifluenciar la opinión
pública y los planes de acción políticos, y de éstos parece haber
tres clases. Están, ante todo, los portavoces públicos de la pro ..
f
fesión organizada o de sus especialidades. Ellos se proponen aler-
I
\
tar al público de los importantes peligros de una enfermedad de-
terminada, o dé las virtudes de una determinada clase de salud,
dental, mental o de otro tipo. Sus actividades tienden a ser ver ..
daderamente serias y ser apelaciones técnicas para que el público
I adopte las prácticas de salud preventivas, incluyendo la consulta
a sus médicos. Segundo, están los principales empresarios mora-
les de la Medicina misma, algunos de los cuales pueden ser ejer-
cientes individuales cuyo pasatiempo es hacer campañas por cues-
tiones relacionadas con la salud, pero muchos de los cuales no
son en absoluto ejercientes con dedicación completa; en cambio,
están asociados con establecimientos sanitarios públicos, como
hospitales, clínicas, escuelas médicas y departamentos de salud.
\ Éstos son los consejeros técnicos que son entrevistados más co-
l múnmente por la prensa pública sobre problemas de la política
t
de salud y que son llamados para dar testimonio ante los cuer-
Press of Glen-
I pos legislativos. El empuje de su actividad se dirige hacia el po..
der político para implelnentar las medidas destin&das a mejorar
lo que ellos consideran que es la salud pública. Asociados con
representantes de intereses médicos organizados, y reforzados
por cuerpos profanos interesados, también fueron responsables
255
 de gl~an p~rte de la -legislación que, en n0111bre del htunanitaris. donde el profano ve visión extrclnadalnente mala 13 «enfermedad
J

mo, Intentó trasladar enferlnedades tales can10 el alcoholisn1o Tnental» donde el lego ve «nerviosislTIO» o «próblelnas»" y «alcoho-
d~o~ad!cción, cnfe~edad lnental y deficiencia n1ental de la ju~ lismo» donde éste ve «(bebedor excesivo». Resumiendo, el em-
rlsdlcclón ~de los trIbunales para ponerlas bajo la jurisdicción de presario nl0ral tiende a ver en cuestiones ITlédicas enfermedad
las profesIones de la salud. donde el profano ve algo diferente a una enferu1edad, o ve mera ..
. Fj.i1aln1ente se deben nlencionar los grupos de intereses espe- nlente variaciones individuales dentro de amplios lünites de 10
c~alesprofanos a veces conducidos por médicos pero incluyendo 110rlnal. Y se inclina a ver un problema grave allí donde el profa-
sIempre al lnenos UI1 nlédico ilnportante, cada uno de los cuales no ve un problema menor. Tienen una predisposición hacia la
hac~ campañ~s c~ntra la amenaza de la enfermedad elegida es.. enfermedad como tal y hacia la creación de una desviación se-
peclalnlente, InvalIdez o agente presumiblemente inductor de la cundaria, roles de enfernlo, donde antes no 11abía sino desviación
enfermedad)!. AquÍ, sin trabas por la dignidad profesional, están primaria.
los .empres~rI~s morales en salud más extravagantes, cada uno
dedlc~do a IncItar al público a prestar la atención y los recursos
que solo se pueden obtener a expensas del otro, cada uno tratan .. La predisposición hacia la enfermedad en la práctica cotidiana
do de crear en el pensamiento público una -profunda lástima y'
horror hacia su propio defecto humano, elegido especialmente. Esta predisposición característica hacia la enfermedad no se
Algunos. g~upos. ~stán comprometidos en, establecer la aplicación manifiesta, sólo por el empresario moral activo de la salud, sino
de la ~esIgn~cl0n de enfern1edad a condiciones que antes no también por el ejerciente cotidiano. En verdad,Sclleff la llama
eran. aS.l consId~rad.as (conlo en el caso del alcoholisnlo); otros, a una norUla de decisión médica.14 Scheff señala que dado que él
s~prlmIr el est.lgnla. de algunas enfermedades (como lepra) cam- cree que todo el trabajo que realiza es por el bien del cliente,
bIan~o .sus deSIgnacIones (a enfermedad de Hansen) y otros a re- el profesional de la salud típicamente asumeqú.e es mejor imptl--
definIr la enfernlcdad (como epilepsia) como para cambiar. la ima- tar enfermedad que negarla y correr el riesgo de dejarla pasar o
gen pública de la categoría de crónica, grave o incurable a no notarla. Esta postura es opuesta a la del sector legal, en el
enfermedad menor o al menos curable o controlable. que se asume que es mejor permitir que una persona culpable
Con la posible excepción del ejerciente cotidiano, que pasa la quede libre que condenar equivocadalnente a un inocente. En re-
mayor parte de su tien1po de trabajo COIl padecimientos menores sumen, la 110rma de decisión que guía la actividad médica de los
y de rutina, y que tiene la oportunidad de relevar a sus pacientes ejercientes es la de estar a _salvo a- través del diagnóstico de en-
de preocupación (y de aliviarse él mislno de los pacientes que la ferlnedad antes que de salud.
preocupan) lamentando sus síntomas y enfatizando su salud Hay alguna evidencia interesante que apoya la especificación
la luayoría de las actividades de los empresarios morales activo; de Scheff acerca de la «norlna de decisión» característica de la
de la salud están penetradas por la tendencia.a ver más enferme- Medicina. En un estudio de interpretaciones de rayos X para tuber--
dad por todos lados y a ver el medio ambiente nlás peligroso de culosis citado por Sclleff, por ejemplo, de 14.867 radiografías, 1~216
como __ lo ve el profano.t2 Ilnpacientes por las estadísticas disponi- fueron interpretadas como proporcionando indicación positiva de
bles basadas en la cantidad de casos diaanosticados realmente e tuberculosis que posteriormente se interpretaron como negativos
inforlnados por los ejercientes cotidiano;, se inclinan a dar inl- (siendo definidos éstos como «falso positivo»), en tanto que sólo
po~tancia a la gravedad del problema de salud que les preocupa, 24 de los interpretados como negativos fueron declarados positi-
estlDlando los casos que en el presente no están diagnosticados vos posteriormente (definidos como «falsos negativos»).t5 Clara-
y por lo tanto sin tratamiento. Sus estimaciones, además, proba- mente, la telldencia presente en este caso se inclinaba más a impu ..
blemente se basan en una definición más exagerada de la -enfer- tar enfermedad que salud. Se ha escrito lTIucho acerca de
medad o invalidez -que la que utiliza el público: viendo «ceguera»
ney COBB, H ealth Behavior Illness Behavior and Sick Role Behavior, «Archives of
11. Ver la estimulante discusión en Joseph R. GUSFIELD, SYl'nbolic Crusade, Environmental Health», XII (1966), p. 256.
Status Politics and' the ArnericanTernperance Moven1.ent (Urbana: University of 13. Para un análisis esclarecedor de la ceguera consultar Robert A. SeoTT,
Illinois Press~ 1966). Y ver Joseph R. GUSFIEtD, iHoral Passage: The SYlnbolic The ftlJaki1'lg o/ Blind Men (Nueva York: Russell Sage F?und.ation, 1969). .
Process in Publie Designations o/ Deviance, «Social Problems», XV (l967), 14. Ver Thomas J. SCHEFF, Being MetUally lU: A Soclologtcal TJleory (ChIcago:
pp. 175.188. Aldine Publishing Co., 1966), pp. 105.127.
12. Es ala luz de estos comentarios que puede ser útil evaluar el hallazgo 15. L. H. GARLAND, Studies on the Accuracy o/ Diagnostic Pro~~dtlres, «Ame..
que «la falta de comunicación de los síntolnas (por parte de los profanos) es un rican Journal of Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear ~ledlclne», LXXXII
problenla más predominante que la excesiva cOlnunicaci6n), en S. V. KASL y Sid .. (1959), pp. 25-38, citado en SCHEFF, op cit., p. 112.

256 257

HS 17. 17
 variaciones en diagnósticos de 1 ~ , , .. · del ejemplo de Bákwin debería quedar claro que la'
ambiguas como radio raf' pat? ogzas a partIr de eVIdencias
la norma de! decisión médica se refiere tanto a los prO.
algunos de los cuales 7ndi~as de torax y electroca:?iogramas, sólo
como a los diagnósticos, que apunta a lo que a veces
cos de enfermedad sobre ~?- un,a tr:tayor proporclOn de diagnósti~
«cirugía innecesaria» y «sobreprescripción» como con-
evaluar tal evidencia radicalagnOS ICOSde salud.M F:l problema de
se(~ue:nC:las na.turales de la norma de decisión, no como una conse-,
precisión del diagnóstico in~~ la ~lta de prueba .d~~ecta sobre la del descuido o de la ignorancia,19 como se acusa por cri.
terson y otros observaro'n daa:n lente ~~. la oprnlOn. Como Pe. ~erios dentro de la profesión. De todos modos, parece haber algo
en la que faltan descubri~ientos l~e~~~~gued;d lde la evi.dencia, m~.~.,_quesólo la norma de decisión implicada en tales prácticas.
nunca está seguro de si ." ~1 lVOS e a autopsIa, uno Primero, se puede observar que aun cuando Bakwin sostiene que
se debe a signos Objetivo~n;e~n~h~~~Ion a diagnosticar patología el motivo de ganancia económica no podía estar involucrado en el
no para otro 17 o se debe c p l. es para un observador pero
estudio de amigdalectomía porque casi todos los niños habían
roa de decisiÓn que ante ,¡;odmo sugler~ Sche~f, a! uso de una nor-
'sido operados en clínicas gratuitas, es difícil negar que los' moti~
medad que no hacerlo. uda es mas sabIO dIagnosticar enfer.
vos económicos oportunamente estimularon diagnósticos y trata-
Una evidencia bastante me. . .. . ·~ mientos que de otro modo podían no haber tenido lugar. Además,
refiere a' su cita d · Jor. qu~ ~poya la nOClon de Scheff se
los deseos de los. mismos pacientes no pueden, ser subestimados.
American Child He~thunA~s~~:~~~gaclO:. r~aliza~a .en 1934 por el Como señaló Fry,20 las amigdalectomías tuvieron su pico de popu-
dicos sobre ..las conveniencia de 1 n s~ le as op~nlones de los mé.
laridad en los comienzos de 1930, una popularidad compartida por
escolares. Estaba descrito por ; ~m~gdalectom~a para 1.000 niños
los padres de los, niños y los médicos. Finalmente, cabría mencio-
niños, «611 tenían ya sus am" d ~ Wln como SIgue: de los 1.000
nar el empuje hacia la intervención activa que es inherente a la
fueron examinados or otros Ig, a .as operadas. Los restantes 389
para la amigdalecto~ía.
aparentemente
Esto ~e~~~s,
eran normales al a
Its
174.!ueron selecci?nados
lunos ~u:yas amIgdalas
práctica clínica como ta1.21 En tanto el trabajo del niédico es to-
mar decisiones, incluyendo la decisión de no hacer nada, de hecho
parece ser que el ejerciente cotidiano se siente impelido a hacer
to a trabajar examinando a es'tos ~~s gr~po de medIC?S Ú}e pues- algo, aunque sólo sea para satisfacer a los pacientes que lo apre ..
de ellos necesitaban operarse Aún nrnos'l Y,s,e conSIdero que 99
dicos para examinar 10 .....· se emp eo otro grupo de mé .. mian a hacer algo cuando ellos tienen dolor. En este contexto se
puede mencionar el informe de Peterson, Barsamian y Eden,22 de
mitad fue recomendadas P~:sl restante~" Y aproximadamente la
poco probable ue cada . a oper~cl.on».t8 D~do que es muy que cuando se diagnostica el síndrome de Stein-Leventhal, casi
siempre se trata de un error. Ese diagnóstico errado es tanpopu ..
alto la gravedaJ de signo:~~o de medICOs hubIera pasado por
casos que vi ~. u~a cuarta parte completa de los lar porque el síndrome se refiere al único tipo de esterilidad que
puede beneficiarse con la cirugía. Diagnosticando el médico puede
una escala V¿ri~~I:c~e~~~~~:~lble, concluir qu~ ca~a uno usó
as hacer algo y anima al paciente a sentir que se está haciendo todo
Como el maestro que da una cier:n que ~~ crIterIO absoluto.
importar la calidad general de su ~ pro~OrClO~ de suspensos sin para ayudarlo.
De este modo, parecería plausible predecir que el' «sobrediag ..
dicos estudiados se inclinaban c .as~, e, . mIs~o modo los mé-
nóstico» y la «sobreprescripción» tienen mayor probabilidad de ser
de amígdalas independientemen~ ~~rr:~n~pu{!: dClderta.proporci.ón encontrados en estas condiciones: a) cuando es más probable que
vados. Alguna. pro ·~ d .. l U e SIgnos obser-
el médico obtenga algún beneficio de ello; b) cuando el paciente
D:tlamadas o glán~~~~o~n:hact;:~za~I~nesd PfiriJ?arias (gargant~s
Clones secundarias. e e e nlrse como desvla. tielle dolor p,ero los signos y síntomas son ambiguos y e) cuando

19. Para un conjunto de críticas semejantes, si bien de proporción en un sen-

1? Ver !os siguientes ejemplos: A. L C tido, consultar Martin L. GROSS, The Doctors (Nueva York: Dell Publishing Co.,
Taklng Medleal Histories, «Lancet», CCLX' (lZ~l~RANE el al., Observers Errors in
y ~. H. GARLAND, Observer Error in. the Inter r' p~. 1.007-1.009; A: L. COCHRANB 1968).
20. Ver John FRY, Are All «T's and A's» Really Necessary?, «British Medical
natt?n~l C?,nparison, «Lancet», CCLXIII (1952) P etatlon of .Chest Flllns: An Inter.
Vanatton tn Reports on Eleetrocardiog B }):P' 505.509, L. G. DAVIS, Observer Jouina!», 1 (1957), pp. 124-129.
21. Ver el informe de una investigación que encuentra que una razón princi-
p. 568; G. S. KILPATRICK Observer E rams~ « IltI~~ Heart Journa1», XVIII (1956)
c~t~on», XXXVIII (1963): pp. 38-43; ;;~{e~n SMedtct1'ze" «Journal of Medical Edu: pal por la que los médicos prescriben es el temor confesado a no hacer algo,
en 'Harry F. DOWLING, How Do Practicing Physicians Use New Drugs?, «Joumal
btllty of Diagnoses in Therapeutic Praet' J' SAND1ERS, Completeness and Relia-
vior», V (1964), pp. 84-94. lee, «ourna of Health and Human Beha- of the American Medican Association», CLXXXV (1963), pp. 233-236. La «tendencia
hacia la intervención activa» sostenida por un optimismo acerca del resultado, ,se
17. Ver Osler L. PETERSON et al A St d . .- expone razonablemente en Talcott PARSONS, The Social System .(Nueva York: Free
liminary Report, «Journal of Medic~í Ed u t~ of Dtagnosttc Performance: A Pre-
18. Harry BAKWIN Pseudodoxia P .UCél; Ion», XLI (1966), pp. 797-803. Press, 1951), pp. 466-469. Estos dos aspectos de la mentalidad clínica ciertamente
cine», CCXXXII (1945), pp. 691-697. edlatrtea, «New England Journal of Medi .. apoyan la norma de decisión médica.
22. PETERSON, op. ,cit.

258
 ci~rtos diagnósticos y tratamientos convencionales y populares es ..
tán disponibles no siendo .absolutamente contradictorios con los
~ignos y sÍnt0111aS presentes. Las tres condiciones no necesitan
darse simultáneamente para tal conducta, dado que encontramos
la te!l~encia .a «sobredlagnosticar» apendicitis aguda 23 aun en el
ServIcIo NacIonal de Salud inglés, donde la ganancia económica
aparentemente no es importante en principio.24 Del mismo modo,
en los Estados Unidos, donde las ganancias de los médicos no de ..
pe.nden de la venta de medicamentos, la venalidad no puede ex..
'p'hcar adecuadamente los 11ábitos notoriamente voluminosos y a
yeces yatrogénicos de prescripción de los lnédicos nortealnerica-
nos.25 Además debería notarse que la norma de decisión médica
no siempre es operativa. Verdaderamente, a veces se revierte
para crear «subdiagnóstico». Bajo las condiciones de la práctica
en la era de postguerra stalinista en la Unión Soviética 26 como
bajo las condiciones de la práctica de la psiquiatría (si ~o de la
Medicina en general) en los militares,27 la presión sistemática de
la situación desalienta los diagnósticos de al menos algunas en-
fermedades .. mentales o de otro tipo. Similarnlente, entre los mé-
dicos generales y entre otros consultores de primera línea que no
están en posición de enajenar a sus clientes,: podríamos suponer
subdiagnóstico de una enfermedad tan estigmatizada como es la
«psicosis». Estas excepciones a la .norma de decisión médica no
deberán lamentarse, aunque sólo fuera porque se pueden tomar
para ilustrar nuevamente cómo los ambientes de trabajo sobre-
determinan las orientaciones de valor general y las normas de
decisión .. pero son excepciones a la norma general .. con probabili-
dail de ser más deploradas que el sobrediagnóstico por los líde-
res de la profesión. . cionamiento de su suprarrenal
En el curso de la discusión sobre la evidencia que apoya la
noción de que hay por parte de los médicos una inclinación ma ..
yora imputar (o diagnosticar) enfernledad antes que salud.. 1le
'sugerido algunos de los factores que pueden sustentar 10 que la
profesión misma llama sobrediagnóstico y sobretratamiento. Di.
chos factores pueden ser vistos como variables que estimulan o
!condicionan la. norma de decisión de la profesión. La pregunta
persiste aún: ¿entonces .. qué? ¿Cuáles son las consecuencias?
23. Ver este dado extraordinario en H. B. MURPHY, Personality and the Ver-
miform Appendix, «Journal of Health and Human Behavior», VII (1966), pp. 153.162.
24. J. A. CA~'¡PBELL y' D. C. MCPHAIL, Acute Appendicitisl «British Medical Jour-
nal»¡l 1 (1958), pp. 852.855.
25. Ver Bernard BARBER, Drugs and Society (Nueva York: Russell Sage Foun-
dation, 1967), p. 128. Y ver Leighton E. CLUFF et at.,Studies in the Epidemiology
of Adverse Drug Reactions, «Journal of the American Medical Association»,
CLXXXVIII (1964), pp. 976-983.
26. Ver Mark G. FlELD, Doctor and Patient in Soviet Russia (Cambridge: Har ..
vard University Press, 1957).
27. Ver 'Roger W. LITTLB, The «8ick» Soldier and the flrledical Ward Officer,
«Human Organization», XV (1956), pp. 22-24; Y especialmente el material de pri ..
mera mano sobre la psiquiatría militar por Arlene K. DANIELS.
260
Consecuen.cias de la tendencia hacia 'la enferlnedad
La preferencia diagnóstica de la' Medicina fluye sin confrontar-
secan su misión especial de descubrimiento y' tratamiento de una
forma de desviación cuya objetividad es incuestionable. Debido
a que el status biofísico de los signos médicos se confunde c~n el
status moral y social del significado de enfermedad, no se dISCU"
te seriamente la Medicina .. como sí ocurre rutinariamente acerca
de los tribunales que se ocupan del peligro social y moral de de-
signar (o diagnosticar) erróneamente. La inqu!etudde .la Medici ..
na está ampliamente relacionada (aunque no Sin excepclo~es) co~
las consecuencias biofísicas del diagnóstico y del tratanlIento: SI
son exactas o eficaces. Su incumbencia no tiene que ver con las
conseciÍencias sociales. Secundariamente, hay cierto interés con
el costo económico para el paciente o su agente. Las ~onsecu~n-
cias sociales para la identidad de la persona que se dIagnost~ca
son consideradas raramente. Sin embargo, estas consecuenCIas
pueden ser inlportantes.
En un análisis serio sólo a medias, Meador se explaya sobre la
noción de «no enfermedad», que es la designación de. un dia~n~s.
tico que se establece después que una perso.na fue dIagnostIcada
equivocadamente de uI).a enfermedad partIcular, y luego, tras
una investigación n1ás precisa, resulta no tener tal. enfer-
medad.28 Por ejemplo, ante un individuo con abundan:e pl.gmen-
tación y baja presión sanguínea (en y fu~ra de 51 mIsmas,
desviación primaria) puede sospecharse que tIene la enfer~edad
de Addison (una desviación secundaria). Luego de. descubrIr que
su color de piel es heredado de un abuelo cherokI y 9-u~ el fun-
está dentro de los lImItes nor-
lnales, de todos modos, su médico puede declarar q~:,
como ~lgu.
na gente que está en el límite más bajo de lapreslon sanguInea
normal él no tiene el mal de Addison, él tiene la no enfernledad
de. Addison. Es específicamente sano en el sen~ido. q?-e el mal de
Addison es algo específico que. con tO,da se?undad el no, p~dece.
Todos los falsos positivos que fueron lnvestlgado~ y subslgule~te-
mente se descubrió que eran falsos consecuentemente se conVIer-
ten en no enfermedades. y una serie de síndr?m.es, entre ellos
el síndrome de imitación, el síndrome de varIaCIón norm~l, el
síndrome de error de laborator~o yel síndrome de la sobreu1ter-
pretación de Rontgen, son fuentes comunes para los falsos po-
sitivos y la creación de no enfermedades.
Superficialmente, parecería que tener u~a no enfermedad es
apenas lnás serio que el cost9' la pr:ocupac16n telnporal y la ~o-
lestia producida en el espaCIO de tIempo que va .desde el ag• .?i.
nóstico inicial (falso positivo) Y el resultado final. La MedICIna
28. C. K. MEADOR, Tlw .4ft ancl Sciellce of Nonclisease, «New England Jour-
nal of Medicine», CCtXXII (1965), pp. 92-95.
261
 sostie~e convencionalmente qu'
medad por descuido i n
,.':'<>Jrr~~::i.:: ~~~~~~~~~:;!~{~ll~J<?':"'"
~ es ma~ grave no ver una eDferH;; :'.:;~.~;~:t~ctó~C?génea,.
. ,.. . .. '
puesto que el dIagr,t0stlco y los preJ}llcIo~ terapeu.
,:
temporalmente. Lo ~e ~eor~cIa ~ accIdente, que diagnosticaBa:' .!;}.~./.!;:JICOS' s~ orgamzan en «escuelas» lIbres que van mas alla del ~ec.
es un significado sO¿ial olvIda, SIn embargo, es que enfermedad ,.~;~~;,ti.!.ot:fle'sal~d ..Otro mod? ~e apuntar ~ este prl?b.Iema es refenrse
t~lado por el médico. '.Jque no todo esto está habilitado o con.:r1:.,~:~:.:~;
al~~econOCI~ll1ento de dIStIr,ttas «o~)lmones».,medIcas acerca de la
vIrtuadas y pueden no c gunas. enfermedades pueden no ser dei'~:l:,,>-;.v,'interpretaclón y del maneJo de SIgIlOSy smtomas, todas más o
. e! mundo del paciente. ;:v~rtIrse nunca en no enfermedades erl';',:l-'.::" .menos legítimas.
ejemplo, el mero hecho de h c~so de la enfermedad mental por:' ,': " : En los campos de alergia y dermatología, hay escuelas de peno
marca el ~tatus normal del exp~cf; esta~o en~ermo .r;nental~ente:"~ ..samiento b~oquímico ,Y.psicolo~istas, cuyas .di~erel}cias son .si~.
como temendo; una enfermedad esn!e. SI .algUIenes dIa~nosticado -:::~ ~ .. lares al CIsma orgamco:fu~clOnal ~n, p~IqUlatna. En clrugIa
el1a n? es posIble: simplemente tzgmattzada, el ser lIberado de--:: . general, como en las especialIdades qUlrurgIcas, hay escuelas «con-
e~ estlgmatizante. Una consecue ~ue se ha~a sospechado de ella .';; servadoras» que evitan extraer un tejido si es posible, o que pre-
c~ar en el empleo .de la nOrma n~~a coJ??, esta ~ebiera hacer va.'~ fieren esperar un largo. período de tiempo antes de decidirse a
cma, aunque la motivación para deCIslon habItual de la Medi- 'i.~ hacerlo, Y escuelas «radIcales» que «van a eso» tan pronto como
su uso pueda ser humanitaria. '~~. sea posible o que buscan nuevas técnicas para extraer sin peligro
";7;' lo que nunca fue extraído felizmente antes. Y en Medicina inter-
~~ :io~~r:;ia~n a:~ ~~~e~~~li~:~~:c:é~~~:;~:t~: ~~l e~f~~la~ ~~~
usaban medicamentos liberalmente, y está la escuela «conserva-

:g~
."s:l

"11 if~~Ef~:~~~~~~~~:~~~~ím~~:j~~~~~i:::~~~:;:~;:rii
sente en el área general de la salud mental. Como demostra-
ron Strauss y sus asociados,29si bien la dicotomía general psico-
lógico/somático puede 'organizar a grandes rasgos la salud mental,
hay una diferenciación significativa en ciertas «ideologías».
"Estas opiniones están" organizadas en escuelas libres en vir-
tud del deseo comprensible de un médiéo, que envía sus pacientes
a quienes trabajan con él y.con quienes comparte su propia opi.
nión sobre la enfermedad y cómo llevarla. Por lo tanto ellos tien-
den a organizarse en sistemas de trabajo de ejercientes con con-
cepciones semejantes, quizá colocados en forma distinta en la
i división del trabajo entre especialistas, pero unidos"por hábitos
--1
de referencia de enfermos.
1 A partir de la existencia"-de tales escuelas se deduce, en más
I casos de lo que puede parecer a primera vista, que el ser diag-
nosticado o tratado de cierta manera depende en parte de lo que
I «realmente» está mal, y en parte de la preferencia del agente pro-
. 1 , fesional que se"elige y del sistema de referencias en el que está
inserto. Yo quiero dar a entender que esto funciona en un modo
I muy común y cotidiano: en la extracción o no extracción de amíg.
¡ dalas, de un apéndice o de un pulmón; en la prescripción de as-
i
pirina o de dosis niasivade antibióticos; en el uso de psicoterapia
verbal o de terapéutica electroshock; en el uso de radicación en la-

29. Ver la declaración programática según Leonard SCHATZMAN y Ans~lm

SrRAss, A Sociology of Psychiatry: A Perspective and Sorne Organizing Foci," ~So..:_
dal Problems», XIV (1966), pp. 3-16, Y ver Anselm STRAUSS el al., Psychiafric
ldeologies anc1 Institutiol1s (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1964).
 gar de cirugía;. en el uso de anestesia en los partos. Manifiestamen- de la experiencia .personal extraída de la interpretación, que s~
te, si un paciente no elige deliberadamente una «escuela» (como lo . ha hecho algo efectivo. En consecuencia, el paciente se siente me-
hacen algunos de los más educados), y si, una 'vez que se encuen- . jor y el médico siente que sus servicios son responsables de la
tra en manos de proponentes de lUla escuela semejante, él no mejoría del paciente. Este logro ocurre mucho más independien-
a~opta una a.ctitu~. activa, agresiva, en. su tratamiento, las opi- temente de los agentes quín1icos o físicos utilitados en el tr&ta-
DIones de los médicos en cuyas manos ha caído determinan mu- miento de lo que el paciente o el nlédico cree. La filosofía del :né-
cho de lo que le pasará. dico de este modo es apoyada por la evidencia de sus sentidos
. Si bien la existencia de tal variación de opiniones es un hecho impulsados por el deseo que le dicen que su paciente ha mejora-
obvio para cualquiera que conozca mucho acerca de Medicina, do. Y una filosofía de tratamiento muy diferente de otro médico
éste no es un hecho insignificante. Es importante eri cuanto a que es apoyada similarmente por la percepción de la mejoría del pa-
apunta a fuentes de diferencias organizadas sistemáticamente, ciente. Los pacientes que pernlanecen conlplacen en ambos casos
9.ue .se sustentan a sí mismas, con respecto a la designación y al sintiendo y transmitiendo su mejoría. Los. otros abandonan ~in,
tratamiento de la desviación en Medicina que, por su misma exis- se cree, «dar una oportunidad al tratamiento».
tencia, ponen en discusión la estabilidad y la objetividad del cor- La aparente mejoría independiente del agente «objetivo» usa-
pus del conocimiento médico. Dichas diferencias no se han de en- do' en el tratamiento puede ser explicada por varios factores. Pri ..
contrar solamente en la periferia de la Medicina, sino, en ciertas luero COlno propuse anteriornlente, la experiencia humana es de ,&

ocasiones, en su núcleo establecido y de rutina. Lo que es com- carácter interpretativo, no es una función pasiva de agentes físi-
partido por todos los médicos es la tendencia a' imputar enferme- cos «naturales». Cada vez se lladescubiérto más que éste es un
dad; lo que los divide en algunos casos es la .enfermedad a ser supuesto sin el cual no se puede comprender el resultado de mu-
imputada o, si no la enfermedad, el enfoque a adoptar hacia la chos estudios de experimento controlado del valor terapéutico ele
misma. Excluyendo de nuestra atención el número creciente de nledicinas. En las conclusiones de su investigación, ahora clásica,
enfermedades sobre las. que hay unanimidad en. el diagnóstico y sobre cien trabajos experimelltales sobre el dolor, por ejemplo,
tratamiento que, en virtud de tal consenso, podemos tomar como Beecher subraya la inseparabilidad de la sensación de la percep ..
que son objetivas y científicas para nuestro tiempo, aún persiste ción la excesiva importancia de lo que él llama «el componente
. el problema de comprender el fundanlento indicativo de desig- de l~ reacción». En verdad en el caso de los agentes analgésicos
naciones y modos de manejo para los cuales no existe consenso (reductores de dolor), él concluye que su principal efecto no -resi-
.general. ¿Cómo puede el ejerciente estudiar un diagnóstico' y un de tanto en «aliviar» la sensación original como en la reacción a
método de tratamiento determinados para los cuales hay insufi ... la sensación.3°
'ciente evidencia de 'sustentación como para forzar la unanimidad La hnplicancia obvia del trabajo de Beecher es que el paciente
a todo lo largo de la profesión? ¿Cómo se sustentan los distintos o el sujeto es desconfiablelnente subjetivo e intros~ectiyo ~n sus
conceptos de enfernledad (y designaciones) para la misma queja? respuestas. De todos modos, justamente por trabaJ,os reah~~dos
¿CÓIUOse sustentan las distintas filosofías de tratamiento? ¿Cómo por hombres COlTIOBeecher, cada vez .se presta mas atencIon a
se establecen y mantienen los diferentes roles de enfermo? Las dos hechos menos obvios para la profesión: el grado en que el
respuestas a estas preguntas, creo, residen en el carácter subjeti- lnédico o el experimentador contribuye a la respuesta del pacien-
vo de la experiencia clínica personal del médico. te, y el grado en que el médico? ~l experimentado~ actúa con;o
un registrador de resultados, obJetIVO o ne~tral mas que sU~J,e-
tivo y tendencioso. Hasta hace muy poco tIempo, l~ ev~lua~lon
La interpretación de la experiencia clínica personal de la práctica de curación estuvo guiada por lo que Nell Frled ..
man llanló «el dogma de la percepción inmaculada, la creencia de
La primera característica de la situación que encontramos cuan- que el recolector de datos es una noopersona, la evitación general
do un paciente que busca ayuda interactúa con un médico que de la psicología social de [ ... ] la investigación [ ... ] todo parte y
trata de brindarla, es esperanza n1utua. El paciente probablenlen- porción de esa ideología gobernante, esa inasequible imagen de
te no buscaría ayuda si no creyera que un lnédico puede hacer limpieza».31 Sin embargo, el crecíente reconocimiento del pode-
algo por él, y el lllédico no se comprometería a ayudar si no sin-
tiera que él puede hacer algo efectivo. Ambos confían en una me ..
joría o en la cura, y ambos interpretan su experiencia personal 30. Henry K. BEECHER, Measurenlent
Oxford UniversHyPress. 1959), pp. 188-189.
of Subjective Respo1tses (Nueva York::
sobre la base de tal expectativa. Y lo que ocurre con lnás fre .. 31. Neil }'7RIEDMAN, Tite' Social Natare o/ Psychologic:al Research (Nueva York:
cuencia es que ambos están automotivados a creer, sobre la base Basic Books, 1967), p. 142.

264 265
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roso rol de las respuestas subjetivas en el tratamiento médico" - . . . esto es central a estas observa- .
llevó al desarrollo de diseños experimentales doblemente ciegos 32 . La noción de placebo por supu nte ara referirse sólo a esa.
que tratan de controlar no sólo a) el «componente de la reacción» 'cl.onés. La palabra se usa cO~17n:~sa u~ método de tratamiento,'
subjetivo del paciente, sino también lo que no es reconocido tail circunstancia en la que ¥n ~edIc'uticO sino porque considera que
comúnmente, b) la contribución del clínico en la interpretación ,no porque crea ~n su v~ or erape lac~r a un paciente exigente.,
que hace el paciente de su experiencia y e) el componente de la . es un método mofensIvo d~ c~~~o es un científico distinto que
reacción subjetiva del clínico mismo cuando evalúa los resulta. Esta definición asume que ~ me llor terapéutico Y quien a veces
dos de su tratamiento. conoce lo que «realmente» tIene va satisfacer a sus paeientes.
Estas tres variables, sugiero, deben figurar en una explicación. utiliza otras cosas siI?plemellt~ P~~osible imaginar que el m&
adecuada de cómo la profesión puede sustentar con éxito «es- Sin embargo, es maOlfiestamen e 1a oría de sus remedios, inclu.
cuelas» de diagnóstico y opiniones y conductas terapéuticas que dico del pasado no creyese en ~a: ¿onsideramos carentes de va.
se contradicen unas con las otras y prácticas que algún día serán yendo aquellos que a~ora r:~lsOr que el médico de hoy en día
reconocidas como carentes de valor. Esto se vuelve particular- loro Y es igualmente lmpos~ ec~~~:~ente eficaces. Aún:hoy debe-
mente evidente cuando examinamos el pasado, hacia el cual, a cree únicamente en re~~~os tilizan inconscientemente muchas
diferencia del presente, podemos sostener más fácilmente una mos asumir que lo~ I?e lco~i~ valor porque su experiencia pero
cierta objetividad tolerante. Tomemos un medico egipcio del año medicinas y procedImIentos ellos «dan resultado». Para
1500 a.C., que utiliza remedios registrados en los papiros éberos. sonal les dice equivocadamente que la definición de placebo de
¿Por qué habría de prescribir cínicamente estiércol de cocodrilo, tener en cuenta, tales, ci~c~sta:C{:sdefinición tradicional: «Cual.
si no creyera en su valor? Y ¿cómo pueden fallar sus ojos en re. Shapiro parecena mas utIl qu te de cualquier terapéutica) que
gistrar su falta de valor? La respuesta es simple. El médico tien. quier terapéutica (o ese compone~ectos presumibles sobre un pa-
de a tener fe en su remedio, y su confianza será comunicada a su se usa deliberadamente por sus e e sin que lo sepan el pacien.
~ i.
paciente, quien se sentirá ayudado e interpretará sus síntomas ciente, síntoma o enferI?edad, f.e~~aa.ue~pecífica para la condición
te y el terapeuta, no tIene ac IVI
lleno de esperanza, después de recibir su medicina. Tal variación
en la respuesta del paciente, que responde a la confianza del mé. que está siendo tra!ada.» ~ _ cterística notoria de la Medici.
dico en su remedio, fue demostrada al operar con cloropromacia, Como dijo Shalnro: «. n~ c~~~nvestidura profunda intelectual
LSR, y muchas otras drogas modernas de hoy en día; 33 no tene- na fue siempre la p,r~sencIa :a at~oría Y práctica. Los tratamien.
mos ningún motivo para pensar que los pacientes estaban menos y emocional del mechco en u d detallados caros, llevaban
sujetos a tal influencia en otros tiempose De este modo, el clínico tos frecuentemente eran elaboraes~~éricos y, a ~eces,. peligrosos.
mismo influye al paciente en la interpretación de sus' síntomas tiempo, estaban ?e moda, eran. rmente como inefectlva. Cuanto
optimista o pesimistamente, dependiendo de los puntos de vista La mayoría fue Juzgada POS~~.10 en una teoría terapéutica, par.
propios del médico. Además, las observaciones del médico .proba. mayor es el i11:terés~e un ro ICO ia inventiva o si él es un ne6.
blemente están afectadas por sus propias actitu-des. Su confianza ticularmente SI provlen~ de su i:~~á ser aquélla [ ...]. Una, ~a.
1J'
en sus propios remedios probablemente lo lleve a «observar» fito reciente, mas efectIva apa · al es in11erente al medICO
mejoría o cura: ¿por qué otro motivo si no continuaría utilizando yor investidura intelec!ual :nt~m~c:~~amiento. Esto puede expli-
estiércol de cocodrilo una y otra vez? El tratamiento médico y que usa un nue~o mechc~n la efectividad casi universal que acom.
su evaluación clínica cotidiana (de primera mano y personal) es car en parte los mf?;mes e teranéuticas.» 36 Como observa en
una cuestión de complicidad entre médico y paciente, con el mé- pañan la introducclOn de nu~-ya~ La ~eficacia de un medicamento
dico, aun cuando su perspectiva sea inevitablemente diferente a otro lugar, con documentacl~m't« de O a 100 por ciento cuando
la del paciente, no obstante tendiendo, como el paciente, a inter- puede aumentar un 30 por CIen o o activo y no un placebo. La
pretar su experiencia reforzándola a sí misma.34 se le dice al doctor que el ag~nt~. ~inuir del 70 al 25 por ciento
efectividad de 1;1nplacebo PU~s~n;:] hacia [el] tratamiento ,c~m.
cuando las actitudes [del.pe . 37 Tal variación no ocurre uOlca-
32. Para ver métodos de ensayos clínicos 1 consultar L. J, WITTS, (ed.), M edicaZ bian de positivas a negatIvas.»
Surve)'s and Clinical Trials (Londres: Oxford University Press, 1959).
33. Ver Arthur K. SHAPIRO, A Contribution fa a History o/ the PlacelJo Effect# C t' lVaters and lVarm Poultices of PS)'c110-
<s.Behavioral Science», V (1960), pp. 109-135. 35. Arthur K. S H~IRO, T1ze ura lve 21..Í3.
34, Ver los comentarios sobre la función apostólica del médico en Michael tlterapy, «PsychosomatICS)), Vil. ?96i~~1 P¡~ctors in Placebo Effect, Joumal of the
BALINT¡ Tlze Doctor} Bis Patient a.nd the Ilhtess (Londres: Pitman Medical Pu- 36 Arthur K. SHAPIRO I tlO og 11 (1964) p 713
blishing Col. 1960). y ver la exposición sobre el enfoque clínico en David MECHA-
1 Amel~ican Medical Association~), C;;;-X¿;;~tribtlfing' to . tite 'Pla.cebo Effect «Ameri. J

NIC, Aledical Sociology (Nueva York: The Free Press, 1968), pp. 196-208. 37. Arthur K. SHt'~IR~, ~~ctXVIII (1964), p. 78, subrayado mío (1. F.).
n Journal of PsychotherclPY ,
266 ca 267
 _~ente cuando se usan "medicamentos. Beecher, por ejemplo, -es- guntarse cómo influyen las ca:r:-acterísticas del ambiente en que
tlm~ que el .efecto del placebo de procedimientos quirúrgicos él trabaja, el tipo de pacientes que ve más frecuentemente, la pre.
oscIla alr~dedor del.35 por ciento.J8 Realmente, la revisión hecha sión del paciente, su contacto con colegas, y otros por el estilo, en
por SbapI~o _de la IIteratura_ hasta 1960 deja poca duda sobre la el contenido y en el sentido de las elecciones y respuestas que él
ln:portancla .?e. las variables sociales y psicológicas en 1a creación da. Tales preguntas apenas fueron concebidas en torno al acer-
e .Int:rpretacI6n -de la experiencia clínica, médica o quinírgica del canliento del médico a su trabajo, y rnucllo menos exploradas
e]erCIente.39 sistemáticamente.
Val~ la pena señalar aquí que la literatura médica sobre el error
e.l1~l. d~~gnóstico y so~re la reacción al placebo tiene una curiosa
bmItaclo~ ,de acercamIento que refleja la mentalidad peculiar de Orígenes de -la constr.ucción clínica de enferlnedad
la p.fofe.sIon. El, s~puesto subyacente. a la mayoría de dichas in- Además de cualquier otra cosa, a partir del nlaterial que revisé
vest.lgacIones me~lcas parece ser - que si bien el médico puede quedaría claro que al menos una de las variables que contribuyen
eqUlvo.carse por . Ignorancia o por falta de pericia (anlbos pueden al nlantenhniento de la diversidad de diagnósticos y de prácticas
ren:edlurse n:e~~ante un reclutamiento mejor, mejor educacióll y terapéuticas en la 1\'ledicina contemporánea reside en la depend~n-
me]o.r sUf'e~vlslon) o por el. ca.rácter no científico de -un concepto cia de la práctica clínica del opthnismo, pesin1ismo u otra prefe-
de dIagnostIco o .de procedImIento (que podrían remediarse con rencia personal del médico en su acercaluiento al paciente y en su
más investigación), él no podía tener. posiblemente una preferencia interpretación de los signos y síntomas que se le presentan. El
_ en el enfoque, una tendencia subjetiva. Pero a la luz de varias dé- médico tiende a creer en la terapéutica que utiliza; al creer, influ-
cadas de investigaciól1 extramé?ica sobre.la percepción.y el juicio ye para que el paciente responda favorablemente e influye sobre sí
4o
humano, parece claro que nInguna persona puede evitar alO'o miS1TIO al ver una mejoría si no curación. Lo que facilita esta pre~
de tal tendencia. La primera pregunta planteada por la investi- ferencia es la tendencia de todas las prácticas a seleccionar los
gación médica, si la preferencia existe o no existe en absoluto es . casos «apropiados» del número total de casos disponibles. Esta
por lo. tanto b muy ingenua o muy' arrogante. Siendo huma~os selectividad se ha n1anifestado a lo largo de toda la historia. Por
los n1édicos están confinados a manifestar preferencias subjeti: supuesto, al menos desde los hipocráticos, los casos «deshaucia-
vas. La pregunta de la investigación no. debería ser meramente dos» fueron rechazados. En el caso de la terapéutica del «toque
-para. deterlninar la existencia de tal preferencia,. sino más bien, real» en tiempos posteriores, por medio del cual un n1iembro de la
al ml~mo tiempo que la preferencia es mensurable, para recolee- realeza curaba al paciente afectado por un toque con lo que ~e
'_ta~ informació~ sobre el médico y el ambiente social en el que tra- llamó el deulonio del rey, SabelTIOS que frecuentemente se haCIa
baJa que permIta poder explicar las fuentes de su preferencia. La una cuidadosa selección de pacientes, «y sólo se permitía un tra-
pregunta puede plantearse en cierta cantidad de' niveles. Un estu- talniento por persona. (disminuyendo así la p<:>sibilidad de ~ra~a.
dio reciente sobre las sentencias dadas por jueces a los criminales sar)>>.42y en nuestros propios días, la selectIvIdad de la practIca
convictos, por ejemplo, pregunta cómo influye la sentencia dada psiquiá trica 43y de las instituciones de servicio familiar 44 h~ sido
en un caso sobre las sentencias dadas en los casos siguientes.41 notoria. Recientelnente, la atención se ha vuelto hacia las tenden.
Las analogías entre el juicio médico y el legal no están trazadas cias de otras instituciones de tratanliento para seleccionar caso~
conlO para impedir una exploración de los mislnos rneCaniS1110S de grupos bastante lilnitados; como ejemplos se pueden citar las
en Medicina. En otro nivel de análisis, uno debe preguntarse cier- observaciones de I(rause sobre las. prácticas de un centro de reha-
tamente cómo las características sociales del nlédico luismo, sus bilitación 45 y las de Scott sobre la selección de casos por institu.
antecedentes religiosos, étnicos, sexo, clase social, entran entre ciones para los ciegos.46
los prejuicios que probablenlente él tenga a favor de ciertos diag-
42. SHAPIRO, Confributiort} op. cit.} p. 11l.
nósticos y ¡nodos de manejo. Y ya en otro nivel, uno puede pre. 43. A. B. HOLLINGSHEAD y F. C. REDLICH, Social Class arzd lvlental Illness (Nue-
va York: Jobn \J\liley y Sons} 1958). .., .
44. Ver Richard A. CLO\VARD y Irwin EpSTEIN, Pnvate Soctal Welfare s Dtsen-
38. Hel~ry K. BC~CHER, ,~urgclry élS Placebo, a Quanlflative Stluly o/ Bias} gagement from the Poor: The Case o{ FamilyAdjustment Age~cies, en Mayer N.
«Journal of thc Al11enC~\n !vI~dical As~ociation», CLXXVI (1961), pp. 1.102-1.107. ZALD (ed.L Social Welfare Institutioas (Nueva York: Joho Wl1ey y Sons, 1965),
39. SHAPIRO, COl1trfbutiotl} op. cit. - pp. 623-644. ... . .
4.0. Gran parte de.' esta literatura. es revisada en M. SHERIF y C. V. HOVLAND, 45. Elliott A. KRAUSE, After the Rehabilitatioll Center, «SOCIal Problems», XIV
Soczal .ludg112ent(Nueva Haven: Yale University Press, 1961). (1966), pp. 197.206. .. ... -. . -. T1

41. . Edward GllliEN} The Ef/ee! oi Slirnulus ¡-1rrangen'ze!2ts- 01'2 Nonnative ludg- 46. Robert A. SeoTT, The Selectlon of Cllents by Soczal Welfare Agenctes. ,!e
ntent lit the Award ot Penal Sane/ious, «Sociometry»} XXXI (1968), pp. 125-137. Case of the BlindJ «Social ProbJems», XIV (1967), pp. 248-257. Y ver SeoTT, op. Clt.

268 269
 de Estos
.. . . de se 1ec t'IVl'd a d no son Ílnicamente
"ejemplos g!2.'1es,. \llla \..m-pres\.6n q,u.e allaten.temen-
tos I~~¿I~~a socIal. Par~ mis propósitos presentes son en sus contactos principales eran con pacientes
cond" Jemplos ?e ~omo las prácticas de consulta y no con. pacientes pobres.51 Antes de finalizar los años ..
IClones para SI mIsmas Que ", . que la histoplasmosis era una .rara enferme-
periencia de casos de t 1 d sesgan slstematlcamente su
es inaplicable fuera de~ r:::.~do que su co~c~pción. de con un resultado uniforme fatal. Recientemente, sin.
to puede. C?riginarse en la sel~ct1~iJ~dp~af~ca. fIChO ses~~mien. se descubrió que ésta es ampliamente prevalente, y que
puede, orIgInarse en el modo e .. . el. era a del medIco, o :,~::ía~talne][1te
tiene resultados o lesiones fatales».52 Del mismo modo,
mismos, esto es de acuerd ~ qU~ los casos se seleccionan a sí experiencia limitada y preferencial de la sala. de consulta fue.
percibir un sínt~ma como ;aa a c a~e de gente que se inclina a a la población general en el caso de enfermedades
ambos casos, el resultado e vel y ~ us~ar consul~~ médica.47 En corazón, para toparse rápidamente con el descubrimiento de
fermedad (o conce to . · s ~ ~:nsmo, la creaClon de una en- los llamados cardiacos latentes aparentemente funciona-
versal, en cambio ~ a ~~c~I:gn~stICO)CJ.ue, si bien intenta ser uni. como personas norn1ales a pesar de la presencia de los
to especial de la poblaPc', n e mejor de los casos a un segmen.. signos de enfermedad. Verdaderamente, yo sospecho que el cua-
IOfi,
dro de «inadaptabilidad» general, tanto física como psicológica,
Las categorías de diag , 't' 1 ' · que. emergió de. las exploraciones médicas masivas de la Se-
tratamiento, en tanto se ~~~~~~~II os pron?~tIcos y los cursos de
truidos sobre la base de la .an .emp~rl.camente, están cons.. gunda Guerra Mundial y la pervivencia subsiguiente del Servicio
presentan casualmente por ~xpe~IencIa clImca con casos que se Civil, fue una función de una concepción de enfermedad e ina-
esfera del sector profesionatILmI:m~s (~ son presentados) en la daptabilidad construida por la comparación de los signos pre-_
que 10 que él percibe er · a en enCla del médico es asumir sentados en las salas de consulta en una designación, y aplican-
tar también existe en l~ g~~~::~nte e~ los ~a~os que llega a tra- do luego tal designación a signos encontrados en cualquier otro
de su alcance. (En rigor él' mun o cotIdIano que está fuera lugar, olvidando que aquellos que llegan a la consulta con de-
ll?-undoexterior.) Es pro~livel:p~ne este punto de vista sobre el terminados signos no funcionan necesariamente del mismo modo
clal se encarga de traerle ciert p sar por ~lto que un proceso so.. como aquellos que tienen los mismos signos pero no buscan
servó Mechanic tiende a a ~s casos a el; en cambio, como ob- consulta. Puede ser inadectlado designar como «enfermedades».
diferentes de l~s que no v:~~r dque los casos que él ve no son o «condiciones serias» aquellos signos y síntomas que incapaci-
ciones de enfermedad ue.. e este modo. desarrolla concep- tan o preocupan sólo a quienes buscan consulta y no a otros.
artificiales con el mund~. pueden tener relacIOnes imprecisas y Comparar los informes de enfermedad con los de delitos,53pue-
de servir como una ayuda instructiva para explorar los factores
Se pueden citar algunos e' , 1 . ' que, subyaciendo en el acto de buscar ayuda profesional, forman
durante un largo período Jemp ,os. SchmIdeberg observa que i

valecía entre los hombres s.efens~ fue el mal de Buerger pre- el carácter de los casos que verá el clínico y, consecuentemente,
la imagen de enfermedad qtle obtendrá. En el primer momento
.'. debido a que los contacto~U dIOSBe este europeo, mayormente
ampliamente restringidos al H~ .~e[g~ con :pac!entes estaban parecerá que la .experiencia de casos médicos plantea al análisis
de Nueva York que atendí SpI a. onte Smm en la ciudad problemas algo diferentes que la experiencia de casos policiales
díOS.49 En el ca;o de la prea •predom~antemente a pacientes ju- en parte porque cuando la gente se considera enferma tiende
cierta sorpresa que un; p SlOns.~ng~mea alta» se descubrió con más a «replegarse en, sí misrna» que la gente que se considera
autora de un crimen. Pero éste es un paralelo impreciso. El di..
SIn quejas aparentes o efe t 1
g~neral de fuera de las s~~~o~~ n Im 0rtante. de la población
co~su ta manIfiesta los signos rectamente análogo al enfermo no es el criminal sino la víctima.
denham tuvo la impresión q~eo: nocIvlos.~ .El gran médico Sy- La analogía es particularmente interesante en cuanto que la .
a escar atIna era una enfermedad víctima, como la persona enferma, no siempre informa del de-

47.. Ver David ~lECHA~IC, Response F · 51. George ROSEN, People, Disease and Emotion: Sorne Newer Problelns for.,
Behavlor, «Social Psychiatry», 1 (1966) acto~~;~ l11n.ess: !he Study o/ Illness Research in Medical History, <d:iulletin of the History of Medicine», XLI (1967),
Symptoms: An Analysis o/ Palients' Pr' p~. • O, I~lng K. ZOLA, Culture and pp. 9.10. Ver también L. G. STEVENSON,Nel-v Diseases' in ,lhe Seventeenth Cel~tu.
Revlew», ~XXI (1966), pp. 615~630. esenttng Complatnts, «American Sociological ry, «Bulletin of the History of Medicine», XXXIX (1965), pp. 1-21. -

pling, «New England J~umal of l:i:~~

48. DaVId l\-1ECHANIC.Sorne 1m r t.

49. Melitta SCHMIDEBERGSocial F~~~ne»,

nationa1 Journal of Social Psychiatry»,
~on$ ~C Illness Behavior for Medic~l Saln .•
L~IX (1963), pp. 244.247.
~i~ flt:f>ttng Diagnostic C071cepts, «Inter ..
52, J. SCHWARTZ y G. L. BAUM, The History of Histoplasrnosis, «New England'
Journal of Medicine», CCLVI (1957), pp. 253.258, citado en SCHEFF, op. cit., p. 117.
53. Ver la discusión en JoOO I. KIrsusE y Aaron V. CICOUREL,A Note on the
Usis 01 Official Statistics, «Social Problems», XI (1963), pp. 131.139. Y, sobre, el
suicidio, ver Jack D. DOUGLAS,The Social Meaning of Suicide (Princeton, N. 1.:
r

50, SCHEFF, op. cit, ,.. P 115 Ver tamb'é

,1 n Z OLA,' p.
op. 322.
cit.
Princeton University Press, 1967).
270 27í.
 sean comunicadas al médico,.a menos que el paciente crea que
lito a la policía~ no siempre trata de buscar la reparación. El
están relacionadas con la enfern1edad por, la qtle busca ayuda.
c~s~ más ob,:io es el delito de l1urto insignificante. Como las
Es n1ás} en la práctica psiquiátrica éstas son las actividades que
~lctlmas de dIchos delitos .• los enfermos que consideran que pa-
los pacientes tienden a ocultar} o sobre lasque se inclinan a
aecen enf~rmedade~ .nlenoreses poco probable que busquen ayu-
da profesIonal. Whlte y otros estimaron que dos de cada tres nlentir.S8
He propuesto dos de las variables que probablemente con ..
personas que se sienten enfermas no buscan atencióll. médica y
duzcan a la incolnunicación de enfernledades por los presuntos
que en. un mes. determinado sólo Un uno por ciento de los que
pacientes y consecuentemente a restricciones en la precisión de
C?!11unlc~n estar enfermos será internado, según una investiga- la información que tanto el 111édico como su profesión tendrán
Clon realIzada en hogares.54 Zola presenta estimaciones similares
acerca de los signos.y síntomas implicados. Si la profesión de-
y aún más contundentes, e inclusive presenta materiales de otras
finiera una enfernledad por signos y síntomas que la población
c~lturas. Señala que la gente no pedirá atención para «aberra- general considera que son triviales y sin importancia} o vergon-
CIOl1e~»que ella no considere inusuales o graves; como ejemplos zosos y despreciables, la concepción de la profesión de tal en ..
mencI~na .l?roblemas cOlnunes en otras culturas como diarrea, fermedad probablemente sea distorsionada Y parcial, basándose
tra?SpIraCl(~n, ~nfermedades de la piel, tos, tracoma, lumbago, en un conocimiento y en una experiencia con sus atributos ver-
fatIga, alUCInaCIones y disn1enorrea.55 La lista podría obviamente daderamente linlitados, y en estadísticas incorrectas de inciden ..
extenderse hasta incluir ejemplos que ya he ,mencionado antes
cia, prevalencia y significación. En estos casos, el médico está
como los síntomas «más suaves» de la histoplasmosis, pe~o lo menos informado y menos calificado para evaluar la «enf,erme-
que queda claro es que las instituciones de práctica lnédica ca-
dad» que aquellos que pueden introducirse en la comunidad y
recen .d~ cualquier con~acto sistelnático o representativo con el estudiar las conductas y las respuestas relevantes que realmente
,conoclI~llento .de los sIntomas (y los signos relacionados con tienen lugar.- La limitada experiencia clínica c.on certeza conduce
ellos) que la gente considera cotidianos y menores. a concepciones in1precisas (11abitualmd1te poco representativas)
, La falta de. ,inf~rmación proporcionada por las víctimas de de su prevalencia. También es posible que lleve a una concep-
~rlm~nes~an;bIen Inc!uye otra. variable ~e i~portancia, conlO ción de la enfermedad que a duras penas es objetiva o evidente
, se, ~Jemphfico a traves del crImen de vlolaCIon. La violación,
teorIcamente, no es falta de la víctima, pero COIDO ésta no por sí misnla.
En base a nli exposición creo que se hace posible sugerir
,obstante esdesprestigiante, la víctima tiende a no informar
las circunstancias bajo las cuales las concepciones profesionale?
de est~ crimen. Del 1l!i~mo modo, si una persona está com .. de la enfermedad en sí misma, y su incidencia, tienen probabI-
prometIda en una actIvIdad ilegal o estignlatizante -la con ..
lidad de ser tanto precisas como adecuadas. Claramente, en esas
ducta homosexual, por ejemplo- en el momento de ser víctima
circunstancias donde la concepción de enfermedad de la persona
de un. asalto o. de una extorsión, es poco probable que informe
profana se corresponde con la de la profesión,. ~l1Í do~de la. en ..
del crImen. EXIsten paralelos'directos. con la enfermedad como
fermedadsea considerada aguda y grave, reqUIrIendo InmedIata
se vio con las enfermedades .venéreas, las que' no sólo es' menos
atención profesional, donde no impliqueestigm~ D.?0ral. ni ~le-
proba~le qu~ lleguen a la consulta médica que las enfermedades galidad y, finalmente, donde ninguna barrera SIgnIficatIva 1m..
, no estIgmatIzadas, sino que también los mismos médicos tien ..
den .a ocultarlas, como se encontrÓ recientemente ,en un estudio
blic Policy (Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice.Hall, 1965),. quien. ~e ex..
realiz?d~ por~~lnlall ,en Nu~va .Y ork.56 De un modo semejante, playa an1pliamente, desde un punto de vista legal,. acerca de la evaluaclon del
.la practIca l?abltual de .actos I1e~ale~ o estigmatizados o «vergon- castigo de crímenes tales como la homosexualidad. Lo que él pasa por alto es
,zosos» consIderados por los pSIquIatras como sintomáticos de que si bien considerada conlO un crimen, la homosexualidad no tiene víctima;
enfermedades, por ejemplo, actos homosexuales - .actos 'hetero- considerada C01110 una enfermedad el h01110sexual. es una víctima de una enfer-
lnedad y debe ser tratado conlO tal. Substituir definiciones médicas. por definicio~
sexuales imaginarios, onanisIllo, abortos ilegales ~ el uso ilegal nes legales, como observé anteriornlente" no substituye la aprobación moral por
de drogas COlno la marihuana,57 tampo~o es probable que éstas el rechazo moral o la libertad a partir de la coacción.
58. Ver la exposición de SZASZ, jvJyth Di Mental Illness) op. ~it., p. 27~. Yo
sospecharía que los médicos, incluyendo a los psiquiatras, subestlman conslsteD:-
54. Kerr L.WHITE, Paterns of Medical Practice, en Duncan W. CLARK y Briali temente el monto de nlentira o de ocultamiento al que sus pacientes los sorne.
l\tlAcMAHoN(eds.), ~reventive Medicine (Bostan: Little, Brown y Co., 1967), p. 854. ten. Que esto se puede hacer con éxito a pesar del interrogatorio extensivo rea-
55. ZOLA, op. Cft. lizado por los psiquiatras, psicólogos Y sociólogos a lo largo de varios meses, aun
'. 56. Anna C. GBLMAN et al., Current Status of Venereal Disease in New York ante la sospecha, queda demostrado por el caso de Agnes. Ver Har?ld GARI'INKEL,
Ctty: A Survey of 6,649 Ph.ysicians in Solo Practice, «American Journal of Publie Studies in Ethnornetl10dology (Engle\vood CHUs, Nueva Jersey: Prentlce.Hall, 1967),
Hea1th», LIII (1963)I p. 1.912.
57. ef. Ed\vin M. SCHuR,Cri1nes Without Victirns: iJeviant Bel1avior and Pu- pp. 116-185, 285~288.
273
272
17. 18
~, ",
 ~.L.. .

pid~ la utilización de l' .~.' .

~eran más casos d os ~~rvlcloS, los miembro d · que s~ despierte sea el interés. moral del médico.15O
De un modo .
deramente ex<>ct ; morbIlIdad y tendrán u s e la profesIón s~milar, el peso cuantitativo de la opinión médica (desarrollada
un cuadro «a el. rango de variación n:: concepción verda~
a pesar del hecho que el médico está en W1a posición muy in..
tales circlUl:~~p~ratIvamente verdadero ~: sIgn?S ~ síntomas y
lización de
enfermedad
1;dncl.as, n~ se puede cuestionar su I?cldencia. Bajo
S eSlgnaclOn de enfermedad y senamente su uti-
ferior para entrar en conocimiento directo de una sección trans-
,versal verdadera de los usuarios) parece, ante la evidencia dis-
ponible, tender a olvidar el ser conservadora y sobreestimará
:/ los re ' .. · e puede obtener la mis s~ .~oncepción de esa
Ir:' !)
. qW~llOS especilicados. . ~a precls10n sin que se d . los peligros potenciales del 'uso.
~ t JtI examlnaclón 1 SI se 111stltuyer b'. . en Estos comentarios estuvieron. nlás destinados a señalar que
r'
recién n .d y os tests estandariz~do" a o lIgatorlamente la . realmente a asir el problema de la naturaleza de la evidencia
aCl os eIl los h " s, como es el
alnblentes educatIvoS . ~sPltales norteamericanos ycaso ~e los disponible para el médico que a su vez es responsable por mol-
to los profanos 1 In us trlales y míli rares r! r en CIertos dear sus conceptos de enfermedad. Además,' se restringieron casi
1 no reconoz'" 11 L. 1 uado qUA en t
a ~~n.cepcIón profesional S~:i:á ~~ nlidsmos .una «enre;meaa:- exclusivamente a la experiencia del clínico cotidiano quien, creo,
d maunente, pueao m .' . len o problemátIca ' fue, y aún io es, la principal fuente de información acerca de la
.~ sImetna SI no oe e~c!Onar,. aunque sea con u · - "L
enfernledad disponible para medicina. Recientes desarrollos con-
,J
ClO~}}de enrermedad lO~,~ca, que sena Hamauo «s n P~OP~SlLO dujeron al uso cada vez lnayor de técnicas evaluativas diseñadas
j ~J:: enfermeo' d
a C01110 nI'"
1 CUal.1C10 la proles';'..
.'''1 lOll gtnera un
OLJrt:1Illolma ..
' ¡
para controlar la visión tendenciosa propia del ejerciente cuando
• ' f:I que es ae l1ecl'lO as pI euOlTIlnallte en la ... ~uau.ro ae evalúa la corrección de su diagnóstico Y la efectividad de su tera ..
' o corno un ., COI11Uilluau d l'
su b sIguiente'" , _~. pI uOlelna lnás" . e o péutica.61 Pero pasará mucho tiempo antes que los experimentos
Ji /! ilnpUtau p~leceIl de1110Si.ral. ya se ~Iave que los Sucesos a ciegas dobles y las demostraciones cOlnpletamente controladas
¡ :f' ¡I r
' ,:)

a O ae'- 'U 1 a pUl' su ~.

, .•. ¡;I '-, judicadas' . U~ ~o a correlaCIOnes o '.~,. ~Jleaomlllancia hayan analizado la mayoría de las prácticas de la medicina con-
,1,
mos de re~:~~' Al ,considerar esta cue~~:~~c~eI~c~.as graves ad. temporánea.
tU ,1 enfermedad r es la tendt;ncia úe la pro~esi' pI~mero que he. Otros desarrollos llevaron a la iniciación de intentos ambi ..
.; ': Ji más .. que salud y su tencie' ~ on a rmpUí.ar ames ciosos para determinar los signos y síntomas prevalecientes en
,1
ji llevaI~:;~Ie~te que el prorano. Es~~~ate~la~omar la enfermedad conlunidades enteras, independientemcIlte de los casos encontra-
I rales de 1 q e .uno SUpusIera que al 1110 ,ncI.as por SI mIsmas dos (y de la informació~ limitada) por los médicos.62 Pero el pro-
.1
!
que a profeSlOn eStarán mas al' .~I::~OS los empresarios ma- blema que yo percibo no se resuelve mediante estudios de cam ..
I n' ~ntran en contacto de lo . ., ~:li1adOS por aquello con lo po de la incidencia verdadera de una enÍerraedad en una pobla-
lIel1LO de casos SelectIvos ~) . Q1ue llilpllca11a su real descub .
poco re · 101 o taIJt , . TI" ción determinada. Todo lo que estos estudios harán será recoger
igual pre1sentativa tienúe a ser l. 0 la. experiencia de casos información precisa acerca de la distribución de signos y sínto-
que os o- .. 1 enratlzaaa p , .
rules tie"lde l1Cl~ es uel lnarco legal y o ~ 01 la pl'o.teSlÓl1: filas q:ue ya han sido designados enfermedades sobre la base de
_ . .l n a naolar Ge < . 110S elupresarios la experiencia de salas de consulta y la evaluación profesional. El
~stad.lstIcas sesgadas <OlaS ae crinIeues» SObre 1 ~ ~ m?"
.' I~

¡fI
los médicos f'
formativa par~~~aen a conmnicar
condu
Y poco representativas
ocurnr especialment
«epldelUias~ ~~l 1mIsn~o mo~o
. a ba~e oe
a conoucta m-
probleula es si es o no conveniente y adecuado designar tales
signos y sÍntolnas enfermedades en el primer lugar y enferme-
/'

.
t 'f'

f. d
"
~

ca. '. cta nu~va,. bastante úramati

Como senalO .Becker
n'.

e c~~ao CIerta practica o

' _ ca, eXCIta la llloralláad p / bl'
dades graves en el segundo lugar. Este problema se puede acla-
rar (o al menos debatir inteligentemente) dcterniinando cónzo
funciona la gente en la comunidad aun cuando ellos manifiesten
:er~3~e~01a a~enCIÓl1 p~~~~:a~nlalO~I~:~an.~, atrajo por ~r:: tales signos y sínt0111aS que hasta ahora han sido denominados
asociad~ s medIcos comenzaron a di" d :;. ~Y2U y comienzos enfermedades. Dada la tendencia de la profesión a imputar en-
19 con su uso, informes ~Ull 11 casos de psicosis fermedad y a presionar para que se busque tratamiento profe ..
40 fero que parecen haber ;~e ~esaparecieron alrededor de
c~an o la marihualla s . /1 o 1etornados a fines de 1 -
~10: de~ púbticO.~9 El an~sr~l~~o B n~vamente
uenLe de tales informes
prominente
pero ec e: de~taca al paciente como
a 9~~
60. Para una demostración de que una profunda diferencia normativa subyace
las distintas interpretaciones que rodean las cOllsecu~ncias del uso de rnarihuana,
consultar Erich GOODE, !vlarijual1a and the Politics of Reality, «Journal of I-Iealth
, es Igualmente posible que lo and Social Behavior», X (1969), pp. 83-94.
61. Ver Edgar F. BORGATTA, Research Problel1tS in Evaluation o/ Health Ser-
vice De¡nonstration, «Milbank Memorial FundQuarterly», XLIV (octubre, 1966,
?9. Howard S. BECKER EV' parte 11), pp. 182-201, Y Avedis DONABEDIAN, Evaluatil1g tile .Quality o/ Medical
ratU!iZ o/ the Social Base' 1tstory, Culture Qnd Sub .ectiv . Care, <d\'1ilbank r\1.emorial Fund Quarterly», XLIV (julio, 1966, parte 11), pp. 166-206.
SOCIal Behavior» VII (l96~)of Dru~-lnduced Experie~ces e 'JExperzence: An Explo-
, , pp. 163-176. ' {, ournal of l-Iealth and 62. Para consultar fuentes de datos actuales, ver Forrest E. LINDER, Sources
o/ Data on Health in, the United States, en CURK y MAcMAH ON, op. cit., pp. 55-66.
274
275
 siona!, y dado el origen de su experiencia especialnleúte estruc ... que él ve, agregándose su gravedad y su prevalencia y, de hecho,
turado en base a pacientes qu~. buscan ayuda, sus conceptos de que una enfernledad «exista» o no. . .
enferrnedades son probletndticos en. sí nl,iSlnos. En el caso de En mi exposición no me refería a los magníficos descubrI-
la psiquiatría, Szasz afirma que las situaciones de contacto entre mientos clínicos que dieron tal grandiosidad a la ..historia ~e la
el psiquiatra.y el profan? varía tanto en el contenido de 10 que Medicina, como tampoco n1e referí a la comp!e]ldad crecle.nte
ocurre. en ellas que un slstenla de «gnosología de la psiquiatría» de la investigación Y de los procedimientos médIcos, que coml,e~-
que se desarrolle sobre la base de la. práctica de. consultorio zan a elinlinar parte de la práctica de subjetividad de las frag~-
privado, n? s6~o carece de sentido sino que tampoco serviría les manos humanas de los médicos. Estos logros fueron descrI-
en o.t:us ~ltuacl0nesde la práctica cOlTIoel hospital mental o tos y debidalnente loados .en muchos libros acce~ible~. Mi
el mIlItar.. Su demanda ~o 4alla respuesta en estudios que tratan intención no es negarlos ni despreciarlos. Lejos de esto, 011 pro,-
de dete:mlnar la proporCIón de gente en una cOlnuniclad que puede pósito en este capítulo ha. consistido meramente en den:ostrar,
ser desIgnada como enferma mentalmente sobre la base de cri .. a veces sobre bases seguras y a veces especulativamente, como los
te~ios desarroll?dos en la práctica psiquiátrica privada, que en conceptos n1édicos de enfermedad y el modo de tratarla son mol-
prImer lugar solo entra en contacto con una ínfima proporción deados al menos en parte por .las instituciones sociales en las que
de la población. surjen y a través de la relación de esas instituciones con. la so:
ciedad de la que 5011 una parte. Dicll0 de ~tr~ modol ro. Intente
mostrar cón10 el COI1ocimiento y los procedImIentos medIcas son
La sociología del conocimiento y de- los procedi1nientos n'zéclicos en sí mismos una función del carácter social de la l\1edicina como -,AL

t~na .elupresa profesional organizada, apoyadapalíticamente Y

~n este. capít~lo me he dedicado a esbozar lo n1cjor que he ejercida de UIl modo determinado, con autoengan?sdados Y con
P?dldo lo que cIertamente. es una tarea de tal magnitud que experiencia linlitada institucionaln1ente. El contenIdo de esta ~m-
nInguna persona sola podría llevar a cabo por sus propios .es- presa es inmediatamente inducido e impllest? sobre la exp~rlen-
fuerzos, un análisis sociológico de las concepciones de desvia .. cia del profano de la sociedad en la que ejerce el profesIonal.
ción de la profesión médica. Se observó cómo el uso. de la de- En el próxim.o capítulo me propongo ocuparnlede l~ respuesta
signación de enfermedad, identificada. con la profesión de me- social del profano mismo a la desvi_ación que ~l.percl~e~ y mos-
dicina y oficialmente controlada. por ella, había crecido a ex- trar cómo se le introduce en el usa de los. serVICIOS medIcos.
pensas de las designaciones jurídicás y particularmente
l de las
religiosas. El crecimiento de tal uso en última instancia está.
sostenido por la importancia que nuestra sociedad contenlporá ...
n~a o!o.rga al valor de la salud pero, dado que la profesión mé-
dIca tIene un mandato oficial para definir y tratar enfermedad, la
es. necesario analizar las caracterÍs ticas ele la profesión que con ..
trIbuyen a la forma exacta en que el significado de enferlnedad
es construido.
La profesión, ante todo, tiende más a ver enfermedad y necesi-
dad de tratamiento que salud y normalidad. Dentro de la profe~
sión, sin embargo, las variaciones en la orientación a la enfer-
medad y al tratamiento se organizan en escuelas. Estos enfoques
diferentes se sostienen por la selectividad autoconfirn1atoria y
autosostenída en los casos aceptados, tanto como por la tendencia
del médico y del paciente a demostrar reacciones de placebo.
y allí donde hay libre elección para visitará no al. médico, las
concepciones de enfermedad del paciellte ponen lín1ites a la can-
tidad. y a la clase de casos que el nlédico verá, intluyendo de este
modo en su concepción de los componentes de las enfernledades

63. SZASZ, Latv¡ Liberty and PsychiatrYI op. cit., pp. 24-36.

277
276
 j ~,t .'"
.•. " ... !

f(111. La construcción popular ,~

de la enfermedad

, El centro de mi exposición en el capítulo anterior fue mera-

mente una variante del aspecto central que estoy tratando de re ..
dondear sobre la noción de enfermedad, a saber, que ésta es una
.-creación social y que los valores y los límites organizados sobre
" .la experiencia de sus creadores profesionales influyen en el cómo 1';

y en el cuándo ella será creada tanto como en parte de su con-

tenido. Para que estas nociones de enfermedad sean puestas en
: práctica, sin en1bargo, es imprescindible para la profesión de
consulta que el profano se haga consciente de que está enfermo
y de este modo se ponga en sus manos. :Éste es un problema di-
ficil, porque si bien el individuo puede tener conciencia de que
él tiene alguna dificultad, puede no considerarse un enferlTIO;
o si se considera enfermo, puede no percatarse de que es lo su-
ficientemente grave para él COlTIO para buscar ayuda profesional,
o ..que es de tan fácil tratamiento profesional que no precisa
ayuda. En una sociedad simple el curador no tiene tal problema,
dado que los ejercientes populares meralnente se especializan en
lo que todo el mundo c'onoce: al no haber diferencias significa-
,tivas en las concepciones de enfermedad y tratamiento que 105
separe de sus pacientes, tienen probabilidad de tratar a todos
aquellos que consideran que debieran tratarse. Pero la dificultad
de llegar a los pacientes es intrínseca a la l\1edicina moderna, por-
que allí donde hay una profesión, hay por definición una pobla-
ción profana ignorante, al menos en parte, de su cuerpo esotérico
.' de conocimiento y práctica, y que en consecuencia
ponde a las enfermedades
siempre res-
de un modo algo diferente .al que lo
haría la profesión.
El problema que se 110S plantea ahora para el análisis es com-
prender cómo el sistema médico llega a tener que referirse al
profano, la medida en que éste moldea el significado de su enfer-
medad y la medida en que el sistema, a su vez, es moldeado por
las respuestas del lego. Como ya señalé, lo que la Medicina
llega a definir como tIna enfermedad es en parte una función del
modo en que su experiencia se limita por las características de
los profanos que casualn1ente entran a su sala de consulta: los
individuos que efectivamente entran en tIna sala de consulta no
son una nluestra representativa de la población total. La entra-
da a una sala de consulta continíia. un proceso sociai organizado
que es .altamente selectivo. Los fundan1entos para la selección no
son los conceptos de enfermedad de la profesión, y la organiza-

279
 ció n ~el ~;oceso es en aspectos importantes independiente de la
organIzacIon de la profesión. Más bien las variables críticas se
han de enc?ntrar en concepciones profanas de desviación respecto
de .la «salud» .. de las cuales sólo. algunas pueden tener origen pro.
fesIonal, y en la estructura de la vida social profana sólo alO'unas
de ellas pue,den tener contacto con instituciones profesio~ales ...
En este. capItulo ?eseo dedicarn1e al análisis del n10do en que
esas varIables actuan en el proceso por el cual el individuo pro-
fano ~s. llevado a creer que él puede estar enfermo y a buscar
un medIco.
Los significados sociales del dolor
. De un nlodo ,manifiesto, el primer paso en el proceso de deci-
dIr que uno esta enferlno se basa en la experiencia de dolor. di-
fic~lt"ad o de al¥Un~ otra, desv!ación resp~cto de las expectativas.
QUlza la exp~rlencla nlas unIversal y rudimentaria relacionada
con lo que ~e lIanla enfermedad es sentir la forlna de lnolestia
llaln?d~ ~(dolo;».. Ciertan1en~e, el fundamento de esta experiencia
es blOloglCO, este es, adenlas,un fundamento que los seres hu-
mano~ co.mparten con otros aninlales. No obstante, aun a esta
experIenCIa netamente biológica no se le responde en un 1110do
J?eramente biológico. COll10 observé cuando conlenté los traba-
JOS de Beecher,l las respuestas al dolor tienen una tendencia a
vari~r nlás que. los estí111Ulos objetivos que se supone están
motIvando el dolor~ Los individuos, por supuesto, difieren en-
tre .sí en el nlodo en que responden al dolor, como lo de-
mostró Petrie 2 entre otros, pero como sociólogo estoy más inte-
resado en la evidencia de que las respuestas al dolor son predeci-
bles sobr~.la base d~ la pertenencia a un .grupo ..y que los signifi-
cados SOCIales adscrItos al dolor son compartidos por miembros
de. grupos.
" En un estudio, ahora clásico, Zborowski 3. Y su personal entre~
vIstaron ochenta y s"iete J?acientes de sexo masculino, la D1ayoría
d~ lo~ cuales ~adeClan CIertas dolencias neu~ológicas como her-
nIa dlscal y leSIones vertebrales, y la nlayoría de ellos tenían an-
tepasadositalianos, judíos y «antiguos americanos». Asunlicndo
q~e~ dado que sus enfermedades eran shnilares en todo el dolor
físico real sufrido por los pacientes variaría dentro cÍe lín1ites
verdaderamente estrecllos, el problema de la investigación de este
1. . Ffe~ry ~. BEECHER, j\;Jeasurel'nent of 8ubjective Responses
Oxford Ulllverslty Press, 1959).
. 2. Ver. Asenath .PETRIE, Individua.lity in Pain and Suffering (Chicago: Univer-
slty of Chlcago Press, 1967).
3. M .. ZBORO\VSK~,. Cultural Conzj.Jonents in Response lO Pain,
(ed.), I!atwnts, PhYSlCtallS and Illness (Nueva York: The Free Press of Glencoe
1958), pp. 2S6~268.
280
lnodo lleaó o
a ser el. determinante de las variaciones
,. .'
en la res. pues-
ta al dolor. El mislno personal del hOspItal pareela sentIr que
había diferencias étnicas en tal respuesta. El personal considera-
ba que los judíos y los italianos eran selnejantes en relación a ~er
más sensibles al dolor, y más proclives a «exagerar» la se~~acl~n
de dolor, que los «antiguos americanos» y que la gente. orIgIna.fIa
del norte de Europa. Los investigadores. exploraron dIchas dIfe-
rencias.
Encontraron que los judíos y los italianos eran. muy sin1ilares
en que, en respuesta al dolor en el hospital, daban libre ex:presión
a sus emociones y no deseaban estar solos cuando sufrlan. De
.todos modos, el contexto social en el que cada cual expresaba
su dólor era diferente. El marido italiano tendía a ser más pro-
bablemente un estoico en su hogar, donde él desen1peña un rol
autoritario y masculino que prescribeestoicislno; en el hospital,
sin en1bargo~ tendía más bien a ser expresivo acerca de .su dolor.
En contraste el lnarido Judío tendía a ser n1uy expreSIVO en su
hogar. La cuÍtura judía parece no incluir el estoicismo entre los .4
atributos requeridos del patriarca -un he~ho apoyado .por ~l re-
cuerdo de los lamentos de Job cuando quedo cubIerto por forun~u ..
los. De este modo el marido judío tendía a ser n1uy expreSiVO
. tanto en su hogar ~omo en el hospitaL No obstante, él se ~ncli~
naba a utilizar su expresión de sufrhniento como un n1ecanl~mo
para manipular a los otros, incluyendo al perso~al' del hOspItal.
Una vez en el hospital y cuando ya estaba convencIdo de que se le
estaba brindando la atención adecuada, se volvía rnás moderado
en sus respuestas al dolor. .' . . .."
En oposición a los judíos y a los italIanos,. los «antIguos a:r::e-
ricanos» parecían intentar confornlarse de acuerdo con la .nOClon
médica del paciente ideal, tratando de. cooperar con el p~rsonal
del hospital y evitando ser una molestIa. Trataban d~ eVItar ex-
presar en público cualquier reacción emocional a su dolor. Cuan~
do eran explorados por el médico, parecían ~star tr~tal1do de
«asumir el rol indiferente de un observador SI11 emOCIones que
da la descripción más eficiente de su estado para un diagnóstico
y tratámiento correctos}}.4 Admitirían que tenían ~olor, pero ~uan.
do no podían reprimir quejidos u otras expreslopes .tendlan a
retirarse para expresarlos en privado.' . .'
Los pacientes también diferían en ~us actltudes ha~lael. dolor.
Los italianos parecían preocuparse lnas por la molestl~ de: dolor
en sí mismo, en tanto que los judíos se preocupaban mas. bIen por
el significado del dolor para el estado de su sal~d; los prlm~ros se
manifestaban quejándose y los otros ?re?cupand~s~. Habla o~r~
(Nueva York:
observación relacionada con éstas: los ItalIanos solICitaban llledlcl-
nas para aliviar el dolor y dejaban de quejarse cuando el dolor ce..
día, y los judíos, sin embargo, eran reticentes a taBlar tales drogas,
en E. G. JACO
., 4. Ibid., p. 264.
281
 preocupados no s610 p 1 lianas comunicaban un promedio mayor de cantidad de' síntomas. ; .
con el hecho de que lao~r~s peligros de la adicción, sino tam b" ,
relacionados con la enferrn.edad, Sllbrayando la dispersión de sus
rar su causa. Aun cuando ~~ ~eramente calmaba el dolor si~ ~~
respuestas a la enfermedad.8 Quizá fue esta «exageración» de
~roga~, los judíos conti~uaban ~lor fUbiese sido calmado por la~ las respuestas a la enfermedad la que llevó a que el personal cIa-
d:p~~I~a~an gran confianza en l~~ maéd-reocupación. Los italianos .sificar¡;l. como «problemas psiquiátricos» a muchos más italia-
po ~ or, p~ro los judíos mante' ICOS,que podían aliviarlos . I
nos que lo que permitía la evidencia disponible y, en el caso
rque os medicas no los hah' nlan un grado de escepticismo de un grupo de mujeres que no mostraban evidencias orgáni-
; a: tIgua s. a~ericanos,) eran s~m I~n curado re~lmente aún. Los cas de los síntomas, a diagnosticar a más mujeres italianas que
a :~ prInCIpalmente ansios~ ,e]antes ~ l?s Judíos en que es-
relaCIón a s~ estado de salud s por. el slg!uficado del dolor en irlandesas o norteamericanas.9
qlue eran optImistas acerca de'l Se dldferenclaban de los judíos en
e resultado final os po eres de la ~vledicina y b
Al · so re Sínto111as y la definición profana de enfermedad
..gunos estudios ·
sió~ de las obse;acio~~:t~nores parecen confirmar la rec'
Claramente, el dolor no es una variable Que pueda ser trata-
tono reaJizado por Sternbac~ Zb2.rowski.5 Un estudio de !a1or~:
~~n hele~troshocks
! ec amc, encontró
a las a~;;
que: ,.
J
ursky, en el que se administra.
e casa, según las palabras de
da como una constante biológica en el proce~o que lleva a la de.
finición de enfermedad. Ni tampoco es una v8riable que pueda
ser explicada exclusivamente en referencia a diferencias psicoló-
gicas individuales. Las respuestas al dolor también varían según
Las. mujeres 1't.a J'.lanas 1110~~tr .. •
-4.'
C3.dVan1cntc nlenOr _. '-' .'.al 0.'.1 una tolerancia '11 ,~ 1.. • •• la experiencia cultural o étnica del grupo donde el individuo apren-
pleto de e tí l' ' Y muy pocas de eH ., o .' <. S ,cc., sIgmfI. dió qué significados ha de encontrar en su experiencia Y cuáles
t;"a s. mL10S de shocTc utilizar! -.as ~c.-ptallan el nmgo como
rl proporcionan al individuo un refuerzo continuo para tales signi-
it~Íi;~~e~ ~~~~::~ •.que es!a re~?~Iest~Se:nc~~e~~~~rimento. Los inve:s- ficados. Además, dado que la variable decisiva no es tanto el do-
con la orientac:'s- ~n Jo mmedIato del dolor mis e c~n la tendencIa
lor mismo como el significado del dolor, se deduce que para com-
similar conside:~: q:e ~;t~oIlde la preocupación j~d~~ s~~o compadra
que tienen un d .~, . a, azgo sobre las am d'" un m<? o prender cómo la gente se llega a considerar enferma cuando
bifásico de 1 - a .l'Il-aptaclOn mas rápida y m' as ~ casa «yanqUIS», siente dolor, debemos aislar algunos de los significados funda.
tacióll al do~~Ie palmar; tiene un correlatoa~c~?;'~al:t~ del poten~ial mentales que giran en torno a la percención del dolor. De todos
«Esto se ilust como una «cuestión de hecho
hacia el d 1 ra por la actitud modal d
'c"
.aa con su onen-
: ». omo .observan ellos:
modor, el dolor no es la única sensación que la gente llega a
dera loor, como 10 exnresaron e e netestros sUjetos "yanquis" considerar un síntoma de una posible enfermedad. Aun si nos
as cosas en sus pac:o~ " Tt..'J~' .1. ,n, las entrevistas. "Usted · restringimos a nuestra cultura orientada médicamente, debemos
a la acción fu .. ~. l' Jn!4una fri!se s.' conSI- admitir que una gran variedad de atributos o experiencias en los
jetos irland'e ~e ~hl~zada por los miemb"'~s d;metJante, tan orientada
. 4ses, Slml1arme t • .•. oros grupos
•... L que no figura el dolor pueden llegar a ser considerados síntomas
blOS" pero "temer lo' n ~.eInexp:esivos, pueden "mord · os su-
de enfermedad. Uno se puede sentir cansado o irritable; puede
para soportar y sufrir- :~rS'l~Ieun nClO.»
.esÍl mulo pernicioso que -eser~nealos la-
carga
6 sentir que no ve u oye adecuadamente; o uno puede preocuparse
El trabajo de Zola por la presencia de atributos. indoloros Y que no incapacitan, como
la del irlandés, obser~2ueu~ofpa~a ~a conducta del italiano con una lesión de la piel, un bulto, un vómito o una tos. El dolor no
taban más preocupados qmol~S Itahanos comparativamente es. está involucrado en todas ni siquiera en la mayoría de las cosas
sos efectbs físicos y sociiIes d stos con el dolor y con los «difu- sentidas como síntomas. Muchas cosas consideradas como sínto-
5 E e estar enfermos».7 Además los .t mas no incapacitan al «paciente» de un modo significativo. El
.. ' -sto fue informad ,la- único elemento común a todos los ejemplos es la imputación de
stons and Sick R 1 ve' ? ?etalladél.mente en Andr e
Behavior», X (l969) e a rtatlons: An Exploration <;;w .} T'VADDLE, Health Deci. desviación de lo que se considera deseable. o normal.
6. DaVlod 1\6 ' p. 108. 1ourna of Health and SociaJ
'IECHANIC Al d' 1 .
p. 125-126, citando ' e lea Soclology (Nueva Y .
sewives in P<vch a R .. A. STERNDACH y B. TU!~svy . or~, ~he Free Press, 1968) 8. Tamb~én se podría observar el estudio de Croog sobre los alistados en
chophysiology~, 1°fl~~~l)cal and Skin Potential"R~;p~~;;~c t~t'Effelrel1~es a1nong Hou~ el ejército, donde encuentra que los entrevistados italianos Y judíos comunicaban
7 J D STO ' pp. 24 1-246. ectrzc Shock <cPsy la lnayor cantidad de síntomas de enfermedad. Sidney H. eRO OG, Etl1nic Origins
• '. ECKLE 1 K Z 1 ••

The Contributions
~f Chronic ,Disease~
o, ver Irvmg K ZOLA
f' h' . . OLA, Y G. E. DAVIDSON
~,fr f~~~n) t lo the Decision
' p. 987. Para
O G.
l~ S~ek
consultar
01f1~~~
·
re~
al.
.
.~he Doctor:
«Journal
and Responses
pp. 9.65.69.
to HealtlL Questiol112aires,

Irving K. ZOLA, Problclns

«Human

of COl'nmunication,
Organization»,

Diagnosis
XX (1961),

and Palient Care:

ting Complaints 'A
• I
'. Culture and Symptoms'
« lnencan Sociological Revie\~»
I
xxJl.f
An A fn. mforme más elabora.
yszs of Patients' Presen-
(1966), pp. 615-630.
The lnterplay of Patient, Physician aná Clil1ic Organization,
Medical Education»~ XXXVIII (1963), pp. 829-830.
.The louma] of

282
 En el curso de especificar algunos de los criterios importantes
por los que la gente determina si hay o no desviación parece
útil revisar algunos estudios cuyo objetivo era' explorar ~l modo
en que la g,ente distingue. entre salud y enferlnedad. En un grupo
de profanos estudiados por Apple,10 ..Ia creencia de que un atributo
representaba un síntolna de enfermedad parecía depender de dos
criterios: a) el. origen reciente o la novedad de la e~periencia,
conducta o atrIbuto, y b) el grado en que éste interfiere con las
actividades ordinarias. Obviamente estos dos criterios están es-
trechanlente relacionados, dado que lo que .se considera una «ac ..
tivid~d ordinaria» es una función de .10 que fue rutina a lo largo
del tIelnpo. Por lo tanto,. una. conducta, atributo.o experiencia
«de comienzo reciente» constituye por definición Ulla. interferen-
cia o una interrupción o cambio potencial en las actividades de
rutina y en las expectativas relacionadas con ellas~ Otros estudios
taJ?bién .encontra.ron que el profano subraya la significación de
«Slntomas» que Interfieren con las actividades ordinarias. Por
ej~m~Io, Baun1ann halló que los profanos .distinguían entre tres
11. crIterIOS: la salud COlTIO a) una sensación de bienestar, b) una
ausenci~ ?e sÍntonlas y e) un estado que pern1ite realizar aque-
-JI.as actIvIdades .que una persona con buen~ salud estaría capa-
cItada para reahzar.t1 Y en un estudio acerca del significado de
la sal~d y la ~~fermedad :~ealizado. entre un grupo de franceses,
Herzbch. tamblen. encontro un acento en la importancia dada a
la capacIda:I de lle~a~ a cabo. las actiyidades. diarias más que
a «una realIdad organlca que en sí misn1a es anlbigua».12
Claramente, si alguien se inclina a considerarse a sí mismo
como posiblen1ente enfermo sólo cuando se percibe que es in-
capaz de realizar sus actividades diarias ordinarias en virtud de
cierta dificultad nueva, lo que se selecciona como síntoma de en-
fermed!ld es contingente con lo que sus capacidades y experiencias
. de rutIna son a la luz de sus actividades diarias comunes. Si
por ejemplo, alguien ha tenido poliomielitis cuando niño con un~
suave parálisis en una pierna que desde entonces fue compensa-
da por mayor desarrollo lTIuscularde la otra pierna, las subsi-
guientes .actividades diarias de esa persona se habrán ajustado a
su capacIdad, y una capacidad y una experiencia de rutina habrán
sido establecidas. Una vez que la rutina está establecida, una sua-
ve cojera no constituirá, entonces, un síntoma de enferrnedad. La
cojera es, según los térnlinos de Lemert, una desviación primaria
10. Dorrian ApPLE, BOH'! Layn1en Define lllness, «Journal of Health and Hun1an
Behaviof», 1 (1960), pp. 219-225.
. 11. Barbara BAU.MANN, Diversities in Conceptions of ¡-Iealth and Physical Fitness,
«JournaI of Health and Human Behavior», JI (1961), pp. 39-46. Y ver la exposi-
ción sobre cómo Jos hou1bres norteamericanos de alrededor de sesenta años lle.
garon a decidir si estaban «bien» o «no estHban bien», en T"VADDLE¡ op. cU.,'
pp. 107-108.
12. Claudinc HERZUCH, Quelques. aspects de la repiésentation sociale de la
santé et de la lnaladie) «Revue Psychologie Fran~aise», IX ,(1964), pp. 1-14.
484
n la que uno se acon10da desarrollando una rutina. Pero cuando
uno no ha tenido tal cojera y súbitalnel1te se da. cuenta.d~ que
no- puede call1inar del lnodo al que est~ acostu~nl~radoJ. él lnte~~
pretará un sÍnt0111a de lo que :puede se.¡ una «~nferln~da~», pa~...
ticularmente si el sÍnt0111a es ln~speradoel1 laexpe:lencla~o~l
diana. De este nl0do, si la vida de una persona esta c~lnpu~~ta
rutinarian1ente por experiencias tales como toser, 0_ SI alguIen
ha ido desarrollando lentalnente con el paso d~ los anos una tos
cada vez mayor, es poco probable que se consIdere la tos como
un síntoma que nlerezca buscar ayuda o que valga la pena co-
municarlo en una exploración n1édica.13 •
Parece, entonces, que la gente que vive,e? una socIedad donde
_la enfermedad y la invalidez definidas J?edlcamente son extraor-
dinariamente conlunes, debido a que esta11 acostumbrados a ~ellas.,
comunicarán notablemente rnenos síntomas de lo que .11arla un
explorador médico. Adelnás ellos tiel~den, a pensar que tlen~~1 m~-
nos enfermedades de lo que pensarla el explorador .. En verdad,
de un modo selnejante al de los médicos qtle. ~valuaban ~~ nece-
sidad de la amigdalectoruía (expuesta en el capItulo ~nterIor), yo
sugeriría que los profanos tlen . d en en. t.o.do....lados
~ a~ lnformar es ..
pontánearnente acerca de la Iuisma cantIdad. de s~ntomas, pres-
cindiendo de la cantidad de enfermedades discernIbles para l~~
nlédícos. Es casi c.omo si el ser humano fuer~ c~paz (~e definIr
cafilO miresable sólo una parte fija de su experIencIa; aSI, el ~anl-
pesino oriental libre de enferm~dad puede no reC?llOCer DI c~-
municar más síntolnas que el mas saludab~eburgues nortean~ell-
cano .. Recíprocamente, casi es COlno si el ser humano debl~ra
estar insatisfecho en algl~na parte de su vida y. de su experIen-
cia puesto que aun cuando el norteamericano tIene n1uchos me-
no~ síntomas y enfern1edades que el orienta~, él puede encontrar
la mislna cantidad de síntornas para comunIcar.
Por 10 tanto, lo. que un profano .reconoce co.nl~ ~un .síntoma o
enfernledad es en parte una función de la desvlaclon del ~odelo
de norlnalidad variable cultural e históricamente establecido por
la experiencia cotidiana. Sin embargo, como ya he observ~d~ ,en
un capítulo anterior, 110 se atiende y restablece to~ad~Svlaclon.
En términos de Lemert, gran parte pern1anece prl~narla ~n ca-
rácter sin organizarse en un rol o identidad especIal. La Impu-
tación' de gravedad es decisiva cuando se distingue entre .aque-
Has que son meramente observadas y. .las que ll~gan a o~g~nlza.rse.
en una carrera de enfermedad. Obvlarnente" esta esta ImplIca-
da en el proceso de cOlTIunicar .y atende~ a los síntomas y, .po~
definición, ésta es más una varIable socIal que un factor blOlo
gico constante. .
Se pod~ía sospechar que el hallazgo de una tendencia general
13. Ver Julius ROTH, Timetables (Indianapolis: Bob~s ..lVlerrill Co., 1963), para
el problema de la tos en el diagnóstico. de la tuberculoslS.
285
 de los profanos .a comun' ~ ~. .' .
. , .~ue l~s ~édicos 14 es tantol~~a meno;s smto:nas y enfermedades manipulación física, se. deduce que recurrirá a un quiropráctico
\.:ono~lmlento y la percepciól J;mc.ó~ de .a atención como del antes que a un m.édico. .
conSCiente de los signos y 1, ~l erenclal; el profano puede ser ,Lo~queestá implícito en una conc~pciól1 de cnfenn~dad es la
C0111~ un síntoma de ~una enf:~l~ma~ que un médico calificaría participación en una cultura determmada o en un sl~tema ~e
la nnsma importancia. Es as' daa, pero pued~ no adscribirles conocimiento y significado. Existen, por supuesto, amplIas varia-
t.ex;neda,des infantiles como et
scomo ~~ la Grecia rural, las en-
r~lIna cler~amente son percibida~ram~lOn, .~aper~s, varicela y tos
ciones en el contenido de las culturas de grupos humanos, pero
.para el propósito de mi actual anál~sis, la cara~t~rística esencial
plertan mas interés que la . f pOI el caJllpesmo, pero no des- de cualquiera de esas culturas amplIamente varlaoles es su com-
meningitis, escrófula trae s en errnedades de «rutina» como la ..patibilidadd con la de la Medicina moderna. Naturalmente, las
beasi~.l5 El llO cornu¡{ica ta ~ma, ma~ari~, salmonelosis o ame..' .culturas profanas de las nl0dernas sociedades industriales occi",
~onsc~e~te de ellas, sino por~~e «~~:nlleaades», no p~rque no sea dentales tienen lTlayor probabilidad de incluir ideas de enferme-
uo medICO acerca de lo llere con la concepcIón del mun... >dades'y tratamientos similares a los de la J\ledicina moderna qu~
r I que es grave S'
. '1 .••
otras culturas del Inundo de sociedades más sinlples o no OCCI-
re~ Izado en áreas rurales de N. · l?l~larmente, en un estudio
t:o que cuanto más baja era la orteame~lca por Koos, se encon- dentales. Además, dentro de las modernas sociedades occidenta-
cm a considerar una lista d ' clase SOCIal, menor era la tenden- les,. aquellos nlÍembros de la población que son más parec~do.s a
tan!es como para necesitar ea~:~<?J.Ilas 1? ~uficientemente impor-.' los \ínienlbrosde la profesión médica en actitud y en conOCImIen-
recle~te realizado entre ciud d~ 1O~ medlca,16 y en un estudio to manifiestaII una cultura o subctlltura que es más probable que
los conduzca a demostrar aprobación por los conceptos médicos
una l~s,ta de veintidós descri~ci::s ~ Nueva York, si bien sobre
conOClOuna gran proporción . ~, conductas la mayoría re- .dé enfermedad que quienes son menos semejantes a la profesión.
nales» o «mentales» segú 1 que Im~ucaba «problemas emodo- Dentro de las sociedades modernas, las variables enlpíricas de
necesitaban tratami~nto P~q~á~~~%~~:a sólo dos de los ventidós . . ..nivel socio-económico (más particularmente, educación formal) pa-
recen los indicadores luás útiles de tal conlpatibilidad. .
~... \ Utilizando los estudios de comunidades de gente como Koos 18
y los resultados de investigaciones nacionales informados por
Cultura y uso de servicios médicos personas conlO Gurin Y.5115 colaboradores 19 Y por Feldman,2° pa-
rece útil en este punto delinear algunas de las diferencias esen-
Las definiciones profan,:> d ~
portantes para nuest:ra eo"~- .e ~1~lton1as ,Y enfern1edades son iro.. ciales en la orientació11 l1acia la enferme.dad y el cuidado médi.
derarán a sí mismos enferm~reslon ~e s~. ~os profanos se cansí- ca que se perciben entre la clase media y la clase baja o
comprender el próximo paso ~ no. lC"a~lblen,e.s ,importante para trabajadora en los Estados Unidos.21 Ante todo, está la cuestión
nos, luego de concluir que o~rl1Ue.,tIO anahsls: si los profa- del «conocimiento científico», o conocimiento aprobado médica-
entonces a un médico El P"d an estar enfermos, consultan ruente. Comparativamente, los individuos de la clase baja son
lleva por sí misn;o a u.t'l. conIs! lerar. que uno está enferIl10 no más ignorantes del alcance y del carácter de las funciones corpo-
1 Izar os serVI'"'10S m ~d. A ' rales. Ellos tienden a pellsar y a describir su experiencia de la
se automedica antes que ver a 1 ~ ':' e leos. 19una gente
sultar a un médico po Ul~ lTledlCO; otros no intentan con- enfermedad en las nociones al10ra anticuadas, explotadas aún por
~ r una varIedad de r S. la ptlblicidad lnédica lnanifiesta, nociones de cualidades de la
c~ee tener una enfernledad en la ~z?nes. 1 el profano
ejemplo, entre los latinoanle. que 1 10smed!cos no creen -por sangre, de la necesidad de «purgar el organiSITlo», de la inlpor ..
bue ~ rlcanos e «nlal d.e o. . tancia del estado del hígado y de los riñones para la salud y otras',
na razon para tratarse a sí . JO»-, tIene tilla
no médico que sabe cóm 11 mIsmo o para buscar un ejerciente por el estilo. De acuerdo con estas ideas pasadas de moda desde
ID.l . ~ o evar este problem D el ptlnto de vista médico, la persona de clase baja es más procli-
1 ar, SI el supone que su e f d ~ a. . e un modo si-
n erme ad sera mejor llevada por ve a utilizar, si no remedios populares, al menos remedios de
patente tradicional para muchas de sus molestias. Se deduce .
. 1.4. Stanislav V, KASL Sidn
Szck Role Behavior, «ArchIves Ofe~~~BB, liealtll Bellavior, Ilhzess Behavior and
15. Ver Richard y Eva BLUM He~~~~n:e.~taI H~altl!», XII (1966), p. 256: . 18. Koos, op, cit.
Stanford University Press, 1965), 'P. 53. d Hea.ltng ln Rural G1eece (Stanford: 19. G. GURIN et al., A111ericans Vieív Their "'lental Health (Nueva York: Basic .-
. 16. Ear! L. Koos, Tlz~ Health f R~' . Books, 1960).
Slty ..Press, 1954), pp. 32.33. o ",gzon''v'tl!e (Nueva York: Columbia Univer. .. 20. Jacob J. FELDlt'!AN, The Dissertlinatio1t of Health Infonnat!on (Chicago: Al-
17. Jack ELINSON et al Public 1 dine Publishing, Co., 1966),
g
Mental Health Materials C~nter 196;)na e 0 / A1ental Health Services (Nueva York: 21. Y ver el material descriptivo gráfico en RaYluond S. DUFP y August B
, , p. 2 .4 HOLLINGSH:EAD, Sickl1ess and Socicty (Nueva York: Harper y Row, 1968).
286
287
 qu~ ,la clase más baja pr~bablen1el1t . ...'." .~. .· · que la gente mantiene entre sí. Es la organización de la vida so-
ll1ed.lcos que la clase nle. d' . e utlhce nlenos los serVICIOS cial lo que la sustenta, hace valer y refuerza la conformi.
A la.
parte de sus nociones anticuadat;;; ..'}.. 1 . dád de su contenido culturaL Podemos ver esto claramente si
rales, la persona de clase traba;ad ~ sotae, ,as ~nclOnes carpo- examiIÍamos nuevamente el proceso de percibir síntomas, intuir
nluy concreto y literal 1 '.- ' Jora talnblen tIene un enfoque enfermedad e intentar actuar como .enÍermo.Puede ocurrir' que
, ' laCld su salue' que 'e b ~
s~ente. Este enfoque es muy difere. t,
dIstante, que tiende a soste
d_
l~ - s. .a~a en como se
,nIe e a objetIvIdad abstracta,
la misma persona note que algo puede funcionar mal en ella.
Pero en el PG1.S0 siguiente del proceso no puede actuar como un
mira a sí misma. En el c ' nJr 1 a persona culta cuando se individuo: si realmente intenta actuar COTI10 si estuviera enfermo
ción de síntomas y de enf~;;;'pde d a clas~birab~jadora, la defini. pidiendo privilegios Y exención de las obligaciones ordinarias,
''d
n

rectamente de sensaciones de a eos.pOSl es, tIende.a surgir di. requiere tanto la aprobación de quienes lo rodeanCOlTIO su
En contraposición la persona IOlo r, 111COnl?dldad o Incapacidad. acuerdo en cuanto a que sus quejas «realmente» representan
~ ' " (e e lase InedIa d~fin £ :lo '

t emente slntolnas sianificativoc • d d' e e mas recuen- enfermedad. Si quienes lo rodean no conctlerda11 con su in-
didad o inclusive de"'la inc" a~,~n ;pen ,len~emente de la incomo. terpretación de su dificultad, exigirán que cumpla con sus obli.
inte.lectuales de «.$. en-ales d'-"'P .aü, s.e lnch.na..
.e lJe11¡gro'> "}" a. u.tilizar criterios gaciones. Él tiene probabilidad de obtener su acuerdo y apoyo
c:. -..
de los casos la anticipación d l." q ue I,mpIcanen el mejor sólo si. ¡nuestra evidencia de SÍlltolnas que los otros consideran
sona de -1 . 'd' ' .". e a lnCOlTIodldad. Además la pe que son enfernledad Y si él los interpreta de un 1110do que sea
.. e a~e file lca tIene mayor probab'1' d d' d ,. ~.
das preventIvas. 11 a e adoptar medI- admisible para los demás.23 La organización de la gente en fami.
.,a

En conjunto, estas diferenci~s . }'1 lias y en otros grupos de parentesco, vecindarios, grupos detra-
rencias en la verosimilit~d qu' <. J e~.a cu ,t?ra co~ducen a dife. 'bajo, camarillas y otros semejantes _opera de este modo para
fermedad llevarán a la consult: ..a, :ercelclOn de smtomas o en. imponer visiones particulares de enfermedades Y sus tratamien.
1ca
no. está, a diferenci'"" de la pe ~ me d . cp a. per.sona d.e clase .baja. tos independientemente de las visiones aisladas de las personas
l' a... rsona e cla medo
profun. daulen fL."~'-' '-(~vf'.n :-::.1conoc'
. . t a d e 1;.) IV! '(. .la,.
lIDIen ;::>.......
. compenetrada
/. que los integran. En rigor, la estructura social puede obligar a
muestra una cierta hostilidad h'" M'l. :e~llcma. Mas bIen de- las personas a actuar COlTIOenferlnos aun cuando ellas no se
ticamcnte todo el n1undo ~o. t~a a. ~edlcma modernaP Prác- consideren conlO tales. Habitualn1ente, sin embargo, la persona
la persona de clase -baja n;;;:. orrec~ta en alguna ocasión, pero ha internalizado las visiones de sus asociados, y probablemente
clase media de buscar recom;~~:e.eslart~n. deseosa comola de se comportará «espontáneamente» del modo como se supone que
. cepciones básicas de salud
ble inclinación a aceptar slis ~~~;~~edad,
que está mal en ella es COl1"idera~as cone USlOnes acerca de lo
r
c.t~lOnes medIcas. Dadas sus con-
~ada su comprensi-
debe hacerlo.
Una parte importante del significado de la estructura
se basa en su rol de estinlular o desalentar el movimiento de
social

vaya a la consulta il1éclica au\Je la · ~ementde menos probable que las personas hacia la consulta médica. Esto se puede ver cuando
."C:l. c: pel sona e clase media.
recordamos que la persona depende de los otros para que le con-
cedan los privilegios que ella puede. pedir por estar enferma:
La organización del ingreso a cuidados ellos pueden insistir en la legimitación de su condición a través
de un médico y con eso encaminarlo hacia la consulta. O, quizá
En el proceso de atribu' ~~. "fi d ." lo más común cual1do la. persona siente nlalestar Y cree que pue-
ciente indl'v'd. ~,.1. • ,. 11. .vlgnl ,a a a
.,C. SU. experJenCla el pa .. l

de estar enferma, es probable que busque el consejo de quienes

1 Ud.. no Inventa los ca t.'d ..' .
la rodean para determinar si puede. o no estar enferma y qué
'~-~~~r~~nU:á~z~~a~ic~~gl~~~~:fo~: ~~:,e~~e~~r~~;ci~~:I~~~, l:i~~ debiera l1acer por esto. Lá gente frecuentenlcnte solicita el con-
la conducta de un con'unto 'de pe", e I,.O~O, se puede pre~ecIr sejo .de los otros para saber qué hacer y a quién ver. En verdad,
sus, características indi~iduales, ~f~:i:~~;~~ ~la~er referencIa a ellos incluso ofrecen voluntariamente observacioIles tales como
temdo de la vida "ocial en la .' , ., umcamente al con. «Tienes un aspecto terrible, ¿estás enfermo? ¿Nó deberías ver
embargo, no se c~m;one sóloq~e partIcIpan. ,La vida social, sin a lill médico?», o inversamente, «Eso no es nada, ¿para qué
e
integrada por una e~tructura, una O~~~i~~~~~~d~~ i:sm~;\:~i;~~: quieres ir a ver al médico?». Por supuesto es muy evidente que al.
gunas decisiones relativas a la enfermedad puedan ser tomadas
22. e/. Wil.lian1 A. GAj\TSON y Ha' ar d S privadamente por la persona, pero hay una gran cantidad de da-
Prestige of Pltysicians «A~~n'can J v:r fCSHU~lAN) S.ol.ne Unclercurrents in the
J OUIna l o oClologv» LXVIII (1963)
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S BLAU, Exposure fo Child-Re . 'o '. ~ ' • . pp, 463 ..470
I

tlOn. 01 Class-Cólor Differences A. .'. ar ulo Experts, A Structural Interpreta- 23. Ver la exposición sobre este problema en Judith LORBER, Devial1ce as Per.
pp, 596-608, «nlencan J ournal of Sociology» LXIX (1964),.
J I
formance: The Case oi Illness, «Social Problems», XIV (1967), pp. 302-310.

289
288

HS 17. 19
'-:
. ;
', ~
¡ .:.

. .. .. d'. arientes Y amigo~.vi-

tos que tratan sobre temas cómo la inl111JI1ización
liomelitis, la elección de un médico y la búsqueda de
contra la '
. en una área loca con
l
. y su carácter fuertemen1te ocpa¿~: eip~iencia fuera dedlch a
.. mutuamente reforzan e.t
pia que confirman la importancia del proceso social en la con gran cantidad d~.interaCcI~ .0 verdaderamente .coh7"
de consejo antes, durante y aun después de que uno está yque depende del consejo d~ un~ J paciente de clase b~Ja
do con un problema de salud.24 localizado, eSpoco probab e ~s ueda de tipos de atenCIÓn.
Tal consejo contiene un diagnóstico implícito del problema. estimulado o ayudadfo ~f. ~~sbal ~rupoP Teniendo este pro
Si es importante, tiende a convertirse en un envío a algún agente que no son -axrnla . d modernos Y los pro.gra-
o entidad considerada competente para tratare1 problema, di. presente, los programa~ l~~ ~~~res en los Esta~os U~d:
rigiendo así a la persona afectada hacia el cuidado. Aun si el rogresivos de salud par d referencia que tIenen tle
consejo es diagnóstico únicamente en su contenido, un diagnós- p estar desarrol1and~ agente~ teHe y el conocimiento para
tico lleva en sí mismo una prescripción de que se busque ayuda escuchar las quejas en e a .
de esa cIase de gente que trata el problema especificado por el a especialistas. . los pacientes de la cla~e medIa
diagnóstico. En este sentido, podemos considerar que el pedir y En contraste con la cla1s1ebaJdaou' n sistema cosmopollt~. ~tl~
el dar consejo en cuestiones de salud entre las personas organi- d 1 ue he ama bl nte mas me 1..
zan la dirección de la conducta por medio del envio a uno u
otro consultor. y de este modo podemos hablar de un sistema
i:~~C~~~sit~ ~e;o~ ayuda ~e
do' a tomar deciSIones so re
10:
1o¿:~~~o:éd~:e sin ayuda ld~
más familiarizado c?n o
na h
1 s de su ogar, · 1 mejor en.
profano de referencia, que se define por: a) la cultura o el cono- otras personas que ~ las calificaciones profesIOna es,sólo fuera
cimiento particular que tiene la gente acerca de la salud y de criterios abs~ractos d rácticas profesionales, aunque la enfer-
sus agentes y b) las interrelaciones de las personas a quie- do de diversas P . ás conocedor de .
nes se les solicita consejo y referencia. Existe, pues, un contenido tera movilidad residenCial, y. m más seguro de su propIO
por su isma, es posible que se. ~lent a las virtudes del cwda-
cultural en el sistema, ya sea de origen étnico o socio-económico,
y una red o estructura.
Obviamente, las diferencias en las relaciones entre los profa.
~~:~s~co y de. sus propias" ?~I::~~:s
a~~da a consultores p~~e~
do que recibe. Sm embargoés~~s son tan conocedo~es como :oba-
nos y los consultores profesionales redundarán en diferencias en ciales profanos.. d::o ei;:riencias en varias localldc~~~ct~s d.
los envíos a profesionales y, en consecuencia, en variaciones en dado que tUVl~r, · mensurablemente sus. como
su utilización. En otro lugar he utilizado las etiquetas sociales blemente amphanan ~ncond diagnóstico Y tratamIento Y
«parroquial» y «cosmopolita» 25 para apuntar a dichas diferencias tando fU.entes altern~t,lV~¡ e
en el contacto y la experiencia con profesionales. El sistema de plejizando su evaluaclon.
la cIase baja en los Estados Unidos se puede denominar parro-
quial tanto por las limitaciones de su cultura como por la limi-
tación de sus conexiones organizadas con instituciones médicas.
Ni los pacientes de cIase baja ni las personas a quienes consultan
están muy familiarizados con la amplitud de servicios médicos
disponibles. Muy frecuentemente, el paciente no tuvo un contac-
to regt.I1ar con un médico, y cualquiera que sea el contacto
que haya tenido con cualquier fuente de atención médica, fue
limitado. Siendo como son las clínicas públicas o cuasi públicas
en los Estados Unidos, la única fuente de atención médica que
probablemente ellos sienten que pueden usar libremente es el mé ..
dico del vecindario. Tanto él como las personas a quienes con-
sulta carecen del conocimiento y de la agresividad necesarios
para recurrir a otras alternativas.26 Además, la influencia del sis ..
tema de referencias de la clase baja se intensifica por su cohesión

24. Para ver una revisión de esa literatura, con!uItar E. ROGERS, Diffusion 01
lnnovations (Nueva Yorl<:: The Free Press of Glencoe, 1962).
25. Ver Eliot FREIDSON, Patients' Views of Medical Fractice (Nueva York:
Russell Sage Foundation, 1961), pp. 150-151.
26. Ver Daniel ROSENBLATT y Edward SUCHMAN, Awareness o/ Physician's So-

290
 alguien es puesto en .contacto con instituciones médicas tras ha ...
ber l~egad~. ~ ~onvel1cimiento de que está enfermo. En verdad,
c~ml anallSIS llltel1to usar. la. utiliz~ció~ cQmo ,variable depeil"
dIente, clave .del prpceso s.ocIal de llegar a estar enfermo. Además,
d~do .que ln~s varIantes Independientes se conlponen del con te-
Il!-do ~ .d~ .la estructura, de la vida social que rodea las percep-
CIones InICIales de los slntomas, no de las. características
per~onas que muestran. tales síntomas, la variable dependiente
se Integra por proporClones de utilización. de servícios médicos
~u.e se. encuentran en. P??laciones específicas. Ya que mi aná.
lISIS c?nduce a la predIccIon, por tanto, no se refiere a las perso-
nas, SIno a las poblaciones.
También debería quedar claro que de IDI modo u otro yo qu~s~~
dar a ente~der que c~e~tos. elementos de la experiencia com~
son dete:millant~s ~~CISIVOS para la utilización. Por UIl lado, sos.
tengo. C}.t"e .la varlaCIon cultural de las nociones de enfermedad y
trataml~n~o .ap~o~actas profesionahnente reducirán la utilización
. CO, es poco probable que la autoridad profesional se.a reconocida
.en absoluto, y la enfermedad que surje no tiende a ser. una e~.
fermedad que el médico atribuiría. La fuerza de tal dIferenCia
cultural se' intensifica por la extendida y eohesionada estructura
de referencias. Cualquier persona que se incline, como individuo,
a probar un médico profesional. y no sea capaz d~ hace~lo sec:e ..
de las
tamente, primero debe correr el riesgo del consejo antlprofesIo"
na!. Obviamente en esta situación el ejerciente nativo o popular
será utilizado p~r la mayor parte de la gente, y los médicos prcr
fesionales serán utilizados por unos pocos, quiza sólo por los
desviados aislados socialmente o por la persona desesperada que
busca donde asirse después de que fallaron todos los consejos
convencionales.
El segundo sistema de referencias personales tielle la mislna
cultura nativa que el prinlero, pero se diferencia en que tienen
un sistema de referencia truncado que permite que la persona
actúe enteramente como le parece o al menos que no consulte
.&

de servI~los medICaS, una declaración casi ridículamente obvia

qu~ reqUIere una elaboración. mucho más sistemática y detallada
. afil.es. "de merecer tilla atenciÓll bastante más importante.
t~nlblen h~ estado sosten~endo algo que debería ser lnás especi ...
fil;ado aqUl y que no es nI la mitad de obvio de 10 que es el ar.
gumento .de l.a c~tura. Específicamente, propongo que la estruc-
!ura u ~rganlzacl~~ de.}a comunidad es también un factor que
lnflu~e,"sobre la utI1Izac~on,en ta~to organiza el proceso de llegar
a estalenfermo a traves. de pre~I.t0nar 'al paciente pa~a que vaya
o ~o a la consulta. La. orga~~zacIon .de las referencias personales
pu ....de reforzar una ~nentaclOn particular hacia la enfermedad, o
puede. ser tal~ amplIa que la perSOlla quede' francamente
d~ la InfluencIa de los otros como para tomar decisiones contra.
rlas a la~ de sus iguales sin tener que pasar ridículo o burla. En
sUI?a, deseo proponer que entre ellas, estas dos variables. el con-
tenIdO. y la ~structura del sistelna de pueden utilizar pa;a crear
una tlpologIa pu~amente ló~ica de sistemas de referencias
son~l~s que per~Iten predeCIr las proporciones de utilización de
servIcIos profeslonales.29
. . .Primer?, ex~ste un sistema en el cual los presuntos clientes par ...
tlclP.an prImarIamente en una cultura Ilativa que es notablemen ..
te ..dIferente de la. de los profesionales y en la que hay una estruc';'
tura de referenCIas personales cohesiva ampliamente extendida.
En este extenso sistema nativo se puede suponer que la clientela
muestre ...un alto. grado de resistencia a utilizar los servicios de
.s~lu~. SI, por ejemplo, lo.s p.resuntos pacientes son proclives a
CIeer .q~e los dones heredItarIOS tales como un «toque» son pre-
rrequlsltos para que. un curador sea competente .en el diagnósti ...
29. Gr.an parte de lo que continúa, algo retocado proviene de FREIDSON
pp" 192.207. .,..,
292
a nadie fuera de su familia inmediata. Si bien la cultura del sis.
tema no estimula á que la persona busque un médico, está fal-
Pero
tando el refuerzo mediante una extensa red de influencias inter ..
personal, que deja al individuo más vulnerable a la influencia de
los foráneos respecto del sistema médico. Manteniéndose todo 10
demás igual, se puede suponer que el individuo probará servicios
profesionales más pronto y bajo circunstancias menos desespe-
radas que una persona -del sistema nativo extenso.
El tercer tipo es el opuesto del sistelna. nativo extenso d~ re-
ferencias personales. Se encuentra cuando la cultura profeSIonal
y la culttlra comílu son muy parecidas. y cuando la .estructu:a
libre
de referencias personales está truncada. El presunto clIente actua
principalmente por propia cuenta, guiado n1ás o menos por sus
.comprensiones y experiencias I con pocas personas que .ap.oyen o
desanimen Stl búsqueda de ayuda. Dado que su conOCImIento Y
comprensión son muy semejantes a los del médico, pued~ tomarse
per ..
un largo período de tiempo probando de trata~se él mIsmo por
molestias que se siente competente para. manejar, pero, d~ todos
modos irá directamente del autotratamlento a un medICO. Es
poco probable que recurra a un consultor no profesional, a me-
nos que el fracaso. del sistema luédico lo. desespere.
En el cuarto tipo de sistelna de envíos personales, es aún me-
nos probable que el presunto paciente utilice los seryicios de .un
curador no .médico. Implica una estructura de enVlOS coheSIva
y extendida y. una cultura similar a. la del profesional. La .:::cep-
t"ación de la cultura .profesional tiene tlna 'mayor probabIlIdad
de ser considerablemente reforzada que en el caso de una perso ..
na orientada profesionalmente que participa en una es~ructura
truncada, y la. utilización de los serviclos profesloll.'\les eS en es.
op el"t
. ., tos térmÍno.s s.emejante al máximo.
Leyendo el cuadro 5 se puede observar que «congruencia» de.
293
 . .
fine el contenido de la reacción
en ,tanto que «cohesión» define
está tan organizada como.
·
ete ,> .. .·
:a dsocledad a la desviación,
gI a o en el cual la reacción
protestantes manifestaron la actitud más positiva. Además, se des-
.cubrió que el puertorriqueño participa en una organización pa. '
rroquial de relaciones interpersonales homogéneas Y estrechamen-
dan o no. escapar de ella (ara que las personas individuales pue. te enlazadas, lo que también se asociaba con un bajo conocimiento
es una interacciÓn exte~si~aq~e~e as~me en la idea de cohesiÓn sobre 'la enfermedad, escepticismo con respecto al cuidado mé-
homogéneo del tipo que los estu~~ ro e '!-Il grupo relativamente dico y alta dependencia de la enfermedad. En esencia, los des-
..,..1 "
que tienen una gran influencia so~: de l?S1(:o~ogíasocial sostienen 'cubrimientos describen las características empíricas de algunos
t;' ,:¡ j!
que se considera implicada e el mdIvIduo. La enfermedad > sistemas verdaderos de envíos personales en la ciudad de Nueva
: ~'~ . mantener constante en cualqe~ un? de los aspectos que se debe' York, incluyendo tanto la cultura como la estructura, pero sin
dado que ésta es una variab~e~i m~:nto. de predecir utilización, clarificar las relaciones lógicas y consecuentes entre las mismas.
:.:'.1" lf
bable que se consulte a ot gnl1catlva cuando es poco pro.. El estudio de Raphae132 usó como variable dependiente la uti-
profesional cuando se trat r~ personas antes de buscar ayuda de una clínica gratuita de orientación infantil en Chica-
grave, en circunstancias dO~dee ;ma enfermedad definitivamente . go. Las variables independientes esenciales eran la congruencia
muy factible.3o Pero creo u e a~~eso a este tipo de ayuda es de la cultura de la comunidad con las nociones profesionales de
tid? simple y útilmente c~n~r1~dutIbzar esta tipología tiene sen- enfermedad n1ental y su tratamiento (que se medía aproximada-
lógIcas generalmente más notoria o~e e~ las dos variables socio- mente por el nivel de educación formal de la comunidad) y el
buscar cuidado médico. Realm s mvo uc~adas en el proceso de grado de cohesión social en la comunidad (que se medía princi-
confirmada en general por d.e~!et su lÓgIc~ parece haber sido palmente por la proporción de migración entre ciudades o dentro
en ella. 1S In os estudIOS que se basaron
de la ciudad). Siguiendo el razonamiento de que la visión pro-
fesional de la enfermedad mental es innovadora, es decir, que
Cuadro 5: PREDICCIÓN
DE P ROPORCIONES DE UTILIZACIÓN no se encuentra normalmente en una comunidad, Raphael inten-
S"GlÍ ,. DE SERVICIOS PROFESIONALES 1
tó predecir la difusión y la aceptación de esa visión (medida por
--- N" ARIACIÓN EN EL SISTEMA DE REFEREN'CIAS PERSONALES la utilización de la clíl1ica) según variaciones en el nivel de edu-
cación de la comunidad y el grado de movilidad de sus residentes. ,
Clasificando sus comunidades según la tipología de sistemas
Cultura profa11a de referencias personales antes descrita, encontró que la,;
Estructura de proporciones de utilización eran más bajas en áreas de la co-
derivaciones munidad cuyos residentes estaban desde hacía mucho tiempo' Y
Congruente con Incongruente con
personales profesional
tenían comparativamente poca educación, en tanto que eran más
profesional altas en comunidades con residentes cultos, móviles. Se en-
contraban proporciones intermedias en otros dos tipos (mez-
Libre,
truncada Utilización Inedia a alta clado) de comunidades. El eje estructural (medido por la migra-
Utilización nledia a baj a
ción) parecía ser responsable de mayor variación en las propor-
.' Cohesiva,
extendida Utilización máxima Utilización nlÍnima
ciones que el eje cultural (medido por la educación), dado que se
encontró que cuanto más estable era la estructura, con menos
migración, era menor la proporción de casos examinados. Además,
Raphael halló que, a pesar de la variación en el número de casos
El estudio
referencIas
de Suchman
formula~o con la noción .de
personales en
'1asue varIaCIones
· ·
on~m~lmente fue p~anteado y
en los SIstemas de
examinados en las distintas áreas comunitarias, no había diferen-
cia estadísticamente significativa entre ellas en la gravedad de las
relacionaba dichas variacio mente, procuró determinar cómo se enfermedades psiquiátricas, si bien se observó una tendencia en,
las áreas de mayor utilización a enviar una mayor proporción
de cu!dado médico en la ~~~~~n pautas étnicas en la búsqueda
por ejemplo, con que los d.e Nueva Y ork.31 Se encontró de niños que no estaban gravemente perturbados, y en aquellas de
nos positiva hacia la Me /~ertornqUefiOs tenían la actitud m; utilización más baja a enviar una mayor proporción de niños gra-
e lClna moderna, en tanto que Judíos y vemente perturbados.
Finalmente, y esto es particularmente interesante porque apun- ....
3.0, Ve.r l.a revisión realiz d .
Se~icesÉd«Midlbank
'., war
1vIe.mori~
A, SUCHMJ\N
~~~J ~:~e~i~T»R~t~ITSVTO(CIK.J
S ', .. ' .
lVhy People Use Health
966), pp, 94-124
J
32. Edna E. RAPHATIL, Com1J'lunity Structure arzd Accepta1'1ce of Ps)'chiatl'ic Aid,
«Alllericall Journ11I of S ','1' .ocf¡onze<1u;al Variations AnHJrlO' Etl' .' G
, OC10 ogy», LXX (1964), pp. 319-331. l'¡>- uue fOUPS, «American JQurnal of Sociology», LXIX (1964), pp. 340-358.

294 295
 ta a la vinculación de los sistemas personales con los profesio- matizarlos menos, pero no obstante tienden a _hacerlo en un grado
nales (a los que volveré en el próximo capítulo), Raphael inda- ~ import.ante. Tal estigma ~o es coherente ~on las normas de los
gaba quién había enviado al niño a la clínica de orientación, es profesionales que dirigen los servicios de _saludmen~al. G~an~o
decir, quién definía la dificultad como una enfermedad mental. dicha estigmatización existe y donde no se puede realIzar nlngun
Los definidores o agentes de referencia variaban según el tipo de contacto con un círculo social especial de la clase descrita por
comunidad. La mayor proporción de «envíos voluntarios», es de- Kadushin,36 parece adlnisible que las decisiones de solicitar aten-
cir, envíos de los mismos padres, provenía de las áreas con edu ... ción tendrían un carácter ~mp1iam~nte individual, y. sería más
cación más alta y de las áreas con alta migración. Las deriva probable que ocurrieran en situaciones donde la persona tiene
ciones a partir de escuelas yde otras instituciones sociales, sin libertad para actuar privadanlente corno un individuo, en situa ..
embargo, era más probable que provinieran de áreas con cultu. -ciones en las cuales la estructura de referencias es libre y trun-
ras «incompatibles». En el último caso, entonces, el niño tenía que cada. Y en situaciones donde el individuo -no tiene libertad para
llegar a estar implicado con instituciones de la comunidad en actuar por sí mismo debido a su participación en una extensa
cierta forma antes de que hubiera. probabilidad de que se le re- estructura cohesiva, y dOl1de sus asociados aprecian menos el uso
firiera, una implicación que puede involucrar decisiones oficiales de la psicoterapia, el sector profesional debe intervenir para llegar
independientes de las inclinaciones de los padres o de los niños: a los casos "que pueda conseguir. Estas son las situaciones que
el sistema profesional tiene mayor probabilidad de ser impuesto los descubrimientos de Raphael parecen representar.
,.
sobre el sistema profano cuando este último se desvía del primero.
Los descubrimientos realizados por Raphael plantean algunas
preguntas. importantes a mi suposición de que la proporción de . Tipos de enfernledad que. llegan a la consulta
utilización de servicios de salud se puede explicar por el tipo
de sistema de referencias personales característicos de una co- Obviamente, es necesario ser bastante más específicos acerca
munidad. Primero, debemos observar que los .resultados no con- de las enfermedades involucradas ell la utilización y la reacción
firman lo que se predecía: las comunidades clasificadas como «al- común a la enfermedad. La enfermedad lnédica implicada en el
tamente compatibles» (cohesivas-congruentes .en el cuadro) no estudio de Raphael era, para las personas, estigmatizante, más
mostraron la utilización más alta de los servicios. Fue la comu- para las personas poco cultas qtle para las bien educadas, pero
nidad organizada más libremente la que mostró la mayor utiliza .. de todos lnodos estigmatizante. COTIIO yá._he observado, las en-
ción, lo _que inlplica que circunstancias en las que la gente estaba fermedades estigmatizantes son guardadas en secreto delante de
libre de la influencia de los otros eran las que más estimulaban los otros siempre que sea posible, y no se cOIDtlnican a los pr~-
la utilización. Sin embargo, el estudio de Kadushin sobre empren- fesionales. La gente que se inclil1a a buscar tratamiento es POSI-
der ll..l1a psicoterapia implica exactamente 10 contrario, que un ble que lo haga cuando pueda privada e individualmente,
círculo de amigos de mentaiidades semejantes facilita la decisión sin conochniento público, dado que, al ¡nenos en el caso de .la
de buscar atención profesiona1.33 Y lo mismo hace" el amplio cuer .. enfermedad mental, el uso del servicio de tratamiento es estlg-
po de investigación sobre. influencia personal.34 En consecuencia, matizante en sí mismo. En consecuencia es probable que haya
creo que es razonable asumir que las mediciones utilizadas en el una considerable demora en obtener consulta cilando la acción
.estudio de Raphael no eran suficientemente precisas, que el nivel privada e individual se dificulta. De un modo ?imila:, si las per-
de educación es un indicador inadecuado de la «cultura» que es sonas consideran que una enfermedad es crónIca o Incurable, se
compatible con las normas profesionales de salud mental. puede aventurar que la utilizacióll de servicios profesionales se
El uso de los servicios de salud mental generalmente tiende dará menos frecuentemente que cuando se crea que la enferme-
a ser estigmatizante para la visión del individuo medio 35y es pro- dad- es curable y que en cualquier caso ésta será superada.31 AsÍ,
bable que sea estigmatizante también para las comunidades es- pues, es más probable que lleguell a la sala de consulta casos ya
tudiadas de Chicago. Las personas bien educadas pueden estig- declarados que casos recién iniciados. Las enfermedad~s, de~odos
modos, no serán ocultadas como una enfermedad estlgnlatlzada.
33. Ver Charles KADUSHIN, The Priends and Supporters 01 Psychotherapy: 011.
El ingreso en la consulta, entonces, debe ser vi~to en el contexto.
Social Circles in Urban Life, «American Sociological Review», XXXI (1966), de los tipos sociológicos de enfermedad que definen las personas
pp. 786-802, Y Charles KADUSHIN, lV11Y People Co To Psychiotrists (Nueva York:
Atherton Press, 1968).
34. Cf~ ROGERS, op. cit. 36. .KADUSHIN, op. cit. .. -.. -' c-
35. Ver Derek L. PHILLIPS .• Rejection: A Possible Consequence o/ S~ekit1g Help 37. Ver Barbara BLACK\VEU./ Tlle Li.teratura ot Delay :n Seektng ;~ledlC:al _dre
for Mental Disorders, «An1erican Sociologic al Review», XXIX (1963), pp. 963~972. for Chronic Illnesses.. «I-Iealth Educa-Hon Monographs», nítm. 16 (1963) pp. 3-31.
1

296 297
 .
.".\
" '

, \

en contraste con lo que es definido por el mundo médico. La no-

ción de congruencias de la cultura profana con las definiciones ·
.• '
ción sea curable o mejora
· bl
e,. 0.10
ue un estigma o un atributo
por la redefinición profesio- ,1
profesionales debe por lo tanto incluir no sólo si las personas
estigmatizante p~ed.a ser supr~mI
nal o por procedImIentos
ffi.
técnICOS espec cos
'.1
perciben o no dolor y síntomas, sino también cómo definen socio.
lógicamente la enfermedad. La legitimidad de la enfermedad no
es, sin embargo, la única dimensión que define tipos sociológicos Entrando en el dominio profesional
de enfermedad. Otra dimensión es el grado de gravedad atribui.
do a la enfermedad, y sobre esto tanto como sobre el tipo de En este capítulo mi ~nálisis ha ~:~~~~a~a:~: ~: l:p~~t:n:~~:.
legitimidad imputada a la desviación, las personas difieren de los completa del1cudrso. S?CI~~ ~: ~~r~ona de la ostensiblemente ru-
profesionales -algunos por supuesto difieren más que otros. Ti. ' ramente en e omlnlO "s de la búsqueda del
pos de legitimidad y grado de gravedad, ambos pueden tener dimentaria experiencia del ~alest'~~d~S t~::a terminar con él, al
consecuencias para el ingreso en la consulta. significado del malestar y e me t en cada momento la gente
La clase de legitimidad atribuida a la enfermedad parece pro- ingreso en la c~nsuIt~. Por sUalUe~e¿idir que la molestia no es
bablemente tener efecto más directo en el monto de utilización decide no contInuar. se pu~ e. otra ersona puede decidir que
en cuanto legitima condicionalmente (aunque no siempre) tipos «nada» y abandonar la cu~stI6n, con£inuar. y alguien puede en-
de enfermedad que con frecuencia requieren legitimación por ll...11 s610 es algo para ser SUf[;dOdy ::;: ejerciente popular en lugar de
profesional autorizado. Podríamos esperar que el cuerpo de en- trar en la s!11~ de consu a 1 e uItor médico el que me interesa
fermedades legitimadas condicionalmente lleguen a la consulta la de un medICO. Pero. es ~rc?n1a intentado especificar las con-
en un gran porcentaje de casos. No obstante, de las enfermeda.. ',' aquí, de modo que mI ana lSIS., ,
des legititnadas incondiciona11nente podríamos suponer que lle- diciones bajo las cua~es s:ra~u~~al:S e~~ndiciones que llevan a la
gara a la consulta una menor proporción, dada su legitimidad En el ctlrSo de ~! an IS1~ e subra ado el concepto del
a priori y su incurabilidad. Dada la utilización en este caso, utilización de servI~lOs médICOS h or dos ~azones. Primero, este
habrá comparativamente menor preocupación por obtener legi. i sistema de referencI.as personales ~s útil y apropiado para prede-
timación profesional. En cambio, se buscará mejora o paliativos, \ o un concepto semeJan~e. pa~ece ro comunidad o de una co ..
o se tendrá la esperanza de que el consultor esa capaz de redefinir t
cir proporciones d~ ~tIhZaCI6n de una hace un modelo indi.vidual
la enfermedad como curable. Del cuerpo de enfermedades
mas debiéramos esperar la menor proporción de personas que
ilegíti..
I
lectividad natur~I.~ImIlar de
de toma de decl~10n com~ e Personales
;0
~~~~~sto por Rosenstock,38 o un
como las que fueron
lleguen a la consulta, dada la vergüenza y el secreto relacionados
con él y el imborrable carácter de estigma. Cierta utilización
i inventario de vanable~ s~c~les Yd~ v más importante, he subra-
recogidas por Mec~amc: t ~;U~e ~eferencias personales porque
puede originarse en la esperanza de que a través de la consulta yado el concepto e ~lS e reacción de la sociedad orga ..
a profesionales que rehúsan estigmatizar cualquier 'enfermedad, éste lleva implícito la Idea de una., n que es selectiva para ceno ,',
puede resultar una nueva dignidad, si no una redefinición de la nizada a la enfe;medad, una .rea~cI~ás ue en ot~o, que declara
enfermedad y una nueva ideptidad. Otros simplemente fueron tralizar la atencI6n, en un atnb~eo ejerce quna importante presión
conducidos al cuidado profesional por el rechazo de quienes les qué es grav~ y.q,?e menor, y q rte conforme a esto. Brevemente,
rodean.
para que el mdIv~duo se compo moviliza la percepción que tienen
La utilización también variaría según el grado de gravedad el sistema de enVIos personale~ encamina hacia resultados es-
atribuida a la enfermedad. Toda clase de enfermedad
nor probabilidad
tiene me ..
de ser conducida a la consulta cuando es defi-
las personas del malestar i
as lestia de la persona sigue siendo
pecíficos. E~ alguI?-0s c~sos, a mas sin embargo, es llevado o em-
nida como enfermedad menor que cuando se la define como gra- una desviacI6n pnman~ E?- ~tr~dnducción especial, y así llega a
ve. Sin embargo, de los tres tipos de legitimación, aquellas pujado por el sendero aCl~ ~o
enfermedades menores definidas como legítimas condicionalmen- organizarse en un rol espeCIal.
te tienen mayor probabilidad de llegar a la consulta, porque,
como ya he señalado, la consulta a veces es requerida para su 38. ROSENSTOCK, op. ~it.
legitimación aun si se trata de enfermedades menores. Una pro- 39. l\iECHANIC, op. elt., pp. 128.157. también aplicable al estudio de cómo la
40. Este modo de raz?~ar parece . bien hasta ahora aún no fue usado ~n
porción más baja de casos menores de enfermedades de legitimi- gente llega a utilizar servlc~o~ legal~S~r:l consultar un informe reciente qt~e re~eJ:
dad incondicional o de ilegitimidad es probable que entre en la los pocos estudios que se hlCler~YHE'V
T y Albert J. REISS,. Jr., The Soetal 01 ga "
consulta, excepto en esas instancias donde existe cierta esperan- el estado del campo, ver Leon
71.izatio11. o/ TJega7 COlltacrs,
A~'
«111Cl ic~n
Sodolouical
, '. -
Revlcw», XXXIV (1969),
za de que la definición profana esté equivocada, que una condi. pp. 309-318.
298 299
 XIV. La organizaclon social
Cuando I~ reacción .d~ la sociedad lleva a la persona a la con-
sulta profes~onaI, Ia_!ta Introducido en un dominio diferente, el de la enfermedad
de la profes16~. Parte de la fuerza de la reacción de la sociedad
debe ser perdIda en !a puerta. En el Inonlento de ingresar en la
c?nsulta, las, co~cepclOl1es' vulgares de enfermedad ya no se sos ..
tIenen por SI mIsmas. Entran en interacción directa y explícita
con las del nlédico. Además, en el momento de entrar en la con-
sulta, la pe::sona se traslada a otra posición, viene a interactuar En el capítulo anterior he presentado las variables que pare-
como un clIente con profesionales quienes, por la naturaleza de cen importantes para predecir la probabilidad de que los miem-
su st~tus, persiguen controlar las condiciones y el contenido de su bros de una población lleguen a la sala de consulta médica.
~r~~baJo. En verd~d, como profesionales, ellos obtuvieron un gran Algunas de las variables son similares a aquellas que predicen
eXlto ~n conseguIr tal control. Dado que la persona no es sino la probabilidad de que los miembros de una población com-
un objeto de su trabajo, ven su interacción con ella como un pren un nuevo producto o adopten una nueva invención.! A pe-
problen1a de manejo, tanto un problema de control como de cu- sar de esa similitud, sin embargo, hay diferencias esenciales
rarla. A esa interacción entre sistemas profesionales y personales, entre el uso de un servicio o de un producto controlado profe-
que pugnan por el control y su resultado, me dedicaré en el pró- sionalmente y el uso de" un producto comercial, diferencias que
ximo capítulo. se originan en el status d.e la profesión. Éste le permite
formar el reconocimiento oficial de la necesidad del servi-
cio tanto como el modo en que esa necesidad será organizada
por el servicio que controla. Es en este sentido que la organiza-
ción social del tratamiento puede ser vista para crear las condi-
ciones por las cuales la experiencia de estar enfermo, las relacio-
nes que uno tiene con los otros cuando está enfermo y la vida
misma de la persona enferma llegan a organizarse. En este capítu-
lo deseo centrarme en estas condiciones y en estas consecuen-
cias. Deseo mostrar cónlo, una vez que una persona entra en el
dominio profesional, ese d0111inio impone organización sobre la
experiencia j; manifestación de la enfern1edad.

La lt1. edicina conto Ul1a ins titución oficial

Lo que es distintivo de una civilización compleja como la nues-

tra, comparada con una sociedad simple, es la existencia de cla-
ses especiales de personas que se comprolneten, sobre bases de
dedicación completa, en la creación de conocimientos, formula-
lción de leyes, costu111bres y procedimientos, y a la aplicación de
'principios éticos y de conocilniento a casos concretos. Estas per-
sonas forn1ulan y adnlinistran un cuerpo especial de significados
sociales cuya clase siempre es diferente de los significados socia ..
"les de la masa de ciudadanos comunes.2 Lo que hacen estas per-
sonas contribuye al orden social oficial, y si bien el contenido

1. Para un resumen de gran parte de este material, consultar Everett Ro-

GERS, Diffusion of Innovation (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1962).
2. Ver el contraste entre la «gran tradición» y la «pequeña tradiciól1» en
Robert REDFIELD, Peasant Society and Culture (Chicago: University of Chicago
Press, 1956).

301
300

..1
 de una orden oficial viable. raramente está completamente divor- .' ' 'bilidad de muchas clases. Además,
ciada del ciudadano medio, ésta es diferente. El orden social ofi- promiso y formas de .e~egl uardianes de recursos es-
ciales dominante política y culturalmente, refleja los valores y el actúan so~re bases cotldia;~S c~~o ~as de hospital y los ~e-
conocimiento de las clases dominantes de la sociedad. No es neo pedales (slen~~ los más o VIO~ ueden utilizar sin su penmso.
.'.\
cesariamente adverso a los valores de la vida cotidiana, y su im. dicamentos «eUcos») que ~ ~ p édicos y de otros en el campo \

posición se apoya en fuerzas normativas organizadas política y De este modo, la c:onducta ~. ~~ m. ón la encarnación empírica,
económicamente. de la salud constItuye la ouJe lvaCl, · dad
d . ntes en una saCIe. .
En la sociedad moderna postindustrial, las profesiones prác. de ciertos valores orm?a uencias tiene el status OfiCIal~e .
ticas componen parte del orden oficial y, como señaló Parsons, Para comprender q~e consec 1 aciente es importante segtUr
son agentes del control socia1.1Apoyadas por el poder del Estado, la medicina sobre la hbertadf de ~ad y conducta enferma. Si
tienen mandato oficial para aplicar su conocimiento y sus valo- sus propias nocio~es. de en er:~ de elección en la búsqueda
res al mundo que las rodea. Su mandato consiste en definir si bien la persona eJ~rclta su po rb rtad de elección considera-
un problema existe o no, cuál es el carácter «real» del problema . de atención profeSIOnal, ~s u~~a~o eno profesional. La amplitud
y cómo se le debe manejar. Considerando el hecho de que ellas blemente meno; <J.Ul~ en e m cole ialización de los curadore~.
tienen conocimientos y valores especiales, no puede haber duda de elección est~ hml~ad.a por fa 1 ~ón tiende a realizarse ~as
de que sus concepciones serán diferentes de las del hombre de Dada esa amphtud hrmtada, a e ~c tos o servicios. Para cItar
la calle: allí donde hay expertos, por definición hay profanos. entre instituciones que entre pro. ~c sobre el mercado médico:
una caracterización de un econOffilS a
y cuando los expertos constituyen una profesión, su conocimien.
to y sus valores llegan a formar parte del orden oficial que, aun. b. los componentes del cuidado
que es ilustrado, liberal y benevolente, de todos modos es im- El médico, no el paciente, coro ~na el consumidor, con distintos
puesto sobre el mundo cotidiano de las personas. en un tratamiento. En otros ~erca 1o~, bienes y servicios que desea
grados de conocimie~to, s.elecclo~~ e~ cuidado médico, sin embargo,
Se dice que los profesionales están aleccionados en cierta des- de las alternativas, dIsponIbles. l. elección en forma directa [...].
treza especial que es parte de la civilización. Su trabajo consiste · h b.t 1 ente no rea Iza su
el paCIente a 1 ua ro .
,
1 ego [ ] elige por el.s
en aplicar dichas destrezas, y en la aplicación tienen probabili. Él selecciona un mé~lco que u ...
dad de ejercer cierta influencia especial, en virtud de sus rela-
ciones con el poder político organizado éle la comunidad y en . . biera odido elegir la provisión
Es como SI el ama de casa ~~áles le los artículos de la pro-
virtud de su prestigio entre las personas corrientes. No son mera- que deseaba encargar pe~~ no h cha por ella por aquellos que
mente expertos, sino más bien tienen influencia en posiciones visión comprar. ~~, eleccI n es b:se de su concepción de lo que
oficiales.4 En tanto el Estado asume mayor responsabilidad por manejan la proVlslon sobre la de ser ningún artículo en abo
el bienestar de las personas, los profesionales llegan a ser miem- ella necesita «realmente», que pue . tiene suerte, justamente
bros de la clase de los curadores, y las posibilidades aumentan soluto, artícúlos que ella no desea o, SI
por las diferencias creadas entre su perspectiva y la de las pero lo que desea.
sonas comunes. Dado el status oficial de la profesión, lo que le
ocurra a la persona, es decir, si se le reconocerá o no que está
«realmente» enferma, cómo se denominará la enfermedad, qué Tipos de práctica y tnercado de trabajo
tratamiento se le dará, cómo se le requerirá que actlle mientras
está enferma y qué le ocurrirá después del tratamiento, llega a or o ción para. el consumidor
Existe, sin eIIl;bargo, una m~y eras petapas de su enfermedad
ser una función de las decisiones profesionales antes que per- de servicios médIcos. en I~S1pnm. ,n está disponible en virtud
sonales. Como funcionarios que, en virtud de sus calificaciones .de lo que he sugen~o. a.st~~~~ clases de provisiones en el
profesionales, tienen concedida la licencia para tomar las de.. del hecho de que eXIsten.di diferentes líneas respecto a otras
cisiones cotidianas relativas al bienestar de su clientela, certi. mercado médico! algun~s tIenen relaciones con el consumi~or en.
fican licencias por enfermedad, autorizan compensaciones a los y algunas mantIenen dIferentes · tes a las pequeñas uendas
trabajadores y formalidades del seguro, formalidades de com- relación a otras. Algun~s s0!l semeJ~~a variedad de mercancías,
de comestibles del vecmdano, conguir todo negocio posible, y
3. Ver Talcott PARSONS, «Propaganda and Social Control» en sus Essays i1t abiertas a toda horabl.par~ con~ sus clientes. otras son seme-
Sociological Theory# Pure and Applied (Nueva York: The Free Press of Glencoe,
1949), pp. 275-309.
otras que imponen o 19aclones ,.
4. Ver Eliot FREIDSON, Professio11.al DOH'linance (Nueva York: Atherton Press, n the De111and for Health
1970), capítulo 4. s. Paul J.
Memorial Fund
FELDSTBIN , Re~r{~ h (~66)
Quarter 1 y» I ,
parte 11, p. 138.
Services, «Milbank

302 303
 jan tes a los negocIos con concesiones exclusivas sobre bienes entre dos mundos,. en el punto en el que el sistema profano se
deseados y escasos. "Algunas 'están imbuidas de las, costumbres
articula con el profesiona1.7 . .,. .. • • J ,

locales y del entorno de la Vida en el vecinqario; otras están se .. El médico que depende del clIente} por d~finlcIon es al~tue,n
paradas '~el vecindario, 'físi~a y culturalmente .. Cuando 'el pre .. que depende de las personas para las referencIas .y las elecc~ones
sun~o paCIente entra en ,la primera, tiene relativa libertad' para que le proporcionan su «negocio». En este aspect~} es semejante
elegIr los Servicios que obtendrá; cuando elige la última es al tendero del vecindario. También, como éste, SIn embargo,. el
probable que tenga que conformarse con lo que se le dará. médico tiene siempre algunas relaciones con el mundo. exterIor
Retornemos a donde está el análisis ell este punto. Aquellos al. vecindario con casas farmacéuticas, sociedades médIcas, hos-
que eligieron 110 recurrir a Ull lnédico no entran en la esfera pitales y especialistas. Desde el momento que el médico e~ u~
de mi interés, al igual que los que se' decidieroll por un ejerciente profesional, y en tanto requiere la ayuda de ~olegas. y. de InstI'"
no profesional. Nosotros estamos comparando aqu~llos que con- tuciones médicas para llevar a cabo su trabaJo, ~artIclpa de u~
siderando que tienen una enfermedad requieren consulta mé .. sistelna de' referencias profesionales que se extIende má~ ~lla
dica. Ahora, podemos preguntar qué consultor eligen y. con qué del círculo local de personas de las cuales ~er:ende St~ ~ractlca.
consecuencias para la definición social. de su' enfermedad y para El sistema profesional se corl1pone de espeCIalIstas, .chD:lca~, su-
la organización de su conducta de enfermedad. En general, dado perespecialistas, hospitales universitarios y otras l~stItuclone:
J

que tanto los profanos .como los médicos se inclinan en prilner establecidas fuera del vecindario referente del medIco. El me-
lugar a atribuir enfermedades comunes y r.nenores, antes de deci- dico de primera línea, cuya práctica depende de~ ~liente, envía
dirsepor una enfermedad poco habitual 'y grave, la elección ini .. aquellos casos que él no puede tratar con efectIVIdad a otr~s
cial de consultores nlédicos por los profanos tiende a ser de prácticas del sistema de referencias profesional. Esa~ otras prac- ,,4

algún tipo de luédico general, el consultor que nlaneja las en .. ticas tienen muchas características estructurales dIferentes de
fernledades con lunes y menores de la vida cotidiana. En naciones las suyas.. .
donde la práctica aún se ejerce ell consultas individuales, en el A diferencia del médico de primera línea, el consultor que
vecindario, el consultor que tiene mayor probabilidad de ser ele ... recibe referencias de otros profesionales no depende de la ele~.
,gido primero es el médico general, el de Inedicina interna o el ción del ciiente para su supervivencia profesional. En cambIO
pediatra.6 , depende de las derivaciones de colegas, teniendo. de ~ste modo,
Esos consultores cotidianos tienen 'una clientela que depende una práctica dependiente de colegas. En este sentIdo, el d~be ser
de las propias decisiones individuales de sus servicios o de. otras más sensible a las necesidades y prejuicios de los profeSIonales
personas que les envíen individuos. Según los términos propues .. que de los profanos, y por tanto se. puede suponer que empleará
tos en el capítulo S, ellas son «consultas dependientes de clien- más procedimientos aprobados médicamente. que. aquellos. pro'"
cedimientos con los que el paciente está fanl1harl~ado y SI~P~-
tes». La misma sobrevivencia de las prácticas de dichos con-
tiza. No obstante, si bien el paciente puede elegIr su servICIO
sultores tiende a depender de la recepción de referencias per-,
inmediatamente en la persona del médico de prhner~ línea, .una
sonales~. Y en tanto las. referencias personales inevitablemente. se vez que el médico 'que elige confiesa su fracaso.o su ~ncapacldad
basan en la comprensión profana de la enfermedad y su trata- para curarlo y lo refiere más profundame~te en el slste~a pro~
miento, se deduce que la sObrevivencia depende de la compati- fesional, el paciente con frecuencia no tIene otra 0pclon ql!~
bilidad del. diagnóstico y del tratamiento utilizados P9r el pro- aceptar lo que se le ofrece ,o abandonar completame~.te el SI S .•
fesional con los de las personas. El médico ocasionalmente debe tema contra el peso del consejo médico. Cuando él l~gresa. ~n
ceder a los prejuicios de sus. pacientes para que retornen a una práctica dependiente de colegas,. tiene poca de .la InfluenCIa
él y le envíen otros pacientes. De este ¡nodo, quienes tiellen disponible para él en una práctica dependiente de clle~t~s y debe
estas consultas prpbablelnellte. respeten las demandas profanas aceptar los servicios elegidos para él. Sólo. en una practIca c~mo
de remedios populares, como inyecciolles de vitamina B-12, co- ésa llega a realizarse. el lnodelo del economIsta del filercado pI ~fe..
pioso uso de antibióticos y prescripción de tranquilizantes, se- sional: ahí, uno debe tomar lo que otro, afirma que ~ec~sIta.
dan tes' y estimulantes. El contenido de sus prácticas diagnósticas Esto~/ dos tipos de práctica suponen dos gralldes varIaCIones
y de sus tratalnientos, selnej'll1tea la provisión de mercaderías
de los estantes de la despensa del barri<?, refleja su posición 7. Ver los comentarios sobre el modo en que los lnédicos, debido a, su temor
a perder status e ingresos, eran exce~ivamente obe?ientes a las demandas de sus
pacientes de internación..:-.): de diagnó~bco y. terapéutlc~S. ace~tables, en r~aymond S.
6. Parte de lo que sigue proviene de Eliot FREIDSON, Patie11.ts' Views o/ Me .. DUFF y August B. HOLLJNGSHEAD, Sfck1'less and Soctety (Nueva York. Harper y
dical Practice (Nueva York: RusselI Sage Foundation, 1961), pp. 192-207. Row, 1968), p. 382.

3Ó4 305

HS 17. 20
 '.~-':-~:';
eii l~ forma de. interacción en la consulta. En la práctica de- _ '" profesional, semejante al tendero servicial, pudiera sostener, su '
pendIente .del clIente, el paciente tiene probabilidad de situarse > mérito satisfaciendo al cliente al darle exactamente lo que este
como un Igual, o al menos como un participante activo en el ". . -desea. Más bien la profesión afirma lo .q~c son los ~eseos «rea.
proc~so del diagnóstico y de la conducción. Estando en una etapa ~ les» del cliente en virtud de su cOnOC!mIento e~p~cIal y, como
r~latIvamente temprana de la enfermedad y sin estar aún ago- .t;:,.,.' ...•...•' una ocupación «ética», intenta proporcIonar .serVICIOSadecuados,
~or el dolor ? el temor,. tiene siempre delante de sí (y
bIad~edlCo a esos deseos que ella define. Pero para ejerce~ ~u mandat~ la
" . el ?I 10 sabe bIen) la perspectiva de abandonar el consuI- profesión ocasionalmente debe proporcionar serVICIOS a sus. cIIen-
:~ tono y, en lugar de retornar, buscar en cualquier otro lugar tes que ellos pueden no desear. Al hacer esto, .debe man!pu~ar
':f u~ consu~t?r que utilice nociones de enfermedad y tratamiento i o ejercer control, en cierto modo, sobre el paCIente. Y SI ~)len
!t' mas fanUlIares .. En una, práctica dependiente de colegas, sin cuando ejerce tal control la profesión P1!ede no estar .. gmada
;~í' embargo, el paCIente esta, seguramente, en la posición más de- por la cínica deshonestidad de l<;>scomercI~ntes le.gendanos qu~
"t" s~sperada de una persona que no pudo ser tratada por reme. , - venden refrigeradores a los esqmmales, enCIclopedIaS a lo~ anal
¡i.'
ff' .• d!os y co?,suItores convencionales, por tanto quedan pocas op- ~ fabetos y trajes grandes a personas de medidas. pequenas, al
;¡~ clOu,es abI~rtas para él. En el primer caso, el proceso del tra-.' . menos algunas de las técnicas de control que utilIza la, profe-
:;!t!r. tamIento tIende a ser mucho más semejante a una cuestión de sión probablemente sean compartid~s. con todas la~ dem.as ocu-
'fl , pacto y de compromiso que en el último donde el peso de la paciones que proveen bienes o servIC!<;>sa los demas. li.tIcamen.
.¡, ~ opinión profesional es mayor que el de l~ persona. Por 10 mis- te no es un problema. Lo que es cntIco es la demanda de tra.
mo, e? l~ prdimera situación, la elección de enfermedad y de su bajo. . t
.~j; manejo tIen e a ser más variable y flexible que en la última. Veamos la consulta más estrechamente. El paCIente en ra en
;~
i la consulta con su propia definición tentativa de lo q~e le .afecta.

i,!
'¡;"

La tarea profesional en la consulta Dicho shnplemente, la tarea del médico es a) deter~nlnar lo que

l'
tP
t
i
>

Yo hablé de «promedio», de «pacto» y de «controles» en la ¡ está «realmente» mal en el paciente y b) conse~:nr que el pa-
ciente siga su consejo, incluyendo su obser~acl0n que él no
tiene «realmente»' nada que funcione mal. HabItualmente ~e a~u.,.
consulta, término~9ue parecen más compatibles con la plaza
l~' de mercado. economICO y con la arena política que con la con.
sulta prOfeSI?~al. Este uso! sin embargo, es deliberado, puesto
1
de a estas dos tareas pr9blemáticas como las ~areas de .~lagnos ...
tico y tratalniento. En ambos ca.sos, lo qu: esta en cuestIon es la

f
actuación en una manera definIda profeslonahnente, esto es, el
que el proposIto de este. lIbro es secularizar un fenómeno que
f1;le eno.rme~nente oscureCIdo por una tendencia a tratarlo como diagnóstico de una enfermedad aprobada médican:eJ?-te sobre la
algo mIsterIosamente apartado de las cuestiones humanas nor- base de información considerada fiable por la !D-e~lclna, y la ad-
ministración del tratamiento debidamente «clentlfico» para la
male~, con u?a místi~a de la que carecen otros asuntos. Yo su.
b:aye .:1 caracter ~ocIal, y por tanto variable, del problema en enfermedad.8
En el caso del diagnóstico,
.
el consultor debe. ?btener Infor-
.

dI~cuslOn, la ambigüedad y arbitrariedad, si no del conoci.

mIento, entonces al menos de los conceptos a los cuales se adhie ...
re el conocimiento, y, particularmente en este capítulo la medida
en que. el trabajo implica un problelna de control s~cial.
SI ~I~n la palabra «control» puede parecer extraña en ambien.
tes, medICOs donde el eufemismo «manejo» es más común de.
bena quedar claro que la palabra es apropiada. Obviament~ la
t~.;ea del. médico es la misma que la de cualquier otra oc~pa.
ClOn, realIzar ~u trabajo de la manera en que su conocimiento
le lleva a co~sIderar que es. correcto. Y, como ocurre en algunas
o!ras ocupaCIones, su trabajO consiste en proporcionar un servi ..
CI~ ,a otra gente. El problema es, cómo se define ese servicio y
qUIen 10 defi~e. Como profesión, la medicina afirma su' autono-
mía en defimr lo que es un servicio «apropiado», «efectivo» o
«bue.no». C~mo una profe~i?n, sostiene que su misión es pro-
mación de la clase que es relevante para la medICIna en -yez de
la que lo es para las culturas populares. De un m.ode manI~esto,
dada la variación de la cultura popular, las tareas de «regIstrar
un historial», recoger información del paciente sobre su: enfer-
medades pasadas y los síntomas que pueden estar ~~l~clonados
con su queja actual, a veces pue~e ser bastant~ dIfICIl. El. pa-
cjente puede especificar un dolor dIfuso, no localIzado, por eJeln...
pl0, o puede expresar sus sentimientos .subjetivos, ~n lugar de
analizar sus síntomas desde el punto de VIsta del medl~o. ~ puede
fallar al recordar algo acerca de los sucesos ° ~xperlenclas que
lo llevan a su molestia, o puede no recordar SI tuvo o no una
enfermedad identificable, reacciones a medica~entos, u otras se-
mejantes en el pasado. En el caso del tratamlent?, el consultor
{ ,

porCIonar dICho buen servICIO a su clientela. No es CalDO si el 8. Ver Miltan DAVlS, Variations in Patients' Compliance with Doctors' Advice,
«American Journal of ~ublic Hea1th», LVIII (1968), pp. 274.288.
306
307
se puede enfrentar con otros problen1as. El paciente puede no empleada principalmente para enfermedades que no son consi-
estar de acuerdo con sus'. recomendaciones. o puede no estar deradas médicamente graves y. para aquellas que son simultá.
acos~un1b~a~o a or~al1i.zar su ..vida de tal modo que le p.e.fITlita neamente lo suficientemente crónicas y estables como. para reque-
segtu~ las lnst.rucclon.es acerca de la adopción de un réginlen rir en comparación una poco frecuente vigilancia médica. En
conSCIente y. slstelnátlco, incluso un régimen tan comlln como ambos casos la enfermedad se llega a organizar principalmen-
to~nart1na me~icació~ l~egularmente, después de cada c0111ida (si te por la vida de la comunidad profana.
tOl~a tres comIdas dIarIas) o cada cuatro horas (si tiene reloj). La conducta social que rodea la mayoría de los casos de en-
¿Como puede habérselas el médico con tales problemas? fermedades que se llevan sobre base ambulatoria no se orga-
niza de un modo n1uy definido. Más frecuentemente, como en el
caso del constipado conlún y de los «malestares}) menores de
La organización de laenferlnedad enZa asistencia ambulatoria nuestro tiempo, no se adopta en absoluto un rol de enfermo y
laenferlnedad lneramente modera la actuación de los roles nor ..
Para efectuar sus tareas de diagnóstico y tratamiento el lné- males. De ün modo menos frecuente, pero igualmente común, el
dico p':lede adoptar ciertas 'tácticas. Prin1eroJ restringiél;dose a paciente se mueve en un «ciclo de rol de enfermo» 9 simple y
tl?~ clIentela culta, se aseguran que sus pacientescompar- breve que implica' consulta, un relevo temporario de algunas
tlra~ l,a mayor .parte. de su orientación científica y de ese modo obligaciones y un retorno a lo «normal». La vida cotidiana de la
.segturan sus OI'lentaclones. Segundo, pued~ dedicarse a una «edu- persona afectada y su identidad social están afectadas sola-
cación» o socialización a .largo plazo de su clientela intentando mente por tales incidentes. De hecho, en estas instancias se da
enseñarles su concepción de enfermedad y tratamiento de modo un mero cambio en la vida del paciente, suficiente para permitir
que ellos compartan su orientación. Tt:rcero, en los casos en que hacer una útil referencia a la noción de rol de enfermo:'-
no puede confiar en que su clientela siga sus recomendaciones La conducta de' la persona enferma llega. a .asumir un mo-
fuera de la sala de consulta (ya sea por falta de capacidad o de delo más definido cuando se piensa que tiene una' enfermedad
mot~vación),. ~tlede intentar extender su práctica en sus hogares crónica que requiere lln contacto sostenido y a largo plazo con
reahzando Yl~ltasa la casa o enviando enfermeras u otro perso- un lnédico. Tal modelo organizado de conducta, emerge cuando
nal paramedlco a los hogares de los pacientes. O puede tratar la conducta que se requiere es verdaderamente compleja y pro-
de adaptar su práctica a sus hábitos teniendo 110rariosmás gramada, y cuando en virtud de su creencia en el tratamiento o
largos! incluyendo no clle s y fines de semana, y situando su con- debido a la compulsión, él se puede atener a adecuarse a las
sultorIO cerca de sus hogares. Cuarto, puede tratar de evitar la demandas profesionales aun en un tratamiento ambulatorio. Ta-
información deLpaciellte por todos los lnediosposibles: en lugar les personas, como el paciente comprometido con su psicoaná-
de sonsacarle su historia, el médico puede someterlo a una ex- lisis diario, o el joven con libertad condicional que debe infor-
ploración física completa y luego ordenar muchos análisis de mar diariamente al tribunal para ser aconsejado,. en vez de la
laboratorio; en lugar de serlTIonearlo acerca de la necesidad de la institucionalización, desarrollan una nueva organización en sus
a~m~n~stració~ regul~r de la ~edicación a lo largo del díaJ puede vidas, una organización que emana d,e las demandas de su trata-
~a~lnlstrarle. InyeCCIones o pl1doras de efectosnlás lentos .y so .. miento, definidas profesionalmente. Una mujer en las últimas eta-
lICItar al paCIente que vuelva con regularidad para di ellO trata .. pas del embarazo, un paciente con diabetes, otra con una des-
miento: Finalmente, debo mencionar la táctica de coparticipación compensación cardíaca, y mtlchas otras, se puede ver que desa ..
de pacl~ntes y otras personas que están cerca del paciente ,para rrollan una vida de rutina amortiguada por su propia visión de
que actuen como agentes del médico. El medio social del paciente la .enfermedad y organizada por las demap.das de la observación
de este modo llega a convertirse en una elnpresa guiada por las profesional regular y por eltratamiento de su dificultad. Es im-
concepciones profesionales de enferm.edad y tratamiento. portante tener presente que tal vida de rutina no se organiza por
Todos estos lnecanismos dejan al paciente vivir en 'su co- la enfermedad y la incapacidad biológica, que ésta puede producir,
.munidad y la mayoría de ellos ,se fundan en un modelo de asis- sino por las cOllcepciones profesionales. de la enfermedad y de lo
tencia ulnbulatoria. El paciente simplemente visita .un lugar mé- que es necesario para tratarla: el malestar llega a ser una enfer-
dico periódica y brevenlente,' viniendo de y retornando a sus medad organizada profesionalmente.
parientes, amigos y vecinos. En tal situación el médico no puede
ejercer control preciso y extensivo. Debido a esto, la asistencia 9. Cf. Bernard GOLDSTEtN y Pal.ll DOMMBRMUTH I Tite Sick .Rote Cyc!e:. A1t
ambulatoria, que incluye un intento de extender prácticas ll1é- ApIJYOach to Medical SociologYJ «Sociologyand Social Research», XLVII (1961),
dicas en el seno de las instituciones legas de la comunidad, fue pp. 1-12.

309
308
 lIT,,:'" '
:1, '
~j , ~o obstante, mientras el . . . :. ~ '/;"1
.maternidad el 'personal intentaba malltener una organización de-
~~c~~f~~i~~~l actividades en ~:~n:el::~e:~ato~io, la organi.)
I:~;.¡.t:. . finida, espacial y temporal de su trabajo independientemente de
una cita o lle ~unca es completo. ~l. puede r:i~ .e~ tratamien.
~':~.
h

urgencia cuanJo r tarde; el médico puede ser ¡la Clddlr, faltara

1e corresponder'
las' variaciones en las condiciones individuales. En el recorrido
tradicional que va desde la oficina de admisión, la sala de prepa-
d · t ... ma o por una
~: s; Irse de yacaciones, de modo I~e rata:: ~l paciente, o bien pue- ración, la sala de trabajo de parto, de alumbramiento, de recu-
lo a traves de la Ínteración d¿ , el. regImen se interrumpe Es peración y finalmente la habitación de internación, no se salta-
sente para llevar a cabo u ',. nae SIempre habrá personal · ban ningún paso, aun cuando la paciente ya hubiere pasado
ausente, y donde el p . n reg~m~n aun cuando el méd. pre: algunas de estas necesidades, en cambio, la paciente era trasla-
tado aClente esta Slem ICOeste
, cuando la dirección m' d. pre presente para ser tr dada a través de ellos con mayor rapidez. Por 10 mismo, el per-
medad llegan a ser
institucionalización
e Ica y la organización
se~a~~I::ameJ.lte
. nas q~e realiza en la comunid~~cIent:
predecibles.
de 1
y dado a q~r:er
de las actividades cotidia:'
a.: . sonal toleraba las expresiones de dolor sólo en la habitación de
parto, donde se consideraba adecuado a la «enfermedad)} Y donde
se la podía manejar con .anestesia: en cualquier otro lugar era
excluslvalnente por el e . , .' su conducta llega a. al" ani ' desaprobada Y ridiculizada. y para mantener el tielnpo de «ruti-
tratamient~. Tal organiz~J~~1~ell~~uesto por. la instituc1ón ~r:~ na» del flujo de trabajo establecido por el personal, se ayudaba
de .que la Institucionalización
socIedad a la enferlnedad sólo a1fl mt
r ·t y fortIficada por el hecho
a !l respuesta efectiva de la
a las mujeres rezagadas (con fórceps y otras técnicas) a dar a luz
segUn la programación. Otro ejemplo del modo en que el personal
nes a su vez intent . os mIembros del pers 1 · impone organización normalizada sobre el cursa del tratalniento
enfermedad po; el ~o~;~~Iza~ la experiencia y l~ resp~~~t~ ~UlI: (y por tanto, sobre el curso social de la enfermedad), se encuen-
q
dad. y por su vIsión del modo a~ ellos conceptuahzan la enferme. ,tra en las observaciones de Roth acerca del lnodo en que el per-
~:~l~n :ruede. efectivamente neut:~l~::ro {ara, ma?ejarIa. La inter. .sonal de los hospitales de tuberculosos tiene una concepción de
e os rnlen1bros de la comunidad daIS rea~clones de la sacie- .cuánto tiempo debería llevar el curarse, que se in1pone sobre el
e paCIente. curso clínico de la enfermedad de la persona, organizando los
pasos progresivos de la dirección de la enfermedad sobre la base
La orga'"nlzaClon
. ~ Institucional
. de l .
del horario normativo más que sobre los resultados de los análi-
. ~ as respuestas a la enfermedad sis de laboratorio .que pueden ser tomados para reflejar el status
. TenIendo en cuenta ue · j
biológico de la enfermedad «misma».l1 y no puedo dejar de n1en-
'fe'
~IC~ co~st~~uye una claie d~a;:a~~' ~oC~logo el .tratamiento mé- _cionar, finalmente, el mordaz análisis realizado por Roth de las
, ! e eSVIaClOn, el hecho esenc' Ion e la socIedad a un ti o circunstancias en las que la tuberculosis, siendo una enfermedad
infecciosa, no era tratada como tal.l2

:~
.-!,
-.~
~'
ñand~Ismo paci~nte o de las personas
. un. trabaJO. Para que el l.
:u
~~l enf~rmedad en institucion~~ e~e~~:d~ en la organización ~e
peI~onal, a, diferencia
ega as, esta desempe-
En el proceso por el cual la institución del tratamiento puede
. imponer su propia organización sobre la conducta social relacio-
l:fr reqU1er~ CIerta rutina administr t~aDaJo se r~alice por completo nada con la enfermedad, dos características prominentes facilitan
y'
~. lo~ paCIentes individuales a cl atlVa, y r~qU1ere la reducción de el control del personal. Primero, el paciente puede estar aislado
.~ de la comunidad profana y de aquellos compañeros que están
mIento, todos los miembros en ~:~s admInIstrativas y de trata.
en gran parte por el mismo con'" a clase h~n de ser manejados preocupados por su bienestar. El contacto con el mundo exterior

,
fll

f
fl de ser. desempeñado a satisf"'cJc~:r:todde rutInas. Si el trabajo ha
procedlmient
~.. . . . el 1Ion· e l person
os que mInImIcen
DlaXlmlcen su conveniencia.
. a,1 se reqUIeren
'.
a InterferencIa en su lutina y
está cuidadosamente limitado siempre que es posible. Si bien
pueae haber tazones nlédicas para. justificar tal aislamiento, fre-
cuentemente es una cuestión de conveniencia administrativa, des-
tinada más.a mini111izar la «molestia» del personal que a proteger
En consecuencia encontra
normales a través de los cua~o~~ue h.ay cursos administrativos al paciente de alborotos. Las consecuencias sociales son aislar al
:~ que pasar, a pesar de las d.f paCIente probablemente t. paciente de las fuentes de influencia social que lo sostenían
to . 1 -erencias · . lene
Jj
, . a otros paCIentes que están en en ~U condICIón con respec- mientras estaba en asistencia .ambulatoria y que podían apoyar
mIento. Rosengren y DeVault 10 b la mIsma categoría de trata- su resistencia a la rutina terapéutica en la institución. Segundo,
t o servaron que en una casa de
1 ~
10. ~illiam R. ROSENGREN v S 11. Julius A. ROTH,
Tinzetables, Structuring the Passage 01 Ti111e in Hospital

,il'
den¡ Society (Nueva Yo-¡
1L
:O~rlal.
Space tn an Obstetl'ical E ',,~ pencet DE VJ\ULT, The S'
en Eliot FRElDSON (ed) 0~~010gy
.
ot. Tune and
le Free Press of Glencoe 1963) le Hospztal in Mo-
Treatmetlt
12. Julius
and (Indianapolis:
Other Careers
A. ROTH, Ritual
Bobbs-f\.1errill Co.; 1963).
and ¡W.agic in the Control of Contagio1Z) «American
310 • · pp. 266.292. Sociological Review», XXII (1957), pp. 310-314.

311

f t
ji
y más importante, es, la tendencia del personal de tales institu-
c~ones a evitar cuidadosamente dar al paciente o a las personas
allegadas demasiada información "acerca de enfermedad y lola
que se supone que se ha de hacer por ella. Prácticamente todos
los estudios sobre. pacientes internados señalan cuán ignorantes
de su condición, del pronóstico y del réghnen prescrito médica-
mente son _tanto .10s pacientes como sus parientes y cuán reti-
cente es el personal a dar dicha infornlación.l3 Según palabras
de Davis, describiendo la conducta del personal hacia los pa ..
dres de niños atacados de poliomielitis, las. preguntas de los
padres eran «respondidas con rodeos,. evadidas, reencauzadas o
dejadas sin respuesta».t4
Como observó Davis en su análisis, la reticencia del personal
a dar información se explica con frecuencia como un deseo de
evitar una escena emocional con los padres. A veces, como se-
ñalan Glaser y Strauss en el caso del paciente mortal, el personal
retiene información en la creencia, basada en la «experiencia
clínica» de que esto protegerá al paciente y'a Su familia del choque
y de la penaexcesiva.ts ,A veces, el rehusar dar información se
explica por una incertidun1bre genuina, debido a que no hay dis-
ponible información realmente fiable. Sin embargo, como observó
Davis en detalle,. «en muchas enfermedades [ ... ] la lIincertidum-
bre" es algo aparentado por el doctor con el propósito de ir ob-
teniendo gradualmente que el paciente termine de. aceptar o de
enfrentarse con una condición que inicialmente le hubiera sido
intolerable».t6 Cualquiera que sea la razón, de todos modos, el
" efecto neto de la. retención de información es minimizar la po..
sibilidad de que el paciente pueda ejercer demasiado control
sobre el modo en que es tratado. Si él no sabe que se supone
que debe tomar una píldora amarilla cada cuatro horas, él no
puede comentar ,el hecho de que a veces es pasado por alto e insis ..
tir en tomarla regularlnente. Ysi él no sabe que su condición
.normaln1ente responde a un tratamiento dado en una semana, no
puede insistir sobre una consulta después de ..haber pasado va-
rias semanas sin observar cambios en su "condición o en el tra ..
tamiento.17
Se puede decir mucho más sobre la formación institucional de
13. Ver el análisis lninucioso de DUFF y HOLLINGSHEA"O, op. cit.) capítulo
14. Fred DAVIS, Passage Through Crisis: Polio Victim.s and Their Families
(Indianapolis: Bobbs.l\ierrlll Ca., 1963), p. 64. Se encuentran otras observaciones
sobre la medida en que se mantiene ignorantes a los pacientes en Ailon SHILOH
Equalitarian and Hierarchal Patients, «Medical Care», 111 (1965), pp. 87.95.
15. Barney G. GLASER y Anselm L. STRAUSS, A'\'vareness of Dyirz.g (Chicago: Al..
dine Publishing Co., 1965), p. 29.
16. DAVIS, op. cit., p. 67, Y Fred DAVIS, Uncertai1lty in Medical Prognosis, Cti ..
rzical and Functional, «American Journal of Sociology» .. LXVI (1960), pp. 41-47.
17. Ver James K. SKIPPER, Jr., Cotnrnunicatiou artd tlle Hospitalized Patien!,
en James K. SKIPPER, Jr., y Robert C. LEONARD (eds.), Social Interaction and Pa..
tíent Care (Filadelfia: J. B. LippincQtt Co., 1965), pp. 75.77.
312
la enferlnedad, particularmente en las cualidades del punto que he
estado tratando de señalar aquí. No todas las instituciones de tra-
tamiento son iguales, ni todos los"pacientes ni. sus situaciones pcr~
sonales. Por ejemplo, la institución de rehabilitación estudiada
por Roth y Eddy 18 tenía una influellcia particularmente poderosa
sobre el curso de la conducta de la enfermedad debido a que
sus pacientes estaban ampliamente apoyados por fondos públi-
cos y carecían de defensores efectivos de la comunidad exterior.
Raraluente, en consecuencia, «se recuperaban lo suficiente» como
para dejar la institución. Este desamparo de alguna manera se
amortigua por el llecho de que en rehabilitación, tuberculosis y
otras instituciones, n1uchos pacientes tienen enferu1edades simi-
lares y se encuentran en una posición que les permite la sociali..
dad y organizarse entre ellos. Cuando existen estas condiciones,
los pacielltes son capaces de desarrollar una concepción común
del modo en que su enfermedad debiera ser llevada y generar
la. influencia requerida para hnponer algunas de sus propias con-
cepciones sobre el personal.t9 Además, las instituciones pueden
estar dominadas por una ideología del personal que especifique
que el paciente participe en su tratamiento. De hecho, hay una
',.
cantidad de modelos de interacción que refleja el grado de influen-
cia y de actividad permitida al paciente en el curso de su trata-
miento y que expresa el significado de la enfermedad para sí
mismo y para quienes lo tratan.
Modelos de interacción en el tratal11iento
Ya he manifestado que cuando es un tratamiento en una prác-
tica dependiente del cliente, la interacción entre el médico y el
paciente será francamente libre, y este último inicia y controla
alguna parte del tratalniento. Inversamente, en un tratamiento,
en una práctica dependiente de. colegas, la interacción probable-
mente será menaren cantidad y n1enos libre: el médico inicia
y controla gran parte de ésta. Cuando el paci~nte llega a esta
última consulta, que frecuenten1ente implica internación, ha esta-
do siendo interpretado con10 careciendo relativamente deespe-
ranza y dependiente, quizá, como propone Goffman, ya desmora-
lizado por una sensación de haber' sido despojado de parte de su
13. identidad norma1.20" En otros" casos ha quedado desvalido por
18. Ver Julius ROTH y Elizabeth EDDY, Rehabilitation for the U1HVQ1'lted (Nue=-
'
va York: Atherton Press, 1967).
19. Una exposición niuy útil sobre las in1plicaciones de tales características,
en Stanton WHEELER, Tlle Structure of Fonl1a.ly Organized Socialization Settings, en
O. G. BRIM, Jr .., y Stanton WHEp.Llm, Socialization alter Childhood (Nueva York:
John Wiley and 80n5, 1966), pp. 53-116.
20. Ver Ervil1g GOfFMAN.«The Moral Career of the l\Iental Patient»," en su
Asylu1ns (Nueva York: Anchor Dooks, 1961), pp. 125.161. En esta lograda expo-
313
 . f
"

su fracaso en encontrar a u
que su enfermedad física
Un segundo elem
r ,."'.
~a por ~I lll.1smo o por el mod'
o InCapacItÓ. .
'

o en
E,l esquema de Szasz y Hollander, sin elnbargo, es defectuo-
so lógica y empíricamente,' puesto que su modelo representa un
parte de la l' ento que parece ser ca d continuo en la lnedida en que el pacie11te asume lffi rol activo en
apoya en lo c:~~al~s d~~~. interacci?n entr!~~ci:n~~eyde~~d~lguna la interacción en el tratamiento sin que se pueda extender al pun-
nlandas ICOS consIderan 1 e ICO se to lógico donde el n1.édico asuma un rol pasivo. Un defecto como
Es d · para el tratamiento
quier~c::i ~~s~~~i 1: adecuad d que lan de ser las de-
que. hacen l?s m~di~o:~: l~n:~::nedad dada ..
relaciones de doct~ de .InteraccIón. Siguiendo la ti -mo l no re- .
éste refleja la posición característicamente normativa del pensa-
~dor médico: si bien no se puede negar la existencia de situacio-
,nes en las que el médico hace n1ás o menos lo que el paciente
tiendo la d' · , r-pacIente de Szasz y H 11 d pologla de las- ,le pide que haga, tales situaciones son dejadas' de lado por con-
lreCClon del an 'l' · o an er 21 p ~ · ·
circunstancias como e ~ ISI~, podemos observar u~ b :ro .InVIr- . siderárselas intolerablemente no profesionales, no terapéuticas y
el paciente d b n cIrugIa y en terapéuti lq aJo cIertas sin dignitlad como para que sean aceptadas por la mera lógica y
mente sometl~oe ser Cou:p.letamente inmoviIi~:d~ ectroc~>nvulsiva, , dignificadas por el reconocimiento de su inclusión.24 Sin en1bargo,
quiere tal ID' · a la. actIvIdad del médico m t -6
paSIVO, total. por la lógica y por los hechos requieren reconocimiento y dictan
otras for Imma. I~t,eracción: asistente' ra aJo mismo re-
to d m!1~,de SUJeClOn son em lead~ s, correas, anestesia y la proposición de otros dos modelos de interacción, uno en el

ter~c~i~~~~f~d;:~~~
paSIVO.
.Y.Jf~lIan!e~ Il~I:r:
lVl a . En este, el paciente
:~~:U~~d e~ r~qu~si-
e e o e. In..
cual el paciente guía y el médico coopera, Y otro en el cual el pa-
ciente es activo y el médico pasivo. Es difícil in1aginar rma Ins-
tancia empírica de .la última posibilidad, que requiere que el mé.
s un objeto
La segunda sit ·, dico deje de ser un consultor, de modo que la podemos calificar
escritore uaClon de tratamiento «meramente» COlTIOuna construcción lógica. Para la primera ins~
1 . s como la relación m' d' , . ' expuesta por mucho
a que es necesa. 1 ~ ~co-paclente, es u l. , s tancia, sil} en1bargo, podemos encontrar ejemplos empíricos en
y seguir la <C od'. TIa. e consentImIento del p o na re aClon en una cantidad importante de interacciones en consultas depen-
s In lcaclones A ' aClente para a
be~~mientos y aspiracio~es ~~/;Jaciente «es consciente yC~f;~~ dientes de clientes, particularmente donde la consulta es ines-
us .....
a ayuda y está pronto parte. Dado que él sufre [ table económicamente y la clientela es de alto status socio-eco-
~urre ~l médico, lo sitúa [a ér] ~ese]oso de ttco~perar". Cuando '~-; nómico y político.25
a mas poderosa [ ... ] h r" •• en ~na pOSIción de d Como ya he señalado, lo que distingue los modelos de Szasz
cooperación del otro» 22a Sbldra de gUla o liderazO'o yPOeer [. o.]; y Hollander de aquellos que he agregado es el hecho de que ellos
model d' · e supone q l' b , sperara representan modelos de relaciones con pacientes que los médicos
m o e gUia-cooperación el m 'd' ue a Interacción sigue el
se aieord~u~ el paciente. Se ~spera ~u~Oel enta?la una interacción desean establecer y mantener en distintas ocasiones para diferen-
. Ice. asume un rol . paCIente realice 1 tes enferlnedades Y pacientes. Asun1iendo que un tipo de modelo
sIado pero de todos menos paSIVO que si estuvO o que de interacción es necesario para que el trabajo del terapeuta tenga
rimientos ~édicos modos, un rol pasivo, sometido alerla aneste- éxito, ¿qué circunstancias sociales son prerrequisito para su exis-
". os reque ..
Plnalmente, está el tencia y CÓlTIOse establecen? Cuando el modelo actividad-pasivi-
encuentra donde lo m.odelo de la participación m dad no existe automáticamente en virtud de un coma o algo se ...
tengan cuidado de ~Í pa:Ientes son capaces o se les ~~ua~ que se mejante, parte de la condtlcta del médico deóe dirigirse a calmar
de algunas enfermeda mIsmo?, .como es el caso de la cquIere 9?e al paciente para lograr que él se someta a las fajas, inyecciones,
~onsecuencia la inicia~~~ncr~m~as .como la diabetes, y o~~~clOn máscaras faciales o lo que fuere. El prerrequisito básico, de todos
Igual entre ambos. AqUI~ 1 e ~a. Interacción está cerca d e en modos, es el poder como tal, apoyado po~ la incapacidad a priori'
te lo ' «e medICO no dIe ser
que es mejor para el .' ec ara saber exacta
ser la esencia de la · p-acIente. La búsqueda de men-
24. Esta falta de preocupación por ser lógicamente consistente y sistemático
formas de psicotera lp~~eraCtClOnterapéutica».23 Obviame~i~ Il.ega a es característica de prácticamente todos los escritos sobre la relación médico-
.... en ran en esta categoría. ' CIertas paciente realizados por médicos. Otros análisis interesantes de la relación mé-
dico-paciente investigan otras facetas pero se restringen a las «patológicas». Ver,
sición sobre interacción '. . F. W. HANLEY y F. GRUNBERG, Refleetions on the .Doctor-Patiel1t Relationship, «Ca-
«The Medica! Model ' tamblen es adecuado citar .
21, Ver Thomas San~ Mental Hospitalízation» ,en el mIsmo libro, pp, 321,386 nadian .l\ledical Association lcurnal», LXXXVI (1962), pp. 1.022-1.024, donde cons.,
truyen nueve «síndromes» a partir de tres pacientes estereotípicos Y de tres mé-
sophy of Medicine '« ZASZ y Mark H. HOLLAN~ER A '. '
pp. 585-592. ' A.~1.A. Archives of 1n t crna' 1 Med.'
Contrzbutlon lo the' P'Zl'[ dicos estereotípicos. En tanto los escritores médicos persistan en estropear su
f 0-
22. ¡bid., pp. S86~S87 ICIne», XCVII (1956t lógica con consideraciones normativas, no pueden esperar consideración intelec-
23. ¡bid., p. 589. · tual seria.
25. Ver FREIDSON, Patients' Views, op. cit., pp. 171-191, para encontrar ejemplos
históricos y conteluporáneos de esas relaciones.
314
315
 del paciente, o hacierz.do que el paciente esté incapacitado. Tal
poder~ se crea por el hecho de que la persona. está, digamos, in-
conSCIente y. en coma. En otras instancias, el ejercicio del poder
para vencer la resistencia cuando el paciente no está en coma se
legitimiza po~.!a identidad social imputada al paciente: TIoes
más qu~ un nIno, un gato, un retardado, un psic6tico o alguna
otra varIante .de un ser no completamente humano y responsable
,como para q~e se le p~rnlita ejercer ~u propia elección de alejar-
se del tratamIento. Dejando de lado cIrcunstancias donde la iden ..
tidad del paciente legitimiza el ejercicio de la fuerza este modelo
d~ interacción se encuentra más probablemente e11~ulturas muy
dIvergentes. En este caso, pocos pacientes ingresan voluntaria-
me11te a la consulta n1édica: su participación puede ser requerida
por el poder político o se puede facilitar por la fuerza inhabili-
tante de la misma enfermedad. . inmaduras. Por otro lado, cuanto lnayor es la similitud en la ex-
El. segundo modelo de interacción, guía ..cooperación es esen-
cialmente el que la gellte tiene en mente cuando habla de
la rela-
ción médico-p.aciente. Obviamente, su existencia es contingente
con un proceso que llevará a la gente a una Í11teracción con el
terapeuta en primer lugar, el proceso de buscar ayuda que con-
duce a la elección de utilizar un servicio en lugar de otro.
Aquí el paciente debe ejercitar su propia :elecciól1.La uti-
lización no es meramente algo que facilite el establecimiento de
la relación;. constituye una nlitad de la batalla en la interacción.
elegir act~vamente el recurrir a un médico en primer lugar equi.
,:a~e en CIerto mod9 a re~onocer su valíáy su autoridad por an-
tlclpa~o ~6 y que uno en CIerta medida ya comparte la perspectiva
del medICO sobre la enfermedad y su tratamiento. El problema
de la interacción ell el tratamiento se apoya en los pormenores de
su aceptación en las áreas concretas donde convergen la cultura
popular. ~on ~a profesion.aI. La herramienta .del médico para. lograr
aceptaclon es su «autorIdad», que no está completan1ente ligada
a su relación con una posición. legal formal en tanto experto.27
Aquí, en la medida en que la cultura del paciente es congruente
con la del profesional, la autoridad de este último tiende a ser
admitida por. adelantado y reforzada en el tratamiento por el
hecho de que lo que el profesional diagnostica y prescribe ca ..
rresP9nde con lo que el paciente espera y tal comunicación entre
los dos es relativan1ente fácil, ya que puedeestaólecerse una con-
'fianza cuando el profesional debe realizar demandas nuevas .o
inesperadas al paciente. En esta situación, lo más problemático
de todo es la autoridad del médico COITIO tal: ésta ha de ser admi.
tida antes de que comience la exploración y si ha 'de continuar tra ..
tamiento. Es el motivo para la cooperación. SólO' .secundaria pero
26. Ver Th~odore C;\PLOW'/ The Sociotogy oi Work (Minneapolis; University
1VIinnesota. Press, 1954)/p. 114.
27. Ver Eliot FREIDSON, Professional Domi1'lance1 op. cit.
316
igualnlente problemática es la capacidad del paciente de con1pren ..
der al .médico .suficientelnente COIUOpara hacer lo que él dice.
Esencialmente, entonces fe y confianza por parte del paciente y
autoridad por palote del n1édico son los elenlentos decisivos.
Finalrl1ente} está el modelo de participaciúl1,l11.utu.a. Claramen-
te, la interacción especHicada por este nlodelo requiere caracterís-
ticas pórparte del paciente que facilitan la comunicación. La
cOlTIunicación es esencial para determinar 10 que se ha de hacer
en terapéutica. La coincidencia cultural de este modo es obviamen-
te una condición necesaria para tal interacción libre .. De acuerdo
con Szasz y Hollander, la relacióI1 «requiere una organización so~
cial y psicológica luás compleja por parte de anlbos partic-ip~n-
tes. Por ende, raramente es adecuada para niños o para perso-
nas deficientes mentales, muy poco educadas o profundamente
periencia general, intelectual y educacional entre Inédicoy pacien-
te, se hace más necesario y apropiado este modelo de terapéuti.
ca».28No obstante, no sólo se requiere semejanza en la experiencia
yen la educación, sino talubién una predisposición a colaborar. En
este. caso el paciente no se limita meramente a aceptar la auto.
ridad del nlédico; cada uno de ellos debe aceptar .al otro como
un io'ual en la búsqueda de. una solución para el problen1a. La
cond~scel1dencia, tanto por parte del paciente conlO del lnédico,
puede llegar a destruir esa participación recíproca. Por lo tanto,
es necesaria una posición de congruencia para la relación en or-
den a que la interacción de cada uno pueda ser verdaderamente
equitativa, y la influencia del ll1édico sobre el"paciente se apoya!á
esencialmente no en el poder físico ni en la autoridad profeslo.
nal, sino en su capacidad de persuadir al paciente del valor de
sus puntos de vista.29 .
Estas caracterizaciones de los diferentes n10delos de lnterac ..
ción se pueden utilizar para distinguir a) las necesidades. de di-
ferentes clases de trabajo médico,' b)el modo en que se llevan
las distintas clases de enfer111Cdady e) los problemas de práctica
que surgen cuando el carácter de la conlunidad profana y part~.
cularrnente el sistema de envíos personales, varIan. a) La roed1.
cina veterinaria, las pediatría y cirugía están entre las prácticas
obviamente inclinadas a seguir el modelo actividad-pasividad, aun-
que las familias de los animales domésticos y los pacien~es pe..
diátricos tienden a interferir más de lo que el modelo predIce. La
medicina interna y la práctica general están entre aquellas que
tienden a requerir el modelo de guía-cooperación. y la psicotera-
pia verbal tanto como la rehabilitación y el tratamiento de ..las
enfernledades crónicas son proclives a necesitar el modelo de
of 28. SZASZ y I-IOtLANDER, op. cit., p. 387. . ..
29. En este sentido se señala más la influencia del experto que la autondad
del profesional.
317
 i,

participación mutua b) L .f . '

· ' as en ermed d'" tán siempre, aunque sólo sea latentan1ente, en conflicto. En ver-
arrUInan la identidad de los acie ~ ,a es e~tlg1natizadas qUe
el modelo de actividad.pasivi~acÍ ~t~s tl.enden a ser llevadas con dad, deseo proponer que hi perspectiva l11ás fiable sobre la in.
con traumas graves coma .'. e nl1S1no modo que aquellas tetácción en el tratamiento es la que refleja tal conflicto desde el
tremadamente dife;entes' eYnPSI1CtOSlS, y con pacientes que son e~... 'punto de partida, no asun1iendo una identidad de objetivos que
~t' . . cu ura o capa .d d'
J.
se descubre por una m.ejor .educación o una disposición a coope-
fIS leas ImpIden al paciente o al méd' el a.. estas caracte-
sables en el tratamiento E ~co ser socIalmente respon- rar a veces escondida por falta de cOlnprensión o por el fracaso
e~fermedades más normaies ~o cualqme.r comu~lidad, simple, las ~'en la cooperación)O
cIonalmente, tienden a ser n;" 9-~e qUIere deCIr legItimas con di. En consecuencia, la interacci6n en el tratamiento debiera ser
peración; en casos no le 't.dn~Ja as por el modelo de gUÍa-coo- vista como una clase de negociación tanto como una clase de con ..
popular (y que de este mo~o U::e~:dos cIa~amente por la cultura' flicto. Este punto se sugiere en el sentido psiquiátrico de Balint,
bable que el modelo de parti . ano ~utondad al médico), es pro- '"que el paciente está utilizando sus síntomas para establecer una
sea posible donde el pacient~pa~í~n mutua ~e~ común y que relación con el médico 31 pero más particularmente en el sentido
Debo observar que el m d 1 g .. y el medICO coopera. e) de negociación de condiciones separadas y de perspectivas y com-
.~ o e o actlvldad- c"d . prensiones separadas. El paciente probablemente desea más in~
Clan en el trataluiento se _"\ ~a.;,lvl ad de lnterac-
1a cu 1tura popular diverge encuentra
enorillo
con m':lC p b b'l'd
c •.~ ro a lIad donde '- formación de la que el médico desea darle, pronósticos más pre ..
y donde el status de la pers ",mente de ~a cultura profesional ,J~cisos, por ejemplo, e instrucciones más exactas. Con1o indicó el
del profesional. Donde estas ~~~res m.uy baJO en relación con el 'estudio de Roth, así COITIO el n1édico lucha por encontrar modos
tra fácilmente el nl0delo de uÍ' genclas ??11.m~nores, se encuen- " de rehusar ciertas clases de información, del mismo modo el pa ..
tanto la cultura popular ca g a~lcooperaClon, mIentras que donde ., ciente estará luchando por encontrar modos de acceso a la mis-
· roo e status dF-I . ma o para inferir tal información.32 De un modo semejante, así
me]antes a los del profesion lId "-'.paCIente S011 muy se-
tiende a ser usado frecuente~e~te~lO elo de participación mutua como el medio no tiene otra alternativa que llevar sus casos con-
vencionalmente (es decir, firmemente), igualmente el paciente es-
tará pugnando por determinar si él es o no una excepción a las
reglas convencionales. Y finalmente, dado que la curación profe ..
El conflicto subyacente a la interacción
sional es una práctica organizada, el terapeuta estará bregando por
En la exposición sobre la Ínter':") . ~ ajustar o adaptar cualquier caso único a la conveniencia de la
adoptado, conlO en todos. los dp ~ uCClon en el tratamiento, he práctica (y otros pacientes), en tanto que el paciente estará pug-
naI: he intentado discernir s' ..... mas lugares, un enfoque situacio .. nando por obtener un modo de conducción adaptado más especí-
1
regularidades en Ia~ sl'tuac. por el hecho de que existan ciertas ficamente a él en tanto individuo, independientemente de las de-
• ,J Iones a tra ' d mandas del sistema como conjunto. Estos conflictos en perspecti-
tuacIOl?eS podemos predecir la;í ves e especificar las si-
y cantIdad de interacción que p~O~e~l ~e enfermeda?es y los tipos vas e intereses tienden a estar presentes hasta cierto punto en
me parece que éste es u f a el?ente tendran lugar. A mi toda situación, Ellos están en el núcleo de la interacción y refle-
deberíamos perdes de vist~ e~~
plemente especifica reO'ul~crl'dadec.lo
abe demmentemente
e q~e es un
útil, pero no
enfoque que sim-
jan las características
y su tratamiento.
estructurales generales de la enfermedad
profesional como una función de las relaciones
d _. b.a ....e.es a traves de' . entre dos mundos distintos, ordenados por las normas profe-
uos -regularidades estadísticas Ade ~ conjuntos de lndivi ..
definen como relativas no ~b. l' mas, esas regularida.des se sionales.
· d ' a so utas No ob~ta1 t
asumIr emasiada regularidad en 1 '. v. ~ a e, no es sabio
de tratanliento. Si bl'en el . a lnteraCclon en los lugares
'd paCIente pued~ (,: ~
c 1UI o de asumir un rol actO11,70 en 1a lní G ~ ver· ~ nlas o menos ex..
pue;Ie excluir por completo. Él ~u d eracclon,. raramente se le
paCIentes de bajo status y de .
practicar
d e ~', al .men?s, como hacen los
técnicas evaC' l' vas y e tUCaClon InferIor en todos lados 30. Para un análisis más extensivo del conflicto, consultar FREIDSON, Patients'
...., ac uar com t"d ' Views, op. cit., pp. 171-191. Y ver la exposición de Carl GERSUNY, Coercíon Theo-
parte de 10 que se espera de él y si '. o es U.pI o para evitar ry and i1Iledical Sociology, «Case Western Reesrve Journal of Sociology», 11 (1968),
Involucrado en la participación' mu bIen el yaCIente puede estar
con el terapeuta, nunca es totalment
tos. de vista de los dos mundo
tua
~r;, VIrtud de su similitud
1e ca a orador. Dados los pun-
pp. 14.20.
31. Ver ~.ft..ichael BALINT, The DoctorJHis
International Universities PressJ 1957), passim.
Paticnt and the Ilhzess (Nueva York:
.
32. Ver ROTH, Timetables, op. cit., y Julius A. ROTH, Inforn1.ation and the
Ja Interacción nunca pueden s, e pr o.fano y el profesional, en Control of Treat111.ent in Tuberculosis Hospitals, en Eliot FREIDSON (ed.), TIte Hos~
ser comp 1etamente sinónimos. y es- pital i11. Modern Society, op. cit., pp. 293-318
313
319
La organización illstitücional del estar enferl'no
Entendiendo' que ninguna estructura social organiza lacol1~
ducta hunlana tanto corno la dirige y le plantea límites, y
que la indeterlninación introducida por el conflicto inllerente
entre perspectivas y que la lucha por el control a partir de ésta
inevitablelnel1te debilitan las consecuencias de la estructura social
sobre la conducta y la experiencia; de todos modos podenlos ha-
c~r g~neraliza7iones válidas y útiles sobre la conducta y la expe-
fIenCIa a partIr de la estluctura social sola. En el c.aso deenfer ...
medad, es necesario recordar qU.e la estructura social influye sobre
la enfermedad de dos maneras. Prinlero} la estructura social or-
ganiza el contacto inicial entre la persona enferma y el terapeu-
ta: el curso biofísico de la enfermedad misma} hasta el punto
en que no se produzca una relnisión espontánea, está influencia ...
do directamente por lacon1petencia del terapeuta con quien la
persoIla enferlna fue puesta en contacto. Segundo, yrnás impor ..
tante para mi propósito en este libro, tanto la estructura social
profesional como la profana organizan el estado social de estar
enfermo; si uno está '0 no «realmente» enfermo y puede o deb~
adoptar un rol de enferrllo; si uno puede a no asumir una nueva
identidad. social especial; si uno debe o no asumir la condición
de un objeto que será trabajado 'por los '0tros" y si uno puede
ano alguna vez volver a asulnir una identidad'y estatuto nornlal
en la cOlllunidad cotidiana. A este segu:ndo sentido es al que me
refiero cuando escribo sobre. la organización social de la enfer-
lTI,edad.
La organización de las instituciones profesionales forman el
status de enfermedad Y la organización del proceso. de asumir
tal status. COIno ya he señalado en varias oportunidades, para la
mayoría de la gente el estar enfermo es una experiencia aislada,
limitada en el tiernpo y en significación social. No obstante, en
nuestros días, cada vez hay n1ásenfermedades que llegan a ser
de largo plazo .. El 11echo de designar a la desviación comoenfer-
luedad fue extendido en muchas áreas. de la conducta social por
los profesionales de la salud sin que esto estuviera acompañado
simultáneamente por métodos. efectivos de cura que puedan di-
solver rápida y permanentemente la condición. de enfermedad. Por
otro lado, la virtual eliminación de las enfernledades agudas con-
tagiosas en nuestra sociedad dejó a mucha gente viva el tiempo
suficieIlte conlO para sufrir las .enferm,edades' tradicionales cró-
nicas, 'que tampoco son fácilmente curables. Además, estas en-
fermedades, que son creaciones profesionales 'enel primer caso,
y una parte tradicional del dominio profesional en el segundo,
vienen a ser organizadas por la red de instituciones profesiona-
les comprometidas en su erradicación, calificación y 1nanejo. Estar
enferlTIO llega a ser una experiencia de largo plazo, frecuente ..
mente de cierta. ambigüedad terapéutica y casi siempre dewl
320
s~atu:s social cad~ vez más definido a medida que pasa por ins-
tltuc.l?neS profeslon~les. Su fornla y contenido tienden a ser una
funclon. de la organIzación de los servicios profesionales a. través
d: l';Js:uales pasa el paciente. Dicha organización llegó, en forma
CleClen:..e, a .ext~r:derse en el seno de la cOlnunidad y, en tanto
pose~ .organIzaclon formal} llega a imponer más y más orden
definIdo sobre el proceso de estar enfermo.
En. una épo,c~ más teJnprana pudo haber ocurrido que el con..
sultorlO del nledIco y el hospital que él utiliza para pacientes con
~nfe!'m~dades agu~as pudieran representar por sí mismos las
mStItucI.ones esenciales de la curación. Entonces, la mayoría de
las enfermedades estaban, en el mejor de los casos, organizadas
rnt;Y. laxa:ne~lt.e por las dispersas prácticas empresariales de los
medIcos IndIVIduales. Esto ya no ocurre en sociedades como las
nuestras .. e.omo lle señalado en el capítulo 2~ actualmente existe
un complejO enorme. de instituciones independientes, competiti-
vas, superpuestas y Vinculadas que se dedican a la identificación
refe~en~ia y conducción de las enfermedades. Sus representante~
se "d~strlbuyen. por toda la comunidad} no sólo en la persona del
medICO de 'p.nmera línea, sino también en personajes cotidianos
como el.cleng?,33 el ma~s.tro de escuela, el administrador del per-
sona.le InclusIve la pohcIa.34 Más allá de estos representantes in-
~edIa!o~del orden o~cial se sitúan las distintas instituciones de
dIagnostICO y tratanl1ento a las cuales se envían casos de enfer-
medades o invalideces calificados provisionalmente~ A partir de
la escuela, p,or' ejemplo} sonenviadps pacientes a especialistas
C?ffiO OdOll~olo~os,. oftalrnólogos, otorrinolaringólogos y ortope-
dl"st~S, y. a l?stl~uClones ~onlo clínic~spsicológicas, clínicas lago ..
pedlcas, InstItUCIones SOCIales y muchas otras.35 El envío no tiene
la misma cualidad informal que el de .1as personas cercanas. fre ..
cuentem:nte se trata de un envío oficial, del cual se gu~rdan
c?l1stanclas y cuyo cUlnplimiento no es necesariamente volunta-
rIO. Además, se basa en criterios profesionales e institucionales
de la refereIlcia de pacientes,. no necesariamente en los. de la co..
munidad popular. Y con frecuencia es independiente de los de-
seos de la, persona. o de sus allegados. Una refereIlcia. de pacien-
tes como esta refleja el hecho de la situación oficial del individuo,
. 33. .Ver Elaine CUMMING y Charles HARRINGION, Clergynwn as Counselor, «Anle.
ncan Jou,rI?-al of Sociolo~y», LXIX (1963), pp. 234~243. Un indicio del grado en
que el clengo puede serVIr como un agente de ref,erencia se encuentra en Charles
KAQUSI!IN, Social lJistance Bet-wee11. Cliellt ancl Professiondl, (~American Journal
of Soclology», LXVII (1962), pp. 517-531-
3~. Ver Elaine CUMMING et al., Policenlan as Philosopher, Cuide and Fr.iend,
«SOCIal Pr?blc111S», XII (1965), pp. 276-286 Y Egon BITTNER, Police Discretion in
Apprerzendlng the Mentally IlI, «Social Problelus», XIV (1967), pp. 278.292.
. 35. Se co.noc~ nlUY POCO sobre el sistema total de agencias de salud, educa ..
c16n y de ble?estar, y más particularmente, sobre sus interrelaciones. Para ver
un esbozo reCIente (y raro) de ,caracterizarlo empíricanlente ver Elaine CUM l\UNG
Systems o/ Social Regulatiol1 (Nueva York: AthertonPress/' 1968). I
321
HS 17. 21
 aun s! ~u ident~dad comunitaria fue cambiada de «normal» a «pro-
blemlil:tlca»: ,se mtenta encontrar una designación más precisa para
adJ:1enr oficlal~ente a lo que fue aislado como problemático por
qUlen~S lo ~nvlaron y para prescribir el curso consecuente de su
manejO oficIal.
. ~i b~en pueden estar especializadas .. los envíos iniciales de las
l~stIt~cI~nes comunitarias oficiales tienden a ser unidades de
d!agnostlco francamente abiertas. Están abiertas en tanto fun ..
cIo~an para cal?t~r.. atraer o recibir una variedad de desviados
ca!Ificados p.rov~sI~nalmente.. y realizan diagnósticos en tanto co-
mIenzan a dIscrImInar entre ellos .. colocándolos en diferentes cur-
sos de manejo. Aquí es donde se da la discriminación entre el
enfermo «real» ~ el fingido; donde un niño con problemas es si-
t1!ado en el camIno de la delincuencia .. vacilante .. perturbado emo-
c~onalmente, cerebro. dañado o lo que fuere; donde el «duro de
oIdo». llega a ser sordo. «realmente».. y el «muy miope» llega a
ser ~Iego legalmente.36 En estas 'unidades de diagnóstico abiertas ..
la clIentela es verdaderamente heterogénea y desorganizada, pero
en el momento del diagnóstico oficial se llega a diferenciar: algu-
nos son devueltos a la comunidad, algunos son enviados a otras
unid~des de, diagnóstico y otros son retenidos para tratarlos o
referIrlos mas profundamente en los sistemas de tratan1iento re-
l~cionados co~ la unidad de diagnóstico. En el caso de aquellos
que son retenIdos, la calificación del diagnóstico y prescripción
se consolidan y se ejerce presión sobre la persona afectada para
que acepte y coopere con el tratamiento comportándose «cuer-
d~m~nte». Si es dejado en la comunidad .. el establecimiento sa..
nItarIo. pu~de .trabajar .c~n la familia .. la escuela .. el empleador y
otras InstItUCIones cotIdIanas para intentar señalar un rol des-
.' viado especial en el espacio social que rodea al individuo un rol'
que .refleja el significado de su enfermedad y el régimen q~e debe
realIzar para su tratamiento. Si él es internado .. no puede hacer
otra cosa que desempeñar su nuevo rol desviado.. eligiendo sólo
si lo ~,esempeñará bien o mal. De acuerdo con aquellos otros que
tambIen fu~roncolocados en su categoría de diagnóstico .. ya sea
,porque todos fueron internados juntos bajo las mismas circuns-
tancias o porque todos buscan apoyo recíproco en una comuni ..
dad de la cual ya no.se sentirán una parte normal ..llega a asumir
una nueva identidad .. desempeñando sistemáticamente un rol des-
viado creado oficialmente.
, A partir de estos comentarios .. se seguiría que cuanto más for-
mal y rígida es la estructura social a través de la cual puede ser
~?!1ducid.a o empujada la persona, más definida será la organiza-
Clon SOCIal de su enfermedad. En la asistencia ambulatoria, la
36. Se encuentra una descripción excelente, minuciosa, del rol de las institu-
,ciones en la definición y organización del rol social de la ceguera en Robert A.
SCOif, The Making o/ Blind Men (Nueva York: Russell Sage Foundation, 1969).
322
conducta social y la experiencia de" la persona enferma nunca
puede estar total o parcialmente controlada por las nociones
profesionales de enfermedad y tratamiento. En contraste ...cuan ..
do la persona enferma es internada, la experiencia de estar en-
fermo llega a estar muy sujeta a la organización por las deman ..
das del personal.. puesto que la persona tiende a perder su
movilidad física y social, a ser aislada de sus allegados, a q~e se
le niegue la información que necesitaría para pod~r asumIr un
rol activo en el manejo de su enfermedad y a ser SItuado en ru-
tinas administrativas que permitan al personal trabajar en la
forma que ellos consideran efectiva y conveniente. De hecho, s~lo
cuando está internada, la persona enferma puede estar restrIn-
gida a deseInpeñar únicamente un rol.. el del pa~iente. En la co-
munidad casi siempre desempeña otros roles Junto con ~l. de
paciente. Esos otros roles son dejados en la puerta de admISI?~
de una institución de internación y, excepto en .las horas de VISI-
ta el rol de paciente llega a absorber todos los esfuerzos de la
p~rsona .. día y noche, despierto y durmiendo, en el trabajo y en
el juego. .
Dado que es la institución la que crea y o~ga~Iza .~se r~l de
paciente, podemos utilizar la estructura de la InstltucIon mIsma
para representar el modo en que el estar enfermo llega a orga-
nizarse.. experimentarse y expresarse por la perso~a que se ~n-
cuentra en ella. Como señaló Sudnow: «Las categorIas de la VIda
del hospital, por ejemplo.. "vida ...., "enfermedad", ~'paciente",
"muriendo" "muerte" o lo que fuere .. han de ser VIstas como
constituidas' por las prácticas del pers~mal del .hc:spital en, ta~to
ellos se comprometen en sus interaccIones. cot.I~hanas rutlnarl~s
dentro de un medio ambiente de una organIzaclon.» 37 Por el mIS-
mo motivo podemos tltilizar la organización del comp~ejo. co~ple-
to de instituciones profesionales qtle conducen a la InstItUCIona-
lización para representar la organización s~cial. de la carrera. ~e
convertirse en una persona enferma. Y aSI como una profesIon
y las instituciones que ella domina pueden ser vistas para cola ..
borar con la naturaleza en crear y formar el carácter de lo que
su trabajo está designado a manejar.
Enfermedad y conocimiento
En esta parte del libro me he referido en varias oportunidades
'a la naturaleza del conocimiento y la práctica, o a la naturaleza
del contenido del trabajo, de la profesión. He señalado en pri-
mer término que el propósito que guía .el traba~o .médico, el ali..
,vio de la enfermedad.. incluye dos conjuntos dl~tlntos de cono-
37. David SUDNOW, PQ$sing On: TIte Social Organization o/ Dying (Englewood
Cliffs, Nueva Jersey:, Prentice-Hall, 1967), p. 8.
323
 cinliento ... Más obvio es el conocinliento de la fuente de 1
enfer~e?ad y de la probabilidad de su paliativo por un conjwlt~
de actIvlda~esde un tratamiento en lugar de otro. Habitualn1en-
te se c0ll:'~ldera que éste e~:lconochniento de la profesión.
Menos eVIdente es el conOCImIento. que rodea la .identificación
de enfermedad COlUO. una forma. de desviación social. En ese caso,
.sobre un fun~a~ento valorativo o moral más que puramente
neutral, , d~scrlptlvo, la profesión toma algunas condiciones o
caracterlstlcas ~ las' desig.na como la clase. de estado indeseable
que se.l1~~a enfermed.ad. He aludido a, que la tarea genéricamen-
te socIologlca de analIzar enfermedades reside en determinar el
curs~ de es.asevalu~ciones, su variedad y sus consecuencias para
I~ vIda socIal. AbocandoI?e ~ esa tarea, he indicado que los sig-
n:ficados con consecuenCIas 1111portantes relacionados con las no.
CI0J.?-es .c?ntemporáneas ?e enfermedad son aquellos que excusan
al IndIvIduo de cualquIer responsabilidad inmediata por estar
enfermo, aquellos que especifican la gravedad o seriedad de la en...
fermedad y, finalmente, los que evalúan la legitimidad de la.enfer-
medad. Así c<:>molos signific~dos del diagnóstico varían social-
mente, del n:IS~~ modo varlan las consecuencias para la vida
personal del IndIvIduo: en el nivel más primario" puede ser casti-
gado o perdo~1ado en terapéutica, se puede esperar que desempeñe
sus. roles s<:>clalesn?rlnale~1 oen cambio que adopte un nuevo rol
socIal desvl~do~ mas expbcitamente, se puede esperar que asuma
nu.e~as .oblIgacIones en tanto se le su;straen la mayoría de los
pr.lvI1egl?S normales, o se le permite tener nuevos privilegios al
mIsmo tle~p~ que no se le exigen viejas obligaciones.
Estos SIgnIficados sociales que describen cómo se supone que
se ha de comportar la gente considerada enferma son creados
P?r la gente y l?or los profesionales, siendo frecuente que ambos
dIfieran e~tre SI r"especto de las clases de significados asignados
a determInados SIntaInas y signos, y por tanto en' el modo en
qu~ c~da uno .de ellos respondería a un' desviado. Los profanos
pOI ejemplo, tIenden a sostener que un' individuo .es' responsable
de, su ,c?nducta .y ~ manejarlo mediante castigo en .tanto que
losme~lcos se InclInan a considerarlo ellfern10 y tienden más
a luanejarlo por. un tratamiento. Por otro lado, muchas personas
.probabl~mente Ignoran y en consecuencia no. responden en ab-
soluto CIertas cosas que los médicos se inclinan:a considerar como
enfe:I?edades e. inte~tan tratar. Claramente, a diferencia de la
MedIc~n~,. cuyo. It;t~res son las constantes biológicas, esta clase
de analISlS soclologICO no proporciona criterios fijos para evaluar
«.enfermed~des»: e;t tanto, significado social, la enfermedad y sus
c?nseCUenclas., V~rl~l1 segun COlTIO varíen las características so-
clal~s .yel conOCllnlento de quien evalúe. Sólo adoptando la pers ..
pe~tlva, d7 un grupo se puede obtener cierta estabilidad en el
~dlagp.ostlCO». La perspectiva de la profesión médica en nuestra
epoca es, por supuesto, autoritaria, pero dado que la mayor parte.
324
de lo que se considera enfermedad se maneja sobre una base vo-
lu.ntaria, comprender la perspectiva de' la persona es fundamental
para entender cómo la profesión atrae a las personas sobre las
que trabaja. El trabajo de una profesión de consulta semejante
no se puede ver con toda precisión' a partir de la perspectiva pro-
fesional exclusivamente: debe ser visto como el producto de la
interacción de las perspectivas personal y profesional.
Habiendo examinado en la segunda parte la «lnentalidad» ca..
racterística del médico en lo relativo a la autonomía y a la orga-
nización de su trabajo, enestapart~ he insistido sobre 10 que
me parece que es la característica de la relación del médico .con
el .contenido de su trabajo o con su conocimiento. Al principio
he señalado que la profesión de Medicina a lo largo del siglo
pasado llegó a tener cada vez más influencia en cuanto a defin~r
desviación como enfermedad, aun a expensas de definiciones re-
ligiosas y legales. Y sugerí que se l1al1 llegado. a adoptar defini-
ciones médicas de desviacióll aun cuando no hay evidencia clara
de que hay variables biofísicas que «causan» la desviación y que
el trafalniento IIlédico sea algo 111áseficaz que cualquier' otra clase '
de conducción. La expansión de la jurisdicción de la Medicina
sobre otras formas distintas de desviación fue vista conlO vincu-
,4
lada con movimientos humanistas exteriores a la Medicina, así
corno con la tendencia natural de la profesión a interpretar por
sí nlisma ll1ás y lnás del mundo a la luz de su propia concepción
de laenferniedad. Realmente, se vio a la Medicina comprometida
con «descubrir» enfernledades y fue caracterizada, con cierta
calificáción, como siguiendo la norma de decisión de encontrar
y diagnosticar enfermedad más que salud. En este sentido, en
virtud de su perspectiva ocupacional, la Medicina siempre busca
y ve más enfermedad que el n1undo profano. Con1o he señalado
con cierto detalle, lo que el médico percibe como enfermedad
surge de la especial selección de casos que la situación y orga~
nización particulares de su práctica presenta a su experiencia. Su
compromiso con su sentido de la efectividad en tratar la enfer-
medad que él ve, se sostiene por el rol incontrolado de sus pro-
pias reacciones de placebo en la práctica clínica. Tales reaccio ..
nes subjetivas en la práctica clínica. parecen apoyar y sostener
las distintas opiniones y escuelas que se encuentran en la Medi-
cina nl0derna, particularmente para esas «enferlnedades» para las
que el actual conocimiento científico es inStlficientenlente preciso
y fiable.. .
Como he señalado en ll1iexposición sobre el conocimiento
médico, un determinante decisivo de gran parte de lo que el mé-
dico puede saber residee11 los casos con los que llega a tener con ..
tacto. Dado que la mayoría de los casos que ve deben llegar por
sí mislnos a la esfera del médico, se deduce que la inclinación
de la persona a calificar la desviación como enferlnedad y con..
secuentemente a buscar atención médica es un elemento estra-
325
 tégico en la proaucción de conocimiento médico. Al menos en'
tanto la profesión no esté autorizada, a examinar y tratar a las
personas sin su consentimiento. La percepciqn del profano del
dolor, su interpretación de los distintos signos y sensaciones, y
su fe en los médicos como terapeutas apropiados, todos los cua-.
les son variables cuIturalmente, así como la estructura del siste-
ma profano en el que participa, desempefian un rol crítico en
determinar si él entrará o no en la consulta y, por supuesto,
en contribuir a la experiencia clínica del médico. Pero si bien
la cultura popular y la sociedad pueden ser decisivas para condu:
cir a la persona al tratamiento profesional, una vez que el pa.
ciente está en tratamiento, el profesional y sus instituciones, lo
que es bastante natural, intentan tratarlo a través de significados,
profesionales, no profanos.
En esencia, el proceso de tratamiento y cuidado puede ser
visto como un proceso que intenta JJevar al paciente a conducirse
en las formas consideradas adecuadas para la enfermedad que
fue diagnosticada, un proceso frecuentemente denominado «con.
ducción» por los profesionales. Tal conducción por supuesto se
basa en la concepción profesional de la enfermedad y su trata.
miento y constituye la noción profesional del modo conveniente
de tratar al paciente como para poder aplicar al máximo su co-
nocimiento del tratamiento. También es una reflexión. sobre el
requisito administrativo de tratamiento impuesto por la organi.
zación de la institución y por las demandas tecnológicas del tra.
tamiento. El manejo profesional generalmente funciona para su.
primir en el paciente su identidad en tanto adulto, persona

,,
autodeterminante, y para presionarlo para que adopte la identidad
. moral y social implicada por la enfermedad que se diagnostica.
En el interior de sus propias instituciones, protegida por su auto-
nomía organizada, la profesión desarroJJó conocimiento por su
cuenta, y en virtud de ser una profesión de consulta una capa-
1 cidad de moldear con sus propios recursos la conducta y la ex•.
J periencia de la persona independientemente de la comunidad. En
esas instituciones, la profesión no trata meramente un estado bio.
lógico mediante técnicas bioquímicas o ñsicas: también organiza
la identidad de la persona en ser paciente. De este modo, en la
aplicación de su conocimiento, la profesión no puede evitar to-
mar decisiones sociales tanto como «puramente médicas» acerca
de la gente Con la que trata.

La enferrnedad y la profesión.

Esta conclusión cierra un círculo completo en el litro. Comen.

cé explorando las circunstancias que conducen al desarrollo de
una profesión, así como aquellas que apoyan a la profesIón hoy
en día. Luego he expuesto con cierto detalle cómo se organiza el
326
327
LAS PROFESIONES DE CONSULTA
EN UNA SOCIEDAD LIBRE-

«La organización de las profesiones por

Inedio de instituciones de autogobierno si..
túa el problema de la libertad en otro án-
gulo. Puesto que ahora es la institución la
que proclama libertad y también ejerce con-
trol.»
ALFRED NORT:H WHITEHEAD
 .r

xv. Los límites

del conocimiento profesional.

Se dice frecuentemente en estos días que el mundo en que

vivimos ha llegado a ser tan complejo que no puede sobrevivir
.a menos que sea ordenado cada vez más por el conocimiento
técnico especial del experto o del profesional. Verdameramente,
un artículo reciente celebrando la importancia creciente del co-
nocimiento especializado en la determinación de la política so-
.cial se refiere al declive de la fe y de las políticas en las eues..;'
tiones humanas.1 Fe, qtte todos los hombres pueden poseer, y
políticas, en las que todos los ciudadanos de una sociedad de-
mocrática pueden participar, se diluyen ante el conocimiento,
que sólo los expertos poseen. Las decisiones que requieren peri-
cia son aisladas del debate público, negociaciones y compromi-
,"sos que implica la política; la fe en el dogma revelado o en un ¡

conjunto determinado de costumbres se declara fuera de or."

den.2 Se impide que las personas participen en la toma de deci.
siones qu~ se considera que requieren pericia especial, aun cuan-
do esas decisiones estén destinadas a mejorar su propio bie-.
nestar. .
. Claramente, si se requiere que los expertos tomen decisiones
en áreas que antes se llevaban por la libre discusión e intercam.
bio de opiniones característicos de una sociedad democrática, y
si esas áreas están aumentando en cantidad y en alcance debido
a la creciente complejidad del fundamento social, económico y
tecnológico de nuestra sociedad, tendrán un efecto masivo so-
bre la calidad de las vidas de los individuos que la integran. La
relación del experto. con la sociedad moderna parece ser de
h~cho uno de los problemas centrales de nuestro tiempo, puesto
que en su esencia residen los principios de democracia y liber-
tad y la medida en que los individuos pueden regular el carácter
de stlS propias vidas. Cuantas más decisiones son tomadas por
los expertos, menos pueden ser decididas por las personas co-
munes.
Pero aun si aceptamos la premisa de que la pericia ha lle..
gado a ser tan in1portante para nuestros tiempos como para ser
requerida para nuestra supervivencia, el problema decisivo"de
1. Robert E. UNE, The Decline' o/ Politics and 'Ideology in a Knowledgeabl~
Society, «Anlerican Sociological Revie\v>~1 XXXI (1966) 1 pp. 649-662.
2. Para una exposición sobre la relaciÓn del dogma, peri~ia y opinión para
el proceso de la opjnión pública, consultar Eliot FR£ID¡ON, A Prerequisite tO.r
Participatíon in the Publie Opinio11 Process, «Pub1ic Opinion Quarter1y», XIX
(1955), pp. 105-111.

331
 detalle sigue en pie: ¿en qué áreas la pericia es absolutamente
necesaria y en cuáles no lo es? En esas áreas donde la pericia es
necesaria, ¿existe realmente destreza que sea demostrablelnente
supe~io~ a. la opinión común? Y donde sí existe, ¿cuáles son
sus lrm~taclOnes? La naturaleza Y: los límites de la pericia como
tal obVIamente .~eben ser examInados cuidadosamente y, a la
luz de su relaclon con la denlocracia y la libertad calificada
s.iemp~e que sea P?sible. Creo q~e se pueden realizar ~lgunas ca-
. hficaclOnes muy sImples pero IlI1portantes. Por ejemplo, todos
podemos concordar en que la forma de construir un camino. es
una cuestión técnica que será mejor manejada por ingenieros
y otros expertos. Pero el hecho de que un camino deba o no ser
construido y dónde se debiera localizar no son cuestiones técni.
cas completamente esotéricas. Existen ciertamente consideracio-
nes .técnicas que deben ser tenidas en cuenta al evaluar si un
~amlI~o .debe o no ser construido y dónde, pero la ciencia de
l~gemena !la posee una 1?ericia especial que le permita decidir
SI un camIno es .«necesarIO» y qué ruta «debe» ser tomada. La
pericia ~ropiame~te d~sempeñ8; un rol principal sugiriendo que
los camm;>s ya ,dIspombles es~an atesta~os y determinando qué
rutas serian lnas aptas o mas económIcas para construir un
nuevo camino, pero es la evaluación social, política y económica
no. la ciencia de ingeniería, la que a la luz del conocimient~
determina si se construye un calnino y dónde. Tal evaluación es
de cará~te~ pormativo y no es tan esotérica como para justificar
su restrlcClon a los expertos. Allí donde los profanos son exclui.
dos. de tal. evaluación, no. es la v:rdadera pericia la que está
en Juego, SIno el poder socIal y pohtico del experto.
En el ejemplo anterior se encuentra el núcleo de un paradicr-
ma por el cual se pueden analizar todas las formas de pericr;
aplicada, incluyendo la medicina. Mi argumento es que ni .la
pericia ni el experto que la ejerce fueron examinados bastante
cuidadosamente como para permitir l.lna fOrlTIulación inteligente
y autoconsciente del rol adecuado del experto en una sociedad
libre. En verdad, creo que la pericia está cada vez más en peli-
gro de ser utilizada como una máscara para el privilegio y el
poder en vez de, conlO ella proclama, ser un modo de adelan-
t~rse. al iI?-te~éspúblico. Se púede utilizar para éncubrir más pri-
vIlegIo prInc~palmente ~~rque en forma habitual se la trata glo-
bahnente, mas que anahtlcanlente, oscurecida y mistificada por el
aura de la ciencia lnoderna y .la ideología de moralidad. Es n1i
proposicjón que el e.xperto que llegó a ser un profesional, tal como
lo definl,es especlahnente. proclive a lograr mayor influencia
sobre cuestiones públicas de lo que se seguiría de su pericia
real. Esto ha ocurrido. principalmente porque el profesional ha
lograd? l;ln status. ~ue le protege más que a otros expertos de
lacurlosldad Y crItica exteriores y que .le garantiza tlna autono ..
mía extraordinaria .parapoder controlar la definición de los pro ..
332
':"";"
blemascon los que trabaja y el modo. en que realiza su trabajo.
AdelYlás, yo propondría que el1 medicina, como .un prototipo
virtual de la profesión perita, encontramos la. instancia más es-
tratégica por la cual podemos explorar el problema de la rela-
ción de la pericia y el experto con una sociedad libre, porque
ella no .está protegida, como lTIuchas otras, por la oscuridad de
desempeñar funciones especializadas minuciosamente. Conspicua
ante la visión pública a través de brindar un servicio personal,
la Inedicina llegó a dominar una elaborada división del trabajo,
y su jurisdicción es amplia y de vasto alcance, habiéndose ex-
pandido por áreas otrora dominadas por la religión y el derecho
-por ejeluplo-, fe y política. También tiene, como los nuevos
expertos, un firme fundamento en la ciencia. Pero como todos
los expertos, creo que posee defectos genéricos a su mismo
status en tanto experto. En estos capítulos finales analizaré los
defectos de la profesión de medicina, confiando en sugerir al
mismo tiempo los defectos que la política social debería reco-
nocer en todos los expertos. El fundalnento de ll1i análisis se
apoya en el exarnen minucioso de la profesión .que constituye
el objeto de este libro.
En estos capítulos finales espero mostrar' que la práctica,el
ejercicio o la aplicación de la pericia es distinta analíticamente .,&
de la.per~cia o del conocimiento .misn'lo.Esta distinción propone
dos problemas serios de ev.aluación. Primero, está la cuestión de
la fiabilidad de la destreza aplicada, _problema que se puedeeva ..
I~Jar tenie.ndo P!esentes dos supuestos. Asumo que podemos jus-
tIficar el ImpedIr que los profanos tOluen decisiones sólo cuando
los expertos poseen el conocimiento .especiahnente fiable por el
cual pueden tOD1ar decisiones correctas a favor del interés de
los profanos. De haber algunas áreas en las que los expertos
carecieran de tal conocimiento, su autononlÍa para tomar de-
ciS,iones no se justifica y lógicamente puede ser restringida. Ade-
nlas, doy por supuesto quectlando las decisiones tienen un
fondo moral o valorativo luás que sustantivo, los profanos tie-
nen tanto o más con que contribuir a ellas que los expertos.
Este supuesto refleja la esencia de igualdad en una sociedad
libre, igualdad que 110 se refiere a la capacidad, conocimiento o
medios, sino a la igualdad. moral. En este capítulo intentaré ana..
lizar ,el grado en que el conochniento aplicado es tanto fiable
como objetivo. En el próximo capítulo me centraré en el segundo
problema que se origin:=t en la naturaleza del conocimiento apli-
cado, a saber, la capaCIdad del experto para. asegurar al púbiico
que lo q~e la pericia ya domina será ejercido en cualquier cir-
cunstancIa con un grado adecuado de competencia Y teniendo
en cuenta el interés público. A través del análisis de estos dos
problemas, espero ser capaz de concluir este libro sugiriendo los
límites de la autonomía profesional en el control del contenido
y de las condiciones del trabajo .profesional.
333
 1,:.~.:..' .
1[, Cono~imiento y trabajo ~.',. , ntas nos permiten deterlninar el
l. Las respuestas a estas !,re~ erto está justificada y adecua-
Obviamente, el profesional es un experto porque se considera" .• grado en el que: el trabajO dt
e:-¿, e influencia de los profanos.
damente protegido de la eva uaCI n
que posee cierto conocinliento especial inasequible para las '
personas que no han pasado a través de su curso especial de '
11 entrenamiento profesional. Su conocimiento profesional especial Analizando el contenido del trabajo
puede no ser demostrable y consistentemente eficaz, pero es el
ti~ mejor disponible hasta el momento y se le enseña a todos los :- lib mi análisis de las concep-
¡;
miembros de la profesión para prepararlos para el desempeño En la tercera parte d~ eSie d~oía enfermedad demostró que
,
~¡
~.

correcto de su trabajo. Siendo el mejor disponible, se deduce que ciones populares y profeslOna ~s. al las actividades que pre-
sus catedráticos -la profesión- tendría que tener libertad para el contenido del trabajo .l?r?eSlOnci~l no es ni uniforme en su
utilizar ese conocimiento en pro del bien común y que el públi- sumiblemente englob~n pencI~e e~~:diSposiciones explícitas y mo-
co tendría que permitir que la profesión tenga autonomía para . carácter de prueba. m carece 1 conocimiento básico sobre el que
tomar decisiones por su propio bien. rales. Aun SI asumImos 9-ue e.. o confiable el fundamento
Pero ¿cuáles son los indicadores del «conocimiento» y de la . se funda la práctic;'l ~édIca es <.>bJ~~IVso~almente, ~s predispuesto
«pericia»? Evidentemente, se refieren a un cuerpo de hechos pu- empírico de la prac~Ic~, o~~a~~~aconocimiento es inevitablemente
tativos ordenado por ciertas ideas abstractas o teorías: podemos . socialmente, y la practIca , un componente esencial de lo que
confiar en encontrarlas formuladas en los tratados y en los libros .social en su carácte~. ~demas, 1 designación de enfermedad que,
de texto que proporcionan la substancia formal de lo que el se dice que es conocI~Ie:nto e~e acarácter valorativo y moral más
experto estudia en las escuelas profesionales y lo que presumi- como ins~stí, es. en ~I.~llsma tercera parte de hecho pla~tea
blemente conoce después de eso. No obstante, ese conocimiento que técmco. ~I anallSls ~~ l~el trabajo de la profesión tIene
o destreza es extremadanlente limitado como una realidad: está dudas sobre SI el C0D;temo t 'rico tan confiable científicamen-
comprendido en libros o en mentes, y así como está definido no uniformemente !In ~racter es~ eprofesión exija autonomía para
tiene vinculación con las actividades, de consulta, tratamiento, te como para. JUStI car que '0 Aun si uno niega la validez de
reconlendaciones u otras formas de trabajar al «ser» un ex- todo el contemdo de su trabaJ. t ·do del trabajo de la pro-
perto. esas dudas, está claro qu~ el ~~:~ fuera uniforme cualitativa-
Un experto que ejerce o un experto de consulta se compro- fesión puede no ser t~ata
mente. Para compren er e
f
~~bajo profesional no es suficiente
pIejo» dado que requiere un
mete con actividades, y actividad, después
de todo, no es cono-
t"
cimiento. La falta de equivalencia entre conocer y hacer requiere delinearlo glo_balmente co~o «comdado que se basa en un cuer-
que nosotros o bien redefinamos «conocimiento» como aquello largo períod~ d.e entre.nar;!~ento Yteórico.3 Algunos elementos del
que hace la gente conocedora o bien distinguir el conocimiento po de conOCImIento CIeI?'Llca o tros' algunos son enseñados en
como tal y analizar su relación con lo que hace la gente que trabajo son más complejOS que o ot;os no lo son; algunos son
según la opinión común es conocedora. la escuela autoconscIentement~ Y Es imperdonable intelectual y
Dado que algunas clases de personas se dedican a contribuir valorativos y otros son neutra e~~rización global del conocimien.
al cuerpo de conocimiento mientras que otras se entregan a apli- prácticamente .aceptafr 1;1nalca~~do no está presente una unifor-
to y del trabajO ~ro eSlOna c .
car ese cuerpo de conocimiento a las cuestiones hUlnanas, parece
adecuado diferenciar entre el cuerpo de conocimiento en tanto midad de categona. t distintos del contenido del trabajO
tal de las actividades humanas relativas a crear ese conocimien- Al menos cuatro elem~n os . dos analizados por sus carac-
to (investigación) o a aplicarlo (práctica). Las actividades se profesional ~ueden ser dIferenCia t dIstinguir conceptos básicos
pueden juzgar por su fidelidad al conocimiento y por la medida terísticas. Prn:~e~o, parece ~~7r:~e~to empírico y técnico, supues-
en que se basan en tal conocimiento. Para evaluar al experto y o supuestos te~m~os del con ue Kuhn llamó «paradigmas».4 E~
su pericia entonces, no sólo se evalúa el conocimiento de su tos. que son sumlares a lo q. más importante de esta di.
disciplina como tal, sino también la relación de su actividad al Ivledicina, yo intui!!a Q17elóel.eJe~p~~fermedad, hoy en día basada
mensión es la nOClon etlo glca
ser un experto con ese saber. Por lo tanto debemos preguntar,
¿cuál es la substancia del trabajo del experto así como de su co-
nocimiento? ¿El conocimiento sistemático y fiable está involu- 3
qued~ claro
..
A partir de mI exposlci~n y de
que ésta es preCls~ente
Fa iscarac
citas en capítulos anteriores debería
terizaci6n de p.rácticamente todos
•
crado en cada faceta de su trabajo? ¿Está el conocimiento ob. los que escriben sobre las profeSIones. f .Scie11tifie Revolutiot1s (Chicago: Unlver-
4. Thomas KUHN, The Structure o
jetivo más implicado que las preferencias morales o vaIorativas?
sity of Chicago Press,. 1964).
¡
334 335 . J

,
'f '
ampliamente en la teoría del germen.5 Segundo, .la atención se..
lectiva implicada por las nociones profesionales de patología, que
lleva a que algunos estados humanos, pero no otros, sean desig-
nados como «enfermedades». Si es que hay una teoría o paradig-
ma subyacente a tal valoración selectiva, no es etiológica como
la teoría del germen, ni tampoco es una teoría de la enfermedad
tanto como una teoría moral de la salud, normalida.d, actuación
óptima o algún otroidea1.6 Tercero, considerando la teoría gene.
ralque guía la actividad, la Medicina consiste de un cuerpo de
.conocimiento amplio y complejo acerca de características empí ..
ricas químicas, físicas y de otras características de esos estados
seleccionados como enfermedades, así como acerca de técnicas
empíricas por las cuales esos estados pueden ser atajados, cura-
dos, subsanados, suprimidosomejor~dos. Sin embargo, ese cono ...
cimiento, en conjunto con sus conceptos y teorías directrices, aún
no agota las dimensiones del contenido del trabajo médico. Una
cuarta dhnensión se compone de esas costumbres ocupacionales
que a veces son llamadas técnicas de conducción más que técnicas
de. tratamiento. También se pueden denominar las re.glasque de-
.ternlinan cómo el conocimiento y la técnica se ponen en práctica
o se aplican. Para aplicar el conocimiento «puramente» técnico a
cuestiones prácticas se debe comprometer tanto en actividades
meramente técnicas como sociales. La actividad técnica misma
llega a ser social en tanto tiene significado social, está involucrada
en las relaciones sociales y tiene cons~cuencias sociales para los
miembros participantes de esa relación.
Claramente, las cuatro dimensiones del. contenido del trabajo
que distinguí tienen características bastante diferentes. ¿Cómo las
evaluaremos? La profesión, debenlOS tecordar, logra su autono-
mía ocupacional especial sobre la base de .proclamar que su tra-
bajo está guiado por un conocimiento demasiado .esotérico y com ...
pIejo como para que el profano pueda evaluar, ni rnucllo menos
conlpartir, que el conocimiento. que guía su trabajo es .todo lo
sistemático y fiable que la época permite, y~finalmente, que el
conocimiento es enseñado, proviniendo de un largó período de en-
trenamiento a través del cual pasa todo lnédico. La pregunta es,
¿cada una de las cuatro dimensiones del contenido del trabajo
médico representan igualmente bien un conocimiento basado cien-
tíficamente, verdaderamente esotérico y especialmente. enseñado?
Examinémoslas con. algo más de detalle.
Mirando en primer lugar a la aceptada teoría general etioló"
gica de la enfermedad, ya se base en los humores, gérmenes, ten-
siories, brujerías o lo que fuera, ¿es ésta sis'temática, enseñada y
5.. Rene DUBOS, Mirage o/ Health (Garden City,Nueva York: Anchor. Books,
1961) •.
6. Ver Daniel OFFER y Melvin SABSHIN, Normalit'Y, Theoretical an.d C1il1ical
COl'lcepts o/ Mental Health(Nueva York: Baste Books, 1966).
336
con un: fundanlento científico? Tales teorías ellalguna medida
sien1pre se apoyan en la fe, si biell parte de la. evidencia dispo ..
nible sielnpre las aval~\.Como paradiglnas.que guían la organiza-
c.i~n y dirección de las actividades dé trabajo profesional, pueden
originarse en una variedad de disciplil1as. .Además, son formu-.
ladas .y .elaboradas nlás por miembros de la profesión que son
eruditos o científicos que por aquellos que ejercen la Medicina.
Si bien no se puede decir que la tarea de formular y sostener
tales teorías pueda ser prerrogativa de la l\1edicina sola, habiendo
personajes «híbridos» 7 COlll0 Pasteur que realizaron las principales
contribuciones a las mismas" parece W1a tarea que -requiere
aprendizaje sistemático en ciencia. En este sentido" éste es un as-
.pecto del conocimiento verdaderanlente esotérico en. cuya evalua ...
ción la opinión de los profanos no parece encontrar un lugar im ..
portante, y es un elemento verdaderamente profesional de dicho
saber.
Sin embargo, notablemente separado de la teoría de la enfer ...
medad, está la actividad de determinar qué signos o síntomas son
realmente enfermedades, invalideces y otros semejantes. Tal de...
terminación puede originarse en la teoría etiol6gica en cuanto a
que la presencia de un «gern1en», independientemente de la inca ..
modidad personal, puede ser tomado para definir una enfermedad,
pero esto sólo se puede hacer si uno estuviera de acuerdo con.que ...
la presencia de UD «germen» dado es en sí misrna indeseable.
Como propuse con 'cierta profundidad en capítulos anteriores, el
designar algo COITIa enfermedad es en 'el fondo un compromiso
moral, concol1secuencias morales. Implica afirmar que ~ciertas
cosas son indeseables y que influyen en la vida de la persona que
se dice que las posee, aislándola por el hecho de llevar consigo
un atributo indeseable. Debido a que se trata de una tarea funda ..
mentalmente moral, propongo. que la designación de enfermedad
no se basa en un fundamento científico. Así como los abogados
son los expertos exclusivos sobre el cuerpo técnic() del derecho"
pero no la única de las muchas voces legítimas sobre si las leyes
son justas, del mismo nlado los l11édicos son expertos exclusivos
sobre el carácter de lo que ya fue institucionalizado COIllO enfer-
medad, y sólo una de las muchas voces que opinan sobre lo qué
es indeseable. o desviado y qué desviación es enfern1edad. Aun
asumiendo que pueda haber expertos genuidos en cuestiones de
moral en nuestra sociedad, clérigos .y filósofos, no lnédicos yaba ..
gados, están más próximos a ser entrenados para ser tales exper ..
. tos. Técnicamente la Medicina está equipada para demostrar que
ciertos signos, síntomas y quejas siguen un determinado curso o
conducen a ciertas consecuencias. Que la consecuencia sea mala
o indeseable es algo .para ser juzgado por todas las personas" no
7. Joseph Ben ..DAvID, Roles and I11novations in Aledicine, «Aulerican Jour-
na! of Sociology»1 LXV (1960), pp. 557.558.
337
HS 17. 22
 meramente por el médico. De este modo si -bien la Medicina
b se~are, " es _~ás _o menos exclusivamente "
0 __ competente para
terln~ar l~ ~tlología y el tratamiento de muchos de los signos
propIas opl~ones sobre la indeseabilidad de algunos signos,
t?~nas Y"quejas, no posee ning1:illa competencia especial para jus-
tificar el ser un experto excluslvo sobre lo que es indeseable, qué
es una enfermedad. Puede utilizar su conocimiento técnico y
postura moral para persuadir a los otros que algo es una en-
fermedad, pero al hacer esto está actuando como un
lo cual es un privilegio .de cualquier ser. humano.
-Dado un acuerdo general sobre lo que es una enfermedad
l1úcleo de l~ p~ricia técnica de la profesión se puede encont~ar-
en su conOCImIento de la naturaleza de la enfermedad sobre la
q~~ se acordó y ,de los métodos de tratamiento que tienen proba-
bIIIdadde ser eficaces. La profesión, después de todo
el mejor cono~imiento y per~cia disponibles en nue~tro tiempo
pa~a. el trata~lento de la enferInedad. Ésta es la ciencia que el
medICO estudIa. Cuando se discute el tratamiento _de todos modos
se debe distinguir entre las actividades puram~nte técnicas deÍ
tr~tamiento y la interacción social y la manipulación que rodean
t~les actos; entre l~s elementos químicos, radiológicos, quirúr-
gICOS'y otros materiales y la organización social o administra ..
ción de tal tratamiento. Lo primero está claramente fundado en
~a c~encia médica, ese conocimiento especial de la profesión que
JustIfica su autonor.l1ía; lo último no lo es. La última la cuarta di--
n1ensión del contenido del irabajo, está más bien f~dada en la
experien~ia clíni~a co~creta, práctica que se desvía por su propia
~- perspectIva partIcularIsta y por su nornlal y autoconcerniente in-
terés en nlin~mizar l?s inco~venientes y los aspectos desagrada-
bles del P~OPIO trabajO medIante, por ejemplo, la hospitalización
de un pac~entepara limitarle su actividad social o física y man-
tenerlo baJO sedantes u otras formas de limitación mientras está
en el hospital. L~ mejor parte de ese manejo se compone de cos-
tumbres ocupacIonales, no más codificadas ni más incluidas en
p~ebas empíricas sistemáticas que la mayoría de las costumbres
SOCIales. Esto es parte de lo que se llanla el «arte» de la Medicina.
No se apoya en un cuerpo de conocimiento científico: a lo sumo
s~ basa -en .usos ocupacionales comunes más que en hábitos indi-
v:dual~s~ nIngu!10 de los cuales está probado por ninguna base
sIstematlca. Dejando de lado la falsedad de la experiencia clínica
la prof.esión no, tiene conocimiento técnico especial por el cuaÍ
determInar cómo llevar su tratamiento. . to profesional. El resultado de mi análisis sugiere 9-~e el argumen-
Claramente, no todos los elementos del trabajo médico se ba-
san en la misma medida en el entrenamiento en un cuerpo de
te?ría científica y conocimiento objetivo que es reivindicado por
mIemb~os. de la profesión y 9-ue es utilizado para justificar el
n:antenlrnIento de la autonomla profesional. y quizá no tan ob ..
VIamente, puedo observar que los elementos cuestionables del tra..
338
n1édico son preciSCl1'!l ente los elen1.entos i1tl;plicados en. -ia
prdctica del cbnocin1iento a. las cuesttone.s ~umanas.
conocimiento sistemático, teórico, CIentífico y objetivo de la
descansa en su conocimiento ~puro,. Y a1?stracto del
curso de la enfermedad y de los procedimIentos que tIenen mayor
probabilidad. de curar o aliviar los efectos de la enfermedad. Tal
conocimiento es abstracto y PUf? en cua~t~ a que los métodos
para aplicarlo a la realidad práctlca son distmtos y separados .de
él constituyendo .evaluaciones, usos acostum?rados, prefe;e:r:c1as
personales y aun quizás intereses creados mas. que conocIm~ento
sistemático orientado por alguna te?ría conSCIente de sí. }Dlsma.
Por lo tanto, el reclamo de autonorma que ~ce ~a profeslon pa,ra
determinar el contenido de su trabaj? no se JustIfica por el carac ..
ter de su conocimiento de cómo apltcar tal saber, aWl cuando el
carácter de su conocimiento puro sea aceptable.8
Los límites de la autonomía sobre el contenido del trabajo,
Estas distinciones tienen una relació~ direc:ta c0!1 la política
social en tanto sugieren algunas de las líneas direc~rlces ~u~ pro ..
pondré para evaluar la cuestión de la autononna profesIonal.
Esencialn1ente, mi posición sostiene ~u~ hay buenas razones para
considerar adecuado instaurar restnccIones a la esfer~ d~ la ~u-
tonomía profesional, particularmente cuando ~l trabaJ~ ImplIca
afectar directalnente el interés público. Ademas, los ~lsmos ar-
gumentos por los cuales la profesión persuade a la s?c~edad p~ra
que le conceda autonomía proporcionan las b~ses loglcas y sus-
tantivas para determinar qué activida.des profesIonales pueden se:
justificables influenciadas por la socIed~d. Esos argumentos ~e
ron francanlente confundidos con la realIdad tanto por los an~l~s ..
tas sociológicos como por el público e~ general. Tal ~onfuslon
es evidente en el modo en que se definler~~ las profesIones. La
mayoría de los escritores define una profesIon por las co.sas que
ella argumenta ser, afirmaciones que .son t~ globales,. difusas e
imposibles de ser analizadas que es ImpOSIble determmar empí ..
ricamente a qué realidades se refieren -mucho menos probar la
relación de esos argumentos con la realidad. Sobr~ ~sto me he
planteado qué evidencia hay sobre que el «conocIffiIe.nto» ~ la
«pericia» sean usados en la realidad concreta ?el trabajO y.c0.m0
esa realidad se.vincula con las proclamas relatIvas al conOClmIen-.
to de la ~pericia especial no se "sustenta en la actIVIdad de deter.
8. Sospecho que 6ste es el caso para la ma~ria de las .profesion:s de con.
sulta La" fiabilidad del conocimiento que transmIto el profesor, P?r eJemplo,. ~
consi.derablemente mayor que la fiabilidad del conocimiento de como transmItir
ese saber.
339

mina.r los estados, procesos o los que fueren que han de ser
cOl1s~de~~dos fo~mas de desviación, deternlinando qué .clase de
desvlaclon constltuYCll y estableciendo cómo se apUcará el cono ...
cimiento a la desviacióIl definida.
, .Obviarz.lente,.. si n1i análisis es correcto, se deduce que en las
ultUl1'lS duncnSloncs del trabajo de la profesión la autonomía 110
se justifica, que esas dinlcnsiol1es no representan una cuestión
verdaderament.e, esotéri~a que sólo los mielnbros de la profesión,
. con su forn1aclon especIal, puedan controlar apropiadamente. Se
tra~a de una cues~ión de. política pública/no exclusivamente pro-
feSIonal, el determInar qué malestares deben ser reconocidos como
en.ferIDedade~ y cuál~s. no para el interés público; que un deter-
lTIlnado estaao o actIvIdad sea o no desviado. si es enfermedad
~riD;l~n o pecad?~ lo que fu.e~a; si es un probl~ma menor o grave:
lleg~tlmo o ..1~grtlmo, COl1~lCIOnal o incondicionahnente legítin1o,
y SI la M.edlclua o cualquIer otra profesión debieran tener juris-
dicción sobre ello. En la deterlnil1ación de tales cuestiones mo-
rales la profesión sólo es una parte del públIco.
De un modo algo nlás complejo y calificado, n1i análisis tam-
bién me llevó a la conclusión de que se trata de una cuestión de
política pública} no exclusivamente profesional, determinar cómo
ha de ser llevada en el curso. del tratanliento la gente considera-
d,: enferma. Es. una cuestión moral. más que técnica que se sa-
crIfiquen o no los derechos y la identidad civil por las deu1andas
putativas de una tecnología de tratamie~to. Y es una cuestión
social. más que ll1édica el preguntar el grado de: conveniencia de
que las personas tratadas sean subordinadas a la comodidad
de quien las trata, que las personas tratadas sean o no informa-
das cOlupletan1ente sobre los nl0dos alternativos de llevar los tra-
tam~i~ntos y tengan libertad para elegir entre ellos, que la inter ..
naClon tenga o 110 lugar, y cuáles debieran ser las rutinas de
c?~ducción en las instituciones. Para estos problemas, la profe-
Slon es una fuente de. consejo bastante especial dado que ella es
experta en el trat.alniento que es necesariO' y por tanto en los lí.
nlites técnicos que han de ser impuestos sobre las alternativas
del manejo. Pero una vez dados esos límites, las alternativas si-
guen siendo una cuestión sobre la que la elección personal es
bastante legítilna y la autonon1ía profesional ilegítinla. . tos individuales realizados por grados clínicos individuales, y el
El problel1'la del conociJ-niento aplicado
El revisar las distintas facetas del contenido del trabajo mé-
dico me llevó a separar el cuerpo del conocimiento científico po-
seído por la profesión, del conocimiento utilizado. en .aplicar
tal saber a las situaciones de trabajo. EI-. cuerpo de cono-
cimiento, es decir, eso que es sabido por la profesión en gene-
ral en una época determinada de la historia, no incluye 111eramell-
340
te plantealnientos empíricamente demostrables sobre las causas
y los métodos efectivos de tratamiento de enfern1edades o inva ..
lideces, sino taolbién teorías generales sobre la naturaleza de la
enfermedad y la evaluación selectiva de algunos, pero no todos,
atributos hUlnanos desviados como «enfermedades». Como 'Obser-
vé, no se puede decir que todos los elelÍ.1entos de este «conoci.
miento» profesional sean inaccesibles o imposibles de ser eva-
luados por las personas que carecen del entrenamiento; de modo
que no se puede decir que todos sean completaluente «profe-
sionales». .
En oposición al conocimiento lnédico que es la Medicina conlO
tal, están las prácticas que se desarrollan en el curso de aplicar ese
conochniento a pacientes concretos en ambientes sociales deterlni ...
nados. El conochniento médico ~<puro» se transmuta, incluso llega
a falsearse en el curso de esa aplicación. Verdaderamente, en el
curso de la aplicación el conocimiento no puede permanecer puro,
pero en cambio debe llegar a organizarse socialmente. com,o prác ...
tica. Reorganizado' COU10 práctica por el t:rabajo de consulta pro ..
fesional general se .concretiza por los usos acostumbrados y oca-
sionalmente es aplazado por juicios individuales. Quizá más
importante, debido al compromiso moral del médico a intervenir,
la acción tiene lt;lgar aun en ausencia de conochniento fiable.
Esto ocurre porque la Ivledicina por defh,ición es una profesión .,4
de consulta o práctica nlás que científica o erudita. En tanto im ..
plica genéricamente la .aplicación práctica del conocimiento a
cuestiones humanas, involucra cODlpronlisos y.consecuencias mo-
rales que ni se justifican ni se derivan de la pericia esotérica
qtle se supone distingue a la profesión .de otras ocupaciones. La
Medicina ñoes meramente neutral, como otras físicas. teóricas.
COll10 trabajo aplicado ella es, o bien deliberadan1ente arnoral, lo
que es decir, guiada por la moralidad de cualquier persona,.o es
activamente moral en sí lnisrna por su intervención selectiva. En
ta.nto elnpresa moral es un instrumento de control social que
debiera ser investigada como tal sin confundir la «objetividad»
de su conocimiento básico con .la subjetividad de su aplicación.
Gran parte del conocimiento práctico de la profesión se basa
en la experiencia. clínica personal. En rigor, la mayor parte del
conocimiento científico de la Medicina se origina en descubrimien' ...
modelo del clínico a(l11 don1ina de este nl0do la práctica cotidia-
na y la ideología de la Medicina conlO para estimular la desvia-
ción individual del conocimiento codificado sobre la base de hi
. observacióll personal, de primera nlal10, de casos concretos. Esta
desviación es llanlada «juicio» o incluso ~(sabiduría». Al acentuar
la primacía de su experiencia personal el médico es semejante
a todas las personas prácticas que deben actuar; pero su profe-
sión y sus historiadores refuerzan esa prin1acía proporcionándole
n1odelos formales que idealizan el valor y la autoridad de tal ex..
341

periencia. Verdaderamente, las profesiones de consulta en -gene-
ral y. Medicin~ en particular estimulan la limitación de perspee. '
tiva de sus mIembros a través del acento ideológico puesto sobre'
la importancia de la experiencia individual, de primera mano y
sobre la libertad individual de tomar decisiones y actuar sobre' la
base ~e dicha ~xpe:iencia. Tal én~as~s es directamente opuesto al
énfasIs de la CIenCIa en el conOCImIento compartido, recogido y
probado sobre la base de métodos ideados para superar las de-
ficiencias de la experiencia individual. y su eficacia y fiabilidad
son sospechosas.
El conocimiento práctico, de primera mano, frecuentemente es
llamado sabiduría y se le considera un producto de un período de
la vida de experiencia meditada. Inserta en las memorias v reflexio-
nes de las personas mayores, esa sabiduría refleja el círculo inevi-
tablemente limitado de la experiencia de cualquier persona indi-
vidual y la perspectiva inevitablemente tendenciosa de su posición
en una clase social particular, en una sociedad particular, en una
época particular. Dado que está íntimamente enlazado con la vida
personal del conocedor su sustancia llegando a formar su misma
identidad y a justificar sus acciones pasadas, no hay duda que
tiene un contenido dogmático, que resiste las contradicciones con-
fundiendo los hechos y contorsionándose como para reconciliar
contradicciones. Esa sabiduría habitualmente se evalúa por su
factibilidad, su similitud con la experiencia prejuiciosa de los
otros. Dada la variación en la situación social de las perspectivas
personales de los individuos es poco probable que la sabiduría
de una persona sea admisible para muchos otros que no perte-
nezcan a la misma clase social o que no compartan buena parte
de la misma perspectiva. Allí donde hay acuerdo sobre tal sabidu-
ría, ~u origen no es la aplicación de las reglas de la 16gica y evi-
dencIa tanto como la convergencia de perspectivas sociales.
Como es obvio, n'o toda la sabiduría es falsa. Muchos descu-
brir:tientos importantes en Medicina y en otros campos fueron
realIzados por personas que observaron su propia experiencia
personal tan estrecha y perceptivamente como para penetrar en
esa parte determinada que es verdad generalmente, realizada
por pe~sonas realmente sabias que se investigaron a sí mismas
y a qUIenes les rodeaban con cierta pureza universalista. Pero
esas personas, quizá literalmente, son una en un millón. Y por
o~ro lado,. se demo~tr~ que su sabiduría era verdad por eviden-
CIas recogIdas SubslguIentemente. Como señale en el capítulo 1
los avances m~dic~s fu:~on lentos y vacilantes en tanto la prue~
ba de la expenencla chnlca personal fue el único método por el
cual se podía determinar la verdad. Siendo tan escasas las posi-
biI!dades de alcanzar la verdad por este método, es bastante di-
f!cI1 entender. por qué una fantasía tan positiva rodea las cues-
tIones. profesIonales y por qué la persona que lo utiliza está
protegIda de tener que demostrar la validez de sus reflexiones ba-
342
"
sad~s en su experiencia. 'Es ~iffcil \Ter cu.alquier justificación vá:
lida para aceptar el conocimIento profeSIonal basado. en. la cos
tumbre y en la experiencia person~l que sea tan aut~rl~arla como
para estar protegido de tener que JustIficarse por la loglca y, cuan-o
do esta última falta, por su compatibilidad con las c~stum~res
y la experiencia personal de aquellos ajenos a la prof~SI~n. SI su
, verdad es tan frágil como para ser incapaz de s~~revlvlr la con-
tradicción con otras, no parece merecer proteccl0n. I.:as pr~rro-
'gativas de la profesión no se pueden formular como 51 el mIem-
bro medio fuera tan perceptivo, honesto, preci~o.y correc~o en sus
reflexiones sobre su experiencia como sus maXlmos sablo~ y ge..
nios crativos, pasados y presentes. En las áreas del trabaJ~ pr?-
f •onal donde la valoración moral, la costunlbre y la experlen~Ia
p~~sonal son las guías, el públi.co tiene verd~~ero. ?erecho a In'
sistir en que no puede ser exclUIdo de la partlclp~cIon.
Si bien probablemente no hay manera de eVItar .el ~poyarse
en la experiencia personal (que puede o no ser .sabl~Ur!a) para
guiarse en la confusión de las cuestiones humanas pra.ctIc~S. que
sól~ tienen una relación fragmentaria con la severa SImplICIdad
del con~ciri1iento científico, hay ciertas reglas por las cuales la
experiencia puede. ser determinada antes de aceptarla como un~
guía razonable de conducta. Todos los expertos, pero p~~ticulaI-
'mente las profesiones establecidas, con:o. derecho, l\Ae~lclna, en-
señanza y psiquiatría, tienden a dar opInIones y conseJ.os exper ...
.. tos sobre áreas en las que no pueden. tener pO~lblemente
conocimiento sist~mático; opiniones ~ conse.1o.s comut;Icado? con
total seguridad y con s610 advertenCIas retóncas de lncertI~u~-
breo Tal experiencia ,o sabiduría clínica puede no teI!er cre~lbtll-
dad cualesquiera que sea tomada en y f~era de sí mIsma. SIendo
su fundamento personal su posesor, deJando de ~ado cuan pro ..
fundamente él crea en sí mismo, debe ser requerIdo para espe-
cificar la naturaleza de la experiencia por la que llega. a sus con-
clusiones. En el caso del médico, por ejemplo, nosotros debeI?os
enterarnos con cierto detalle de qué clase de prácti~a ~a tenl~o)
se .nos debe permitir conocer cómo influyó la .orgar;lzac16n socI~1
y económica en la selección de casos que él VIO, aSI como las CIr-
cunstancias en las que los ha visto. Y se nos debe rela~ar con al-
gún detalle su posición moral personal para evaluar como selec-
ciona datos de su universo de experiencia. Una vez que conoce~os
la tendencia de su experiencia personal, podem?s determInar
mejor la probabilidad de qu~ sea :ealmen!e. sabIO, y. podemos
seleccionar mejor entre las «ImpreSIones clInIcas» varladamente
conflictivas qué los ~xpertos nos presentan como verdades. Se-
guramente tales opiniones no l?ueden ser aceptadas cOl?o valor
nominal, ni garantizan proteCCIón por el status de qUIenes las
presentan.
343
Linlitando la autoridad, del conocintiento profesional
En. este capítulo. he distinguido entre el C0l1OCiU1iento «PUfO»
y la teoría de la profesión, que está anlpliamente confiada a la
«ciencia» codificada, y ,el «conocinliento» que guía .la aplicación de
la profesión de esa ciencia a los problemas de la naturaleza hu ..
mana. Como observé en lnás de una oportunidad anteriormellte
en este libro, es el últhno el que diferencia la profesiones de COI1-
sulta -de las científicas o eruditas. Una distinción como esta ape ..
nas es original. Pricc,9 por eJelnplo, presentó cuatro «estados»,
uno de los cuales es el científico, dedicado a descubrir qué es v,er-
dad acerca del mundo, y otro de 10SCtlales es el profesional, de ..
dicado a aplicar la ciencia o el conocimiento sistemático dispo-
nible a los problemas hunlanos. Adenlás de seguir esa distinción
convencional, yo he propuesto que el status científico del conoci ..
miento que es aplicado no es el nlismoque el de la aplicación
lnisma.
La .profesión de consulta es llamada a existir por cierta nece-
sidad o. deseo experimentado por un público profano, un deseo
que los profanos definen COD10 una necesidad, un problelna
con el cual hay que entenderse. Como señalé en 'el capítulo J, la
Medicina no llegó a ser una verdadera profesión de consulta hasta
que al público le pareció que sus. administraciolles respondían
a sus necesidades. Sin embargo, desde el surgimiento de la Me-
dicina a la posición de una profesión de consulta, tarnbién 11eluos
presenciado el. surginliento del Estado del bienestar, que admi-
nistra, coordina y asigna recursos para subvenir a las necesida-
des básicas y no tan básicas de poblaciones que llegan a mil1o-
nes, y que tiene a su disposición enormes recursos de dinero y po ..
der. Al determinar cuáles son las necesidades de la población y
qué actividades son necesarias para su. servicio, el Estado recurre
cada vez más a los profesionales en busca de orientación. Después
de todo, es precisamente al atender esas necesidades cuando el
profesionales experimentado, y debiera ser guiado. siempre que
fuera posible por .la experiencia.
No obstante, lo .que ocurrió en .el siglo pasado es qtle la pro ..
fesión no se dedic6 meramente a servir a las l1ccesidades .que
el público le plan~eó. Muy comprensiblemente, tau1bién se dedicó
a descubrir y perfilar nuevas. necesidades, desarrollando sus nue ..
vas concepciones- morales de .10 que .1as personas. pueden o debie ..
ran ser idealmente. Protegida por su prestigio 'y por su autono-
mía organizada, también llegó a organizar sus propias instituciones
para atender las necesidades. del público, instituciones que cada
v,ez son más independientes del público y se .organizan más por
normas profesionales que por normas profanas. Es decir,' des ..
9. Don K. PRICE, The Seientifie Estate (Cambridge.: The Belknap Pre.ss,
pp. 122-135. . 1960).
344
pués de haber logrado ser aulónonla, la profesión llegó a reflejar
cada vez 111enOS lo que el público espera de ella, y cada vez más
llega a deterlninar lo que debiera obtener. Consultando a la pro ..
fesión, el Estado 110 sólo obtie11e una opinión experta 'sobre cómo
atender las necesidades que el público percibe, sino también una
opinión partidaria sobre cuáles son las necesidades i"eales del
público independientemente de su opinión. La política social se
llega a fornlular sobre la base de la concepción que tiene la pro-
fesión de las necesidades.y se fornlula. en apoyo ..de las institucio~
l1es de la profesión. Pero si estas concepciones -é instituciones ya
no se adecuan a la concepción del público, perdieron su justifi ..
cación, ptlesto ql.le su justificación no se apoya sólo en su verdad
objetiva, sino en su conexión con los valores y lISOS de su socie..
dad y su clientela ..El «conocimiento» profesio11al, por lo tanto, no
puede ser adecuadamente una guía para la política social si es
una creación de la profesión misma, que expresa los C0111prolui ..
sos y la percepción de una clase ocupacional especial más que
la del público como un conjunto.
El proble111a básico se puede plantear de un modo rnás cru~
do. El ejército, nos dice Jano\rvitz, es una profesión.lO Pero sólo
poden10s agradecerle al cielo por el hecho de que, según lni concep-
ción, 110 lo es. Si el ejército fuera una profesión según lni con-
cepto, tendría libertad para .establecer sus propios objetivos y
hacer con nosotros lo que considerara apropiado desde su punto
de vista. Nuestra tradición política es que la gente controla al
ejército, no. viceversa. El ejenlplo del ejército, sin elnbargo,puede
parecer deshonesto, puesto que sus propósitos seguraluente tienen
un carácter diferente de los objetivos de l\'ledicina, derecho, en-
señanza y religión. Implicados como están con la Salud, .la Justi.
cia, la Verdad y la Virtlld, ¿no son los fines de las profesiones
establecidas tan benéficos como para que se les otorgul~ autono-
n1Ía para que puedan conducirnos a ellos? Por supuesto esto es
verdad en abstracto, pero co:pcretamente, ¿qué es salud, justicia}
verdad y virtud? ¿Quién lo determiria?¿Es unacuesti6n para
ser determinada por una clase esp.ecial de moralistas disfrazados
como expertos o -es una cuestión de una importancia tal como
para ser la elección que realiza toda persona para su propia
vida? Yo mismo no creo que las profesiones, sin in1portar cuán
benéficas sean sus intenciones, tengan ni el derecho lTIoral ni la
calificación especial para realizar tales decisiones por las .perso:'
nas o por la sociedad.
Éste es un problema decisivo involucrado -en el rol del cono-
cimiento profesional en las cuestiones humanas. l,a Medicina qui-
zá sea la luejor prueba de ese problelna debido' a que está tan
claranlente basada sobre cierto conociluiento científico. confiable
1965), 10. MOl'ris JANOWJTZ, ThePl'ofesslo-ual Soldier (Nueva Yor1c The Free Press,
345
 ,"
y debido a que sobre su bondad existe en la superficie el máximo
acuerdo sobre todas. Pero aun en Medicina, sus esfuerzos aplica-
~os, en el fOJ?iI? se apoyan más en una posición moral que obje-
tIva, una POSICIón que, cuando se profesionaliza, desarrolla sus ,~"
propias nociones de lo que está bien y sus propias afirmaciones
de que el precio que se le pide al cliente de que abandone ele-
mentos de su status normal es al mismo tiempo necesario y me-
rece ese bien. Pero a menos que su fundamento moral sea
el de la comunidad, no servirá a la comunidad, sino a sí misma. .
Cuando el servicio a la comunidad está definido por .la profesión
más que por la comunidad, la comunidad no está verdaderamen-
te atendida.
"El papel del profano en el trabajo profesional
El sistema médico, como muchos otros sistemas profesiona-
les, es un ~istema fundado desde el punto de vista de que el
profano es Incapaz de evaluar su propio problema y el modo ade-
~uado en que éste se puede llevar: esto justifica que la profesión
lmponga su propia concepción del problema y de cómo llevarlo.
Los derechos del cliente se especifican simplemente como el de-
recho a elegir o a rechazar los servicios profesionales. Como en
las votaciones en los países totalitarios, a veces el cliente ni si-
quiera es libre de elegir o rechazar. Una vez comprometido en
un servicio, sus condiciones distan mucho de ser una cuesti6n
d~_ elección, s~endo la posición del cliente semejante a la de un
nln? e~ un trl?unalde meno~es,l1 considerado incapaz de regirse
a SI mIsmo, DI responsable nI competente, no protegido por nin-
guna de las reglas que rigen los derechos de los adultos en el sis-
tema legal, quedando esencialmente a merced de las buenas in-
tenciones y de la beneficiencia profesional de los tribunales
oficiales. Creo que esto es incorrecto.
Donde la determinación y la actuación del rol no se basa en la
~ec~sida~ , dictada por ~l conocimiento científico fiable, no hay
JustI~CaC!~n para excI~.ur a las personas de participar en la de-
t~:mInaclon del. trab~]o. ~ealmente, dado que la única justifica-
clon para la eXIstenCIa mIsma de una profesión de consulta se
apoy~ en las .necesidades de su clientela, la propia concepci6n
que tIene la clIentela sobre las necesidades debiera tener una fuer-
te influencja sobre su práctica. Los profanos, por lo tanto, deben
poder deCIr acerca de si desean un servicio o cuándo lo desean
y cómo se ha de presentar tal servicio. Deben poder decir sobre
. 11. Existe. un cuerpo cada. v~z más importante de literatura que deplora la
ttranía ostenSIblemente humanJtarza del tratanliento legal de los tribunales de me-
nores. U~ estud!o reciente es el de Aaron V. CICOUREL, The Social Organization
of Juventle Justlce (Nueva York: John Wiley y Sons, 1968).
346
.:u~
,lo
, ,," •O bien y cuándo algo se h~ce realmente por su
e~i~~.P~~l la declinaci6n del médico general 'Y ~e o~ras
p rá~ticas dependientes del cliente, la persona ~ada vez \lene me.
~os 'oportunidad de obtener una correspondencIa entre los punt?s. .
<
de vista profesionales y los suyos. y como el Estado llega a l?--
térvenir cada vez más, un Estado que ~a llegado a ser. tan amplIo
y . forInal como para estar bastant~ dlst~nt~ de las Vld~s de sus
ciudadanos, Y cuyas nociones del bIen publ~co es~án. ~ladas ~n-
damentalmente por las profesiones, el clIente lndIVIdu~1 tIene
menor oportunidad aún de expresar Y obtener sus propIOS pro-
pósitos. Se debe encontrar algún modo de compensar este balance.
Al sugerir que la profesión debe llegar a corresponder más ~
su clientela, sin embargo, estoy dando lugar clar~mente al s~rgl-
· to de un pelibro. Antes señalé que la práctIca depend~ente
, :\e~liente conduce a una actuación médica. que no. se c0I!-sIdera
de alta calidad. l-list6ricamente la depende~cI.a de! clIente SIempre
· .fic6 una profesión extremadamente debI1. Solo cuando llegó
sIgnI ...
a ser autónoma de la comunIdad la Medlc~na esarro
d lIó r
~ a Imen-
tó verdaderamente la investigación profeSIonal y, ?e~pues de ha ..
cer esto realizó los grandes avances en el conoclmIent~ de las
últimas ~uatro o cinco décadas. Al fortificar c.l rol del clIente ~n
nuestra época, ¿no existe el peligro de que él In~erfiera_ ~o~ la In-
. vestigación seria e insista en modos de tratamIento medICO que
no correspondan materialmente a su interés? ."
Ciertamente no hay duda de que en algunas CIrcunstancIas el
cliente tiende a ser tan -ignorante de la naturaleza de sus pro-
blemas y el modo de resolverlos como ~ara que ~o se le confíe
la elección de su propio bien. Por el mIsmo motIVO, a veces él
tiende a estar tan perturbado por su problema como p~;a ser
incapaz de ser muy racional sobre" su naturaleza y SolUCIonoDe
este modo, aun cuando él sea intelectualmente capaz de compren-
der la explicaci6n profesional de lo que está mal. y l? que se de-
biera hacer, y aunque se lo persuada por 1: explIc~cI6n de hace:
lo que se le pide, él está emocionalmente In~apacIta~o para utI.
lizar sus facultades intelectuales. Cuando .la Ignorancl~ y la per-
turbación emocional están presentes, el clIente .puede slmpl:n:en-
te dañarse así mismo si se le da la oportunIdad de pa~tIcIp~r
en la determi.nación del trabajo profeSIonal. La caracterl~aclon
profesional habitual del cliente, prácticamente parte de la Ideolo-
gía profesional de que en el ca~o de. la. Medicina ~e retro!rae
al menos hasta la obra. hipocrátIca,12 InSIste en su IgnoranCIa e
irracionalidad. Tal caracterización es la principal justificación para
la inclinación de la profesión a .hacer del cliente ~ lo sun;o. un
participante pasivo en el tra~aJo, para, en esen;I~, .suprImIrle
su status cotidiano en tanto CIudadano adulto, mInImIzar su ca-
12. Hippocrates, tr. W. H. S,. ]ones, Vol. 11, Loeb Classkal Library (Londres:
William Heinemann, 1943), pp. 201-203.
347
pacidad para razonar y su derecho a la dignidad. La pericia en
general exige su privilegio indicando la incapacidad del cliente.
Es necesario preguntarse cuán .frecuente es esta clase de clien-
te ignorante y medroso. Seguramente no todos son asÍ, ni se com-
portan del mismo n10do en circunstancias diferentes. AqtlÍ, corno
en cualquier lugar, un ítem de la ideología profesional se acepta
sin críticas y se aplica globalnlente, sin previo análisis y justi.fica-
ción. Se debe evaluar a la luz de algunas consideraciones empí-
ricas. Entre las .primeras figura el cambio histórico que tuvo lu-
gar en la naturaleza del público mismo. Hace un siglo el paciente
n1edio era sin duda analfabeto y supersticioso} y la diferencia: .en-
tre la educación formal de la persona media y el profesional Ine ..
dio era 111UY grande. Desde entonces, sin enlbargo) la educación
pública universal redujo esa brecha notablenlente, y los modelos
de pensamiento seculares, racionales, se Ilall difundido ampliamen-
te en. una proporción de la población cada vez. nlás aluplia. l\1ien-
tras que la duración promedio de la educación forn1al profesional
aumentó en los últimos cincuenta años, debido tanto a la profe ..
sionalización de. las ocupaciones como al aumento de .la especiali-
zación entre las profesiones .establecidas, la duracióri media de
la educación forlual del ptlblico aun1entó aún más. Cada vez ma"
yor cantidad de personas tern1inan ei college y buscan graduarse.
De este modo} asun1iendo que la educación formal tiene un sig ..
nificado importante (y si no asumimos esto para los profanos,
no podremos hacerlo para los profesio'nales), los profanos estál1
más cerca hoy que ayer de poder participar inteligenten1ente en la
,evaluación .activa y en la búsqueda de las soluciones que los pro ..
fesionales ofrecen a sus problemas.
Yo iría más lejos aún e insistiría: aun cuando exista un riesgo
para el bienestar material del pllblico al permitirle participar en
la determinación de la política sanitaria, y en otras prácticas
profesionales ~riesgo producido por la posibilidad de que el píl"
blico estuviera n1al informado y rechazara políticas tItiles para Stl
bienestar, como ocurrió aparentemente con el caso de la fluori-
zación del agua .potable-j se debe contrapesar ese riesgo con el
valor de. mantener la libertad civil de las personas. Una profe ..
sión y.una socied~d tan comprolnetidas con el bienestar físico y
funcional como para sacrificar la libertad civil y la integridad
moral deben presionar inevitablemente por un entorno «cientí.
fico» similar al proporcionado ..a las gallinas ponedoras 'en las
granjas progresivas, gallinas que producen huevos i.ndustrialmen-
te y no sufren enfermedades ni requierell otros cuidados. La dig..
nidad de la humanidad no se asegura por el rol que la profesión
se inclina a buscar para las personas conlO clientes. Con exceu-
ción de amenazas inluediatas a la vida nlislua, creo que la dig-
nidad civil del profano es un elenlento de su bienestar nlucllo. nlás
importante que gran parte de lo que la profesión, don1inada por
su propia l?erspectiva ocupacional, llalnaría su salud.
348
El conceptt;J ele los derechos del cliente
En nues~rüs tribunales y en rnuchas áreas de la vida contenl-
püránea, todo ciudadano tiene teórican1ente ciertos derechos in..
alineables apoyados por una variedad de acuerdos institucionales
~e~tinados. a pr~tcger esos derechos. Al entrar e:n el d0111inio pro-
feSIonal, . SIn en1bargo el proceso legítimo se pierde: se esper~
J
que .el CIudadano' abandone todos sus derechos excepto los más
humIldes" para ponerseell Inanos del experto y confiar en su
juicio y buenas intenciones. Se espera que aStIDla un rol afín al
de un anhnal donlcsticado o un niño, dependiente de la benevo ..
lencía y la capacidad de conocinliento del cuidador adulto. De he..
cho, apenas hay algún concepto de los derechos del paciente en
A:ledicina, si biel1 lc:s -<:ódigos é~icos profesionales y las leyes rela-
tIvas a la mala practIca espeCIfican, por supuesto" las obligacio ..
nes ~~! Inédico.13 Se debería instituir un cuerpo de 110rnlaS que
eSpeClt1que tales derechos, y entre las prinleras" debería haber
una que especificara el derecho a elegir libremente el utilizar o
no servicios profesionales y, cuando se los utilice" el derecho a
participaren la deternlinación del ¡nodo en que se le adnlinistra-
rán dichos s~rvicios. El prirner derecho impide que la profesión
imponga su propia concepción de lo que es enferluedad sobre las
personas; el segundo, destruir la identidad moral de un' adulto
libre en el curso del tratamiento.
Se podrían citar lTIucllOS derechos, pero éstos 50n10s nlás
irnportantes. Están directamente relacionados con la posición
nloral de las profesiones de consulta. Si su principal cualidad
proviene lnás de su pericia esencial- que de su status oficial en
un sistema político, en cOllsecuencia deberían lograr llevar a
~abo s~ trabajo persuadi~ndo a los demás de su' valía más que
lnlpo111endolos sobre paCIentes sin voluntad.t4 En el caso de la
n1edicina, esto significa que el «trataluiento» impuesto oficial ..
mente en los casos de poder declarar a una persona enferma
contra su deseo y exigirle legalmente tratarse en una institu-
ción profesional se debe limitar del modo más riguroso. Es de-
cir, si .bien el trabajo de las profesiones de consulta puede estar
protegido por el derecho, el uso de. tales profesiones no se debié-
ra exigir legalmente, excepto en las circunstancias lnás estricta ..
mente restringidas. Esas circunstancias se justifican solamente
ante la evidencia de que la persona ha, daiíado realnle11te o da..
~~.. La. rigidez del «status! derechos y autoridad» ocupacionales que preocupa
a GI1b sólo. puede ser sacudIdo por la contrapartida de los derechos del cliente.
Ver Corinnc Lathrop GILB, Hielden Hierarchies.' The Professions and Governnzent
(Nueva York: Harper y' Row, 1966).
. 14. En otro lugar. ya analicé el problema. de la autoridad profesional, soste.
luel1do que se ~senleJa m~s a la autoridad de oficio que de pericia. Ver. EJiot
FREIDSON} Protesl011al DonlHwnce (Nueva Yorlc Atherton Press) 1970), cap. 4.
349
 ñará seguramente a otros de algún modo importante y además'
de que de hecho existe un modo de tratamiento o conducta pro-
fesional que casi con certeza minimizará cuando no erradicará
tal condición o actividad peligrosa. Alguien que padece cólera,
peste o tifus cae claramente en estos criterios; de tuberculosis
menos claramente, y de alcollolisrno u otras' adicciones a drÜ'"
gas y muchas enfermedades mentales, apenas lo hacen. Las úl ..-
timas son enfermedades putativas que no son tan claramente
dañinas para los demás como las infecciosas y que no son ob--
jeto de una cura conveniente por cualquier método conocido"
médico u otro.
El problema no consiste en controlar o no lo que se consi-
dera una desviación grave, puesto que toda sociedad define y
controla la desviación. Yo sólo querría que mi sociedad no eli-
giera controlar conductas que no dañen a los demás. Éste no
es, sin embargo, el problema aquí, sino de jurisdicción: quien -
tiene el derecho legal para definir y manejar la desviación, es .
el poder coercitivo de la jurisdicción de una institución de con-
trol Inás que de otras y de las normas por cuya jurisdicción se
establece. La norma prinlera que debería regir la potestad de-
biera proteger los derechos del desviado, aun a expensas de lo
que algunos pueden sostener que es su salvación potencial. Si
no presenta una evidencia convincente de que tiene una re~puesta
única y eficaz de la que carecen otras ocupaciones, la profesión
médica no puede justificar la imposición legal de su definición
del desviado y de los «servicios» que él obtendrá. De este modo,
si bien veo razones humanitarias y políticamente estratégicas .~
para ello, parece haber escasas razones técnicas o científicas
importantes por las cuales el alcoholismo, la drogadicción, la
homosexualidad, la enfermedad mental, muchas invalideces, la
deficiencia mental y muchos más de la masa creciente de pro-
blemas ambiguos que han venido a llamarse «enfermedades» se-
rían problemas médicos y estarían exclusivamente bajo ju-
.' risdicción médica. La deternlinación esencial de las normas
básicas para todo. tipo de control, ya se base en castigo 0-
en tratamiento, debería apoyarse en el derecho y en prin-
cipios del proceso legítimo más que en alguna concepción
espúrea de una pericia que sea tan precisa y objetiva como
para estar adecuadamente aislada de la influencia profana aun
cuando lo que esté en cuestión sea el bienestar público. Tam-
poco, como propondré en el próximo capítulo, es sabio apoyarse
en 10 indudable de las buenas intenciones de los profesionales.
Los limites sobre la práctica del conocimiento
Al comienzo de este capítulo utilicé como ejemplo prelimi-
nar del enfoque de mi análisis el caso de la construcción de
350
.~.caminos. El uso de un ejemplo tan ostensiblemente irrelevante .
en un libro sobre la medicina fue deliberado, dado que opino.~
que mi análisis sobre la pericia de la medic~a e~ aplicable a
otras preocupaciones autonomas cuyos trabajOS lnvolu~ren la
aplicación del conocimiento a cuestiones humanas. EsencIalmen-
te señalé que el conocimiento de la profesión es distinto de las
circunstancias y de las condiciones en las que se ~plica y que
'. si bien se puede decir en mucllos casos que el prImero es lo
,'mejor de nuestro tiemp? "1 justifica~ la ~rotecció~ cont~a la
,- interferencia popular, el ultImo no esta codIficado, slsteI?atlzado
, ni es objetivo; refleja más la posición soci~l. y l~s ~ábItos o~u-
pacionales de la profesión que alguna pe~Ic~a tecnIca esp~cIal
merecedora de autonomía. En el caso de la ultIma, lo que esta en
cuestión es tanto la designación de la necesidad o problema como
la determinación de' los acuerdos por los cuales se aplica el co-
nocimiento. Propongo que sobre estas ~uestiones' hasta el mo-
mento no hay pericia sistemática, fiable. .
Pero aun si hubiera una ciencia de administración, de ense-
ñanza o consulta, o lo que estuviera implicado en el conocimiento
aplicado, la autonomía de la práctica aún no estaría justific~da
debido al hecho de que, dejando de lado lo que es exclUSIva-
mente técnico e instrumental acerca de la práctica, tiene incor-
porado un elemento inevitableI?ente n:~ral. Se debe decidi~ ~ue
un camino es deseable, que la IllstrucCIon en un tema acadenlIco
dado es necesaria, que una queja es un síntoma de algo malo:
éstas no son solamente decisiones técnicas y no se pueden sus-
traer al debate popular. Una vez que se discute l.a decisiót;,Y se
llega a un acuerdo sobre la necesidad de un camIno, tambIen se
debe decidir si se debe o no destruir casas en favor de la ruta;
dada la necesidad de una educación, queda por decidir si será
enseñada de modo que los estudiantes deban agruparse; dada la
definición de una enfermedad, aquellos que se dice que la pa-
decen serían'o no capaces de elegir tratarse y debieran o no ser
llevados en tratamiento, sin responsabilidad ni dignidad. Estas
consideraciones acerca de las consecuencias morales de las elec-
ciones sociales que son inherentes al proceso de aplicar conoc~-
mientos, no son meramente técnicas y no pueden ser determI-
nadas justificadan1ente de n1anera exclusiva por expertos. Por
lo tanto, propongo que la autonomía. profesi0J?'al ~n la determi-
nación del contenido total de su trabajO no se JustIfique: la auto-
nomía para desarrollar el conoci~iento involucrado en ~l con-
tenido del trabajo puede ser apropIada, pero la autonomIa para
determinar los modos prácticos de aplicación de ese conoci-
miento no lo es.
351
 XVI. Los límites
de la autonomía profesional

El contenido del trabajo profesional no se puede deslindar ta.

talmente de la organización social y económica.. o. las condicio-
nes..de su trabajo. Po"rejemplo..como señalé en el capítulo 12,la
norma de decisión médica de diagnosticar enfermedades en lu-
gar de salud se debe comprender como un interés ideológico de
hallar enfermedades que se origina en la preocupación distintiva
de la profesión. Pero también se puede analizar como unafun-
ción del propio interés económico. Siendo equivalente todo lo
demás, donde las condiciones del trabajo son tales que diag-
nosticar y tratar la enfermedad permitirán aumentar los ingre-
sos, se encontrarán más enfermedades. Quizá la cirugía «innece.
saria» sea el caso más obvio. Del mismo modo, la forma en que
se lleva la enfermedad mientras se prescribe' el tratamiento .. es
una función de factores sociales y económicos. Las demandas
del pobre, por ejemplo.. se atienden sin los «lujos» concedidos
al rico exigente, y el lTlédicocuya práctica depende de la clien..
tela lleva sus pacientes de un modo diferente al del médico
que depende de sus colegas. En este capítulo deseo analizar el .¡

control profesional de la organización social y económica del tra-

bajo, control relativo a las condiciones más que al contenido del
trabajo, y concluir el libro con algunas observaciones finales so-
bre los límites de la autonomía profesional que sugiere mi aná.
lisis.

Moralidad y autorregulación ; .
La profesión reclama autonomía ,sobre el contenido del tra..
'bajo en virtud del carácter objetivo y confiable de su pericia,
de la cual afirma que es tan compleja y esotérica que sólo
las personas adecuadamente entrenadas pueden conocerla y eva..
luarla. En el capítulo anterior analicé la evidencia que 'sustenta
tal reclamo. Hay otra afirmación crucial, la que sostiene su
orientación de. servicio o ética. Después de todo, a menos que la
pericia de la profesión esté orientada por un compromiso con
el bien de la humanidad, puede no servir a. un buen propósito.
Del miSlTIO modo, sin una orientación de servicio, se podría su..
poner que una profesión que tiene concedido el control sobre I:t
su trabajo sacaría ventajas materiales de su monopolio en fun.. 1 I
ción de sus propios intereses. Si bien pericia y ética tienen

353 • !

( I

I
1 HS 17. 23
 .importancia para e~ ~ontenido y las condiciones del trabajo,' nle .:
par~ce _qu~ la perIcl~ es el elemento principal para el con ..
tenIdo, mle~t:as que la ética es central para el análisis
de las condIcIones ~el trabajo. La pericia especial que no se
~onlparte con cualquIer persona es el prerrequisito básico para
JUS!l~car el control sobre el c~ntenido del trabajo, en tanto que
la etIca l~ es. para que se confle en que controla las condiciones
del trabajo SIn tomar ventajas de ese control.
Pero, así como en el capítulo anterior tuve que indagar qué
es. destr~~a o cono~i~iento, ..aquí debo preguntar" qué es ética u
onentaclon de servIcIO. ¿Cuales son sus indicadores? Como en el
caso. ~el. conocimiento, la Inayoría de las exposiciones se limitan
a ut:l~zar la palabra globalmente, sin hacer un análisis riguroso.
La etlca e~ tratada como una clase de esencia filosófica encar-
l1ad~ en rItuales formales, como códigos de ética o votos para
serVIr a la naturaleza humana. O, más frecuentemente los cien ..
tíficos sociales son quienes la tratan como una disp~sición ge-
neral a comportarse moralmente; esto se deduce de expresiones
verbales .como que «ayudar a la gente» es más importante que
«h~cer dInero». Tanto en la acepción del ritual como en la de la
a~tItud, el enfoque está puesto más bien en las buenas inten-
cIon~s que. en la acción de conducta y práctica. Tales buenas in-
tenCIones cIertam~nte pueden serprerrequisito para la buena con-
du~t~, pero, de nInguna manera aseguran que efectivamente se-
guIra el buen comportamiento. " .
~uiero nlanife~tar que ni e~ análisis sociológico ni la política
socI~1 cu~plen bIen su cometIdo definiendo la ética como bue-
D:as mtenc~one~, ya se expresen como código formal o CGmo ac-
tItudes. Mas bIen deseo proponer que la definición más útil no
se bé3:sa en .. códigos ni en actitudes, sino en la conducta en el
trabaJO. ASI como s~gería que la pericia asunle un status según
lo q~e hace el experto en su trabajo, del mismo modo ahora
manIfiesto .que la ética asume un status empírico de máxima
.' consecuenCIa en l~ manera en. que la ética de la ocu:pación con-
trol~ el desemp~n? del trabaJO. Creo que más particularmente
pertmente a la etIca que la prueba de meros reclamos de con-
fia.ma es el modo en que la profesión regula el trabajo de sus
mIembros. Lo ql-fe. hacen los profesionales representa efectiva-
mente su conOClmlento o destreza especial: cómo regulan lo
~ue ha~er: a f?-~or del interés público representa su orientación
de serVlClO o etzca efectiva. Si la profesión se organiza de modo
tal que ase~ura un trabajo serio para el interés público sin tener
en cuenta l~tereses. personales u ocupacionales, podemos llegar
a la conclusI6~ ?e que se justifican sus proclamas de autonomía
sob~e las .condI~I~nes de su trabajo. Analicemos el modo en que
las l~tenclones etIcas de la profesión se verificaron en la autorre-
gulacI6n.
354
Analizando las cbndiciones del" traba'j~""'~,_,~"
Al analizar las condiciones del" 'trabajo parece útil distinguir
:".entre la .organización económica y social u.organizativa de .1as
". condiciones del. trabajo. Con todo lo complIcada que pued7 ser
la primera, es la más sencilla de las dos: se refiere a cuestIones
como el incrreso de la profesión comparado con el de otras ocu-
paciones, ei sistema de retri~uci?? de sus miembro~ (honora.
"ríos por servicio, salario, capltacIon u otros) ~ el o~lgen de la
retribución (el tesoro público general, filal1:tr~pIas prIva.das, fon-
dos de seguros públicos o privados, constItuI.d?s especIal~e~te,
el enfermo mismo o lo que fuera). Las condICIO?eS economIcas
del trabajo potencialmente pueden tener efectos Importantes ..s~-
bre la actuación. Cuando hubo una importante oferta d~ medI-
'cos con relación a la demanda, por ejemplo, la co_mpetencIa para
"conseguir pacientes fue enorme, llegan~o !1 danar gra~emente
tanto la calidad de su ética como su tecI?ca. Un a~~Iente de
trabajo altamente comp~titivo, p~rece estImular practI~as eco-
nómicas severas, economIzar tecnlca y otros elementos Indesea-
bles de la actuación. Además, como recalcaron los portavoces
de la profesión, el carácter de la relación entre el médico ~ el
cliente puede cambiar cuando se introduce un ~{tercer pa~tl~o"
bajo la forma de un empleador o soporte finanCIero del :nedIco.
En esas circunstancias el médico puede anteponer el bIenestar
de su empleador o patr?cinador al de su cliente. indiv:dual, una
tendencia que puede o no ser deseable para la SOCIedad. De modo
semejante . cuando queda librado a sí mismo en un mercado
libre el ~édico puede anteponer su propio bienestar al de su
cliente, por ejemplo, exigiendo Inás. servicio~ .m~dicos y qu~~r ..
gicos si esto le proporciona benefiCIOS y mInImIzando servICIOS
cuando eso no ocurre; una tendencia que probablemente no sea
'deseable para nadie excepto. para el médico.
Dejando de lado el marco económico del. trabaj?, las condi-
ciones también se refieren a cómo se organIza SOCIalmente. La
organización social del trabajo no está completame~te se~arada
de su organización económica, pero s~ puede analIzar aIs!ada-
mente y tiene, como mostré en los capItulas 5 y 6,. efe~tos Inde-
pendientes sobre el trabajo. El mismo ~odo de retrIb~cI6.n puede
tener consecuencias diferentes en ambIentes de trabajO dIstIntos:
en el sistema médico norteamericano, que aún está dominado
1. La naturaleza abierta de esta cu~~tión ?eb.e. ser enfatizada, puesto. que la
conveniencia de poner el bienestar del ClIente lndIv~dual antes que ~ualqwer otra
cosa fue considerado como algo prácticamente ,eVIdente J?or sí rmsmo por los
escritores liberales. Sin embargo, hay muc~as clrct;Dstanclas. en las que es una
"cuestión completamente discutible si está bIen saCrIficar el bI~n de ,otros por el
bien de una persona, y, como observé en el capítulo ~, no hay nln~na razón
apremiante para que sea el médico y no un tercer partIdo el que deCIda cuándo
hay que sacrificar un? por el otro.
355
por modos de retribución basados en honorarios por serVICIOS .•
parecen darse algunas variaciones en la actuación' independiente-
mente del modo de retribución, dependiendo en' cambio de varia-
ciones de la organización que van de la práctica individual a la
burocrática y de la práctica dependiente de clielltes a .la depen-
diente de colegas.
En el caso de la organización social y económica del trabajo,
la cuestión central a evaluar es la ética. Dada su autonomíaor-
ganizada, que incluye un monopolio para proveer servicios y un
rol legalmente dominante en la' deterlninación de la clase de ser-
vicios que han de otorgar otras ocupaciones, ¿se organiza la
profesión para impedir que el interés natural del médico por su
propia seguridad económica y su progreso prevalezca sobre su
compromiso moral con el bien de su clientela? ¿Se organiza la
profesión de modo tal que asegure que cada uno de sus miem-
bros trabaje de tal forma los máximos niveles posibles? Si la
profesión efectivamente se autorregula para garantizar las clases
correctas de actuación, podemos concluir en. que su referencia a
la ética nec~sariapara guiar la práctica de su pericia está jus-
tificada y que su autonomía está de acuerdo con el interés pú-
blic.o. . .
Autonomía y autorregulación
Analicemos en primer término la cuestión de la autonomía en
el establecimiento de las condiciones económicas del trabajo.
En los Estados Unidos la profesión luchó con bastante elnpeño
contra cualquier violación que afectara lo que consideraba su
propia libertad. En conjunto, con su monopolio sobre servicios
escasos para los cuales existe una alta demanda,. la libertad para
determinar las condiciones de retribución, sin que medie alguna
forma de autorregulación profesional a favor del interés público,
obviamente está expuesta al abuso. No obstante, la profesión no
adoptó ningÚ11 método. importante para impedirlo, ni siquiera
para rectificarlo. Quizá por ternora iluringir la libertad del mé-
dico individual, fracasó en instituir cualquier método sitemático
de revisión para determinar. si la' libertad económica y el mono-
polio sobre los servicios fue utilizado o no por .los profesionales
para cobrar en exceso a toda'la gente desamparada en lugar de
recibir un ingreso decente al que todo médico tiene derecho.
Si no se realiza un esfuerzo para revisar constantemente las
prácticas financieras, la profesión continúa ignorando bastante
la conducta real de sus miembros y no está provista para evaluarla
ni para regularla. Además, su llltento. de promover métodos p,~ra
determinar judicialmente las quejas de los clientes sobre las prác-
ticas económicas apenas es lo suficientemente eficaz coma para
merecer mencionarlo, puesto que aun cuando la profesión pone
356
a disposición de los pacientes las sociedades médica~ 1.oc~les,
éstas están dirigidas tan en secreto que .1as personas nI SIqUIera
saben de su existencia y de su derecho a ser oídos. Prácticamente
la única vigilancia sistemática de las pr~?ticas ec?nÓinic~s de la
profesión no sedan dentro. de la profeslon organIzada, SIno fue-
ra en las organizaciones semipúblicas Y públicas que aseguran
lo~ costos del cuidado hospitalario Y médico.2 y virtualmente el
único mecanismo efectivo de juzgar las disputas también se en-
cuentra fuera de la profesión, en los tribunales.
En general, creo que es honesto afirmar que la profesión., en
los Estados Unidos, no realizó prácticamente ninglln. es~e:zo
para cercionarse de que sus miembros no abusen ~e ~u POSICIón
~'." econónlica privilegiada exigiendo más de un «preCIO .Justo». Esto
puede ser así debido a que .el concepto de la ~r~fesI6n sobre lo
que es un ll.recio justo es s~ngl;llarmente penms~vo, ~un cuand?
la determinación de un preCIO Justo para cualqUIer bIen o servI-
cio no es problema de fácil respuesta. En algunos casos, general-
mente se acuerda que es lícito permitir que la demanda est~blez-
ca el precio' en un: mercado libre. En otros casos,. se conSIdera
que la necesidad debiera prevalecer sobre la capacl~a~ de pago
y que la op~ración impersonal del merc~~o ~o .servIrla para es-
tablecer el precio ni al hacerlo conseguIrla llt?~tar la ~emanda.
La atención médica es un ejemplo de un servICIO semejante. La
inlagen de un mercado libre en el. cuidado médico en cU.,:lqui.er
caso es imperfecta o ingenua consl~erando ,q,!e la. pr?fes~o~ tIe-
ne concedido ~m monopolio a. traves, de la. hcencla, l1~ll?ldlen~o
en consecuenCIa un mercado lIbre. Solo cuando los medICaS tIe-
nen que competir con todos los otros tipos.?e c~r~doresposibles
se puede d~cir que el mercado de la atenclon medIca es verdade-
ran1ente libre.. . ,.
~'~ste"-es -el hecho que llevó a Friedman, un defensor Ideologlco
del mercado libre; a p:oponer q~e «se deberí.a. eli~inar la .licen-
ciatura como un reqUISIto para ejercer la MedICIna». Pero SI cree-
mos que la Medicina posee una c~encia y una ~i~ltegridad no-
tablemente stlperior a las ocupaciones. competItIvas, no nos
inclinaríamos a dar lugar a la competencia propuesta por Fried ..
roan debido a las consecuencias que podrían recaer sobre las
elecciones de un consumidor mal informado en. un mercado sa-
nitario verdaderamente libre. No permitimos tal libertad aun cuan~
do se trata de rntlchos productos de consumo comunes. En este
sentido, la profesión no puede insistir en tener libertad y alltono ..
mía en el mercado al mismo tiempo que .insiste en tener la pro-
tección de un monopolio: dentro de los límites de un nl0nopo-
2. Ver, por ejemplo, el problema especial sobre los mecal~ismos de utiliza..
ción, revisión y controlen, «Inquiry», 11 (1965), pp. 1.107, publIcado por la Blue
Cross Association. .
3. MUten FRIEDMAN, CapitaliS11-1 and Fteedotn (Chicago: University of ChIca-
go Pressl 1962), p. 158.
357
 l~~,u~. mercado 1il? re. signific~ meramente licencia, para la profe-
SI~n SIn ~osbeneficIos economICOS de la competencia para el consu..
mldor. S~ no regula las prácticas económicas de sus miembros la ,.
autonornla. de la pr?fesi6n no puede evitar violar el interés públi-
co, y su étIca P!~ctIca .no pue~e. dejar de estar comprometida.
. En un anáhs~s recIente, VICIadoen cierta forma por atribu-
CIones bastante Imperfectas de conspiración, pero titil de todos
modos, Rayack 4 documentó extensamente los distintos modos en
que la p~of~sión, o sus segn;entos, fracasó en regular sus políti-
cas economlcas a. fa~or d:I Interés público. Dado tal fracaso, pa..
re~e haber poca .JustIficacIón.p~ra que la profesión exija autono..
mla para deter~lnar las condICIoneseconómicas del trabajo. l!ste
es el ca.so partlcularnl~nte ~ la luz del hecho de que la posición
econ6mIca de la profeSI6n tIene otorgada protección especial con..
tra la operación de los mecanismos de control del mercado nor-
mal. Si bien la profesión tiene todo derecho a ser comnensada
por sus servicios, su posición especialmente protegida h~ce ade..
cuado y n~c~sario que el público o sus representantes dominen
el establecImIento del nivel de retribución. Como expuso Rayack:
SiemJ?r~ que J~aya una necesidad de determinar niveles en el mer ..
~ado medIco y sl~mpre que exista la posibilidad de un conflicto de'
Intereses, los médIcos no deberían ocupar posiciones poIíticas.5
. Además de las condiciones económicas del trabajo profesional
e~tán los términos que gobiernan el modo en que éste se orga~
nlz~. ~l problema aquí es si la profesión, librada a sus propios
m~canIsrnos por su autonomía, puede organizar el trabajo de sus
~lembros de ta.l,modo que el público pueda estar seguro de un
nIv.el de actuaclon raz.onabI~mente alto por parte de todo pro..
fesIonal, breveme~te, SI efectIvamente la profesión regula respon..
.' sablement: los nIveles del traba.!o. Mi exposición en la segunda
parte. trato este problema con CIerto detalle y "aquí necesita ser
repetIdo s?lo brevemente: ,A partir de mi exposición creo que se
~uede deCIr que l~ .profesIon,.en l?s ~stados Unidos, regula la ca-
lI?ad de sus serVIClosa partIr prInCIpalmente de las normas mí..
nlma~ .para. la, educación, médic~ y la licencia. Prácticamente no
se utIlIza nlngun otro metodo SIstemático para regular el desem..
peño en toda ,la profesión, y el resultado d~ las normas califican..
• i
tes no es en S} mIsmo un. ~étodo de regulación activo ni continuo.
, !
~omo most:re,.la aS!UacIonprofesional es bastante frágil, sorne..
tI~a a la modlficaclon por la dependencia del cliente y el aisla..
mle~to de la pr~ctica indivIdual tanto como por las variables más
ob':las de los anos que pasan desde el entrenamiento y otras se..
me] antes.
4. Elton ~AYACK, Professlonat Power and American Medicine (Cleveland: The
Vvor~d. Publishlng CO' 1967). y ver Seyrnour HARRIS, The Economics of American
t
MedICIne (Nueva York: The A1acmillan' Co. 1964) para un análisis más ne t 1
5. ¡bid., p. 288. ' ", . <- u ra .
358
. Para que exista una verdadera regulación continua de la ac-
,tuaci6ndurante los muchos años que siguen a la calificación para
la. licenciatura, el ambiente social de la práctica se debe organizar .
para minimizar el aislamiento del análisis de los colegas y del;;
interés público como para estimular la actuación humana a un.
alto nivel. En los Estados Unidos, no obstante, la profesión vir-.
tualmente idealizó la práctica individual aislada y se resistió a
formas organizativas que tienen mayor probabilidad de estimular-'
una buena actuación. Aun cuando la completa escasez de médicos
minilnizó la dependencia del cliente, no se realizó ningún esfuerzo
deliberado para. desalentar o impedir el aislamiento _enla prác-
tica o para aumentar hasta un máximo la observacion de cole-
gas y la interacción. En este contexto limitado se puede decir que
la profesión no organiza su trabajo de un modo que permitiría la,
regulación de la actuación por los colegas. ,
Lo que hace más aún a la cuestión es el hecho evidente de que
aun cuando el trabajo está organizado de un niodo que permiti-
ría la regulación de la actuación, la regulación que efectivamen-'
te tiene lugar es menor de lo que se podría esperar y no es ver..
daderamente reguladora puesto que sus mecanismos de boicot no
corrigen ni eliminan la actuación deficiente. Los antecedentes so-
ciales del médico, la naturaleza del mismo trabajo clínico o de
consulta y la solidaridad natural de la clase ocupacional condu-
cen a una actitud mental permisiva que otorga primacía a la
evidencia de la experiencia personal más que al conocimiento
en base al cual se compone la pericia oficial. También asigna más
preponderancia a un sentido de responsabilidad por las propias
acciones evaluadas por la experiencia personal que responsabili-
dad por esas acciones de colegas que no tienen que ver con las
propias responsabilidades .personales. El beneficio de la duda es
concedido a la actuación de colegas, lo que no se otorga a los
miembros de ocupaciones competitivas, y se pasan .por alto de.
ficiencias en la actuación presumiendo buenas intenciones. «Des-
pués de todo -segúJi el argumento- nadie desea matar a un pa- '
ciente.» Pero si alguien realmente mata a un paciente quizá las .
buenas intenciones no basten.
Si esto es verdad,. entonces yo sugeriría que aun si la profe..
sión emprendiera más esfuerzos sistemáticos para desarrollar
ambientes organizados para la práctica, que incluyan modos sis-
temáticos de supervisión de colegas o de revisión de la actuación
del trabajo, el funcionamiento de esos ambientes no tiende a ser
tan efectivo como puede ser y, si se toma seriamente la afirma-
ción de la profesión, tan efectiva como debiera ser.6 Mientras la
6. l!ste es un punto central de mi argumento. William J .. Go ODE, en The Pro-
tectian of the Inept (<<American Sociological Review», XXXII, 1967), pp. 5-19, se-
ñaló que todos los grupos protegen a sus miembros ineptos. Por lo tanto lo que
lyo describo no es una permisividad poco habitual. De todos modos, un grupo no
359
 profesión siga apoyándose básicamente en criterios establecidos
por la experiencia personal y el juicio clínico, en tanto continúe
subrayando las buenas intenciones más que la actuacióncorrec-
ta y mientras su mecanismo disciplinario típico sea una forma
de exclusión' q~e actúa agrupando ..niveles de actuación en gru-
pos de profesionales relativamente homogéneos, teniendo cada
grupo distintos prejuicios clínicos, la profesión no puede realmen-
te regularse a. sÍnlisma. . ten hasta ahora. La profesión apenas tiene fundamento ell su pe-
Aun si se solucionan estas deficiencias, no obstante, creo que
. no se le debe dejar autonolllÍa completa a la profesión para que
establezca una forma de práctica organizada que contenga un
sistema de autorregulación lo suficientemente adecuado como
para justificar su .petición.La pericia técnica de Medicina no in-
cluye .pericia confiable sobre la organización social .y sus conse.
cuencias .. Los hábitos de organización. de la profesión parecen in..
cluir usanzas tradicionales modificadas por la experiencia práctica
y la ideología. Al faltarle la pericia confiable, la profesión carece
de .los recursos que le permitirían tomar sus propias decisiones
precisa e inteligentemente. Y, dado que el propio interés de la
profesión está involucrado tanto en la organización económica
como social de la práctica, existe el peligro del prejuicio al ejer-
cer autol1omÍaen la organización de la práctica, un peligro de no
ser capaz de reconocer y.de respetar la perspectiva de las persa ..
nas, ya sean clientes o público en general. " temente un grado de auton0111Ía. Se encuentran esfuerzos seme-
Al 'establecer las condiciones sociales y económicas del traba ..
jo, los intereses materiales de la profesión por. supuesto se de..
b.ieran reconocer representados y al menos. parcialmente satis-
fechos, pero esos intereses apenas son algo más «profesionales»
que los de las asociaciones comerciales. Realmente,. hasta donde
nos refiramos a las condiciones del trabajo, las. profesiones sólo
difieren de las asociaciones comerciales en su beatería. Y dado
que sus preferencias por el modo de organización del ambiente
de trabajo son frecuentemente tanto una cuestión del propio in..
terés como de pericia, las demandas de la pro£esion no merecen
un status muy diferente del de las demandas de cualquierocu ..
pación organizada. Como señalé en distintos contextos en capítu ..
los anteriores, algunos aspectos de la organización social del tra ..
bajo pueden. ser necesarios para la actuación adecuada de algunas
'tareas técnicas. Aparte de participar en la determinación de la
política pública sobre la organización económica y social de
la práctica como representantes de los intereses materiales legf.
tinlos de la profesión, los miembros de la profesión también de-
ben particwar como expertos en las tareas técnicas, esotéricas,
que se deben tomar en cuenta en el curso de .determinar cuál es
puede. pedir privilegio especial sobre la base de proclm.uar que es extraordinaria ..
mente diestro y ético si, de hecho, l"ealmente protege. a sus miembros incapaces.
360
la Dlejor manera de organizar el trabajo. Por lo tanto, sólo podría
justificarse una influencia parcial y no un control completo de
las condiciones del trabajo según el criterio de pericia legítima
y de conformidad con el interés público. Los profanos son com..
petentes y están autorizados para hacer oír su voz en el modo
en que la profesión revisa y supervisa la actuación de sus lniem ..
bros y para insistir en métodos más adecuados que los que exis-
ricia oen su actuación para exigir autonomía para autorregularse
de ~ualquier modo que crea justo. De hecho, yo sugeriría que,
paradójicamente, es su misma autonomía laque es responsable
de impedir que la profesión se regule a sí misma en función del
interés público.
La ilnper!ección de laautonol1zía profesional
Autonomía es el premio perseguido prácticamente por todos
los grupos ocupacional.es, puesto que representa liberarse de la
dirección de otros, libertad para realizar el propio trabajo del .,A
modo que uno desea. En el trabajo industrial, la restricción de
la producción representa crudamente los esfuerzos de los traba ..
jadares para ejercer control sobre su trabajo y ganar consecuen ..
jantes entre todos aquellos que trabajan para otros, entre
camareras, médicos, estudiantes, soldados, profesores o lo que
fuere.' Sin embargo, sólo quienes anticipan el argumento de ser
profesionales afirman que sus esfuerzos para controlar las condi ..
ciones y el contenido del trabajo se justifican debido al beneficio
que obtendrían los clientes para quienes trabajan. Piden la mis.
ma libertad que los otros: piden deternlinar sus propias horas
de trabajo, la carga de trabajo, la retribución, .la clase de trabajo
que han de realizar y el modo de hacerlo. A diferencia de los
trabajadores menos calificados, no obstante, los profesionales
afirman que no se trata de. su propio interés; ellos declaran ser-
vir a la humanidad antes que .a sí mismos. Pero, a diferencia de
meros humanistas adicionados, sostienen que su. pericia esoté ..
¡:-'
i
rieaes tal que sólo ellos pueden determinar lo que está mal en
la humanidad, cómo se la debe atender y a qué precio. Esta pro ...
clama es la que hace que las profesiones. sean especiales y la que
justifica la alltonomía que las diferencia de las demás ocupacio-
nes. La esencia de la mayor parte de las cuestiones de la políti-
ca social que se ocupa de las profesiones se basa en este. proble-
ma central de la autonomía, puesto que éste se relaciona con
7. Quizá los comentarios generales nlás pertinentes sobre este fen6men,o
hayan sido realizados por Everett C. HUCHES, Men and Their Work (Nueva York:
TbeFree Press, 1958).
361

quien puede determinar cuál es el problema, cómo se' lo ha' de'
tratar y qué precio hay que pagar para tratarlo.
Es importante comprender qué es la autonomía profesional.
Está siempre limitada en cierto grado por el poder político del ~
que precisa para existir y estar protegida, yesos límites varían
de época en época y de lugar a lugar.8 Estructuralmente, la au-
tonomía de las profesiones de consulta, cuando es importante,
es una autonomía organizada creada oficialmente; no se trata
de la autonomía que se puede lograr sin llamar la atención, sien-
do oscura e insignificante. Segundo, esa autonomía organizada
no implica simplemente liberarse de la competencia o de la regu.
lación de otros .trabajadores, sino que en el' caso de una pro::
fesión como medicina cuando no de los demandantes menos bien
establecidos, supone también la posibilidad de regular otras ocu-
paciones. Donde encontramos una ocupación con autonomía or-
ganizada dentro de una división del trabajo, ésta domina a las
otras. Libre de la regulación legítima o de la evaluación efec-
tuada por otras ocupaciones, ella misma puede evaluar y ordenar
legítimamente el trabajo de otros. Por su posición en la división
del trabajo la podemos designar como una profesión donzinante ..
Tercero, en tanto se regula a sí misma y no está sometida a la
evaluación ni a la regulación de otros, ella también se educa a
sí misma. Es decir, sus instituciones educativas o de entrena-
miento tienden a ser autosuficientes y a segregarse de las otras
escuelas profesionales con recursos propios y facultades inde-
pendientes. Los que se educan para ejercer la profesión obtienen
su entrenamiento- en escuelas que están ampliamente protegidas
del contacto con facultades y estudiantes de otras escuelas. Y fi-
nalmente cuando se trata de una profesión de consulta más que
.. <",
de una profesión erudita, el tener derecho para regular su propio
trabajo implica también que se le concede derecho legítimo para
regular en cierta forma la clientela con la que trabaja, en lugar
de tener que estar sutilmente atenta a las nociones que tiene la
clientela sobre sus necesidades como un mero comerciante. De
este modo, las características de la autonomía profesional son
tales que otorgan a las profesiones un aislamiento glorioso, real-
mente, que brinda la oportunidad de desarrollar una estrechez
de mira sin par entre las ocupaciones que carecen de los mismos
1 •
, '
privilegios.
Éste es el defecto decisivo de la autonomía profesional: per-
t .
mitiendo y estimulando el desarrollo de instituciones autosuficien.
tes, desarrolla y mantiene en la profesión una percepción au-
toengañosa de la objetividad y fiabilidad de su conocimiento y
de las virtudes de sus miembros. Además, la estimula a ver.se a
8. Corinne Lathrop GILP, Hidden Hierarchies: The Professions and Govern ..
rnent (Nueva York: Harper y Row 1966)1 realiz6 una importante contribución
1 desplegar la capacidad de fomentarse a sí misma, en ciencia y
para el análisis político de las profesiones.
362
~
sí misma como la única poseedora' de conocimiento ..,y-virtúd,c''''7Ic,,,.
a. ser un tanto incrédula 'sobre la capacidad técnica y moral 'de <>,~:.
-otras ocupaciones y a ser, en el mejor de los casos, protectora','!,:'"
. de su clientela, y en el peor, desdeñosa. Al proteger a la profe.
sión de las delnandas de la interacción sobre una base libre y
equivalente con las _del mundo exter!or, s.u autonomía la .lleva,
a diferenciar de tal nl0do sus propIas VIrtudes de las ajenas
como para ser incapaz siquiera de percibir la necesidad y mucho.;
menos asumir la autorregulación que promete.
Yo no intento desaprobar el conocimiento real ni la intención
de la profesión -en general. Ambos son admirables. El problema
reside' en que, una vez dado su status especial, la profesión se
forma, de manera natural, una perspectiva por su propia cuenta,
una perspectiva de lo n1ás distorsionada y estrecha debido a que
se origina en un status que sólo es responsable ante sí mismo.
-Una vez que la profesión crea esa perspectiva autosustentada,
protegida de las perspectivas de otros, aislada de la necesidad de
jtlstificarse ante extraños, no se puede esperar razonablemente
Que se vea a sí misma y a su misión con una visión clara., ni se
puede suponer que asuma la perspectiva de su clientela. Y si no
la puede asumir, ¿cómo puede pretender atenderla bien? Su
misnla autonomía. la llevó a una visión deformada.y a una so-
berbia equivocada acerca de su misión en el mundo. Las profe-
siones de consulta no son escuetanlente uniones autointeresadas
qtle pugnan por sus recursos a expensas de otros y del interés'
público. Más bien son grupos bien pensados que están protegidos
de su propio análisis honesto por sus mitos beatos de las cuali-
dades superiores de sí mismo inherentes por ser profesionales,
de su conocimiento y de su trabajo. La autonomía creó su pers..
pectiva estrecha y una visión distorsionada de sí misma y de su
trabajo y su convicción de que es la mejor respuesta a las necesi-
dades de la htlmanidad. Es hora de que su autonomía sea mo-
derada. ,
Históricamente, el desarrollo de un cuerpo de conocimiento
valioso de la profesión, puro y aplicado, parece haber requerido
protección de la apremiante ignorancia de su clientela, del perjui..
cio de los competidores de clase baja y de otras fuerzas destruc-
tivas para una diciplina incipiente. La profesión tuvo que ser
protegida contra las mismas consecuencias de su principal razón
de ser, su dependencia de una clientela que es prejuiciosa sobre,
lo que desea y necesita en un momento en el que el conocimiento
sobre cómo tratar deseos y necesidades no tenía un fundamento
firme. Liberada del comercio y de los competidores, apoyada por '
el Estado, ~institucionalizada,fue capaz de desarrollar su propio
fundamento para el conocimiento, sus conceptos y su ciencia,
independientemente de su clientela. Protegida de este modo, pudo
erudición, casi cqmpletamente por su cuenta: desarrolló un cuer-
363

, pode opiniones de colegas. y de prácticas dependientes de cole-
gas. 'Organizada así, realizó enorlnes. ~vances ell. con?cilnient?
técnica. Sin su autonomía, la MedIcIna nunca hubIera podIdo
realizar los grandes descubrimientos del siglo pasado. Pero los
avances en el conocimiento S011 una cosa y los de la práctica son
algo muy distinto.
Nadie extraña la sangría y las purgas de los tratamientos
dicos del siglo XJX: lo que tenemos a110ra es manifiestalnente
jor. Pero conlO lo indica la nostalgia por ~el. indudablement~
. tico médico general del pasado, lapractlca de la MedICIna
obviamente no avanzó ni la mitad. Es precisaltlente eri la práctica,
en la designación de enfermedad] en la conducción del tratanlien-
to y en la organizaciólleconómica de la atención nlédica do~~e
la Medicina no avanzó. En tanto la autono1'n£a de la profeslqn
parece haber facilitado el avance del conocimiento científico so-
bre la enfermedad y su trataraiento, parece haber impedido el
desarrollo de modos sociales de aplicar tal conocinliento. Es pre-
cisalnenteen la aplicación. del conocimiento' a las cuestiones hu-
manas donde yo propongo que la .autonomía profesional exten-
siva no se justifica moral ni funcionalmente. ~Jo se justifica
moralmente porque creo que los seres humanos, incluso si son
profanos, tienen derecho a determinar cuáles son. su~ problem.as
y a opinar sobre cómo se han de llevar. No se Justdic~, funcIo-
nalmente, según expuse, puesto que conduce a la profeslon a. ser
ciega a sus propios defectos e incapaz~e regular sus práctIcas
adecuadamente. A partir de estas conclUSIones se plantea la cues ..
tión de cómo organizar la aplicación d~l conocimiento. a cuestio-
nes humanas por profesionales expertos a favor del interés pú"
blico.
Li111itando la auto1101nía de la práctica profesional
Al considerar cómo se debe liInitar la autonomía de la prácti-
ca . por el interés público, creo que habría que cOllsi.derar do~
principios cardinales. Primero, creo que cuando se deCIde lo que
es de interés. público, el principio que debería. regir es el de una
sociedad libre el derecho de las personas a la dignidad de la au-
todeterminaciÓn de objetivos o metas y la igualdad cívica. Este
principio tiene que ver con 10 que manifestaré sobre los roles de
las personas Y de los expertos en .la determinación de lo que s?n
problemas oficiales y. cómo han de ser llevados. El segundo prIn-
cipio cardinal se relaciona con la.organización de. las profesiones:
a .saber, que la autonomía de la profesión na debiera ser tanam-
plia como para cultivar el control profesional en áreas cuya com-
petencia no la habilita áreas que incluyen la regulación de la
1 actuación técnica de cada uno de los .demás y analicen rutina-
profesión misma. '.'
A partir de estos dos principios, por separado. o en conjunto,
364
:..•l~
(;....'.1"...
;, .
surgen algunas recomendaciones concretas. Varias tienen que
y ver con la constitución interna de la misma profesión. Primero se
deb~ría realizar todo esfuerzo posible para reclutar profesiona-
les de una amplia gama de la población. La tendencia actual a
reclutar una cantidad desproporciQnada de nuevos estudiantes
entre hijos de profesionales que ya están «socializados» a la mís-
filé- tica profesional no debería ser propiciada. Segundo" el sistema
me- actual de mantener las facultades profesionales como institucio-
~í- nes virtualmente. auto suficientes debería revisarse para que la
educación del profesional del futuro no esté completamente do-
minada por la perspectiva limitada de su propia profesión. Siem~
pre que sea posible, 10 que. en Medicina significa en cursos que
no requieran contacto con pacientes" los estudiantes deberían ser
instruidos fuera de la escuela profesional por profesores qtle no
estén comprometidos con la profesión a la que. ingresan y que les
ofrecerán distintas perspectiva de su futuro trabajo. Tercero, ya
en la práctica, el aislamiento debería evitarse por todos los me ..
dios posibles; en cambio" se debería estimular al médico indivi-
dual a integrarse' en una interacción regular con otros colegas,
guiado, como sugeriré más adelante, por perspectivas. externas
a la profesión y correspondientes a su clientela.
La integración" sin embargo, no debería ser la agrupación de
médicos de mentalidades semejantes: se debería evitar la forma~
ción de grupos honl0géneos formados por el boicot de colegas. Al
mezclar personas no se debería presionar demasiado para que
dominen los profesionales académicos. El modelo 110rteamericano
de la institución de servicio para la conlunidad de la que ningún
ejerciente está totalmente excluido debería ser preferido antes
que el modelo de creciente popularidad en los Estados Unidos
del modelo europeo cuyos profesionales académicos e institucio-
nales excluyen a los que trabajan en la comunidad. En verdad,
yo sugeriría que el profesional académico tiene tal1to que apren-
der del médico de, comunidad sobre los aspectos no científicos
de la práctica, es decir, lo que se denomina .útilmente enferme-o
dad y cómo se lleva el tratamiento, corno el otro tiene que apren-
der del primero sobre los últimos procedimientos y teorías cien-
tíficos. La tendencia actual hacia la mayor dirección de servicios
profesionales por líneas establecidas por profesionales académi.
cos (y artífices de políticas que no ejercen) de escuelas profe-
sionalesno deja de tener sus peligros. La profesión debiera ten-
der más a una mezcla que a una elección de distintas normas
yperspect.ivas, particularnlente en esas áreas donde la pericia
es de hecho ilusoria. . ..
Cuarto y último, se debe exigir a la profesión que establezca
mecanismos por los cuales sus miembros revisen regularn1ente la
riamente sus. prácticas económicas y sociales a la luz de las nor-
mas profesionales y profanas" y se le debe exigir que insiaure
365
 procedin1ientos n1ediante los cuales se impida que los disconfor-
lnes persistentes atiendan incorrectamente a los. clientes.9 Si ha
de 11aber exclusión, debería ser del trabajo, 110 de la interacción.
La exclusión puede ser .limitada (bajo la forma de perder el pri-
vilegio de ejercer ciertos procedimientos especiales o de trabajar
con clases especiales de problemas médicos) o total (bajo la for..
ma de no poder realizar ninguna clase de trabajo de la profe-
sión). La exclusión limitada, sin embargo, no debería ser acom-
pañada por el boicot de los círculos o instituciones en los que
se encuentran las personas competentes para realizar ese trabajo
especial, puesto que sólo a través del contacto y la interacción
continuos de distintas perspectivas y competencias la persona
excluida puede ser recuperada, y la organización informal y el
conjunto de prácticas de Medicina puede evitar la fragmentación
en múltiples niveles de calidad del trabajo, basado cada uno en
distintas relaciones con el público que busca ayuda.
Obviamente, hay muchos otros nlados de impedir que la pro--
fesión se construya una mística rígida, autoperpetuante sobre su
conocimiento, su jurisdicción, su práctica, sus prerrogativas y
su lnisión. Sin embargo, ningún cambio interno e11 la organiza.. .-
ción de la profesión y de su trabajo parece ser suficiente. Sea lo
que fuere lo que se haga a la organización profesional, para pro-
teger el interés público es esencial que el público domine la for..
¡nación de las decisiones políticas que guían la planificación de
¡ servicios y la deter111inaciónde las condiciones sociales y econó-
1
i micas de la actuación en el trabajo. La representación profana
no queda cumplimentada por el sistelna actual en el cual se hon-
i ra a las personas adineradas por sus donaciones filantrópicas
Ir otorgándoles un lugar en las juntas gobernantes de las institu-
ciones benéficas, medicas y educacionales, privadas e incluso
Lti públicas. Se invita a' esos filántropos a actuar en las juntas por..
y'
f que son defensores de la perspectiva profesional. Deberían re-
í
l'¡ ~ presentar la perspectiva del público, sin embargo, que puede ser
¡
t ll1UY independiente de la profesión. Si bien ciertalnente debieran
,
f
t
ser honrados por sus donaciones y apoyo, no deberían actuar en
una posición que su miSlno apoyo los descalifica para actuar. ade..
I
cuadamente. Al planificar otras decisiones políticas, deberían par-
I
¡ ticipar personas que representen claran1ente las perspectivas de
~ ¡
segmentos específicos del público, incluyendo ocupaciones coro-
petitivas.t0 Para prevenirse contra la conversión a la mística pro.
t
9. Esta recomendación, como n1uchas otras de las que se presentan aquí,
tiene valor para ser aplicada en la enseñanza universitaria, derecho y otras pro-
ti; fesiones de consulta tanto como en medicina. Ni la libertad «profesional» ni la
:~
~.~
«académica» debieran ser entendidas como libertad para trabajar
modo que uno considere adecuado.
de cualquier
10. En este contexto me uniría a quienes deploran el predominio de los filán-
tropo~ adinerados en la~ juntas gobern3ntes de los colegios, pero lamentaría
en la mislna medida el predominio de profesores y estudiantes,
casi
quiene~ tienen
sus propios intereses creado~ y perspectiva~ liInitadas.
':~
¡~.~ 366
t
{~
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fesional, deberían tener funcio'nes de consulta que no fueran tan
cortas como para impedirles aprender lo suficiente sobre los pro- .
blemas y poder habérselas con la destreza real y pretendida que
deben evaluar, y no deberían ser sesiones demasiado largas como
para llegar a identificarse con la perspectiva de los expertos.
.Ydado que sólo las clases mayores y acomodadas económicamen-
te pueden permitirse ceder tiempo para planificar, determinar
políticas y gobernar las juntas, se debería pagar un honorario
para que fuera posible que participaran personas menos aco..
modadas.
Al discutir la participación de las personas en la formación de .
la política profesional, subrayé más la constitución de los gru-
pos de política que los principios de la misma .política. Si bien
éste no es .lugar para detalles, se deben mencionar brevemente
algunos problemas críticos. Primero y ante todo, según mi opi..
nión, está la cuestión de crear categorías legales de problemas
designados profesionalmente y de hacer obligatorio que aquellos
que se dice que entran en esaS categorías hagan uso de los servi-
cios profesionales y se conviertan en protegidos de los profesio-
nales, sin elección libre o proceso legítimo. La educación
.y la inoculación obligatorias son ejemplos evidentes que se
tiende a considerar justificados: otros ejemplos se encuentran
en el compromiso de los adictos a narcóticos, tuberculosos y
aquellos considerados mentalmente enfermos. Este proceso de de-
finir la desviación de forma legislativa independientemente de
quienes dicen padecerla 'debería estar sometido a las más estric-
tas limitaciones. La única justificación para la definición legisla-
tiva de la desviación y del requisito legal que sea controlada sin
tener en cuenta la elección individual es la protección del bienes..
tar o de los derechos de las personas que puedan estar amena-
zadas por el desviado putativo. Los derechos del mismo desviado
deben estar protegidos por los procesos legales de una sociedad
.libre yno por la confianza en las buenas intenciones de los pr~
fesionales, que, como señalé, no siempre están tan bien aplicadas
como para garantizar protección. De modo similar, en cuestiones
.de jurisdicción sobre problemas humanos no se debería permitir
que ni las buenas intenciones ni el prestigio de una profesión
establecida substituyeran una evaluación cuidadosa de su pericia
real: una gran proporción de los costos rápidamente en aumento
de la atención médica se pueden adjudicar a la exclusión o la res..
tricción p'e ocupaciones competitivas que tienen tanto derecho .'
a la pericia en algunas áreas importantes (incluyendo las enfer-
medades mentales, rehabilitación, geriatría, retraso mental, adi-
ción al alcohol y otras adiciones y servicios preventivos), como la
.Medicina.Y finalmente, las juntas elaboradoras de políticas de-
berían distinguir cuidadosamente entre la esencia -de la pericia y
los modos de aplicarla o ejercerla así Como de las condiciones
que subyacen la .práctica de la pericia. Deberían sentirse obliga-
367

das a analizar esta última concienzudamente sin temer que un
«asullto puramente: profesional». sea discutido.
~ara intentar minimizar la rigi.dei y el.aislamiento de la pro-
feslon, para asegurarse que otras perspectivas estén represen-
tadas fuerte.mente s~ llano de incluir verificaciones Y. balances
para ~et~rlnln~rel. ajuste de las políticas profesionales al interés
del. publIco, .aSl se pue~~, lograr mejorar la integridad de la pro-
feSlon y a?aptar su mlSIon a las necesidades de. la sociedad. No
obstante, estos, son mecanismos para la política de la comunidad
gen.e~al y no nec~~itan influir notablemente sobre los servicios-
c?tIdlanos que utIlIza el cliente. Para este último, es necesario
clert? concepto claro s~bre los derechos del cliente, un concepto
d:0ffiInado por la premIsa de que el bien personal es una cues-
tIón~~bre la que el mismo individuo tiene derecho a opinar, una
cu~stIon que no puede ser determinada por la pericia, ya sea pro-
feSIonal u otra. La medicalización de la desviación no debe des-
P?litiz~: la desvi~ción. De mo~o parecido, cuando lo que está en
dlscusIon es el bIen de la socIedad o del público, ese bien se ha
de determinar por los miembros de la sociedad a través de los
tribunales, y no mediante cierta' clase especial' de ética enmasca-
rada como pericia e institucionalizada por el orden burocrático
o legislativo. Dada esa premisa, se deduce que se debe respetar
el dere.cho de. la persona a re11usar los servicios ell la m,ayoría
de las InstancIas, y que el haber elegido utilizar una clase de ser-
vicio no supone renunciar al derecho de ser informado sobre las
a1tem~ti~:as concretas de ~iagnóstico y tratamiento disponibles
para el, Incluyendo la opelon de retractarse del servicio elegido
luego de haberlo probado.
A pesar de los recientes requerimientos federales que los clien- --
tes que participan como «sujetos» en investigación dan «permiso
comunicado» y a pesar de las cesiones legales requeridas para
procedimientos como la cirugía, mi .impresión es que los clientes
frecuentemente. otorgan su consentimiento por intinlidación y no
por información, q.u:esu resistencia está debilitada en parte por
su deseo del serVICIOgeneral" cuando no del procedimiento es-
pecífico, en parte por el ambiente opresivo en el que se encuen-
tran yen parte por la intimidación premeditada la restricción
d~ información y las .amenazas encubiertas de~echazo por el
mIsmo personal profeslonal.ll Tal amedrentación, aun si se origi-
naen.una creencia bien intenci,onada que se trata del propio bien
del clIente, se débe reemplazar por un mayor intento de instruc-
ción y persuasión y, si esto fallara, por la .humildad de estar aten-
to a pernlitir al cliente el valor importante de la dignidad' de
11. Para ver ciertas delicripciones sobre el modo enq~e se obtiene permiso
de los parientes más allegados para realizar autopsia !Jost lnorte11t,cOnsultar Ray.
mond S. DUFF y August B.HoLLINGSHBAD, Sickness and Society (Nueva York: Har.
per y Row,. 1968),' pp. 320-329.
368 .
'\
su propia elección. Afirmo esto para identifica! inequívOcamente. .
mi propia postura moral en estas ~ecomendaclones: c!eoque no.
es prerrogativa de nadie .•profesional o lo que fuere, Imponer su
propia noción del bien sobre otra persona¡. creo que el m~yor
bien es la libertad de toda persona para elegIr lo que le conVle11e
aun si al hacerlo el resultadO pueda ser contemplado por los de-
más como perjudicial para ella, y considero que al imponer l~ ~r?"
pia noción del bien sobre los demás, siempre se comete el perJUICIO
de reducir su humanidad.
I
I
Finalmente es necesario observar el grado en que la ignoran-
cia y .la irracionalidad destructiva se pueden aligerar reducie~d?
la autonomía profesional, el riesgo de que lo que es bueno y utll
acerca de las profesiones pueda ser dañado. Este problema ver-
daderamente real, sin en1bargo, es evaluado típican1ente sólo des..
de el punto de vista profesional que acentúa la ignorancia Y la
irracionalidad de las personas sin tener en cuenta la contrapar-
tida de la ignorancia si se las sigue, l1arÍan mucho lnenoscon ..
fortable el ser un profesional que ,lo fue estos cincuenta años. No
obstante, creo que el peligro de reducir al profesional a ser ~11
trabajador en estos tiempos de extrema confianza en los profeslO-.
nales, es muy reducido. La situación de la misma co~su1ta" d.es-
pués de todo, favorece al prof:sional, pue~to que es ~,l el Ul!lCO
que tiene algo para dar. Ademas, el ~rofeslOnal tambl~n debiera
estar protegido por la ley y por los tnbunales. No se discute que
él necesita y luerecé protección: lo queestllve negando es el sl1."
puesto de que deba ser protegido a través de restarle responsabi-
lidad al público.
Las ilusiones de la' pericia y de la ética
En estos dos capítulos de conclusión he, estado 'sosteniendo un
argumento práctico y, aunque menos enfáticamente, también teó-
rico. Mi argumentación práctica giró en torno de evaluar el gra..
do en que las profesiones de consulta justifican su petición de
'control autónomo sobre sus asuntos y, a la luz de mi evaluación,
sugerir cómo se debiera limitar la autonomía profesional a favor
del interés público. Mi proposición teórica arranca del punto cen..
tral de este libro:qu'e las profesiones se caracterizan mejor como
un tipo de ocupación que logró una forma especial de or~aniza-
ción ocupacional.. en parte en virtud de .haber hecho conVIncente
la auto afirmación de poseer un conocimiento especial y una ética.
Conocimiento y ética no son tratados como hechos,~ino como au..
toafirlnaciones que pueden o no ser verdaderas. He Intentado eva-
luar esas autoafirmaciones.
En contraste con nli. posición, la mayoría de las concepciones
sociológicas de la naturaleza de ~as profesione~ s~brayan c~~o
elementos de definición la centralidad del conOCImiento O perICIa
369
HS 17•.24
 ..y la orientación. de servicio o moralidad. Pero ellos nunca indican
'. Claramente' qtiesIgnifican esos términos. Tanto la pericia como
:la ética fueron utilizados de un modo bastante', global, sin tener
.referentes definidos relacionados con la condición concreta de
ser un profesional o de realizar trabajo profesionat La destreza
se utilizó para referirse a Wl' cu.erpo abstracto de COll0cimiento, y
la ética aludía o bien a documentos formales o a votos o a un
conjunto de actitudes sostenido por personas. En ningún caso
existe clara referencia a la conducta o a la actividad del trabajo
que constituye 'la 'realidad de ser un profesional. Sin que haya tan
clara referencia, no hay' criterios razonables para diferenciar
entre una afirmación y un hecho, entre intención y conducta, en.
tre promesa y cumplimiento.
He manifestado que la naturaleza del conocimiento o de la
destreza profesional se evalúa mejor examinando el trabajo pro-
fesional y que la naturaleza de la ética profesional se evalúa me.
jor analizando los sistemas profesionales de regular el trabajo
l. a favor del interés público. En el caso del trabajo profesional he
! señalado que sólo una parte consiste en conocimiento objetivo
y confiable, es decir, algo que merezca el nombre de «pericia», y
que el resto se constituye por juicios morales y costumbres o usan-
zas ocupacionales. En el caso de los sistemas profesionales de
regular el trabajo he señalado que cualquiera que fuera el código
ético, cualquiera que fuera la intención de las personas que inte-
gran la profesión, no ejerce, de hecho, formas de regulación que
aseguren al público que existe un cuidado de una calidad unifor-
memente óptima disponible para todas las personas independien-
temente de su posición social o económica. Por lo tanto, la exigen-
cia de la profesión de controlar los términos y el contenido de
.', su trabajo no se justifica ni en' su pericia ni en su ética. Si a par-
tir de esto ella consti.tuye o no una profesión según las definicio-
nes habituales, es una pregunta que no intentaré responder.
En esta conclusión no pretendo ensañarme especialmente con
la profesión de Medicina. Creo que una vez que se insiste en re-
lacionarlas con personas que realizan clases particulares de tra-
bajo organizados en -modos particulares, la destreza y la ética
proclamadas y atribuidas a todas las profesiones se convierten, si
no 'en ilusiones, al menos en concepciones más imperfectas y frá-
giles de lo que uno suponía. Si las palabras «pericia desinteresa-
da» o «profesional» se utilizan sin crítica, sirven como distintivo
para lograr I?rivilegios y autoridad. Las palabras tomadas por su
valor nominal, sin embargo, son ilusorias, puesto que a lo que
ellas se refieren, aun si separamos las ovejas con conocimiento
y orientación de servicio «real» de las cabras disfrazadas de ove-
jas, sólo restan esencialmente conocimiento e 'intención en abs.
tracto. Pero el conocimiento debe ser practicado para ser. utiliza-
do, y la intención debe ser probada por la acción. Concedidos
este conocimiento y esta intención, la cuestión es cómo se llevan
370
a cabo. He sostenido" que por el mismo hecho.de tener -que apli.•-
"'-car el 'conocimiento, se debe realizar un trabajO para elcu?l en
efecto no hay pericia. Pero en virtud de su autonomía organIZada
la profesi6n -de consulta es capaz de considerarse una experta en
cualquier caso. Su autonomía, que la aísla, de tene~ que con.si~e-
rar seriamente al mundo exterior, estimula un sentIdo de mls~6n
omnisciente que le impide ser completament~ .honesta c~n~lgo
-misma y con el mundo exterior. Podemos admItI.r el conOClmIen•.
to profesional y la intención prof~sional, ése no es~l, problema.
Más bien es el ambiente de trabajO en el cual se sItua la auto ...
nomía, y su producto, la perspectiva a través de la cual se ve
. a sí misma y al mundo, lo que se discute. ~stas, qu.e son una
-función de la misma posición de la autonomía organIz~d~ y de
la dominación en una división del trabajo, son las que lImItan la
profesi6n. Y éstas s'on las que necesitan co~rección. .
Ambiente y perspectiva resumen el objetIVO de este.1Ibr<;>.En
éste, yo ,estuve inspirado por Berger. y Luckmann, qUIenes afi~.
rnan que «la realidad se define socIal~ente». «Pero las definI-
ciones siempre están encarnadas, es d~cIr, personas c~ncretas Y.
grupos de personas acttlan conlO definIdo:es de !a realIdad. Para
comprender el estado del universo cons~ruIdo SOCIalmentee~ cual.
quier época determinada, o sus ~amblO.s a lo largo. del tIempo,
se debe comnrender la organizaCIón SOCIalque permIte. a los de-
finidores hac~r sus. definiciones.» u La a~tonomía organlz.ada que
poseen las profesiones de consulta, qu~ Incluye monopolIo so?re
trabajo especializado, y su lugar partIcular en. el orden soc~al,
le permite crear un segmento importante del unIverso .co~struIdo
socialmente. Lo que ella crea se cornpon~ ?e su conoc1J:l1e~to~e-
lativamente confiable, de su sentido de mIs.Ión y de sus InstItUCIO-
nes prácticas. La substancia de esas creaCIones surge de la expe-
' riencia de los creadores. ~sta es una funció~ .~e la p,erspectlva
que obtuvieron en virtud de ocupar una p~slcIon auto~~~a, ,es- _
.,pecialmente protegida, en la estructura. soc~al, una POSICI~~que,
deja de lado sistemáticamente la expenenCla y la valoracIon de
las personas ajenas. a la misma. ,. ,...
Todo esto" apoyado en mayor o menor medIda por ~I prestIgIO
de' la profesión, aislado del poder de otr~s perspectIvas o~upa.
cionales sostenido por el desamparo del clIente, ,segregado Inclu-
so del j~cio de sus igUales por la privacidad santificada de la sala .
- de consulta, el aula, el confesionario y el consult~rio, sosegado
por su indudable intenc~ón ética, todas las profeSIOnes de con-
sulta son capaces de olVIdar que están compuestas por persona~,
que al ejercer el conocimiento con frecuencia hay tanta incertI-
dumbre que excluye la pretensión de des~reza.. No s610 llega:on
a generar su. propio. conocimiento independ:lentem.ent~ de sus ehen-
ti. Peter L. BERGER Y Thomas LUCKMAN, The' Social Construction of Rea1ity
(Garden City, Nueva York: Doubleday and Co., 1966), p. 107.
371
 tes y a imponerlo sobre ellos. También llegaron a crear sus pro-
pias concepciones sobre sí mismas en tanto ,profesiones y sus
concepciones adoptadas por los. extraños, incluyendo a los so..
ciólogos, ..para representar lo que realmente son las profesiones
más que lo que los profesionales piensan o sostienen que son. Al
confundir su .conocimiento '.con su práctica, y su compromiso nlO"
ral con su conocimiento, afirman que todo lo que hacen es de
su exclusiva prerrogativa; confundiendo su intención con su prác-
tica, afirm~n que la moralidad es su cualidad. especialmente re ..
dentora. Lo que apoya' esta confusión de proclama y deseo con
la realidad de la acción es la protección del escrutinio exterior
proporcionada por su monopolio oficial y la protección del au-
toanálisis provisto por la visión de sí nlismos y de sus costum-
bres ocupacionales.
Debo decir nuevamente que yana aÍslo a la Medicina como
una profesión especialmente ruin. Cuando pienso en 10 que apren.
dí a través de estudiar a los médicos, lo. pruebo contra lo que
veo de mí mismo como un maestro y como un consultor, es de-
cir, conlO profesional que ejerce. En ese trabajo no soy Inuy di-
ferente de los médicos. Yo también soy un empresario moral en
'mi aula y en este libro. Yo tanlbién me tengo que apoyar aquí
en ambientes de consulta en mi «juicio clínico». Y preferiría no
tener que revisar la enseñanza de mis colegas, ser examinados
por ellos y trabajar con aquellos cuyo trabajo no comparto. En
general, cuando contrasto lo que aprendí sobre Medicina cOIl.mis
experiencias con mis colegas de enseñanza en la universidad, me
parece que cualesquiera que sean las diferencias existentes, son
a favor de los médicos. Como profesión la Medicina está mejor
regulada y proporciona un producto más honesto que el que da
la enseñanza universitaria. Pero esa superioridad sólo es relativa.
Como profesión arquetípica, no es 10 suficientemente honesta. La
desonestidad, no" obstante, no es su intención. La profesión,corno
las otras, ahora está cegada por el resplendor de su propia posi.
ción .. y además es miope por el modo en que su trabajo estimula
prácticas especialnlente curiosas que simplemente apartan de la
vista lo que ofende. C0t:l la mejor de las intenciones, no se puede
ver ..a sí misma claramente, y dado que su. status la protege de
las denlás, tampoco puede ser vista claramente. por ellas. Es su
status especial lo que es ruin. Para que la profesión sea más
honesta, su status se debe n10dificar, Y dado qüe la l\1edicina po-
see jurisdicción s,obre un área a la cual cada vez se le asignan
más y más valores y activida.des básicas hlunanas). es esencial
para la soc.iedad que su stat~s sea n10dificado.
En el momentq de escribir este libro, se populari.zó presion,ar
para que la comunidad participara en muchas decisi.ones públi-
cas que hasta ahora habían sido tomadas exclusivamente por
funcionarios elegidos, sus consejeros y empleados civiles que afir-
man pericia y autonomía profesional. Si bien este interés puede
372
conducir a ciertoscanlbios permanentes en el modo en .que se
realicen las decisiones públicas, casi con c~rte~a la ~tenclón por
este problema declinará en el futuro .. DeclInara. debIdo a la lI?-S"
titucionalizaci6n que acompaña lareforma,~ebldo a l~ profeslo-
nalización de los participantes de la. C?ffiUnldad, deb~do al ~des-
gaste del entusiasmo ante el paso tedIOSO del ~amblo pa.clfico,
debido a que otros. problelnas l~a~ará~ la ate~clón y debIdo al
hecho irreductible de que la perICIa eXIste efectIvamente Y es .ne.
cesaria para el bien público en tantas áreas que se hace práctIca ..
mente imposible explicarla y discutirla con todo el m~n~o:
Pero aun si el interés se diluye, el problema persls~lra !.s.e
hará mayor en el futuro. En tanto el resultado de rol . anahsls
discllte la capacidad de las profesiones. para s~r lC?que ellas afir-
man que son, plantea un problema serlO al cr.lterIo de apoyar !a
tendencia de conceder a cada vez más ocupacl~nes la autono?11a
de profesiones y de depositarles el atender .nlas que ~eter!1'llnar
el interés público. Existe un peli~ro real de una n~eva tIranlaq~e
se .expresa sinceramente a sí ll1Ismaen el lenguaje delhuma111S-
roo y que impone sus propios valores s~bre.~~t~os por l? que se
ve que es su propio bien ..Hasta donde IDI apahsls llaya SIdo claro
en delinear l~ cuestión de lo que es ~~streza y l? que enc';1bre la ..•.
categoría ética .. y lo que es la actuaclon. real mas que el Intento
ético irrealizable, espero que pueda clarIficar .el problema de ~e-
terminar hasta qué punto se puede. dar au~orlda~ a la~ pro~e~l,o-
nes para que determinen su propio trabaJ.o.MI propIa oplnl~n
es que el rol de. las profesi?nes en ~?a s?cl~dad lIbre se ~eberla
limitar a contribuir con la lnformaclon tecnlc.a que neceSItan las
personas para ..tomar sus ~propias de~isiones sobre la base de su~
propios valores .. Cuando el se apropIa .d~ antemano de la autorI"
dad para dirigir, incluso forzar las decISlone? de las personas so-
bre la base de sus propios valores, el profesl~n.al ~a no ~s un ex-
perto, sino un n1iembro de una llueva clase prIVIlegIada dlsfraz~do
de experto.
273.
,~ '.
 Sumario -

Prólogo de Jesús M. de Miguel . .5.

Prefacio . 9
Introducción 15

Primera parte. LA ORGANIZACIÓN FORMAL DE UNA PROFESIÓN

l. El surgimiento de la medicina como una profesión

de consulta . 21
JI. Organización política. y autonomía profesional . 39
111. La división del trabajo médico . . . .. 61
IV. Las características formales de una profesión . 831/"

Segunda. parte. LA ORGANIZACIÓN DE LA ACTUACIÓN PROFESIONAL

v. Ambientes cotidianos del trabajo profesional. 99

VI. Modelos de práctica en el hospital. . . . 119
VII. La prueba de autonomía: la autorregulación profe-
,'- sional . . 145
VIII. La mentalidad clínica . . . . . . . . . 165
IX. La profesión como organización fOfInal e informal. . 191

Tercera parte. LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DB LA ENFERMEDAD

X. La enfermedad como desviación social . 209

XI. Tipos sociológicos de enfermedad. 227
.XII. La construcción profesional de conceptos de enfer-
medad . . . . . . 247
XIII. La construcción popular de la enfermedad . 279
XIV. La organización social de enfermedad 301

Cuarta parte. LAS PROFESIONES DE CONSULTA EN. UNA SOCIEDAD LIBRB

xv. Los límites del conocimiento profesional 331

XVI. Los límites de la autonomía profesional . 355