SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO
BRIGADAS DE EMERGENCIA – HOJA DE VIDA BRIGADISTA
Versión: 1 Año 201x Página: 1 de 3

Solicitud Fecha
Ingreso No.

Proyecto
Nombre y Apellidos
Contratista Cargo
Tiempo de Servicio Sexo: Edad:

EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas industriales:

Organismo o empresa Ciudad o municipio Cargo Tiempo

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:

Curso Intensidad horaria Entidad

DEPORTES:
Deportes que práctica con periodicidad y disciplina:

Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica

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CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:

Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de
emergencias:

A qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer?

Contra Incendios: Primeros Auxilios: Evacuación: Búsqueda y Rescate:

Por qué?

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en
caso afirmativo explique cual:

Condición SI NO De qué tipo?

Enfermedades Cardiacas
Epilepsia
Asma, Asfixia
Diabetes o problemas de azúcar
Claustrofobia
Hernias
Alergias
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Problemas de columna
Fractura o problemas de huesos
Problemas musculares
Usa algún tipo de prótesis
Tiene alguna limitación física
Tiene alguna restricción medica
Esta tomando algún
medicamento

CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del
brigadista:

DETERMINACION DE ASIGNACION:
La determinación de aceptación del colaborador como brigadista y la asignación al
grupo de respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los
datos suministrados en el diligenciamiento del presente formato.

Aceptado Aplazado Rechazado

Grupo asignado:
Observaciones:

Firma brigadista Fecha