Código: SGSST-FR-017

HOJA DE VIDA BRIGADISTA Versión: 01

Fecha aprobación: JULIO de

2018
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD
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Solicitud Fecha
Ingreso No.

Empresa

Nombre y Apellidos
Cargo
Sección
Tiempo de Servicio Sexo: Edad:
EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas industriales:

Organismo o empresa Ciudad o municipio Cargo Tiempo

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:
Curso Intensidad horaria Entidad
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DEPORTES:
Deportes que práctica con periodicidad y disciplina:

Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica

CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:

Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de emergencias:

A qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer?

Contra Incendios: Primeros Auxilios: Evacuación: Búsqueda y Rescate:

Por qué?

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en caso afirmativo explique
cual:

Condición SI NO De qué tipo?

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Enfermedades Cardiacas

Epilepsia

Asma, Asfixia

Diabetes o problemas de azúcar

Claustrofobia

Hernias

Alergias

Problemas de columna

Fractura o problemas de huesos

Problemas musculares

Usa algún tipo de prótesis

Tiene alguna limitación física

Tiene alguna restricción medica

Esta tomando algún medicamento

CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del brigadista:

CARGO CONCEPTO Vo. Bo.

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Jefe inmediato

Comité de
Emergencias

DETERMINACION DE ASIGNACION:
La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo de respuesta de la
brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos suministrados en el diligenciamiento del presente
formato, del concepto del jefe inmediato, médico (Sólo si es requerido o autorizado por las directivas de la
empresa) y del Comité de Emergencias de la empresa.

Aceptado Aplazado Rechazado

Grupo asignado:
Observaciones:

Firma brigadista Fecha