Inf. Mensual

FORMATO
INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y SST DE INTERVENTORÍA ETAPA CONSTRUCCIÓN Y CONSERVACIÓN

CÓDIGO PROCESO VERSIÓN
FO-AC-25 GESTIÓN AMBIENTAL, CALIDAD Y SST 4.0
CICLO DE VIDA DE PROYECTO CONSTRUCCIÓN Y CONSERVACION
SUBDIRECCIÓN GENERAL
Fecha DIRECCIÓN TÉCNICA
DD MM AÑO SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
Informe N° Correspondiente al periodo entre y
A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

OBJETO DEL CONTRATO DE OBRA
CONTRATISTA Cto. Obra No.
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, etc.

Contrato
Pre Construcción / Etapa Preliminar
Construcción
Conservación
INTERVENTOR Cto. Interventoría No.

Contrato
Pre Construcción / Etapa Preliminar
Construcción
Conservación
B. PERMISOS AMBIENTALES DEL PROYECTO
PERMISO ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES
C. NOVEDADES AMBIENTALES DEL PROYECTO
Diligencie las novedades relacionadas con el componente ambiental tales como:

Seguimientos por parte de la Autoridad Ambiental
Monitoreos realizados en el mes
Otros
D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL
DESCRIPCIÓN DEL INCUMPLIMIENTO

COMPONENTE AMBIENTAL % import. % desempeño mes Medidas Correctivas
ambiental ÍTEM INCUMPLIDO DESCRIPCIÓN GENERAL % CALIFICACIÓN ÍTEM
CUMPLIMIENTO A OBLIGACIONES AMBIENTALES Y

A SST CONTRACTUALES
MANEJO AMBIENTAL EN LA EJECUCION DE

B ACTIVIDADES CONSTRUCTIVAS
C MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y PAISAJISMO
D GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
E PROGRAMA DE SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
TOTAL 0 0
E. MANEJO DE MATERIALES Y RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICION
1. CONTROL DE MANEJO DE MATERIALES (Consolidado formato Control de materiales pétreos)

Aprobación Autoridad Ambiental y/o No. Cantidad Total Recibido (M3) Cantidad Certificada (M3) Cantidad por Certificar (M3)
Tipo de material recibido Razón social del Proveedor Registro Directorio Proveedores IDU Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado
2. SEGUIMIENTO AL MANEJO DE RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICIÓN (Consolidado formato Control de Residuos de Construcción y Demolición generado)
Material Orgánico (Pedones y Material de Excavación Demolición Edificaciones Volúmen Total Generado
Aprobación Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Demolición Concreto (M3) Demolición Asfalto (M3) Volúmen Reutilizado (M3) Cantidad Certificada (M3) Cantidad por Certificar (M3)
Sitio de Disposición Cespedones) (M3) (M3) (M3) (M3)
Proveedores IDU
Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado
TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL RCD GENERADOS 0
3. SEGUIMIENTO AL APROVECHAMIENTO DE RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICIÓN (Consolidado formato Control de Residuos de Construcción y Demolición)
VOLÚMEN DE MATERIAL INSTALADO-APROVECHADO
CORREDOR INTERVENIDO (NOMENCLATURA) CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN VIAL (CIV) CÓDIGO DEL SITIO DE DONDE PROVIENE EL MATERIAL INSTALADO ACTIVIDAD CONSTRUCTIVA SUMATORIA (PERIÓDO) VOLÚMEN TOTAL DE MATERIAL
ELEMENTO PATIO FRESADO (M3) CENTRO DE REUTILIZADO MISMO REUTILIZADO OTROS CONTRATO (M3) INSTALADO A LA FECHA (M3)
APROVECHAMIENTO (M3) CONTRATO (M3)
TOTAL 0 0 0 0 0 0
VOLÚMEN TOTAL DE MATERIAL A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3):

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO SEGÚN PLIEGOS (%):
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO A LA FECHA (%):
4. SEGUIMIENTO A LA APLICACIÓN DE MEZCLA ASFÁLTICA MODIFICADA GRANO DE CAUCHO RECICLADO-GCR (Consolidado formato)
VOLUMEN TOTAL DE ASFALTO INSTALADO

MEZCLA ASFALTICA CON GCR (M3) NOMENCLATURA VIAL CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN VIAL - CIV CÓDIGO DEL ELEMENTO VOLUMEN CERTIFICADO (M3) VOLUMEN POR CERTIFICAR (M3) PROVEEDOR
(M3)
0 0 0 0
VOLÚMEN TOTAL DE MEZCLA ASFÁLTICA A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3):

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO SEGÚN PLIEGOS (%):
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO A LA FECHA (%):
F. DERRAMES PRESENTADOS DURANTE EL MES
FECHA DE DERRAME HORA CAUSA TIPO DE RESIDUO ACCION REALIZADA
Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 1 Vo.Bo:

FORMATO
SUBDIRECCIÓN GENERAL
Fecha DIRECCIÓN TÉCNICA
DD MM AÑO SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
Informe N° Correspondiente al periodo entre y
G. MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y DEL PAISAJE
1.INFORME DE MANEJO DE LA VEGETACIÓN
Arboles plantados en
Arboles perdidos o
Resolución Aprobatoria Tala Traslado Conservación PODA muertos Compensación de los Otros Conceptos en Resolución
perdidos o muertos
No.
Servicio Eval y Recibo de Recibo de pago M2 Áreas

Número Fecha Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Cant. Especie Cant. Especie IVP
Seguimiento pago Nº Nº Verdes
2. INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseños Implementados
Nº y fecha de acta de aprobación por Autoridad Número arboles o m2 Nº y fecha de acta de recibo por Autoridad Ambiental
Número arboles o m2 de Jardineria Especie M2 Áreas Verdes proyectadas Ambiental Competente de Jardineria Especie M2 Áreas Verdes sembradas Competente
3. ZONAS VERDES
TIPO DE ZONA A ENDURECER ZONAS VERDES ANTES DEL PROYECTO (m2) ZONAS VERDES A GENERAR CON EL PROYECTO (m2) ZONAS VERDES DESPUÉS CON EL PROYECTO (m2)
H. INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VER FORMATO DE GESTION SST ANEXO
I. SEGUIMIENTO A MONITOREO ARQUEOLOGÍA
TIPO DE PERMISO (Licencia de Intervención Arqueologica) ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES
NOVEDADES ARQUEOLOGICAS DEL PROYECTO

Visitas por parte del ICANH
Monitoreos realizados en el periodo
Otros
VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES ARQUEOLOGÍA

INFORME DE AVANCE/REPORTE DE HALLAZGOS FECHA FICHAS DE ARQUEOLOGÍA REGISTRO FOTOGRÁFICO FIRMAS ASISTENCIA ARQUEOLOGÍA PÚBLICA
J. COSTOS AMBIENTALES
GLOBAL AMBIENTAL
ACTA OBRA % CUMPLIMIENTO AMBIENTAL DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL
No. MONTO GLOBAL AMBIENTAL CONTRATO % DESEMPEÑO AMBIENTAL MES % AVANCE DE OBRA VALOR AMBIENTAL MENSUAL VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES VALOR AMBIENTAL ACUMULADO
EXIGIDO
PRECIOS UNITARIOS
% CUMPLIMIENTO DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL
ACTA DE OBRA No. AMBIENTAL EXIGIDO % DESEMPEÑO AMBIENTAL MES VALOR PRECIOS UNITARIOS ($) VALOR AMBIENTAL MENSUAL VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES VALOR AMBIENTAL ACUMULADO
VALOR AMBIENTAL A CANCELAR EN EL MES
COSTOS ARQUEOLOGÍA
CONCEPTO VALOR
PERSONAL
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
HERRAMIENTA Y EQUÍPO
VALOR ARQUEOLOGÍA A CANCELAR EN EL MES 0

K. CONTROL DOCUMENTAL
N° DE COMUNICACIÓN DE
RADICADO FECHA ASUNTO REMITENTE DESTINATARIO RESPONSABLE DE LA RESPUESTA FECHA DE LA RESPUESTA
RTA
L. SEGUIMIENTO A LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES PREVENTIVAS
1. VERIFICACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DEL PERIODO ANTERIOR

Cumplió?
Acción solicitada Fecha Plazo Observaciones
Si No
M. LECCIONES APRENDIDAS
N. ANEXOS
Aplica
Nombre del Anexo Anexo Número
SI NO
(Nombre) (Nombre)
Interventor Ambiental Director de Interventoría
Original: Expediente ORFEO No. ______________________

1era copia: interventor

FORMATO

SUBDIRECCIÓN GENERAL FALTA INSTRUCCIÓN INLCUIR LISTA DESPLEGABLE
Fecha DIRECCIÓN TÉCNICA FALTA INSTRUCCIÓN INLCUIR LISTA DESPLEGABLE
DD MM AÑO SUBDIRECCIÓN TÉCNICA FALTA INSTRUCCIÓN INLCUIR LISTA DESPLEGABLE
Informe N° Relacione el número del informe Correspondiente al periodo entre Escriba fecha desde y Escriba fecha hasta
A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

OBJETO DEL CONTRATO DE OBRA
ESCRIBA EL OBJETO CONTRACTUAL
ESCRIBA EL NOMBRE DEL CONTRATO DE

CONTRATISTA ESCRIBA LA RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA CONTRATISTA Cto. Obra No. OBRA
Escriba aquí la fecha de inicio legal del contrato ESCRIBA LA Escriba aquí la fecha de terminación Contractual
Contrato FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO del contrato Escriba cualquier observación presentada al contrato, ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
Escriba la fecha de inicio de la preconstruccion o etapa Escriba cualquier observación presentada a la etapa de preconstruccion o etapa preliminar, ya sea Otrosí, suspensiones
Escriba la fecha de terminación de la
Pre Construcción / Etapa Preliminar preliminar a la obra ESCRIBA LA FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL preconstruccion o etapa preliminar a la obra entre otros.
ACTA DE INICIO DEL CONTRATO
Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento. ESCRIBA Escriba aquí la fecha de terminación Contractual
Construcción LA FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO del contrato Escriba cualquier observación presentada a la etapa de construcción , ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
O DE LA FASE
Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento. ESCRIBA

Conservación LA FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO Escriba aquí la fecha de terminación Contractual
del contrato Escriba cualquier observación presentada al contrato, ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
O DE LA FASE
INTERVENTOR ESCRIBA LA RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA INTERVENTORA Cto. Interventoría No. ESCRIBA EL NOMBRE DEL CONTRATO DE
INTERVENTORIA

Escriba aquí la fecha de inicio legal del contrato ESCRIBA LA FECHA DE Escriba aquí la fecha de terminación Contractual del
Contrato SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO contrato Escriba cualquier observación presentada al contrato, ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
Escriba la fecha de inicio de la preconstruccion o etapa preliminar a la Escriba la fecha de terminación de la preconstruccion o
Escriba cualquier observación presentada a la etapa de preconstruccion o etapa preliminar, ya sea Otrosí, suspensiones
Pre Construcción / Etapa Preliminar obra ESCRIBA LA FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL etapa preliminar a la obra
CONTRATO entre otros.
Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento. ESCRIBA LA FECHA Escriba aquí la fecha de terminación Contractual del
Construcción DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO O DE LA FASE contrato Escriba cualquier observación presentada a la etapa de construcción , ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento. ESCRIBA LA FECHA Escriba aquí la fecha de terminación Contractual del
DE SUSCRIPCIÓN DEL ACTA DE INICIO DEL CONTRATO O DE LA FASE contrato
Conservación Escriba cualquier observación presentada al contrato, ya sea Otrosí, suspensiones entre otros.
B. PERMISOS AMBIENTALES DEL PROYECTO
PERMISO ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES
Relacionar los permisos Ambientales que se requieran para el proyecto con el número de la resolución SDA que
le corresponde. Una vez emitido el permiso, relaciones las obligaciones
Informar el estado en que se encuentra el permiso Incluir las observaciones relacionadas con el permiso
Se debe incluir la información desde el momento en que se genera la necesidad de la solicitud o actualización del establecidas en el mismo
permiso hasta el cierre del mismo.
C. NOVEDADES AMBIENTALES DEL PROYECTO
Diligencie las novedades relacionadas con el componente ambiental tales como:

Seguimientos por parte de la Autoridad Ambiental
Monitoreos realizados en el mes
Otros (Indicar Cuales)
D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL

SE SUGIERE COLOCAR EL NOMBRE DE CADA UNO DE LOS PROGRAMAS, TENIENDO EN CUENTA QUE LAS LISTAS DE CHEQUEO NO MANEJAN SUBPROGRAMAS
DESCRIPCIÓN DEL INCUMPLIMIENTO
COMPONENTE AMBIENTAL
% import. % desempeño mes Medidas Correctivas
ambiental ÍTEM
INCUMPLIDO DESCRIPCIÓN GENERAL % CALIFICACIÓN ÍTEM
Relacione el Indique la calificación

Porcentaje establecido en número del
Porcentaje de desempeño del obtenida en las listas
CUMPLIMIENTO A OBLIGACIONES AMBIENTALES Y los pliegos de item de las Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los
A SST CONTRACTUALES condiciones para el
componente obteniedo en el
listas de Realice una breve descripción del incumplimiento (Ej: Permanencia del residente ambiental) de chequeo para el
incumplimientos presentados
periodo del informe correspondiente Ítem
componente. chequeo (Ej: 50%)
incumplido

los pliegos de Porcentaje de desempeño del item de las obtenida en las listas Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los
MANEJO AMBIENTAL EN LA EJECUCION DE
B ACTIVIDADES CONSTRUCTIVAS condiciones para el
componente. periodo del informe chequeo correspondiente Ítem
(Ej: 50%)
incumplido
Relacione el
Porcentaje establecido en número del Indique la calificación
los pliegos de item de las Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los
C MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y PAISAJISMO
condiciones para el componente obteniedo en el listas de Realice una breve descripción del incumplimiento (Ej: Permanencia del residente ambiental) de chequeo para el incumplimientos presentados
componente. chequeo
incumplido (Ej: 50%)
Relacione el
Porcentaje establecido en número del Indique la calificación
los pliegos de item de las Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los
D GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
condiciones para el
componente. chequeo (Ej: 50%)
incumplido

FORMATO


los pliegos de Porcentaje de desempeño del item de las obtenida en las listas Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los
E PROGRAMA DE SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
condiciones para el
componente. periodo del informe chequeo correspondiente Ítem
(Ej: 50%)
incumplido
TOTAL 0 0
E. MANEJO DE MATERIALES Y RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICION
1. CONTROL DE MANEJO DE MATERIALES (Consolidado formato Control de materiales pétreos)
Cantidad Total Recibido (m3) Cantidad Certificada (m3) Cantidad por Certificar (m3)
Aprobación Autoridad Ambiental y/o
Tipo de material recibido Razón social del Proveedor No. Registro Directorio Proveedores IDU
Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado
Indique el número del acto Escriba el total de

administrativo con el cual la autoridad Escriba el total de Escriba el
acumulado de los Escriba el total de materiales utilizados
Indique aquí el nombre del proveedor o empresa que suministró el material (En ambiental competente otorgado el Escriba el total de materiales utilizados Escriba el total de materiales materiales utilizados por certificar a la
Concreto, Prefabricados, Asfaltos, permiso requerido al proveedor para el materiales a la fecha a partir materiales
caso de materiales suministrados por otros contratos indicar el número del certificados desde el por certificar en el a partirfecha
Materiales Granulares, Maderas. desarrollo de la actividad (Ej: Resolución utilizados en el del inicio de la certificados en el del inicio de
Contrato) CAR nO. 2 58 del 11/08/04) o el No. De periodo construcción o de la periodo inicio del contrato a periodo la construcción o de
la fecha
Registro del Directorio de Proveedores obra. la obra.
IDU.
2. SEGUIMIENTO AL MANEJO DE RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICIÓN (Consolidado formato Control de Residuos de Construcción y Demolición generado)
Material Orgánico (Pedones y
Material de Excavación m3 Demolición Concreto m3 Demolición Asfalto m3 Demolición Edificaciones m3 Volúmen Total Generado m3 Volúmen Reutilizado m3 Cantidad Certificada m3 Cantidad por Certificar m3
Cespedones) m3
Sitio de Disposición Aprobación Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Proveedores IDU
Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado
Escriba el Escriba el Escriba el

total de
total de total de
Escriba el Escriba el Escriba material Escriba material Escriba el material Escriba el
total de total de el total el total total de de Escriba el Escriba el
material Escriba el material de de de de de material demolició volumen Escriba el volumen volumen Escriba el
Razón social del sitio de disposición final, Escriba el total de demolició demolició total de volumen Escriba el Escriba el Escriba el
orgánico excavación material material de n de total total volumen
razón social del centro de aprovechamiento, Indique aquí el acto administrativo por medio del cual la total de generado material generado de n de de n de demolició edificacion RCD total reutilizado acumulad volumen volumen de RCD volumen
mismo contrato(Reutilizado in situ ), número Autoridad Ambiental Competente otorgó el permiso requerido material de concreto asfalto generados acumulad de RCD acumulad acumulad
desde el desde el demolici demolici n de es en el o de los por
del contrato (reutilizado en otras obras ) y para la recepción de escombros (Ej: Resolución SDA 991 DEL orgánico inicio de la excavación inicio de la ón de generado ón de generado edificacion generado en la obra o de los periodo de RCD certificado o de RCD certificar o de RCD
patio fresado. 21/08/08) generado en generado desde el desde el durante el RCD, s para el certificado por
etapa de etapa de concreto asfalto es desde el los RCD reutilizado para el
el periodo ejecución de en el ejecución generad inicio de la generad inicio de la generado inicio de la periodo generados generados s en la periodo s periodo certificar
periodo etapa de etapa de del en la obra
la obra a la de la obra o en el ejecución o en el ejecución en el etapa de informe en la obra obra
fecha. a la fecha. periodo periodo periodo ejecución
de la obra de la obra
a la fecha. a la fecha. de la obra
a la fecha.
TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL RCD GENERADOS 0
3. SEGUIMIENTO AL APROVECHAMIENTO DE RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICIÓN (Consolidado formato Control de Residuos de Construcción y Demolición)
VOLÚMEN DE MATERIAL INSTALADO-APROVECHADO
CÓDIGO DEL ACTIVIDAD VOLÚMEN TOTAL DE
CORREDOR INTERVENIDO (NOMENCLATURA) CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN VIAL (CIV) ELEMENTO SITIO DE DONDE PROVIENE EL MATERIAL INSTALADO CONSTRUCTIVA SUMATORIA (PERIÓDO) MATERIAL INSTALADO A LA
CENTRO DE REUTILIZADO MISMO REUTILIZADO OTROS FECHA (M3)
PATIO FRESADO (M3) APROVECHAMIENTO (M3) CONTRATO (M3) CONTRATO (M3)
ESCRIBA: TOTAL DEL MATERIAL

RELACIONE AQUÍ EL - "PATIO DE FRESADO" SI EL MATERIAL PROVIENE DEL PATIO RELACIONE AQUÍ EL INSTALADO EN EL PERIODO,
ESCRIBA AQUÍ LA RELACIONE AQUÍ EL RELACIONE AQUÍ EL RELACIONE AQUÍ EL
CÓDIGO DEL FRESADO IDU VOLUMEN DE RCD TANTO NUEVO COMO
DIRECCIÓN DEL FRENTE DE OBRA INTERVENIDO RELACIONE AQUÍ EL CÓDIGO DE INDENTIFCACIÓN VIAL DEL ELEMENTO DEL - LA RAZON SOCIAL DEL CENTRO DE APROVECHAMIENTOS DEL ACTIVIDAD CONSTRUCTIVA VOLUMEN DE FRESADO PROVENIENTE DE UN VOLUMEN DE RCD VOLUMEN DE RCD TOTAL DE RCD REUTILIZADO APROVECHADO. (Para el
TRAMO INTERVENIDO DE DONDE PROVIENE EL PROVENIENTE DEL PATIO REUTILIZADO DEL MISMO REUTILIZADO DE OTROS EN EL PERIODO DEL INFORME
TRAMO CUAL PROVIENE EL MATERIAL (AUTORIZADOS POR LA SDA) CENTRO DE material granular, el cálculo
RCD. DE FRESADO IDU. CONTRATO CONTRATOS IDU.
INTERVENIDO - EL NUMERO DEL CONTRATO DEL CUAL PROVIENE EL MATERIAL APROVECHAMIENTO del volumen debe ser suelto,
(YA SEA DEL MISMO CONTRATO O DE OTROS CONTRATOS IDU) no compacto)
TOTAL 0 0 0 0 0 0
VOLÚMEN TOTAL DE MATERIAL A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3): Escriba aquí el volumen total de material proyectado a utilizar en la obra.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO SEGÚN PLIEGOS (%): Escriba aquí el porcentaje de cumplimiento de reutilización y /o aprovechamiento de RCD definido contractualmente.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO A LA FECHA (%): Escriba aquí el porcentaje de cumplimiento de reutilización y/ o aprovechamiento de RCD LOGRADO a la fecha del reporte.
4. SEGUIMIENTO A LA APLICACIÓN DE MEZCLA ASFÁLTICA MODIFICADA GRANO DE CAUCHO RECICLADO-GCR (Consolidado formato)
VOLUMEN TOTAL DE ASFALTO INSTALADO (m3) MEZCLA ASFALTICA CON GCR (m3) NOMENCLATURA VIAL CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ELEMENTO VOLUMEN CERTIFICADO VOLUMEN POR CERTIFICAR PROVEEDOR
VIAL - CIV
RELACIONE EL VOLUMEN RELACIONE EL VOLUMEN

Relacione aquí en m3 el volumen total de Asfalto instalado en el Contrato(Troncales de tráfico mixto, RELACIONE AQUÍ EL VOLUMEN (M3)DE MEZCLA ASFÁLTICA DIRECCIÓN DEL FRENTE DE OBRA
RELACIONE AQUÍ EL CÓDIGO
DE INDENTIFCACIÓN VIAL
RELACIONE AQUÍ EL CÓDIGO
DEL ELEMENTO DEL TRAMO CERTIFICADO POR EL POR CERTIFICAR POR EL ESCRIBA AQUÍ EL NOMBRE DEL PROVEEDOR
Malla Vial Arterial No Troncal, Malla Vial Intermedia y Malla Vial Local) MODIFICADA CON GCR, UTILIZADA EN EL PERIODO REPORTADO. INTERVENIDO
DEL TRAMO INTERVENIDO INTERVENIDO
PROVEEDOR, PARA EL
PERIODO DEL INFORME.
PROVEEDOR, PARA EL
PERIODO DEL INFORME.
DE LA MEZCLA ASFALTICA CON GCR.
TOTALES 0 0 0 0
Escriba aquí el volumen total de mezcla asfáltica proyectado a utilizar en la obra. (Troncales de tráfico mixto, Malla Vial Arterial No Troncal,
VOLÚMEN TOTAL DE MEZCLA ASFÁLTICA A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3): Malla Vial Intermedia y Malla Vial Local)
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO SEGÚN PLIEGOS (%): Escriba aquí el porcentaje de cumplimiento de utilización de mezcla asfáltica modificada con GCR, establecida contractualmente.
Escriba aquí el porcentaje de cumplimiento de utilización de mezcla asfáltica modificada con GCR A LA FECHA DE LA PRESENTACIÓN DEL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO A LA FECHA (%): PRESENTE FORMATO QUE ES IGUAL A (MEZCLA ASFALTICA CON GCR (m3) / VOLUMEN TOTAL DE ASFALTO A INSTALADO (m3) ) *100

FORMATO

F. DERRAMES PRESENTADOS DURANTE EL MES
FECHA DE DERRAME HORA CAUSA TIPO DE RESIDUO ACCION REALIZADA
Indique la semana de verificación Indique la hora del derrame Indique la causa del Indique el tipo de residuo que se Indique la acción realizada para controlar el derrame
derrame derramo
G. MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y DEL PAISAJE

1.INFORME DE MANEJO DE LA VEGETACIÓN
Arboles perdidos o Arboles plantados en

Resolución Aprobatoria Tala Traslado Conservación PODA muertos Compensación de los Otros Conceptos en Resolución
perdidos o muertos
No.
Servicio Eval
Recibo de Recibo de M2 Áreas
Número Fecha Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Aprobado Realizadas Cant. Especie Cant. Especie y
pago Nº
IVP
pago Nº Verdes
Seguimiento
Indique aquí el Indique aquí

Indique aquí el Indique aquí el número de aquí Indique aquí
Indique aquí indique
el valor del Indique aquí
número del acto número de talas
especie de el número
de Indique el
administrativo por Indique aquí el traslados el numero de alos Servicio de Indique aquí el valor del Indique aquí
Indique aquí el número de talas realizadas
de las número árboles nombre de
Indique aquí la fecha del acto
medio del cual la administrativo aprobadas en el aprobadosde traslados realizadas de las indique aquí el número de indique aquí el numero de Indique el número de árboles arboles
arboles que que murieron plantados de las especies Evaluación y el numero y IVP el numero y Indique la
por medio del cual la aprobadas en el acto en el acto aprobadas en indique aquí el número de Seguimiento fecha del establecido fecha del cantidad de
Autoridad acto arboles destinados para arboles destinados para se perdieron compensació plantadas
Ambiental Autoridad Ambiental Competente administrativo de la Autoridad administrativo de administrativo de la el acto conservación arboles conservados poda podados o murieron o se n por árboles como establecido recibo con el por la recibo con el zonas verdes
otorgó el permiso requerido Ambiental Competente Autoridad Ambiental administrativo perdieron por la se cancelo la Autoridad se cancelo la a compensar
Competente otorgó la Autoridad Competente de la Autoridad durante el durante el afectados en compensació Autoridad obligación Ambiental obligación
el permiso Ambiental Ambiental periodo periodo el desarrollo n Ambiental Competente
requerido Competente de la obra.
Competente Competente
2. INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseños Implementados
Número arboles o m2 de Especie M2 Áreas Verdes proyectadas Nº y fecha de acta de aprobación por Autoridad Número arboles o m2 Especie M2 Áreas Verdes sembradas Nº y fecha de acta de recibo por Autoridad
Jardineria Ambiental Competente de Jardineria Ambiental Competente
Indique el número de
arboles plantados y el
Indique el número de arboles y el número de m2 de Indique los metros cuadrados de área verde
número de m2 de jardineria instalada Relacione la especie aprobadas en el diseño paisajístico Indique los metros cuadrados de área verde proyectados Indique Nº y fecha de acta de aprobación del diseño por jardineria instalada en Relacione la especie plantados en ejecución del contrato por implementados y recuperados en ejecución Indique Nº y fecha de acta de aprobación del diseño por
aprobados en el diseño paisajístico parte de la entidad competente implementación del diseño paisajístico parte de la entidad competente
aprobada en el diseño paisajístico ejecución del contrato por del contrato
implementación del diseño
paisajístico
3. ZONAS VERDES
TIPO DE ZONA A ENDURECER ZONAS VERDES ANTES DEL PROYECTO (m2) ZONAS VERDES A GENERAR CON EL PROYECTO (m2) ZONAS VERDES DESPUÉS CON EL PROYECTO (m2)
Relacione la zona a endurecer Relacione los metros cuadrados de zona verde después del proyecto (este balance se calcula
conforme a la normativa vigente Escriba los metros cuadrados de área verde (antes del proyecto) Escriba los metros cuadrados de área verde a generar con el proyecto conforme a la normativa vigente)
H. INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VER FORMATO DE GESTION SST ANEXO
I. SEGUIMIENTO A MONITOREO ARQUEOLOGÍA
TIPO DE PERMISO (Licencia de Intervención Arqueologica) ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES
Diligencie el tipo de intervención arqueologica (monitoreo con rescate, monitoreo y acompañamiento a obra), diligencie el estado de la licencia Relacionar todas las obligaciones propuestas y las que el Escribir todos los adendos y el objeto del adendo que se
junto al número de licencia y la fecha ICANH sugiera o determine puedean presentar durante la duración de la licencia.
NOVEDADES ARQUEOLOGICAS DEL PROYECTO

Visitas por parte del ICANH (Escribir Objeto de la visita y el resultado de la misma)
Monitoreos realizados en el periodo (Escribir área monitoreada y parámetros de monitoreo, asociado a la ejecución de la obra)
Otros
VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES ARQUEOLOGÍA

INFORME DE AVANCE/REPORTE DE HALLAZGOS FECHA FICHAS DE ARQUEOLOGÍA REGISTRO FOTOGRÁFICO FIRMAS ASISTENCIA ARQUEOLOGÍA PÚBLICA
Indique la fecha a la cual corresponde las acciones Relacione el soporte documental con las firmas de las charlas de
Indique las acciones realizadas durante el periodo reportado Indique numeral de la ficha diligenciada Indique el archivo anexo fotográfico
realizadas arqueología pública
J. COSTOS AMBIENTALES
GLOBAL AMBIENTAL
ACTA DE MONTO GLOBAL % CUMPLIMIENTO VALOR AMBIENTAL ACUMULADO DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL
OBRA
AMBIENTAL CONTRATO AMBIENTAL EXIGIDO % DESEMPEÑO AMBIENTAL MES % AVANCE DE OBRA VALOR AMBIENTAL MENSUAL VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES
No.
Indiqu
e el
númer
o del
acta Indique el valor Indique el
de global porcentaje mínimo Indique el resultado de multiplicar el Global
pago Indique el porcentaje de desempeño ambiental obtenido en el Indique el porcentaje de avance de Indique el valor ambiental acumulado cancelado de los Indique el valor ambiental Indique el valor de la diferencia del
corres ambiental de cumplimiento ambiental por el % de desempeño y por el
periodo del presente informe obra en el mes meses anteriores acumulado cancelado a la fecha porcentaje cancelado
pondie establecido ambiental exigido en % de avance de obra
nte al para el contrato el contrato
period
o del
inform
e

FORMATO


FORMATO

PRECIOS UNITARIOS
% CUMPLIMIENTO VALOR AMBIENTAL ACUMULADO DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL
ACTA DE OBRA No. AMBIENTAL EXIGIDO % DESEMPEÑO AMBIENTAL MES VALOR PRECIOS UNITARIOS ($) VALOR AMBIENTAL MENSUAL VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES
Indique el
Indique el número del porcentaje mínimo Indique el resultado de multiplicar la Indique el valor ambiental
acta de pago Indique el porcentaje de desempeño ambiental obtenido en el Escriba el valor de la sumatoria de los Indique el valor ambiental acumulado cancelado de los Indique el valor del descuento
de cumplimiento sumatoria de los APUs que apliquen en el acumulado cancelado de los meses
correspondiente al ambiental exigido en periodo del presente informe APUs que apliquen en el periodo periodo por el % de desempeño meses anteriores anteriores ambiental
periodo del informe
el contrato
VALOR AMBIENTAL A CANCELAR EN EL MES Indique el valor ambiental a cancelar en el periodo del informe
COSTOS ARQUEOLOGÍA
CONCEPTO VALOR
PERSONAL ( relacione el personal requerido durante el periodo del informe) Escriba el valor a cancelar en el periodo del informe
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (relacione los estudios durante el periodo del informe)
HERRAMIENTA Y EQUÍPO
VALOR ARQUEOLOGÍA A CANCELAR EN EL MES 0
K. CONTROL DOCUMENTAL
RADICADO Fecha ASUNTO REMITENTE DESTINATARIO RESPONSABLE DE LA RESPUESTA FECHA DE LA RESPUESTA
Relacione el número del Relacione el nombre del remitente Relacione la fecha

Escriba la fecha de radicado de la Relacione el nombre del destinatario Indique el responsable de la emisión de la
COMUNICACIÓN Y DEL radicado de la Escriba el tema de la comunicación (IDU, Contratista, Interventoría, AAC, de salida de la
comunicación (Contratista, Interventoría, AAC, etc.) respuesta
comunicación etc.) respuesta
L. SEGUIMIENTO A LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES PREVENTIVAS
1. VERIFICACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DEL PERIODO ANTERIOR

Cumplió?
Acción solicitada Fecha Plazo Observaciones
Si No
Que plazo de tiempo se dio al contratista Indicar si NO se Comentarios y /o recomendaciones de la interventoría al IDU respecto
Indicar si se cumplió la
Indique que acciones correctivas y preventivas fueron solicitadas por la interventoría o el IDU durante el mes. Indique la fecha en la cual se solicita la acción para el cumplimiento de las medidas cumplió la acción del cumplimiento o NO de las acciones solicitadas. Indique las nyuevas
solicitadas acción solicitada solicitada acciones propuestas por el Contratista en caso de incumplimiento
SEÑALIZACIÓN DE SENDEROS PEATONALES 8 DÍAS NO CUMPLIMIENTO DEMARCACIÓN

REITERACIÓN CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL SOLICITADOS EN INFORME 1 Y 2) 3 DÍAS NO TERCER CUMPLIMIENTO DE LA MISMA ACCIÓN
M. LECCIONES APRENDIDAS
Indique el conocimiento adquirido resultado de un análisis crítico de factores que pudieron haber afectado en el componente ambiental y SST positiva o negativamente.
N. ANEXOS
Aplica
Nombre del Anexo Anexo Número
SI NO
Indique si aplica el Indique si NO

Escribir el nombre del anexo que hace parte del informe mensual aplica el anexo Indique el número del anexo, de acuerdo con las distribución en el informe
anexo mencionado mencionado
Aquí deben firmar los profesionales aprobados por el IDU (Ambiental, Forestal, Arqueologia, etc.)
conforme a la plantilla minima exigida contractualmente para ese componente Aquí debe firmar el director de la interventoría
(Nombre) (Nombre)
Interventor Ambiental Director de Interventoría
Original: Expediente ORFEO No. ______________________

1era copia: interventor

FORMATO
INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y SST DE INTERVENTORÍA ETAPA CONSTRUCCIÓN Y
CONSERVACIÓN
CONTROL DEL FORMATO.
Participaron en la elaboración:
Nombre, Cargo, sigla del área
Maribel Otero Rodríguez, Contratista DG
Angela Eleonora Parra Aldana, Contratista SGI
Liliana Carolina Pérez, Contratista SGI
Ciro Adolfo Castellanos Rodríguez, Contratista DTC
Néstor Fabián Gómez Carvajal, Contratista OAP
(para contratistas en “Cargo” se anota “Contratista”)

(El alcance de participación en la elaboración de este documento
corresponde a las funciones del área que representan)
Control de Versiones
Versión Fecha Descripción Modificación Folios
Creación de los Formatos "Informe mensual de interventoría
1.0 11/24/2003 10
ambiental" y "Derrames ocurridos"
Actualización de los Formatos "Informe mensual de

interventoría ambiental" y "Derrames ocurridos"; Unificación
de los Formatos "Informe mensual de interventoría ambiental"
2.0 8/29/2005 10
y "Derrames ocurridos" y creación del formato "Informe
mensual ambiental y S&SO de interventoría", se incorpora un
aparte para reportar la información S&SO.
Se actualiza el formato en cuanto a campos de RCD's GCR,

documentación, permisos ambientales y lecciones aprendidas;
3.0 3/3/2017 13
se incluye el componente arqueológico; se cambia
nomenclatura por SST y deroga el FO-GIP-063
Se actializa los campos de Evaluación de la Gestión

Ambiental, y de costos ambientales, se homogeniza las
4.0 5/8/2017 10
unidades de medida para la información referente a la
generación de los RCD´s.
Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 8 Vo. Bo.:

FORMATO

ANEXO INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INFORME DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ITEMS 1 AL 4)
CONTRATO DE OBRA No. _____________________ Tipo de proyecto: Construcción Mantenimiento Man/to rutinario Mantenimiento periódico
CONTRATO DE INTERVENTORIA No. _____________________ PERIODO DE INFORME : _____________________________

ESCRIBA EL PERIODO MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTANDO (1 AL 30 DE…)
1. ANALISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL/INCIDENTES /TERCEROS
EVENTO TIPO DE VINCULACION EDAD (años) GÉNERO JORNADA DE TRABAJO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
PROCESO QUE
REALIZABA Y PARTE DEL
DIA DE AREA DE LABOR TIPO DE SEVERIDAD DEL CLASE DE AGENTE DEL AGENTE DE TIPO DE COSTO TOTAL MEDIDAS DE FECHA DE FECHA DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTADO
LUGAR DE
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESION CUERPO INTERVENCION
CUMPLIMIENTO
< 20 20 a 40 > 40 OCURRENCIA LESION ESTIMADO CODIGO FACTORES CODIGO FACTORES DE CODIGOC CONDICIONES
CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA
DEL ACCIDENTE
AFECTADA PERSONALES TRABAJO
CODIGO ACTOS INSEGUROS
SUBESTANDARES
FECHA DE CON TIEMPO SIN TIEMPO
PERIODO OCURRENCIA PERDIDO PERDIDO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS
AT
INCIDENTES
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
SI SE LLEGAN
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA A REQUERIR
POR PARTE
MEDIDAS DE FECHA DE FECHA DE
TERCEROS CAUSAS INTERNAS CAUSAS EXTERNAS DEL
INTERVENCION CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
CUMPLIMIENTO
CONTRATISTA
ESCRIBA SI LA AFECTACION ESCRIBA SI LA AFECTACION , REGISTRE
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
AL TERCERO FUE GENERADA AL TERCERO FUE GENERADA LO ACTUADO
POR SITUACIONES POR SITUACIONES
NHE= INTRINSECAS A LA OBRA. EXTRINSECAS O AJENAS A LA
GUIARSE POR VARIABLES OBRA. GUIARSE POR
No.NA
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
DEL FORMATO 21. VARIABLES DEL FORMATO 21
TOTAL
DE
HORAS
2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
EXTRA
SY No. DE EVENTOS
PERIODO OTRO DIAS
DIAS
No. DE TRABAJADORES HHT TERCEROS
DIAS DE
PERDIDOS I.F. I.S. I.L.I. I.D.P. TASA X100
(MENSUAL) TIEMP SIN TIEMPO CON TIEMPO
Total
INCAPACIDAD CARGADOS
O
PERDIDO PERDIDO
AT SUPLE 3. GRAFICA LINEAL A.T. SEGÚN I.L.I. MES A MES CON TENDENCIA
MENTA
RIO
LABOR
ADO TENDENCIA I.L.I
DURAN PERIODO JULIO A NOVIEMBRE 2006
ACUMULADO TE EL
INCIDENTES MES IFI
12
10
I.L.I
8
VALOR ILI
ACUMULADO 6 TENDENCIA
TERCEROS IFTE ISTE
NA NA NA NA
NA NA NA NA 4
NA NA NA NA
ACUMULADO
2
INDICES DE ACCIDENTALIDAD POR CATEGORIAS DE CAUSALIDAD

IS X
0
LABORAL IF X PMT IS X PMT IF X MEV
MEV
MES
PERIODO
Acumulado
ISTE X IFTE X ISTE X
TERCEROS IFTE X PMT
PMT MEV MEV
PERIODO
Acumulado
IFG X ISG X
GENERAL IFG X PMT ISGX PMT
MEV MEV
PERIODO
Acumulado
4. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL

No, de DIAS TIEMPO ALG IGA
DE
(Ausentis
ALG (CAUSAS) (General
IGA (CAUSAS)
Eventos PERDID TRABAJO
OS) PERDIDO mo RELACIONADAS CON LA SALUD de RELACIONADAS CON LA SALUD PAA
EN HORAS Laboral Ausentis
PERIODO TIEMPO PROGRAMADO
(MENSUAL) (horas)
Global) AT EP EC AC tas) AT EP EC AC (Accidente (Promedio de
ausencias por
DETALLE
(Accidente ( Enferm (Enferme (Accidente OTROS (Accident ( Enfermeda (Enfermedad Común) OTROS
s Trabajo) edad dad Común) es d Común) ausentistas)
profesion Común) Trabajo) profesional)
al )
Acumulado
FORMATO

E. INFORME DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CONTRATO DE OBRA No. _____________________ Tipo de proyecto: Construcción Mantenimiento Man/to rutinario Mantenimiento periódico
CONTRATO DE INTERVENTORIA No. _____________________ PERIODO DE INFORME : _____________________________

ESCRIBA EL PERIODO MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTANDO (1 AL 30 DE…)
1. ANALISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL/INCIDENTES /TERCEROS

EVENTO TIPO DE VINCULACION EDAD (años) GÉNERO JORNADA DE TRABAJO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
PROCESO QUE
AREA DE LABOR REALIZABA O SEVERIDAD AGENTE PARTE DEL
DIA DE TIPO DE CLASE DE AGENTE DEL TIPO DE COSTO TOTAL MEDIDAS DE FECHA DE FECHA DE
DEL LUGAR DE DEL DE CUERPO CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
< 20 20 a 40 > 40
OCURRENCIA
ACCIDENTADO OCURRENCIA ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESION ESTIMADO CODIGO FACTORES CODIGO FACTORES DE CODIGOC CONDICIONES INTERVENCION
MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA
DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE LESION AFECTADA PERSONALES TRABAJO
CODIGO ACTOS INSEGUROS
SUBESTANDARES
FECHA DE CON TIEMPO SIN TIEMPO

PERIODO OCURRENCIA PERDIDO PERDIDO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS
AT
ESCRIBA EL ESCRIBA LA ESCRIBA MARQU AL QUE MARQU NA NA MARQU MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE MARQU MARQU ESCRIBA EL ESCRIBA ESCRIBA ESCRIBA LA ESCRIBA LA ESCRIBA SI ESCRIBA ESCRIBA SI ESCRIBA SI CALCULE REMITIRSE A REMITIRSE A REMITIRSE A REMITIRSE A ESCRIBA ESCRIBA LA ESCRIBA
SEVERIDAD CLASE DE EL EVENTO SI EL LA LESION EL EVENTO LOS LA NTC 3701 LA NTC 3701 LA NTC 3701 LA NTC 3701
E CON E CON X CON X SI CON X SI LA LA FECHA
DEL EVENTO ACCIDENTE FUE EVENTO FUE AFECTO COSTOS (HIGIENE Y (HIGIENE Y (HIGIENE Y (HIGIENE Y
LE E CON X E CON X
E CON X SI EL ACTIVIDAD CATEGORIZA DE ACUERDO GENERADO FUE GENERADA ALGUNA DE DEL EVENTO SEGURIDAD, SEGURIDAD, SEGURIDAD, SEGURIDAD,
No. DEL SI EL CON X SI EN LA
EL EL EL EL AREA A DA EN: SIN A LAS POR: GENERA POR LAS LAS TENIENDO GUIA PARA GUIA PARA GUIA PARA GUIA PARA
OCURR TRABAJ SI EL DIA DE LA QUE CATEGORIAS HERRAMIE DO POR: SIGUIENTES SIGUIENTES EN CUENTA LA LA LA LA LAS FECHA EN
TRABAJ SI EL INCAPACIDA CUAL SE
FECHA EN X SI EL TRABAJ CON X SI EL REALIZABA D (CUANDO SIGUIENTES: NTAS HERRAMI CATEGORIA PARTES: LOS CLASIFICACI CLASIFICACI CLASIFICACI CLASIFICACI
ADOR TRABAJA EL
INFORME Y IO EL EVENTO NO GENERA TRÁNSITO MANUALES ENTAS S DE OJOS, GASTOS ON, ON, ON, ON,
ADOR Y EL SITIO EFECTUÓ
NUMERO AL QUE ADOR AL EVENTO LA CUAL (CAUSADO NO MANUAL LESIÓN: MANDIBULA, DIRECTOS REGISTRO Y REGISTRO Y REGISTRO Y REGISTRO Y
DOR AL DIAS DE
EVENT AL QUE EN EL POR MECANIZA ES NO CONTUSION, BOCA, CEJA, (GENERADO ESTADISTIC ESTADISTIC ESTADISTIC ESTADISTIC EL
EVETN LE OCURRI SEMANA EN INCAPACIDA ATROPELLAMI DAS, MECANIZ LUXACION O CARA, S POR LOS A DE A DE A DE A DE MEDIDAS DE LA CUAL LA
EL MES QUE LE EVENTO S) LEVE
QUE LE OCURRI CUAL SE ENTO CON EQUIPOS, ADAS, ESGUINCE, NARIZ, GASTOS ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE
OCURR LE ( INCAPACID SEGUIMIE
QUE DE DIAS O NO O OCURRI EVENTO LE O PERTENEC ENCONTR VEHICULO MAQUINAS, EQUIPOS QUEMADUR CABEZA, MEDICOS ) E S DEL S DEL S DEL S DEL
IO EL OCURRI AD MENOR A AUTOMOTOR) VEHICULOS , AO ABDOMEN. INDIRECTOS TRABAJO Y TRABAJO Y TRABAJO Y TRABAJO Y NTO Y
OCURRIO O ABA EL 8 DIAS ),
CALENDARIO O EL LE , VIOLENCIA , MAQUINA ERITEMA, BRAZO, (GENERADO ENFERMEDA ENFERMEDA ENFERMEDA ENFERMEDA
TIENE EVENT O EL DURANT EL CUAL SEVERO (ACTOS MATERIALE S, CUERPO MANOS, S POR DES DES DES DES CONTROL MEDIDA FUE VERIFICA
GENER EL TRABAJAD
PERDIDO O EVENTO DURANT E EL (INCAPACIDA VIOLENTOS), S, VEHICUL EXTRAÑO, DEDOS DE GASTOS EN PROFESION PROFESION PROFESION PROFESION
VINCUL EVENTO E LA OR D MAYOR O DEPORTIVO ESTRUCTU OS, DISTENSION LA MANO, TIEMPO ALES) Y ALES) Y ALES) Y ALES) Y CION DE
QUE ESTA EVENTO OCURRIO
OCURRIO O DIAS TIENE TIENE OCURRIO A ACCIDENT IGUAL A 8 (EN RAS, MATERIA MUSCULAR COLUMNA, INVERTIDOS ESCRIBIR EL ESCRIBIR EL ESCRIBIR EL ESCRIBIR EL
TIENE E EL DIA DÍAS) ACTIVIDADES ACCESORI LES, O ESPALDA, EN CODIGO CODIGO CODIGO CODIGO LA
ACION VINCUL NOCHE OCURRIO ADO EN EL DEPORTIVAS OS, ESTRUCT DESGARRO, OIDO, PERSONAL, QUE QUE QUE QUE EJECUTADA IMPLEMENT
S POR EL TIENE MORTAL
REPORTAND MENOS ENTRE A UN
ACCIDENT
(ORGANIZADA ALTURAS, URAS, LASERACIO TOBILLOS, DESPLAZAMI CORRESPO CORRESPO CORRESPO CORRESPO MEDIDAS
PERDID ACION MOMENTO (GENERA LA
DIRECT ( 6 a.m. A (10 p.m A S O EN MOBILIARI ACCESO N, HERIDA CUELLO, ENTO NDA NDA NDA NDA
DE 20 DE 20 Y MAS DE MUERTE DEL IMPLEMEN
INDIRE DEL REPRESENTA O MUEBLE RIOS, (CORTADA O PIES, ARREGLO REMITIRSE A REMITIRSE A REMITIRSE A REMITIRSE A
TRABAJADO
O A CTA 40 AÑOS 40 AÑOS HOMBRE CION DE LA Y ALTURAS PUNCION), PIERNA, DEMAQUINA LA NTC 3701 LA NTC 3701 LA NTC 3701 LA NTC 3701
EL EVENTO EVENTO OS AÑOS UNA MUJER 10 p.m) 6 a.m.) EL EVENTO ADO EVENTO R). S ADA TADAS
EMPRESA), ADORNOS, , AMPUTACIO PIEL, TORAX, RIA Y ESCRIBIR Y ESCRIBIR Y ESCRIBIR Y ESCRIBIR
PROCES PERSONAS MOBILIA N, CADERAS, EQUIPOS O EL CODIGO EL CODIGO EL CODIGO EL CODIGO
, ANIMALES RIO ENUCLEACI HOMBRO, VEHICULOS, QUE QUE QUE QUE
SUSTANCIA MUEBLE ON, TRAUMA CODO, ENTRE CORRESPO CORRESPO CORRESPO CORRESPO
INCIDENTES S Y POR GO MUÑECA, DE OTROS) NDA NDA NDA NDA
ESCRIBA EL ESCRIBA LA AL QUE MARQU NA NA MARQU MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE MARQU
MARQU ESCRIBA EL ESCRIBA
ESCRIBA QUIMICAS, ADORNO
No. DEL FECHA EN LE E CON E CON X CON X SI CON X SI CON X SI CON X SI EL E CON X
E CON X DIA DE LA EL AREA A
LA APARATOS S,
INFORME Y QUE NA NA OCURR X SI EL SI EL EL EL EL EVENTO LE SI EL
SI EL SEMANA EN LA CUAL
ACTIVIDAD ELECTRICO PERSON
EL MES OCURRIO IO EL TRABAJ TRABAJ TRABAJ TRABAJA EVENTO OCURRIO A EVENTO
EVENTO EL CUAL PERTENEC
QUE S, AS,
NA NA NA NA NA NA NA
CALENDARIO EL EVENTO EVETN ADOR ADOR ADOR AL DOR AL LE UNA MUJER OCURRI
OCURRI OCURRIO E EL REALIZABA ESCALERA ANIMALE
ESCRIBA
QUE ESTAEL ESCRIBA LA AL
O QUE MARQU
AL QUE NA NA MARQU
AL QUE MARQUE
QUE LE MARQUE
QUE LE MARQUE
OCURRIO MARQUE MARQU
O MARQU
O ESCRIBA
EL EVENTOEL ESCRIBA
ESCRIBA
ACCIDENT
Y EL SITIO S, S S
REPORTAND LE
TIENE E
LECON E
LECON X CON X SI
OCURRI CON X SI
OCURRIO A UN X SI E CON X
DURANT
E DURANT
CON X ADO LA
EN EL SUSTANC
No. DEL X SI EL SI EL EL CON ACTIVIDAD
EL AREA A IAS
O VINCUL
OCURR OCURR OCURRI O EL EL HOMBRE E EL DIA
E LA
SI EL DIA DE LA CUAL SE
INFORME Y FECHA EN ACION TRABAJ
IO EL TRABAJ
O EL TRABAJ
EVENTO EVENTO
TRABAJA EL CON X SI EL (SI6 EL
a.m. A
NOCHE QUE
ENCONTR QUIMICA
IO EL ADOR ADOR ADOR EVENTO REALIZABA S,
DIRECT EVENT EVENTO TIENE AL TIENE
DOR AL EVENTO
10 p.m)
(10 p.m A LA CUAL ABA EL
EL MES EVETN
A AL
O QUE AL QUE
TIENE QUE
ENTRELE MAS DE EVENTO OCURRI
6 a.m.) SEMANA EN Y EL SITIO
TRABAJAD APARATO
LE LE QUE LE OCURRI
QUE NA NA O TIENE MENOS OCURRI
DE 20 Y 40 AÑOS EVENTO LE O PERTENEC EN
OR EL S
CALENDARIO OCURR OCURRI OCURRIO LE O CUAL SE ELECTRI
TIENE CINCUL DE 20 O
40EL
AÑOS DURANT EL CUAL ACCIDENT
IO EL
ACION O EL
AÑOS EVENTO EL DURANT E LA E EL ENCONTR
ATDO EN COS,
QUE ESTA VINCUL EVENT EVENTO OCURRIO OCURRIO A ABA
OCURRIO INDIRE TIENE EVENTO
E EL DIA NOCHE EL EL ESCALER
ACION O
CTA TIENE ENTRE TIENE OCURRIO TRABAJAD
ACCIDENT MOMENTO AS, S
REPORTAND TIENE MENOS A UN ( 6 a.m. A (10 p.m A OR
DIRECT DE 20 Y MAS DE DEL
CINCUL DE 20 ACCIDENT
EVENTO
O EL EVENTO A 40 AÑOS 40 AÑOS HOMBRE UNA MUJER 10 p.m) 6 a.m.) EL EVENTO ADO NA NA NA NA NA NA NA
ACION AÑOS ATDO EN
INDIRE EL
CTA MOMENTO
DEL
EVENTO
FORMATO

ESCRIBA EL ESCRIBA LA AL QUE MARQU NA NA MARQU MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE MARQU MARQU ESCRIBA EL ESCRIBA ESCRIBA
E CON E CON X CON X SI CON X SI LA
LE E CON X E CON X ACTIVIDAD
No. DEL X SI EL CON X SI
SI EL EL EL AREA A QUE
OCURR TRABAJ EL SI EL DIA DE LA
TRABAJ TRABAJ SI EL REALIZABA
FECHA EN ADOR CON X SI EL
INFORME Y TRABAJA EL Y EL SITIO
IO EL ADOR EVENTO
AL QUE ADOR AL EVENTO LA CUAL EN EL
AL QUE DOR AL
EVETN LE QUE LE OCURRI SEMANA EN CUAL SE
EL MES EVENTO OCURRI
OCURR LE QUE LE ENCONTR
QUE NA NA O OCURRI EVENTO LE O PERTENEC
IO EL OCURRI OCURRIO ABA EL
CALENDARIO LE O
TIENE EVENT O EL DURANT EL CUAL TRABAJAD
O EL EL
O EVENTO DURANT E EL OR
VINCUL EVENTO E LA ACCIDENT
QUE ESTA TIENE EVENTO OCURRIO
OCURRIO TIENE TIENE OCURRIO A ATDO EN
E EL DIA
ACION CINCUL TIENE NOCHE OCURRIO
MENOS ENTRE ACCIDENT EL
REPORTAND ACION A UN
DIRECT ( 6 a.m. A (10 p.m A MOMENTO
DE 20 DE 20 Y MAS DE
INDIRE DEL
O EL EVENTO A CTA AÑOS 40 AÑOS 40 AÑOS HOMBRE UNA MUJER 10 p.m) 6 a.m.) EL EVENTO ADO EVENTO NA NA NA NA NA NA NA
FORMATO

ESCRIBA EL ESCRIBA LA AL QUE MARQU NA NA MARQU MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE MARQU MARQU ESCRIBA EL ESCRIBA ESCRIBA
No. DEL LE E CON E CON X CON X SI CON X SI CON X SI E CON X E CON X EL AREA A LA
FECHA EN OCURR X SI EL SI EL EL EL CON X SI EL SI EL SI EL DIA DE LA ACTIVIDAD
INFORME Y EL LA CUAL
IO EL TRABAJ TRABAJ TRABAJ TRABAJA EVENTO EVENTO SEMANA EN QUE
EL MES EVETN ADOR ADOR ADOR AL DOR AL EVENTO
QUE NA NA EVENTO LE OCURRI OCURRI PERTENEC REALIZABA
CALENDARIO O AL QUE AL QUE QUE LE QUE LE LE O O EL CUAL Y EL SITIO
TIENE LE LE OCURRI OCURRIO E EL
QUE ESTA OCURRIO OCURRIO OCURRIO A DURANT DURANT
OCURRIO
EN EL
REPORTAND VINCUL OCURR OCURRI O EL EL A UN E EL DIA E LA ACCIDENT CUAL SE
ACION IO EL O EL EVENTO EVENTO ( 6 a.m. A NOCHE ENCONTR
O EL EVENTO DIRECT EVENT EVENTO TIENE TIENE HOMBRE UNA MUJER 10 p.m) (10 p.m A EL EVENTO ADO ABA EL NA NA NA NA NA NA NA
TERCEROS A O TIENE ENTRE MAS DE 6 a.m.) TRABAJAD CAUSAS INTERNAS CAUSAS EXTERNAS
TIENE MENOS DE 20 Y 40 AÑOS OR
ESCRIBA SI LA AFECTACION ESCRIBA SI LA AFECTACION
CINCUL DE 20 40 AÑOS ACCIDENT
ACION AÑOS ATDO EN AL TERCERO FUE GENERADA
AL TERCERO FUE GENERADA
NA NA NA INDIRE
NA NA NA EL NA NA NA NA NA NA NA POR SITUACIONES
CTA MOMENTO POR SITUACIONES
DEL EXTRINSECAS O AJENAS A LA
EVENTO INTRINSECAS A LA OBRA OBRA
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
No. DE EVENTOS
DIAS
PERIODO DIAS
(MENSUAL)
No. DE TRABAJADORES HHT SIN TIEMPO CON TIEMPO
Total
TERCEROS DIAS DE
INCAPACIDAD PERDIDOS
CARGADOS I.F. I.S. I.L.I. I.D.P. TASA X100
PERDIDO PERDIDO
ESCRIB
A
LOSDAT
OS QUE
GENER
AT ARON 3. GRAFICA LINEAL A.T. SEGÚN I.L.I. MES A MES CON TENDENCIA
EL
TOTAL
DE
HHT=
(XT *
HTD *
DTM) +
NHE -
NHA
XT: IF= No DE INDICE
No. CASOS MEDIO
PROME REPORTA DE DIAS
DIO DE DOS EN PERDID
TRABAJ EL OS POR
ADORE PERIODO LESION
S XK ESCRIBA EL INDICE ES
HTD= No. DE HHT RESULTADO DE IDP=
ESCRIBA EL No. DE DIAS DE EN EL DE LA LESION TOTAL
No. DEL
ESCRIBA EL NUMERO HORAS TRABAJ No: DE MISMO RELACION: INCAPA DE DIAS
INFORME Y
DE TRABAJADORES HOMBR O EN DIAS QUE PERIODO IS= No. DIAS CITANTE PERDID
EL MES
CORRESPONDIENTES E QUE EL SE EL PERDIDOS O I.L.I. = OS O
CALENDARIO
AL MES CALENDARIO TRABAJ EMPLEA CARGAN INDICADO CARGADOS (I.F) * CARGAD ESCRIBA EL
QUE ESTA ADAS DO ESTA O R ASI POR CAUSA (I.S) OS POR PORCENTAJ
REPORTADO
REPORTAND AL DIA INHABILI ASIGNAN CALCULA DE LOS CAUSA E DE
O DTM= TADO A UNA DO SE CASOS DE 1.000 DE EVENTOS
DIAS PARA LESION INTERPR ATEP SE LESION EN EL
TRABAJ LABORA OCASION ETRÁ DURANTE EL CALCUL ES PERIODO:
ADOS R ADA POR COMO EL ULTIMO A DURANT TASA= No.
EN EL ESCRIB EXCLUID UN ATEP No DE PERIODO * MULTIPL E EL DE
MES ESCRIB A EL OS SIEMPRE CASOS K ICANDO PERIOD EVENTOS
NHE= A EL NUMER FESTIVO QUE LA OCURRID LOS O EN EL
No. NUMER O DE S, LESION OS INDICES PERIODO
TOTAL ESCRIB O DE DIAS DE DESCAN ORIGINE DURANTE DE
DE A EL EVENT INCAPA SO MUERTE EL HHT EN EL FRECUE *100
HORAS NUMER OS CIDAD COMPEN INVALIDE ULTIMO MISMO NCIA Y TOTAL No.
EXTRAS O DE QUE ESCRIBA GENER SAQTORI ZO AÑO POR PERIODO SEVERI DE DE
Y OTRO EVENT GENER EL TOTAL ADOS OS, INCAPACI CADA EL DAD Y CASOS TRABAJAD
TIEMPO OS SIN ARON DE POR LICENCI DAD 200.000 INDICADOR DIVIDIE CON ORES
SUPLE TIEMPO DIAS EVENTO LOS AS O PERMAN H/H ASI NDO TIEMPO PROMEDIO
MENTA PERDID PERDID S DEL EVENTO HUELGA ENTE TRABAJA OBTENIDO ENTRE PERDID EN EL
RIO LA O OS PERIODO NA S S PARCIAL DAS SE INTERP MIL O PERIODO
FORMATO

CÓDIGO ESCRIB PROCESO VERSIÓN
A
FO-AC-25 LOSDAT
OS QUE
GESTIÓN AMBIENTAL, CALIDAD Y SST 4.0
GENER
ARON
EL
TOTAL
DE
HHT=
(XT *
ACUMULADO
HTD *
INCIDENTES DTM) + IFI
NHE -
NHA
XT: IF= No DE
No. CASOS
PROME REPORTA
DIO DE DOS EN
TRABAJ EL
ADORE PERIODO
S XK
HTD= HHT
No. DE EN EL
HORAS MISMO
HOMBR PERIODO
E EL
TRABAJ INDICADO
ESCRIBA EL NUMERO ADAS R ASI
DE TRABAJADORES AL DIA CALCULA
CORRESPONDIENTES DTM= DO SE
AL MES CALENDARIO DIAS INTERPR
REPORTADO TRABAJ ETRÁ
ADOS COMO EL
EN EL No DE
MES CASOS
NHE= OCURRID
No. OS
TOTAL DURANTE
ESCRIBA EL DE EL
No. DEL HORAS ULTIMO
INFORME Y EXTRAS AÑO POR
EL MES Y OTRO CADA
CALENDARIO TIEMPO 200.000
QUE ESTA SUPLE H/H
REPORTAND MENTA TRABAJA
O RIO LA NA NA NA NA NA NA NA DAS
ACUMULADO
TERCEROS IFTE ISTE
ESCRIBA EL
No. DEL ESCRIBA EL NUMERO
INFORME Y DE EVENTOS
EL MES OCURRIDOS A
CALENDARIO TERCEROS
QUE ESTA
REPORTAND
O NA NA NA NA
ACUMULADO
INDICES DE ACCIDENTALIDAD POR CATEGORIAS DE CAUSALIDAD

IS X
LABORAL IF X PMT IS X PMT IF X MEV
MEV
PERIODO
Acumulado
ISTE X IFTE X ISTE X
TERCEROS IFTE X PMT
PMT MEV MEV
PERIODO
Acumulado
IFG X ISG X
GENERAL IFG X PMT ISGX PMT
MEV MEV
PERIODO
Acumulado
FORMATO

4. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL

No, de DIAS TIEMPO ALG IGA (General
DE
Eventos PERDID TRABAJO
(Ausentis de
OS) PERDIDO mo Ausentistas)
EN HORAS Laboral
Global) ALG (CAUSAS) IGA (CAUSAS) PAA
PERIODO TIEMPO PROGRAMADO
(MENSUAL) (horas)
RELACIONADAS CON LA SALUD RELACIONADAS CON LA SALUD (Promedio de
ausencias por
DETALLE
AT EP EC AC AT EP EC AC ausentistas)
(Accidente ( Enferm (Enferme (Accidente OTROS (Accident ( Enferme (Enfermedad (Accidente OTROS
s Trabajo) edad dad Común) es dad Común) Común)
profesion Común) Trabajo) profesion
al ) al)
ESCRIBA EL ESCRIBA LOSDATOS QUE ESCRIB ESCRI ESCRI ESCRIB ESCRIB ESCRIB ESCRIBA ESCRIB ESCRIB ESCRIBA ESCRIBA DESCRIBA, ACLARE
ESCRIB
GENERARON EL TOTAL BA EL BA EL
A EL A LAS A LAS A LAS LAS A LAS A LAS LAS
A EL LAS
RESULT
DE HHT= (XT * HTD * No. DE No. DE ADO DE CAUSAS CAUSA CAUSA CAUSAS CAUSA CAUSA
CAUSAS
No. DEL LA
CAUSAS
No. DIAS HORA RELACI DISCRIM S S DISCRIM S S
DTM) + NHE - NHA
ÓN: DISCRIMI
XT: No. PROMEDIO DE
ALG: DISCRI DISCRI DISCRI DISCRI
PERDI S INADAS INADAS DISCRIMIN
TIEMPO NADAS PAA: No
TRABAJADORES AUSEN
DE MINAD MINADA MINAD MINAD DE
INFORME Y EL HTD= No. DE HORAS DOS TOTAL TRABAJ POR POR AUSENCI ESPECIFIQUE LAS
POR
O AS POR S POR PROPORCI AS POR AS POR ADAS POR AS EN EL
HOMBRE TRABAJADAS CIAS POR PERDI PERDID CAUSAS CAUSAS ON DE PERIODO
O EN EL CAUSA CAUSA AUSENTIST CAUSA CAUSA CAUSAS
AUSEN DO PERIOD Y Y AS CON CAUSAS Y * 100
AL DIA
MES DTM= DIAS PRESE O SY SY RESPECTO S Y SY Y No.
TISMO POR CATEGO CATEGO AL TOTAL DE
* 100 DE CATEGORI AUSENTI
TRABAJADOS EN EL MES CATEG CATEG CATEG CATEG CATEGOR
NHE= No. TOTAL DE
ESCRIBA TRABAJAD STAS EN
NTADA LABOR AUSEN TIEMPO RIAS RIAS LAS ORES. ESCRIBA EL
ORIAS ORIAS ORIAS ORIAS AS SEGÚN
DE OTRAS IGA: No. IAS LAS MISMO
CALENDARIO HORAS EXTRAS Y OTRO AL TISMO TRABAJ SEGÚN SEGÚNCAUSAS DE OTRAS PERIODO CAUSAS DE LAS
S EN SEGÚN SEGÚN SEGÚN SEGÚN
O DE AUSENTIST SEGÚN CAUSAS
TIEMPO SUPLEMENTARIO GENER GENER PROGRA LA NTC LA NTC AUSENTI AS EN EL LA NTC DE SE
MADO LA NTC LA NTC SMO PERIODO LA NTC LA NTC AUSENTIS INTERPR
LA NTC
EL AL EN AL EN EN EL 3793 3793 DISTINT * MO ETA: EL
LA
MISMO 3793 3793 AS A 100 3793 3793 3793 DISTINTA PROMEDI
QUE ESTA
PERIOD LAS 3793 S A LAS O DE
EL EL NUMER NUMER NUMER NUMERA NUMER NUMER
O RELACIO TOTAL DE RELACIO AUSENCI
PERIO REMITIR NADA TRABAJAD NUMERAL NADAS AS POR
PERIO PERIO SE A LA AL AL AL L CON ORES EN AL AL NUMERAL CON CADA
NTC SALUD EL SALUD AUSENTI
REPORTANDO DO DO DO 3793 3.2.1.1 3.2.1.1 3.2.1.1 3.2.1.1 PERIODO 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 STA ES X AUSENCIAS
Acumulado
CUMPLIMIENTO
ESCRIBA SI
SE
CUMPLIO
CON LAS
MEDIDAS
OFERTADA
S. ESCRIBA
NO SI NO
CUMPLIO
CON LAS
MEDIDAS
OFERTADA
S
FORMATO

ITEM 5. INFORME DE ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PLANEAR
HACER VERIFICAR OBSERVACIONES
DE
TIEMPO INVERTIDO EN
FECHA DE SEGUIMIENTO
INFORME MES A MES
INDICADOR DE GESTION
NDICADOR DE GESTION:
REPROGRAMACION
1 PERIODO DEL __ DE 20__ AL__
LA ACTIVIDAD
RELACION DE ACTIVIDADES SST:
DE 20___
Programad
Programad
Realizadas
Programad
Trabajador
Trabajador
Ejecución
asistieron
FECHA
Fecha de
Sesiones
Sesiones
es que
No.
No.
No.
No.
es
os
as
o
5.1. ACTIVIDADES BASICAS
SOCIALIZACION DEL REGLAMENTO DE

HIGIENE Y SEGURIDAD A TODO EL Icm #DIV/0!
PERSONAL Icb
#DIV/0!
SOCIALIZACION DE POLITICA EN SST. A

TODO EL PERSONAL Icm
Icb #DIV/0!
#DIV/0!
APORTES AL SGSS Icm

Icb #DIV/0!
#DIV/0!
PAGOS DE HONORARIOS Y /O SALARIOS Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
GENERAL: (SGSS, AT, EP, Icm #DIV/0!

Plan de emergencia, EPP, Icb
Notificacion derecho examen #DIV/0!
egreso)
Iim
INDUCCION
Icm #DIV/0!
AL CARGO
Icb
#DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
NOTIFICACION DE Icb
RIESGOS #DIV/0!
Iim
INSPECCIONES
Icm #DIV/0!
CONFORMACION
Icm
INVESTIGACION DE Icm #DIV/0!

Icb
PLAN DE TRABAJO
ACCIDENTES
#DIV/0!
COPASST
No. DE REUNIONES Icm

MENSUALES
Icm
CAPACITACIONES : Icm #DIV/0!

PERIODO: Icb
TEMA: #DIV/0!
Iim
FORMATO
COMITÉ DE CONVIVENCIA
Icm
No. DE REUNIONES MENSUALES
Icm
INDIQUE
LA
FECHA
DE
NA NA EJECUC
ION DE
INTERNAS LA
ACTIVID
Icm #DIV/0!AD
AUDITORIAS
EXTERNAS
NA NA
Icm #DIV/0!
NA NA
Actividades de mejoramiento
Icm #DIV/0!
NA NA
% DE CUMPLIMIENTO DEL CONTRATISTA
Icm #DIV/0!
5.2. MEDICINA PREVENTIVA

LINEA BASE SEGÚN DIAGNOSTICO DE
CONDICIONES DE SALUD
ESTADISTICA_____
Dx MEDICO______ Icm #DIV/0!
ESPECIFICAS PARA
DETECTADOS LOS
ACTIVIDADES DE
SINTOMATICOS,
ACTIVIDADES
SINTOMATICA
PROGRAME
POBLACION
CONTROL
HTA CARTILLA Icm

Icb #DIV/0!
INFORMATIVA. NOTIFICAR
AL TRABAJADOR #DIV/0!
Iim
SISTEMA DE VIGILIANCIA EPIDEMIOLOGICA (Si aplica) ESCRIBA AQUÍ UNICAMENTE
Icm
Icb #DIV/0!
Ej: Ruido
#DIV/0!
Iim
LOS COMPROMISOS OFERTADOS EN EL PIPMA
Icm
Icb #DIV/0!
Ej: Ergonómico
#DIV/0!
Iim
Icm
Icb #DIV/0!
Ej:Quimico
#DIV/0!
Iim
I
Icm
Icb #DIV/0!
Ej:Psicolaboral
Icb #DIV/0!
Iim
I
No.
Icm #DIV/0!
Otros: DE
TRA #DIV/0!
BAJ
Iim
ADO
RES
PRO
GRA
Icm #DIV/0!
Tema especifico: Ej E.T.S Icb
MAD
OS #DIV/0!
Icb
ROLLO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS EN PREVENCION ENFERMEDAD:
Iim
Icm
No. #DIV/0!
Tema especifico: Ej H.T.A DE
TRA #DIV/0!
BAJ
Iim
ADO
RES
PRO
Tema especifico: Ej GRA
Icm
Enfermedad Cardiovascular MAD #DIV/0!
Iim
OS #DIV/0!
Tema especifico: Ej Varices Icm

Icb #DIV/0!
#DIV/0!
DESARROLLO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS EN PREVENCION ENFE
FORMATO
CÓDIGO Tema especifico: Ej Varices PROCESO VERSIÓN
Iim
Tema especifico: Ej Cancer Icm

Icb #DIV/0!
de piel
#DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
OTROS Icb
#DIV/0!
Iim
Icb
VACUNACION CONTRA TETANUS
#DIV/0!
Tabaquismo/ Drogadicción / Icm #DIV/0!

Alcoholismo Icb
#DIV/0!
I
Estilos de Trabajo y Vida Icm #DIV/0!
Icb
Saludables
#DIV/0!
Nutrición Icm #DIV/0!

CAMPAÑAS:
Icb #DIV/0!
Salud Oral Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
HTA Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
OTRAS: Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
BIENESTAR SOCIAL
Icm #DIV/0!
ACTIVIDADES DE
Jornadas Recreativas Icb

#DIV/0!
Otras Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
5.3. MEDICINA DEL TRABAJO

EXAMENES DE INGRESO
POR CARGO
OCUPACIONALES
AUDIOMETRIAS:No. ___ ESC

EXAMENES
Icm RIB
ESPIROMETRIAS:No.___ A #DIV/0!
Icb
AQU
VISIOMETRIAS No. _0___ Í #DIV/0!
SOL
EXAMENES PERIODICOS AME
AUDIOMETRIAS:No. NTE
___ LOS
ESPIROMETRIAS:No.___ Icm #DIV/0!
TRA
EXAMENES OCUPACIONALES
Icb BAJ
VISIOMETRIAS No. ____ ADO #DIV/0!
RES
EXAMENES DE EGRESO QUE
AUDIOMETRIAS:No. SI
___ SE
ESPIROMETRIAS:No.___ Icm REA #DIV/0!
Icb
LIZA
VISIOMETRIAS No. ____ RO #DIV/0!
N
EL
EXA
OTROS Icm
Icb
#DIV/0!
ME
N
DE
#DIV/0!
EGR
ESO
PROGRAMA DE
AUSENTISMO
ACTIVIDADES
LABORAL:
ESPECIFICAS PARA Icm #DIV/0!

Icb
AUSENTISTA POR CAUSAS
RELACIONADAS CON #DIV/0!
SALUD (ITEM 4: 1,2,3,4)
Iim
REUBICACION LABORAL
FORMATO
NA:
FO-AC-25 GESTIÓN
NA: AMBIENTAL,
EST CALIDAD Y SST 4.0
REUBICACION LABORAL EST A
Icm A #DIV/0!
CO
COL NA:LU
5.4. HIGIENE INDUSTRIAL UM EST
NA: MN
EST A
NA A
NO
A CONO
MEDICIONES DE HIGIENE OCUPACIONAL SE SE
COL LU
LLE NA:
LLE
Icm UM #DIV/0!
NA: MN
EST
NA
NA NA A
EST
PAR A
PA
NO
A NO
REEVALUACION DE E.P.P. SEGUN ASEEL CO
RA
SE
Icb COL LU
RESULTADO DE MEDICIONES ITE LLE
LLE EL
NA:
UM MN
M #VALUE!
ITE
NA:
NA
NA EST
NAA
EST
PAR MA
PA
NO NO
A
ASEEL CO
RA
SE
UNIDADES SANITARIAS Icb COL LU
ITE LLE
EL
LLE
UM NA:
MN
M #VALUE!
NA ITE
NA
NA:
NA EST
PAR MA
PA
EST
A EL NO
NO RAA
A CO
SE
ITE SE
EL
MANEJO DE VESTIERES Icb COL LU
LLE LLE
NA:
M ITE
NA #VALUE!
UM
NA: MN
NA
EST
M
NA PA
PAR
EST A
ANO
A NO
EL CO
RA
DISPOSICION DE SUMINISTRO DE SE SE
COL
ITE LU
EL
HIDRATACION SEGÚN ACTIVIDAD LLE NA:
M LLE
UM ITE
MN
Icm NA #DIV/0!
NA: EST
NA
MA
EST
PAR
NO NO A
PA
A
ASEEL CO
RA
SE
FUMIGACION ( si aplica) COL
ITE
LLE LLELU
EL
Icm M #DIV/0!
UM
NA NA:
MN
ITE
NA
NA:
NA EST
PAR MA
PA
EST
A EL NO
NO RAA
PROCEDIMIENTO PARA MANEJO DE A CO
SE
ITE SE
EL
PESTICIDAS COL
LLE LU
LLE
M ITE
Icm UM MN
NA #DIV/0!
NA
M
NA PA
PAR A
ANOEL NO
RA
Listado completo SE SE
ITE EL
LLE
M LLE
ITE
Icm NA #DIV/0!
NA
M
PAR PA
A EL RA
No. de Hojas de Seguridad ITE EL
MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS:
M ITE
Icm #DIV/0!
M
Socialización de Hojas de Icb

Seguridad
#DIV/0!
Condiciones de
Almacenamiento
Icm #DIV/0!
Señalización
Icm #DIV/0!
Transporte
Icm #DIV/0!
5. 5. SEGURIDAD INDUSTRIAL
ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE
RIESGOS
Icm #DIV/0!
INSPECCIONES PLANEADAS A Icm #DIV/0!

ACTIVIDADES CRITICAS
Icb
#DIV/0!
INSPECCIONES PERIODICAS
Icm #DIV/0!
CUMPLIMIENTO DE LA MATRIZ EPP

Icm #DIV/0!
Icb
CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA Y
REPOSICION DE EPP
Icm #DIV/0!
SEGUIMIENTO AL USO DE LOS EPP

Icm #DIV/0!
REPORTE E INVESTIGACION Y
ELABORACION DE INFORME DE
INCIDENTES
FORMATO
REPORTE E INVESTIGACION Y #DIV/0!
ELABORACION DE INFORME DE Icm
Icb
INCIDENTES
#DIV/0!
Iim
REPORTE E INVESTIGACION Y Icb

Icm
#DIV/0!
ELABORACION DE INFORME DE
ACCIDENTES #DIV/0!
Iim
SOCIALIZACION PROCEDIMIENTOS:
Socializacion del Icm

Icb #DIV/0!
procedimiento de
Excavaciones #DIV/0!
Iim
Icm
Socialización del IcbI #DIV/0!
Procedimiento de Atención y
Reporte de ATEP #DIV/0!
Iim
Socialización Procedimiento Icm

Icb #DIV/0!
Manejo de sustancias
químicas #DIV/0!
Iim
Icm
Socialización Procedimiento Icb #DIV/0!
Cargue y descargue de
Materiales #DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
Socialización Procedimiento Icb
Demoliciones #DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
Capa asfaltica #DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
Trabajos energizados #DIV/0!
Iim
Icm
Reporte e invetigación de
acccidentes de trabajo #DIV/0!
Iim
SOCIALIZACION PROCEDIMIENTOS:
Icm #DIV/0!
Instalación de redes #DIV/0!
Iim
Icm
Transporte y traslado de
maquinaria #DIV/0!
Iim
Icm
abastecimiento de
combustible #DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
Socialización Procedimiento
corte de adoquin
SOCIALIZACI
FORMATO
corte de adoquin #DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
trabajo en altura #DIV/0!
Iim
Socialización del Icm

Icb #DIV/0!
Procedimiento de espacios
confinados #DIV/0!
Iim
Socialización procedimiento Icm #DIV/0!

ingreso y salida de Icb
maquinaria de frentes de #DIV/0!
obra
Iim
Icm #DIV/0!
Icb
Socialización Otros
#DIV/0!
Iim
INSTRUCTIVOS /
Nuevos Requeridos
PROTOCOLOS:
Icm #DIV/0!
Socialización Icb
#DIV/0!
Icm #DIV/0!
EPP - USO Y REPOSICION Icb

#DIV/0!
ACTIVIDADES DE CAPACITACION
Iim
DIVULGACION DE NORMAS Icm #DIV/0!

DE SEGURIDAD Icb
#DIV/0!
Iim
Icm #DIV/0!
Icb
PREVENCION VIAL
#DIV/0!
Iim
MAQUINARIAS Y
Mantenimiento preventivo Icb

EQUIPOS
#DIV/0!
Fichas técnicas de maquinaria Icb

#DIV/0!
Icb
Documentación (Certificado de gases, SOAT)
VEHICULOS
#DIV/0!
Revisión Tecnomecánica Icb

#DIV/0!
EMISION DE CONCEPTOS TECNICOS

Icm #DIV/0!
FORMATO
5.6. PLAN DE EMERGENCIA

SOCIALIZACION PLAN DE EMERGENCIA
Icm #DIV/0!
Icb
INDUCCION____ PROFUNDIZACIÓN___ #DIV/0!
CONFORMACION BRIGADAS Icm #DIV/0!

Icb
#DIV/0!
Icm #DIV/0!
Icb
Brigada Primeros Auxulios
#DIV/0!
Iim
#DIV/0!
ENTRENAMIENTO
Icm #DIV/0!
Brigada Evacuacion Icb
#DIV/0!
Iim #DIV/0!
Icm #DIV/0!
Brigada Contraincendio Icb
#DIV/0!
Iim
#DIV/0!
Nº de Simulacros
SIMULACROS
Icm #DIV/0!
Evaluación y seguimiento a
los resultados del simulacro
Iim
Nº de Botiquines
Icm #DIV/0!
BOTIQUINES
Entrega y Reposición de
Elementos de los Botiquines Iim
Análisis y seguimiento al
manejo de botiquines
(Consumo de los elementos
del botiquin) Iim
Reporte y atención de
emergencias
EMERGENCIAS
Icm #DIV/0!
Evaluación de la emergencia
Iim
Análisis y seguimiento de las
emergencias presentadas Iim
(Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)
DIRECTOR DE INTERVENTORIA RESIDENTE SST DE INTERVENTORIA

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INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y SST DE INTERVENTORÍA ETAPA CONSTRUCCIÓN Y CONSERVACIÓN

Informe N° Correspondiente al periodo entre y

A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

CONTRATISTA Cto. Obra No.

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, etc.

INTERVENTOR Cto. Interventoría No.

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, etc.

B. PERMISOS AMBIENTALES DEL PROYECTO

PERMISO ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES

C. NOVEDADES AMBIENTALES DEL PROYECTO

Diligencie las novedades relacionadas con el componente ambiental tales como:

D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL

DESCRIPCIÓN DEL INCUMPLIMIENTO

CUMPLIMIENTO A OBLIGACIONES AMBIENTALES Y

MANEJO AMBIENTAL EN LA EJECUCION DE

C MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y PAISAJISMO

D GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

E PROGRAMA DE SEÑALIZACION DE SEGURIDAD

E. MANEJO DE MATERIALES Y RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICION

1. CONTROL DE MANEJO DE MATERIALES (Consolidado formato Control de materiales pétreos)

VOLÚMEN TOTAL DE MATERIAL A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3):

VOLUMEN TOTAL DE ASFALTO INSTALADO

VOLÚMEN TOTAL DE MEZCLA ASFÁLTICA A UTILIZAR EN EL PROYECTO (M3):

F. DERRAMES PRESENTADOS DURANTE EL MES

FECHA DE DERRAME HORA CAUSA TIPO DE RESIDUO ACCION REALIZADA

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 1 Vo.Bo:

Informe N° Correspondiente al periodo entre y

G. MANEJO DE LA VEGETACIÓN Y DEL PAISAJE

1.INFORME DE MANEJO DE LA VEGETACIÓN

Servicio Eval y Recibo de Recibo de pago M2 Áreas

H. INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TIPO DE PERMISO (Licencia de Intervención Arqueologica) ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES

NOVEDADES ARQUEOLOGICAS DEL PROYECTO

VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES ARQUEOLOGÍA

VALOR AMBIENTAL A CANCELAR EN EL MES

VALOR ARQUEOLOGÍA A CANCELAR EN EL MES 0

L. SEGUIMIENTO A LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES PREVENTIVAS

1. VERIFICACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DEL PERIODO ANTERIOR

Original: Expediente ORFEO No. ______________________

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 2 Vo.Bo:

CICLO DE VIDA DE PROYECTO CONSTRUCCIÓN Y CONSERVACION

A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

ESCRIBA EL OBJETO CONTRACTUAL

ESCRIBA EL NOMBRE DEL CONTRATO DE

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, etc.

Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento. ESCRIBA

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, etc.

B. PERMISOS AMBIENTALES DEL PROYECTO

PERMISO ESTADO OBLIGACIONES DERIVADAS OBSERVACIONES

C. NOVEDADES AMBIENTALES DEL PROYECTO

Diligencie las novedades relacionadas con el componente ambiental tales como:

D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL

Relacione el Indique la calificación

Relacione el Indique la calificación

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 3 Vo.Bo:

CICLO DE VIDA DE PROYECTO CONSTRUCCIÓN Y CONSERVACION

Relacione el Indique la calificación

E. MANEJO DE MATERIALES Y RESIDUOS DE CONSTRUCCIÓN Y DEMOLICION

1. CONTROL DE MANEJO DE MATERIALES (Consolidado formato Control de materiales pétreos)

Indique el número del acto Escriba el total de

Escriba el Escriba el Escriba el

ESCRIBA: TOTAL DEL MATERIAL

CONTRATO DE INTERVENTORIA No. _ PERIODO DE INFORME : _________

CONTRATO DE INTERVENTORIA No. _ PERIODO DE INFORME : _________