Nombre del taller mecánico

Logo del taller si lo tuviere

Ruc del taller mecánico

Número de teléfono del taller
Dirección del taller mecánico donde ustedes realizan los mantenimientos

Tundayme 30/____/2020

El que suscribe el siguiente documento, en el cual se detalla los mantenimientos

preventivos y correctivos, que ha desarrollado la empresa (EMPRESA / PROPIETARIO)
_____________________________________________. Con número de RUC:
_____________________________ con la unidad _________ (número asignado
CRCC19)

Detalle del al volqueta/maquinaria pesada

Tipo de vehículo: Placa:
Marca: Motor:
Modelo: Chasis:
Color: Año de fabricación:

En el siguiente cuadro se detallara los mantenimientos preventivos (P) y correctivo (C),

que se han desarrollado en el vehículo/maquinaria pesada.

Tipo de
Detalle del mantenimiento Kilometraje/horometro Fecha
Mantenimiento

Doy fe que la información proporcionada en este documento es totalmente correcta y

se podrá utilizar como un documento de carácter legal en caso de ser solicitado por la
autoridad legal competente.

Firma: Firma:
Representante legal del taller mecánico Nombre del Empleador
Ruc: ______________________ Ruc: ______________________

Nota: colocar sello del establecimiento si lo tuviere