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Año 2011
OBJETIVOS
En relación con la PA en los ACV agudos, isquémico y
hemorrágico, es importante considerar:
SUBTIPOS DE ACV
(REVISIÓN)
SUBTIPOS DE ACV: PROCESOS
HETEROGÉNEOS
EL INFARTO ISQUÉMICO PUEDE SER DE
DIFERENTES DIMENSIONES
TAC
RMI
TAC
MORTALIDAD >
50 %
EXPANSIÓN DEL HEMATOMA
PRO
•Reduce la formación de edema cerebral
•Reduce el riesgo de trasformación hemorrágica
•Previene mayor daño vascular
•Evita la recurrencia precoz de ACV
•Uso inprescindible en ciertos casos (encefalopatía hipertensiva,
disección aórtica, insuficiencia renal aguda, IAM, edema agudo del
pulmón)
CONTRA
•El tratamiento agresivo puede llevar a empeoramiento por
reducción de la presión de perfusión a las áreas isquémicas
AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO CEREBRAL
FSC (ml/100 mg/min)
PAM (mmHg)
La curva de los hipertensos se desplaza a la derecha. El flujo en el ACV
isquémico es lineal dependiendo de la PA y no de la autorregulación
PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL
ACV HEMORRÁGICO AGUDO* (TEÓRICOS)
PRO
1. La PA elevada es común en la hemorragia intra-cerebral (HIC)
2. Una importante proporción de los pacientes con HIC tienen expansión
del hematoma dentro de las 24 horas
3. El volumen inicial del hematoma y su expansión son fuertes predictores
de mortalidad luego de la HIC
4. La PA puede bajarse asumiendo que elevada promueve la expansión del
hematoma
5. El descenso de la PA puede resultar beneficioso para los pacientes con
insuficiencia cardiaca o elevación de la troponina miocárdica
CONTRA
1. Zona isquémica peri-hematoma
2. Desplazamiento de la curva de auto-regulación, aumento de la PIC y
descenso de la perfusión cerebral (isquemia por descenso de la PA)
3. Alteración de la relación expansión del hematoma-PA
* Dirigidos a la HIC y no a la HSA
TEMA 3
EJEMPLOS DE SALVATAJE
CEREBRAL POR MEDIO DEL
MANEJO DE LA PA
(GUIADO POR IMÁGENES)
a) ACV AGUDO ISQUÉMICO
INDICACIONES PARA EL ACV
ISQUÉMICO AGUDO
Objetivo
Core
Penumbra
Isquemia
benigna
benigna
Fisher M et al. Neurology 1999;52:1750-56. Gorelick PB. Annual Meeting ASH 2010, New York.
CONSIDERACIONES OBTENIDAS POR
NEURO-IMÁGENES
Cortesía
REGIÓN 3 = TEJIDO
del Dr. HIPOPERFUNDIDO
Javier AÚN VIABLE
Romero
TAC DE
SEGUIMIENTO
EL „GOLD STANDARD‟
Activador tisular del plasminógeno
(tPA) intravenoso
(0 – 4,5 horas)
¿Qué papel desempeña la elevación de la
PA en el tratamiento del ACV isquémico
agudo?
RESULTADOS PRELIMINARES
ELEVACIÓN DE LA PA EN EL
TRATAMIENTO DEL ACV ISQUÉMICO
AGUDO
• Resultados:
INTENSIVO ESTÁNDAR
1 hora PA 153 mmHg 167 mmHg
1-24 horas PA 146 mmHg 157 mmHg
Agrandamiento 13,7 % 36,6 %
• INTERACT-1
Resultados a las 72 horas: el descenso intensivo y precoz de la
PA atenuó el crecimiento del hematoma y no tuvo efectos
apreciables sobre el edema peri-hematoma
• Estudio PROGRESS
Resultados después de 3,9 años de seguimiento: el tratamiento
activo redujo el riesgo de:
1. Angiopatía amiloide cerebral relacionada con la HIC (77 %)
2. Hemorragia hipertensiva (46 %)
3. Hemorragia no clasificable (43 %)
CONCLUSIÓN: el descenso de la presión arterial protege
contra todo tipo de hemorragia intra-cerebral
TEMA 5
ESTUDIOS EN DESARROLLO
RESPECTO AL MANEJO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV
AGUDO
ESTUDIOS EN DESARROLLO
• ACV Hemorrágico (HIC)
1. INTERACT-2: (PAS >/= 150 y </= 220 mmHg;
tratamiento intensivo vs. estándar con todos los
antihipertensivos; mortalidad a los 90 días)
2. ATACH II: (PAS </= 140 o 180 mmHG;
nicardipina IV, mortalidad a 90 días; n=1280)
MANEJO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
DE ACUERDO CON LAS GUÍAS
CONTROL DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
ISQUÉMICO
RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS AHA 2007 PARA EL
MANEJO DE LA HTA EN EL ACV ISQUÉMICO AGUDO
• El tratamiento apropiado de la HTA en el ACV agudo
isquémico aún es tema de controversia
• No hay datos que definan los niveles de PA que
indiquen tratamiento de emergencia
• La PAS > 185 o PAD > 100 mmHg contraindican el
tratamiento con trombolíticos I.V.
• El tratamiento agresivo debería evitarse si se produce
deterioro neurológico
• El descenso de la PA debería realizarse con precaución
con un objetivo razonable (aprox. 15 – 20 % durante las
primeras 24 horas)
• Las medicaciones a largo plazo pueden administrarse
con razonable grado de seguridad luego de las primeras
24 horas del ACV agudo
• Por otra parte, pueden necesitarse otras medicaciones
especiales, de acuerdo con el caso en particular
PANEL DE CONSENSO 2007 PARA EL MANEJO
DE LA HTA EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO
• Manejo durante y después del tratamiento con tPA u otra
intervención de reperfusión
NTG = Nitroglicerina
FÁRMACOS PARA TRATAR LA PA EN EL ACV AGUDO
PPC = PAM-PIC
RESUMEN
RESUMEN