Código: MIS_5_3_1_FR87

PROCESO: Gestión de Promoción y Prevención Versión: 01

Fecha: 6/15/2016
FORMATO
EVALUACIÓN DE ASISTENCIA TÉCNICA

Aprobó: Revisó: Elaboró:

Hugo Vásquez Niño Sonia Álvarez Carlos Cuervo
Gerente Investigación y Control del Riesgo Líder Investigación y Control del Riesgo Profesional Especializado

FECHA: dd mm aaaa

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la Empresa UNITRANSA SA
NIT X CC CE No. 890,203,548
Actividad Económica
Dirección Carrera 10 # 44-18
Teléfono (s) 3183012372 FAX
Correo electrónico salud.ocupacional@unitransa.com
Ciudad / Municipio FLORIDABLANCA Departamento SANTANDER
EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Realizado por: ARP Proveedor x
Razón Social del Proveedor ATSSAS SAS
Nombre del Gestor/Asesor
Tema o Actividad Realizada Asesoría en el control de los peligros Químicos
Escriba el valor correspondiente en la columna según el ítem a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos:
Excelente (5 puntos); Bueno (4 ptos); Regular (3 puntos); Deficiente (2); Malo (1 punto).
CRITERIOS DE EVALUACIÓN CALIFICACIÓN

1 Profundidad en el contenido técnico y especializado de la actividad 5 4 3 2 1

2 Implementación de las recomendaciones sugeridas 5 4 3 2 1

3 El asesor conoce y maneja el tema a profundidad. 5 4 3 2 1

4 Es atento, resuelve las inquietudes y aclara dudas del tema. 5 4 3 2 1

5 La asesoria se realizó en el horario establecido 5 4 3 2 1

6 El tiempo fue suficiente para el desarrollo de la actividad 5 4 3 2 1

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

Responsable Empresa
Firma :
Cargo

Agradecemos su Colaboración
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO

Fecha: Escriba la fecha en la cual se inicia el diligenciamiento del instrumento, en el siguiente orden: día, mes y año, utilice números arábigos.
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la empresa: Escriba el nombre de la empresa como aparece registrada en Cámara de Comercio.
Tipo de documento: Señale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadanÍa, Cedula de extranjería
Número de documento: Escriba el numero de identificación de la empresa, incluya todos los dígitos, sin guiones ni puntos de separación.

Actividad económica: Escriba el nombre de la actividad económica principal desarrollada por la empresa (Extracción de carbón; Transporte
urbano de pasajeros, etc.) según el decreto 1607/2002
Dirección: Escriba la dirección principal de la empresa
Teléfono: Escriba el número o los números principales de la empresa
Celular: Escriba el número de contacto de Salud Ocupacional de la empresa
FAX: Escriba el número en donde se pueda remitir la información
Correo electrónico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la apliación del instrumento
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa
Departamento: Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa
EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Realizado por: Seleccione con "x" si la actividad a evaluar fue realizada por un gestor o administrador de la ARP o si la actividad fue realizada
por el Asesor de un Proveedor
Razón Social del Proveedor: Si señalo talento de un Proveedor, Escriba el nombre de la empresa a quien representa el asesor
Nombre del Gestor / Asesor: Escriba el nombre completo de la persona quien realizo la actividad
Tema o Actividad realizada: Escriba el nombre de la actividad realizada por el gestor o el asesor
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Calificación: lea detenidamente los criterios de evaluación y califiquelos teniendo en cuenta los siguientes rangos: Excelente (5 puntos);
Bueno (4 ptos); Regular (2 puntos); Malo (1 puntos).
Sugerencias y Recomendaciones: Escriba las oportunidades de mejjoramiento para el desarrollo de la actividad
Responsable de la Empresa: Nombre de la persona en representación de la empresa quien evalua el servicio prestado por la ARP
Cargo: Escriba el cargo de la persona asignado por la empresa o en su defecto la profesión
Firma: de la persona responsable de la recepción y entrega de los materiales
 Control de Cambios
Fecha del
N° Descripción del Cambio Quien Aprueba el Cambio
Cambio
Versión
Anterior