36 Síndrome de intestino irritable
Fermín Mearin1, Miguel A. Montoro2
1
2
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
2
Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza
Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales diges-
tivos (TFD) en el campo de la patología digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo había deposi-
tado en su médico. Realmente, la percepción que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cuál es la
causa de su daño, ni si existe un trastorno orgánico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
síntomas. Durante años, en las consultas médicas
se ha venido repitiendo la expresión “Doctor, a mí
me duele – Tranquilo, Vd. no tiene nada”. Solo se
consideraba como enfermo a aquél en el que había
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (¡una multitud!) eran etiquetados de
hipocondríacos, “quejicas”, psicópatas o somatiza-
dores. Urge, por consiguiente, transmitir una nue-
va filosofía al médico práctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgánicas2. Más de 2.000 artícu-
los relacionados con este tópico se han publicado
en revistas de gastroenterología a lo largo de los
últimos 5 años (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actua-
lización del capítulo que se publicó en la primera
edición de esta obra en 2006.
Definición
¿Qué es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
REFERENCIAS CLAVE
1. Chey WD. Irritable bowel síndrome. Gas-
troenterology Clinics 2011;40(1): 1-264.
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Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt
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evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndro-
me. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl
1):S1–35.
3. Longstreth, GF. Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroentero-
logy 2006;130:1480-91.
4. Mearin F. Síndrome de intestine irritable.
En: Ponce J, Castells T, Gomollón F, Esteve
M, Martín de Argila C, Molero X, Vázquez
Sequeiros E, eds. Tratamiento de las enfer-
medades gastroenterológicas, 3.ª edición.
Elsevier España. Barcelona, 2011:155-66.
Como tal trastorno funcional, se asume que el pa-
ciente con un SII no presenta ninguna alteración
bioquímica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los síntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitie-
sen establecer un diagnóstico positivo basado en la
presencia de síntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sín-
tomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgánicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qué síntoma o
combinación de síntomas gozan de un mayor va-
lor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los últimos años, la ma-
yoría de los clínicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo
Sección 4. Intestino delgado y colon
por comités de expertos que se reúnen periódica-
mente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos,
es condición sine qua non la presencia de dolor o
molestia abdominal (sin el cual no puede estable-
cerse el diagnóstico), asociado a un cambio en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al
menos 3 días al mes) por un periodo no inferior a
3 meses, y un comienzo de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico. Dentro de esta cate-
goría se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predomi-
nio de estreñimiento (SII-E); 2) SII con predominio
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrón alternante y 4)
SII con patrón indefinido. Algunos síntomas como
la urgencia defecatoria, la sensación de evacuación
incompleta, así como la hinchazón abdominal, la
emisión de moco en al deposición o el esfuerzo
defecatorio excesivo, apoyan el diagnóstico, pero
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8.
¿Qué no es un SII?
La propia definición de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clínicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consi-
deraciones deben ser tenidas en cuenta.
❱❱ Los síntomas tienen que aparecer durante un
periodo mínimo de tiempo (12 semanas/año,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteracio-
nes del ritmo intestinal acompañadas de males-
tar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrés, transgresiones dietéti-
cas) que constituyen un hecho frecuente en la
población general.
❱❱ La presencia de diarrea o estreñimiento cróni-
co, sin una causa orgánica identificable no pue-
de atribuirse a un SII si no existe además dolor
abdominal. Aquellos entran en la categoría de
diarrea o estreñimiento crónico funcional.
❱❱ Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crónico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crónico funcional.
❱❱ Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no pue-
de ser incluido tampoco en el término SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispep-
sia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnóstico de SII
Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
3 días al mes durante los últimos tres meses2 que se
asocia a dos o más de los siguientes:
❱❱ Mejoría con la defecación.
❱❱ El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones 3.
❱❱ El comienzo se asocia con un cambio en la forma
(consistencia) de las deposiciones 3.
1
El término disconfort se refiere a una sensación
desagradable que no se describe como dolor. Para
estudios de investigación fisiopatológica y ensayos
clínicos, se requiere que el dolor o disconfort abdo-
minal aparezca al menos 2 días por semana durante
el periodo de cribado de los casos.
2
Los síntomas deben cumplirse al menos durante
tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnóstico.
3
Los requerimientos para establecer las diferentes
categorías de SII son los siguientes:
a. SII con predominio de estreñimiento: heces
duras ≥ 25% de las ocasiones/heces “sueltas” o
acuosas ≤ 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces “sueltas” o
acuosas ≥ 25% de las ocasiones/heces duras
< 5% de las defecaciones.
c. Patrón mixto: heces duras ≥ 25% de las oca-
siones/heces “sueltas” o acuosas ≥ 25% de las
ocasiones.
d. Patrón indefinido: anormalidad insuficiente de
la consistencia de las deposiciones para reunir
los criterios expuestos para el resto de las cate-
gorías.
• Síntomas que apoyan el diagnóstico pero que
no forman parte de los criterios de Roma III son:
a. Frecuencia de las deposiciones ≤ 3 veces por
semana o > 3 veces por día.
b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
c. Urgencia defecatoria.
d. Sensación de evacuación incompleta.
e. Emisión de moco en la deposición.
f. Sensación de hinchazón abdominal.
gánica). No obstante, en algunos enfermos co-
existen ambos trastornos (dispepsia funcional y
SII).

❱❱ Algunos pacientes, especialmente mujeres, con
flatulencia como síntoma principal, son etique-
tados de SII, sin que reúnan plenamente los cri-
terios necesarios para el diagnóstico de este sín-
drome. Con frecuencia estos pacientes padecen
otro trastorno funcional, como aerofagia o pre-
sentan un incremento real en la producción de
gas intestinal en relación con una intolerancia
a lactosa o fructosa, un síndrome de sobrecre-
cimiento bacteriano o incluso una enfermedad
celíaca.
❱❱ Por último, aquellos pacientes en los que llega a
identificarse un trastorno endocrinometabólico
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que con-
sultan por síntomas gastrointestinales concor-
dantes con el padecimiento de un SII no pueden
ser categorizados como tal en un sentido estric-
to, dado que conceptualmente, en todo pacien-
te con un TFD se exige la ausencia de anomalías
bioquímicas que puedan explicar los síntomas.
Epidemiología
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en de-
pendencia de los criterios empleados para el diag-
nóstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontró que
únicamente el 31% de los pacientes con SII diag-
nosticados por criterios de Roma II, cumplían los
criterios de Roma III para el mismo diagnóstico11. El
70% restante padecían otro tipo de trastornos fun-
cionales digestivos (TFD) incluyendo estreñimiento
o diarrea funcional o hinchazón funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geográfica y la pobla-
ción que es objeto de estudio (población general o
población que consulta con el médico)10. Así, la pre-
valencia de SII estimada en los países occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en España es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relación mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los países
asiáticos. Por otro lado, el SII es más prevalente en
edades más jóvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 años, elevándose hasta el 12% entre
las personas de más de 85 años17. Indudablemen-
te estas cifras son diferentes entre la población de
36. Síndrome de intestino irritable
personas que consultan al médico. De hecho, el
SII explica el 10-15% de las consultas de atención
primaria y entre el 25-30% de los pacientes deri-
vados a las consultas de gastroenterología18. Estas
cifras son el resultado de estudios basados en un
“diagnóstico positivo” basado en síntomas. En todo
momento debe considerarse que cualquier estrate-
gia basada en la búsqueda intencionada de orga-
nicidad “diagnóstico por exclusión”, reduciría con
toda probabilidad estos valores al identificar enfer-
medades con una base orgánica cuya presentación
clínica puede simular, en gran medida, a la de un
TFD, como han sugerido algunos autores19.
Incidencia
La incidencia de SII no es fácil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los síntomas se desarro-
lla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
año19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus síntomas. Una evaluación
más realista, considerando la proporción de pacien-
tes que no llegan a consultar nunca con el médico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en población general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y año, valores que se ajustarían
más a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
Concomitancia con otros TFD
Estudios de base poblacional y revisiones sistemá-
ticas demuestran la existencia de un solapamiento
entre el SII y otros TFD, de manera que la probabi-
lidad de que un paciente con SII presente además
clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
respectivamente, prevalencias muy superiores a las
observadas en población general24-26. En un estu-
dio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
población general presenta síntomas de al menos 2
TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clínica de al
menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
patogénica común en estos trastornos27.
525
Sección 4. Intestino delgado y colon
Concomitancia con otras
manifestaciones extraintestinales
La presencia de síntomas extraintestinales es más
común entre los pacientes con SII, incluyendo fatiga
crónica y dolor abdomino-pélvico, entre otros28. Así
mismo, entre los pacientes con SII, se ha comuni-
cado una mayor prevalencia de síntomas psiquiá-
tricos, incluyendo ansiedad, depresión y neuroticis-
mo. En un estudio controlado que incluyó una serie
de 3.153 pacientes, ajustados por sexo y edad,
Whitehead et al.28 demostraron una prevalencia de
morbilidad psiquiátrica de hasta el 94%, entre los
pacientes con SII. Con toda probabilidad, rasgos de
psiconeuroticismo, ansiedad y depresión contribu-
yen a modular al alza la percepción de los síntomas
y resultan determinantes de la frecuencia con que
estos pacientes visitan al médico.
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clínico (predominio de diarrea,
de estreñimiento o patrón alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrón de sín-
tomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relación a la observa-
da en la población general. Un estudio que investi-
gó la evolución de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 años, no demostró diferen-
cias en relación a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no “mata”
puede hacer la vida insoportable y algunos infor-
mes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
así como en la necesidad de cirugía37.
Calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS)
La CVRS de los pacientes con SII está notablemen-
te alterada debido a importantes repercusiones
físicas, emocionales, sociales y económicas, como
reflejan las revisiones sistemáticas33, y existen exce-
lentes revisiones al respecto34,35. Datos consistentes
revelan que los pacientes con SII presentan scores
más bajos en las 8 escalas del SF-36, cuando se
comparan controles sanos34 y que su CVRS es igual
526
o peor que la observada en enfermedades de curso
crónico, incluyendo la ERGE, diabetes, insuficiencia
renal, depresión, o artritis reumatoide33,36.
Cuestionarios de calidad de vida
en el SII
Además del SF-36 (cuestionario genérico de calidad
de vida) se han diseñado diversos cuestionarios es-
pecíficos para evaluar el impacto del SII, tanto so-
bre la condición física, como del bienestar emocio-
nal y las repercusiones sociales de la enfermedad
sobre el individuo. La mayoría de ellos (IBS-QOL,
IBSQOL y IBS HRQOL)38-40 proporcionan información
exhaustiva sobre todas estas variables, pero tienen
el inconveniente de su difícil implementación en
los 10-12 minutos de que dispone habitualmente
un gastroenterólogo general para ver a un paciente
en su consulta. Spiegel et al.41, crearon un cuestio-
nario corto específicamente diseñado para su em-
pleo rutinario en la práctica clínica. El cuestionario
consta únicamente de 4 preguntas (tabla 2) y está
pensado para su cumplimentación en menos de 1
minuto, mientras el paciente permanece en la sala
de espera. Una enfermera calcula el score final en
un tiempo no superior a 30 segundos y lo entrega
al médico antes de recibir al paciente. El cuestiona-
rio denominado BEST-score proporciona informa-
ción sobre 4 cuestiones esenciales: 1) gravedad de
los síntomas intestinales, tal como son percibidos
por el paciente; 2) impacto de los síntomas sobre
la capacidad de disfrutar de las cosas cotidianas;
3) percepción del enfermo acerca del padecimiento
de una enfermedad seria o potencialmente grave
y 4) repercusión de los síntomas sobre el estado
de ánimo y el humor del enfermo. Los autores
cotejaron los resultados proporcionados por el
BEST-score en una serie de 59 pacientes con SII, con
otro instrumento de medición de CVRS específico
de SII (IBS-QQL score), constituido por 34 paráme-
tros, encontrando un elevado grado de concordan-
cia entre ambas medidas y subrayando el valor de
esta nueva herramienta en la toma de decisiones
en el escenario de la práctica clínica habitual (busy
clinics)41.
Repercusiones económicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dólares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los síntomas de un intestino irritable sobre la CVRS

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cómo se ha sentido en relación a su hábito de defecar?

• Muy bien: mis deposiciones han sido normales.
• Bien: apenas ha habido alteraciones en mi ritmo intestinal y, de hecho, las he ignorado.
• Regular: no he podido ignorar las alteraciones en mi ritmo intestinal.
• Mal: las alteraciones de mi ritmo intestinal han llegado a afectar a mi estilo de vida.
• Muy mal: las alteraciones del ritmo intestinal han afectado gravemente a mi estilo de vida.
2. Lea Vd. la siguiente declaración y diga lo que opina sobre ella: “Los síntomas intestinales que estoy sufrien-
do significan que algo muy serio está ocurriendo en mi cuerpo”.
• No, de ninguna manera.
• Sí, quizás en algún momento, pero muy pocas veces.
• Sí, algo sí.
• Sí, bastante.
• Sí, mucho.
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas intestinales han hecho que se sienta tenso
o profundamente afectado?
• La mayoría del tiempo.
• En muchas ocasiones.
• Solo muy de vez en cuando.
• En ningún momento.
4. Díganos lo que piensa sobre la siguiente frase: “Debido a los síntomas intestinales que sufro, durante las
últimas 4 semanas no he podido disfrutar de las cosas que antes me divertían”.
• De ninguna manera me ha ocurrido esto.
• Sí, quizás en algún momento, pero muy pocas veces.
• Sí, algo sí.
• Sí, bastante.
• Sí, mucho.

Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificación final asignada de acuerdo a un algoritmo estándar se entrega al médico, antes de que
éste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].

SII consumen un 50% más de recursos sanitarios
que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de prue-
bas y exámenes complementarios que siguiendo
las recomendaciones de las guías de práctica clí-
nica45 probablemente no estén justificados, en pa-
cientes en quienes podría establecerse un diagnós-
tico positivo, basado en la presencia de síntomas
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
apartado de diagnóstico). Este pensamiento debe
balancearse con el criterio de aquellos que preco-
nizan que el gasto imputable a esta patología, se
reduciría a largo plazo, si en la valoración inicial pu-
diese descartarse cualquier otra patología orgánica
que a menudo se manifiesta con criterios de “apa-
rente funcionalidad”. Así ocurre con algunos casos
de colitis microscópica, enteropatía sensible al glu-
ten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
o malabsorción idiopática de sales biliares. Todas
estas entidades son potencialmente curables con
un tratamiento específico19. Otra fuente impor-
tante de gasto sanitario en estos pacientes son las
frecuentes visitas facultativas derivadas del padeci-
miento de síntomas extraintestinales, fruto de di-
versas somatizaciones. Finalmente, se estima que
un tercio de los costes imputables al SII se derivan
de la pérdida de productividad laboral (absentismo
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
de SII presentan una merma de su productividad
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
Esta pérdida de productividad laboral se concentra
mayoritariamente entre los pacientes que presen-
tan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
crónica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
sufrimiento personal.

527
Sección 4. Intestino delgado y colon
Fisiopatología
En la actualidad no se conoce con precisión cuáles
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un síndrome
tan heterogéneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenómenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicológicos, mecanismos infla-
matorios y una disfunción del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la función
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleración del
tránsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aquél
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII mues-
tran contracciones intestinales intensas y anormal-
mente prolongadas, tanto en el íleon como en el
colon, en respuesta a diversos estímulos exógenos,
incluyendo la inyección de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrés psicológico y la
distensión del colon con balón50. Estas alteraciones
podrían explicar la aparición de síntomas después
de las comidas o la exacerbación de aquellos en pe-
riodos de estrés. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gástrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vesícula y relajación insufi-
ciente del esfínter de Oddi tras la inyección de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecación disinérgica51 y en otros, altera-
ciones en el tono del músculo detrusor de la vejiga
y fenómenos de hiperreactividad bronquial en res-
puesta a la inyección de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfunción generalizada del músculo liso49. La
investigación, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no están presentes en todos
los pacientes y que la correlación entre aquellas y la
aparición de los síntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que al-
gunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estímulos (hi-
peralgesia visceral)49. Las sensaciones abdomina-
les son mediadas por vías aferentes activadas por
estímulos que actúan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensión),
nociceptores mesentéricos (detectan estímulos do-
528
lorosos) y quimiorreceptores (detectan cambios en
la osmolaridad, temperatura y pH). La información
de estos receptores es transmitida al cerebro don-
de tiene lugar la percepción consciente. La hiper-
sensibilidad puede presentarse en forma de hiper-
algesia (percepción incrementada del dolor ante
un estímulo determinado, comparada con la po-
blación general), alodinia (el enfermo siente dolor
ante un estímulo que en condiciones normales no
sería percibido como tal), hipervigilancia (exceso de
atención a los estímulos nociceptivos), y exagerada
percepción del dolor referido (percepción de dolor
fuera de las regiones anatómicas habitualmente es-
timuladas). La hipersensibilidad puede ser la conse-
cuencia de fenómenos de sensibilización de las neu-
ronas del asta posterior medular o de un anormal
procesamiento de la información transmitida por las
vías aferentes en el sistema nervioso central (SNC)53.
Numerosos estudios han permitido documentar que
la insuflación con balón en distintos segmentos del
intestino es percibida por los enfermos con SII con
una intensidad desproporcionada cuando se compa-
ra con controles sanos (figura 1)54,55. Ello permitiría
explicar la urgencia defecatoria que los pacientes
describen ante leves incrementos de la presión en-
doluminal en respuesta al estrés o al propio reflejo
gastrocólico. Es un hecho admitido por la mayoría
de los clínicos que la palpación del abdomen suele
mostrar un área de hipersensibilidad en la región
donde se sitúa el sigma en muchos pacientes con
SII y que la insuflación del colon sigmoide durante
la realización de una colonoscopia produce un do-
lor, probablemente excesivo, en los pacientes con
SII. Nuevamente, sin embargo, estos fenómenos no
se registran en todos los pacientes con SII y la co-
rrelación de estos hallazgos con la gravedad de los
síntomas es incierta52,56.
Gas y distensión abdominal
La sensación de hinchazón y la distensión abdomi-
nal forman parte del espectro de síntomas y signos
referidos habitualmente por los pacientes con SII,
especialmente de aquellos con un patrón predo-
minante de estreñimiento. El empleo de técnicas
basadas en pletismografía con impedancia, gam-
magrafía y tomografía computarizada (TC) sugieren
que algunos pacientes con SII muestran dificultades
para aclarar el gas perfundido en el yeyuno y re-
tención de gas en el intestino delgado tras la per-
fusión endoluminal de ácidos grasos57-59. Otros au-
tores han relacionado la distensión abdominal con
fenómenos de disfunción anorrectal asociados a
propulsión retardada del bolo fecal y heces duras60.
Finalmente, estudios realizados en nuestro país,
han permitido documentar por TC alteraciones en

Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepción en el SII es más bajo que en los sujetos normales. Un estímulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relación al observado en sujetos normales.
los movimientos del diafragma y de la musculatura
de la pared abdominal, debiendo distinguir entre
aquellos que presentan una verdadera retención
de gas debida a una dismotilidad del intestino del-
gado, asociada a migración del diafragma en senti-
do craneal y protusión de la pared abdominal an-
terior, de aquellos otros con hinchazón “funcional”
que no presentan retención de gas propiamente
dicha, sino un fenómeno de migración caudal del
diafragma asociado igualmente a protusión de la
pared anterior del abdomen61,62.
Disfunción autonómica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenómenos de disfunción autónoma (predominio
de tono simpático en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueño, sugiriendo que se trata de un fenómeno in-
trínseco asociado a la enfermedad y no una conse-
cuencia de la misma63.
Disfunción del eje cerebrointestinal
La normalidad de la función gastrointestinal es el
resultado de una adecuada coordinación entre los
impulsos sensoriales procedentes del intestino y la
respuesta motora del tubo digestivo. En ella juega
un papel primordial la integración de estos meca-
nismos a nivel central y la intervención del sistema
nervioso autónomo. El sistema nervioso central
ejerce una actividad moduladora de todos estos
mecanismos y, de hecho, puede modificar tanto la
percepción sensorial, como la respuesta motora. Es-
36. Síndrome de intestino irritable
tudios realizados con resonancia magnética cerebral
o tomografía de positrones han puesto de manifies-
to, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los estí-
mulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
SII, en comparación con personas sanas, incluyendo
los aspectos emocionales y la respuesta autonómica
a la distensión49,64. Se ha postulado igualmente que
una anomalía en las concentraciones de neurotrans-
misores que regulan la función del sistema nervioso
entérico podría desempeñar también un papel pri-
mordial en la patogénesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigación en este
campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
serotoninérgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
HT4) que han demostrado su efectividad en formas
graves de SII asociado a diarrea o estreñimiento,
respectivamente (ver más adelante).
TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la
regulación de la función intestinal
❱❱ Encefalinas.
❱❱ Sustancia P.
❱❱ Polipéptido relacionado con el gen de la calcitonina.
❱❱ Óxido nítrico.
❱❱ Serotonina (5-hidroxitriptamina).
❱❱ Colecistoquinina.
❱❱ Somatostatina.
❱❱ GABA.
529
Sección 4. Intestino delgado y colon
Factores psicosociales
Aunque los criterios de Roma no requieren de la
presencia de factores psicosociales para establecer
el diagnóstico, numerosos estudios han demostra-
do que los pacientes con SII padecen con mayor
frecuencia diversos trastornos psiquiátricos, inclu-
yendo síndromes de ansiedad generalizada, páni-
co, neuroticismo, alteraciones del estado de ánimo
(distimia, depresión) y diversos trastornos somato-
morfos. Se han comunicado igualmente elevadas
tasas de fenómenos de adaptación ineficiente a
situaciones dramáticas67,68. Así, no es infrecuente
que un acontecimiento grave en la vida del pacien-
te constituya el punto de partida de los primeros
síntomas o agrave un cortejo sintomático hasta
entonces infravalorado por el propio paciente69. Es
bien conocido, por ejemplo, el comienzo de los sín-
tomas en tiempos de guerra70. A su vez, el suicidio
es 2-4 veces más frecuente entre los pacientes con
SII37 y la probabilidad de que los pacientes con SII
tomen ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos o
sedantes es dos veces superior a la observada en
la población normal71. Aunque no todos los estu-
dios coinciden, todos estos trastornos se ven con
independencia de que los enfermos hayan o no
consultado por sus síntomas y la mayoría de éstos
ya estaban presentes o resultan coincidentes con el
comienzo de la clínica de SII, lo que sugiere que el
trastorno emocional no es la consecuencia del dis-
confort gastrointestinal67,68.
Sueño
Entre los pacientes con SII son más frecuentes los
trastornos del sueño, tales como el insomnio inter-
dormiccional, sensación de no haber descansado
al despertar por la mañana, y prolongación de las
fases 3 y 4 del sueño evidenciadas en los estudios
polisomnográficos73. Estudios realizados en enfer-
meras demuestran que los síntomas del SII son más
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que únicamente traba-
jan por el día74.
Maltratos y abusos físicos
y sexuales
En las últimas décadas se ha acumulado una evi-
dencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresión verbal, exhibicionismo,
acoso y violación, a las que también se añaden los
530
sentimientos de culpa y ocultación de los hechos
por parte de las pacientes afectadas75-78.
Genética
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointesti-
nales como la enfermedad inflamatoria o la enfer-
medad celíaca79. De hecho, estudios bien diseñados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastor-
no afecta también con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribución de la genética
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios señalan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la mis-
ma enfermedad, es más prevalente el antecedente
de una infección gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresión (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos pro-
porcionan evidencias a favor de una interacción
entre factores hereditarios y ambientales en la pa-
togénesis del SII.
Se ha postulado que el SII podría responder a un
modelo de trastorno genético complejo poligénico
multifactorial79. La investigación en este campo se
ha centrado en el estudio de genes que codifican
proteínas implicadas en la regulación de procesos
biológicos relacionados con el sexo, con el control o
modulación de la sensación a nivel periférico y cen-
tral o la motilidad, e incluso la regulación de la res-
puesta cerebral al estrés83. Una preocupación que
añade incertidumbre en estos estudios es la pre-
sencia de cualquier otra enfermedad de base ge-
nética que al cursar con síntomas gastrointestinales
similares o parecidos pueda estar contribuyendo
falsamente a la “agregabilidad familiar” observada
en el SII79. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn,
la enfermedad celíaca o la intolerancia a lactosa o
fructosa que deben ser razonablemente excluidas
en estos casos.
Hasta la fecha se han evaluado cerca de 60 genes
para determinar la influencia de variantes genéti-
cas en el SII. Los genes estudiados han sido selec-
cionados debido a su potencial implicación en la re-
gulación proteica de la función motora y sensorial
del intestino, tanto a nivel central como periférico
(incluyendo la mediación serotoninérgica y adre-

SII [predominio
de diarrea]
• HTR2A
• HTR3A
• HTR3C
SII [mixto] • HTR3E
• SCN5A
• FAAH
• OPRM1
SLC6A4
SII [predominio
de estreñimiento]
• HTR4 ADRA2C
• HTR7 COMT
Figura 2. Asociaciones genéticas en el síndrome de intestino irritable en función del fenotipo. Puede observarse cómo algunas
asociaciones genéticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
nérgica) o por su papel regulador de la respuesta
inmunológica del intestino frente a la infección mi-
crobiana (función de barrera)83-88. La figura 2 mues-
tra un listado de los genes que se han identificado
hasta el momento como potenciales marcadores
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
subrayar la existencia de una diferente base genéti-
ca para los casos esporádicos o familiares y para los
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII
postinfeccioso. En última instancia, y al igual que
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibi-
lidad genética solo es un factor que contribuye al
desarrollo del síndrome, pero sin duda es necesaria
la contribución de otros factores ambientales.
Inflamación y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven más de 500 especies
diferentes de bacterias en una relación simbiótica
con el huésped. En los últimos años se ha postu-
lado la hipótesis de que alteraciones en la micro-
biota pueden desempeñar un papel relevante en la
36. Síndrome de intestino irritable
SII
• TDO2
• HTR2A SII + Alteraciones psiquiátricas
• HTR3B
• HTR7 • BDNF
• IL10
• TNFα
• IL1R
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
patogénesis del SII89. Los argumentos más sólidos
para sustentar esta hipótesis surgen de una serie
de evidencias:
❱❱ Cambios en la composición de la microflora en
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
establecido que la concentración de algunas espe-
cies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
está disminuida en los pacientes con SII compara-
da con la observada en controles sanos90,91.
❱❱ Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Los metaanálisis efectuados han informado
una prevalencia de SBI, medida tanto por test
de lactulosa como por cultivos del aspirado ye-
yunal, significativamente más elevada entre los
pacientes con SII comparada con los controles
[odds ratio 9,64 (IC) 5 4,26–21,82)]92,93. Al me-
nos 5 estudios controlados y aleatorizados co-
inciden en señalar que la administración de an-
tibióticos mejora los síntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
resultados de los test del aliento94-95. La razón
por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
podría guardar relación con un fallo de aclara-
miento de bacterias debido a un enlentecimien-
to del tránsito propiciado por una disminución
de la fase III del complejo motor migratorio in-
531
Sección 4. Intestino delgado y colon
terdigestivo (CMMI)96. Dada la relevancia de las
células intersticiales de Cajal en la preservación
de estos mecanismos, es probable que una in-
flamación de bajo grado en los plexos mienté-
ricos (ver más adelante) pueda ser el punto de
partida de este trastorno.
❱❱ SII postinfeccioso: diversas investigaciones han
llamado la atención acerca del desarrollo de un
SII tras un episodio de gastroenteritis infecciosa
(GI). Al menos 2 metaanálisis han confirmado
estos hallazgos informando de que un 10% de los
pacientes que sufren de una GI desarrollan sínto-
mas compatibles con un SII [odds ratio: 6-7]97,98.
Factores de riesgo implicados en el desarrollo
de SII-PI incluyen la duración y gravedad de los
síntomas, el estrés psicológico relacionado con
acontecimientos vitales traumáticos y una per-
sonalidad neurótica99,100. De forma interesante,
las biopsias rectales de estos pacientes muestran
un incremento en la población de linfocitos in-
traepiteliales y de células enteroendocrinas101,102
que persisten hasta 12 meses y una elevada
expresión de citocinas proinflamatorias (IL-1b)
tanto en biopsias rectales como ileales103. Queda
por definir si el desarrollo de un SII-PI guarda
relación con la activación de mecanismos de
inflamación de bajo grado o con un estado de
disbiosis (alteración en la composición de la mi-
crobiota intestinal)89.
Inflamación
A lo largo de los últimos 20 años se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayoría de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citoci-
nas.
❱❱ Linfocitos. Una infiltración por linfocitos intrae-
piteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientérico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podría contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intesti-
no en el SII, hipótesis que requiere de una vali-
dación futura103.
❱❱ Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la población de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, próximos
a la cercanía de las terminaciones de los nervios
532
entéricos, sugiriendo igualmente un papel en el
desarrollo de los mecanismos de hipersensibili-
dad ya mencionados en esta población104.
❱❱ Inmunidad innata. Los estudios que han evalua-
do el balance entre citocinas pro- y antiinflama-
torias en el SII sobre series amplias de pacientes
muestran un incremento en los niveles de IL-6,
así como de IL-1b y factor de necrosis tumoral
a (TNF-a), pero no de IL-10 o de IL-12 en pa-
cientes con SII-D comparados con controles sa-
nos, pacientes con SII-E y con SII-mixto105. Otros
autores han encontrado una elevación de Il-1b.
TNF-a y mRNA en la mucosa rectosigmoidea e
ileal de pacientes con SII-PI89. De forma intere-
sante, un estudio ha demostrado un incremento
de los niveles fecales de defensinas (proteínas
innatas que intervienen en el control de la flora
intestinal por medio de sus propiedades antimi-
crobianas) en los pacientes con SII-D, propor-
cionando nuevas evidencias en la interacción
microbiota-sistema inmune106.
❱❱ Terapia antiinflamatoria. Aunque la prednisona
no proporciona mejoría de los síntomas en los
pacientes con SII, algunos estudios han proporcio-
nado evidencias en favor de un efecto beneficio-
so de la mesalazina en términos de reducción de
síntomas y de mastocitos en la mucosa intestinal
comparados con placebo108. A su vez, el ketotife-
no, un estabilizador de los mastocitos, consigue
reducir tanto los síntomas, como la hipersensibi-
lidad visceral de los pacientes con SII108. En ambos
casos se requieren estudios a mayor escala para
validar estos resultados.
Diagnóstico
Historia clínica
La historia clínica es esencial en el diagnóstico del
SII. De hecho, en ausencia de “síntomas de alar-
ma” la presencia de una clínica compatible permite
llevar a cabo un “diagnóstico positivo” sin necesi-
dad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
“Criterios diagnósticos basados en síntomas”). En
todo caso, resulta crucial que el clínico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier in-
formación que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
❱❱ Edad. La edad del paciente es un factor primor-
dial. La probabilidad de que un paciente con
síntomas compatibles con un SII presente una

dolencia orgánica aumenta a partir de los 50
años. Ello probablemente justifique la necesi-
dad de llevar a cabo algunas exploraciones en
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el pro-
pósito de asegurar la ausencia de una patología
potencialmente grave (ej.: cáncer de colon).
Esta consideración es particularmente cierta
cuando los síntomas son de reciente aparición.
❱❱ Sexo. El sexo femenino comporta mayores pro-
babilidades de que la causa de los síntomas
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de
pacientes que consultan de forma reiterada por
sus síntomas.
❱❱ Antecedentes familiares. La presencia de ante-
cedentes familiares de cáncer de colon, enferme-
dad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad ce-
líaca obliga a considerar firmemente cualquiera
de estas patologías en el diagnóstico diferencial.
De hecho cualquiera de estos antecedentes es
considerado como un dato de “alarma”.
❱❱ Síntomas característicos de SII. Típicamente,
los pacientes con SII refieren dolor o malestar
abdominal que alivia con la defecación y tras-
tornos en el patrón de evacuación. El dolor sue-
le ser descrito como “retortijones” y de forma
característica alivia con la deposición. Aunque
su localización más frecuente es la parte baja
del abdomen, no es inhabitual una localización
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere al-
teraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en
la forma de las deposiciones. Los pacientes en
los que predomina la diarrea, suelen referir he-
ces blandas, semilíquidas o acuosas. Es habitual
que el enfermo presente en estos casos 3-6 de-
posiciones diarias, emitidas con imperiosidad.
Con frecuencia, la urgencia por la defecación se
manifiesta ya en el momento de despertarse o
bien después de cada ingesta o ante situaciones
de estrés, momentos en los que la actividad mo-
tora del colon es más intensa. Sin embargo, es
excepcional que el enfermo se despierte por la
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes
en los que predomina el estreñimiento, suelen
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a
menudo acompañado de una sensación “frus-
trante” de evacuación incompleta. Síntomas
como sensación de hinchazón, flatulencia o dis-
tensión abdominal son más frecuentes en este
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo
deposicional fluctuante alternando periodos
de estreñimiento con fases de diarrea. Estos
tres patrones de comportamiento pueden no
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes
36. Síndrome de intestino irritable
con un patrón predominante de diarrea, como
aquellos en los que predomina el estreñimiento
pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
es un componente, frecuente, si no habitual con
independencia del patrón defecatorio predomi-
nante.
❱❱ Síntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
preguntas dirigidas a la búsqueda intencionada
de cualquier semiología sospechosa de una cau-
sa orgánica del problema (figura 3). Estos sínto-
mas de alarma incluyen la pérdida de peso no
explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
de sangre en las heces. Otros síntomas o ante-
cedentes que deben alertar al clínico son: 1) en
caso de diarrea: la toma reciente de antibióti-
cos, el antecedente reciente de un viaje a una
zona endémica de causas infecciosas de diarrea
y los antecedentes familiares de celiaquía o EII.
2) En el caso de estreñimiento: el antecedente
personal o familiar de cáncer colorrectal (véase
más arriba). Finalmente, debe considerarse que
una patología orgánica puede aparecer también
en cualquier paciente con un SII previo. En este
contexto, el clínico debería estar atento a cual-
quier cambio en la naturaleza de los síntomas,
especialmente si existen antecedentes familia-
res de cáncer de colon o de enfermedad infla-
matoria intestinal.
❱❱ Síntomas que refuerzan el diagnóstico: como ya
se ha mencionado, los pacientes con SII presen-
tan con frecuencia un conjunto de síntomas inhe-
rentes a otros trastornos motores y funcionales
digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
dismotilidad o distrés postprandial. Por otro lado
no es inhabitual la coexistencia de manifestacio-
nes extraintestinales como urgencia miccional, fi-
bromialgia, fatiga crónica, cefalea o dismenorrea
(tabla 4) y comorbilidades psiquiátricas como
ansiedad, depresión o un trastorno por somati-
zación. Ya se ha mencionado la relevancia de una
historia de maltratos y abusos físicos o sexuales.
A menudo, la concomitancia de estos rasgos psi-
cológicos resulta determinante de consultas fre-
cuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
una intervención psicológica.
Exploración física
Al igual que la anamnesis, el examen físico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgá-
nica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutá-
neas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopatía. La palpación de una masa en el
533
Sección 4. Intestino delgado y colon
Historia
• Pérdida de peso no explicable por otra causa
• Fiebre
• Diarrea o estreñimiento crónico severo
• Sangre en las heces
• Ingesta previa de antibióticos (diarrea)
• Comienzo de los síntomas después de los 50 años
• Historia familiar de cáncer de colon, EII o enferme-
dad celíaca
• Antecedentes personales de cáncer de colon
• Escenario favorable o sospechoso de ESG
– Retraso de crecimiento en la infancia
– Osteoporosis a una edad temprana
– Ferropenia o anemia de origen incierto
– Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
– Coexistencia de otras enfermedades inmunoló-
gicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjögren,
psoriasis)
Figura 3. Síntomas y signos que deberían sugerir una patología orgánica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnóstico de intestino irritable.
TABLA 4. Síntomas extraintestinales comúnmente
asociados al SII
❱❱ Urgencia miccional.
❱❱ Dispareunia.
❱❱ Dismenorrea.
❱❱ Dolor de espalda.
❱❱ Fibromialgia.
❱❱ Cefalea.
❱❱ Insomnio.
❱❱ Fatiga crónica.
❱❱ Vértigo.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros sig-
nos típicos del SII como la palpación de una cuerda
cólica hipersensible en la fosa ilíaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecíficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clínico sea altamente su-
gestivo para el diagnóstico de un intestino irrita-
ble, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su médico “ponga
las manos sobre el abdomen”. El tacto rectal pue-
de aportar información valiosa para el diagnóstico
534
Examen físico
Hallazgos sospechosos de pato-
logía orgánica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatías).
Laboratorio
• Anemia.
• Leucocitosis.
• VSG elevada.
• Hormonas tiroideas alteradas.
de una disfunción del suelo pélvico (ver capítulo 9:
“estreñimiento”).
Criterios diagnósticos basados
en síntomas
El empleo de los criterios de Roma, basados exclu-
sivamente en la información proporcionada por la
historia y examen físico, permite establecer una
aproximación diagnóstica razonablemente fiable y
segura, sin necesidad de recurrir a otras pruebas
y exámenes complementarios. Esta política (“diag-
nóstico positivo basado en síntomas”) es concor-
dante con las recomendaciones del American Co-
llege of Gastroenterology and the British Society of
Gastroenterology45,112,113 y puede ser de gran utili-
dad en el ámbito de las consultas de atención pri-
maria y gastroenterología general, en oposición a la
estrategia del diagnóstico por exclusión. Las tablas
5 y 6 muestran escalas de síntomas y signos que
han demostrado una razonable sensibilidad para el
diagnóstico de SII, mediante el cálculo de un score
sencillo que puede ser aplicado de forma eficiente
en cualquier ámbito (asistencia primaria y especia-
lizada)109. Algunas consideraciones deben realizarse
en relación a las ventajas e inconvenientes de estos
criterios109:

TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el
cálculo de un score indicador de la presencia de un SII
(una puntuación < 0 define un SII) (ref. 125)
Parámetro Puntuación
1 Distensión visible del abdomen -39
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis -35
3 Sensación subjetiva de distensión
(hinchazón) -34
4 El enfermo padece flatulencia -33
5 Irregularidades en el patrón de
evacuación -26
6 VSG < 17 mm/1.ª h +134
7 Historia de sangre en las heces +112
8 Edad > 45 años + 95
9 Leucocitosos > 10.000/cm3 + 85
10 Temperatura entre 37-38 ºC + 74
11 Historia de cáncer en familiares
de primer grado + 33
❱❱ El uso de criterios basados en síntomas, sin ne-
cesidad de recursos complementarios, supone
un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha
estimado en 364 dólares por paciente. Algunos
estudios longitudinales sugieren que la realiza-
ción de pruebas complementarias en fases más
avanzadas no descubrirá una causa orgánica de
los síntomas en la mayoría de los casos114.
❱❱ La estandarización de los criterios basados en
síntomas permite clasificar a los pacientes en or-
den al patrón clínico dominante y establece una
homogeneidad en la selección de pacientes para
su inclusión en ensayos clínicos. Tal es el caso de
los estudios que se han realizado con alosetrón,
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118.
❱❱ A pesar de las bondades de estos criterios para
la inclusión de pacientes en ensayos clínicos,
su utilidad en la práctica clínica y su exactitud
en la exclusión de una dolencia orgánica sigue
siendo especulativa109. Estos criterios fueron de-
sarrollados por gastroenterólogos de hospitales
secundarios y terciarios y su aplicación en el
ámbito de la atención primaria ha sido escaso,
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro
lado, en los últimos años han aparecido en la li-
36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el
diagnóstico de SII basado en síntomas 115. A diferencia de
otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados síntomas o signos, la escala de Hammer
calcula el score a través de la odds ratio . Una odds ratio
< 1 (IC 95%) apoya el diagnóstico de un SII (ref. 126)
Odds ratio 95% IC
Edad > 50 años 2,96 1,47-5,94
Sexo femenino 0,43 0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuación 2,19 1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso 0,85 0,42-1,74
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
último año) 0,21 0,08-0,52
Dolor irradiado 0,38 0,16-0,88
Dolor/heces de
consistencia más blanda 0,47 0,23-0,96
Diarrea 2,69 1,03-7,02
Pirosis 0,36 0,13-0,98
teratura numerosos e inquietantes estudios que
alertan sobre la existencia de organicidad oculta
en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
microscópica19, el sobrecrecimiento bacteria-
no 121, la malabsorción de sales biliares19,122, la
enteropatía sensible al gluten (ESG)19,123 y la in-
suficiencia exocrina del páncreas124, entidades
que pueden manifestarse con criterios de apa-
rente funcionalidad. Ello obligará en un futuro
a considerar entre los “síntomas de alarma”, no
solamente aquellos que permiten sospechar la
presencia de un cáncer de colon o de una enfer-
medad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, recto-
rragia, pérdida de peso), sino cualquier síntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
ESG, incluyendo una historia de retraso de creci-
miento en la infancia, osteoporosis que debuta
a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
recurrentes (ver más adelante). Algunos rasgos
característicos del SII como el predominio en
el sexo femenino, la elevada concomitancia de
intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacte-
riano y su asociación a otras entidades como la
fatiga crónica, fibromialgia y el distrés psicológi-
co son también compartidas por la enfermedad
535
Sección 4. Intestino delgado y colon

celíaca del adulto, que a su vez también asocia
síntomas de otros trastornos funcionales diges-
tivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que
se describe en el SII.
Rendimiento de las pruebas y
exámenes complementarios en el SII
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
que el 53% de los médicos generales, un 63% de
los internistas y un 24% de los gastroenterólogos
se sentían confortables con la estrategia de un
diagnóstico positivo de intestino irritable basado
en síntomas compatibles en la primera visita127. Sin
embargo, en otra encuesta un 75% de los clínicos
opinaba que al diagnóstico de SII solo podía llegar-
se por exclusión de cualquier patología orgánica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate en-
tre ambas estrategias sigue abierto entre el médico
práctico. Como afirma Furman DL en su excelente
revisión129, la preocupación del clínico que evalúa a
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto
de enfermedades (algunas de pronóstico incierto)
que pueden ser susceptibles de un tratamiento es-
pecífico. Éstas incluyen básica y primordialmente el
cáncer colorrectal, infecciones entéricas, trastor-
nos hormonales y estados malabsortivos, especial-
mente la enfermedad celíaca. Sin duda, la relación
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con
este objetivo depende de la probabilidad pretest
de que se cumpla la condición clínica que se desea
excluir (tabla 7)129. Éste es el papel que desempe-
ñan los “síntomas de alarma”, entendiendo como
tales el comienzo de los síntomas a partir de los 50
años, la presencia de sangre en las heces, la pér-
dida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg),
la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300
cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
una historia familiar de cáncer, EII o EC (figura 3).
Basados en esta estrategia, las revisiones sistemá-
ticas efectuadas entre los años 1980 y 2001 con-
cluyeron que el empleo de una batería sistemática
de pruebas diagnósticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
detectar una causa orgánica como cáncer colorrec-
tal, disfunción tiroidea o intolerancia a lactosa no
era diferente entre los pacientes con síntomas de
intestino irritable y la población normal. Un único
estudio mostró una prevalencia ligeramente supe-
rior de EC130-134. Un resumen de las pruebas más
empleadas en el diagnóstico diferencial del SII se
expone a continuación (figura 4, tabla 8).
Analítica elemental
La petición de un hemograma y una bioquímica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la práctica clínica habitual
en un paciente que consulta por síntomas gastroin-
testinales en un medio especializado. Estudios rea-
lizados en distintos ámbitos coinciden en señalar
que en ausencia de síntomas de alarma la proba-
bilidad de identificar una causa orgánica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
Despistaje de la enfermedad celíaca
Los síntomas de un SII y de una enfermedad celíaca
pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectua-
da sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
Disease Foundation informó que muchos pacientes

TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgánicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y población normal
Enfermedad Prevalencia entre personas Prevalencia en la población
con SII (%) general (%)

Colitis/EII 0,51-0,98 0,3-1,2

Cáncer colorrectal 0-0,5 0-6
Disfunción tiroidea 4 5-9
Infección gastrointestinal 0-1,5 N/A
Maldigestión a lactosa 38 26
Enfermedad celíaca 0,4-4 0,7

N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.

536
 36. Síndrome de intestino irritable

Presencia de síntomas típicos

(Criterios de Roma)

Historia, examen físico, laboratorio

Sí Síntomas/signos de alarma (tabla 3) No

Investigar según patrón Diagnóstico de SII

clínico dominante

Tratar como SII 4-6 semanas

Causa orgánica detectada

Respuesta No respuesta

Sí No Reevaluar (tabla 8)

Figura 4. Aproximación al paciente con síntomas sugestivos de SII

TABLA 8. Diagnóstico diferencial del SII.

❱❱ Efecto secundario de fármacos:

• Fármacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, antiácidos, colchicina).
• Fármacos inductores de estreñimiento (por ej.: opiáceos para el control del dolor, sales de aluminio).
❱❱ Enfermedad metabólica:
• Diabetes o disfunción tiroidea (hiper- o hipofunción tiroidea).
❱❱ Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystolítica, Yersinia enterocolítica…)1.
❱❱ Enfermedad inflamatoria intestinal:
• Colitis ulcerosa.
• Enfermedad de Crohn.
• Colitis microscópica (linfocítica o colágena).
❱❱ Síndromes de malabsorción/maldigestión:
• Enteropatía sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
• Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
• Malabsorción de sales biliares.
• Insuficiencia exocrina del páncreas.
• Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
❱❱ Alergias alimentarias.
❱❱ Neuropatía o miopatía intestinal.
❱❱ Malignidad: cáncer de páncreas y cáncer colorrectal.
❱❱ Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
❱❱ Pólipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.

1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los pólipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal cólico y moco abundante en la deposición.

537
Sección 4. Intestino delgado y colon
presentaban síntomas similares a los de un SII, y,
de hecho, éste había sido el diagnóstico inicial en
muchos casos, hasta el descubrimiento de su en-
fermedad136. Ello no debe de sorprender porque la
enfermedad celíaca suele cursar con dolor abdomi-
nal (77%), hinchazón (73%), diarrea (52%), estre-
ñimiento (7%) y un patrón alternante en el ritmo
de evacuación (24%), alcanzando una prevalencia
de alrededor del 1% en países del mundo occi-
dental137. Rasgos comunes a ambas enfermedades
incluyen su predominio en la mujer, el hecho de
que los síntomas puedan venir precipitados por un
acontecimiento estresante de la vida y la frecuente
concomitancia de distimia, depresión, fatiga cró-
nica, fibromialgia y manifestaciones de otros TFD
(pirosis funcional, dispepsia). Sanders et al.135 al
efectuar un cribado de 300 pacientes consecutivos
que reunían criterios de Roma II para el diagnósti-
co de SII y compararlos con una población control,
ajustada por sexo y edad, identificaron una EC en
14 casos en el grupo de SII (4,6%) y solamente en
2 (0,7%) en el grupo control (OR, 7,0; p: 0,04). En
un reciente metaanálisis, que incluyó a 4.202 pa-
cientes, la prevalencia de EC en individuos con sos-
pecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada
en una población control138. De acuerdo con estas
observaciones, la ACG Task Force declara que el
cribado de la EC mediante serología, y en caso po-
sitivo, biopsia duodenal, resulta coste-efectivo en
pacientes con síntomas de SII no asociado a estre-
ñimiento, dado que la probabilidad pretest de esta
estrategia excede del 1%129. Debe considerarse que
esta estrategia establece la indicación de biopsiar
el duodeno únicamente en aquellos pacientes con
una serología positiva (anticuerpos antiendomisio o
antitransglutaminasa), dada la elevada sensibilidad
y especificidad de esta determinación. Esta afirma-
ción, sin embargo, se basa en estudios en los que el
diagnóstico de EC se sustentó en el hallazgo de una
atrofia severa de las vellosidades (Marsh 3c). Hoy
en día, sin embargo, es creciente el reconocimiento
de formas histológicamente leves de enfermedad
que abarcan desde la presencia de un infiltrado
de linfocitos intraepiteliales (superior al 25%) en
la mucosa duodenal (Marsh 1), hasta formas de
atrofia leve (Marsh 3a)139-144. Estas formas histológi-
camente leves (pero clínicamente relevantes) pue-
den cursar con serología negativa y en tales casos,
la determinación de los haplotipos DQ2–DQ8 del
sistema HLA puede ayudar a tomar una decisión
respecto a la necesidad de ensayar una dieta sin
gluten, tras haber realizado un correcto diagnóstico
diferencial (no existe una lesión patognomónica de
538
enteropatía sensible al gluten)19,143. Nuevamente, la
historia clínica puede proporcionar información de
gran valor en este punto. Cualquier antecedente fa-
miliar de ESG, la coexistencia de otros desórdenes
autoimunes (diabetes tipo 1, Sjögren, hipotiroidis-
mo) o el antecedente de retraso de crecimiento,
infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen
no aclarado deberían probablemente ser incluidos
entre los “síntomas de alarma” en las estrategias
futuras de cribado (figura 5).
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea so-
metido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se rea-
lizan en pacientes con síntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clínica de alarma, a quienes se les realizó una colo-
noscopia no lograron evidenciar patología orgánica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
síntomas146,147. Estudios más recientes de carácter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series lar-
gas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (diver-
tículos, pólipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los síntomas,
permiten establecer un diagnóstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consultó, y probablemen-
te consultará de forma reiterada por la misma sin-
tomatología)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscópica (CM). Estudios realiza-
dos en diferentes países sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una enti-
dad englobada hoy en día en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento es-
pecífico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con síntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 años es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisión retrospectiva comprobó que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM re-
unían criterios de Roma II de SII y que hasta un ter-
cio de ellos había sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendación de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 años (figura 6). La recomendación se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El íleon terminal debería ser incluido para el des-
 36. Síndrome de intestino irritable

A B
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y después de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 años de edad que refería desde
tres años antes, episodios frecuentes de diarrea con emisión de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposición. Con frecuencia refería pesadez y plenitud postprandial, vómitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, así como astenia y pérdida de peso. Analítica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfocítica, se retiró el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatología gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la población de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La ente-
ritis linfocítica ha revertido un año después de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serología negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test genético positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
después, una hermana de la paciente, de 35 años de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresión y
trastorno de pánico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clínica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicio-
nal, asociada a dispepsia, vómitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasión se había detectado ferropenia.
Todos sus síntomas habían sido atribuídos a estrés psicológico. Cortesía de los Drs. Vera y Marigi.

A B
Figura 6. La colitis microscópica (colágena o linfocítica) debe ser incluida en el diagnóstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histológica de una colitis colágena; B) colitis linfocítica. Cortesía de los Drs. Abascal
y Prats.

pistaje de casos de una nueva entidad emergente:
ileítis colágena151.
Test respiratorios de Malabsorción
de carbohidratos
La hinchazón (bloating) es uno de los síntomas
más frecuentes referidos por los pacientes con SII
(75%). Ciertamente y con independencia de los
trastornos motores mencionados (ver apartado so-
bre gas y distensión abdominal), es probable que
algunos pacientes con síntomas de “intestino irri-
table”, presenten en realidad una dolencia orgánica
con aumento de la producción de gas. Ello podría
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimien-
to de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestión de azúcares (un

539
Sección 4. Intestino delgado y colon
sustrato utilizado por las bacterias para la produc-
ción de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia
de ambos fenómenos129. Respecto al primer punto,
una revisión sistemática y un metaanálisis de 12 se-
ries de casos y de estudios caso-control informaron
que la prevalencia de SBI observada en un total de
2.000 pacientes que reunían criterios de SII, oscila-
ba entre el 4-64%, según el test empleado121. Esta
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios,
llevó a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo
rutinario del test del aliento para la detección de
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldiges-
tión de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente
entre los pacientes que han sido diagnosticados de
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos
carbohidratos mejoran su sintomatología después
de un año de seguimiento153. Incluso aquellos pa-
cientes en quienes el test del aliento no demuestra
una maldigestión de carbohidratos, suelen obte-
ner una mejoría de los síntomas, cuando limitan
la ingesta de azúcares154 o, alternativamente, son
tratados con antibióticos o probióticos que modifi-
can el microbioma del huésped. Este hecho, unido
a la preocupación sobre la validez de las pruebas
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la
necesidad de plantearse si realmente ésta es una
estrategia coste-efectiva o si resulta más racional y
pragmática, la recomendación de reducir la ingesta
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica
claramente como agentes que empeoran su sinto-
matología154,155 o la administración de un régimen
empírico de antibióticos dirigidos a reducir bacte-
rias coliformes, estrategia que ha demostrado ser
efectiva en la reducción de síntomas en pacientes
con SII no asociado a estreñimiento93,94.
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infección gastro-
intestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con síntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ahí que la ACG Task Force no re-
comiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas en-
démicas de parasitosis o ante la presencia de sín-
tomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o pérdida de peso)45. En un estudio,
prácticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisló Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patogénesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clínico de esta observación es incier-
to129,156. La determinación de diversas proteínas
540
derivadas de neutrófilos, tales como lactoferrina,
calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
carácter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
valor predictivo negativo para descartar inflama-
ción es la causa de que algunos clínicos utilicen este
marcador como prueba no invasiva para el despis-
taje de una EII en pacientes con síntomas de intes-
tino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la re-
lación coste-efectividad de este procedimiento158.
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisioló-
gico o patológico que puede ser objetivamente me-
dido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biológicos es la de identificar el
tratamiento más apropiado para un individuo concre-
to, en dependencia del mecanismo fisiopatológico im-
plicado en la patogénesis de sus síntomas (alteración
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrés o inflamación)159,160. La tabla 9 ex-
pone múltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatología
del SII. Algunos de estos indicadores han permi-
tido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacológicos que in-
fluyen sobre la motilidad, la secreción intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamación. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carácter invasivo de algunas técnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difícil de-
finir, hoy en día, un biomarcador que reúna todas
las condiciones exigibles para su generalización en
la práctica clínica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatológicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporción muy importan-
te de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervención terapéutica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, únicamente se registraron anomalías en
el tránsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostró que las alteraciones de la sensibi-
lidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, únicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estímulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensión
con balón puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinación negativa de calpro-
pectina fecal apoya el diagnóstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serológico Prometeus
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relación con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)

Mecanismo Biomarcador potencial

Trastornos de la motilidad Manometría

y de la secreción intestinal que Tiempo de tránsito colónico (TTC) con marcadores radioopacos
conducen a alteraciones del tránsito Gammagrafía intestinal
en la forma y consistencia de las heces Cápsula inalámbrica de medición de pH-motilidad
Gráficos de las heces

Hipersensibilidad visceral Barostato

Disfunción autónomica Registro de las variaciones de la frecuencia cardiaca en respuesta

a estímulos nociceptivos

Respuesta al estrés Determinación de cortisol en respuesta a estímulos viscerales

Inflamación de la mucosa Análisis histológico de la mucosa

Evidencias de activación inmune Medición de células mononucleares en sangre periférica/producción

de citocinas

Incremento de proteasas fecales Pruebas en heces

Alteraciones en el microbioma DNA en heces/cultivos/evaluación de metabolitos bacterianos

Alergia alimentaria Skin prick test, medición de anticuerpos séricos

Polimorfismos genéticos Ensayos de polimorfismos de nucleótidos simples

combina una batería de test, entre los que se in-
cluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celíaca, los anticitoplasma de los neu-
trófilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomy-
ces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-α, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infección
previa o de inflamación activa160. Otros biomarca-
dores propuestos incluyen aquellos que evalúan un
estado de alergia alimentaria (ver más adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoa-
lérgicas a alimentos comparten alguna de los sín-
tomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una ver-
dadera alergia alimentaria suelen presentar urtica-
ria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clínicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estu-
dio demostró que en el SII podían detectarse títulos
de IgG4 significativamente más elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, compara-
dos con los observados en controles167, hallazgos
que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo
para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
una prueba cutánea positiva para ciertos alimentos
(skin prick test) incrementó las posibilidades de
respuesta al cromoglicato disódico167, pero estos
resultados no se han reproducido y no hay claras
evidencias de que el skin prick test aporte un valor
añadido en la evaluación de un paciente con SII. Fi-
nalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
de algunos polimorfismos de enzimas que intervie-
nen en el metabolismo de fármacos o de los genes
transportadores de serotonina podrían predecir la
respuesta al tratamiento con antagonistas de los
receptores HT3 (ej.: alosetrón) o los agonistas HT4
(ej.: tegaserod)159.
Alimentos y síndrome de intestino irritable
En los últimos años se ha acumulado una evidencia
creciente acerca de la influencia de algunos consti-
tuyentes de la dieta sobre los síntomas del SII. De
hecho, más de un 60% de los pacientes con SII re-

541
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofármacos
en el manejo del SII
❱❱ Efectos centrales
• Modulan la percepción central de los síntomas:
analgesia o antihiperalgesia.
• Efectos terapéuticos sobre el humor y el estado
de ánimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia,
agorafobia y la respuesta exagerada al estrés.
• Tratamiento de trastornos psiquiátricos asocia-
dos: depresión, trastorno por estrés postraumá-
tico, somatización.
• Tratamiento de los trastornos del sueño.
❱❱ Efectos periféricos
• Efectos analgésicos periféricos: alteran la señal
aferente visceral.
• Efectos sobre la fisiología gastrointestinal (moti-
lidad y secreción) a través de vías serotoninérgi-
cas, colinérgicas y adrenérgicas.
• Efectos sobre el músculo liso visceral, ej.: relaja-
ción del fundus gástrico.
fieren un empeoramiento de los síntomas tras las
comidas168. Un estudio de base poblacional comu-
nicó una tasa de intolerancia a alimentos percibida
por el paciente superior al 50% entre los sujetos
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en
una población control169. Muchos pacientes iden-
tifican algunos alimentos específicos como claros
desencadenantes de los síntomas, especialmente
productos lácteos, alimentos ricos en fructosa, pro-
ductos derivados del trigo y cafeína. Sin embargo,
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
baja170-172. Una encuesta dirigida a más de 1.200 pa-
cientes con SII encontró que una proporción impor-
tante de pacientes habían iniciado cambios de estilo
de vida que incluían restricciones a determinados
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lácteos en el 54%, carbohidra-
tos en el 43%, alimentos con elevado contenido en
proteínas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el
mismo estudio, un 58% de los pacientes habían au-
mentado el consumo de fibra en la dieta173. Breve-
mente, se comentan a continuación los siguientes
apartados.
Alergias e intolerancias alimentarias
Hasta un 25% de la población piensa que padece
algún tipo de A-Alim., pero en realidad una verda-
542
dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un
4-8% de los niños y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reacción adversa, media-
da inmunológicamente, tras la exposición de un
alimento determinado en un huésped susceptible.
La tabla 11 expone la clasificación de las A-Alim. en
función del mecanismo fisiopatológico implicado.
De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
como es el caso de la alergia a las proteínas de la
leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y maris-
cos. Su diagnóstico requiere de una cuidadosa his-
toria clínica y se sustenta en la demostración de una
sensibilización mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproducción
de los síntomas ante la exposición al alimento im-
plicado (oral food challenge). Los dos criterios son
necesarios. El espectro de alergias alimentarias in-
cluye también enfermedades de comienzo tardío
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
se citan las gastroenteropatías eosinofílicas (esofa-
gitis, gastroenteritis y colitis), diversos síndromes
de enterocolitis asociadas a proteínas alimentarias
(más propias de niños) y la dermatitis atópica in-
ducida por alimentos. Deben citarse además el sín-
drome pollen food y el síndrome de alergia cruzada
al látex. Ambas pueden manifestarse por síntomas
gastrointestinales, así como por síntomas cutáneos,
broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias ali-
mentarias son reacciones adversas a determinados
alimentos, no medidas inmunológicamente y que
son debidas a agentes farmacológicos contenidos
en los alimentos (histamina, sulfitos y cafeína), defi-
ciencias enzimáticas inherentes al huésped (déficit
de lactasa), trastornos metabólicos (galactosemia e
intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrásicas
por mecanismos desconocidos.
Alergia e intolerancia alimentaria
en el SII
La prevalencia de síntomas semejantes a los del SII
está aumentada entre los pacientes con síntomas
alérgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
podría sugerir una relación entre atopia y sínto-
mas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
estudios han documentado una relación entre ato-
pia, presencia de inflamación de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la función de
barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
un nuevo subgrupo de SII “atópico” con una clara
implicación de los mastocitos en la fisiopatología
de este síndrome175. La relación entre síntomas de
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 11. Clasificación fisiopatológica de las reacciones adversas a los alimentos

Inmunopatología Trastorno

Mecanismo alérgico Dependiente de IgE (comienzo agudo) Urticaria/angioedema

Síndrome alérgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia

Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas Dermatitis atópica
por células (comienzo tardío/crónico) Gastroenteropatías eosinofílicas

Mediadas por inmunidad célular Enterocolitis por proteínas de la dieta

(comienzo tardío/crónico) Proctitis por proteínas de la dieta
Enfermedad celíaca

No inmunológico Tóxico Infección/intoxicación alimentaria

Metabólico Cafeína, histamina, tiramina, glutamato
monosódico

Farmacológico Galactosemia, intolerancia al alcohol,

intolerancia a lactosa

Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.

intestino irritable e hipersensibilidad a alimentos histológica característica, pero no específica de la

constituye, hoy en día, un campo abierto a la in-
vestigación. Nuevas técnicas basadas en la deter-
minación de anticuerpos específicos de tipo IgE o
IgG4, la prueba de activación de basófilos in vitro,
así como el resultado de pruebas de provocación si-
guiendo la técnica de doble ciego (esencial en este
tipo de estudios) o las más recientes pruebas de
provocación mediadas por la instilación de alérge-
nos a través de una colonoscopia, permitirán escla-
recer en un futuro gran parte de las interrogantes
planteadas77-180.
Restricción de gluten
La enfermedad celíaca (EC) o enteropatía sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmuno-
lógicamente que aparece como consecuencia de la
exposición de la mucosa intestinal al gluten conte-
nido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genéticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de síntomas como
dolor abdominal, hinchazón y diarrea (no es excep-
cional el estreñimiento) y desarrollan una lesión
enfermedad. Típicamente, los síntomas mejoran
rápidamente tras retirar el gluten de la dieta, a la
vez que se produce una lenta regresión de las le-
siones. Estudios procedentes de diferentes áreas
geográficas revelan que algunos pacientes con sín-
tomas de intestino irritable, padecían en realidad
una ESG (ver más arriba)135-138; 181-183. Otros estudios
han puesto de manifiesto que una proporción de
pacientes con SII que no reúnen los criterios de una
EC presentan sin embargo, sensibilidad al gluten
(gluten sensitivity) (SG). Este término incorpora
una variedad de escenarios clínicos e inmunopa-
tológicos que han sido recientemente descritos184.
Éstos incluyen casos de diarrea sensible al gluten,
cambios inmunológicos en la mucosa intestinal en
familiares de pacientes celíacos, personas con se-
rología persistentemente positiva en ausencia de
enteropatía y cambios inmunopatológicos sutiles
en el intestino expuesto al gluten (linfocitosis in-
traepitelial, depósitos subepiteliales de IgA, cam-
bios en el borde de las microvellosidades y quizá un
incremento en la secreción de anticuerpos dirigidos

543
Sección 4. Intestino delgado y colon
contra la gliadina). Todos estos desórdenes ocurren
típicamente en individuos portadores de los haplo-
tipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demos-
tró como la instilación de gluten en el recto de ni-
ños parientes de enfermos celíacos, provocaba una
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellosita-
ria, apoyando el concepto de que en la SG puede
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna eviden-
cia morfológica de la enteropatía que caracteriza a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostró
como 8 de 10 pacientes con síntomas sugestivos de
enfermedad celíaca únicamente mostraban cam-
bios mínimos (Marsh 1 o 2) y que tanto síntomas
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la
dieta. Todos estos pacientes tenían DQ2 o DQ8187.
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por
otros autores, señalando a la SG como una entidad
emergente, caracterizada por la presencia de sín-
tomas, a menudo con cambios inmunopatológicos
mínimos que revierten tras la retirada del gluten
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye también
a aquellos pacientes con serología negativa (au-
sencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que
muestran una enteritis linfocítica tras una prueba
de provocación con gluten184. Todas estas conside-
raciones deben ser tenidas en cuenta, dado que
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serología ne-
gativa y Marsh 0-1, cuya sintomatología podría re-
vertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis
linfocítica es una lesión inespecífica compartida por
otras entidades (infección por Helicobacter pylori,
infestación por Giardia lamblia, toma de AINE o
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su
identificación en un paciente DQ2-DQ8 no es crite-
rio suficiente para establecer el diagnóstico de SG.
La identificación de depósitos subepiteliales de IgA
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal,
la respuesta clínica y morfológica a la retirada del
gluten y en algunos casos la reaparición de la lesión
tras una prueba de provocación pueden ser de va-
liosa ayuda para asegurar el diagnóstico184.
Restricción de carbohidratos
La malabsorción de carbohidratos es una causa po-
tencial de síntomas en los pacientes con síntomas
de SII. La lactosa es un disacárido que es hidroli-
zado en el borde en cepillo del enterocito liberan-
do sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
déficit de lactasa conlleva que la lactosa sea pre-
sentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
dando lugar a la producción de ácidos grasos de
cadena corta, hidrógeno, anhídrido carbónico y
gas metano. Una reciente revisión sistemática en-
contró que más de un tercio de los pacientes con
SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
fenómeno era más frecuente que en una población
control45. Las consecuencias clínicas de la intoleran-
cia a la lactosa probablemente son percibidas con
mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
las anormalidades subyacentes que presentan en la
función motora y sensorial de su intestino168. Todo
ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
mejoría de sus síntomas tras la restricción de lacto-
sa en la dieta. La fructosa es otro azúcar que ha sido
implicado como un potencial desencadenante de
síntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
elevadas concentraciones en la miel, frutas y azúcar
de mesa, así como en el jarabe de maíz, principal
edulcorante empleado en la manufacturación de
bebidas blandas y otros muchos alimentos prepa-
rados en el mundo occidental. El organismo carece
de enzimas específicos para la hidrólisis de fructosa
y su absorción va ligada a los transportadores de
glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
fructosa genera un gradiente osmótico que puede
ser causa de diarrea con abundante gas. La litera-
tura sugiere que la malabsorción de fructosa (MF)
es similar en voluntarios sanos y pacientes con
trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
embargo, los síntomas derivados de la MF se ma-
nifiestan de un modo más intenso en los pacientes
con SII. Debe considerarse que los resultados del
test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
población general, como en pacientes con SII, dado
que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa faci-
lita la absorción de fructosa). Ello explica, proba-
blemente, la elevada prevalencia de malabsorción
de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Ciertamente, la restricción de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos síntomas (espe-
cialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
el humor y el estado de ánimo en pacientes con di-
versos trastornos funcionales digestivos, incluyen-
do el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
a la lactosa y fructosa deberían hacerse con otros
azúcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
manitol.

Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el “mejor tratamiento” del SII es
asegurar que los síntomas del paciente no obede-
cen en realidad a una dolencia orgánica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
búsqueda intencionada de cualquier síntoma o sig-
no de alarma, como la firme consideración de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
“aparente funcionalidad” a menudo subyace una
enfermedad de base orgánica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exámenes o tera-
pias psicológicas que no eran necesarias, y un des-
orbitado consumo de fármacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo “coste-efectivo” una dolencia orgánica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
síntomas; 2) la preocupación que suscitan en el en-
fermo; 3) la repercusión sobre la calidad de vida;
4) el tipo de síntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicológicos concomitan-
tes. Todas estas variables influyen en las decisiones
terapéuticas. Algunos pacientes pueden beneficiar-
se de medidas terapéuticas sencillas, incluyendo
consejos dietéticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirán tratamiento farmaco-
lógico para atenuar la intensidad de los síntomas
en periodos de exacerbación. Finalmente, algunos
pacientes requerirán un tratamiento psiquiátrico.
❱❱ Relación médico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros médicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturale-
za de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el médico y una percepción
muy negativa sobre el enfermo. Debe compren-
derse, sin embargo que algunas expresiones
como “Vd. no tiene nada”, no resultan apropia-
das y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximación centrada en
el paciente debería comenzar por una explica-
ción somera, pero eficiente, acerca de los meca-
nismos que contribuyen a explicar sus síntomas,
utilizando términos asumibles y fáciles de com-
36. Síndrome de intestino irritable
prender. Algún tipo de explicación sobre las po-
sibles alteraciones en los movimientos de su in-
testino o sobre una excesiva sensibilidad de éste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exce-
so. A su vez, el enfermo debe asumir que aun-
que el pronóstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentará periodos de exacer-
bación de los síntomas –a menudo precipitados
por situaciones de estrés–. Mostrar interés por
ciertos aspectos relacionados con el entorno fa-
miliar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su médico, al per-
cibir que se está haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente impor-
tante permitir al paciente preguntas sobre cues-
tiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupa-
ción e incertidumbre del enfermo. El hándicap
que representa para muchos médicos el escaso
tiempo del que disponen podría soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
información escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan efi-
ciencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al dis-
minuir la ansiedad del paciente y además pro-
porcionan al médico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
❱❱ Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sín-
tomas, puede ayudar a identificar qué alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la die-
ta puede resultar clave cuando el origen de los
síntomas guarda relación con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una “sensibilidad al glu-
ten” (ver más arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejoría al excluir algunos alimentos
que favorecen la producción de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, plátanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y paneci-
llos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya más el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementándose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un máximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los síntomas del SII como la flatulencia. No es
545
Sección 4. Intestino delgado y colon

prudente, sin embargo, transmitir al paciente la Tratamiento farmacológico

idea de que su enfermedad requiere de riguro-
sas medidas restrictivas, dado que éstas podrían Agentes que actúan a nivel periférico
deteriorar su calidad de vida o comprometer el
estado de nutrición. ANTIDIARREICOS
❱❱ Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obte- Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
ner un beneficio tangible, adquiriendo hábitos empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
saludables como el ejercicio físico regular o el difenoxilato, especialmente durante los periodos
hecho de dedicar un tiempo por las mañanas de exacerbación. Solo la loperamida ha sido eva-
para realizar la evacuación, momento en el que luada en diferentes estudios, metodológicamente
el reflejo gastroentérico es más intenso (en los poco plausibles. Un metaanálisis de estos estudios
casos de estreñimiento). permite concluir que la loperamida a dosis com-
prendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
❱❱ Factores psicosociales. El tratamiento de un
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
paciente con SII debería incluir la consideración
(grado 2C), aunque no resulta más eficaz que place-
de cualquier factor psicosocial que pueda estar
bo para el control del dolor y los síntomas globales
modulando la percepción sintomática. Aunque
de la enfermedad.
la intervención psicológica por un experto se
valora como una posibilidad terapéutica en el ANTIESPASMÓDICOS
SII (ver más abajo), la enorme prevalencia de
La participación del músculo liso en la patogénesis
este trastorno entre la población general hace
de los síntomas del SII ha conducido al empleo de
inviable esta opción en todos los pacientes. Sin
agentes con propiedades relajantes del músculo
embargo, el médico práctico puede hacer una
liso con la intención de obtener alivio del dolor
introspección en el entorno psicosocial del en-
espasmódico que caracteriza a la enfermedad.
fermo con el propósito de identificar factores
Una limitación importante de estos agentes es
ambientales que puedan ejercer una influencia
la aparición de efectos adversos inherentes a sus
negativa sobre los síntomas y también evaluar
propiedades anticolinérgicas, incluyendo seque-
posibles indicadores de maladaptación a la en-
dad de boca, vértigo, visión borrosa, retención
fermedad. Estos indicadores incluyen la incapa-
urinaria, confusión (especialmente en ancianos) y
cidad del paciente para comprender su dolen-
estreñimiento. La revisión sistemática más recien-
cia, la dificultad para expresar sus sentimientos,
te sobre la eficacia y seguridad de estos fármacos
o el sentimiento de frustración exacerbada
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
(“catastrofismo”) ante determinados síntomas
conclusiones obtenidas del análisis de 22 estudios
(“cuando percibo dolor abdominal a primera
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
hora de la mañana, pienso que me espera un día
antiespasmódicos (incluyendo los más empleados
terrible”). Es igualmente importante considerar
en nuestro país, como octilonio bromuro y mebe-
cualquier comorbilidad psiquiátrica (ansiedad,
verine) logran un modesto beneficio en el control
depresión, neuroticismo), el antecedente de
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
una historia de maltratos o abusos y, por su-
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
puesto, cualquier carencia en términos de apo-
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos con-
yo sociofamiliar. Algunas páginas para pacien-
sistente la evidencia de esta mejoría a largo plazo
tes proporcionan información veraz y honesta
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efec-
que ayuda a obtener un equilibrio entre sus
to adverso asociado a la medicación fue de 1,62
expectativas y el curso real de la enfermedad
(95% IC 1,05-2,50). Una revisión sistemática sobre
(www.uptodate.com/patients) 45.
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
❱❱ Terapias psicosociales: determinados pacientes que incluyó 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con síntomas graves pueden beneficiarse de te- con placebo) con un total de 555 pacientes de to-
rapias cognitivo-conductuales o psicodinámicas, dos los subtipos de SII (63% mujeres), no permitió
biofeedback e incluso hipnosis, especialmente establecer diferencias significativas en términos
cuando logran identificarse acontecimientos de alivio global y sintomático cuando se comparó
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o con placebo, aunque la medicación fue bien tole-
neurosis (grado 2C). rada199. Finalmente, un metaanálisis que evaluó

546

el efecto de los antiespasmódicos en 23 estudios
aleatorizados, concluyó que los relajantes del mús-
culo liso proporcionan mejoría global y alivio del
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente,
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en
el grupo placebo (p < 0,001)200.
SEROTONINÉRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las células enterocro-
mafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observa-
ciones han identificado una actividad serotoninér-
gica anómala en el SII (incremento de la actividad
serotoninérgica en el SII-D y descenso de la acti-
vidad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clínicamente relevantes
para la función intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
tránsito y de la secreción intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y tránsito cólicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gástrico, mejorar la acomo-
dación del fundus, acelerar el tránsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrón es el único antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administra-
tion (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostra-
do que alosetrón proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensación de urgencia defecatoria, una reducción en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un in-
cremento en la consistencia de las heces, significati-
vamente superiores a placebo201. Una revisión siste-
mática basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluyó que alosetrón es más efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sin-
tomático global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un me-
taanálisis reciente que recopiló información de 11
ensayos clínicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrón o cilansetrón (producto que
no llegó a comercializarse), informando un RR de
persistencia de síntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
36. Síndrome de intestino irritable
parado con placebo202. Alosetrón fue retirado del
mercado en noviembre de 2000 debido a la apa-
rición de efectos adversos significativos incluyendo
casos de colitis isquémica (CI) y otras complicacio-
nes asociadas al estreñimiento con una incidencia
significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
2002, debido, en gran medida, a la demanda de
muchas pacientes con formas graves e invalidan-
tes de SII-D, la FDA volvió a aprobar el empleo de
alosetrón para formas graves de SII-D refractarias a
otras formas de tratamiento. Alosetrón se prescri-
be inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
al día, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
resulte bien tolerado y sea realmente necesario
para el control de los síntomas. El tratamiento debe
ser interrumpido si después de este tiempo no se
ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
de seguridad comunicados en relación con más de
200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indi-
can que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
la fecha son formas leves, de corta duración, que
mejoran rápidamente tras la retirada del alosetrón,
no habiéndose comunicado casos de isquemia me-
sentérica, perforación intestinal, necesidad de ciru-
gía, megacolon tóxico o muerte203.
TEGASEROD
Tegaserod fue el único agonista HT4 disponible
en Norteamérica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tega-
serod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los síntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las he-
ces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazón204-205. Los
efectos adversos más frecuentemente observados
en los ensayos clínicos fueron cefalea, diarrea y do-
lor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una población calcu-
lada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendie-
ron tras verificar en un subanálisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocárdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
súbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
Sección 4. Intestino delgado y colon
cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados
con tegaserod comparados con un evento en 7.031
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el gru-
po de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo
placebo), la diferencia fue estadísticamente signifi-
cativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta inciden-
cia no están aclaradas, el efecto de tegaserod sobre
los receptores 5HT4 podría activar la agregación
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad
metodológica, no han logrado reproducir estos ha-
llazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado
definitivamente del mercado en 2009 y por el mo-
mento ha dejado de estar disponible.
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un ácido graso bicíclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activación de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las cé-
lulas epiteliales del intestino humano. La activación
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a través de la membrana
apical de las células epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secreción en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubi-
prostona mostraron un incremento del número de
movimientos intestinales espontáneos semanales,
así como una mejoría significativa en la consisten-
cia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensación de hinchazón en los pacientes con
SII-E, cuando se comparó con placebo, siendo las
náuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
más frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseñados para atenuar al máximo el efecto pla-
cebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 µg, dos veces al día, lograba reducir de for-
ma significativa la intensidad del estreñimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazón en los pacien-
tes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicación de lu-
biprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 años. Estudios pos-
teriores publicados en forma de abstract confirma-
ron estos hallazgos. Finalmente, una revisión crítica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permitió concluir que lubiprostona a una dosis de
8 µg dos veces al día es más eficaz que placebo en
548
aliviar la sintomatología global de las pacientes con
SII-C (grado 1B)45. Este fármaco está contraindicado
en casos de obstrucción mecánica del intestino y
debería ser evitado en pacientes con diarrea pre-
existente. Además de otros efectos adversos como
náuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
destacar la aparición de “opresión en el pecho” o
“sensación de falta de aire” que pueden aparecer
en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvién-
dose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
horas. Este efecto se observó con mayor frecuen-
cia en pacientes que recibieron dosis de 24 µg que
en aquellos que recibieron la dosis de 8 µg (2,5 vs.
0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido cla-
sificada en la categoría C para pacientes en estado
de gestación, existiendo la firme recomendación
de disponer de una prueba de embarazo negativa
antes de iniciar el tratamiento, así como la prescrip-
ción de medidas de contracepción si se ha de tomar
este medicamento203.
Agentes que actúan a nivel central
SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD
El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsico-
social de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
de técnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
mejor conocimiento del papel de los neurotrans-
misores en la regulación de la motilidad y de la
percepción visceral, ha permitido desarrollar el
concepto de que determinados agentes que ac-
túan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
supraespinales, pueden resultar en disfunciones
de la actividad motora y sensorial del intestino. El
desencadenante puede ser periférico (ej.: infección
gastrointestinal, cirugía) o central (por ej.: historia
de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
que los factores psicosociales pueden desempeñar
un papel importante en cualquiera de los estadios
de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
ser corresponsables de la predisposición, precipita-
ción o perpetuación de los síntomas, así como del
comportamiento del individuo ante la enfermedad.
Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
demostrado cómo la presencia de distrés psicoló-
gico en el momento de adquirir la infección cons-
tituye una variable predictiva independiente en
su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cómo
hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
a un centro terciario por síntomas de intestino irri-
table presentaban un trastorno psiquiátrico, esen-
cialmente ansiedad o depresión214. Por otro lado,
 36. Síndrome de intestino irritable

NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptación

NIVEL EMOCIONAL NIVEL CONDUCTUAL

Ansiedad SII (Factores ambientales
Depresión estrés psicológico)

NIVEL FISIOLÓGICO
Respuesta a diferentes estímulos
(dieta, infecciones, estrés)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamación de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonómico de la motilidad

Figura 7. Heterogeneidad fisiopatológica en el SII. Implicación del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.

la maladaptación ante circunstancias adversas de de la neuroplasticidad (pérdida neuronal atribuida

la vida ejerce una influencia determinante en la
intensidad con que se perciben los síntomas y la vi-
sión excesivamente negativa del enfermo acerca de
su enfermedad (“catastrofismo”). Por esta razón, el
uso juicioso de fármacos psicotropos o la interven-
ción psicológica pueden cumplir un papel coadyu-
vante en el manejo de estos pacientes.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofármacos comporta numerosos be-
neficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como periférico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente tes-
tado en ensayos clínicos y el resultado de metaa-
nálisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
síntomas tras el empleo de antidepresivos disminu-
ye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento terapéutico
superiores al obtenido con otros fármacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el em-
pleo de antidepresivos (y posiblemente de la in-
tervención psicológica) puede atenuar los efectos
a un trauma psíquico), mejorando la neurogénesis
(capacidad de regenerar las neuronas), contribu-
yendo de forma determinante a la recuperación del
bienestar psicológico217.
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, inhi-
bidores de recaptación selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptación de serotonina-noradre-
nalina y antipsicóticos atípicos.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Los ATC son los psicofármacos que han sido más
ampliamente estudiados en el manejo de los pa-
cientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se de-
rivan de su capacidad para modular la percepción
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrés. Sus
efectos secundarios más frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinérgicas (estreñimien-
to, taquicardia, retención urinaria y xerostomía)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitación y

549
Sección 4. Intestino delgado y colon
pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan ami-
nas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en
comparación con las aminas terciarias (amitriptili-
na, imipramina) debido a su menor poder antihis-
tamínico y anticolinérgico30,215.
Inhibidores de recaptación selectiva
de serotonina (IRSS)
El principal mecanismo de acción de los IRSS es
la inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT y
el bloqueo de la proteína transportadora de 5HT
al nivel de las terminaciones nerviosas presináp-
ticas, incrementando con ello la concentración
sináptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad
en los trastornos funcionales digestivos debido a
diversas razones220-223: a) mejoran la sensación de
bienestar global; b) poseen propiedades ansiolí-
ticas; c) potencian el efecto analgésico de otros
agentes como los propios ATC y d) permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiquiátri-
cas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la
paroxetina puede ser de elección en los enfermos
con SII-D debido a sus mayores propiedades mus-
carínicas. La fluoxetina posee una vida media más
larga y menos efectos secundarios tras su retira-
da, resultando de elección en pacientes con pobre
cumplimiento terapéutico.
Inhibidores de recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSN)
Este grupo terapéutico incluye la venlafaxina, du-
loxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII.
A dosis de 60 mg/día demostró su efectividad en
el control del dolor y mejoró la consistencia de
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacien-
tes abandonaron el estudio por presentar estreñi-
miento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodación postpran-
dial y disminuye la sensibilidad rectal a la disten-
sión225. Las dosis pueden ajustarse según los re-
sultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
efecto secundario es la náusea215. El milnaciprán
es un IRSN que podría ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia.
Antipsicóticos atípicos
Algunos antipsicóticos a dosis más bajas que las
empleadas para el tratamiento del trastorno bipo-
lar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el
tratamiento de trastornos funcionales digestivos
550
(solos o en combinación con otros antidepresivos)
debido a sus propiedades analgésicas y sus efectos
sedantes y ansiolíticos. La quetiapina es un agente
antipsicótico atípico con efectos dopaminérgicos
que a dosis de 25-100 mg/día logra mejorar los
síntomas de intestino irritable y de dolor abdomi-
nal funcional en pacientes que no han respondido
al tratamiento con otros antidepresivos226.
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicación en pacientes con SII con sín-
tomas incapacitantes y refractarios a otras medi-
das. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivo-
conductuales227-230, técnicas de relajación231-232,
terapias psicodinámicas interpersonales233-235,
meditación e hipnoterapia236-243. Todas ellas in-
cluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrés, modificar las
respuestas psicológicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergüenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los síntomas (agorafobia, búsqueda persistente de
pruebas diagnósticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido éxito en el manejo de síntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofármacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibi-
do y la CVRS, la intervención psicológica consigue
además disminuir los costes sanitarios a largo pla-
zo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicación del paciente,
así como de estrategias bien delineadas para favo-
recer la adherencia a los programas. Se han publi-
cado excelentes guías al respecto244.
Terapias dirigidas a la microbiota
e inflamación
La hipótesis de que alteraciones en la microbio-
ta intestinal y/o estados de inflamación de bajo
grado puedan desempeñar un papel relevante en
la patogénesis de los síntomas en determinadas
subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatología), ha conducido al desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de estos en-
fermos. Antibióticos, prebióticos, probióticos, sim-
bióticos y fármacos con propiedades antiinflamato-
rias forman ya parte del armamentario terapéutico
disponible para estos enfermos 245.

PROBIÓTICOS
El término probiótico se aplica a organismos vivos
que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los más co-
múnmente empleados son bacterias productoras
de ácido láctico y levaduras no patógenas. Se ha
propuesto el empleo de probióticos para el trata-
miento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades infecciosas, neoplásicas y trastornos
alérgicos. El reconocimiento de que el SII puede ser
inducido por una gastroenteritis infecciosa, la ob-
servación de importantes cambios cualitativos y
cuantitativos en la microbiota de estos pacientes y
las crecientes evidencias a favor de una disfunción
inmune en este trastorno, han propiciado el uso de
probióticos también para el SII246-249. Sus beneficios
potenciales residen no solamente en sus efectos
antivíricos y antibacterianos (en el caso del SII-PI),
sino en su capacidad para disminuir la producción
de gas, promover cambios en la conjugación de las
sales biliares, y otros, basados en sus propiedades
estimulantes de la motilidad, de la secreción de
moco e incluso antiinflamatorias245.
Se ha comprobado cómo algunos microorganis-
mos, incluyendo Lactobacilus GG, L. plantarum, L.
acidophilus, L. casei, así como el cocktail VSL-3 y
Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de
algunos síntomas aislados del SII tales como hin-
chazón, flatulencia y estreñimiento. Pocos produc-
tos, sin embargo, han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomático global, especial-
mente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan
los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis
35.624. A una dosis de 108, B. infantis ha demostra-
do su superioridad frente a Lactobacilus y placebo
en todos los parámetros evaluados (dolor/discon-
fort abdominal; hinchazón/distensión y dificultad
para la evacuación)250,251.
PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS
Un prebiótico se define como un alimento no di-
gerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un número limitado de especies bacterianas del
colon (básicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efec-
to beneficioso sobre la salud245. Los oligosacáridos
contenidos en la leche materna constituyen el pro-
totipo de sustancias con propiedades prebióticas,
explicando, en gran medida, los enormes benefi-
cios de la lactancia materna. Algunos prebióticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
36. Síndrome de intestino irritable
oligosacáridos, abundan en frutas y vegetales co-
mestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y plátanos. Una vez que alcan-
zan el colon, su fermentación por bacterias autóc-
tonas genera ácido láctico y ácidos carboxílicos
de cadena corta. La mayoría de las evidencias en
favor del empleo de prebióticos proceden de estu-
dios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, así como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propieda-
des prebióticas254. Los simbióticos se definen como
una combinación de un probiótico y un prebiótico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebióticos in vivo, a la vez que estimular la
producción endógena de bifidobacterias y lactoba-
cilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBIÓTICOS
El papel que pudiera desempeñar el SBI en la pa-
togénesis de los síntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibióticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleato-
rizados y controlados frente a placebo, han de-
mostrado cómo la administración de rifaximina,
un antibiótico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al día, durante 14 días, mejora tanto los síntomas
globales (ganancia terapéutica del 8-13%), como la
hinchazón (ganancia terapéutica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicéntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibióticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reducción de bacterias cólicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nue-
vamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en población general, como en suje-
tos con SII45,193-95. Una limitación de esta estrategia
terapéutica es la duración limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos te-
rapéuticos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra sección de este capítulo se han discutido di-
ferentes teorías que inducen a pensar que en el SII
551
Sección 4. Intestino delgado y colon
puede haber, en realidad, un estado de inflamación
de bajo grado. Para algunos investigadores, este
fenómeno inmunológico representa la respuesta
del huésped al contenido intraluminal, incluida la
propia microbiota, como también se aduce para
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este
concepto incluyen una activación de los mastoci-
tos104, así como de determinadas poblaciones linfo-
citarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88,
alteraciones en los genes relacionados con citoci-
nas79, desregulación del TLRs e incrementos en las
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado
frente a placebo demostró como mesalazina, ad-
ministrada a dosis de 2,4 g/día durante 8 semanas
resultó en un descenso significativo de las células
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos,
y en una mejoría del bienestar global, pero no mo-
dificó de forma significativa el dolor, la hinchazón o
los hábitos intestinales107. Igualmente se ha inves-
tigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de
los mastocitos y antagonista de los receptores de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controla-
do frente a placebo demostrando un beneficio tan-
gible, en términos de reducción de síntomas y de
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han
investigado el papel del cromoglicato disódico en
el SII. A una dosis de 1.500 mg/día durante un mes
se obtuvieron resultados favorables, especialmente
en aquellos en quienes logró identificarse una rela-
ción de los síntomas con la dieta261,262.
Terapias emergentes en el SII
Durante los últimos años, la investigación se ha
centrado en el desarrollo de moléculas capaces de
controlar alguno de los mecanismos más íntimos
que subyacen en la patogenia de los síntomas.
Alosetrón, tegaserod y lubiprostona han sido los
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un
listado de estas nuevas moléculas, las fases en que
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de ac-
ción. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sín-
drome definido por un conjunto de síntomas que
responden a muy diversos trastornos fisiopatológi-
cos. Ello explica, en gran medida, que el éxito obte-
nido con cualquiera de estas moléculas sea siempre
parcial y que la ganancia terapéutica obtenida fren-
te a placebo, a menudo no responda de forma to-
talmente satisfactoria a las expectativas “irreales”
depositadas por todas las partes implicadas, inclu-
552
yendo las agencias reguladoras del medicamento,
las industrias farmacéuticas, y por supuesto, médi-
cos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
condición que no pone en riesgo la vida del pacien-
te y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
no es menos cierto que la CVRS de algunos pacien-
tes, puede llegar a verse muy deteriorada en fun-
ción de la gravedad de los síntomas y el modo en
que éstos son percibidos por el/la paciente. Este
factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
ser asumido por los pacientes, en función de la in-
tensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
ejemplo que la FDA volvió a aceptar la dispensación
de alosetrón en respuesta a la multitud de cartas
y llamadas telefónicas de muchas mujeres con un
SII-D invalidante, que se sentían decepcionadas por
la retirada del mercado de este fármaco).
TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E
Entre las terapias emergentes para el tratamiento
del SII-E se citan algunos moduladores de los re-
ceptores de la serotonina incluyendo agonistas de
los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag –MKC-733,
DDP-733), los agonistas del receptor C de la gua-
nilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
[SP-304]), moduladores de los ácidos biliares (CDCA
e inhibidores del transportador de ácidos biliares
[A3309]) y los antagonistas dopaminérgicos (itopri-
de) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos es-
pecíficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.
PRUCALOPRIDA
Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4
más selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
todos ellos comparten sus propiedades procinéti-
cas, cisaprida y tegaserod interactúan tanto con el
gen K+ “human Ethera go-go”, como con los canales
5-HT1b, lo que según se ha postulado podría ser la
causa del desarrollo de efectos adversos cardiovas-
culares. Prucaloprida carece de esta interacción.
La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
estudios doble ciego controlados con placebo de
hasta tres meses de duración, para pacientes con
estreñimiento crónico idiopático265-267. 2.700 pa-
cientes fueron tratados en el contexto de diferen-
tes ensayos clínicos. De ellos casi 1.000 pacientes
recibieron una dosis de 2 mg al día, mientras que
aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporción de
pacientes que consiguieron 3 o más deposiciones
 36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 12. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el tránsito
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden
alterar la sensación visceral
Agonistas de los Linaclotida,
receptores C de la plecanatida
guanilato-ciclasa
Moduladores de los Ácido Agonista de la guanilato
ácidos biliares quenodesoxicólico ciclasa C: estimula la
(CDA), A3309 secreción luminal de
cloruro y la difusión pasiva
de sodio y agua, así como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
A3309 (inhibidor del
transportador intestinal de
ácidos biliares):
Los ácidos biliares aceleran el
tiempo de tránsito colónico,
el índice de motilidad y la
secreción.
Agonistas Itoprida Antagonistas dopaminérgicos
dopaminérgicos con efectos procinéticos
Prucaloprida: tres ensayos
clínicos de fase III en EC
mostraron beneficios en
frecuencia de las deposiciones
y otros síntomas relacionados
con el estreñimiento a dosis
de 2 y 4 mg.
Mosapride: ensayo de fase
III (inclusión completada en
Oriente Medio)
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonadas en 14 pacientes
con EC mostró mejoras en los
síntomas de estreñimiento y
en el tránsito colónico
Linaclotida: los ensayos de
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor
e hinchazón abdominal,
así como en la frecuencia
y consistencia de las
deposiciones y el esfuerzo
defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide:estudio en fase
IIa en pacientes con EC:
demuestra alivio sintomático
CDA: tránsito intestinal
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5 10 y 15 mg/d,
una vez al día mostró efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados positivos
secundarios relacionados con
el estreñimiento
Fase II. La evaluación de la
eficacia de itoprida (50 y 100
mg) ha sido completada,
pero no se han informado los
resultados)
553
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-E
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y Prucaloprida: tres ensayos
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el tránsito clínicos de fase III en EC
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden mostraron beneficios para la
alterar la sensación visceral frecuencia de las deposiciones
y otros síntomas relacionados
con el estreñimiento a dosis
de 2 y 4 mg
Mosaprida: ensayo de fase
III (inclusión completada en
Oriente Medio
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonada en 14 pacientes
con EC mostró mejoras en los
síntomas de estreñimiento y
en el tránsito colónico

Agonistas de los Linaclotida, El agonista de la guanilato Linaclotida: los ensayos de

receptores C de la plecanatide ciclasa C: estimula la
guanilato-ciclasa secreción de cloruro luminal
con la difusión pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor e
hinchazón abdominal así como
en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones y el
esfuerzo defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide: estudio en fase
IIa en pacientes con EC: alivio
sintomático

Moduladores de los Ácido CDA: tránsito intestinal

ácidos biliares quenodesoxicólico A3309 (ácido biliar intestinal
(CDA), A3309 inhibidor del transportador):
los ácidos biliares aceleran el
tiempo de tránsito colónico
y aumentan el índice de
motilidad y de secreción
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5, 10 y 15 mg/d,
una vez al día mostró efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados secundarios
relacionados con el
estreñimiento

Agonistas Itoprida Fase II la evaluación de la

dopaminérgicos Antagonista dopaminérgico eficacia de itoprida
con efecto procinético (50 y 100 mg) ha sido
completada, pero no se ha
informado de los resultados

554
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 13. (Continuación)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-D o SII no asociado a estreñimiento
Agonista de Asimadoline Activa los receptores El estudio en fase II mostro
los receptores opioides, que pueden reducir un efecto global en SII, pero
k-opioides la percepción visceral su eficacia se demostró en
el SII-D con un mínimo de
intensidad moderada, y en
menor medida, en el SII-A
SII-D
Agonistas de los Asimadolina Activa los receptores Un estudio en fase II no
receptores kapa- opioides, ejerciendo un mostró un beneficio global en
opioides efecto reductor de la el SII pero sí mostró eficacia
percepción visceral en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M

Adsorbentes AST-120 Absorbe las sustancias Los ensayos de fase II

basados en el luminales, incluyendo mostraron que AST-120
carbono serotonina y ácidos biliares se asoció con una mayor
proporción de pacientes
respondedores (porcentaje
de pacientes que informaron
de una reducción del 50% de
días con dolor) y una mayor
reducción en la intensidad de
la hinchazón frente a placebo
después de 4 semanas

Oligomeros de Crofelemer Reduce la secreción de iones Fase IIa demostró que los
proantocianidina de cloruro a través de los pacientes con SII-D, en
canales de CFTR y CaCC particular las mujeres, tenían
más dolor y molestias los días
libres, pero no se observó
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros síntomas
de SII

Antagonistas CRF Pexacerfont, Bloquea los receptores Un estudio de fase IIa

GW876008 RCF1 para disminuir la
motilidad gastrointestinal y la
sensibilidad visceral
no mostró ningún efecto
significativo en el tránsito
gastrointestinal o los síntomas
del SII.
Un ensayo clínico inicial con
GW876008 sugiere que este
medicamento no es eficaz
en SII, aunque es probable
que el diseño del estudio no
responda adecuadamente a
sus objetivos

Modulador Dextofisopam Modula las respuestas Un estudio de fase IIb

2,3-Benzodiacepina autonómicas demostró un beneficio más
significativo en pacientes con

555
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. (Continuación)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes

Inhibidor de LX1031 Reducción de los niveles de Un ensayo de fase II

la triptófano serotonina gastrointestinal demostró que una mayor
hidroxilasa-1 dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al día) mejora
significativa y globalmente los
síntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreñimiento.
La mejoría de los síntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas

Antagonista 5HT3 Ramosetrón Bloquean los receptores Un ensayo de fase II mostró

5-HT3 para frenar el tránsito que ramosetrón 5 y 10 mg
gastrointestinal y disminuir la proporciona un alivio global de
percepción visceral los síntomas frente a placebo

Dolor abdominal

Análogo del péptido Rose-010 Inhibe la motilidad del Una alta proporción de
similar al glucagón-1 intestino delgado pacientes manifestó alivio del
(GLP-1) dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo

semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quie-
nes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamen-
te. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y síntomas gastroin-
testinales (dolor abdominal, náuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamen-
te un 20% de los pacientes. Las reacciones adver-
sas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos días
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un es-
tudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostró una mayor
incidencia de efectos proarrítmicos o prolongación
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su efica-
cia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
estructura similar a la enterotoxina estable en calor
de Escherichia coli y otras bacterias entéricas que
son causa de diarrea secretora. Se trata de péptidos
que al unirse a estos receptores estimulan la pro-
ducción de monofosfato de guanosina cíclica, que,
a su vez, activa una cascada de acontecimientos
intracelulares que resultan finalmente en la secre-
ción transepitelial de iones Cl- y K+ desde los ente-
rocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
agua a la luz del intestino. Linaclotide es un péptido
de 14 aminoácidos que muestra gran avidez por los
receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
ejerce un efecto local, ya que tras su administración
por vía oral no se detectan niveles sistémicos. Lina-
clotide incrementa el flujo de electrolitos a través
de la pared intestinal, acelera el tiempo de tránsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hipe-
ralgesia visceral provocada por diferentes modelos
de estrés. De todas estas propiedades se deriva un
potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-

556

to de los pacientes con SII-E. En un primer estudio
llevado a cabo en 39 mujeres con SII-C, linaclotide
a la dosis de 1.000 µg/día aceleró el tiempo del
primer movimiento intestinal, disminuyó la consis-
tencia de las heces y consiguó disminuir el esfuerzo
defecatorio269. En otro estudio piloto, controlado y
doble ciego, sobre 42 pacientes con estreñimien-
to crónico, linaclotide a la dosis de 100, 300 o
1.000 mg, una vez al día durante 14 días mejoró la
consistencia y frecuencia de las heces e igualmente
disminuyó el esfuerzo defecatorio270. Más recien-
temente, en un estudio aleatorizado y doble ciego
frente a placebo de fase IIa sobre 310 pacientes
con estreñimiento crónico, linaclotide, empleado a
dosis de 75, 150, 300 y 600 mg consiguió mejorar
el número de deposiciones semanales (objetivo
primario) y otros objetivos secundarios asociados
al estreñimiento, incluyendo la consistencioa de las
heces, el esfuerzo defecatorio (efecto dosis-depen-
diente) y la sensación de hinchazón abdominal271,
redundando además en una mejoría en la CVRS,
comparado con placebo272. La frecuencia global de
efectos adversos comunicados con linaclotide fue
similar a placebo271, siendo la diarrea el efecto ad-
verso más frecuentemente observado. Los resulta-
dos de los ensayos en fase IIb fueron confirmados
por dos estudios de fase III que aleatorizaron a más
de 1.200 pacientes con estreñimiento crónico para
recibir linaclotide a la dosis de 133 mg o 266 mg, o
placebo, una vez al día, durante 12 semanas272,273, y
otros estudios en fase III en los que se aleatorizaron
1.600 pacientes con SII-C para recibir linaclotide a
una dosis de 266 mg frente a placebo durante 26
semanas274,275. Nuevamente, la administración de
linaclotide mejoró de forma significativa el dolor
e hinchazón abdominal y los síntomas intestinales
(p < 0,001).
Terapias emergentes para el SII-D
A este grupo pertenecen los agonistas de los recep-
tores opioides como asimadoline, el adsorbente de
carbón oral AST-120, al antagonista del receptor
tipo 1 del factor liberador de corticotropina, los
inhibidores de la secreción de ion cloro (crofelemer)
y una benzodiacepina atípica (dextofisopam). Tam-
bién forman parte de este grupo el inhibidor de la
triptófano-hidroxilasa-1 LX1031 y el antagonista de
los receptores 5-HT3: ramosetrón (tabla 13).
36. Síndrome de intestino irritable
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
síndrome constituido por un conjunto de síntomas
bien caracterizados que, hoy en día, pueden ser es-
tratificados según el patrón dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las últimas décadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiología multifactorial
que podría abocar a un estado de inflamación de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las al-
teraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este síndrome. Determinados esta-
dos psicológicos podrían modular al alza la mag-
nitud y percepción de los síntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la en-
fermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del huésped podría responder
de forma anormal (en individuos genéticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infeccio-
nes entéricas o el propio estrés. Alteraciones en la
microbiota intestinal podrían desempeñar un papel
GENES F. AMBIENTALES
Sexo Dieta
Neurobiología Infección
Estrés
Personalidad
Traumas
Inmunidad
Función motora y sensorial
del intestino
Fenotipo de SII Otros
trastornos
Patrón Patrón Patrón funcionales
de SII-D de SII-E mixto digestivos
Figura 8. Representación esquemática de un modelo inte-
grado de factores genéticos y ambientales en la patogénesis
del SII. Las combinaciones entre genes implicados y factores
de riesgo ambiental pueden ser múltiples y de su interacción
surgen las diferentes expresiones fenotípicas de la enferme-
dad (ref. 79).
557
Sección 4. Intestino delgado y colon
determinante al interaccionar con todos estos me-
canismos (figura 8). El debate acerca de una estra-
tegia diagnóstica basada en la presencia de sínto-
mas (diagnóstico positivo) frente a la estrategia de
un diagnóstico por exclusión, volverá a ser motivo
de controversia en la próxima reunión del Comité
de Expertos de la Fundación Roma. En todo caso, el
clínico debe ponderar la relación coste-efectividad
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo
plazo de un diagnóstico equívoco, en pacientes con
criterios de “aparente funcionalidad” y organicidad
subyacente. En este punto, valdría la pena insistir
en que los síntomas de alarma no deben ir exclu-
sivamente orientados a la exclusión de malignidad,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una ra-
zonable sospecha de otras entidades altamente
prevalentes en la población general, incluida la en-
teropatía sensible al gluten276.
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