Qué es el dengue y cómo se trata?

Preguntas y respuestas en línea

Diciembre de 2017

P: ¿Qué es el dengue y cómo se trata?

R: El dengue es una infección vírica transmitida por la picadura de las hembras infectadas de
mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus del dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y
DEN 4). Los síntomas aparecen 3–14 días (promedio de 4–7 días) después de la picadura infectiva. El
dengue es una enfermedad similar a la gripe que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos.
No hay ningún tratamiento específico contra el dengue. El dengue grave es una complicación
potencialmente mortal, pero su diagnóstico clínico precoz y una atención clínica cuidadosa por
personal médico y de enfermería experimentado suele salvar la vida de los pacientes.
Más del 70% de la carga de morbilidad por esta enfermedad se concentra en Asia Sudoriental y en el
Pacífico Occidental. En los últimos años, la incidencia y la gravedad de la enfermedad han aumentado
rápidamente en Latinoamérica y el Caribe. En las regiones de África y el Mediterráneo Oriental
también se han registrado más brotes de dengue en los últimos 10 años. Desde 2010, también se ha
notificado la transmisión indígena del dengue en Europa. Al aumento mundial del dengue han
contribuido la urbanización, los movimientos rápidos de personas y bienes, las condiciones climáticas
favorables y la falta de personal capacitado.

Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142
Rev. costarric. cardiol vol.6 n.1 San José Jan. 2004

El especialista en enfermedades cardiovasculares y la enfermedad vascular periférica:

Asumiendo responsabilidades.

Dr. Carlos Ciancaglini *.

Los cardiólogos - o especialistas en Enfermedades Cardiovasculares - debemos reconocer

que, en general, no hemos atendido con el cuidado que usualmente dedicamos a los enfermos
cardíacos a los pacientes con enfermedades vasculares no coronarias (carotídeas, de
miembros inferiores, de la aorta abdominal, etc.), a pesar de esa denominación amplia y
bivalente, descuidando, al mismo tiempo, el compromiso que, como tales, naturalmente
asumimos frente a ellos.

En forma reciente la AHA y el ACC han destacado este punto, a través de recomendaciones
para el entrenamiento en la Subespecialidad de Medicina Vascular, así como sugerido la
especialidad de base más conveniente para ejercerla (1); previamente, en algunos países de
habla hispana, la aparición de Servicios pioneros de Medicina Vascular sirvió de base para
definir el campo de acción de esta Rama de la Medicina Clínica, o Subespecialidad de la
Cardiología (2).

El Escenario de las Enfermedades Vasculares Periféricas y La Medicina Vascular

El perfil de la patología que sufren nuestros pacientes está siendo activa y progresivamente
modificado por el incremento etáreo poblacional. Las patologías arteriales, venosas y
linfáticas (Figura 1) que enfrenta el médico involucrado frente a su paciente, significan un
mosaico con variadas facetas: el conocimiento de los factores etiológicos, de las leyes físicas
que gobiernan la hemodinámica de la circulación vascular periférica en condiciones normales y
patológicas, la anatomía patológica, la fisiopatología, la clínica (síntomas y signos), las pruebas
diagnósticas más adecuadas (tratando de elegir aquellas menos invasivas y priorizando la
ecuación costo-beneficio), así como un profundo y actualizado conocimiento de las
innumerables herramientas terapéuticas en permanente desarrollo (no farmacológicas, drogas,
intervencionismo o cirugía) constituyen la solución a cada uno de los problemas que sufren
nuestros enfermos.

ASUMIR RESPONSABILIDADES: RAZONES LÓGICAS

¿Por qué los Cardiólogos hemos abandonado, (o muchas veces ni siquiera asumido) el
manejo, diagnóstico no invasivo, tratamiento médico y aún la obligación de compartir las
decisiones terapéuticas de nuestros pacientes vasculares periféricos en manos de otras
especialidades como la Cirugía Vascular Periférica o el Diagnóstico por Imágenes?. O, lo que
es peor aún, ignorando su condición de tales, permitimos que evolucionen con severas
patologías (de estenosis carotídea o con aneurismas de aorta abdominal) con clínica escasa o
casi nula, cuando es fundamental un razonable (y previsible) índice de sospecha de su
existencia basada más que nada en los factores de riesgo que dichos enfermos poseen?.

Esta actitud debería ser revertida por: (Figura 2)

1) En la cronología evolutiva de la arteriosclerosis, las primeras zonas de desarrollo de las
estrías amarillentas y luego de las placas ateromatosas corresponden, en forma muy
predecible, a aquellas porciones del árbol arterial fisiológicamente predispuestas por su
constitución anatómica: dilataciones y ramificaciones, es decir aquellas zonas con turbulencias
y/o shear stress ondulante y reducido, con alta energía potencial, en las que el organismo, por
medio de la capa de proteoglicanos engrosada intenta modificar esta predisposición natural a la
patología arteriosclerótica (3). Debido a esta y otras razones, como las embriológicas (todas las
arterias del organismo tienen un origen embriológico común: los islotes angiogénicos, lo que
establece similitudes genéticas entre arterias tan distantes como la arteria pedia, la
descendente anterior y la cerebral media), la enfermedad arterial coronaria suele ser el debut
de la enfermedad vascular arteriosclerótica (E.V.A.), generalmente alrededor de los
cincuenta años.

Aproximadamente una década después suelen aparecer las otras manifestaciones vasculares
patológicas: la enfermedad carotídea (los distintos trabajos ubican la prevalencia de esta
patología en alrededor del 5 al 10% a los sesenta años), existiendo una clara predisposición en
los pacientes con enfermedad coronaria, con tasas 3 a 7 veces superiores con respecto a los
individuos de igual edad y sexo sin cardiopatía isquémica previa; también la isquemia crónica
de miembros inferiores se produce en más del 11% de los varones de más de 65 años (4) y en
casi el 30% de los de más de 80 años (5), especialmente en aquellos portadores de cardiopatía
isquémica previa o de ciertos factores de riesgo como el cigarrillo y/o la diabetes (6); o la
presencia frecuente de un aneurisma de aorta abdominal, de difícil diagnóstico y evaluación
clínicos, cuya prevalencia es del 11% entre los varones de más de 60 años y de casi el 15%
después de los 80 años (7). En resumen, nuestros pacientes portadores de cardiopatía
isquémica (llamados "cardiópatas" en un sentido anatómico focalizado, aunque en realidad
padecen el debut de la enfermedad vascular periférica), sobre todo aquellos de más de
cincuenta años, muy frecuentemente sufren de otro u otros estigmas de esta patología de
localización diversa; en realidad los "coronarios" mayores de 50 años suelen constituir
gran parte de nuestros pacientes.

Es decir que los Cardiólogos somos, generalmente, quienes primero y por más tiempo,
atendemos a los portadores de la E.V.A.

A través de un exitoso desarrollo de múltiples terapéuticas (nuevas drogas, avances en el

Intervencionismo y la Cirugía Cardiovascular), así como de una mejor comprensión de los
mecanismos de la enfermedad Cardíaca Isquémica o Coronaria, logramos elevar la sobrevida
de estos pacientes, permitiéndoles que alcancen las edades en las que suelen ocurrir las
demás manifestaciones, más tardías, de la patología arteriosclerótica.
2) Por otra parte, la gran cantidad de nuestros pacientes con E.V.A. ha promovido que sean
atendidos de una manera especial, tendiendo a reducir el riesgo que naturalmente en ellos
suponen las terapéuticas más agresivas (como el Intervencionismo o la Cirugía General o
Vascular); también, el manejo cuidadoso de su Cardiopatía Isquémica o Coronaria
frecuentemente asociada, causa de más de la mitad de las muertes en estos pacientes,
permitió prolongar el promedio de vida de los mismos.

Sin embargo, la mayoría de ellos deambulan con su E.V.A. sin diagnóstico ni, obviamente,
tratamiento, o son atendidos por otros especialistas en forma individual y parcializada.

3) El tratamiento médico de todos los pacientes portadores de E.V.A. (aún de aquellos que
recibieron intervencionismo o cirugía) incluye un agresivo manejo de los factores de riesgo: la
hipertensión arterial, la diabetes, las dislipemias, el tabaquismo, la obesidad, y los nuevos
factores de riesgo como la homocisteína, deben ser cuidadosamente controlados para evitar la
progresión de la enfermedad arteriosclerótica nativa, el fracaso de la terapéutica médica,
intervencionista o quirúrgica realizada y aún preservar la vida del enfermo vascular. Los
Cardiólogos tenemos la capacitación necesaria (conocimiento y experiencia en el manejo de
los mismos), como para ser los encargados de asumir la responsabilidad que esta terapéutica
requiere, con la idoneidad que nuestra Especialidad exige y habilita. Recordemos lo que ocurre
con nuestros pacientes sometidos a intervencionismo o cirugía de otro lecho vascular (el
coronario): participamos en la decisión de tomar medidas más agresivas que el tratamiento
médico y sobre cuál de ellas es la más conveniente; luego de revascularizado el paciente,
continuamos a cargo del manejo clínico, diagnóstico no invasivo y seguimiento evolutivo de las
terapéuticas efectuadas y de la progresión de la enfermedad; este paralelismo debería existir
con el resto de las enfermedades vasculares, y para ello debemos conocer en profundidad su
epidemiología, signifi cado clínico, diagnóstico no invasivo y terapéutica médica, como ocurre
con la cardiopatía isquémica.

4) Aquellos Cardiólogos que se han iniciado en la terapéutica de la E.V.A con el razonable

entusiasmo de los conocimientos que su Especialidad les otorga (ej: intervencionismo
coronario) deben complementar los mismos con una información completa y adecuada de la
epidemiología e historia natural de las distintas patologías vasculares periféricas; el Dr. Beller,
Presidente del A.C.C. escribe en su Editorial (8) al respecto de estos operadores que "deberían
tener sufi ciente conocimiento científico concerniente al particular estado de la enfermedad que
está siendo tratada, además de la experiencia técnica para realizar el procedimiento". También
el Dr. John W. Hirshfi eld Jr., Chair del Comité del A.C.C. de Cateterización Cardíaca e
Intervencionismo opina (8): "debido a que la enfermedad vascular no cardíaca está
actualmente subdiagnosticada y subtratada, los cardiólogos, como grupo profesional, deberían
alcanzar una base de conocimientos centrales relacionados con la enfermedad vascular
periférica más completa de lo que actualmente ocurre".

Al respecto, el A.C.C., a través de las recientemente actualizadas pautas de entrenamiento en

Medicina Cardiovascular del Adulto (C.O.C.A.T.S. II) (9) incorpora la "Task Force 11"
sobre Entrenamiento en Medicina Vascular e Intervencionismo Periférico, defi niendo tres
niveles de formación y los requisitos para cada uno de ellos. El nivel 1 es el básico, requerido
por "todos aquellos Cardiólogos que quieran ser competentes en el área de la Cardiología de
Consulta". El nivel 2 es el entrenamiento adicional que permite al Cardiólogo "realizar o
interpretar (o ambos) procedimientos específi cos a un nivel intermedio de capacitación, así
como comprometerse en el cuidado del paciente cardiovascular en ciertas áreas específicas".

El nivel 3, o de capacitación avanzada en un área especializada, permite al Cardiólogo

"realizar, interpretar y entrenar a otros a realizar e interpretar procedimientos específi cos a un
elevado nivel de habilidad". Cada nivel requiere, especialmente los dos últimos, de un
prolongado período de formación, así como de la realización de un elevado número de estudios
no invasivos y de la observación y/o ejecución de prácticas invasivas (angiogramas e
intervenciones periféricas) según la capacitación pretendida.
¿Es útil para los pacientes vasculares periféricos que los cardiólogos logremos los
conocimientos necesarios para su manejo, así como el nivel de sospecha necesario para
detectar esta patología muchas veces oligo o aún asintomática?. Indudablemente que sí.

En cuanto a la patología carotídea, la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Hoy está
claramente demostrado que los portadores de estenosis de carótida interna signifi cativa
(mayor al 60%), especialmente cuando la misma es severa, y en manos de un cirujano
experimentado, es decir con bajo riesgo quirúrgico (10), se benefi cian claramente con la
endarterectomía (o angioplastia carotídea, según el caso) en cuanto a la prevención primaria
del A.C.V. isquémico (la estenosis carotídea es la causa número uno); cerca del 90% de los
mismos ocurren sin pródromos, por lo que detectar los pacientes con esta enfermedad,
especialmente con métodos de "screening" no invasivos confi ables, como el Eco Doppler
Color, es de vital importancia; si a esto agregamos el manejo adecuado de la hipertensión
(reducir la tensión arterial a 130/80 o menos evitaría 3 de cada 4 A.C.V. (11)), así como de la
fibrilación auricular, la ateromatosis aórtica y fuentes comunes de cardioembolia (12),
habremos dado un gran paso en la prevención primaria del A.C.V. isquémico (13).

Otra manifestación común de la E.V.A. es el aneurisma de aorta abdominal (A.A.A.); es difícil

diagnosticar su presencia y aún más valorar su tamaño con precisión (el parámetro más
importante junto con el de crecimiento acelerado para defi nir su riesgo de ruptura y, en
consecuencia, el momento de intervenir al paciente) sólo con medios clínicos; para ello, la
solicitud de estudios no invasivos de detección debe surgir de la sospecha del médico de
cabecera, generalmente un Cardiólogo, hacia el paciente generalmente ya en tratamiento de
uno o varios factores de riesgo vasculares. La detección a tiempo de esta patología
oligosintomática permite transformar una evolución natural catastrófi ca (más de la mitad de los
A.A.A. que se rompen no llegan vivos al hospital, y en quienes consiguen hacerlo la cirugía de
urgencia tiene una mortalidad superior al 50%), en otra de bajo riesgo quirúrgico: cuando la
cirugía es programada el riesgo es de alrededor del 2%, aún en mayores de 80 años.

La isquemia crónica de miembros inferiores (I.C.M.I.) es un marcador de mal pronóstico de vida

(30% de mortalidad a los 5 años) (14) y de daño vascular extenso (15); la mayoría de los
portadores de la misma no claudican, siendo la relación entre asintomáticos y claudicantes de
entre 3:1 (13) a 6:1(4). Teniendo en cuenta que aún los asintomáticos comparten este
pronóstico sombrío es importante sospechar esta enfermedad para evaluar por medios no
invasivos el árbol arterial de estos pacientes.

Áreas de Acción de la Medicina V ascular: (Figura 3)

A) La Prevención de las Enfermedades Vasculares Periféricas: (Figura 4)

Prevención Primaria: comprende la disminución de su incidencia de aparición. Como se dijo,
el origen embriológico común de todas las arterias del organismo, ocasiona que la carga
genética sea la misma y, por lo tanto, la vulnerabilidad frente a los factores de riesgo (como el
cigarrillo, la diabetes, el colesterol, la hipertensión arterial, y otros que estamos descubriendo).
Recordemos que las coronarias son arterias, y, por su constitución anatómica, son
frecuentemente el debut de la patología vascular periférica. El hecho de que ellas sean parte
del sistema arterial permite que compartan el peso de la enfermedad arteriosclerótica; como
sólo el 4% de la población adulta sufre de cardiopatía isquémica clínica (16) deja a un enorme
grupo poblacional expuesto a la misma; el gran desafío es cómo individualizarlo para un uso
racional de los recursos (en U.S.A. administrar una estatina a aquellos con colesterol elevado
significaría un gasto de 50.000 millones de dólares); por otra parte, dejaríamos a muchos que
se van a infartar sin tratamiento: el estudio MRFIT mostró que más de la mitad de los infartados
tiene cifras de colesterol "borderline" o bajas – un cuarto menos de 200mg %) (17); se impone
un enfoque multifactorial para individualizar a aquellos de este enorme grupo aún no
enfermaron pero que están en mayor riesgo: se definió, entonces, al grupo de "alto riesgo en
Prevención Primaria" a aquellos adultos, aún no clínicamente enfermos, pero con riesgo similar
a los infartados, es decir que poseen un riesgo de "eventos duros" (infarto o muerte) de por lo
menos el 20% a los 10 años (un 2% anual): es la tasa de riesgo de las mujeres infartadas en el
Estudio C.A.R.E. (con cifras de CLT normales) (18); estos representan por lo menos un15% de
la población adulta. Un enfoque práctico recientemente propuesto (19), lo constituye la creación
y actualización de las cartillas de evaluación del riesgo coronario derivadas de los hallazgos
del Estudio Framingham (20); sin embargo, hasta la mitad de los que sufrirán eventos
isquémicos cardíacos pueden escapar a este análisis especulativo. Surge entonces, el
concepto de "Enfermedad Preclínica (21) o Subclínica" (22); es decir, aquellos indicios o
marcadores de daño arterial que permiten predecir con mayor precisión que las tablillas de
predicción de riesgo el estado del sistema arterial de un paciente determinado; recordemos que
en más del 20% de los pacientes evaluados por medio de las cartillas de riesgo éstas fallarán
en la predicción de eventos futuros (23). La importancia económica de "afinar la puntería" en
cuanto a la población más adecuada para recibir estatinas ya fue aclarada (2); el uso de
marcadores de daño vascular permite suplantar a la edad como factor predictor imperfecto de
arteriosclerosis (24).

Entre estos marcadores tal vez el más promisorio es el de la evaluación de la pared arterial
(especialmente la pared distal de la carótida primitiva) con ultrasonidos; este método permite, al
detectar un engrosamiento en el "escenario" de depósito de lípidos (el espesor íntima-media) y
cuantificarlo en décimos de mm, determinar un riesgo aumentado, proporcional a la magnitud
del mismo; miles de pacientes, agrupados en distintos estudios observacionales (25-34)
correlacionan este hallazgo ecográfico con los factores de riesgo, con la prevalencia y la
incidencia de enfermedad en otros lechos vasculares: infarto de miocardio, ACV o enfermedad
isquémica de miembros inferiores; también se demostró una estrecha correlación con la
regresión con terapéutica (35-40) y aún qué enfermos tratados con estatinas tenían riesgo de
evolución favorable (41).

Prevención Secundaria:

El manejo del enfermo vascular periférico requiere no sólo del conocimiento de la historia
natural de la patología, la detección, valor relativo y modificación de los distintos factores de
riesgo (a través de Programas de cambios de hábitos de vida y terapéuticas específicas) sino
también el cuidado del miembro afectado (lo que incluye una adecuada instrucción al paciente
y sus familiares), y el uso de drogas:

cilostazol, aspirina, clopidogrel, anticoagulación, etc..

También es fundamental la detección y tratamiento de otras patologías vasculares

frecuentemente asociadas: cardiopatía isquémica (recordemos que la mayoría de estos
enfermos sufre de coronariopatía y ésta será la causa de muerte en gran parte de ellos),
aneurisma de aort a abdominal, estenosis carotídeas y/o vertebrobasilares significativas,
estenosis renovascular, etc. Finalmente, es recomendable interrogar por una patología muy
frecuentemente asociada y consecuencia de la E.V.A.: la disfunción sexual eréctil; ésta es
frecuentemente ignorada por el médico y muchas veces no es declarada por el paciente; hace
a la calidad de vida y es solucionable en la gran mayoría de los casos.

B) El Diagnóstico de la Enfermedad Vascular Periférica: (Figuras 3 y 5)

Además del conocimiento básico imprescindible de la patología vascualr periférica que permita
una adecuada anamnesis y examen físico, la Medicina Vascular requiere de la utilización de
Técnicas Diagnósticas Específicas como la obtención del Índice Tobillo-brazo, la Medición
Segmentaria de Presiones, el EcoDoppler Color Arterial, Venoso y Protésico, el Doppler
Transcraneal, etc; estos métodos requieren de un extenso conocimiento de la Anatomía de
cada lecho vascular y de sus variantes, de la hidrodinámica de la Circulación Vascular
Periférica Normal y patológica y de la Física de los Ultrasonidos en el cuerpo humano.

También debemos conocer la complementación de estos métodos con otros, como la

Tomografía Computada (especialmente la helicoidal, con recontrucción 3D) y la Resonancia
Magnética; esto permite que el paciente ahorre estudios invasivos o acorte el tiempo y la
cantidad de contraste a utilizar durante los mismos, sobre todo teniendo en cuenta que muchos
padecen de nefropatía asociada.

C) El Cuidado de los Pacientes V asculares Periféricos: (Figura 6)

Esta tarea comienza con la decisión en equipo (el enfermo vascular periférico debe ser
atendido en forma multidisciplinaria) de la terapéutica más adecuada: médica solamente,
intervencionismo o cirugía de revascularización.

Una vez decidida la intervención, la evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico global es
fundamental; también la evaluación de los distintos lechos a intervenir: carótidas, vertebrales y
estado de la circulación intracraneal, subclavias, arterias mamarias internas, venas safenas,
mapeo flebográfico prequirúrgico, circulación de miembros inferiores (brindando información
funcional complementaria a la angiografía, etc.).

Sigue el monitoreo intraoperatorio (uso de los ultrasonidos para evaluar los puentes mamarios,
del Doppler Transcraneal para detectar embolia durante el bypass aortocoronario o la
endarterectomía o angioplastia carotídeas, etc.), así como el cuidado del postoperatorio
inmediato y mediato; la indicación y uso de trombolíticos en las obstrucciones agudas
arteriales, venosas y protésicas.

Luego el paciente debe ser seguido en forma alejada de la intervención, lo que comprende
controles periódicos con los métodos de diagnóstico adecuados, la elaboración de Programas
de Modificación de Riesgo y de Terapéutica no Medicamentosa (Ejercicios programados), el
uso de Drogas específicas, etc.

Artículos futuros:

Este es primero de una serie de artículos sobre la parte básica y temas de interés relacionados
con la E.V.A.. El primero de los artículos sobre enfermedades vasculares periféricas se referirá
a las bases físicas de la circulación periférica normal y patológica, es decir la explicación
teórica que permite comprender muchos aspectos del origen, localización, historia natural y
hallazgos en los métodos de diagnóstico de la misma.

El segundo, sobre la integración, utilidad e indicaciones, así como los requisitos técnicos del
Laboratorio Vascular Periférico, incluyendo la interpretación de un método de diagnóstico muy
útil en estas patologías: el Eco Doppler Color (cuándo pedirlo?; está técnicamente realizado en
forma correcta? qué me debe informar el operador?). El tercero, trata sobre la enfermedad
carotídea arteriosclerótica, con un análisis de los grandes trabajos multicéntricos (N.A.S.C.E.T.,
E.C.S.T., A.C.A.S., etc.), cuyas conclusiones son imprescindibles para la toma de decisiones
en esta época de "Medicina basada en la evidencia". Luego se publicará en forma de capítulos
la actualización sobre "Isquemia Crónica de Miembros Inferiores", (ver más adelante), que
tratarán sobre epidemiología, factores de riesgo, signifi cado clínico, tratamiento médico (no
farmacológico y farmacológico), intervencionista y quirúrgico, así como temas relacionados: la
evaluación del riesgo quirúrgico del enfermo vascular periférico y un síntoma acompañante
muy frecuente: la disfunción sexual eréctil. Más adelante se publicará otro sobre la trombosis
venosa profunda, una patología muy frecuente entre nuestros pacientes y en la que se han
producido adelantos en el diagnóstico y la terapéutica. Posteriormente, se publicará un artículo
que tratará aspectos de un área de mucho interés actual: cómo identificar a aquellos pacientes
que todavía no se infartaron (el 96% de la población adulta, según el estudio Framingham) pero
que comparten el riesgo de aquellos que sí lo hicieron (más del 2% al año), es decir, lo que se
denomina "identifi cación de los pacientes de alto riesgo en Prevención Primaria" y la ayuda de
los distintos métodos no invasivos de evaluación de la pared arterial en ese sentido.

La Isquemia Crónica de Miembros Inferiores:

Existe una gran cantidad de pacientes portadores de Isquemia Crónica de Miembros Inferiores
(I.C.M.I.), la mayoría asintomáticos; gran número de ellos padecen de cardiopatía isquémica,
manifi esta o silente, es decir que muchos constituyen un porcentaje importante de los
pacientes que concurren al consultorio del Clínico y del Cardiólogo, quienes deberían conocer
los medios de diagnóstico clínico y aquellos métodos de laboratorio vascular no invasivos a
solicitar para detectar la presencia y confi rmar la extensión de esta enfermedad en cuestión.
Otro de los aspectos destacados es que estos pacientes tienen en general, y librados a la
evolución natural de la misma, mal pronóstico, aún los asintomáticos, y la causa de muerte en
los dos tercios de ellos es precisamente la cardiopatía isquémica, como así también que en el
90% de ellos la misma se debe a un evento vascular asociado en otro lecho (coronario,
vasculocerebral, aneurisma de aorta abdominal); la mayoría de estos eventos que le costarán
la vida al paciente vascular periférico son prevenibles y muchas veces curables con
medicación, intervencionismo o cirugía, por lo que conocer cómo hacer un diagnóstico precoz
(lo cual empieza con la sospecha) es un elemento clave. Lamentablemente, el conocimiento de
la historia natural y de los elementos para el diagnóstico por parte de los clínicos y cardiólogos
es escaso, debido fundamentalmente a vicios en los programas de formación y entrenamiento;
este tema ha sido recientemente destacado por las asociaciones cardiológicas internacionales,
como el American College of Cardiology (1,8-9) y locales (2,42). La existencia de Comités de
Enfermedades Vasculares Periféricas en las Asociaciones Internacionales de Cardiología
implica un reconocimiento a la importancia que esta patología tiene entre los pacientes,
estableciendo una clara evolución conceptual respecto del pasado. El hecho de que en los
Congresos de las distintas especialidades afines a la Cardiología el espacio dedicado en los
Programas Científi cos al Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Vascular Periférica es cada
vez mayor es otra demostración de ello. Lo es también la publicación en la Revista de
Cardiología de Costa Rica de una Sección permanente dedicada al vasto, apasionante y
rápidamente evolutivo universo de las enfermedades vasculares, entre los que estarán, como
ya se escribió, una serie de capítulos de revisión dedicados a la Isquemia Crónica de los
Miembros Inferiores (I.C.M.I.), implicando un consenso actual sobre los aspectos básicos en
diagnóstico y terapéutica de la misma. La prevalencia de la enfermedad vascular periférica se
está incrementando constantemente, debido al aumento de la edad de la población, de la
sobrevida de la cardiopatía isquémica y de la incidencia de los factores de riesgo (F.R.) específi
cos, como el cigarrillo y la diabetes, estando actualmente cerca del 30% de la población en
riesgo (43); recordemos lo que ocurre con dos de sus grandes F.R., la edad y la diabetes; de la
primera debemos recordar que, en Estados Unidos, la franja de población que mayor
crecimiento sufrió en los últimos años fue la de los gerontes mayores de 85 años; respecto de
la segunda, recordemos que se espera una duplicación del número de diabéticos adultos en los
próximos veinte años; también debemos destacar el hecho lamentable del incremento del
número de fumadores (cigarrillo y enfermedad vascular periférica son inseparables, como se
verá) entre los adolescentes del secundario, es decir de los futuros fumadores.

También debe destacarse el aspecto positivo: se están produciendo cambios notables en el

manejo de esta patología, debidos al avance tecnológico en los métodos de detección y
evaluación, y al desarrollo del intervencionismo periférico, así como a la aparición de nuevas
drogas que lograron mejorar los síntomas de la enfermedad y la calidad y expectativa de vida
de los que la padecen. Al respecto, recientemente, el Dr. Valentin Fuster (44) en un "llamado a
la acción" ("a call to action") claramente define los puntos destacados en el enfoque poblacional
frente a esta epidemia (la enfermedad arterial periférica -E.A.P.-, defi nida como un Índice
tobillo-brazo-I.T.B.- menor de 0,9):

1) Aumento de la identificación de los pacientes con E.A.P. Sintomática por medio de

campañas públicas.
2) Alertar a médicos y pacientes sobre la E.A.P. A través de la educación.

3) Detección y estudio de los pacientes de alto riesgo para E.A.P.: Fumadores, diabéticos,
hipertensos.

4) Aumentar el número de los pacientes con E.A.P. Sintomáticos que reciben tratamiento.

5) Incrementar la cantidad de pacientes con E.A.P. Asintomáticos detectados: el riesgo de

eventos isquémicos es similar al de los pacientes con E.A.P. sintomáticos.

Yendo más allá, el Dr. Fuster denomina "un Problema de Salud Pública" a la asociación de una
enfermedad cada vez más numerosa y al escaso -y constante- número de Médicos capaces de
enfrentarla, así como al hecho preocupante de la ausencia de programas de Posgrado para
formar a dichos Especialistas.

Esta serie de Capítulos pretende cumplir con estos cinco objetivos. Muchos de los tópicos que
serán tratados derivan del Consenso T.A.S.C. de las Intersociedades Transatlánticas,
norteamericanas y europeas, publicado recientemente(14), con el agregado de algunos
aspectos que se consideran importantes, relacionados con la I.C.M.I. (ej. Disfunción Sexual
Eréctil, evaluación del riesgo quirúrgico en los pacientes portadores de I.C.M.I.) y con la
actualización lógica ocurrida en el lapso desde su publicación, fundamentalmente en el
diagnóstico (ej. adelantos en Eco Doppler Color) y en la terapéutica (especialmente drogas
específi cas). También, defi nimos tres grupos de pacientes portadores de I.C.M.I. (y no dos
como en el Consenso T.A.S.C): los portadores de enfermedad aortoilíaca, y una clara
subdivisión de los que padecen enfermedad "femoropoplítea": aquellos con
enfermedad femoropoplítea y los que poseen enfermedad infrapoplíte a, basándonos en
diferencias en la edad de presentación, en la etiología (F.R.) diferente, en la distinta frecuencia
de asociación con la claudicación (C.I.), en la diferente historia natural de la enfermedad y en la
asociación con patología en otros lechos vasculares, con el pronóstico de vida de estos
pacientes, y, finalmente, con la terapéutica.

Conclusiones

La enfermedad vascular periférica (E.V.A.) es una patología particular en cuanto a la necesidad

de que, como en pocas otras, estos pacientes sean atendidos por un equipo multidisciplinario,
donde "el único modelo (-de atención médica posible-) que debería estar sobre la mesa es
aquel que ponga la más alta calidad de cuidado médico del paciente primero" (8), y donde el
especialista cardiovascular tiene un papel fundamental- que asumir y recobrar.

Referencias

Hipertension: ¿qué es?

Es la elevación de los niveles de presión arterial de forma continua o sostenida. Para
entenderlo mejor es importante definir la presión arterial. El corazón ejerce presión sobre
las arterias para que éstas conduzcan la sangre hacia los diferentes órganos del cuerpo
humano. Esta acción es lo que se conoce como presión arterial. La presión máxima se
obtiene en cada contracción del corazón y la mínima, con cada relajación.
 Causas de la hipertensión
Hipertensión: ¿por qué es un factor de
riesgo?
 La hipertensión supone una mayor resistencia para el corazón, que responde
aumentando su masa muscular (hipertrofia ventricular izquierda) para hacer frente a ese
sobreesfuerzo. Este incremento de la masa muscular acaba siendo perjudicial porque no
viene acompañado de un aumento equivalente del riego sanguíneo y puede producir
insuficiencia coronaria y angina de pecho. Además, el músculo cardiaco se vuelve más
irritable y se producen más arritmias.

 En aquellos pacientes que ya han tenido un problema cardiovascular,

la hipertensión puede intensificar el daño.

 Propicia la arterioesclerosis (acúmulos de colesterol en las arterias) y fenómenos de

trombosis (pueden producir infarto de miocardio o infarto cerebral). En el peor de los
casos, la hipertensión arterial puede reblandecer las paredes de la aorta y provocar su
dilatación (aneurisma) o rotura (lo que inevitablemente causa la muerte).

¿Cómo afecta la presión arterial al cerebro?

Cuando las arterias se vuelven rígidas y estrechas, el riego sanguíneo resulta insuficiente
y provoca la aparición de infartos cerebrales (ictus o accidente vascular cerebral
isquémico). La elevación de la presión arterial también puede causar la rotura de una
arteria y ocasionar una hemorragia cerebral (ictus o accidente vascular cerebral
hemorrágico).

¿Cómo afecta la presión arterial a los riñones?

La hipertensión causa rigidez en las arterias que suministran la sangre a los riñones. Pero
también perjudica al propio riñón, lo que puede desembocar en una insuficiencia renal que
incluso requiera diálisis. Por otro lado, si el riñón resulta dañado se puede producir un
aumento de la presión arterial.

¿Cómo afecta la presión arterial a otros

órganos?
 Si afecta a las arterias de las piernas causa dolor al caminar.

 Si daña las arterias de la retina provoca alteraciones en la visión.

 En los hombres puede ser causa de impotencia.

 Hipertensión: diagnóstico
El diagnóstico se basa en un sencillo procedimiento de medición, aunque en algunos
casos son necesarias otras pruebas como el holter de presión arterial. Es imprescindible
completar el estudio con un análisis de laboratorio (de sangre y orina) y un
electrocardiograma. Para facilitar un diagnóstico es muy importante tener presente estas
recomendaciones:

 La hipertensión arterial no produce síntomas y puede pasar inadvertida.

 Es más frecuente a partir de los 40 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

 Hay predisposición familiar, aunque se da también en personas sin antecedentes.

¿Cómo se mide?
La presión arterial se mide mediante unos aparatos llamados esfingomanómetros,
popularmente conocidos como tensiómetros, que deben someterse a las validaciones y
homologaciones reglamentarias. Antes de usarlo confirma que tu aparato está validado en
esta página web. Para que la medida obtenida sea correcta debes seguir una serie de
indicaciones:

 Como la presión arterial cambia a lo largo del día y de la noche, haz la medición siempre
a la misma hora.

 Busca una habitación tranquila, sin ruidos ni interrupciones, con una temperatura de 20-
25º C.

 Debes estar relajado. No beber, comer, fumar ni hacer ejercicio físico la media hora
anterior.

 Reposa 5 minutos antes de la toma.

 Siéntate cómodamente con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, no cruces las

piernas y quítate la ropa que pueda oprimirte el brazo.

 Si el tensiómetro es de brazo, coloca el manguito dos o tres centímetros por encima del
codo. Deja la palma de la mano boca arriba y el codo lígeramente flexionado a la altura del
corazón.

 Si el tensiómetro es de muñeca, pon la muñequera a la altura del corazón.

 No hables durante la medición.

 Realiza dos mediciones separadas al menos dos minutos y quédate con el resultado de la
media de ambas.

 Apunta los valores obtenidos para informar a tu médico.

Diferentes métodos de medida de la presión

arterial
Para la correcta medición de las cifras de presión arterial se pueden utilizar dos métodos:
 Método auscultatorio

 Método oscilométrico
El método auscultatorio necesariamente se tiene que hacer de forma manual, mediante
un estetoscopio y un brazalete inflable conectado a un manómetro que es el aparato que
mide la presión. Se basa en los sonidos de Korotkoff. Cuando el brazalete de un
esfigmomanómetro se coloca alrededor del brazo de un paciente, y se insufla hasta
alcanzar una presión por encima de su presión sanguínea sistólica no habrá un sonido
audible, ya que el brazalete impide el flujo de sangre por la arteria. Cuando se va
desinflando progresivamente, en el momento en el que la presión en el manguito se iguala
a la presión sistólica, se empieza a escuchar un ruido (primer sonido de Korotkoff). Cuando
la presión en el manguito cae por debajo de la presión diastólica, los sonidos dejan de
escucharse y es en ese momento cuando se determina la presión arterial diastólica. Este
método requiere de personal entrenado en escuchar los sonidos, un ambiente silencioso y
unos aparatos de medida adecuados.
El método oscilométrico es el que utilizan los aparatos automáticos. En este caso, en
contraste con el método auscultatorio, que se basa en la detección de sonidos Korotkoff, el
método oscilométrico se basa en la detección de las oscilaciones causadas por la sangre a
medida que comienza a fluir de nuevo en la extremidad (detector de presión electrónico).
Cuando el manguito se infla por encima de la presión arterial sistólica no hay cambios de
presión; pero cuando se desinfla hasta el nivel de la presión arterial sistólica, comienza a
haber un flujo que provoca oscilaciones detectables por el aparato. Como la presión del
aire se libera lentamente desde el manguito, la amplitud de estas oscilaciones pulsátiles va
aumentando hasta un máximo, y posteriormente disminuye a medida que el flujo de sangre
a la extremidad se normaliza. El aparato realiza la determinación de las cifras basándose
en el incremento de la amplitud de las oscilaciones en el caso de la presión arterial
sistólica; y con el punto en el que las oscilaciones tienden a estabilizarse para la presión
arterial diastólica. Estas mediciones son a menudo menos precisas cuando se comparan
con las medidas de auscultación, por eso es muy importante que los aparatos sean
calibrados y validados.

Más información sobre los dispositivos homologados

¿Cuáles son los niveles normales de presión

arterial?
 Presión arterial normal. Los niveles de máximos de presión arterial sistólica (máxima)
están entre 120-129 mmHg, y las de diastólica (mínima) entre 80 y 84 mmHg. Cifras más
bajas también pueden considerarse normales, siempre que no provoquen ningún síntoma.

 Presión arterial normal-alta. Las cifras de presión arterial sistólica (máxima) están entre
130-139 mmHg, y las de diastólica (mínima) entre 80-89 mmHg. En personas
diabéticas, los niveles superiores a 140/85 mmHg también se consideran altos.
¿Existe la presión arterial compensada?
Se puede hablar de presión arterial alta, normal o baja, pero nunca de compensada o
descompensada. A nivel práctico, estas tres posibilidades resultan negativas:

 Tener elevada la presión máxima (sistólica) o la mínima (diastólica).

 Tener elevadas tanto la mínima como la máxima.

 Tener una alta y la otra baja también es malo.

 Hipertensión: tratamiento y prevención
El mejor tratamiento de la hipertensión es una buena prevención que evite su aparición.
Para ello es fundamental seguir un estilo de vida cardiosaludable:

 No fumes. El tabaco aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Además, las

personas hipertensas fumadoras multiplican el efecto perjudicial del tabaco. Dejar de fumar
tiene unos efectos positivos superiores a cualquier medicación para la hipertensión.

 Cuidado con el alcohol. El consumo moderado de alcohol (un vaso de vino al día en las
comidas) puede ser beneficioso, pero si es excesivo provoca el incremento de la presión
arterial y otras alteraciones perjudiciales el corazón y otros órganos.

 Controla tu peso. El sobrepeso es una causa de hipertensión. Rebajarlo reduce la presión

arterial y disminuye el riesgo cardiovascular y de diabetes.

 Ejercítate. La realización de ejercicio físico regular consigue bajar las cifras de presión
arterial. Además, aumenta la masa muscular y la capacidad de esfuerzo, ayuda a controlar
el peso y logra disminuir el riesgo cardiovascular.

 Practica una dieta cardiosaludable. Los hipertensos deben disminuir el consumo de sal y
alimentos que la contengan. También es necesario consumir frutas, verduras, legumbres,
frutos secos, pan y otros cereales. Por último, usar aceite de oliva como grasa principal e
incrementar la ingesta de aves y pescado en detrimento de las carnes rojas.

 Tratamiento farmacológico. Si eres hipertenso no puedes conformarte con las

recomendaciones anteriores, ya que es posible que debas seguir un tratamiento
farmacológico. Los resultados no siempre reflejan una reducción inmediata de la presión
arterial, así que es necesario esperar un poco antes de plantearle al médico un cambio de
medicación. Los fármacos antihipertensivos están agrupados en varios tipos:
1. Diuréticos.
2. Inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA).
3. Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II)
4. Calcioantagonistas.
5. Betabloqueantes.
6. Asociación de fármacos.
Los pacientes que siguen un tratamiento antihipertensivo deben tener en cuenta estos
consejos:

 Aunque la presión arterial se haya normalizado no hay que dejar de tomar la medicación
nunca.

 Cumplir estrictamente el tratamiento e intentar mantener siempre el horario de ingesta de

las pastillas.

 Consulta al doctor si el tratamiento no obtiene resultados, ya que a veces es necesario

asociar varios fármacos para controlar la presión arterial. Revisa también la dieta por si
algún alimento (por ejemplo, la sal) está impidiendo el efecto antihipertensivo de la
medicación.

 El tratamiento debe compatibilizarse siempre con el estilo de vida cardiosaludable.

 Vigila el resto de los factores de riesgo, ya que si no, tus buenas cifras de presión arterial
no servirán de mucho.

El papel de la dieta y el ejercicio en la

hieprtensión
Hipertensión en niños
En los últimos años se ha producido un incremento de la obesidad infantil y un aumento
alarmante del numero de niños hipertensos. De allí que se extreme el cuidado de los hijos
para evitar su aparición. Dieta equilibrada, ejercicio y contro de la presión arterial son
vitales.
Para realizar una medición correcta de la presión arterial en la edad pediátrica, es
necesario utilizar manguitos de un tamaño adecuado al brazo del niño. Por ese motivo
existen modelos apropiados para medirla a cualquier edad.

Hipertensión en mujeres
Las mujeres habitualmente presentan valores de presión arterial sistólica inferiores a los
de los hombres. Sin embargo, la presión arterial sistólica aumenta con la edad de una
forma mas pronunciada en la mujer: por encima de 60 años las mujeres presentan cifras
de presión arterial superiores, incrementando la frecuencia de hipertensión es estas
edades.
Además los anticonceptivos orales producen una elevación leve de la presión arterial en
la mayor parte de las mujeres y pueden ser causa de hipertensión en una proporción
pequeña. Lo mismo sucede con el tratamiento hormonal sustitutivo.

Hipertensión y embarazo
Los trastornos hipertensivos del embarazo continúan siendo una causa importante de
problemas durante la gestación que ocasionan enfermedades en el feto y durante el
periodo neonatal. Normalmente, la presión arterial disminuye en el segundo trimestre y
en el tercer trimestre, las cifras suelen volver a los valores previos al embarazo. Estas
modificaciones pueden aumentar en algunos caso y ser causas de complicaciones, por lo
que resulta de extraordinaria importancia el control de las cifras de presión arterial durante
esta etapa.

Hipertensión en ancianos
Como la presión arterial sistólica se eleva con la edad, se ha considerado durante
mucho tiempo que es normal que en edades avanzadas se tenga la presión elevada.
Actualmente se conoce que las cifras de presión arterial se recomienda que deben de
mantenerse dentro de rangos normales a todas las edades para disminuir el riesgo de
complicaciones cardiovasculares, sin embargo en pacientes más ancianos podemos tener
una presión hasta 150 mmHg, valorándose individualmente.