PROGRAMA PREVENCION DE RIESGOS FORM - 09 - PR

Revisión 0A may-14
INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE
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ACCIDENTE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO INCIDENTE

OBRA: SUPERVISOR DIRECTO:

LUGAR DEL ACCIDENTE: FECHA OCURRENCIA FECHA AVISO HORA

LESION PERSONAL: CTP: STP: DAÑO A LA VEHICULO EQUIPO MATERIAL

NOMBRE LESIONADO
PROPIEDAD INSTALACION HERRAMIENTA OTRO

IDENTIFICACION DE LA PROPIEDAD DAÑADA

OCUPACION: PARTE DEL CUERPO LESIONADA

EDAD: SEXO: NATURALEZA DEL DAÑO:

F M

TRABAJO QUE REALIZA EXPERIENCIA EN EL TRABAJO

.......DIAS .......MESES......AÑOS COSTOS ESTIMADOS :

CAUSO LA LESION: OBJETO / EQUIPO / SUSTANCIA / OTRO REPARACION: $ TMPO.PERDIDO: $

REPOSICION: $ OTROS : $
DESCRIPCION DEL SUCESO:

CAUSAS SINTOMAS CAUSAS ORIGEN

¿QUÉ ACTOS, FALLAS EN EL ACTO Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON MAS ¿CUALES SON LAS RAZONES BASICAS O

DIRECTAMENTE EN ESTE SUCESO? FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA DE

+ ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA. * PELIGRO DE EXPLOSION O INCENDIO. ESTOS "ACTOS" O "CONDICIONES".

+ NO CUMPLIR PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS. * PROTECCION INADECUADA. * FALTA DE CONOCIMIENTO.

* OPERAR SIN AUTORIZACION. * EQUIPOS DE PROTECCION INADECUADOS O INSUFICIENTES. * FALTA DE CAPACIDAD FISICA O MENTAL.

* NO USAR ELEM. DE PROTECCION PERSONAL. * EQUIPOS, MATERIALES O HERRAMIENTAS INADECUADOS. * FALTA DE MOTIVACION.

* REPARAR EQUIPOS ENERGIZADOS O EN MOV. * ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES. * HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES INADECUADOS.

* ASUMIR POSICIONES PELIGROSAS. * CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: * DESGASTE NORMAL.

* INUTILIZAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD. GASES, POLVOS, HUMO O VAPORES. * PROBLEMAS DE DISEÑO.

* USAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN FORMA * VENTILACION INSUFICIENTE. * DEFICIENTE MANTENCION.

INCORRECTA. * ILUMINACION EXCESIVA O INSUFICIENTE. * ADQUISICIONES ERRADAS.

* INADECUADO MANEJO DE MATERIALES. * CONGESTION O FALTA DE ESPACIO. * USO INCORRECTO O ABUSO.

* NO SEÑALAR O NO ADVERTIR. * SISTEMA DE ADVERTENCIA INSUFICIENTE. * FALTA DE PROCEDIMIENTO O NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO.

* FALLA EN ASEGURAR O PROTEGER * EXPOSICION A RUIDOS. * OTRAS (ESPECIFICAR):

ADECUADAMENTE. * OTROS (ESPECIFICAR) :

* USAR HERRAMIENTAS DEFECTUOSAS

* USAR EQUIPOS DEFECTUOSOS

* OTROS (ESPECIFICAR):

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CONSECUENCIAS PROBABLES

FRECUENTE/ALTA OCASIONAL/MEDIA RARO/BAJA GRAVE SERIA LEVE

¿QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARAN PARA EVITAR LA OCURRENCIA? RESPONSABLE FECHA

ENUMERAR LAS MEDIDAS. EJECUCION CUMPLIMIENTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

REALIZO : NOMBRE __________________________________________ FIRMA: __________________________________ FECHA: _______________

REVISO : NOMBRE ____________________________________________ FIRMA: __________________________________ FECHA: _______________