Enfermeria Salud Mental PDF

psiquiatria2011:maquetaEIR.
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psiquiatría y salud mental
1. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA

• Bases conceptuales de la psicopatología y la psiquiatría
• Los procesos psicológicos básicos
2. TRASTORNOS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD MENTAL
• Estrés, ansiedad y trastornos relacionados
• Trastornos del estado de ánimo
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos del control de los impulsos: las ludopatías
• Trastornos psicosomáticos
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Drogodependencias
• Trastornos por deterioro cognitivo: delirio y demencia
• Trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia
• Otros procesos de tipo afectivo-conductual que pueden derivar
en trastorno
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1 Introducción a la enfermería psiquiátrica
BASES CONCEPTUALES DE LA PSICOPATOLOGÍA Y LA A: son los antecedentes activadores o desencadenantes. Constituyen un polo
PSIQUIATRÍA (EIR 09-10, 97) activo del contexto en el que se produce la acción.
Conceptos de psiquiatría y psicopatología B: son las conductas problema. Son también inevitablemente contextuales,
se producen, se perpetúan y cambian en situaciones, escenarios o contextos
El objeto de estudio de la psicopatología y la psiquiatría es (desde distinta específicos.
perspectiva) la conducta anómala. No se dice simplemente conducta anor-
mal para significar y resaltar el carácter de irregular, de extraño, de no unifi- C: son las consecuencias o factores de mantenimiento o potenciación de tales
cado, de no integrado y de no cohesivo con el resto del comportamiento conductas. Configuran igualmente otro polo contextual activo y cumplen la
individual o social que tiene el comportamiento perturbado. Esta conducta función de mantener, reforzar o debilitar las conductas problema.
anómala, así entendida, surge en el escenario clínico y social como afectada
por alguna o por varias de las siguientes características: Enfoques dominantes en psicopatología clínica
• Malestar, desasosiego, sufrimiento, desazón, dolor, aflicción o incomo- Las conductas anómalas se explican función de los antecedentes, de la per-
didad. sonalidad y de las consecuencias. Si se intentan trasladar estas relaciones fun-
• Disfunción en la percepción, en el contacto con la realidad, en la con- cionales al hoy vigente DSM-IV-TR (sistema de clasificación de los trastornos
ciencia, en el pensamiento, en la afectividad, en la comunicación, en la mentales de la American Psychiatric Association, Washington y Londres, 2000)
relacionalidad, en la adaptación, etc. se pueden establecer las siguientes correspondencias:
• Ineficacia conductual y adaptativa, incapacitante de otros comporta-
mientos más constructivos. • Los síndromes clínicos encajan en el eje I de la evaluación multiaxial y
• Desviación de la regla general en los procesos cognitivos, en la con- consisten en los comportamientos anómalos leves, moderados o gra-
ducta social, etc. ves del sujeto.
• Las vulnerabilidades y anomalías de la personalidad de uno u otro tipo
Puede decirse que la psicopatología debe centrarse. Así, en el estudio de las y la hondura psicopatológica se articulan en el eje II, que recoge los de-
significaciones individuales que sustentan el comportamiento anómalo y en nominados trastornos personológicos.
virtud de las cuales el paciente construye e interpreta la realidad. • Los estresores psicosociales denotan o designan los aspectos socioinsti-
tucionales y sociodinámicos del comportamiento anómalo (anteceden-
Niveles de análisis psicopatológico tes activadores y desencadenantes de la psicopatología clínica) y
corresponden al eje IV, que engloba los problemas psicosociales y am-
La conducta anómala puede enfocarse y analizarse desde distintas perspectivas bientales que contribuyen claramente al desarrollo de las perturbaciones
que aportan diferentes visiones, frecuentemente discordantes o contrapuestas, manifiestas y que interactúan con la personalidad del paciente, afecta
que operan a distintos niveles de análisis de la conducta anómala. Es posible de vulnerabilidades y/o de francas anomalías leves, moderadas o graves.
considerar, en este sentido, cuatro grandes niveles generales de análisis:
Estas relaciones funcionales son vistas, explicadas e interpretadas desde dis-
• Biológico: se refiere, en esencia, a los aspectos genéticamente determi- tintas perspectivas:
nados, a los datos neurobiológicos y a los perfiles de neurotransmisión.
• Intrapersonal: apunta a lo intrapsíquico, a la realidad interna, a la rea- Enfoque biológico o biomédico
lidad mental, a lo subjetivo. Aparece como relevante y, en determinados contextos, como prevaleciente
• Interpersonal: percibe lo relacional, lo comunicacional, lo intersubje- (Ver Tabla 1).
tivo, lo interrelacional.
• Social: denota o designa los aspectos socioinstitucionales y sociodiná-
micos del comportamiento anómalo. Tabla 1. Enfoque biomédico
• Lo biológico, lo biosomático • Peligro reductivista: el
Análisis funcional del comportamiento anómalo • Biosomatogénesis fisicalismo, el organicismo, el
El análisis funcional de las conductas anómalas o de las conductas problema • Entidades nosológicas somatocentrismo, el
consiste en determinar y registrar la conexión de los problemas comporta- (enfermedades) biologicismo, el nosologismo
mentales concretos con los factores antecedentes y con las consecuencias de- • Criterio explicativo • Peligro de mecanizar los
rivadas que hacen que las secuencias conductuales se repitan en ambientes • Normalidad médica trastornos y sustraerlos a la
determinados. Se trata del modelo ABC: • Farmacocentrismo terapéutico comprensión psicosocial
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Enfoque psicodinámico Tabla 4. Enfoque cognitivo

Está basado en el psicoanálisis de Freud y en todas sus evoluciones y deriva- • Los trastornos como problemas del sistema de ideas y creencias del sujeto
ciones hasta el psicoanálisis relacional e intersubjetivo (Ver Tabla 2). • Organización de la personalidad: concepción de sí mismo + concepción de
los demás + creencias principales + estrategias de adaptación
Enfoque conductual • Esquemas cognitivos ➛ creencias ➛ pensamientos automáticos
Enfoca las conductas anómalas como problemas y comportamientos mal • Psicopatología: esquemas disfuncionales, pensamientos automáticos
perturbadores, supuestos irracionales, metas y reglas maladaptativas,
adaptados que se desarrollan y evolucionan conforme a los principios del errores cognitivos: abstracción selectiva, sobregeneralización, inferencias
aprendizaje (Ver Tabla 3). arbitrarias, maximización y minimización, personalización y dicotomización
• Continuidad emoción-contenido cognitivo-conducta disfuncional-
Enfoque cognitivo síndrome clínico
Los modelos comportamentales, centrados en los procesos de condiciona- • Cogniciones calientes (valoraciones subjetivas, cargadas de emocionalidad)
miento, fueron introduciendo paulatinamente nociones cognitivas. Con ello se y cogniciones frías (conocimiento de hechos)
• Inconsciente cognitivo: estructuras cognitivas y funcionamiento cognitivo
produce ya una progresiva incorporación de componentes cognitivos: una no conscientes
cognitivización creciente que va reconociendo el insoslayable papel del pen- • Psicosociogénesis de las estructuras cognitivas disfuncionales que son la
samiento, de las ideas y de las creencias, del significado y en definitiva, del co- base de la psicopatología
nocimiento (Ver Tabla 4). • Normalidad social (adaptativa) y normalidad funcional (del sistema de
conocimiento)
Enfoque experiencial • Criterio comprensivo
Se refleja y se integra en modelos fenomenológicos, humanistas y existencia- • Psicoterapia cognitiva: reestructuración del funcionamiento cognoscitivo
del paciente
les diversos (Ver Tabla 5). • En los modelos cognitivos más clásicos hay una consideración insuficiente
de lo emocional (que se toma como un fenómeno postcognitivo) y una
Enfoque sistémico tendencia al reduccionismo racionalista: aspectos que no se dan en los
Se refleja en modelos cibernéticos, estructurales e interaccionales, en los que modelos cognitivos más avanzados y postracionalistas de la actualidad
se enfatizan las nociones de sistema, organización, comunicación, reglas y de
causalidad circular (Ver Tabla 6).
Hacia un enfoque integracionista Tabla 5. Enfoque experiencial

• Los trastornos como problemas biográficos y vivenciales
En el presente esquema conceptual, las conductas anómalas se explican en • Los trastornos como formas de la existencia frustrada
función de los antecedentes, de la personalidad y de las consecuencias. Estas • Los trastornos como fracasos en la autoactualización, en la organización de
relaciones funcionales son interpretadas desde distintas ópticas, muchas veces la identidad y en la organización del estilo de vida
contrapuestas y casi siempre con afán explicativo dogmático, exclusivista y • Se centra en la experiencia consciente y en las vivencias emocionales
• Nivel de análisis: intrapersonal e interpersonal
• Psicosociogénesis
Tabla 2. Enfoque psicodinámico • Criterio comprensivo
• Normalidad ideal y normalidad dinámica
• Los trastornos como problemas biográficos, emocionales, narrativos • Terapia de autenticidad: centrada en cuestiones de existencia y de sentido,
• Lo intrapersonal, lo mental, lo relacional, lo intersubjetivo en valores y compromisos, en la responsabilidad personal y en el
• Psicogénesis, psicodinámica profunda crecimiento psicológico y espiritual del individuo
• Criterio comprensivo
• Normalidad dinámica y normalidad social
• La psicopatología refleja la dinámica endopsíquica y relacional del sujeto
• Los síntomas son respuestas simbólicas y defensivas contra la ansiedad y Tabla 6. Enfoque sistémico
encierran metas y finalidades inconscientes
• Objetivo terapéutico del psicoanálisis: tornar consciente lo inconsciente, • Los trastornos como problemas contextuales y de los sistemas rela-
ampliar y consolidar el “yo” cionales y comunicacionales
• Peligro reductivista: psicologismo • Psicosociogénesis. Perspectiva relacional y comunicacional
• Criterio comprensivo adaptado al problema concreto
• Los síntomas como resultado de círculos viciosos y estrategias reso-
lutivas inadecuadas y el cambio como salto cualitativo de un sis-
Tabla 3. Enfoque conductual tema de reglas a otro más constructivo (círculos virtuosos)
• El cómo de los problemas frente a los porqués
• Los trastornos como problemas de conducta • En la psicopatología hay comunicaciones perturbadoras: patología
• Aprendizaje desadaptativo ➛ hábitos desadaptativos familiar, institucional y social
• Aprendizaje deficiente ➛ hábitos inadecuados, inapropiados • Normalidad social (adaptativa) y sistémica
• Condicionamiento (clásico, operante, vicario)
• Psicosociogénesis (aprendizaje social y refuerzo de las conductas • Peligro de un reduccionismo pragmatista y contextualista
anómalas, fuerza determinante del ambiente)
• Normalidad social (adaptativa)
• Criterio explicativo excluyente. Hace falta, por consiguiente, una visión integradora que supere el
• Terapia de conducta (etoterapia) dogmatismo, el escolasticismo y la unilateralidad de escuela en el enfoque,
• Reduccionismo a lo conductual en la doctrina y en el método.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
El enfoque evolucionista en psicopatología

Hasta aquí se ha venido resaltando la necesidad de una integración de pers-
pectivas en psicopatología y psiquiatría y, por consiguiente, la necesidad misma
de una integración de los datos biológicos, psicológicos y sociales que pueda
permitir el desarrollo de un verdadero modelo biopsicosocial. En este camino
integracionista, el enfoque evolucionista de Charles Darwin (Ver Imagen 1)
está posiblemente llamado a jugar un papel relevante. Las ideas principales del
enfoque evolucionista se muestran en la Tabla 7.
Tabla 7. Enfoque evolucionista

• Marco general de la evolución: el hombre como especie
• Supervivencia y adaptación
• Variaciones adaptativas
• Estrategias de la adaptación: estrategias evolutivas, estrategias primitivas,
estrategias ineficaces, reacciones adaptativas excesivas y disfuncionales
• Perspectivas y niveles de la adaptación: biológicas (genéticas, variaciones del
genoma, neurodesarrollo); cognitivo-conductuales; biográficas (individuales,
vivenciales, narrativas); contextuales (familiares, sociales)
• Disfunciones adaptativas por perturbación de la capacidad simbólica y errores
en la conectividad neural (esquizofrenia)
• Integración de perspectivas terapéuticas para abordar las variaciones
adaptativas implicadas en los trastornos mentales y del comportamiento
Imagen 1. Charles Darwin (1809-1882)
Te conviene recordar...
✔ En este capítulo se ha construido una reflexión epistemológica sobre la psicopatología y la psiquiatría, haciendo un repaso crí-
tico de los enfoques teóricos dominantes en esas disciplinas y proponiendo las líneas maestras de un enfoque integracionista,
biopsicosocial, dimensional, evolucionista y centrado en la personalidad como eje estructural y constructivo.
LOS PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS (EIR 09-10, • Estados alternativos de consciencia: son aquéllos que se producen de
21) forma natural y espontánea, siendo el más significativo de todos ellos el
que ocurre durante el sueño.
A lo largo del presente tema se van a exponer los diferentes procesos psicológi- • Estados alterados de consciencia: no aparecen de forma espontánea,
cos que dan lugar al comportamiento y a la actividad mental humana. Esta ex- sino que hay que provocarlos deliberadamente. Ejemplos de ellos son los
posición se lleva a cabo de una manera comprensiva e integradora, de tal forma provocados por la hipnosis o por el consumo de sustancias psicoactivas.
que al mismo tiempo que se estudian las manifestaciones normales de tales pro-
cesos se proporciona una visión de sus principales trastornos. Se pretende con El sueño (EIR 09-10, 20)
ello introducir al lector en el estudio y comprensión de la psicopatología, los tras- El sueño puede definirse como un estado alternativo de consciencia reversible, cíclico,
tornos mentales y los principales problemas relativos a la salud mental. Se mos- con una duración variable y una reducida respuesta a la estimulación ambiental.
trarán de forma sucesiva los estados de consciencia, el aprendizaje, la memoria,
la senso-percepción, la inteligencia, la motivación, la emoción y la personalidad. El ritmo del sueño
Para estudiar el sueño de las personas se utiliza un procedimiento denomi-
La consciencia nado registro polisomnográfico, compuesto por:
Estados de consciencia • El electrooculograma (EOG), que registra los movimientos oculares.

La palabra consciencia procede del latín y significa “tener conocimiento”. En 1690 • El electromiograma (EMG), que supone el registro de la tensión muscular.
Locke definió por primera vez la consciencia como “la percepción de lo que ocu- • El electroencefalograma (EEG), mediante el que se registra la actividad
rre en nuestra mente”. Actualmente, casi todos los psicólogos están de acuerdo en cerebral.
definir la consciencia como la capacidad para que cada persona se dé cuenta de
uno mismo y del mundo que lo rodea. En el estudio de la consciencia es impor- Los diferentes ritmos del EEG se clasifican en ciclos por segundo (cps):
tante distinguir el estado de consciencia normal frente a los estados alternativos
o alterados de consciencia. Generalmente, se considera como estado de cons- • Beta: tiene una frecuencia de entre 13 y 50 cps y aparece cuando se está
ciencia normal aquél en el que se pasa la mayor parte de las horas de vigilia. despierto realizando alguna actividad.
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• Alfa: se registra cuando se está relajado, con los ojos cerrados, y tiene • Narcolepsia: consiste en la aparición de ataques de sueño irresistibles
una frecuencia de entre 8 y 12 cps. que ocurren casi diariamente varias veces al día.
• Theta: es un ritmo de ondas lentas que aparece durante el sueño con • Apnea obstructiva del sueño: se trata de un trastorno relacionado con
una frecuencia de entre 4 y 7 cps. la respiración y consiste en episodios repetidos de obstrucción de las
• Delta: como el anterior, también es un ritmo de ondas lentas que aparece vías respiratorias superiores durante el sueño.
únicamente durante el sueño con una frecuencia de entre 0,5 y 3 cps. • Trastorno del ritmo circadiano: presencia persistente o recurrente de un pa-
trón de sueño desestructurado debido a determinadas exigencias sociales.
Mediante el registro polisomnográfico aparecen dos tipos de sueño diferen-
tes: el sueño REM (rapid eye movement), llamado así porque el EOG registra Parasomnias
movimientos oculares rápidos característicos, y el sueño no REM, que no pre- • Pesadillas: consiste en la aparición repetida de sueños terroríficos que
senta movimientos oculares rápidos (Ver Tabla 8). despiertan a la persona.
• Terrores nocturnos: aparición repetida de despertares bruscos que sue-
El sueño REM aparece por primera vez cuando se lleva durmiendo unos 90 mi- len estar precedidos por lloros o gritos de angustia y signos de intensa
nutos. Al sueño REM se le denomina también sueño paradójico, porque mien- ansiedad.
tras que internamente el cerebro y el cuerpo manifiestan una gran actividad, • Sonambulismo: es la existencia de episodios repetidos de comporta-
externamente la persona parece muy relajada y se encuentra profundamente mientos motores complejos que se inician durante el sueño y que im-
dormida. plican, por lo general, que el individuo se levante de la cama y empiece
a andar.
Lo más característico del sueño REM es que durante él se producen los sueños.
El aprendizaje
Los sueños
El sueño REM es el periodo privilegiado durante el cual se producen los sue- Se puede definir el aprendizaje como un cambio casi permanente en el com-
ños vívidos, intensos, extraños y distorsionados que pertenecen sobre todo portamiento de un organismo debido a la experiencia.
al mundo de la afectividad. Los sueños que ocurren durante las fases de sueño
no REM son menos extraños, menos visuales, con menor carga emocional y Condicionamiento clásico
suelen caracterizarse como acontecimientos racionales breves parecidos a El condicionamiento clásico es un tipo de aprendizaje asociativo.
pensamientos. Estos sueños ocurren con frecuencia durante la fase de ador-
mecimiento. Estímulos y respuestas implicados
• Respuesta incondicionada (RI): es la respuesta no aprendida provocada
Trastornos del sueño de forma natural por el estímulo incondicionado (EI). La RI es, por ejem-
Los trastornos primarios del sueño se clasifican en dos grupos: disomnias y pa- plo, la salivación ante la comida.
rasomnias. • Estímulo condicionado (EC): es un estímulo inicialmente neutro. Tras el
condicionamiento, es decir, después de haberse asociado de forma re-
• Las disomnias se caracterizan por problemas relativos a la cantidad, ca- petida con el EI, provoca una respuesta semejante a la RI. En el famoso
lidad o el horario del sueño. experimento de Pavlov el EC es el sonido de la campanilla.
• Las parasomnias son trastornos caracterizados por cierto tipo de com- • Respuesta condicionada (RC): es la respuesta que se aprende en el con-
portamientos o fenómenos fisiológicos que tienen lugar coincidiendo dicionamiento y está provocada por el estímulo condicionado. La RC es
con el sueño. semejante a la RI. En el condicionamiento de Pavlov la RC es la saliva-
ción que se produce cuando se presenta el sonido de la campanilla en
Disomnias ausencia de comida.
• Insomnio: dificultad para iniciar o mantener el sueño, con la sensación
de no haber tenido un sueño reparador. Secuencia del condicionamiento clásico (Ver Imagen 2)
• Hipersomnia: provoca la presencia de somnolencia excesiva, lo cual se • Antes del condicionamiento: el estímulo neutro (sonido) no produce
traduce en episodios prolongados de sueño nocturno o episodios de ninguna respuesta significativa, mientras que el EI (comida) provoca la
sueño diurno que tienen lugar casi cada día. RI (salivación).
Tabla 8. Fases de sueño no REM

Fase 1 Dura unos pocos minutos y el EMG presenta una cierta disminución de la tensión muscular respecto a la que se
Adormecimiento presenta en relajación durante la vigilia. En el EEG se observa una actividad irregular ya que el ritmo alfa se mezcla
con ondas lentas, sobre todo ondas theta
Fase 2 La disminución de la actividad del EMG es más acusada que en la fase anterior. En el EEG todavía puede observarse
Sueño ligero una pequeña proporción de ondas alfa en los comienzos de la fase, aunque predominan las ondas lentas theta y
delta. Aparecen unas ondas características de esta fase llamadas husos del sueño
Fase 3 El EMG muestra que se está cada vez más relajado. El trazado EEG se caracteriza por la presencia exclusiva de ondas
Sueño lento profundo lentas, aunque todavía predomina el ritmo theta. En esta fase del sueño la persona está ya profundamente dormida
Fase 4 La persona está totalmente relajada y, como en la fase anterior, el EEG muestra exclusivamente ondas lentas, sobre
Sueño lento muy profundo todo ondas delta. A pesar de que durante esta fase se está profundamente dormido, el cerebro sigue procesando el
significado de ciertos estímulos
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ANTES DEL CONDICIONAMIENTO
Estímulo neutro No se produce salivación

(sonido)
EI (comida) RI (salivación)
DURANTE EL CONDICIONAMIENTO
Estímulo neutro
(sonido) RI (salivación)
+
EI (comida)
DESPUÉS DEL CONDICIONAMIENTO
EC (campanilla) RC (salivación)
Imagen 2. Secuencia del condicionamiento clásico
• Durante el condicionamiento: como consecuencia de presentar conjun- Los dos procedimientos básicos del condicionamiento operante son: el refor-
tamente el estímulo neutro y el EI (ensayos de condicionamiento), se zamiento y el castigo (Skinner, 1974).
establece una asociación entre ambos mientras se sigue produciendo la
RI. Reforzamiento
• Después del condicionamiento: el estímulo neutro se ha convertido en El reforzamiento consiste en el incremento de una conducta debido a sus con-
un EC que produce una RC de salivación semejante a la RI, lo que se secuencias favorables. Un reforzador es, por tanto, cualquier acontecimiento
comprueba mediante ensayos de prueba. que aumenta una conducta precedente.
Aplicaciones del condicionamiento clásico Reforzamiento positivo

Mediante condicionamiento aversivo se intenta reemplazar una respuesta po- Se produce reforzamiento positivo cuando el aumento de una conducta se
sitiva a un estímulo nocivo por una respuesta negativa o aversiva. El procedi- debe a la presentación de un estímulo positivo o agradable para el individuo;
miento es simple: se trata de asociar sensaciones desagradables con la se denomina también condicionamiento de recompensa (Ver Imagen 3).
conducta no deseada.
Reforzamiento negativo
Condicionamiento operante El reforzamiento negativo tiene lugar cuando una conducta se fortalece de-
Thorndike (1874-1949) fue un psicólogo americano que formuló un princi- bido a la eliminación de un estímulo negativo, bien porque desaparece, bien
pio denominado “ley del efecto”: la probabilidad de que ocurra un compor- porque no llega a ocurrir. Se distinguen dos formas de reforzamiento nega-
tamiento depende de su efecto o consecuencias: tivo: condicionamiento de escape y de evitación (Ver Imagen 4).
• Los comportamientos que van seguidos de consecuencias positivas o fa- Castigo

vorables son más probables que aquellos otros que provocan conse- El castigo se produce cuando la conducta del sujeto tiene como consecuen-
cuencias negativas o desfavorables. cia la aparición de un estímulo negativo. El efecto del castigo es opuesto al del
• La ley del efecto constituye el eje del condicionamiento operante reforzamiento: mientras que éste incrementa un comportamiento, el castigo
(Thorndike, 1932). lo disminuye.
Conducta
"Tomo una pastilla porque me duele la cabeza"
Conducta
Quejas de un paciente
Reforzador positivo
Desaparece el dolor
Condicionamiento de escape: termina un estímulo negativo
Conducta
"No salgo de casa porque salir me da miedo"
Reforzador positivo
Prestarle atención Reforzador positivo
"En casa no tengo miedo"
Condicionamiento de evitación: no aparece un estímulo negativo
Imagen 3. Reforzamiento positivo o condicionamiento de recompensa Imagen 4. Reforzamiento negativo: condicionamiento de escape y evitación
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Aprendizaje por observación El procesamiento automático codifica de forma inconsciente información de

El aprendizaje por observación, en el cual se observa y se imita el comporta- poca importancia, como la relativa al espacio, el tiempo o la frecuencia, y
miento de los demás, desempeña también un papel importante. El proceso también información conocida.
de observación e imitación de un comportamiento específico se suele deno-
minar modelización. Una gran parte de la información que se almacena en la memoria requiere un
procesamiento intencionado, es decir, un tipo de codificación realizado con
Aplicaciones del aprendizaje por observación atención y esfuerzo.
Como puso de manifiesto Bandura (1987), el aprendizaje sería tremenda-
mente laborioso, por no decir peligroso, si sólo se pudiese confiar en el efecto Almacenamiento de la información
de los actos para saber lo que se debe hacer. Dicho de otra forma, las conse- • Memoria sensorial: se trata de una memoria en la que se registra la in-
cuencias de la conducta del modelo, sean positivas o negativas, afectan de formación sensorial durante un brevísimo periodo de tiempo que oscila
forma parecida a como lo harían si las hubiera experimentado uno mismo. entre los 250 milisegundos y 2 ó 3 seg. La memoria sensorial visual se
Se observa y se aprende. Al observar, se aprende a prever las consecuencias denomina memoria representativa o memoria icónica. La memoria sen-
de un comportamiento en situaciones similares a las que se están observando. sorial auditiva se denomina memoria ecoica.
Se aprende lo que previsiblemente conduce al reforzamiento y lo que puede • Memoria a corto plazo: de la enorme cantidad de información que re-
conducir a un castigo. gistra la memoria sensorial sólo una parte de ella, a la que se presta
atención, pasa a la memoria a corto plazo. También en esta memoria se
La memoria encuentra la información que se recupera de la memoria almacenada
a largo plazo mostrándola “en pantalla”. La duración de la información
La memoria es la capacidad para codificar, almacenar y recuperar informa- en la memoria a corto plazo es sólo de unos segundos. Si no se codifica
ción. dicha información con significado, o se repite, desaparece rápidamente.
• Memoria a largo plazo: la memoria a largo plazo es un almacén de gran
• Codificación: procesamiento de la información para su entrada en la capacidad que archiva hechos significativos de la vida de las personas,
memoria. así como una enorme cantidad de datos, conceptos, conocimientos y
• Almacenamiento: retención de la información en la memoria. habilidades. La capacidad de este almacén de memoria es práctica-
• Recuperación: utilización de la información contenida en la memoria. mente ilimitada. Sus tipos se muestran en la Tabla 9.
En primer lugar, la información captada por los sentidos (vista, oído, olfato, Recuperación de la información
etc.) se registra en la denominada memoria sensorial, donde permanece Existen diferentes claves para la recuperación de un suceso: las asociaciones
durante un tiempo muy breve. Como no se puede prestar atención a todo, establecidas con el mismo, las relacionadas con el contexto donde se codifica
la mayor parte de esa información desaparece. Sólo aquélla a la que se presta o el estado de ánimo que se tenía en el momento de la codificación.
atención (porque es información importante o nueva) es transferida a la
memoria de trabajo o memoria a corto plazo. A partir de esta memoria, la El olvido
información puede ser codificada para su almacenamiento en la memoria a La memoria es fundamental para la vida, pero el olvido también.
largo plazo, donde puede permanecer durante el resto de la vida (Ver Ima-
gen 5). • El olvido como fallo de codificación: muchas informaciones no se con-
siguen codificar y no entran en el sistema de memoria a largo plazo.
Codificación de la información • El olvido como fallo de almacenamiento: el olvido también puede ocu-
Mediante el proceso de codificación se transmite la información sensorial, rrir por efecto del paso del tiempo.
una vez registrada, a los sistemas de memoria. • El olvido como fallo de la recuperación: en este caso se sabe que una in-
formación está almacenada en la memoria pero no se es capaz de re-
La información se codifica de dos maneras en la memoria: mediante el pro- cuperarla, como ocurre cuando se tiene el nombre de algo en la “punta
cesamiento automático y a través del procesamiento intencionado. de la lengua”.
Entradas sensoriales
Acontecimientos Memoria
externos sensorial
Codificación Atención a estímulos importantes o nuevos
Codificación
Memoria a Memoria a
corto plazo largo plazo
Recuperación
Imagen 5. Un modelo simplificado de memoria
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Tabla 9. Tipos de memoria a largo plazo

Memoria episódica Almacena información acerca de las experiencias personales y sus relaciones temporales. Se trata de una memoria de
hechos pasados en la vida del individuo con una referencia al tiempo y al lugar en que ocurrieron
Memoria semántica Almacén donde se encuentra registrado todo el conocimiento que se tiene sobre el lenguaje (significado de las palabras,
reglas gramaticales, reglas de resolución de problemas, etc.), así como los conocimientos sobre el mundo que rodea a la
persona (cultura general)
Memoria de habilidades Memoria relacionada con las habilidades que se han adquirido a lo largo de la vida, tanto de tipo motriz como cognitivo,
tales como escribir un documento con el ordenador o montar en bicicleta
Memoria de asociaciones Es una memoria que conserva las asociaciones que se han aprendido en relación con los condicionamientos clásico y
operante
Trastornos de la memoria (EIR 04-05, 78) La aportación de la Escuela de la Gestalt

Los trastornos de la memoria se denominan amnesias y se definen como La Escuela de la Gestalt formuló la ley fundamental de la percepción, que
aquellos trastornos, debidos a diferentes causas, que cursan con un déficit puede enunciarse del siguiente modo: “el conjunto es más que la suma de las
total o parcial de la memoria. partes que lo componen”. Esta ley pone de manifiesto que, en realidad, se
percibe mucho más de lo que pueden captar los sentidos. Este principio tiene
Amnesias orgánicas fácil demostración a partir de las llamadas ilusiones perceptivas, como la clá-
Pueden deberse a traumatismos, lesión o degeneración cerebral. sica ilusión creada por Müller-Lyer en 1889 (Ver Imagen 6).
• Amnesia retrógrada: es una incapacidad para recordar hechos pasados Organización perceptiva
y generalmente es provocada por la conmoción cerebral producida por • Figura y fondo: los elementos perceptivos se organizan destacando una
un accidente. figura (el objeto sobre el que se enfoca la atención) sobre un fondo.
• Amnesia anterógrada: es una dificultad o incapacidad para adquirir in- Cuando la relación figura-fondo es ambigua, las percepciones de la fi-
formación nueva, es decir, no se produce transferencia de la informa- gura y el fondo se alternan (Ver Imagen 7).
ción desde la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo. Se • Agrupación de estímulos: tras haber separado la figura del fondo, la
debe a una lesión o degeneración de áreas cerebrales relacionadas con mente tiene que organizar la figura en formas que tengan algún sen-
la memoria. tido (Ver Imagen 8).
• Proximidad: los elementos que aparecen cercanos desde el punto de
Amnesias psicógenas vista espacial se perciben agrupados.
Se producen, generalmente, como consecuencia de un acontecimiento alta- • Similitud: los elementos parecidos entre sí tienden a agruparse.
mente estresante e intolerable para la persona. • Cierre perceptivo: las figuras inacabadas tienden a percibirse como completas.
• Conexión: los elementos con alguna conexión entre ellos se perciben
• Amnesia disociativa: el trastorno empieza generalmente como una res- agrupados.
puesta a un estrés psicológico intolerable. Típicamente, este tipo de am- • Continuidad: los elementos con algún tipo de continuidad se perciben
nesias desaparecen de modo tan repentino como empezaron y rara vez agrupados.
se repiten.
• Fuga disociativa: este trastorno implica un olvido, pero también esca- Predisposición perceptiva
parse del lugar de residencia y adoptar otra identidad durante días, se- La predisposición perceptiva se refiere al hecho de que, con frecuencia, la per-
manas o años. Cuando una persona “se despierta” de un estado de fuga, cepción se ve influida por las expectativas del individuo.
recuerda su antigua identidad pero de forma típica niega recordar lo
que ocurrió durante la fuga. Trastornos de la percepción
Los trastornos de la percepción pueden deberse tanto a causas orgánicas como
Sensación y percepción psicológicas.
La sensación es el proceso por el cual la energía física de los estímulos es cap- Distorsiones perceptivas
tada por los receptores sensoriales, codificada en señales nerviosas y transmi- • Hiperestesias: los estímulos se perciben de forma muy intensa.
tida al cerebro, en concreto, a las áreas sensoriales primarias de la corteza • Hipoestesias: los estímulos se perciben de forma poco intensa.
cerebral. La percepción es el proceso psicológico por el que la información • Dismorfopsias: son distorsiones de la forma de los objetos.
sensorial se selecciona, organiza e interpreta adquiriendo sentido para el in- • Dismegalopsias: la alteración se refiere a la percepción visual del ta-
dividuo (Davidoff, 2003). maño de los objetos.
A B C
Imagen 6. Adaptación de la ilusión perceptiva de Müller-Lyer
178
Concepto de inteligencia
Entre las teorías contemporáneas de la inteligencia, Sternberg y Wagner (1993)
han desarrollado el concepto de inteligencia práctica. Estos autores parten de
la distinción de tres tipos de inteligencia:
• Inteligencia académica: es la capacidad que evalúan los test de inteli-

gencia que presentan problemas bien definidos con una única solu-
ción. Se corresponde con el “factor g” o inteligencia general.
• Inteligencia práctica: inteligencia necesaria para las tareas cotidianas,
que suelen estar mal definidas y tienen varias soluciones.
• Inteligencia creativa: inteligencia necesaria para reaccionar ante situa-
ciones nuevas.
Otra formulación reciente es la de Salovey y Mayer (1990), quienes denomi-

nan inteligencia emocional a la capacidad para percibir, expresar, entender y
regular las emociones. Las personas emocionalmente inteligentes tienen las
siguientes características:
Imagen 7. Figura y fondo reversibles. Se puede ver el dibujo como las siluetas de dos • Son conscientes de sí mismas.
caras o como un florero blanco • Pueden manejar sus emociones sin verse invadidos por una depresión,
ansiedad o enfado incontrolables.
• Pueden retrasar una gratificación pensando en las grandes recompen-
sas, en vez de dejarse llevar por los impulsos momentáneos.
• Su empatía les permite entender las emociones de otras personas.
• Tienen habilidad para manejar los conflictos con los demás.
Medida de la inteligencia
Los test de inteligencia modernos tienen su origen en el psicólogo francés
Binet (1857-1911), quien fue el pionero en el intento de medir las capacida-
des intelectuales. Terman (1877-1956) denominó a su revisión “test de inte-
ligencia Stanford-Binet”. A partir de estos test, el psicólogo alemán Stern
desarrolló el famoso coeficiente de inteligencia o CI. El CI es la edad mental
de una persona dividida entre su edad cronológica y multiplicada por 100
para eliminar los decimales:
edad mental x 100
CI=
edad cronológica
Imagen 8. Principios de agrupamiento de estímulos El test de inteligencia más utilizado en la actualidad es la Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos (WAIS), creada por el psicólogo David Wechsler.
• Escisión perceptiva: es una alteración de la integración perceptiva que
puede ocurrir por el consumo de sustancias. Deficiencia mental
• Sinestesia: es la transposición de una percepción de un sentido a otro En uno de los extremos de la inteligencia se encuentran los deficientes men-
como, por ejemplo, ver la música. tales, personas cuyas puntuaciones en los test están por debajo de 70 (Ver
• Desrealización: consiste en percibir el entorno como irreal, extraño o Imagen 9 y Tabla 10). La deficiencia mental es un funcionamiento intelectual
insólito. muy por debajo del nivel promedio, que se acompaña de dificultades en la
• Despersonalización: consiste en que la persona se siente extraña o como conducta de adaptación y que se manifiesta durante el periodo de desarrollo
si estuviera fuera de su cuerpo. (American Association of Mental Deficiency).
• Ilusión perceptiva: es una percepción equivocada de un objeto con-
creto. El pensamiento y sus trastornos
Alucinaciones Se trata de un proceso cognitivo asociado al procesamiento, la comprensión
Las alucinaciones son experiencias perceptivas que se producen sin que exista y la transmisión de información. Mediante el pensamiento se forman con-
estimulación sensorial. Se dice, por consiguiente, que son percepciones sin ceptos que organizan el mundo, se resuelven problemas de todo tipo, se
objeto (EIR 93-94, 52; 98-99, 65; 03-04, 55). toman decisiones y se emiten juicios con eficacia.
La inteligencia Trastornos formales del pensamiento

• Pobreza del pensamiento: se manifiesta por un lenguaje monosilábico
Se puede definir la inteligencia como la capacidad para adaptar el compor- o respuestas que proporcionan poca información, dado su carácter vago,
tamiento a la consecución de un objetivo. repetitivo y estereotipado.
179
Expresión de la emoción
El 68% de las personas La expresión de las emociones se realiza a través de la comunicación no ver-
obtiene puntaciones
El 95% de las personas entre 85 y 115 bal. De entre todas las señales no verbales, el principal vehículo para comu-
obtiene puntaciones
entre 70 y 130 nicar las emociones es la expresión facial.
68%
La experiencia emocional
2,5% deficientes
95%
2,5% superdotados Este componente de las emociones se refiere a los sentimientos que tiene la
persona cuando vive o experimenta un determinado estado emocional.
55 70 85 100 115 130 145
Puntuación de inteligencia • Agradable-desagradable.
• Tensión-relajación.
Imagen 9. Las puntuaciones de inteligencia se distribuyen según una curva normal • Atracción-rechazo.
• Intensidad: unas emociones son fuertes e intensas, mientras que otras
• Tangencialidad: el paciente responde de forma oblicua, tangencial o se viven de forma débil o poco intensa.
incluso irrelevante. • Duración: de forma característica, ciertas emociones suelen tener mayor
• Descarrilamiento o fuga de ideas: las ideas se escabullen unas de otras, duración que otras.
se dicen cosas yuxtaponiéndolas y falta una adecuada conexión entre
las ideas. La personalidad
• Incoherencia: se manifiesta porque el discurso del paciente se vuelve
ininteligible (“ensalada de palabras”). El concepto de personalidad hace referencia a la forma característica que tiene
cada individuo de pensar, sentir y actuar en las distintas situaciones de la vida.
Trastornos del contenido del pensamiento: los delirios
Los delirios o ideas delirantes son creencias personales erróneas que la per- Perspectiva psicoanalítica
sona mantiene con gran convicción y que no se modifican mediante la razón Freud (1856-1939), creador del psicoanálisis, revolucionó la manera de en-
o la experiencia. tender la personalidad humana.
• Delirio de persecución: la persona cree que está siendo atacada, acosada, Estructura de la personalidad
engañada, perseguida o es víctima de una conspiración. Para Freud, la personalidad humana surge de un conflicto fundamental entre
• Delirio de referencia: las personas o los acontecimientos que ocurren los impulsos biológicos en busca de placer y las restricciones sociales contra
en torno al paciente se refieren especialmente a él. los mismos. Según Freud, existen tres sistemas interactivos que constituyen
• Delirio de ser controlado: los pensamientos o los actos son vividos como la estructura de la personalidad: el “ello”, el “yo” y el “superyo” (Ver Tabla12).
si no fuesen propios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa.
• Delirio de grandeza: exagerada valoración de la importancia, el poder, • El “ello”, presente cuando se nace, está constituido por necesidades bá-
el conocimiento o la identidad de la persona. sicas, a las que Freud consideraba instintos de vida o eros. De ellos, el
La emoción
COMPONENTES
El término emoción tiene su origen en la palabra latina emovere que significa DE LA EMOCIÓN
remover, agitar o excitar. Las emociones son una mezcla de activación fisio-
lógica, conducta expresiva y experiencia consciente (Ver Imagen 10).
Fisiología de la emoción
La emoción provoca una activación fisiológica que está controlada por el sis-
Activación Expresión Experiencia
tema nervioso autónomo (SNA) (Ver Tabla 111). El sistema simpático pro- fisiológica emocional emocional
voca la excitación del organismo, haciendo que las glándulas suprarrenales
liberen las hormonas del estrés: adrenalina y noradrenalina.
Imagen 10. Componentes de la emoción
Tabla 10. Grados de deficiencia mental

Nivel Puntuación del CI % de deficientes Adaptación a las exigencias de la vida
Leve 50-70 85% Pueden aprender hasta lo que corresponde a segundo curso de ESO. Los adultos
pueden conseguir, con apoyo, capacidades profesionales y sociales
Moderado 35-49 10% Pueden progresar hasta cuarto curso de primaria. Los adultos pueden contribuir a su
propia ayuda trabajando en talleres protegidos
Grave 20-34 3-4% Pueden aprender a hablar y a realizar trabajos simples bajo supervisión pero, en
general, no pueden acceder a ninguna formación profesional
Profundo - de 20 1-2% Necesitan ayuda y supervisión constantes
180
Tabla 11. El sistema nervioso autónomo

Simpático (excitación) Parasimpático (calma)
Dilatación de pupilas OJOS Contracción de pupilas
Disminuye SALIVACIÓN Aumenta
Transpira PIEL Se seca
Aumenta RESPIRACIÓN Disminuye
Se acelera CORAZÓN Se ralentiza
Se inhibe DIGESTIÓN Se activa
Secrección de hormonas de estrés GLÁNDULAS SUPRARRENALES No secreción de hormonas de estrés
Tabla 12. Estructura de la personalidad según el Perspectiva de los rasgos de personalidad

psicoanálisis Pueden definirse como patrones persistentes relativos a formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, y que se ponen de
Sistema Características Modo de actuación manifiesto en una amplia gama de contextos personales y sociales.
Impulsos biológicos El psicólogo británico Eysenck (1992) llegó a la conclusión de que existen dos
Ello innatos como Principio del placer rasgos de personalidad:
los sexuales (libido) y Inconsciente e irracional
agresivos
Es el centro de la Principio de realidad Extroversión-introversión
Yo personalidad Consciente y mediador • Extroversión: la persona extrovertida es sociable, tiene muchos ami-
y responsable del entre el ello, gos, necesita gente con la que hablar y no le gusta trabajar en solitario.
comportamiento la realidad y el superyo • Introversión: la persona introvertida es tranquila, retraída e introspec-
Superyo Valores morales y Principio de perfección tiva, mostrándose reservada y distante.
sociales Consciente y controlador
Estabilidad-inestabilidad emocional
más importante es el impulso sexual, que constituye una poderosa Esta dimensión se define básicamente por la reactividad emocional de las
fuente de energía psíquica denominada libido. El “ello” es un sistema personas y por la estabilidad de sus sentimientos y estados de ánimo.
irracional e inconsciente.
• El “yo” se desarrolla poco después del nacimiento, cuando el niño se da • Estabilidad emocional: la persona emocionalmente estable tiende a
cuenta de que no todo se puede obtener de forma automática e inme- responder emocionalmente con un tono débil y vuelve rápidamente a
diata y tendrá que buscar la manera de conseguirlo. El “yo” es el sistema su estado habitual después de una reacción emocional.
central y ejecutor de la personalidad, ya que es el responsable del com- • Inestabilidad emocional: la persona emocionalmente inestable es muy
portamiento. nerviosa y preocupada, con frecuentes cambios de humor.
• El “superyo” aparece en la primera infancia. Actúa según el principio de
perfección y representa los valores morales que los padres y la sociedad El modelo de los cinco grandes factores de la personalidad (Ver Tabla 14),
inculcan al niño como ideales. desarrollado por diferentes investigadores, completa mejor la caracterización
de la personalidad:
Desarrollo de la personalidad
El análisis de las historias de sus pacientes convenció a Freud de que la per- • Factor I (extroversión): se define como la tendencia preponderante de
sonalidad se forma durante los primeros años de vida. Llegó a la conclusión un individuo hacia el mundo exterior, dando más importancia a la vida
de que los niños atraviesan una serie de fases del desarrollo psicosexual du- social que a su mundo interior. Es un rasgo semejante al de extroversión-
rante las cuales la libido se concentra en diferentes partes del cuerpo deno- introversión de Eysenck.
minadas zonas erógenas. Para Freud, los problemas de inadaptación que se • Factor II (afabilidad): puede definirse como la tendencia a tener relacio-
observan en un adulto se deben a conflictos no resueltos en alguna de las nes con los demás basadas en el cariño, afecto, consideración y respeto.
fases del desarrollo psicosexual (Ver Tabla 13). (EIR 09-10, 94)
Tabla 13. Fases del desarrollo psicosexual

Fase Localización
Oral (0-18 meses) La zona se encuentra en la boca. El bebé encuentra placer y gratificación al succionar, chupar o morder
Anal (18-36 meses) La zona erógena se traslada al ano. La retención y evacuación fecal se convierte en una fuente de placer para el niño
Fálica (3-6 años) El placer se sitúa en los genitales y los niños descubren la masturbación. Aparecen sentimientos sexuales incestuosos: complejos
de Edipo y Electra
Latencia (6 años-pubertad) Sentimientos sexuales adormecidos
Genital (pubertad en adelante) Maduración de los intereses sexuales a medida que la persona empieza a mostrar atracción sexual por otros individuos fuera del
ámbito familiar
181
Tabla 14. Los cinco grandes factores de la • Factor IV (estabilidad emocional): es un factor semejante al definido
personalidad por Eysenck y puede entenderse como la tendencia del sujeto a res-
ponder de una forma consistente, coherente, organizada y subjetiva-
Factores Características más sobresalientes mente sentida como segura.
• Factor V (apertura mental): se define como la tendencia de los indivi-
I. Extroversión Sociable versus retraído duos a tener una mente abierta al mundo, la cultura y la experiencia, con
Optimista versus pesimista
II. Afabilidad Simpático versus antipático
creatividad y amplitud de miras.
Confiado versus desconfiado
III. Responsabilidad Organizado versus desorganizado Perspectiva sociocognitiva
Disciplinado versus impulsivo La perspectiva sociocognitiva de la personalidad, denominada así por Bandura
IV. Estabilidad emocional Calmado versus ansioso (1987), proviene de los principios psicológicos del aprendizaje, del pensa-
Seguro versus inseguro miento y del comportamiento social.
V. Apertura mental De mente abierta versus estrechez de miras
Imaginativo versus práctico Según esta perspectiva, más que por factores genéticos, la personalidad está
determinada por los acontecimientos externos.
• Factor III (responsabilidad): se define como la tendencia de los indivi- A través la observación del comportamiento de los demás y de las propias
duos a comportarse de una forma responsable en las diferentes facetas experiencias, se va moldeando la personalidad.
de su vida.
✔ La psicología surgió como el estudio de la consciencia y más tarde se convirtió en el estudio del comportamiento observable.
En la actualidad, la investigación científica de la consciencia y los procesos mentales vuelve a ser uno de los objetivos de la psi-
cología.
✔ Uno de los estados de consciencia más importantes del ser humano es el sueño, que tiene su propia estructura rítmica carac-
terística en la que se suceden dos tipos de sueño: el sueño no REM y el sueño REM. Los trastornos del sueño se clasifican en di-
somnias y parasomnias.
✔ El aprendizaje es un cambio en la conducta que ocurre como consecuencia de la experiencia. Existen distintos procedimientos
básicos de aprendizaje, como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje por observación. Los
principios del aprendizaje tienen aplicaciones en el campo de la psicopatología y las terapias psicológicas.
✔ La memoria es la persistencia de conocimientos y recuerdos a lo largo del tiempo. En ella se involucran procesos de codifica-
ción de la información, almacenamiento y recuperación de la misma. Los trastornos de la memoria pueden deberse a causas
orgánicas, como ocurre en las demencias, o a factores psicológicos.
✔ La sensación es el proceso por el que la energía de los estímulos es captada por los receptores sensoriales y transmitida al ce-
rebro. La percepción es el proceso psicológico por el que la información sensorial se selecciona, organiza e interpreta adquiriendo
sentido para el individuo. Los principios de la organización perceptiva fueron estudiados por la psicología de la Gestalt. Los tras-
tornos de la percepción se clasifican en distorsiones perceptivas y engaños perceptivos como las alucinaciones.
✔ La inteligencia puede definirse como la capacidad para adaptar el comportamiento a la consecución de un objetivo. Aunque
todavía se discute si la inteligencia es una capacidad general o un conjunto de aptitudes mentales específicas, en la actuali-
dad se presta más atención a formulaciones como la inteligencia práctica y la inteligencia emocional.
✔ El pensamiento es un proceso cognitivo estrechamente relacionado con la inteligencia, que se refiere a la formación de los
conceptos, la resolución de problemas, la toma de decisiones y la formación de juicios. Los trastornos del pensamiento, pre-
sentes en enfermedades mentales como la esquizofrenia, se dividen en dos clases: trastornos formales y trastornos del conte-
nido del pensamiento.
✔ La motivación es un proceso por el que se activa una conducta específica a partir de lo que la persona necesita o desea. Los mo-
tivos van desde las necesidades fisiológicas hasta las de seguridad, pertenencia, estima y autorrealización. La alteración de mo-
tivaciones básicas, como el hambre y la sexualidad, da lugar a trastornos que constituyen un importante problema de salud.
✔ Las emociones son respuestas psicológicas que implican una excitación fisiológica, una conducta expresiva que se manifiesta
a través de la comunicación no verbal y una experiencia consciente por parte de la persona. Las alteraciones emocionales gra-
ves constituyen los denominados trastornos del estado de ánimo, entre los que están diferentes tipos de trastornos depresi-
vos y los trastornos bipolares.
✔ La ansiedad es una respuesta emocional que se manifiesta a través de tres ámbitos: fisiológico, cognitivo y conductual. Aun-
que la ansiedad normal es en cierto modo necesaria y forma parte de la vida, la ansiedad patológica provoca un gran número
de problemas que afectan a muchas personas.
182
Te conviene recordar... (continuación)
✔ La personalidad es un patrón relativamente coherente y distintivo de cada persona por su forma de pensar, sentir y actuar.
Existen diversas perspectivas en el estudio de la personalidad: la perspectiva psicoanalítica, la de los rasgos de personalidad y
la perspectiva sociocognitiva. Cuando los rasgos de personalidad normales se convierten en patológicos, aparecen los distin-
tos trastornos de la personalidad.
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183
2 Trastornos y problemas relacionados con la

salud mental
ESTRÉS, ANSIEDAD Y TRASTORNOS RELACIONADOS Factores estresantes

Concepto de estrés Sucesos vitales
Se trata de circunstancias o acontecimientos relativamente frecuentes en la
Como señala Myers (2005), el estrés es un concepto ambiguo. En ocasiones vida de las personas y que no tienen un carácter necesariamente traumático,
se emplea la palabra estrés para aludir a determinadas situaciones de la vida por ejemplo, el matrimonio, los cambios laborales, etc.
y otras veces para describir las respuestas ante determinadas situaciones. El
estrés no es sólo un estímulo o una respuesta, sino un proceso mediante el cual Estrés diario
se evalúa y se hace frente a las amenazas y los desafíos del entorno. Históri- Las preocupaciones, problemas y contrariedades que ocurren en la vida dia-
camente, el término estrés fue introducido en el ámbito de la salud por el en- ria también pueden ser una fuente muy significativa de estrés.
docrinólogo Selye en el año 1936. En inglés la palabra stress significa tensión
o sobrecarga y en este sentido fue utilizada por Selye como “un estado de ten- Sucesos altamente estresantes
sión o sobrecarga del organismo provocado por un factor estresante”. Se trata de acontecimientos extraordinarios, imprevisibles e incontrolables
que no ocurren habitualmente en la vida de las personas y que tienen un ca-
Lazarus y Folkman (2000) definen el modelo interactivo, según el cual el es- rácter altamente traumático.
trés es un “proceso dinámico de interacción entre la persona y su entorno”
(Ver Imagen 1). Evaluación del estrés (Ver Imagen 2)
Variables que
Factores estresantes intervienen Reacción de estrés
Cambios en la vida Evaluación Fisiológica
Complicaciones diarias Afrontamiento Psicológica
Sucesos traumáticos Personalidad Emocional
Apoyo social
Imagen 1. El proceso de estrés. La reacción ante los factores estresantes depende de cómo se evalúen y se les haga frente, de la personalidad y del apoyo social con el que se
cuente
EVALUACIÓN PRIMARIA
Características de la situación
Evaluación Evaluación Evaluación

irrelevante benigno-positiva estresante
Evaluación de Evaluación Evaluación

daño o pérdida de amenaza de desafío
Imagen 2. Evaluación primaria del estrés. La persona analiza las características de una situación potencialmente estresante
184
Evaluación primaria que la situación les demanda. Para ello, centran su interés en analizar
Lazarus y Folkman (2000) distinguen tres tipos básicos de evaluación primaria: las características de la situación y la forma en que podría resolverse.
• Evaluación irrelevante: la persona interpreta que la situación no tiene Estrategias de afrontamiento (EIR 09-10, 95)
ninguna implicación para ella. • Estrategias centradas en el problema: estrategias orientadas a resolver
• Evaluación benigno-positiva: se interpreta que la situación es favorable la situación estresante.
para lograr o mantener el bienestar personal. • Estrategias centradas en la emoción: se trata de estrategias enfocadas
• Evaluación estresante: a controlar las respuestas emocionales provocadas por la situación de
– Evaluación de daño o pérdida: corresponde a los casos en los que estrés, como miedo, ansiedad, tristeza, irritación, etc.
la persona ha sufrido ya un perjuicio.
– Evaluación de amenaza: en este caso se prevén o anticipan daños Lazarus y Folkman (2000) han clasificado las estrategias de afrontamiento
o pérdidas que, aunque todavía no hayan ocurrido, hacen que la del estrés distinguiendo los ocho tipos siguientes:
persona sienta amenazado su bienestar.
– Evaluación de desafío: implica la previsión anticipada de situacio- • Confrontación: acciones directas dirigidas a modificar la situación.
nes de daño o pérdida, pero en este caso la persona piensa que • Planificación: análisis detenido de la situación con el fin de establecer
tiene recursos suficientes para afrontarlas con éxito y obtener ga- un plan de acción.
nancias. • Distanciamiento: esfuerzos para separarse de la situación, tratar de ol-
vidar el problema y actuar como si nada pasara.
Evaluación secundaria • Autocontrol: esfuerzos para regular los propios sentimientos y accio-
La evaluación secundaria consiste en la valoración que hace la persona de los nes, guardarse los problemas para uno mismo.
recursos de que dispone para hacer frente a la situación, es decir, si puede lle- • Autoinculpación: aceptación de la responsabilidad en el problema, por
var a cabo acciones para superar o prevenir un posible daño o aumentar los lo que se critica a uno mismo.
posibles beneficios. Es, por tanto, una evaluación de lo que puede hacerse o • Búsqueda de apoyo social: acciones dirigidas a buscar consejo, infor-
no ante una determinada situación. mación, comprensión o ánimo.
• Reducción de la tensión: llevar a cabo conductas de evitación tales como
Afrontamiento del estrés comer, beber, fumar, etc.
• Reevaluación positiva: esfuerzos por encontrar un significado positivo
Tipos generales de afrontamiento (Ver Tabla 1) centrándose en el desarrollo personal (buscar el lado positivo de los
Los tipos generales de afrontamiento se definen como la forma característica problemas).
que tiene cada persona de enfrentarse a las situaciones estresantes.
Personalidad y estrés
• Estilo autorreferente: las personas autorreferentes son aquéllas que, en
lugar de centrarse en las características y demandas de la situación para Neuroticismo
afrontarla, se centran en sí mismas y, por tanto, se preocupan por cómo • Inestabilidad emocional: personas hipersensibles que se alteran fácilmente,
la situación les afecta o les puede afectar en el futuro. con grandes oscilaciones en su estado de ánimo y que tardan mucho tiempo
• Estilo negativista: los individuos negativistas rechazan la existencia o en recuperarse después de una situación emocional negativa.
importancia de los factores estresantes, niegan la existencia de proble- • Ansiedad: son personas que experimentan frecuentes reacciones de
mas, no se preocupan por analizar las características o demandas de la temor, miedo y ansiedad, así como estados de tensión, preocupación,
situación de estrés y no hacen, por consiguiente, ningún esfuerzo por nerviosismo y otros sentimientos desagradables.
afrontarla o superarla.
• Estilo autoeficaz: los individuos autoeficaces son aquéllos que en cual- En relación con el estrés, las personas con elevado neuroticismo tienden
quier situación de estrés se preocupan, en primer lugar, de qué es lo a valorar los factores estresantes de una forma más amenazadora, pen-
Tabla 1. Tipos generales de afrontamiento del estrés

Estilos de afrontamiento Características
Individuos autorreferentes • Preocupación por la propia realización (en especial comparándose con otros)
• Dan vueltas constantemente a los pensamientos relacionados con el problema
• Preocupación por los signos de activación corporal (taquicardia, opresión en el estómago, etc.)
• Pensamientos y sentimientos referidos a la propia inutilidad
Individuos negativistas • Niegan la existencia de problemas

• No se preocupan de las demandas o exigencias de la situación
• No hacen nada por afrontar o superar los problemas
Individuos autoeficaces • Tienen un alto concepto de su propia eficacia

• Se preocupan por conocer las demandas o exigencias de la situación
• Tratan de identificar los posibles obstáculos para superar el problema
• Han aprendido a desarrollar conductas adecuadas para afrontar los problemas de forma competente
185
sando que les pueden provocar algún daño en su bienestar (Ver Tabla • Control: estas personas tienen la firme creencia de que pueden contro-
2). lar las situaciones y de que pueden influir de forma relevante en los
acontecimientos de su vida.
Patrón de conducta tipo A (PCTA) • Compromiso: es el hecho de sentirse comprometido en las actividades
Los tres componentes del PCTA se pueden caracterizar de la siguiente forma: que se desempeñan, por lo que se implican en muchas situaciones vi-
tales.
• Competitividad: son personas ambiciosas que buscan las situaciones • Desafío: es la tendencia a valorar las situaciones de la vida como un
competitivas, ya que suponen un reto personal y están preocupadas desafío y no como una amenaza.
por destacar en cualquier actividad que lleven a cabo.
• Impaciencia: personas que siempre tienen prisa, impacientes, que em- Ansiedad
prenden varias tareas al mismo tiempo y se quejan de que les falta
tiempo para hacer todo lo que desearían hacer. La ansiedad es una reacción normal que se produce en todas las personas
• Hostilidad: reaccionan con irritabilidad, ira y agresividad ante cualquier ante determinadas circunstancias. La teoría psicoanalítica de Freud concebía
obstáculo que se interpone en la consecución de sus metas. la ansiedad o angustia como una señal de alarma que avisa o pone en guar-
dia frente a cualquier circunstancia que pueda suponer una amenaza para el
Cuando están sometidos a estrés y abrumados por superar un desafío, los in- bienestar personal. En la psicología del aprendizaje, la ansiedad es entendida
dividuos tipo A son mucho más reactivos fisiológicamente que las personas como una respuesta aprendida según los principios del condicionamiento
con un patrón de conducta tipo B (personas tranquilas, amistosas, afables y clásico. Posteriormente se estableció una importante distinción entre ansie-
sin prisa). dad de rasgo y ansiedad de estado. Las personas con un alto nivel de ansie-
dad de rasgo se sienten habitualmente ansiosas porque perciben un gran
Patrón de conducta tipo C número de situaciones como amenazantes. Por el contrario, la ansiedad de es-
• Inhibición emocional: son personas que tienen dificultades para expre- tado se refiere a episodios transitorios de ansiedad, normalmente de corta
sar las emociones, especialmente las emociones negativas como el en- duración y relacionados con una situación concreta.
fado, la rabia o la ira.
• Inhibición personal: procuran complacer a los demás a pesar de que, Teoría tridimensional de la ansiedad
para conseguirlo, deban sacrificar sus propios deseos, objetivos o nece- Lang (1971) ha propuesto la teoría tridimensional de la ansiedad:
sidades.
• Indefensión: tienen dificultad para hacer frente de forma activa a • Nivel cognitivo: se refiere a los sentimientos y pensamientos que surgen
las situaciones de estrés, por lo que utilizan preferentemente estra- durante los estados de ansiedad.
tegias de afrontamiento pasivas como la negación o la autoinculpa- • Nivel fisiológico: viene dado por un incremento de la actividad del SNS.
ción. • Nivel conductual: las personas con ansiedad también manifiestan con-
ductas a través del sistema motor.
La relación del patrón de conducta tipo C con el proceso de estrés se centra
sobre todo en la evaluación de los factores estresantes. Las personas tipo C Así pues, según la teoría tridimensional, la ansiedad puede definirse como
tienden a valorar las situaciones de estrés de una forma pesimista, pensando una reacción emocional caracterizada por sentimientos de preocupación y
que son insuperables para ellas y, en consecuencia, afrontan de una manera malestar que van asociados a una cierta activación fisiológica y a determina-
pasiva el estrés. das conductas manifiestas, y que surge como respuesta a estímulos tanto ex-
ternos como internos (Ver Imagen 3).
Personalidad resistente al estrés
Presenta tres características generales: Trastornos de ansiedad (Ver Tabla 3)
Tabla 2. Signos y síntomas de estrés

Físicos Psicológicos Conductuales
Dolor de cabeza Ansiedad Pérdida del apetito o excesivo consumo
Garganta seca y sensible Irritabilidad de comida
Dolor en el pecho Sensación de desastre Impaciencia
Falta de respiración Depresión Tendencia a discutir
Latidos fuertes del corazón Sensación de desamparo Aplazamiento de decisiones
Hipertensión arterial Autoestima disminuida Consumo de alcohol o drogas
Dolores musculares Falta de control Tabaquismo
Indigestión Inseguridad Retraimiento o aislamiento
Estreñimiento o diarrea Tristeza Bajo rendimiento laboral
Aumento de la transpiración Actitud defensiva Agotamiento físico
Manos frías y sudorosas Ira Cambio de relaciones sociales
Fatiga Hipersensibilidad Incumplimiento de responsabilidades
Insomnio Apatía
Enfermedad frecuente
186
ESTÍMULOS EXTERNOS ESTÍMULOS INTERNOS

"Se acerca una persona "Voy a suspender
que me desagrada" este examen"
NIVEL COGNITIVO NIVEL FISIOLÓGICO

"No sé qué hacer, ANSIEDAD "Tengo palpitaciones
voy a fallar otra vez y opresión en el
y me siento inútil" estómago"
NIVEL CONDUCTUAL
"Estoy paralizado y
tengo dificultades
para hablar"
Imagen 3. Ansiedad: triple sistema de respuestas
Trastorno de angustia (EIR 08-09, 94, 95) situaciones concretas como pueden ser animales, las alturas o los espacios
De forma característica, la persona que sufre un trastorno de angustia (tam- cerrados.
bién denominado trastorno de pánico) presenta crisis de ansiedad o ataques
de pánico (Ver Tabla 4) que ocurren de una forma por lo general inesperada Trastorno de ansiedad generalizada
y se repiten con una cierta frecuencia (cuatro o más crisis al mes). Uno de los trastornos de ansiedad más comunes es el de ansiedad generali-
zada. El paciente se siente ansioso la mayor parte del tiempo, en general sin
Agorafobia (EIR 06-07, 89) una causa fácilmente identificable. Se trata de una ansiedad que se puede
Consiste en el miedo y evitación de lugares muy concurridos o situaciones de caracterizar como difusa. Junto a ello, la persona refiere preocupaciones ex-
las que resulta difícil escapar. Las personas con agorafobia pueden tener miedo cesivas sobre un amplio rango de acontecimientos y actividades de su vida.
a estar fuera de casa, a permanecer en medio de una multitud, a ir de com- El trastorno de ansiedad generalizada tiene una incidencia bastante alta, pues
pras o a viajar, especialmente cuando están solas. afecta a casi el 4% de la población general.
La mayoría de los pacientes agorafóbicos son mujeres (en torno al 80%) y Trastorno obsesivo-compulsivo
gran parte de ellos empiezan a padecer el trastorno al final de la adolescen- Este trastorno se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones de
cia o al comienzo de la vida adulta (en torno a los 20-30 años). carácter recurrente que provocan grandes pérdidas de tiempo y un malestar
significativo en la persona. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o im-
Fobia social pulsos que aparecen una y otra vez de forma persistente, en contra de la vo-
La fobia social es un miedo intenso y persistente a las situaciones sociales o luntad de la persona y que no parecen tener ningún sentido. Las más comunes
actuaciones en público, de tal forma que para la persona resultan insupera- se refieren a temas como los siguientes:
bles actividades diarias como iniciar una conversación, comer con otros o asis-
tir a una reunión. • Temor a la suciedad, los gérmenes o la contaminación (contraer una
enfermedad al tocar cosas o personas).
Fobia específica • Dudas repetitivas (preguntarse una y otra vez si se ha realizado un acto
La denominación de fobia específica se utiliza para hacer referencia a todas concreto).
aquellas fobias en las que la reacción de miedo está circunscrita a objetos o • Preocupación por la simetría, el orden o la exactitud.
Tabla 3. Clasificación de los trastornos de ansiedad Tabla 4. Síntomas de un ataque de pánico

según el DSM-IV-TR
• Trastorno de angustia con agorafobia • Palpitaciones, sacudidas del corazón
• Trastorno de angustia sin agorafobia • Temblores, espasmos o agitación
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia • Sensación de ahogo o de atragantarse
• Fobia social • Opresión o malestar torácico
• Fobia específica • Sudoración
• Trastorno de ansiedad generalizada • Náuseas o molestias abdominales
• Trastorno obsesivo-compulsivo • Inestabilidad, mareo o desmayo
• Trastorno por estrés postraumático • Escalofríos o sofocaciones
• Trastorno por estrés agudo • Desrealización (sentir extraño o irreal el mundo exterior)
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica • Despersonalización (sentirse extraño uno mismo o fuera del cuerpo)
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias • Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
• Miedo a perder el control o a volverse loco
187
• Pensar constantemente en ciertos sonidos, imágenes, palabras o nú- El trastorno por estrés postraumático se produce cuando una persona ha es-
meros. tado expuesta a uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o
• Pensamientos de que algo terrible puede ocurrir (como un accidente, amenaza para su integridad física o la de los demás.
una enfermedad o una muerte).
• Pensamientos o imágenes considerados como perversos o pecamino- Una vez superado el shock traumático inicial, los síntomas del trastorno se
sos (con frecuencia de contenido sexual o religioso). presentan habitualmente en el transcurso de los tres meses posteriores al
• Temor a causar daño a alguien de la familia o a un amigo. acontecimiento traumático con una duración muy variable:
• Preocupación por cometer un error.
• El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente de
Las compulsiones son comportamientos repetitivos y rituales cuyo propósito muy diversas maneras.
es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar que experimenta la persona de- • Evitación persistente de estímulos asociados al acontecimiento trau-
bido a sus obsesiones. mático.
• Reducción importante del interés o participación en actividades sociales.
Trastorno por estrés postraumático • Síntomas persistentes de excitación emocional.
✔ En este apartado se hace una revisión de todos los procesos que intervienen en el estrés y la ansiedad. Se parte de la definición
del concepto de estrés y cómo lo ven diferentes autores (Selye, Myers, Lazarus, etc.), y se estudian también los factores impli-
cados y sus interacciones. Desde el modelo interactivo se establece el estrés como el proceso a través del cual se perciben cier-
tos acontecimientos y se responde a ellos, denominados factores estresantes, que se evalúan como amenazantes y que
constituyen un desafío. Se estudia el fenómeno del estrés desde una perspectiva multifactorial. Otro de los elementos de es-
tudio se refiere a otro proceso, el proceso de afrontamiento del estrés, que hace referencia a aquellos esfuerzos conductuales y
cognitivos que realiza la persona para hacer frente a las situaciones estresantes y así controlar los estados emocionales asocia-
dos a ellos. También se han considerado los tipos generales de afrontamiento: negativista, autorreferente y autoeficaz, y sus
características más generales. En cuanto a las estrategias de afrontamiento del estrés, éstas se refieren a las formas predomi-
nantes con que las personas pueden hacer frente a las situaciones de estrés y se consideran la evaluación primaria y la evalua-
ción secundaria como aquellas estrategias evaluativas dirigidas hacia la emoción y hacia el problema respectivamente.
✔ Se analizan también los trastornos de ansiedad (fóbicos, de angustia, de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compul-
sivo, de estrés postraumático), junto a sus características conductuales, cognitivas y emocionales.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO rondando la edad de los 40 ó 50 años. Por último, hay que añadir que en la
gran mayoría de los pacientes depresivos aparecen sentimientos de desper-
Concepto y definición sonalización, si bien esta despersonalización es distinta a la que acontece en
el esquizofrénico.
La afectividad representa el conjunto de estados y pasiones del ánimo que
el individuo vive de forma personal y absolutamente subjetiva, que tras- Síndrome maniaco
cienden su personalidad y conducta, especialmente en su capacidad de co- Los pacientes aquejados de manía tienen un estado permanente de alegría
municación y que, por lo general, se distribuyen entre dos polos opuestos y desmesurada. Todas sus funciones psíquicas se encuentran llamativamente
extremos: aceleradas. Igualmente, su estado de ánimo es eufórico y optimista, pero tam-
bién puede ser expansivo o irritable. El pensamiento que los caracteriza es
• Depresión: sería el extremo o polo inferior (inhibición del estado de extraordinariamente rápido (taquipsiquia). Pueden aparecer síntomas psicó-
ánimo). ticos, tanto delirios como alucinaciones, y pueden ser congruentes o no con
• Manía: sería el extremo o polo superior (exaltación del estado de el estado de ánimo. También es muy característica la disminución de la nece-
ánimo). sidad de sueño. El paciente presenta negación total o parcial de la enferme-
• Normotimia o eutimia: sería el estado normal o intermedio y el más dad, así como una incapacidad para tomar cualquier decisión organizada o
deseable. racional.
Clínica. Tipos o clasificación del trastorno Síndrome mixto (manía mixta o manía disfórica)
En este caso se cumplen concurrentemente características clínicas diagnósti-
Síndrome depresivo cas del episodio maniaco y del episodio depresivo mayor. Desde un punto de
El estado de tristeza excesiva se conoce con el nombre de depresión. La tris- vista práctico los trastornos del estado de ánimo se dividen en los siguientes
teza es el síntoma nuclear de la depresión, aunque pueden aparecer otros es- grupos:
tados emocionales como la ansiedad o la irritabilidad, secundarios al estado
de ánimo. En la infancia no son muy frecuentes las depresiones, si bien puede • Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por la presencia de uno o más
darse el caso. En la edad adulta, la mayoría de las depresiones comienzan episodios depresivos mayores.
188
• Trastorno distímico: su principal característica es que debe haber, al • El tratamiento de la depresión aguda o subaguda para obtener la remi-
menos, 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo de- sión clínica, es decir, la desaparición de los síntomas.
presivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no • El tratamiento de mantenimiento durante un mínimo de seis meses
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. para evitar la reaparición de los síntomas. Se habla de curación del epi-
• Trastorno depresivo no especificado: esta categoría está incluida para sodio cuando el enfermo se mantiene sin síntomas durante un periodo
poder codificar trastornos con características depresivas atípicas y que mínimo de seis meses.
no cumplen las condiciones para un trastorno depresivo mayor, un tras-
torno distímico, o bien síntomas depresivos en los que no haya una in- Se considerarán dos grupos fundamentales de fármacos:
formación adecuada o ésta sea contradictoria.
• Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por uno o más episodios mania- • Los antidepresivos clásicos: son los antidepresivos tricíclicos, tetracícli-
cos o mixtos, normalmente acompañados de episodios depresivos ma- cos e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), todos ellos con mayor
yores. incidencia de efectos secundarios.
• Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o más episodios depre- • Los nuevos antidepresivos: los inhibidores de la recaptacion de la seroto-
sivos mayores acompañados de, al menos, un episodio hipomaniaco. nina (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina), y otros
• Trastorno ciclotímico: debe haber, al menos, dos años de periodos de antidepresivos de nueva generación como la venlafaxina, la mirtazapina
síntomas hipomaniacos, sin cumplir los criterios de un episodio ma- o la duloxetina, con menos efectos secundarios y eficacia equiparable.
niaco, y periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor. Trastornos del afecto más relevantes
• Trastorno bipolar no especificado: esta categoría se incluye para codifi- • Afecto aplanado: ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expre-
car trastornos que no cumplen todas las características para un tras- sión afectiva.
torno bipolar específico. • Afecto embotado: reducción significativa de la intensidad de la expre-
• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: está ca- sión emocional.
racterizado por una prolongada alteración en el estado de ánimo, con- • Afecto lábil: variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos,
secuencia directa de una enfermedad médica. bruscos y rápidos de la expresión afectiva.
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se caracteriza • Afecto restringido: reducción de la gama e intensidad de la expresión
por una acusada y larga alteración del estado del ánimo, como conse- emocional.
cuencia de la alteración por un medicamento, una droga, la exposición • Afecto inapropiado: discordancia entre la expresión afectiva y el conte-
a algún tóxico, etc. nido del habla o las ideas del paciente.
• Trastorno del estado de ánimo no especificado: esta categoría se in-
cluye para codificar los síntomas afectivos que no cumplen los criterios Tipos de estados de ánimo más relevantes
para ningún trastorno de los anteriormente comentados. • Deprimido: estado de ánimo bajo, como la tristeza.
• Disfórico: estado de ánimo desagradable con predominio de la sensa-
Tratamiento ción de malestar.
• Elevado: ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, eufo-
El adecuado régimen asistencial en el tratamiento del enfermo depresivo con- ria o alegría.
siste en una asistencia de carácter ambulatorio. • Eutímico: ánimo normal.
• Expansivo: ausencia de control sobre la expresión de los propios senti-
El tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases: mientos con tendencia a la desinhibición.
• Irritable: fácilmente enojado.
✔ Se denomina afectividad al conjunto de estados y pasiones del ánimo que la persona vive de forma subjetiva y que trasciende
a su personalidad y conducta, especialmente en su capacidad de comunicación. El estado de ánimo es una situación que os-
cila entre dos polos enfrentados (depresión o inhibición y manía o exaltación). Al estado de equilibrio deseable se le denomina
normotimia o eutimia. Las grandes alteraciones de la afectividad serían, pues, los síndromes depresivo, maniaco y mixto o bi-
polar (oscilación entre uno y otro estado).
✔ Etiológicamente, entre los factores biológicos explicativos de las alteraciones afectivas se encuentran las concentraciones de
serotonina, noradrenalina y dopamina, mientras que algunos autores han encontrado una alta prevalencia de hipotiroidismo
en pacientes bipolares resistentes al tratamiento. La etiología genética es más evidente en las personas afectadas por trastorno
bipolar tipo I que por síndromes depresivos. También se relacionan las alteraciones del estado de ánimo con causas piscológi-
cas y sociales (edad, temperamento, sexo, relaciones sociales y familiares, nivel socioeconómico, experiencias tempranas, etc.).
✔ Epidemiológicamente el más prevalente es el trastorno depresivo mayor (15% de la población general, el doble en mujeres que
en hombres, más frecuentes en personas divorciadas o separadas y en zonas rurales) y el menos prevalente el trastorno bipolar tipo
I (1%, sin diferencias significativas en razón del sexo, más alta en personas de nivel socioeconómico alto y de comienzo en edades
precoces).
189
✔ El tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases: aguda (busca una remisión de los síntomas) y de mantenimiento (in-
tenta evitar la reparación de los síntomas y dura aproximadamente seis meses). La mayor parte de los enfermos depresivos
precisa además tratamiento profiláctico durante un plazo mínimo de dos años. Los fármacos utilizados se concentran en dos gru-
pos: antidepresivos clásicos (antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos e IMAO) y nuevos antidepresivos (entre los que se encuen-
tran los inhibidores de la recaptación de la serotonina y otros antidepresivos de nueva generación como la venlafaxina,
mirtazapina o duloxetina). En el tratamiento preventivo de los enfermos depresivos diagnosticados de trastorno bipolar se uti-
lizan fármacos psicoestabilizadores, eutimizantes o timorreguladores. Estos fármacos (el más común el carbonato de litio) pre-
cisan controles clínicos periódicos y vigilancia de sus tasas plasmáticas. En cualquier caso, desde el inicio del tratamiento es
conveniente acompañar la medicación con una psicoterapia cognitivo-conductual aprovechando las sesiones de control clínico.
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS • Exige duración de síntomas de un mes (abarcando categorías diagnós-
(EIR 04-05, 90; 05-06, 93) ticas del DSM-IV-TR de esquizofrenia y esquizofreniforme).
• No requiere afectación de la actividad del individuo.
Concepto: evolución histórica
Aspectos clínicos (EIR 93-94, 51)
El uso del término esquizofrenia es relativamente reciente. Fue introducido
por el psiquiatra suizo Bleuler en el año 1911 en su libro Demencia precoz o el Bleuler, en 1911, fue pionero en formular un modelo teórico de una sinto-
grupo de las esquizofrenias. Se puede considerar el trastorno esquizofrénico matología tan heterogénea, con su distinción entre los síntomas fundamen-
como el prototipo de la locura y como tal ha acompañado al hombre desde tales y accesorios.
sus orígenes.
Con los criterios de Bleuler (EIR 04-05, 91), el grupo de pacientes con esqui-
El DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana zofrenia se amplió excesivamente; por ello, fue fundamental el aporte de
de Psiquiatría), establece los siguientes criterios diagnósticos que se muestran Schneider, con su descripción de unos síntomas de 1er rango y otros de 2º
en la Tabla 5. rango (Ver Tablas 6 y 7).
La CIE-10 propone dos caminos distintos para llegar a cumplir los criterios Partiendo de estudios que establecieron la falta de respuesta de los síntomas
diagnósticos de la esquizofrenia: negativos a los fármacos antipsicóticos, Crow publicó en 1980 su hipótesis de
que los síntomas positivos y negativos constituían dos procesos psicopatológi-
• Existencia de un síntoma de Schneider de primer rango o delirios extraños. cos distintos, diferenciando una esquizofrenia tipo I y otra tipo II (Ver Tabla 8).
• Presencia de al menos dos de los otros síntomas característicos (aluci-
naciones acompañadas de delirios, trastornos del pensamiento, sínto- En 1982, Andreasen y Olsen propusieron criterios categoriales para la evalua-
mas catatónicos o negativos). ción de una esquizofrenia positiva frente a una negativa y desarrollaron las
Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia según el DSM-IV-TR

Criterio A Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan
Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de
durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido síntomas prodrómicos y residuales; los signos de la alteración pueden manifestarse
tratado con éxito) por sólo síntomas negativos o por dos o más síntomas del criterio A, presentes de
• Ideas delirantes forma atenuada (p. ej.: creencias raras o experiencias perceptivas no habituales)
• Alucinaciones Criterio D
• Lenguaje desorganizado (p. ej.: descarrilamiento frecuente o incoherencia) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: dichos
• Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado trastornos, con síntomas psicóticos, se han descartado por:
• Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo, alogia o abulia • No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto,
concurrente con fase activa
Si las ideas delirantes son extrañas o si las alucinaciones consisten en una voz • Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante la fase activa, su
que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto o duración ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y
si dos o más voces conversan entre ellas sólo se requiere un síntoma del criterio A residual
Criterio B
Disfunción laboral o social: durante una parte significativa del tiempo desde el Criterio E
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están Criterio F
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de
es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
rendimiento interpersonal, académico o laboral) adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
Criterio C alucinaciones se mantienen durante al menos un mes (o menos si han sido
Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos durante seis meses. tratadas con éxito)
190
Tabla 6. Criterios de Bleuler Periodo de estado

Síntomas positivos (Ver Tabla 9)
Síntomas fundamentales Síntomas accesorios Alteraciones de la sensopercepción (EIR 04-05, 88)
• Trastorno de la afectividad • Alucinaciones • Ilusiones: son poco frecuentes y se explican por la superficialidad de la
• Ambivalencia • Delirios atención, que dificulta la captación sensorial y produce un registro de-
• Autismo formado de la realidad.
• Alucinaciones: comprenden todos los campos sensoriales. Las más fre-
cuentes son las auditivas.
Tabla 7. Criterios de Kart Schneider Alteraciones del pensamiento
Síntomas de primer rango • Alteraciones en la forma, en las que se perturba la coherencia del pen-
• Pensamientos audibles samiento. Normalmente existe una idea directriz, que es la encargada
• Voces que discuten, se pelean o ambas de que el pensamiento progrese hacia una finalidad.
• Voces que comentan • Alteraciones en la fluidez, puede haber aceleración del pensamiento,
• Vivencias de influencia corporal el paciente se presenta verborreico y en su nivel máximo con fuga de
• Robo del pensamiento y otras experiencias de pensamiento influido ideas (cambia continuamente de tema) o por el contrario con retardo
• Difusión del pensamiento o inhibición del pensamiento.
• Percepciones delirantes
• Alteraciones del contenido, son las que reflejan las ideas del paciente,
Síntomas de segundo rango sus creencias y su forma de interpretar la realidad. El delirio es el síntoma
• Otros trastornos de la percepción fundamental, son de variados tipos e incluyen temáticas diversas:
• Ideas delirantes súbitas – De persecución o perjuicio: el sujeto cree que es molestado, esta-
• Perplejidad
• Cambios de humor, de la depresión a la euforia fado, espiado en el lavabo o perseguido por la policía.
• Sentimientos de empobrecimiento emocional – De referencia: la prensa, la radio o la televisión hacen referencia al
paciente, le emiten mensajes sólo para él.
– De grandeza o megalómano.
escalas SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, escala de eva- – Religioso o místico.
luación de síntomas positivos) y SANS (Scale for the Assessment of Negative
Symptoms, escala de evaluación de síntomas negativos), que junto con la
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale, escala de evaluación psiquiátrica breve) Tabla 9. Síntomas positivos de Andreasen
y la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale, escala de síndromes posi-
tivos y negativos) son los instrumentos más empleados en la evaluación fe- Alucinaciones Comportamiento extravagante
nomenológica del trastorno.
• Alucinaciones auditivas • En el vestido y la apariencia
• Voces que conversan • Comportamiento agresivo
Semiología • Voces que comentan • Conducta repetitiva
• Alucinaciones olfatorias • Comportamiento social extravagante
Periodo de inicio o prodrómico • Alucinaciones cenestésicas • Comportamiento sexual extravagante
Entre los signos que evidencian el inicio de la ruptura del equilibrio se obser-
van: Ideas delirantes Trastornos formales del
pensamiento
• Fatigabilidad de la atención y la concentración. • Delirio de persecución
• Delirio de grandeza • Disgregación
• Pérdida de energía y aburrimiento. • Delirio de celos • Tangencialidad
• Irritabilidad. • Delirio de referencia • Incoherencia
• Cambios en el humor. • Delirio de control • Circunstancialidad
• Dificultad para el sueño y pérdida de apetito. • Delirio religioso • Asociaciones fonéticas
• Suspicacia. • Difusión del pensamiento • Presión del habla
• Enlentecimiento, con desgana y tendencia a permanecer en la cama. • Inserción del pensamiento
• Indiferencia hacia los amigos y retraimiento con la familia. • Robo del pensamiento
Tabla 8. Hipótesis de Crow

Esquizofrenia tipo I Esquizofrenia tipo II
Síntomas característicos Alucinaciones y delirios Apatía y embotellamiento afectivo
Tipo de enfermedad (curso) Aguda Crónica
Respuesta a antipsicóticos Buena Mala
Pronóstico Reversible Irreversible
Deterioro intelectual Ausente Presente
Hipótesis patológica Alteración no estructural Pérdida celular y estructural
Aumento de los receptores dopaminérgicos
191
– De ruina. ción, de grandeza o de influencia. El sujeto es alguien desconfiado, suscepti-

– De control: creencia que los propios pensamientos o sentimientos ble, reservado, a veces agresivo o con actitud ambivalente u oposicionista.
son controlados por fuerzas del exterior.
Esquizofrenia catatónica
Alteraciones psicomotoras Es rara en la actualidad. Los síntomas resultan de una alteración en la fun-
Predominan en el tipo catatónico de la esquizofrenia. Su síntoma principal es ción motora. Lo fundamental es el estupor catatónico, que es un estado de in-
el estupor, que se define como una grave disminución de la reactividad al hibición en el cual el paciente permanece inmóvil durante horas, e incluso
mundo externo, manteniendo una postura rígida y con conservación de la días, en mutismo, con cara inexpresiva, a menudo con rigidez generalizada en
conciencia y el pensamiento. todo el cuerpo, que persiste con actitudes posturales extrañas. Se comprueba
la inoperancia de cuantos estímulos se presenten al paciente; incluso recu-
Síntomas negativos rriendo a los dolorosos, sólo se esbozan muecas que traducen el malestar.
Los fundamentales son el aplanamiento afectivo, la alogia, la abulia y la an-
hedonia. En la Tabla 10 se detallan algunos síntomas negativos según Andre- Esquizofrenia hebefrénica
asen. La forma hebefrénica o desorganizada, según la denominación del DSM-IV-
TR, aparece a una edad muy temprana y su inicio es insidioso. Su instauración
Alteraciones neurocognitivas progresiva se caracteriza por una afectividad aplanada o inapropiada, un len-
La disfunción de tipo cognitivo se considera en la actualidad un componente guaje empobrecido y un comportamiento desorganizado, que se traduce en
central de la enfermedad. Desde el punto de vista atencional, las respuestas un deterioro de la capacidad para vestirse o ducharse.
a los estímulos son más lentas, existe dificultad para distinguir el estímulo
principal de los accesorios o para poder dividir la atención en varias activida- Esquizofrenia simple
des simultáneas. Su inicio es insidioso y no todos los autores admiten su existencia. Su carac-
terística es la debilitación global del psiquismo desde el comienzo. No evi-
Periodo residual dencia ideas delirantes ni alucinaciones, el sujeto se vuelve retraído, limita
La transición del periodo de estado al residual es lenta y progresiva, con una sus reacciones emocionales, presenta fracasos en el ámbito escolar o laboral
acentuación de la debilitación del psiquismo hasta llegar a lo que se ha de- y se distancia de sus amigos.
nominado defecto esquizofrénico. Clásicamente el enfermo presenta poca
adaptación a su medio, con aplanamiento afectivo, aislamiento social, escasa Esquizofrenia indiferenciada
voluntad, conductas extravagantes, etc. Si se presentan alucinaciones o deli- En este caso, el sujeto presenta síntomas positivos claramente esquizofréni-
rios, son pobres y con escasa carga afectiva. cos, pero no cumple los criterios diagnósticos para incluirlo en el tipo para-
noide, catatónico o desorganizado/hebefrénico.
Formas clínicas
Esquizofrenia residual
Esquizofrenia paranoide Según el DSM-IV-TR se caracteriza por la presencia de manifestaciones de la
Es la forma que hace irrupción a una edad más tardía, entre los 25 y los 35 enfermedad de forma continua, en ausencia de los síntomas positivos suficien-
años. Es el tipo más frecuente y evoluciona más en forma de brotes que de pro- tes para incluirla en otro tipo de esquizofrenia.
ceso, predominan las ideas delirantes estructuradas con alucinaciones fre-
cuentes de tipo auditivo que comentan, ordenan o insultan al paciente. Otros trastornos psicóticos
Clásicamente se caracteriza por presentar delirios de perjuicio, de persecu-
Trastorno esquizofreniforme
La sintomatología de este trastorno es idéntica a la de la esquizofrenia, se di-
Tabla 10. Síntomas negativos de Andreasen ferencia de ella en la duración total del mismo, incluidos los periodos prodró-
Alucinaciones Abulia/Apatía mico, de estado y residual, que es mayor de un mes y menor de seis meses.
• Aplanamiento afectivo • Falta de cuidado e higiene En el DSM-IV-TR se identifican dos subtipos, según la presencia o ausencia
• Expresión facial inmodificada personal de síntomas de buen pronóstico (Ver Tabla 11), que son:
• Movimientos espontáneos • Falta de persistencia en el
disminuidos trabajo o en el estudio • Inicio de los síntomas psicóticos dentro de las primeras cuatro semanas
• Pobreza de gestos • Anergia física del primer cambio del comportamiento.
• Pobre contacto ocular
• Ausencia de respuesta afectiva • Alteraciones cognitivas o perplejidad durante el episodio.
• Ausencia de inflexiones vocales • Adecuada actividad sociolaboral previa.
• Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.
Alogia Anhedonia/Insociabilidad
Trastorno psicótico breve
• Pobreza del contenido del lenguaje • Menos actividad recreativa Es un trastorno de inicio agudo con la presencia de, al menos, un síntoma cla-
• Bloqueo • Menos actividad sexual ramente psicótico (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o
• Aumento de la latencia de respuesta • Menos intimidad y
acercamiento comportamiento gravemente desorganizado) durante más de un día pero
• Menos relaciones sociales menos de un mes. Los pacientes presentan una remisión completa al nivel
previo de actividad. Su prevalencia es escasa y su etiología desconocida. En el
DSM-IV-TR se codifica así:
192
Tabla 11. Indicadores de pronóstico Tipo de grandeza

Buen pronóstico Mal pronóstico Se conoce también como megalomanía. El delirio se basa en el convenci-
miento de que se posee un notable talento, una intuición especial o que se ha
• Inicio agudo • Inicio insidioso hecho un gran descubrimiento, no reconocidos.
• Buena adaptación social previa • Escasa adaptación social previa
• Factores precipitantes • Sin factores precipitantes Tipo celotípico
• Inicio tardío • Inicio precoz La creencia es que el cónyuge o pareja sentimental le es infiel.
• Estado civil casado • Soltero, divorciado o viudo
• Sexo femenino • Masculino
• Antecedente familiar • Antecedente familiar de Tipo persecutorio
de depresión esquizofrenia Es el más frecuente. El delirio es que el paciente se siente engañado, perjudi-
• Síntomas depresivos • Aislamiento cado, espiado, acosado o drogado.
• Síntomas positivos • Síntomas negativos
• Menos de tres recaídas en cinco • Múltiples recaídas Tipo somático
años Denominado también psicosis hipocondriaca. Se diferencia de la hipocondría
• Buen sistema de apoyo social • Mal sistema de apoyo social
por el nivel de convicción que el sujeto tiene sobre la realidad de su supuesta
enfermedad.
• Con desencadenante grave: si los síntomas se presentan después y en Tipo mixto

aparente respuesta a un acontecimiento muy estresante para cualquier En este tipo no predomina ninguna de las ideas delirantes.
persona en circunstancias similares y en igual contexto cultural.
• Sin desencadenante grave. Trastorno psicótico compartido
• De inicio en el posparto: si se inicia en las primeras cuatro semanas del Se caracteriza porque una persona desarrolla una idea delirante durante una
posparto. relación estrecha y prolongada con otra persona que presentaba una idea-
ción delirante similar con anterioridad. El trastorno implica a dos personas,
Trastorno esquizoafectivo un sujeto dominante, que es el inductor o caso primario, y otro sujeto sumiso
Es un trastorno con síntomas esquizofrénicos y síntomas afectivos que pue- e inicialmente sano, que pasa a compartir la creencia delirante del primero de
den presentarse a la vez o en diferentes fases. Los criterios que incluye el DSM- forma parcial o total.
IV-TR son los que se detallan a continuación.
Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica
• Un periodo continuo de la enfermedad durante el cual, al mismo En la exploración de un paciente psicótico siempre hay que valorar la posibi-
tiempo, existe un episodio depresivo mayor, uno maniaco o uno mixto, lidad de que la sintomatología esté causada por una enfermedad médica no
de forma concurrente con síntomas característicos de la esquizofrenia. psiquiátrica. El DSM-IV-TR codifica dos tipos según los síntomas predomi-
• Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideación delirante nantes, uno con ideas delirantes y otro con alucinaciones. Entre las enferme-
o alucinatoria durante dos semanas como mínimo, en ausencia de sín- dades médicas que pueden ser causa se señalan: neoplasias, epilepsia, sordera,
tomas afectivos prominentes. encefalitis a virus lentos, enfermedades desmielinizantes, hipotiroidismo, de-
ficiencia de vitamina B12 y encefalopatía hepática.
Los síntomas que cumplen criterios para un episodio afectivo están presen-
tes en una parte sustancial de la duración total de los periodos de estado y re- Trastorno psicótico inducido por sustancias
sidual de la enfermedad. Si los síntomas afectivos sólo aparecen durante un Se consideran sustancias una droga psicoactiva, un medicamento o la expo-
periodo breve, el diagnóstico es esquizofrenia. sición a un tóxico. El trastorno se caracteriza por la presencia de ideas deli-
rantes o alucinaciones que se consideran originadas por los efectos directos
El trastorno puede variar desde exacerbaciones y remisiones recurrentes hasta de alguna sustancia. El DSM-IV-TR codifica dos tipos según lo síntomas pre-
un deterioro progresivo. dominantes: uno con ideas delirantes y otro con alucinaciones.
Trastorno delirante (paranoia) Según el contexto en el que han comenzado los síntomas psicóticos se puede
Es el término que se utiliza en la actualidad para denominar lo que histórica- especificar: de inicio durante la intoxicación o de inicio durante la abstinen-
mente se ha llamado paranoia o también trastorno paranoide. El trastorno cia.
delirante se caracteriza por la presencia de ideas delirantes que están presen-
tes, al menos, durante un mes. Existen seis tipos clínicos según la idea deli- El trastorno puede ser producido por la intoxicación con alcohol, anfetami-
rante que predomine: nas, alucinógenos, opiáceos, etc.; o bien, por la abstinencia de alcohol, se-
dantes, hipnóticos, etc. Los medicamentos incluyen los anestésicos,
Tipo erotomaniaco anticolinérgicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos y otros. Los tóxicos que
La idea delirante es que el paciente es amado por otra persona, generalmente pueden precipitar un trastorno psicótico son el monóxido de carbono, el dió-
una persona famosa o de un nivel social superior, a menudo inaccesible. xido de carbono, los insecticidas organofosforados y otros.
193
✔ El término esquizofrenia fue introducido por Bleuler en 1911. Progresivamente sustituyó al de demencia precoz de Kraepelin,
que agrupaba los conceptos de hebefrenia, catatonia y paranoia. En 1980 el sistema de clasificación DSM introdujo los crite-
rios operativos con la finalidad de diagnóstico.
✔ La prevalencia vital del trastorno es del 1% y su edad de inicio entre los 15 y los 35 años. Existe igual riesgo de padecerlo en
ambos sexos; es más frecuente en solteros, en clases sociales menos favorecidas y en áreas urbanas. La mortalidad es el doble
que en la población general y de ésta el 10% es atribuible al suicidio.
✔ Se desconoce el origen de la enfermedad y los expertos la consideran un trastorno en el que múltiples causas pueden dar lugar
a diversos tipos clínicos. Las principales hipótesis son: genética, neuroquímica, neuroanatómica, del neurodesarrollo y psicosocial.
✔ Se destaca su heterogeneidad sintomatológica, así como los conceptos de síntomas positivos y negativos, los fundamentales y
accesorios de Bleuler, los síntomas de 1er y 2º rango de Schneider, los tipos I y II de Crow y los aportes de Andreasen. La semio-
logía del trastorno, durante los periodos prodrómico, de estado y residual, manifiesta como sintomatología positiva las altera-
ciones de la sensopercepción, del pensamiento y de la psicomotricidad; como sintomatología negativa el aplanamiento afectivo,
la abulia y la alogia; y en el plano neurocognitivo múltiples aspectos deficitarios como los fallos en las funciones ejecutivas.
✔ Las formas clínicas clásicas desarrollan los tipos paranoide, catatónico, hebefrénico/desorganizado y simple, y se agregan los
tipos indiferenciado y residual de la clasificación del DSM-IV-TR.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Tabla 12. Categorías de los trastornos de

personalidad
Personalidad y trastornos de personalidad
• Trastorno paranoide
La OMS define los trastornos de personalidad como patrones de conducta in- • Trastorno esquizoide
• Trastorno esquizotípico
adaptada, profundamente arraigados, que casi siempre se reconocen en la • Trastorno antisocial o disocial
etapa de la adolescencia y continúan durante la mayor parte de la vida adulta, • Trastorno impulsivo o límite
aunque frecuentemente se hacen menos obvios en la edad media o la vejez. La • Trastorno histriónico o histérico
personalidad es anormal, ya sea en el equilibrio de sus componentes, su cali- • Trastorno narcisista
dad o expresión o en su conjunto. A causa de esta desviación el paciente sufre • Trastorno ansioso o por evitación
o hace sufrir a otros y hay un efecto adverso sobre el individuo o la sociedad. • Trastorno por dependencia
• Trastorno obsesivo o anancástico
• Trastorno pasivo-agresivo
Factores predisponentes • Trastorno paranoide
Los pacientes que sufren trastornos de personalidad no solicitan ayuda por
este motivo, ya que son egosintónicos, es decir, coherentes consigo mismos.
Entienden que su forma de ver la realidad es la adecuada, siendo los demás • Grupo C
los que están equivocados. – Características: ansioso, temeroso.
– Tipos: evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo, pasivo-agre-
Factores estresantes desencadenantes sivo con actitudes negativas.
Los factores estresantes pueden ser psicológicos o socioculturales. En los facto-
res psicológicos se cree que los niveles de ansiedad prolongada o intensa junto Trastorno paranoide de la personalidad
con una capacidad de afrontamiento limitada provocan problemas relacionales. La base de este trastorno es la desconfianza y suspicacia profundas respecto
a los demás. Excesivos litigios, suspicacia y una tendencia a mantener renco-
Entre los factores estresantes socioculturales, uno de los que aparece es la inesta- res constituyen los elementos distintivos de este trastorno. En las relaciones
bilidad familiar, provocada por la pérdida de un sistema de apoyo significativo. sociales, estas personas suelen ser altamente posesivas y celosas. En muchos
pacientes existe asociación con el abuso del alcohol y con la psicosis para-
Clasificación (Ver Tabla 12) noide, que se da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres.
Sistema propuesto por el DSM-IV-TR: Trastorno esquizoide de la personalidad

El paciente con un trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por
• Grupo A una indiferencia hacia las relaciones sociales que produce un extremo aisla-
– Características: extraño, excéntrico, tendencia general hacia el re- miento, un deseo de permanecer apartados de los demás y aislamiento so-
traimiento social y emocional. cial.
– Tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
• Grupo B No se considera un trastorno de personalidad en la CIE-10, sino como una
– Características: hiperemocional, dramático, errático, impulsivo. variante de la esquizofrenia, y es tratada como tal con fármacos antipsicóti-
– Tipos: antisocial, límite, histriónico, narcisista. cos. Sin embargo, en el DSM-IV, el sistema americano de clasificación, se con-
194
sidera un trastorno de la personalidad caracterizado por incomodidad acu- nada de grandiosidad, tanto en la fantasía como en el comportamiento, so-
sada ante las relaciones cercanas, excentricidad, ideas referenciales, creencias brevalorando su propia importancia, tienen una necesidad de admiración con-
extrañas y pensamiento mágico, lenguaje extravagante y manierismos que siderándose personas especiales y que sólo pueden ser comprendidas por otras
provocan dificultades al relacionarse con los demás, incluso simplemente du- personas excepcionales, atribuyéndose derechos que no les corresponden.
rante las conversaciones.
Trastorno ansioso o por evitación de la personalidad
Trastorno antisocial o disocial de la personalidad Se caracteriza por una persistente hipersensibilidad a la valoración negativa,
En esencia este trastorno consiste en una incapacidad para adaptarse a las timidez, inhibición social, sentimientos de inadecuación y miedo al rechazo.
normas sociales que deriva en muchas de las alteraciones que presentan. Son
individuos impulsivos, irritables, incapaces de planificar su futuro, con ten- Trastorno por dependencia de la personalidad
dencias acusadas a la mentira, violación de leyes, despreocupación por su se- La personalidad dependiente se caracteriza por una necesidad generalizada
guridad y la de los demás e irresponsabilidad en el cumplimiento de las tareas y excesiva de ser cuidado y atendido, a través de un comportamiento sumiso
laborales. Las características más preocupantes son la gran frecuencia de actos y de excesiva dependencia de los demás, incapacidad para tomar decisiones
ilegales que cometen y la agresividad, que se traduce en frecuentes peleas. y asumir responsabilidades y por su constante miedo al rechazo o al abandono.
Trastorno impulsivo o límite de la personalidad Trastorno obsesivo o anancástico de la personalidad

Entre sus características se incluye un patrón de inestabilidad en las relacio- Uno de los principales problemas de este trastorno es la separación entre la
nes interpersonales que son intensas, pero inestables, con idealización inicial normalidad y lo patológico, puesto que muchas de sus características son
de la pareja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de rechazo. consideradas socialmente deseables. Las características más destacadas de
estas personas son su exagerada preocupación por el orden, perfeccionismo
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad y control de las emociones interpersonales, rigidez emocional y atención a
Las características centrales del trastorno histriónico de la personalidad son so- los detalles.
breactuación y aparatosidad centradas alrededor del propio paciente. Recu-
rren frecuentemente al aspecto físico para llamar la atención, con muestras de Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
autodramatización, teatralidad y expresiones emocionales exageradas. El núcleo central está constituido por una resistencia pasiva a las exigencias
de conducta adecuada y conducta negativista que se exterioriza por tener
Trastorno narcisista de la personalidad mal humor y ser un discutidor habitual, realizar críticas frecuentemente irra-
Esta categoría no es reconocida en la CIE-10, pero se incluye en el DSM-IV y zonables con rechazo a la autoridad, etc.
puede ser diagnosticada, por tanto, por algunos psiquiatras. Generalmente, en
Europa, estos pacientes serían diagnosticados de trastorno histriónico de la per- La CIE-10 no lo incluye entre sus categorías diagnósticas y sólo está incluido
sonalidad. Los elementos distintivos del trastorno son una conducta impreg- en la DSM-IV.
✔ Los trastornos de personalidad son un grupo de patologías mentales insuficientemente diagnosticado, que se presentan con
una frecuencia del 13% en la población general y se caracterizan por una personalidad rígida y escasamente flexible que se
traduce en patrones de conducta desadaptados y en alteraciones serias en la convivencia y las relaciones sociales.
✔ Se inician en el comienzo de la edad adulta y permanecen invariables con el desarrollo, aunque los síntomas de desadaptación
tienden a disminuir con el paso de los años. Son pacientes que no tienen conciencia de enfermedad al ser estos trastornos
egosintónicos, por lo que no solicitan voluntariamente tratamiento ni se implican en él cuando son presionados por la fami-
lia o los frecuentes problemas legales.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS: LAS • Los juegos de azar, donde todo depende de la suerte y del destino, como
LUDOPATÍAS por ejemplo, en la ruleta, la lotería, las máquinas tragaperras, el bingo
o los dados, o juegos donde se combinan la competición y el azar como
Clases de juegos es el caso del póquer o el dominó.
• Los juegos de habilidad, en los que si bien el azar sigue determinando Ludopatía
de forma esencial el resultado, la posibilidad de alcanzar el premio se
ve en parte determinada por la puesta en práctica de algunas habilida- La ludopatía consiste en una alteración progresiva del comportamiento por la
des, como es el caso del mus y las quinielas deportivas. que un individuo siente una incontrolable necesidad de jugar, menospre-
• Los juegos de riesgo son aquéllos que tienen que ver con el vértigo, el éx- ciando cualquier consecuencia negativa. Se trata de una adicción.
tasis y el disfraz, como el tobogán, la montaña rusa, las máscaras, etc.
• Los juegos de competición, donde hay una igualdad de posibilidades Factores individuales de predisposición
para que gane el mejor. Búsqueda de sensaciones de Zuckerman (2006)
195
Abarca cuatro aspectos: Consecuencias percibidas

Una vez que se han comenzado a desarrollar conductas de juego, éstas se manten-
• Búsqueda de emociones y aventuras. drán o no en función de las consecuencias (reforzamiento positivo o negativo).
• Búsqueda de experiencias.
• Desinhibición social. Acontecimientos vitales negativos
• Susceptibilidad al aburrimiento. Situaciones de duelo, como la pérdida de un ser querido o del empleo, o dis-
minución significativa del poder adquisitvo, así como rupturas de relaciones
sentimentales, entre otras.
Ilusión de control de Ladouceur (1991)
El jugador piensa que tiene una estrategia que le permitirá ganar, cree que Patología dual
puede controlar el azar. Coexistencia de uno o más trastornos psiquiátricos con el juego patológico. El
trastorno puede ser previo o posterior al juego patológico, puede ser induc-
Nivel de activación de Anderson y Brown (1984) tor, inducido o independiente.
Estos autores muestran que se produce un aumento del nivel de activación
asociado al juego, el cual es significativamente mayor en los jugadores pato- Diagnóstico
lógicos, y achacan en parte a este mayor nivel de activación el mantenimiento
de la conducta del jugador patológico. Según el DSM-IV-TR, los trastornos del control de los impulsos se caracteri-
zan por un impulso irresistible a realizar actos dañinos y se definen por tres ca-
Patrones de activación electroencefalográfica racterísticas esenciales:
Goldstein (1985) explica que son los relacionados con los hemisferios dere-
cho e izquierdo y que son similares a los patrones que se hallan en alcohóli- • Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún
cos y en niños no tratados diagnosticados de trastorno por déficit de atención. acto que es dañino para el individuo o para los demás.
• Sensación creciente de tensión o de activación antes de llevar a cabo el acto.
Neurotransmisión central • Experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de con-
Roy (1989) encontró evidencia de función noradrenérgica elevada en jugado- sumar el acto.
res patológicos. Blaszizynski (1986) halló que un subgrupo de jugadores tenía
niveles más bajos de beta-endorfinas. La característica principal del juego patológico es un comportamiento de
juego desadaptativo, persistente y recurrente.
Motivaciones inconscientes
En 1920, Simmel describió al jugador patológico como una persona que siente El diagnóstico de ludopatía se establece cuando se cumplen al menos cuatro
gran compasión de sí misma y cuya carencia de amor paterno provocó fuer- de las características siguientes:
tes sentimientos de privación.
• Frecuente y creciente preocupación por el juego o por obtener dinero
Factores sociales y culturales para jugar, con tendencia a rememorar experiencias lúdicas del pasado
La exposición al juego y, por lo tanto, la disponibilidad de juegos de azar, y planear nuevas actividades.
podrá facilitar que se dé inicialmente esta conducta y que, posteriormente, • Jugar con frecuencia mayor cantidad de dinero o por un periodo de
pueda ser abusiva. tiempo más largo en relación con lo previsto.
• Necesidad de incrementar el volumen o la frecuencia de las apuestas
Factores familiares para conseguir la excitación deseada.
La Asociación de Psiquiatría Americana (APA, 2003) identifica como factores • Intranquilidad e irritabilidad en caso de no poder jugar o al intentar re-
predisponentes al juego los siguientes: ducir o dejar el juego.
• Pérdidas repetidas de dinero debidas al juego y reiteración en la con-
• Una disciplina familiar inadecuada, inconsistente o excesivamente per- ducta del juego con el propósito de recuperar las pérdidas.
misiva. • Repetidos esfuerzos infructuosos por abandonar o reducir el juego.
• La exposición al juego durante la adolescencia. • Aumento de la conducta de juego ante dificultades psicológicas o sociales.
• La ruptura del hogar. • Sacrificio de obligaciones familiares, sociales u ocupacionales para poder
• Valores familiares que se apoyan en símbolos materiales y financieros. jugar.
• Falta de planificación y despilfarro familiar. • Persistencia en el juego (incapacidad de abstención) a pesar de la im-
• Familiares afectados por problemas de juego. posibilidad de pagar las deudas crecientes o a pesar de otros problemas
• Mujeres cuyos maridos tengan dependencia del alcohol o estén ausen- significativos (sociales, ocupacionales, legales) que la persona sabe que
tes de casa. son incrementados por el juego.
✔ El juego es una actividad de ocio para el ser humano, utilizada desde la antigüedad.
✔ Esta actividad adquiere una dimensión patológica cuando aparecen una serie de características: fracaso al intentar resistir un
impulso, sensación creciente de tensión antes del acto, experiencia de placer, gratificación o liberación después del acto.
196
✔ Estas características comunes a otras alteraciones han llevado a los profesionales a incluir la ludopatía en los distintos manua-
les diagnósticos entre los trastornos del control de los impulsos. En estos manuales (DSM-IV, CIE-10) se encontrarán las carac-
terísticas particulares de la ludopatía.
✔ Aunque no existe una hipótesis única etiopatogénica, los estudios muestran factores individuales, factores sociales y cultura-
les, factores familiares, acontecimientos vitales negativos y una patología dual, que conformarían en un ente multifactorial el
concepto de juego patológico.
TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Trastorno de dolor persistente somatomorfo

Este trastorno se define por la presencia de dolor en uno o más lugares, que
Etiopatogenia no puede justificarse por ninguna patología médica. El dolor es de suficiente
gravedad como para merecer atención médica y se asocia a malestar emocio-
Mecanismos psicopatogénicos (EIR 02-03, 19) nal intenso y a deterioro importante en el funcionamiento global del indivi-
Conversión EIR 09-10, 96) duo. Se presenta en circunstancias que hacen pensar que existen factores
Mecanismo defensivo psicológico mediante el cual la angustia es transfor- psicológicos relacionados tanto en el inicio como en la evolución del pro-
mada en manifestaciones corporales. blema.
Somatización Hipocondría
Supone el cortejo somático que acompaña a determinados contenidos psico- Etimológicamente la palabra hipocondría deriva del griego hipocondrium,
lógicos conscientes o inconscientes. que significa debajo de las costillas, lo que hace alusión a las molestias abdo-
minales frecuentes en estos casos. Ha sido un trastorno ligado en la historia
Afecta fundamentalmente a órganos dependientes del sistema nervioso au- a los padecimientos depresivos. El rasgo esencial de este trastorno es la pre-
tónomo (SNA) y carece de la finalidad simbólica de la conversión. ocupación intensa o incluso la convicción de presentar una enfermedad grave
(sobre todo una socialmente destacada como cáncer, SIDA, infarto de miocar-
Trastorno psicosomático propiamente dicho dio, entre otras) a pesar de la negatividad de las exploraciones médicas efec-
Queda definido, a diferencia de la somatización, por la aparición de una lesión tuadas (esto sólo produce un alivio parcial y transitorio).
en un órgano o la alteración de una función orgánica mantenida en el tiempo,
en el ámbito del SNA, y cuya objetivación es posible por los medios habitua- Dismorfofobia (trastorno dismórfico corporal)
les de exploración médica. Se trata del trastorno causado por la preocupación de padecer un defecto fí-
sico importante que no se constata de forma objetiva. La preocupación no
Clínica disminuye por la disuasión de médicos o allegados. Para que se considere
como trastorno mental debe causar un malestar significativo y un deterioro
Trastorno de conversión del funcionamiento global del individuo.
Conocido clásicamente como histeria de conversión, se caracteriza por la pre-
sencia de uno o más síntomas o disfunciones de la motilidad voluntaria o de Disfunción vegetativa somatoforme
la sensibilidad. Dicho trastorno no puede ser explicado por ninguna patolo- El paciente presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un
gía médica y se requiere que existan factores psicológicos relacionados con el sistema u órgano controlado total o parcialmente por el sistema nervioso ve-
inicio o la evolución del trastorno. No se trata de una simulación. getativo (sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y genitourina-
rio). No existe evidencia de alteración significativa de la estructura o función
Trastorno de somatización del órgano o sistema aludido. Se presenta preocupación acerca de la posibi-
Se trata de un trastorno crónico y recurrente que consiste en la aparición de lidad de padecer una enfermedad grave.
síntomas somáticos heterogéneos que afectan a múltiples sistemas orgáni-
cos, no explicables médicamente, que provocan un deterioro importante en Trastornos psicosomáticos (propiamente dichos)
la actividad global del individuo y una búsqueda constante y sin descanso de El hecho definitorio de este grupo de trastornos es la presencia de una lesión
ayuda médica. orgánica o, en su caso, de la alteración mantenida de una función orgánica ge-
neralmente de tipo autónomo-visceral, objetivable por los procedimientos
El sujeto refiere síntomas que afectan a múltiples sistemas del orga- exploratorios médicos habituales. Es decir, tiene lugar una enfermedad mé-
nismo: dica diagnosticada. Asimismo existe una conflictiva psicológica, la cual está
en relación con el inicio o la evolución del cuadro clínico somático.
• Síntomas dolorosos: cefaleas, artralgias, dolor abdominal, etc.
• Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, intolerancias, Algunos trastornos específicos clasificados según el sistema afectado serían:
etc.
• Síntomas sexuales o de la esfera reproductora: disfunción eréctil o eya- • Sistema cardiovascular: enfermedad coronaria, hipertensión esencial, fe-
culatoria, menstruaciones irregulares, indiferencia sexual, etc. nómeno de Raynaud.
• Síntomas pseudoneurológicos, como los conversivos de la motilidad y • Sistema respiratorio: asma bronquial, tuberculosis, etc.
sensibilidad, entre otros. • Sistema gastrointestinal: úlcera péptica, colitis ulcerosa.
197
• Sistema musculoesquelético: artritis reumatoide, etc. • Trastornos inmunes.

• Sistema endocrino: hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc. • Cáncer.
• Dolor crónico. • Trastornos dermatológicos: hiperhidrosis, etc.
✔ Es de sobra conocida la posibilidad de comunicación corporal. En el campo de la patología abordada en este apartado se ha visto
cómo, también, el cuerpo resulta una vía importante para la presentación, en forma sintomática, de diferentes conflictos que
tienen lugar preferentemente en el plano psíquico pero que no encuentran su resolución en ese ámbito. Con el término psico-
somático (en su doble acepción: actitud y apartado nosológico) se ha pretendido abarcar esta temática.
✔ Se describen desde las patologías con una base psicológica más clara (trastornos conversivos) hasta aquéllas que se manifies-
tan por una lesión objetivable desde el punto de vista médico y en los que resulta más difícil un abordaje de tipo psicológico,
pues no existe conciencia de trastorno psíquico. En definitiva, se han presentado en este apartado todos aquellos trastornos
que se presentan clínicamente mediante síntomas que hacen referencia al cuerpo (somatomorfos o somatoformes).
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA • Abstracción selectiva. Conclusiones a partir de aspectos parciales: “Sólo
puedo controlarme a través de la comida”.
En las últimas décadas, el aumento de las tasas de incidencia y prevalencia de • Generalización: “Cuando comía hidratos de carbono estaba gorda, por
los trastornos de conducta alimentaria en las sociedades desarrolladas o en tanto debo evitarlos para no estarlo”.
vías de desarrollo ha supuesto la concepción de este tipo de desórdenes como • Magnificación: “Si aumento un kilo, no lo podré resistir”.
un problema de salud pública. Los actuales datos epidemiológicos unidos a • Pensamiento dicotómico o de todo-nada: “Si no me controlo del todo, no
la grave repercusión en el estado de salud y el bienestar de la persona, ade- me controlo nada”.
más de las dificultades de abordaje desde el ámbito sanitario, ponen de ma- • Ideas de autorreferencia: “Cuando como todo el mundo me mira”.
nifiesto la complejidad de este tipo de trastornos. Puede destacarse que la • Pensamiento supersticioso.
multicausalidad asociada en su génesis y mantenimiento abarca aspectos ge-
néticos, biológicos, evolutivos, socioculturales, conductuales, cognitivos, emo- El trastorno en sí también provoca la aparición de alteraciones en la imagen
cionales e, incluso, yatrogénicos. corporal a nivel general o localizado en zonas concretas.
Concepto y definición • Alteraciones sensoperceptivas en relación con el tamaño y las dimen-

siones del propio cuerpo, creencias erróneas de aumento significativo
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son un grupo de entidades clí- con respecto a la imagen real.
nicas con repercusión psicosomática grave, que comparten como rasgos • Evaluaciones distorsionadas.
comunes y definitorios: repercusión nutricional, preocupación extrema por
el peso y la silueta (imagen corporal), respuestas conductuales desadap- Cambios conductuales
tativas y malestar emocional. La clasificación internacional de enfermeda- Los primeros cambios se evidencian en la relación con los alimentos y la dis-
des (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la minución del aporte calórico, tanto en raciones como en la limitación de los
anorexia nerviosa como “un trastorno caracterizado por pérdida de peso alimentos “que engordan”. El ayuno total puede considerarse la situación más
intencional inducida y mantenida por el enfermo. (…) El trastorno se aso- drástica. Cambian los modos y estilos de comer:
cia con una psicopatología específica, en la cual se mantiene como idea
recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flaccidez de la si- • Disminuir la ración al preparar la comida o al servirse.
lueta corporal, por la cual el enfermo se autoimpone un límite de peso • Desmenuzar la comida, extenderla y repartirla en el plato o en otros
bajo”. artículos de menaje.
• Esconder comida (bolsillos, zapatillas, calcetines, ropa interior, servi-
La bulimia nerviosa es descrita como “un síndrome que se caracteriza por ac- lleta, etc.).
cesos repetitivos de hiperingestión de alimentos y por una preocupación ex- • Almacenar en la boca la comida para posteriormente escupirla.
cesiva por el control de peso corporal, que lleva al enfermo a practicar una • Aumentar el número de masticaciones y la ensalivación de alimentos.
hiperingestión alimentaria seguida de vómitos y uso de purgantes”. • Enlentecimiento o aceleración acentuada de la duración del acto.
Clínica (EIR 95-96, 82; 96-97, 65; 99-00, 70) Los episodios bulímicos implican una ingesta desmesurada acompañada por
sensación de hambre desesperante y elevado nivel de ansiedad. Suelen apa-
Cambios cognitivos recer en el contexto de pérdida de control y en ocasiones como actos delibe-
La aparición de cogniciones de desagrado en torno a la autoimagen y auto- rativos, ritualistas, con un refuerzo asociado.
valoración corporal desencadenaría pensamientos reiterativos y recurrentes,
asociándose estos pensamientos con ansiedad y disminuyendo la autoestima Tras los episodios bulímicos y las conductas purgativas o compensatorias,
personal. hay que destacar principalmente el vómito autoinducido, el uso incondi-
198
cional de diuréticos y laxantes, las pastillas adelgazantes, el abuso de dro- por tanto puede ser frecuente la aparición de ideas de muerte o intentos
gas anorexígenas (cocaína, heroína, hormonas tiroideas, nicotina, sorbi- autolíticos.
tol) con elevado coste para la salud y el estado nutricional; aparecen crisis
inmediatas de ansiedad, disforia, sentimientos de culpa y desesperanza, Tipos o clasificación del TCA (Ver Tabla 13)
Tabla 13. Principales trastornos de conducta alimentaria

CIE-10 DSM-IV-TR
F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]
F50.0 Anorexia nerviosa Subtipo: restrictivo
F50.1 Anorexia nerviosa atípica Subtipo: compulsivo/purgativo
F50.2 Bulimia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]
F50.3 Bulimia nerviosa atípica F.50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50]
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria: disminución psicógena del
apetito. Pica de origen orgánico en adultos
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
✔ Con este epígrafe se pretende favorecer la comprensión del carácter multifactorial de los trastornos de conducta alimentaria,
el conocimiento de la incidencia en países desarrollados y la necesidad de llevar a cabo un abordaje multidisciplinar debido a
la complejidad de estos cuadros psicopatológicos.
DROGODEPENDENCIAS Desintoxicación física

Proceso físico, de corta duración, en el cual el organismo elimina toda la sus-
Conceptos y definición tancia tóxica de su organismo, con o sin apoyo farmacológico (Ver Imagen 4).
Abuso de sustancias psicoactivas Droga

Es el uso excesivo, innecesario y continuado de sustancias que tiene efecto La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió las drogas como “toda
sobre el sistema nervioso central (SNC) a pesar de las consecuencias negati- sustancia que, incorporada al organismo vivo, puede modificar una o más
vas que entraña para la persona, su entorno y la sociedad. funciones de éste”.
Craving Centrando el concepto al mundo de las drogodependencias, las drogas son

Es una sensación y emoción fuerte que siente la persona y que la lleva a in- compuestos que actúan sobre el SNC y tienen un efecto psicoactivo.
tentar conseguir la droga por todos los medios.
© M. Valdehita
Comorbilidad psiquiátrica
Denominada también trastorno dual de forma familiar. Se produce en el caso
de asociación cruzada (comorbilidad o coexistencia) de dos situaciones clíni-
cas: alguna patología metal y algún tipo de dependencia a sustancias.
Dependencia física
Estado de adaptación física que se manifiesta con intensos trastornos físicos
cuando se interrumpe la administración de la droga.
Dependencia psíquica
Intensa sensación de insatisfacción por no poder consumir la sustancia y con un
fuerte impulso psíquico de administrarla para obtener placer y evitar el malestar.
Deshabituación
Proceso durante el cual el paciente abandona el hábito de consumo y se ins-
tauran en él nuevos hábitos saludables. Imagen 4. El proceso de desintoxicación del cannabis puede durar como máximo dos
meses
199
Drogadicción Condicionado
La drogadicción es la acción de consumir las drogas produciendo un estado de Aparición de la sintomatología del síndrome de abstinencia, de forma aguda,
intoxicación agudo o crónico causado por el consumo continuo de la sustancia. cuando el sujeto se expone a los estímulos que formaban parte de sus com-
portamientos o rituales de consumo.
Hábito
Se produce por el consumo reiterado de la sustancia a lo largo del tiempo. Precipitado
Instaura en la persona la necesidad de seguir consumiendo por los efectos Causado cuando se administra un antagonista específico a la droga y la per-
gratificantes y de bienestar que produce el consumo de la droga. sona se encuentra en consumo activo (p. ej.: administrar naltrexona a un con-
sumidor activo de heroína).
Intoxicación
Cambios físicos y psíquicos que aparecen tras la administración de una sus- Tolerancia (EIR 96-97, 70; 97-98, 64)
tancia. Adaptación del organismo, por diferentes procesos fisiopatológicos, a la sus-
tancia de abuso, originando en la persona que, para conseguir el mismo efecto
Intoxicación aguda que al inicio de su abuso, necesite aumentar la cantidad y la frecuencia.
Estado transitorio ocurrido después de la ingestión de la droga (sustancia
psicoactiva o alcohol) que causa alteraciones en el nivel de conciencia, en la Tóxico
cognición, en la percepción, en la afectividad, en el comportamiento y altera Sustancia que causa un daño o muerte tisular cuando es introducida en el or-
otras funciones mentales y fisiológicas del organismo. ganismo.
Intoxicación crónica Sinergia

Estado mantenido en el tiempo por la exposición reiterada del individuo al Situación que ocurre en el organismo cuando se administran dos o más sus-
tóxico. tancias, siendo el efecto resultante diferente a la acción de las dos sustancias
por separado.
Politoxicomanía
Consumo de diferentes drogas por una misma persona. Según del DSM-IV- Vías de administración de drogas
TR la politoxicomanía se produce cuando en un periodo de seis meses se con-
sume repetidamente como mínimo tres tipos de sustancias, sin predominio Existen seis vías de administración principales de las sustancias:
de una sobre las demás.
• Vía oral: en forma de ingestión, mascada o sublingual.
Prevención • Vía pulmonar: inhalada o fumada.
Son todas las acciones que se realizan con el fin de promocionar y fomentar • Vía intravenosa.
la salud. • Vía intramuscular.
• Vía subcutánea.
Síndrome de abstinencia (EIR 01-02, 66) • Vía rectal.
Conjunto de signos y síntomas que aparecen en una persona cuando de forma
brusca interrumpe el consumo de la sustancia a la cual tiene dependencia o Las vías intravenosa y pulmonar son las más rápidas, pues las drogas llegan
la cantidad que ingiere es insuficiente. Puede ser: al cerebro en menos de diez segundos.
Agudo Tipos de drogas (Ver Tablas 14 y 15)

Aparición brusca de los signos y síntomas después de interrumpir de forma
total el consumo de la droga. Nicotina
El tabaco se obtiene de la planta Nicotiana tabacum. En primer lugar, la ac-
Tardío ción de la nicotina es excitante sobre el sistema nervioso (se produce una des-
Es producido por diferentes alteraciones en el sistema nervioso vegetativo y carga de adrenalina que eleva la tensión arterial y aumenta la frecuencia
de las funciones básicas, persistiendo después de un largo periodo de absti- cardiaca) y, en una segunda fase, causa un efecto rebote deprimiendo los
nencia efectiva (meses o incluso años). ganglios autónomos del sistema nervioso periférico (SNP).
Tabla 14. Tipos de drogas

Clase Algunos ejemplos
Depresores del SNC Alcohol, hipnóticos, muchas drogas ansiolíticas (benzodiazepinas)
Estimulantes o simpaticomiméticos de SNC Anfetaminas, metilfenidato, todos los tipos de cocaína, productos para perder peso
Opiáceos Heroína, morfina, metadona y casi todas las prescripciones analgésicas mayores
Cannabinoides Marihuana, hachís
Alucinógenos Dietilamina de ácido lisérgico (LSD-25), mescalina, psilocibina, éxtasis (MDMA)
Inhalados Aerosoles, sprays, colas, tolueno, gasolina, disolventes
Drogas para contrarrestar otros efectos Contienen: atropina, escopolamina, estimulantes menores, antihistamínicos,
analgésicos menores
Otros Fenilciclidina (PCP)
200
Tabla 15. Neurotransmisores que liberan las drogas

DROGA DE ABUSO NEUROTRANSMISOR LUGARES
Cocaína y anfetaminas Dopamina Núcleo accumbens
Serotonina Amígdala
Opiáceos Dopamina Área t. ventral
Péptidos opiodes Núcleo accumbens
Dopamina Área t. ventral
Nicotina Péptidos opiodes Núcleo accumbens
Amígdala
THC Dopamina Área t. ventral
Péptidos opiodes
Alcohol Dopamina/glutam Área t. ventral
Péptidos opiodes Núcleo accumbens
Serotonina/gaba Amígdala
En España se calcula que un 16% de las muertes anuales están relacionadas conciencia, altera la percepción del tiempo, aumenta la sensación de ham-
con el tabaco. El síndrome de abstinencia al tabaco suele ser: estado de ánimo bre, altera la coordinación motora, aumenta la sensibilidad, irritación con-
disfórico, irritabilidad, insomnio, falta de concentración, nerviosismo, intran- juntival, altera la memoria, causa depresión del SNC, episodios de ansiedad
quilidad, aumento del apetito y del peso, bajada de la tensión arterial, etc. aguda y crisis de pánico. A medio y largo plazo puede producir disminución
Los efectos nocivos del tabaco suelen ser: el envejecimiento de la piel, arru- de la fuerza muscular, disminución de la potencia sexual, enfermedad pul-
gas, daños en la dentadura, mal aliento y manchas en las uñas, enfisema, monar crónica, psicosis, episodios paranoides, síndrome amotivacional,
bronquitis crónica, problemas circulatorios, aumento de la incidencia de cán- episodios depresivos y alteraciones importantes de la memoria a corto y
ceres (pulmón, faringe, próstata), EPOC, etc. medio plazo.
Alcohol (EIR 94-95, 66) Drogas de síntesis

Su consumo está muy arraigado en la sociedad actual y en los diferentes pa- Generalmente son anfetaminas y metanfetaminas, denominadas como ami-
trones culturales (la denominada “cultura mediterránea” y “cultura del vino”). nas despertadoras. En general disminuyen la sensación de cansancio, ham-
El uso social y personal hace que sea la droga legal más consumida y con bre, aumento del estado de ánimo, etc. Son principalmente: MDMA (éxtasis,
mayor accesibilidad (en cualquier momento y a cualquier hora del día). Los XTC), MDA “droga del amor”, MDEA (Eva), DOM (denominada STP por sus
daños que puede llegar a causar en la persona son: alteraciones hepáticas efectos de serenidad, tranquilidad y paz), MMDA, DOI, DMA, TMA, 2CB, etc.
graves y cirrosis, psicosis alcohólica, polineuropatía alcohólica, gastritis, pan- El más usado el es MDMA, que fue descubierto en 1914. Realmente no son
creatitis crónica, tumores malignos (labio, cavidad bucal, faringe, laringe, esó- tan “nuevas” como se piensa y lo que sí es nuevo es la generación de consu-
fago). Además, está implicado de forma importante en los accidentes de midores. También se usan otras sustancias, de diferentes grupos farmacoló-
carretera en más de un 50% de los casos. gicos, denominadas “drogas recreativas” entre los jóvenes: anestésicos como
el GHB (éxtasis líquido), fármacos digitálicos como la digitalina (llamada
Heroína Hard Rock), ketamina (llamado en argot Special K) con efectos depresores y
Los efectos que a corto plazo puede tener el abuso de heroína y otros opiá- alucinógenos, derivados opiáceos contenidos en las pastillas como análogos
ceos son euforia, analgesia, supresión del hambre, disminución de la ansie- del fentanilo, meperidina, metacualona, etc. Los efectos que pueden tener
dad e hipotermia. La intoxicación aguda cursa con depresión respiratoria, son: euforia, energía, felicidad, desinhibición, mayor sensualidad, mayor es-
coma, miosis, edema agudo de pulmón, arritmias cardiacas y puede llegar a piritualidad, aumento de la autoestima, mayor agresividad, acciones con-
producir la muerte por parada respiratoria. tactógenas, aumento del deseo sexual, impotencia, bruxismo, trismus,
alucinaciones acústicas y visuales. Como efectos agudos más graves pue-
Cocaína den producir: golpe de calor, agitación mental y física, hipertensión arterial,
El término inca kuka significa planta o árbol. Sus efectos a corto plazo son: hipertermia maligna, miorabdiolisis, síndrome coronario agudo, distrés res-
aumento de sensación de seguridad, aumento de la autoestima, desapari- piratorio, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal.
ción de la sensación de cansancio y la sensación de hambre, hipertensión,
midriasis, hormigueos y microzoopsias. A largo plazo puede causar un dete- Alucinógenos
rioro importante en las relaciones personales y sociales del paciente, irritabi- Los alucinógenos son un conjunto de sustancias, naturales o sintéticas, que
lidad, ansiedad, ideas paranoides, depresión, delgadez, anorexia, hepatopatía, causan alucinaciones en la persona y pueden afectar a todos los sentidos.
síndrome de Mangan, estados confusionales e imposibilidad de concentración. Dentro de este grupo se encuentran variadas sustancias: el LSD-25, setas
(Amanita muscaria, principalmente), ayahuasca, mescalina (se obtiene del
Cannabis peyote, que es un cactus mejicano), PCP (fenilciclidina, llamada en argot
La Cannabis sativa es una planta de la familia de las cannabáceas. También “polvo de ángel”), etc. A corto plazo puede producir: aumento de la sensibi-
forma parte de ella el lúpulo de la cerveza, el Humulus lupulus. Suele pre- lidad de colores y sonidos, ilusiones, alucinaciones, aumento de la ansiedad,
sentarse de varias formas, pero las más extendidas son en aceite, la resina ataque de pánico, midriasis, hipotensión, despersonalización, bruxismo, tem-
de la planta (que se consume con el nombre de hachís) y machando las blores y convulsiones. A largo plazo pueden causar: estados paranoides, mio-
hojas (conocido como marihuana). A corto plazo el principio activo del cardiopatías, flash-backs, depresión, psicosis y estados depresivos.
cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC), causa una alteración del estado de
201
✔ Este apartado pretende dar a conocer los conceptos básicos de las drogodependencias que todo profesional de enfermería debe
de saber manejar y comprender. La epidemiología de las diferentes sustancias ayuda a cuantificar de forma objetiva cómo al-
canza este problema de salud a la población. Las formas de inicio del consumo explican cómo esta enfermedad se puede instau-
rar en la persona. Por último, se desarrollan todos los trastornos que pueden cuasar el consumo de sustancias según su tipo y los
neurotransmisores implicados en cada una.
noscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad médica o inducida

TRASTORNOS POR DETERIORO COGNITIVO: DELIRIO por sustancias que no cumplen los criterios para algunos de los trastornos es-
Y DEMENCIA pecificados en este apartado.
Definición y clasificación Demencia

En el DSM-IV-TR los trastornos cognoscitivos se han agrupado en tres secciones: Según las definiciones descritas en la CIE-10 y el DSM-IV, se puede decir que
la demencia es un síndrome adquirido que puede deberse a múltiples causas,
• Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognosciti- con predominio de alteración cognoscitiva que afecta a las funciones superio-
vos. res (memoria, pensamiento abstracto, capacidad de razonar, etc.) en ausen-
• Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. cia de un cuadro confusional durante la evaluación y asociado en ocasiones a
• Trastornos por consumo de sustancias. trastornos psiquiátricos y del comportamiento, lo que conlleva un deterioro
progresivo del funcionamiento social y ocupacional de la persona (Ver Tabla
16).
Delirium
Se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las cogni- Etiopatogenia
ciones que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo. Factores predisponentes
Varían según la causa de la demencia. En principio, el factor predisponente o
Demencia de riesgo más consistente es la edad. A mayor edad, mayor riesgo de demen-
Se caracteriza por déficit cognoscitivo múltiple, que incluye necesariamente cia.
un deterioro de la memoria.
Etiología
Trastorno amnésico La demencia es un síndrome de causas múltiples y variadas que incluyen:
Se caracteriza por el deterioro aislado de la memoria, en ausencia de otros procesos degenerativos primarios del sistema nervioso central (SNC), tras-
deterioros cognoscitivos significativos. tornos vasculares, tóxicos, traumatismos craneales, tumores y otros factores
relacionados con diferentes enfermedades. Según el DSM-IV-TR la causa más
Trastorno cognoscitivo no especificado frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demen-
Se reserva para los cuadros clínicos que se caracterizan por alteraciones cog- cia vascular y, en último lugar, las de etiología múltiple.
Tabla 16. Deterioro de la demencia según grados de intensidad

Leve Moderada Grave
Pérdidas de memoria: “pequeños olvidos” Afectación de memoria en recuerdos cercanos y Alteración de la memoria en hechos recientes y
algunos lejanos lejanos
Desorientaciones ligeras en espacio y tiempo Desorientación, a veces en el propio domicilio Orientación temporo-espacial muy deteriorada
Coordinación motora aceptable Aparece imprecisión en la coordinación motora, La coordinación motora está muy alterada
utilizan mal los utensilios normales
A veces, inquietud psicomotriz
Les cuesta resolver situaciones nuevas No pueden resolver nuevas situaciones Necesitan acompañamiento continuo
Cambios de humor Comienzan con trastornos del comportamiento: mal Humor imprevisible
genio, vagabundeo Agnosia
Cambios en el ritmo del sueño, duermen durante el
Lenguaje: se empobrece día Lenguaje deteriorado. El contacto con el exterior es a
Lenguaje: repiten las palabras, siempre los mismos través de monosílabos o ruidos guturales
Vida independiente temas Total dependencia para las actividades de la vida
Alteración de las relaciones sociales y laborales Ayuda necesaria en mayor o menor grado en las diaria
actividades de la vida diaria Al final de la demencia, cuando el deterioro está muy
avanzando, suelen estar todo el día encamados o en
silla de ruedas
No pueden andar, suelen aparecer rigideces y
contracturas en flexión
202
Clínica • Manía: menos frecuente que la depresión. Entre el 5% y el 15%.

Síntomas cognitivos (EIR 99-00, 69) • Ideas delirantes: se presentan entre el 20% y el 70% de los casos de
• Amnesia: pérdida de memoria reciente, dificultad para aprender y re- demencia.
tener nueva información. • Alucinaciones: se presentan entre el 15% y el 50% de los casos:
• Afasia: alteración del lenguaje manifestada por dificultades de denomi- – Identificación errónea de personas o familiares.
nación, comprensión y sintaxis. Puede afectar tanto al lenguaje verbal – Identificación errónea de sí mismo: “signo del espejo”.
como al escrito. – Queja sobre la presencia de extraños en casa: “huésped
• Apraxia: deterioro de la capacidad de ejecución de actividades, mani- fantasma”.
festándose por una dificultad para el manejo de objetos habituales (lla- – Consideración real de lo que ve en la televisión, llegando a inter-
ves, peine, teléfono, etc.), así como la actividad constructiva de actos actuar con los personajes.
motores habituales (vestirse, saludar, escribir, etc.)
• Agnosia: dificultad para reconocer o identificar objetos o personas, a • Trastornos del sueño: a menudo se invierte el ritmo del sueño, apare-
pesar de que la función sensorial está intacta. ciendo insomnio nocturno y somnolencia diurna.
• Alteración de las capacidades ejecutivas: por deterioro del pensamiento • Cambios de personalidad: afectan a casi la totalidad de los casos y tien-
abstracto y dificultad de procesar información nueva y compleja, por den a aparecer al inicio de la enfermedad.
ello no tienen capacidad para ordenar la secuencia de actos que llevan • Trastornos del comportamiento:
a la ejecución material de un pensamiento y esto les conduce a com- – Vagabundeo.
portamientos inadecuados, simplificando hechos y situaciones. – Inquietud y agitación psicomotora.
• Desorientación temporo-espacial. – Comportamientos repetitivos.
• Aprosexia: trastorno de la atención. – Comportamientos anormales: en estados avanzados emisión de
• Acalculia: dificultad o incapacidad para hacer cálculos. gritos, lamentos, etc.
– Trastornos del comportamiento sexual.
Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados
• Depresión: se presenta entre un 20% y 50% de los casos de demencia • Incontinencia de esfínteres: suele presentarse en la mayoría de los casos
(Ver Tabla 17). en estadios medios o avanzados.
Tabla 17. Diagnóstico diferencial demencia-depresión

Depresión (pseudodemencia) Demencia
Evolución clínica e historia
Cualquier edad Rara antes de los 40 años
Inicio en semanas Inicio lento, en meses o años
La familia es consciente del trastorno y su gravedad La familia lo desconoce durante mucho tiempo
El inicio puede ser establecido con cierta precisión Inicio establecido con amplio margen
Recibe atención sanitaria poco después de la aparición del cuadro Larga duración de los síntomas hasta que se busca ayuda
Rápida progresión de síntomas Curso lentamente progresivo
Frecuentes antecedentes psiquiátricos Menor frecuencia de antecedentes psiquiátricos
Quejas y comportamiento clínico
Quejas de tristeza Tristeza implícita
Frecuentes y detalladas quejas de pérdidas cognitivas Quejas escasas y vagas
Enfatiza sus incapacidades y exagera sus fracasos El paciente oculta sus incapacidades, está satisfecho con lo que hace,
aunque sea trivial
El paciente hace escasos esfuerzos, incluso en tareas simples El paciente se esfuerza, usa notas, etc.
El paciente comunica un sentimiento de sufrimiento intenso Parece no estar interesado ni preocupado
Cambios afectivos duraderos Afectividad superficial y lábil
Precoz e intensa pérdida de habilidades sociales, debido a la retracción Mantenimiento relativo de habilidades sociales
La conducta es a menudo incongruente con la escasa gravedad Conducta compatible con el grado de deterioro
del trastorno cognitivo
Acentuación nocturna infrecuente Intensificación nocturna de los trastornos
Características clínicas relacionadas con los trastornos de memoria, cognitivos e intelectuales
Atención y concentración bien conservadas Deterioro en atención y concentración
Respuesta típica “no sé” Responde algo cercano o erróneo
Pérdida de memoria para hechos recientes y remotos Alteración más grave para hechos recientes
Frecuentes lagunas de memoria para periodos o hechos específicos Lagunas poco frecuentes, salvo si hay delirium, traumatismos o convulsiones
Marcada variabilidad al realizar tareas de similar dificultad Dificultad consistente en la realización de tareas similares
203
Alteraciones funcionales Desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen, entre otros, el tras-
Los déficit funcionales se suelen agrupar según el tipo de actividad: torno de la memoria que presenta una (o más) de las siguientes alteraciones
cognoscitivas:
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD). • Afasia: alteración del lenguaje.
• Apraxia.
Tipos o clasificación • Agnosia.
Demencias degenerativas primarias • Alteración de la actividad de ejecución.
Tienen como características comunes la afectación encefálica primaria, el des-
conocimiento de la causa degenerativa y el curso progresivo de la enferme- Los déficit cognoscitivos del apartado deben ser lo suficientemente graves
dad. Las demencias degenerativas primarias constituyen la causa más como para provocar un deterioro significativo de la actividad social y laboral,
frecuente de demencia y casi el 50% de los casos corresponde a la demencia y han de representar un déficit respecto al nivel previo de actividad. No se
de tipo Alzheimer. Sus características principales son: diagnostica demencia si estos síntomas se presentan exclusivamente durante
un delirium.
• Afectación precoz de la memoria.
• Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores (lenguaje, Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de demencia
praxias, agnosias, etc.). Deterioro de la memoria: sobre todo para el aprendizaje de información nueva.
• Aparición de síntomas psiquiátricos y comportamentales.
• Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia en las acti- Déficit de la capacidad intelectual: caracterizado por un deterioro del pensa-
vidades instrumentales de la vida diaria. miento y de la capacidad de procesar información.
Algunas de las demencias incluidas en este apartado son: Ausencia de obnubilación de conciencia: durante un periodo de tiempo tal que
impida la demostración inequívoca, es decir, ausencia de un cuadro confu-
• Demencia degenerativa del lóbulo frontal. sional o alteración del nivel de conciencia provocado por otras causas.
• Enfermedad de Pick.
• Demencia por cuerpos Lewy. Deterioro del control emocional:
• Enfermedad de Parkinson. • Labilidad emocional.
• Enfermedad de Huntington. • Irritabilidad.
• Apatía.
Demencias vasculares • Embrutecimiento del comportamiento social.
Después de la demencia de Alzheimer es la segunda causa de demencia en
la población general. Se caracteriza por lesiones encefálicas causadas por al- Proceso diagnóstico
teraciones vasculares como son: infartos múltiples, infarto único en zona es- Ante la ausencia de marcadores biológicos definitivos, el diagnóstico se cen-
tratégica, hemorragias cerebrales, hipoperfusión, etc. tra sobre todo en la clínica.
Las demencias vasculares se dividen en: Historia clínica

Para valoración de la función cognitiva:
• Corticales. • Mini-mental State Examination.
• Subcorticales. • Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
• Enfermedad de Binswagner. • Escala de demencia Blessed.
• Demencia talámica. • Test del reloj.
Son tratables y el cuadro puede ser reversible en algunas ocasiones. Se dife- Para valoración de discapacidades:
rencian los siguientes grupos: • Índice de Barthel: escala de ABVD.
• Índice de Katz: escala de ABVD.
• Demencias por infecciones: SIDA, encefalitis hérpica, enfermedad por • Cuestionario AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria (escala
priones como Creutzfeldt-Jakob. de Lawton).
• Demencia por hidrocefalia. • Cuestionario ABVD.
• Neoplasias intracraneales.
• Demencias metabólicas y endocrinas: hipo/hipertiroidismo, enferme- Para diagnóstico diferencial con demencia-depresión:
dad de Wilson, etc. • Escala de depresión de Hamilton.
• Demencias carenciales: déficit de vitamina B12 o de ácido fólico.
• Demencias traumáticas: traumatismo craneoencefálico. Entrevista familiar
• Esclerosis múltiple. Información sobre los cambios observados en el paciente.
• Demencia por tóxicos: alcohol, monóxido de carbono, etc.
• Demencia por enfermedades pediátricas de inicio tardío. Pruebas de laboratorio
Criterios diagnósticos Pruebas de neuroimagen

Criterios de DSM-IV-TR para el diagnóstico de la demencia Se realizan como pruebas de apoyo al diagnóstico, pues pueden revelar la
204
presencia de atrofia cerebral, lesiones cerebrales focales, hidrocefalia o lesio- • Alteraciones endocrinas (hipo e hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc.).
nes cerebrales periventriculares isquémicas. • Enfermedades sistémicas (encefalopatía urémica, encefalopatía hepá-
tica, arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, etc.).
Intervenciones • Déficit de tiamina, ácido fólico, malnutrición, etc.
Es necesario un abordaje de equipo interdisciplinar para poder dar respuesta • Infecciones sistémicas.
a las diferentes necesidades del paciente y/o familia. • Alteraciones electrolíticas.
• Estados postoperatorios.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de la demencia es etiológico, principalmente en los síndromes Clínica
reversibles. Los síntomas principales son:
Intervenciones terapéuticas generales • Disminución de la capacidad de atención: la persona tiene dificultades

• Atención a las necesidades básicas, potenciando el nivel óptimo de au- para centrar la atención de forma adecuada, le resulta difícil mantener
tonomía. la atención y se distrae fácilmente con estímulos externos.
• Proporcionar medidas de seguridad específicas para la prevención de ac- • Deterioro de la memoria: se manifiesta con mayor frecuencia como tras-
cidentes y caídas. tornos de la memoria reciente, aunque la memoria inmediata también
• Establecer hábitos en las actividades de la vida diaria. está alterada.
• Estimulación para mantener sus capacidades y enlentecer el deterioro. • Desorientación en tiempo y espacio.
• Proporcionar apoyo psicológico. • Pensamiento y habla desorganizados.
• Establecer en el plan individual de cuidados las medidas específicas, • Alteración del lenguaje: se hace evidente con la afasia nominal o inca-
requeridas en cada caso, dependiendo de sus necesidades. pacidad para nombrar objetos y la disgrafía o deterioro de la capacidad
para escribir.
Intervención familiar • Alteraciones perceptivas: pueden incluir interpretaciones erróneas, ilu-
• Información sobre la enfermedad y su evolución, recursos sociales, aso- siones o alucinaciones.
ciaciones. • Alteración del ciclo vigilia-sueño.
• Apoyo psicológico. • Alteraciones del arousal y de la actividad motora:
• Integración en grupos psicoeducativos. – Hiperactividad (agitado hipervigilante y con hiperactividad mo-
tora).
Delirium – Hipoactividad (apático, somnoliento, con descenso de la alerta),
con frecuencia clasificados como depresivos o poco cooperadores.
El delirium es un síndrome de etiología multifactorial, cuya característica prin- – Modelo mixto: fluctúa de hiperactivo a hipoactivo y a la inversa.
cipal es la alteración del nivel de conciencia, que se acompaña de un cambio
en las funciones cognoscitivas. • Trastornos emocionales: la persona puede manifestar miedo, ansiedad,
depresión, irritabilidad, ira, euforia y apatía.
Etiopatogenia • Síntomas neurológicos: temblores, asterixis, cambios en el tono mus-
Factores predisponentes cular, incoordinación e incontinencia de esfínteres.
• Edad avanzada (> 65 años).
• Lesión cerebral preexistente: demencia, ACV, tumor cerebral, etc. Tipos o clasificación
• Historia previa de delirium. Diagnóstico según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, que subdivide el
• Dependencia alcohólica. delirium en:
• Síndrome de abstinencia de alcohol o de psicofármacos.
• Alteraciones sensoriales como ceguera y sordera. • Delirium debido a enfermedad médica.
• Otras: deprivación de sueño, deprivación sensorial, etc. • Delirium inducido por sustancias (intoxicación, abstinencia).
• No existe predisposición asociada a personalidad o a variables psicoló- • Delirium provocado por múltiples causas.
gicas. • Delirium no especificado.
Etiología Todos estos subtipos comparten los tres primeros criterios diagnósticos A, B
Los posibles factores etiológicos se pueden clasificar en: y C:
Causas intracraneales • A: alteración de la conciencia con reducción de la capacidad para cen-

• Epilepsias y estados postictales. trar, mantener o dirigir la atención.
• Traumatismos craneoencefálicos. • B: cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una altera-
• Infecciones (meningitis, encefalitis). ción perceptiva que no se explica por una demencia previa o en des-
• Tumores cerebrales. arrollo.
• C: la alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a
Causas extracraneales fluctuar a lo largo del día.
• Intoxicaciones por fármacos (anticolinérgicos, antihipertensivos, an-
tipsicóticos, digital, insulina, antiinflamatorios). Según el subtipo se añade un cuarto criterio diagnóstico “D” que tiene que
• Tóxicos (monóxido de carbono, metales pesados). ver con la etiología:
205
• Delirium debido a enfermedad médica. • Trastornos psicomotores.

• Delirium por intoxicación por sustancias. • Trastornos en el ciclo del sueño-vigilia.
• Delirium por abstinencia de sustancias. • Trastornos emocionales.
• Delirium debido a múltiples etiologías.
• Delirium no especificado. Intervenciones
• Tratamiento etiológico: el objetivo fundamental del tratamiento es iden-
Criterio diagnóstico de delirium, según la CIE-10 (Ver Tabla 18): tificar y tratar la causa subyacente del delirium.
• Tratamiento urgente (si es preciso): en caso de agitación o agresividad,
• Deterioro de la conciencia y de la atención. realizar un control sintomático inmediato, para evitar autolesiones o le-
• Trastorno cognoscitivo global. siones a terceros.
Tabla 18. Diagnóstico diferencial entre delirio y demencia

Características Delirium Demencia
Inicio Agudo Insidioso
Duración Días o semanas Crónica
Curso a lo largo del día Varía por horas o momentos Más estable a lo largo del día
Nivel de conciencia Descendido y fluctuante Normal
Desorientación Muy intensa, precozmente No precoz
Atención Muy alterada Poco alterada
Alteraciones de la percepción (alucinaciones) Frecuentes Más raras
Afecto Temor, ansiedad, irritabilidad Lábil
Psicomotricidad Alterada: hiperactivo o hipoactivo Más conservada
Adaptación al déficit Pobre Relativamente buena
✔ Los trastornos del deterioro cognitivo se caracterizan por un déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas o
la memoria, que representa un cambio del nivel previo de actividad.
✔ Demencia: es un síndrome adquirido, de diferente etiología, con predominio de una alteración cognoscitiva, que afecta a las
funciones superiores (memoria, pensamiento abstracto, capacidad de razonar, etc.), en ausencia de cuadro confusional durante
la evaluación y asociado en ocasiones a trastornos psiquiátricos y del comportamiento, lo que conlleva un deterioro progresivo
del funcionamiento social y ocupacional de la persona.
✔ El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognitivas que se desarrolla a lo
largo de un breve periodo de tiempo.
✔ Tanto la demencia como el delirium se deben etiológicamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica,
a los efectos persistentes de una sustancia o a múltiples etiologías y/o combinaciones de estos factores.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA INFANCIA Y LA • Escaso uso de los signos sociales convencionales.

ADOLESCENCIA • Integración escasa del comportamiento social.
Principales trastornos Alteraciones cualitativas de la comunicación (EIR 98-99, 66):
Trastornos generalizados del desarrollo • No utilizar el lenguaje para una función social.
Autismo infantil • Pobre sincronización de la expresión del lenguaje.
Se trata de un trastorno generalizado del desarrollo definido por la presencia • Relativa falta de creatividad y de fantasía de los procesos de pensamiento.
de un desarrollo alterado o anormal que se manifiesta antes de los tres años • Falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales.
y por un tipo característico de comportamiento anormal que afecta a la inter- • Presencia de actividades repetitivas, restrictivas, y estereotipadas.
acción social, así como a la presencia de actividades repetitivas y restrictivas.
Síndrome de Rett
Clínica Trastorno descrito hasta ahora sólo en niñas.
Alteraciones cualitativas de la interacción social:
Clínica
• Falta de respuesta a las emociones de los demás. Suele comenzar entre el séptimo mes y los dos años. El rasgo más caracterís-
• Comportamiento que no se amolda al contexto social. tico es la pérdida de los movimientos intencionales de las manos, con movi-
206
mientos estereotipados de retorcer o lavarse las manos, falta de masticación Todos los suicidios y los intentos suicidas indican una crisis emocional, una
adecuada de los alimentos, mal control de esfínteres, babeo, retraso del cre- perturbación en la forma en que se vive y un desacuerdo social, además de
cimiento de la cabeza y deterioro motor progresivo. otros factores adicionales.
Síndrome de Asperger Trastornos de ansiedad

Trastorno caracterizado por el mismo déficit cualitativo de la interacción social del En la infancia y adolescencia aparecen manifestaciones de miedo, ansiedad y an-
autismo y por la presencia de un repertorio restringido, estereotipado y repeti- gustia; delimitar cuándo se convierte en trastorno es fundamental para favorecer un
tivo de actividades e intereses, pero no hay retraso del desarrollo del lenguaje. desarrollo más ajustado y sano. Se consideran trastornos emocionales de la infan-
La mayoría tienen inteligencia normal y suelen ser torpes desde el punto de vista cia y adolescencia la ansiedad fóbica y el trastorno de ansiedad de separación.
normal. Incluye psicopatía autística y trastorno esquizoide de la infancia.
Trastornos disociales
Depresión y suicidio Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento di-
La depresión en la adolescencia es un trastorno que se presenta durante esta social, agresivo o retador. Se trata de desviaciones más graves que la simple
etapa, marcado por tristeza, desánimo y pérdida de la autoestima persisten- “maldad” infantil o rebeldía adolescente.
tes, al igual que falta de interés en actividades usuales.
Tipos:
Causas, incidencia y clínica
A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión en adolescentes, de- • Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
bido a que su comportamiento normal se caracteriza por altibajos en el estado • Trastorno disocial en niños no socializados.
anímico. Estos estados de ánimo pueden alternar en periodos de horas o días. • Trastorno disocial en niños socializados.
• Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trastornos bipolares y episodios depresivos mayores
• Eventos estresantes de la vida. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de uno o más episodios mania-
• Maltrato infantil, tanto físico como sexual. cos o hipomaniacos acompañados de uno o más episodios de depresión mayor.
• Atención inestable, falta de habilidades sociales.
• Enfermedad crónica. Esquizofrenia en la adolescencia
• Antecedentes familiares de depresión. La esquizofrenia no es común en niños menores de 12 años de edad y es di-
fícil de identificar en sus primeras etapas. La aparición repentina de los sínto-
En función de la intensidad y duración se puede hablar de: episodio depresivo mas psicóticos de la esquizofrenia suele producirse en la mitad o en la última
leve, episodio depresivo moderado y episodio depresivo grave. etapa de la adolescencia.
✔ Este apartado recoge los principales trastornos de la infancia y adolescencia.

✔ Se muestran los principales trastornos que aparecen a estas edades, quedando resumidos en los siguientes grandes grupos:
trastornos generalizados del desarrollo (autismo infantil, síndrome de Asperger, síndrome de Rett), depresión y suicidio, tras-
tornos de ansiedad (trastornos disociales, trastornos bipolares y episodio depresivo mayor) y esquizofrenia.
✔ Los trastornos psiquiátricos tienen enormes repercusiones en el desarrollo emocional e intelectual de los niños, en el apren-
dizaje escolar, la adaptación social y el descubrimiento de la vida, por lo que una detección y abordaje adecuados contribui-
rán a un mejor pronóstico y desarrollo del niño y el adolescente.
OTROS PROCESOS DE TIPO AFECTIVO-CONDUCTUAL • Excitación: es la fase inicial de la respuesta sexual. En la mujer se pro-
QUE PUEDEN DERIVAR EN TRASTORNO duce la lubricación vaginal, así como la dilatación de la parte superior
Trastornos de la sexualidad
Orgasmo
Fisiología de la conducta sexual Resolución sin

Meseta orgasmo
Los primeros estudios científicos sobre la sexualidad humana fueron realiza-
Resolución
dos por los ginecólogos norteamericanos William Masters y Virginia Johnson
Excitación
(1966). Identificaron cuatro fases o etapas en la respuesta sexual humana, Resolución con
que vienen determinadas por dos mecanismos fisiológicos importantes: el orgasmo
aumento del flujo de sangre a los vasos sanguíneos de las zonas genitales y Hombres Mujeres
la contracción de la musculatura genital. Las fases de la respuesta sexual son
las siguientes (Ver Imagen 4):
Imagen 4. Ciclo de la respuesta sexual en hombres y mujeres
207
de la vagina y del clítoris por efecto del flujo sanguíneo. En el hombre • Pedofilia: presencia de fantasías y necesidad de llevar a cabo conduc-
se produce la erección del pene y una elevación y aumento del tamaño tas que implican actividad sexual con niños.
de los testículos. • Sadismo: necesidad de infligir daño a otra persona para excitarse sexual-
• Meseta: cuando la excitación se encuentra en su nivel máximo, en la mente.
mujer se forma la denominada plataforma orgásmica, que consiste en • Masoquismo: necesidad de ser humillado o maltratado para obtener
un aumento de la tensión muscular en las paredes de la vagina. En el placer sexual.
hombre, el pene llega a su máximo nivel de erección.
• Orgasmo: es el punto álgido de la respuesta sexual. En la mujer consiste El suicidio
en la contracción rítmica de los músculos vaginales y supone una libe-
ración de la tensión acumulada en la plataforma orgásmica. En el or- Valoración
gasmo masculino se produce la eyaculación por efecto de la contracción El suicidio es el peligro de muerte más importante en los trastornos menta-
de la uretra y los músculos pélvicos. les, siendo la principal causa de muerte en la esquizofrenia con una mortali-
• Resolución: durante esta fase final, en la que el cuerpo vuelve gradual- dad de un 20%, un 15% en la depresión y trastornos bipolares.
mente al estado de reposo, la persona normalmente experimenta un es-
tado de relajación y bienestar general. Progresión en el suicidio (Ver Imagen 5)
• Ideas de muerte: en presencia de psicopatología como los pensamien-
tos depresivos, esta idea se produce de forma obsesiva y ocupa un
Trastornos sexuales (EIR 95-96, 23) tiempo importante en el pensamiento de la persona.
Disfunciones sexuales • Ideas de suicidio: la ideación de muerte se transforma en ideas de suicidio.
Trastornos del deseo sexual • Planificación de suicidio: la idea de suicido puede derivar en empezar
• Deseo sexual inhibido: falta de deseo sexual en personas que no se sien- a meditar cómo podría llevar a cabo esta muerte y que método podría
ten atraídas por la posibilidad de llevar a cabo relaciones sexuales. utilizar.
• Trastorno por aversión al sexo: la persona evita de manera activa todo • Intento de suicidio: dentro de este gran grupo se encuentran sujetos
contacto sexual. Se puede catalogar como una fobia al sexo. que han intentado realizar un suicidio sin llegar a consumarlo.
• Suicidio: cuando se consuma la muerte.
Trastornos de la excitación sexual
• Trastorno de la excitación sexual en la mujer: la mujer no experimenta Método utilizado en el suicidio
sensaciones eróticas o de placer sexual y no muestra durante la interac- El método empleado aportará una imagen del nivel de gravedad del intento,
ción sexual los signos fisiológicos característicos de la fase de excitación. a pesar de que las consecuencias hayan sido leves. Los métodos se pueden di-
• Trastorno de la erección en el hombre o disfunción eréctil: fracaso total vidir en:
o parcial en la consecución de la erección, de tal forma que la penetra-
ción en la vagina resulta difícil. • Graves: disparo de arma de fuego, ahorcamiento, defenestramiento,
salto a la vía del tren, etc.
Trastornos del orgasmo • No tan graves: consumo de medicación, consumo de sustancias tóxicas,
• Disfunción orgásmica femenina o anorgasmia: ausencia o retraso del venoclisis, ahogamiento en el mar o río, intoxicación por gas, etc.
orgasmo en la mujer después de una fase de excitación normal en
cuanto a intensidad y duración.
• Disfunción orgásmica masculina o eyaculación retardada: ausencia o Ideas de muerte
retraso persistente del orgasmo en el hombre, después de una fase de
excitación adecuada.
• Eyaculación precoz: el hombre de forma recurrente eyacula antes de Ideas de suicidio
que lo desee, ante una estimulación sexual mínima, debido a una falta
de control sobre el reflejo de la eyaculación.
Trastornos sexuales por dolor Planificación de suicidio

• Dispareunia: dolor genital persistente en el hombre o en la mujer antes,
durante o después de la relación sexual.
Intento de suicidio
• Vaginismo: contracción involuntaria o espasmo muscular del primer
tercio de la vagina que impide o dificulta el coito.
Parafilias
• Exhibicionismo: exhibición de los órganos genitales a otras personas
para excitarse sexualmente.
• Voyeurismo: contemplación de personas desnudas o realizando algún
tipo de actividad sexual.
• Frotteurismo: frotamiento de los genitales contra el cuerpo de una per-
sona desconocida sin consentimiento de ésta. Suicidio
• Fetichismo: excitación sexual mediante la observación y manipulación
de objetos como prendas de vestir o calzado.
Imagen 5. Progresión en el suicidio
208
La historia suicida y psicopatológica rizar al paciente de forma eficaz, previniendo nuevos intentos. Los pacientes
Aquellas personas que tienen algún familiar que ha realizado un intento de con más probabilidades de llevar a cabo un intento autolítico son los que pre-
suicidio o un suicidio consumado, presentan una mayor probabilidad de lle- sentan un trastorno depresivo.
var a cabo un acto autolítico. En ocasiones, de forma un tanto curiosa, se pro-
duce una autólisis en aniversarios de suicidios de familiares o bien se utiliza La crítica del intento suicida (EIR 04-05, 92)
el mismo método que el familiar muerto. También, cuando se produce una El hecho de que el paciente critique el intento de suicidio de forma coherente
muerte por suicidio en un lugar, aparece alguna otra muerte al cabo de poco y clara, o manifieste deseos de vivir, genera una mayor expectativa de vida y
tiempo en la misma zona. En los actos de suicidio premeditados se suele pro- una menor probabilidad de que vuelva a intentarlo otra vez. Se debe compro-
ducir una despedida previa. Otro aspecto a destacar es la historia psicopato- bar que las afirmaciones realizadas por el paciente son ciertas y no las mani-
lógica. Es preciso profundizar en las alteraciones psicopatológicas que han fiesta para despistar. Se evaluará el nivel de riesgo de un nuevo intento a partir
generado el intento para poder realizar un tratamiento adecuado y monito- del método utilizado, el nivel de planificación y la crítica del mismo.
✔ Los ginecólogos norteamericanos William Masters y Virginia Johnson (1966) realizaron los primeros estudios científicos sobre
la sexualidad humana. Identificaron cuatro fases o etapas en la respuesta sexual humana, que vienen determinadas por dos
mecanismos fisiológicos importantes: el aumento del flujo de sangre a los vasos sanguíneos de las zonas genitales y la con-
tracción de la musculatura genital. Las fases de la respuesta sexual son las siguientes: excitación, meseta, orgasmo y resolu-
ción.
✔ Existen diferentes tipos de trastornos de la sexualidad (disfunciones sexuales):
– Trastornos del deseo sexual.
– Trastornos de la excitación sexual.
– Trastornos del orgasmo.
– Trastornos sexuales por dolor.
– Parafilias.
✔ El suicidio es el peligro de muerte más importante en los trastornos mentales, siendo la principal causa de muerte en la es-
quizofrenia con una mortalidad de un 20%, un 15% en la depresión y trastornos bipolares.
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209

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qxp 01/06/11 12:00 Página 171

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