Trastorno Bipolar

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Nosología, Epidemiología y Etiopatogenia del Trastorno Bipolar: Últimas Aproximaciones
de
García-Blanco A, Sierra P, Livianos L
integrantes de
Universidad de Valencia, Valencia, España
El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por
Psiquiatría Biológica
20(9):701-705, Nov 2014

A pesar de que en las últimas versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales se ha buscado incluir la gran variación fenotípica
que existe para esta enfermedad, la publicación de criterios más restrictivos
para manía podría generar falsos negativos en el diagnóstico del trastorno
bipolar, mientras que la consideración de formas leves o reacciones
hipomaníacas a los antidepresivos podría aumentar los falsos positivos.

Introducción de la actividad (sexual, agresiva o motora) y alteraciones en

El trastorno bipolar (TBP) representa un grupo de cuadros
clínicos en los que se observa pérdida de control de las emo-
ciones y sufrimiento, con episodios de manía y depresión que
alternan con períodos de recuperación casi completa. Estas
alteraciones se asocian con deterioro del funcionamiento in-
terpersonal, social y laboral, por lo que se considera una en-
fermedad crónica, grave e incapacitante. En la actualidad se
cree que existe un espectro del TBP, entre variaciones leves
del estado de ánimo (similares a las fluctuaciones no pato-
lógicas) y trastornos graves, lo que complejiza el diagnóstico
de esta entidad en la práctica clínica. En el Manual Diagnós-
tico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) se intenta
que la base de los diagnósticos psiquiátricos sean criterios
operativos, y en la cuarta edición revisada se diferencia el
TBP tipo I (pacientes con episodios maníacos manifiestos) del
TBP tipo II (individuos con síntomas de manía que no satis-
facen completamente los criterios para episodio maníaco, lo
que se denomina hipomanía). La ciclotimia es otro concepto
relacionado con el TBP, e implica episodios recurrentes de
hipomanía y depresión subclínica. Se postuló que los crite-
rios del DSM permitirían diagnosticar formalmente solo la
mitad de los casos con espectro del TBP, y para justificar
el tratamiento farmacológico en sujetos que, aun sin este
diagnóstico podrían beneficiarse con éste, se los clasificaba
como pacientes con trastorno no especificado. Dentro de
la quinta edición del DSM se incluyen síndromes subclínicos
para que una visión sea más dimensional y poder investigar
la heterogeneidad del cuadro.
Los síntomas maníacos diferencian el TBP claramente de
otras enfermedades psiquiátricas, y en el 12% al 16% de
los pacientes no se observan episodios depresivos. Existen
informes de que la manía unipolar puede estar presente
durante 15 a 20 años sin episodios depresivos, y si bien al-
gunos autores han afirmado que la manía es un signo inde-
pendiente a nivel genético, en el DSM-5 no se reconoce la
manía o la hipomanía puras como entidades diagnósticas
separadas. En sujetos con TBP generalmente los síntomas de
manía están presentes el 10% del tiempo, en comparación
con el 40% del tiempo con síntomas depresivos, pero puede
haber consecuencias muy graves de los primeros: falta
de sueño, verborrea, aceleración del pensamiento, aumento
el juicio; el humor es expansivo, predominantemente eufóri-
co o irritable, y hay mayores niveles de energía o actividad, o
ambas. Se estima que en los pacientes con TBP unas tres ve-
ces por año hay cambio en la polaridad de los síntomas, y los
períodos depresivos se asocian con mayor discapacidad vin-
culada con la enfermedad. En ocasiones hay estados mixtos
con síntomas de manía y depresión concomitantes, o incluso
períodos breves (minutos a horas) de depresión durante los
episodios de manía. Los criterios diagnósticos para depresión
mayor presente en pacientes con TBP son similares a los de la
depresión mayor unipolar, pero en los primeros los síntomas
atípicos (hipersomnia e hiperfagia, inhibición psicomotora,
características psicóticas o culpabilidad patológica, labilidad
afectiva y menor duración del cuadro) son más frecuentes.
Las tasas de suicidio consumado, los intentos de suicidio y la
ideación suicida son más frecuentes en individuos con TBP,
especialmente durante los episodios depresivos.
 
Epidemiología y fisiopatogenia
Se estima que la tasa de prevalencia de TBP a lo largo de
la vida es del 2.4% (0.6% para el tipo I, 0.4% para el tipo II
y 1.4% para formas subclínicas del cuadro), con una preva-
lencia anual del 1.5%. En un estudio europeo, la prevalencia
anual identificada fue del 1.1%, mientras que a lo largo de
la vida fue de hasta el 6% (se consideró todo el espectro
bipolar). Las tasas de TBP tipo I son similares entre los sexos,
pero en los hombres la forma de presentación predominante
sería la manía unipolar, la edad de aparición es más tem-
prana y los episodios maníacos duran más tiempo; en las
mujeres hay mayor riesgo de episodios mixtos y más episo-
dios depresivos. Por otro lado, el riesgo de TBP tipo II es dos
veces más frecuente en mujeres que en varones. En la mitad
de los pacientes se identifica el primer episodio antes de los
25 años; en el TBP tipo I la media de edad es de 18.4 años,
mientras que en el TBP tipo II, de 20 años, y en las formas
subclínicas, de 21.9 años. En adolescentes se cumplen con
mayor frecuencia los criterios para manía e hipomanía, en
comparación con los adultos, pero en los primeros se dificul-
ta identificar los cambios de humor patológicos, por lo que
suelen ser diagnosticados posteriormente en forma errónea
como pacientes con depresión mayor. Existe gran variabili-
dad interindividual en cuando al número de episodios que
presentan durante la vida, pero el promedio es de 6, y la du-
ración de cada uno es de unas 13 semanas. La probabilidad
de recuperación es menor a mayor número de episodios,
especialmente en casos con ciclos rápidos (más de 4 en un
año; la prevalencia de este fenómeno es del 20%) y si hubo
sintomatología depresiva, en comparación con la maníaca.
La gravedad de los síntomas maníacos y depresivos y los
intentos de suicidio son mayores en pacientes con TBP, en
comparación con cualquier otro trastorno del estado de áni-
mo. En un tercio de los sujetos con TBP tipo I hay síntomas
crónicos y deterioro social significativo: el 30% del tiempo
no son capaces de llevar a cabo su trabajo adecuadamente, y
solo en el 40% de los pacientes hay control adecuado de los
síntomas mediante farmacoterapia. El mal funcionamiento
social previo, la drogadicción presente o pasada, la duración
de las internaciones y la polaridad depresiva o mixta son
signos de mal pronóstico en el TBP tipo I. En las tres cuar-
tas partes de los individuos afectados hay, además, criterios
para algún otro trastorno psiquiátrico, generalmente droga-
dicción y trastorno de ansiedad (en ocasiones hay trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de la
conducta alimentaria o trastornos de la personalidad); este
último debe ser tratado adecuadamente dado que se asoció
con mayor deterioro psicosocial, mayor gravedad de la en-
fermedad y mayor riesgo de suicidio.
En la actualidad no se estudian las posibles bases biológi-
cas de la enfermedad por separado (componente genético,
trastornos neurohormonales y anomalías anatómicas del
cerebro que repercuten en la neurotransmisión), sino que
se analizan sistemas neuroconductuales más complejos. Por
el momento no hay una única explicación general sobre las
causas del TBP que sugiera mecanismos subyacentes diferen-
tes para cada forma de presentación clínica. Más del 50%
de los individuos con esta enfermedad informan familiares
de primer grado con trastornos del estado de ánimo, y en
sus hijos hay 5 a 10 veces mayor riesgo en comparación con
la población general. Hasta el 85% de la varianza del TBP
podría ser explicada por factores genéticos, pero los análisis
estadísticos sobre el patrón de herencia sugieren que la cau-
sa es poligénica (muchos alelos de riesgo con efecto peque-
ño, como variantes en los genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN,
que también han sido relacionados con la esquizofrenia). Por
el momento no se han identificado marcadores genéticos
confiables para esta alteración. Es posible que el papel del
sistema endocrino en los trastornos del estado de ánimo sea
importante: el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal está re-
lacionado con la respuesta al estrés y sería disfuncional en
todas las etapas del TBP, incluidos los períodos asintomá-
ticos. En estudios neuroanatómicos de este cuadro se halló
dilatación ventricular y anomalías en los lóbulos frontales y
temporales, pero en metanálisis más recientes no se infor-
maron diferencias estructurales o funcionales claras en estos
pacientes. En cuanto a los factores psicosociales asociados
con este trastorno, se detectó que hay más acontecimientos
vitales importantes antes de su inicio o la recidiva de epi-
sodios del estado de ánimo; los fracasos y las pérdidas po-
drían precipitar episodios depresivos, mientras que eventos
negativos o amenazantes (como insultos u hostilidad fami-
liar) e incluso los acontecimientos positivos (como los logros)
podrían preceder a los períodos maníacos. La enfermedad
misma es un factor estresante, por lo que podría favorecer
la desestabilización del sujeto y perpetuar su desencadena-
miento. La falta de apoyo social, el maltrato en la infancia
(abuso o negligencia, presentes en casi la mitad de las per-
sonas con esta alteración), la autoestima baja y las distor-
siones cognitivas serían factores predisponentes del TBP. En
grupos étnicos minoritarios, la prevalencia de este trastorno
es mayor, en parte por el estrés psicosocial secundario al
aislamiento social y la falta de apoyo que se suele observar.
Conclusiones
A pesar de que en las últimas versiones del DSM se ha bus-
cado incluir la gran variación fenotípica que existe para este
trastorno, la publicación de criterios más restrictivos para ma-
nía podría generar falsos negativos en el diagnóstico del TBP,
mientras que la consideración de formas leves o reacciones
hipomaníacas a los antidepresivos podría aumentar los falsos
positivos. En investigaciones futuras se debería comprobar la
certeza y validez de los criterios diagnósticos, evaluar la posibi-
lidad de diagnosticar el trastorno maníaco independientemen-
te del TBP, caracterizar los episodios maníacos o hipomaníacos
en la adolescencia y diferenciar las variables fisiopatológicas
según las formas de presentación del trastorno.
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