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TRABAJADOR: xxxxxxxxxxxx
SUCESO: xxxxxxxxxxxxxxx
FECHA INVESTIGACIÓN: xxxxxxxxxxxxx
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
DE TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
ACCIDENTE : ACCIDENTE GRAVE ___ ACCIDENTE MORTAL___
INCIDENTE ___ INCIDENTE NO CARACTERIZADO____
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
INVESTIGADOR:
GERMAN FERNANDO MANCILLA FLOREZ
FECHA DE ELABORACIÓN INVESTIGACIÓN:
07/05/2018
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
DIBUJO O FOTOS
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INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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ACCIDENTE.
FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES
CONDICIÓN SUB
ESTÁNDAR ACTOS
SUB ESTÁNDAR
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INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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CAUSAS INMEDIATAS
RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN ACTOS FACTORES DE FACTORES
SUBESTÁNDAR SUBESTÁNDAR TRABAJO PERSONALES
5 . METODOLOGIA DE LOS 5 POR QUÉ?
ELEMENTOS DE JUICIO:
INTERPRETACIÓN:
INTERPRETACIÓN FÁCTICA:
URGENTE,
INMEDIATA
URGENTE,
INMEDIATA
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INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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7. REGISTRO FOTOGRÁFICO
8. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO
ASISTENTES A LA INVESTIGACIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL
INVESTIGADOR:
________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA
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INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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SUCESO: xxxxxxxxxxxxxxx
FECHA INVESTIGACIÓN: xxxxxxxxxxxxx
INVESTIGADOR
_________________________________________
FIRMA
ANEXOS:
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