DENGUE

Manejo en Niños
Actualización sobre la Prevención y Control de las Enfermedades Epidémicas en R.D.
Dra. Virgen Gómez Alba
Pediatra Infectológa
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
30 Y 31 de octubre 2013
 Conflictos de Interés

• El uso de las imágenes de nuestros pacientes

fue autorizada por sus padres o tutores con
fines de educación continuada.

• La finalidad de las mismas es el aprendizaje

visual para mejoría de la atención al paciente
con dengue y, por tanto, tratar de reducir la
alta letalidad en R. D.
DEI
Un buen gerente de salud
salva enfermos con dengue
Objetivo del manejo Dengue

Prevenir el
Shock
irreversible
 Organización de la atención

DEI
 Abordaje del paciente con Dengue

DEI
 Clasificación clínica en
Unidad Dengue (UD)
Signos vitales Signos vitales Signos vitales
c15-/30 min c/2h c/6h

DEI
 19

Dengue Grave
Las rutas a la muerte

Hígado Cerebro

Corazón Hemorragia
Choque
 Revisión Algoritmo manejo dengue 2013

Dengue con Signos de Alarma

Dengue sin Signos de Dengue sin Signos de Alarma,
Alarma Comorbilidad o Grupos de Riesgo

Dengue Grave; Dengue grave: Dengue grave:

Extravasación Participación de Sangrado masivo
masiva/shock órganos: Encefalitis

DEI
 P/B caso dengue
Toma de decisiones
Es dengue?

¿En cual fase esta?

Febril

Crítica

recuperación

¿Presenta signos de alarma?

¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?

¿Tiene shock?

DEI
Abordaje: fases enfermedad
Fase febril Fase critica Fase
3-7 días 48-72 hs convalecencia
Fiebre, mialgias,
exantema, anorexia, Complicaciones:
nauseas, diarrea, Manejo hipovolemia Hipervolemia, Infecciones
dolor abdominal leve,
fotofobia Disminuyen y cesan
sangrados, derrames,
aumenta la diuresis
Caída de fiebre: Exantema tardío
Manejo shock reversible
signos de alarma
Manejo adecuado:
Egreso < 4 dias

Evolución : Convalecencia
Prevenir shock
Mejoría Cefalea, cansancio,
irreversible
grave mialgias, artralgia
Manejo de acuerdo a Clasificación

Dengue sin Grupos de Dengue con

Dengue
signos de riesgo y/o signos de
Grave
alarma comorbilidad alarma

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Ingreso Ingreso UCIP

Ambulatorio Unidad Unidad Unidad
Dengue Dengue Dengue

DEI Notificar de inmediato

 Manejo
Todos los grupos
Vigilar continuamente
aparición signos de alarma

Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad

c/6 hs, c/ 4 hs, c/1/2 h , continuo y de acuerdo a evolución

Signos vitales
Temp FC PA PAM FR DMH
 Grupo A
• Sin signos de alarma
• Tolera la vía oral • Hemograma c/ 24 h
• Diuresis normal hasta 48 h después
caída fiebre

• Manejo en casa • Examen de orina

• Control ambulatorio
• Educar a los padres
DEI
 Manejo
Hidratación Oral

• Abundantes líquidos orales, ofrecer SRO, jugos de

frutas , sopas,etc. con frecuencia

• Niños <2 años: 50-100 ml (2-3 oz/vez)

• Niños >2 años: 100-200 ml (1/2-1 vaso/vez)

• Confirmar diuresis al menos 4 veces/día

DEI
 Manejo
• Reposo
• Alimentación según tolerancia
• Sintomático:
• Acetaminofén vía oral: (dosis máxima: 4g/día)
Niños: 10 a 15mg/kg/dosis
• Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas después de la
caída de la fiebre
• Uso de mosquitero
DEI • Recordar signos de alarma
Signos clínicos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
detectable
Acumulación de líquidos clínicamente detectables
Sangrado especialmente en encías
Descenso abrupto de la temperatura
 Grupo B
Sin signos de alarma y/o
• Comorbilidad • Signos vitales c/4
horas
• Hidratación oral
• < de 1 año y > de 60 años

• NO TOLERA VO lactato
• No tolera la vía oral de Ringer: 2-3 ml/kg/h

• Riesgo social • Evaluación y manejo

• Embarazadas de comorbilidad :
especialista
Recordar que calculo líquidos en obesos:
DEI peso ideal para edad y sexo
 Manejo
Reevaluación c/ 4 horas
• Signos vitales
• Diuresis
• Signos de alarma

Si buena evolución:
• Grupo A
• Egreso 48 horas después de la caída de la fiebre

Si aparición signos de alarma:

Manejo Grupo C

DEI
 Signo temprano y mas importante
de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI
 Signos tempranos
Shock Hipovolémico adulto

Taquicardia +
Disminución de la PAM

DEI
 Recordar

• Inicio choque:
Niños: taquicardia
Adultos: taquicardia + PAM baja

• Choque: PAM baja > 15 minutos

DEI
 Grupo C
Dengue con signos de alarma
Manejo
• Ingreso en UD
• Hemograma completo
• Examen de orina
• Grupo sanguíneo
• Otros considerando comorbilidades

DEI
 Manejo
Hidratación:
• Lactato de Ringer:
Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas

Según respuesta clínica e hidratación

Próximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h
Continuar con 2-3 ml/kg/h

DEI
 Manejo
Re-evaluación c/ ½ hora
• Si mejoría clínica y de laboratorio
• PAM entre media y mínima
• Signos vitales estables
• Diuresis normal (1-2 ml/kg/h)
• Lactato de ringer: 2-3 ml/kg/h por 2 a 4 horas

DEI
 Manejo
No mejoría:
• Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2 horas.

Evaluar el estado clínico /c ½ h

• Buena respuesta: Grupo C
• Respuesta inadecuada: Grupo D

DEI
 Dengue grave/ Grupo C
Manejo UCIP
1. Extravasación masiva de plasma: choque irreversible

2. Afectación de órganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis

3. Hemorragia masiva

DEI
 Manejo
• Por equipo médico
• Ingreso de preferencia en UCIP
• Evaluación clínica y monitorización continua

• Laboratorio:
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguíneo
Otros: Comorbilidad, afectación de órganos
DEI
 Manejo
• Oxígeno terapia

• Hidratación
Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante una hora

• Si mejoría clínica, líquidos según estado

hemodinámico

DEI
 Manejo
• No mejoría clínica ni de signos vitales
PAM por debajo de la mínima o PP < 20 mmHg:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min

• No mejoría administrar carga 20 ml/kg

• No mejoría:
Evaluar sangrado: Hto
Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia: miocarditis
Valorar comorbilidad

DEI
 Manejo

• Evaluación clínica y monitorización continua

• Signos vitales cada 15 a 30 minutos

• Si hay mejoría y estabilidad clínica, PAM entre

media y mínima: Grupo C

DEI
 Manejo
• Si choque o hipotensión:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min

• Si mejoría, reducir líquidos según evolución:

10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas

DEI
 Manejo
• Si sospecha clínica sangrado y Hto bajo:
Paquete globular: 10 ml/kg
• Si buena respuesta clínica: Grupo C

• Si no mejoría, reevaluar:
ICC, PAM >máxima: Reducir líquidos, mejoría: Grupo C

• Reevaluar comorbilidad y complicaciones:

Manejo de acuerdo a hallazgos clínicos, laboratorio y
comorbilidad.

DEI
 Dengue grave con shock y SGIA y anemia

13 años
2 días febril
Dengue confirmado hace 1 año y
medio
Sangrado en borra de café
Referida y llega asfigmica
Hb 10 grs. Y Hto 33%

Se pasan cargas:
10, 20 y 30 ml/kg con pobre
respuesta
Hemograma Hb 6 grs Hto 18.3 %
Transfunde pqte. globular con
respuesta adecuada y buena
evolución

Egreso 72 horas buen estado general

 Por que se mueren los niños con dengue?

1) Detección tardía
inicio de shock:
Taquicardia

2) Traslado inadecuado
Detección temprana y manejo
oportuno Shock reversible

48 horas después
 Extravasación masiva
y sobrecarga de líquidos

Admisión UD : 09/dic/09, 03:30 pm

Criterio de ingreso: 82,000 PLT

Caída de la fiebre: 4to día de la enfermedad

12 horas afebril: 32 mil PLT, Hto 43%. 11:00 pm, ↓ PAM

Día 1 SSD

Día 2 SSD

Egreso 5 días después SSD

DEI
 Dengue grave por extravasación y
sangrado masivos
Signos vitales: pulso:
160/min, Día 1 Shock
FR:58/min,
TA: 71.3/40.2,
PAM: 50.6
Temperatura: 36.5ºC
Hto: 47%,
GB: 15000,
PLT: 46,000
Día: 4 Fase recuperación Día: 10 sana
15 horas después
 Extravasación masiva
y sobrecarga de líquidos

PAM 110 mmHg

Ingreso UCIP

Diuresis 18.9 ml/kg/hora

Suspender líquidos EV

Orecer agua y jugos

signos vitales c/ hora

24 horas : PAM normal, estable, alimentándose

Egreso 48 horas

DEI
 Dengue grave participación de órganos
hepatitis, encefalitis, miocarditis

Monitoreo continuo de signos vitales

Balance hidroelectrolítico estricto y del equilibrio

ácido-básico

Oxigenación si hay hipoxemia

Monitoreo cardiaco constante

Diuresis media horaria

Sonografía abdominal y/o radiografía de tórax, según

criterio medico.

Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio

medico: LCR, enzimas hepáticas (Transaminasas > 1,000
UI) , eco cardiograma, etc

DEI
 RESUMEN Taquicardia, PAM
Manejo oportuno
Evolución satisfactoria

Virus: Aumento Hipovolemia

Niveles
Liberan permeabilidad Extravasación
séricos IL8 endotelio vascular Shock
citoquinas

Manejo adecuado
No detección No detección
Manejo tardío Shock reversible Manejo tardío o
Inadecuado Inadecuado

Vasodilatación
periférica
Hipoxia Acidosis Vasoconstricción
Shock irreversible Muerte
pulmonar
 Criterios de alta

• Estabilización hemodinámica durante 48 h

• Ausencia de fiebre por 48 h sin antipiréticos

• Mejora del estado clínico ( apetito, diuresis adecuada,

sin dificultad respiratoria)

• Laboratorio:
Hto. estable en las últimas 24 h
plaquetas > 50,000/mm³ en ascenso

DEI
 Importante:
Eduque a los familiares

• Signos de alarma: aparecen en la fase de remisión de la

fiebre , el paciente puede evolucionar a mejoría o agravarse

• Regrese de inmediato si presenta signos alarma

• Reiterar la importancia del reposo y consumo de líquidos

• Recordar el uso del mosquitero durante el periodo de

viremia

DEI
 Recordar
• Taquicardia es el signo inicial del choque

• La Presión Arterial Media (PAM) : Valora hipovolemia

PAM= PS-PD/3+PD
Ejemplo:
PA= 110/70;
PAM= [(110-70)/3]+70 = (40/3)+70 = 13.3+70 = 83.3

• En niños según tabla para edad y sexo

• La presión diferencial o presión del pulso (PP)=PS-PD, < 20

mmHg = choque
DEI
 EVITEMOS MAS
MORTALIDAD!!!

COMO PODEMOS HACERLO?

DEI
 19
Las rutas a la muerte por
Dengue Grave

Hígado Cerebro

Corazón Hemorragia
Choque
Identificación del “DIA 0”

Día 0, final
de la fiebre

DEI
Signos clínicos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
detectable
Acumulación de líquidos clínicamente detectables
Sangrado especialmente en encías
Descenso abrupto de la temperatura
 Dolor abdominal
signo de mayor riesgo de extravasación

DEI
 Signo temprano y mas importante
de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI
 VALORES NORMALES DE
FRECUENCIA CARDIACA/EDAD

EDAD LATIDOS/MINUTO
RN Y PRM 120-170

0-3 MESES 100-150

3-6 MESES 90-120

1-3 AÑOS 70-110

3-6 AÑOS 65-110

6-12 AÑOS 60-95

>12 AÑOS 55-85

DEI
 Valores de Presión Arterial Media (PAM)
de acuerdo a edad y sexo

DEI
 Por que taquicardia, PAM
no PD o PP y Hto?
• Taquicardia: FC primer parámetro que se afecta previo a
hipovolemia

• PAM mínima: Signo inicial de hipovolemia

• PP o PD: Shock

• Hto: Extravasación importante

Inicio Temprano Alimentación

DEI
Síndrome de Shock por Dengue UCIP-
UD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Fase de extravasación con ascitis y Fase de recuperación

derrame pleural masivo 48 hrs después
Día 0

DEI
 Recomedaciones

Evitemos traslado a UCI

Diagnostico oportuno

Reconocer fase del curso clinico

Cumplir criterios de ingreso

Identificar signos de alarma

Manejo oportuno del shock reversible
DEI
 Recomedaciones

DEI
 Reconocimiento temprano
Signos de Alarma

DEI
 Signo del “Pollito”
(Extravasación)

DEI
Posición Antiálgida:
Antiálgida: Signos Alarma

DEI
 Fascie Dengue con Extravasación

DEI
DEI
 Edema

DEI
 Manifestaciones Hemorrágicas

DEI
Manejo Adecuado
 Los NO del dengue
1. inyecciones intramusculares
2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)
2. punciones torácicas y abdominales
3. vías centrales
4. antivirales

NO 5. esteroides
6. aspirina
7. AINES
8. antibióticos
9. antieméticos
10. Sobrecarga de líquidos
DEI 11. No plasma ni albúmina
 Prevención secundaria
• Manejo óptimo de casos

• Vigilancia continua

• Detección de signos alarma

• Manejo adecuado en

Evitar complicaciones
• Traslado adecuado

• Punción venosa segura

• NO procedimientos innecesarios
• NO fármacos innecesarios

DEI
Punción vena femoral Dipirona IM Pen Benzatinica IM

DEI
 Hematomas

DEI
Experiencia UD HIRRC
HIRRC Ingresos edad/sexo 2013
1,596 casos
Procedencia dengue 2013
 Mortalidad Dengue HIRRC
1 enero - 28 octubre 2013
P/B Dengue Ingresos
No ingresos 1,596

Mortalidad/ UCIP 29

Traslados 18

HIRRC 11

<10 hs 5

<24 hs 12

48-72 hs 4

> 72 hs 8

13 de septiembre intervención educativa, discusión casos: 246 casos (12%),

Implementación algoritmo, No traslado a UCIP, no mortalidad casos admitidos, 1 muerte
traslado inadecuado.
DEI