Ayudar a los seres queridos a motivar a los alcohólicos

para que se traten a sí mismos1

Resumen
Alrededor del 80% de los pacientes dependientes del alcohol continúan su consumo sin pedir
ayuda. La decisión de tratarse a menudo llega tarde, cuando las repercusiones en la salud y la
vida social se han instalados. Motivar a estos pacientes para que busquen atención antes de
tiempo es difícil porque, por lo general, están en negación o ambivalencia acerca de un cambio.
Ayudar a los seres queridos de estos pacientes suele ser útil porque pueden influir en su
comportamiento y alentarlos a iniciar una solicitud de atención. Un nuevo enfoque basado en
técnicas cognitivo-conductuales que utilizan refuerzo positivo en el sistema familiar (en inglés:
Community reinforcement and family training o CRAFT) está demostrando ser un método eficaz
para este tipo de atención. Hemos practicado este método con nuestros pacientes ambulatorios
y presentamos nuestra experiencia.

Según Snow y Prochaska, el 80% de los pacientes dependientes del alcohol continúan su
consumo sin pedir ayuda (1). La decisión de buscar tratamiento a menudo llega tarde, mientras
que las repercusiones en la salud y la vida social ya se han instalados. Por lo tanto, solo un quinto
de los pacientes alcohólicos solicita establecimientos médico-sociales, los demás no se
benefician, excepto en situaciones de emergencia. Son los familiares de estos pacientes, que
vienen entonces a preguntar "¿qué pueden hacer todavía?" por quien es alcohólico. La mayoría
de las veces se les dice que no se puede tener cuidado sin la participación del paciente. La
demanda de los próximos también puede venir indirectamente cuando, agotados por las fallas
y atrapados por los mecanismos relacionales de la codependencia, "caen enfermos" (2). A
menudo, presentan sintomatología ansio-depresiva, trastornos psicosomáticos, incluso una
enfermedad agravada por la situación de sufrimiento psicológico y aislamiento en que se
encuentran.

Históricamente, los cuidadores han abordado la situación de los seres queridos de diferentes
maneras. Los primeros movimientos de autoayuda que se desarrollaron en Francia y Suiza
siempre han acogido tanto a los seres queridos como a los enfermos, pero también aplicaron la
idea de que solo el paciente es capaz de decidir cuándo quiere curarse él mismo. En estas
asociaciones, los miembros apoyaron a familiares que estaban con un paciente que aún no había
recibido tratamiento.

En la década de 1960, los familiares unieron fuerzas en el movimiento de autoayuda de Al-Anon,

con la esperanza de que no pudieran cambiar la actitud del alcohólico, pero podrían romper su
codependencia a través de un programa específico adaptado de los 12 pasos. (3). Se está
desarrollando otro enfoque en paralelo con los Estados Unidos, el de Johnson, creando una
confrontación directa del alcohólico con su séquito para que pueda llegar a la conclusión
después de esta confrontación (4). Veinte años después, el trabajo de Sisson y Azrin contribuye
al cambio en la opinión de los próximos al demostrar que un próximo de manera unilateral
puede mejorar un cambio de comportamiento en el paciente alcohólico y promover su ingreso
al tratamiento (5). El seguimiento luego continúa con el paciente alcohólico y su familiar, en el

1
Traducido de Sekera, E.; Danis, D.; Gache, P.; Gabris, G. (2003): Aider les proches pour motiver les
malades alcooliques a' se soigner. Alcooloqie et Addictoloqie 2003; 25 (1): 47-49
contexto de las técnicas cognitivo-conductuales (6). Así es como se está construyendo
gradualmente un nuevo enfoque, denominado "refuerzo positivo en el sistema familiar" (en
inglés: Community reinforcement and family training o CRAFT) (7).

Refuerzo positivo en el sistema familiar (CRAFT)

Este nuevo enfoque, que se basa en conceptos cognitivo-conductuales, supone que el ser
querido puede motivar al alcohólico dependiente a iniciar un cambio (8). El terapeuta entrenado
en esta técnica inicialmente sigue solo al ser querido; generalmente se recomiendan 12 sesiones
en seis meses (fase 1) En caso de ingreso del paciente alcohólico al tratamiento, este continúa
con el paciente y su cierre a largo plazo (fase 2).

Fase 1
Principios trabajados con las personas próximas durante esta fase 1:
• Promover en el adicto la conciencia de las consecuencias negativas de su alcoholismo y los
beneficios potenciales del tratamiento. En este sentido, la persona cercana aprende a no
restaurar las actitudes de "sobreprotección" y a limitarse solo a eliminar el peligro virtual
que requiere ayuda externa si es necesario (médico, ambulancia ...). Por lo demás, el
paciente deberá asumir las consecuencias de sus alcoholizaciones.
• Identificar situaciones repetitivas en la pareja que terminen con bebidas alcohólicas reales
y busque soluciones alternativas a estas situaciones, favoreciendo la sobriedad. Planificar
actividades que interfieran con los períodos de alcoholismo.
• Dominar los conceptos básicos de una comunicación constructiva utilizando estrategias de
resolución de problemas, sin entrar en el camino equivocado o acusar al otro.
• Alentar al paciente a recibir tratamiento mientras confía en sus historias de éxito y lo apoya
tan pronto como haya comenzado el tratamiento.
Los cambios en el entorno cercano deberían promover cambios en el inicio de la fase 2 (9) del
alcohólico (ventanas de oportunidades).

Fase 2
Principios trabajados con el paciente y las personas cercanas durante la fase 2:
• Asegurar una respuesta rápida de los cuidadores ante cualquier situación en la que el
paciente solicite ayuda.
• Fortalecer la motivación personal y establecer objetivos alcanzables adaptados a la situación
individual.
• Iniciar una atmósfera de confianza entre el paciente y el ser querido. El ser querido valora
cualquier enfoque de sobriedad. Las posibles recaídas solo se discuten en presencia del
terapeuta.
• Aprender a resumir regularmente lo que es positivo en la pareja, en relación con la
sobriedad: es un refuerzo positivo, un punto fuerte de CRAFT.
Por lo tanto, Miller comparó en un estudio controlado aleatorizado esta intervención CRAFT con
dos intervenciones tradicionales, que se denominó Johnson y que involucra la participación en
Al-Anon (10). Los familiares fueron reclutados por los medios de comunicación locales. El equipo
entrenado en las tres intervenciones siguió a estos familiares después de su asignación al azar
por un período de seis meses. El criterio de juicio fue la contabilidad de un enfoque de atención
iniciado por pacientes alcohólicos durante este período de seguimiento. El interés principal de
este estudio fue saber cuál fue la intervención que permitiría que la mayor cantidad de pacientes
alcohólicos (de los que están cerca de ellos) buscaran ayuda. El método CRAFT fue el más
efectivo, ya que el 64% de los pacientes tenían una solicitud de fanáticos, en comparación con
el 30% con el método de Johnson y el 13% con Al-Anon. Las tres intervenciones brindaron a la
familia la satisfacción de poder hacer algo útil y el 94% completó el seguimiento.

Nuestra observación clínica para ilustrar el método CRAFT.

Nuestros equipos, inspirados por los estudios citados y basados en sus experiencias de larga
duración con la integración de familiares en el cuidado de pacientes alcohólicos, pusieron en
práctica la posibilidad de un seguimiento ambulatorio de familiares de pacientes que se
encuentran en el proceso de negación de su problema con el alcohol (11). Algunos familiares se
identifican entre los pacientes que están hospitalizados en la unidad de psiquiatría por un
trastorno psíquico. La evolución es favorable en el hospital, pero, al regresar a casa, el trastorno
tiende a reaparecer si no cambia nada en las personas próximas. Es en este punto que se
propone el método CRAFT y aquí hay un ejemplo.

El paciente tenía 44 años de edad, fue hospitalizado en nuestra unidad psiquiátrica debido a un
estado depresivo y de ansiedad con pensamientos oscuros y somatización en forma de náuseas.
La historia muestra que esta mujer dejó su actividad profesional después de su matrimonio para
quedarse en casa. Lo que sorprende durante la entrevista es la ansiedad significativa
acompañada por un sentimiento de inutilidad. La paciente se siente menos activa que su esposo
y no puede tomar la educación de su hijo que está teniendo dificultades académicas. La
evolución es rápidamente favorable en el marco hospitalario pero, en el momento en que se
propone al paciente regresar a casa, la ansiedad reaparece. Es en este momento que confiamos
a regañadientes que su esposo es alcohólico desde el inicio de su revisión. Ella no es muy crítica
con estas alcoholizaciones e incluso se pregunta si su esposo no ha aumentado su consumo
debido a ella. Constantemente preocupada por un accidente, ella comprueba que él no se lleva
su automóvil cuando está bebido; Este control es mal experimentado por el marido y su relación
se deteriora constantemente. Este comportamiento de la codependencia es el origen de la
reaparición de la ansiedad del paciente cuando uno evoca su regreso a casa. Para facilitar esto,
ofrecemos un seguimiento ambulatorio de acuerdo con los principios del método CRAFT.

La Fase 1 le permite a este paciente entender que el alcoholismo de su esposo es una

enfermedad de la que no es responsable y que puede ayudarla mejor si cambia su propia
conducta. La anamnesis hace posible objetivar dentro de la pareja las situaciones repetitivas y
los conflictos actuales en relación con la ebriedad del esposo. Desafortunadamente, nuestra
paciente nunca le ha expresado a su esposo el cambio en su comportamiento bajo la influencia
del alcohol. Además, el marido no entiende que ella trata de controlarlo constantemente para
evitar un futuro alcoholismo. Estas actitudes de la esposa que trata de liberarse de su ansiedad
y culpa son, en la mayoría de los casos, inadecuadas y agravarán el conflicto matrimonial y
reforzarán las alcoholizaciones del esposo. Alentamos a nuestra mujer pacífica a decirle a su
esposo que se siente ansiosa por su recuperación y compartir con él por qué. Su esposo
finalmente está muy preocupado por la condición de su esposa y acepta ir a la consulta que
continuó como pareja desde entonces: esta es la fase 2.
Las alcoholizaciones se evocan sin que se evalúe ningún juicio. El esposo admite que su médico
ya le ha aconsejado que reduzca el alcohol debido a la presión arterial alta. Nos permite hacer
una evaluación. El cuestionario estandarizado que usamos para este propósito (prueba de
identificación de trastornos por consumo de alcohol) está a favor de la dependencia del alcohol
(12): el marcador CDT está en 6.0% (norma <3%) cuando este cónyuge se da cuenta de que su
consumo crea ansiedad en su esposa, da un paso de abstinencia. Después de nueve meses de
seguimiento de esta pareja, no objetivamos las reasignaciones para el esposo cuya CDT también
se ha normalizado al 2.3%. Nuestra paciente ha retomado su actividad profesional. La pareja
encuentra una mejor armonía y su hijo está mejor involucrado en la escuela.

Conclusión
Teniendo en cuenta los resultados de los estudios citados y basados en nuestra propia
experiencia, concluimos que:
• los familiares pueden ayudar a los dependientes indecisos a tomar la decisión de
cuidarse a sí mismos;
• la actitud del ser querido es un elemento clave para la motivación del paciente
alcohólico;
• el método cognitivo-conductual de refuerzo positivo en el sistema familiar (RAFT)
parece ser efectivo para una intervención con familiares que desean ayudar a alguien
cercano a ellos que se ha vuelto dependiente del alcohol.

Referencias
1. Snow MG, Prochaska JO, Rossi JS. Stages of change for smoking cessation among former
problem drinkers: a cross-sectional analysis. Journal of Substances Abuse 1992; 4: 107·116.
2. Danis D. Codependance en miroir. La problématique de l'entourage des personnes
dependantes. Der informierte Artzt/Gazette Médicale 1998; 16: 766· 768.
3. Al·Anon Family Groups. Al-Anon faces alcoholism. New York: Al-Anon, 1984.
4. Johnson VE. Intervention: how to help those who don't help. Minneapolis (MN): Johnson
lnstitute, 1986.
5. Sisson RW, Azrin NH. Family-member involvement to initiate and promote treatment of
problem drinkers. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry 1986 ; 17 (1) :
15-21.
6. O'Farell TJ, Fals-Stewart W. Behavioral couples therapy for alcoholism and drug abuse.
Journal of Substance Abuse Treatment 2000 ' 18 : 51-54.
7. Kirby KC, Marlowe DB, Festinger OS, Garvey KA, La Monaca V. Community reinforcement
training for family and significant others of drug abusers: a unilateral intervention to
increase treatment entry of drug users. Drug and Alcohol Dependence 1999; 56: 85-96.
8. Meyers RJ, Miller WR, Hill DE, Tonigan JS. Community reinforcement and family training
(CRAFT): engaging unmotivated drug users on treatment. Journal of substance abuse 1999;
3: 291-308.
9. Marlowe DB, Kirby KC,Bonjeskie LM, Glass DJ, Dodds Husband SD, Platt JJ, Festinger OS.
Assessment of coercive and noncoercive pressures to enter drug abuse treatement. Drug and
Alcohol Dependency 1996 ; 42 : 77·84.
10. Miller WR, Meyers RJ, Tonigan JS. Engaging the unmotivated in treatment for alcohol
problems: a comparison of three strategies for intervention through family members. Journal
of Consulting and Clinicat Psychology 1999; 67 (5): 688-697
11. D'Epagnier C, Udry C. Traitement de malades dependants selon le modèle de Minnesota dans
une clinique psychiatrique suisse. Alcoologie et Addictologie 2000; 22 (3): 239-246.
12. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De La Fuente J, Grant M. Development of the Alcohol
use disorders identification test (AUDlT). Addiction 1993 : 88 791-804.