Caracas, Enero de 2012

Prof. NILO PEÑA VARONIS

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Índice

1. Introducción 3

2. El Contrato de Seguros de Personas 10

3. El Seguro Colectivo 28

4. El Seguro de Vida Individual 47

5. El Seguro de Accidentes Personales 73

6. El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad 84

7. Reservas Técnicas 90

8. Seguros Solidarios 94

9. Talleres y Ejercicios Prácticos. 147

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1. Introducción

El estudio de los Seguros de Personas en conjunto no es una materia sencilla para

desarrollarla hoy día en nuestro país, pues es un tema bien desafiante por lo controvertido
del asunto y la gran cantidad de normas jurídicas que lo regulan, aunado al hecho cierto
que está conformado por una gama de Pólizas de Seguros como el de Vida, que es un
ramo de seguros bien particular y extenso por las múltiples modalidades que ella contiene;
igualmente los seguros de Salud, que ha puesto sobre la palestra a las Empresas de
Seguros con sus restricciones a los servicios hospitalarios privados.

Los Seguros de Personas y muy especialmente los seguros de vida, han hecho que las
Compañías de Seguros de todo el mundo se conviertan hoy día en intermediarios
financieros que por un precio llamado prima de seguro, harán un pago a una persona
llamada Asegurado o Beneficiario, si sucede un evento o acontecimiento futuro e incierto
denominado siniestro. Funcionan como tenedoras de riesgo, pues les son trasladados las
consecuencias económicas de éstos, cuando se materializan, por efectos de los contratos
de seguros; bien por los tomadores que obran por cuenta ajena o bien cuando es el mismo
tomador quien traslada sus propios riesgos que tiene en su persona, en sus bienes o en
donde tenga intereses económicos. Los Riesgos que se aseguran deben estar presentes
siempre en la persona del Asegurado y en función de ello se han clasificados los
contratos de seguros en Venezuela, según nuestra Ley del contrato de seguros1 de la
forma siguiente: Seguros de Personas y Seguros de Daños; el primero de ellos asegura
los Riesgos de la existencia, la integridad personal y la Salud del Asegurado, éste
puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona, dando paso así a los
llamados Seguros Individuales de Vida, Accidentes Personales y de Hospitalización,
Cirugía y Maternidad, o referirse a un grupo de personas, dando paso a los llamados
Seguros Colectivos. La segunda modalidad de contratos de seguros la encontramos en
los riesgos inherentes a los Seguros de Daños, que pueden afectar de forma directa o
indirecta al patrimonio del asegurado. Actualmente nuestra Ley del contrato de seguros
clasifica los contratos de seguros como Seguros de Daños y Seguros de Personas.

1
LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.553 de fecha 12
de noviembre de 2011
 4

Ahora Bien, dentro de los Seguros de Personas, encontramos el Seguros de Vida, que
desde el punto de vista Técnico, Jurídico y Actuarial, se maneja de forma muy distinta al
resto de los Seguros en general, es por ello que hoy día desde la perspectiva del Negocio
Asegurador y el manejo de las Reservas Técnicas, existen dos (2) tipos de Compañías
de Seguros: Compañías de Seguros de Vida y Compañías de Seguros de Ramos
Generales, también conocidas como Compañías de Seguros de No Vida.

En el caso de las Compañías de Seguros de Vida, los eventos principales que se

aseguran son la muerte o sobrevivencia del asegurado. La Compañía de Seguros acuerda
hacer un pago de una suma global, o una serie de pago a los beneficiarios de la póliza de
seguros cuando suceda la muerte o sobrevivencia del Asegurado. La protección de seguro
de vida no es el único producto financiero vendido por estas compañías, ya que una gran
parte de los negocios de las Compañías de Seguros de Vida se encuentran ahora en el
área de proporcionar beneficios de jubilación, rentas vitalicias, etc. Por el contrario, las
Compañías de Seguros de Ramos Generales, también conocidas como Compañías de
Seguros de No Vida, aseguran contra una amplia variedad de sucesos, dos (2) de ellos
pertenecientes a los Seguros de Personas, pues el Riesgo de la Integridad Física
(Accidentes Personales) y Salud, forman parte del portafolio de este tipo de Compañías de
Seguros llamadas de Ramos Generales, igualmente aseguran los daños a automóviles y
cosas entre otras.

La distinción principal entre las Compañías de Seguros de Vida y No Vida, se encuentra

en la dificultad de proyectar si se le hará un pago al poseedor de la póliza y de cuánto será
el pago. Aunque no es una tarea fácil para ninguno de los dos tipos de Compañías de
Seguro, es más sencilla para las Compañías de Seguros de Vida. Es más difícil predecir
la cantidad y el momento de las reclamaciones a las Compañías de Seguro de Ramos
Generales debido a la aleatoriedad de las catástrofes naturales y la impredictibidad de los
fallos Judiciales en casos de Seguros de Responsabilidades Civiles. Esta incertidumbre
acerca del tiempo y la cantidad de las erogaciones de efectivo para satisfacer las
reclamaciones, tiene un impacto sobre las estrategias de inversión de las Reservas
Técnicas en las Compañías de Ramos Generales en comparación con las Compañías de
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Seguros de Vida. Aunque hacemos aquí una distinción entre los dos (2) tipos de
Compañías de Seguros, debido a la naturaleza de los Riesgos contra los que aseguran, la
mayoría de las grandes Compañías de Seguros suscriben pólizas de seguros de vida, de
propiedades y de accidentes. Por lo general, una compañía matriz tiene compañías
subsidiarias de Seguros de Vida y Seguros de Ramos Generales, ó pueden operar
simultáneamente ambos seguros. En Venezuela el Proyecto de Ley de Empresas de
Seguros y Reaseguros o con su denominación propuesta “Ley de la Actividad
Aseguradora”, hacía especial mención a los dos (2) tipos de Compañías de Seguros por
separado, indicando que el Estado Venezolano no otorgaría mas autorizaciones conjuntas
de Seguros de vida y Seguros de Ramos Generales, quedando a salvo las ya otorgadas.
Igualmente se mencionó en el citado proyecto de ley, la inclusión de la regulación de las
Empresas de Medicina Prepagada como parte de la Actividad Aseguradora. En fecha 29
de Julio de 2010, fue publicada la nueva LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA2, que
fue enmarcada en la novísima LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO
NACIONAL3, donde se dio un giro completo al proyecto original y por supuesto en lo que
se refiere a las Autorizaciones para las Empresas Aseguradoras, tema que será abordado
en el desarrollo del presente manual.

Como nos podemos dar cuenta, los Seguros de Persona es una rama de los Seguros
bastante compleja, pues desde el punto de vista del contrato de seguros se enmarcan en
esta clasificación los seguros de vida, seguros de accidentes personales y seguros de
hospitalización, cirugía y maternidad; pero desde el punto de vista administrativo de
Compañías de Seguros, los seguros de Vida se separan del resto de los seguros de
personas para dar paso a lo que se conocen como seguros de no vida o seguros de ramos
generales.

2
LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA , Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 5.990 de
fecha 29 de Julio de 2010, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.481 de
fecha 05 de agosto de 2010.

3
LEY ORGANICA DEL SISTEMA FINANCIERO NACIONAL, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.447, de
fecha 16 de Junio de 2010, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.578, de
fecha 21 de Diciembre de 2010.
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Los Seguros de Vida es la principal materia de estudio de la Ciencias Actuariales4, ello

significa que su estudio es 100% estadístico y numérico para llevar de lo abstracto al
mundo real las garantías ofrecidas en las Pólizas de Seguros de Vida. La Prima suficiente,
es el factor crítico de estos seguros, principalmente cuando hay que fijar el precio del
producto, pues el costo siniestral depende de las probabilidades y Tablas de Mortalidad5,
el cual está definida como: “Tablas de Mortalidad, que no es más que La base para la
medición de la posibilidad de muerte en un año determinado, considerando un período de
años, es una Tabla de Mortalidad construida con los fundamentos de un Estudio de
Mortalidad. Una posibilidad de pérdida asociada a la existencia de una vida es la
posibilidad de muerte, la cual es representada por estimaciones de la probabilidad de
muerte, a una determinada edad, cuyos valores son registrados en una Tabla de
Mortalidad. Este registro se elabora sobre la base de un estudio estadístico previo, que
entre otras herramientas normalmente requiere la aplicación de técnicas avanzadas del
muestreo estadístico, orientado a la estimación de los distintos parámetros poblacionales,
entre estos la mortalidad”. La estimación de las primas de los seguros de Salud, tampoco
escapan del campo Actuarial a través de las Tablas de Morbilidad6, el cual está definida
como: “Tablas de Morbilidad, no es más que el conocimiento de un número de personas
que constituyen un grupo y el número de personas que enferman durante el año, la
probabilidad de que una persona enferme, puede ser estimada a través de estas tablas”.

Todo lo señalado anteriormente son estudios Actuariales de los Seguros de Personas, que
NO serán desarrollados en este manual, pues se requiere de una base numérica y
estadística para entender y comprender el alcance de estas complejas operaciones de
fórmulas actuariales.

Igualmente la estructura jurídica de este tipo de seguros de vida es compleja, toda vez que
le son aplicables las normas jurídicas del derecho del seguros, que trae reglas específicas

4
ACTUARIAL (CIENCIA), Rama del conocimiento que estudia los principios básicos y estructurales de la actividad aseguradora, tanto
en su aspecto financiero como técnico, matemático y estadístico, en orden a la obtención de un equilibrio de resultados.

5
www.sudeseg.gov.ve; Glosario de términos de Seguros.
6
Ibídem web site.
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para este tipo de seguros, donde en muchos casos se intenta traducir aspectos numéricos
en normas jurídicas; tal es el caso de las definiciones de los seguros saldados o seguros
prorrogados, el valor de rescate, todas contenidos en el artículo 102 de la Ley del contrato
de seguros, a saber: “…. Por seguro saldado se entenderá aquel por el cual el tomador
cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la
empresa de seguros quede disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado
empleando como prima única el valor de rescate. Por seguro prorrogado se entenderá
aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide
mantener el monto de la indemnización pactada disminuyendo el lapso de vigencia de la
póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de
rescate. Se entiende por valor de rescate la cantidad a la que tiene derecho el tomador
en el caso que el contrato deje de tener efecto y se obtiene de restar de las reservas
matemáticas los gastos de adquisición no amortizados”.

Ahora bien, para complicar aún más el asunto las normas propias de la existencia o
muerte de las personas las encontramos en el código civil, en instituciones pocas veces
utilizadas, como el régimen de los ausentes y los no presentes, las presunciones de
muerte por accidentes, o como es el caso de los herederos legales del asegurado cuando
no hay beneficiarios del seguros de vida, las teorías de las premoriencias y conmoriencias
para determinar las presunciones de muerte de una persona, entre muchísimas otras
instituciones son materia en los seguros de vida, pues tienen relación con la existencia o
no de una persona; algunas de esas normas del derecho común son recogidas por el
derecho de seguros. Ejemplo de ello lo constituye el artículo 94 de la Ley del contrato de
seguros, donde se establece, la Revocación por liberalidad en los seguros de vida, el cual
dice textualmente lo siguiente: “Si la designación es irrevocable y ha sido hecha a título de
liberalidad podrá ser revocada como las donaciones por ingratitud o supervivencia de
hijos. Quedan a salvo en lo concerniente a las primas pagadas, las disposiciones del
Código Civil y Código de Comercio en lo relativas a la revocación de los actos
perjudiciales a los acreedores y las relativas a la colación, a la imputación y a la reducción
de las donaciones”.
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En el presente manual de SEGUROS DE PERSONAS se pretende hacer un acercamiento

bastante general del manejo TECNICO JURIDICO y ACTUARIAL de este tipo de seguros,
que sirva como herramienta para interpretar y conocer el alcance de cada una de las
pólizas que conforman los Riesgos de los Seguros de Personas; no pretendemos enseñar
cálculos matemáticos o construir tablas de mortalidad o morbilidad, por el contrario
buscamos que el lector entienda y comprenda el alcance de las coberturas y los
conceptos contenidos en cada una de las Pólizas de Seguros que conforman los Seguros
de Personas en Venezuela. La información suministrada en este manual, está actualizada
al mes de Septiembre de 2011 y ajustada al actual Decreto con Rango y Fuerza de Ley
del CONTRATO DE SEGUROS, Igualmente se fundamenta en la vigente Ley de LA
ACTIVIDAD ASEGURADORA en marcada en la novísima LEY ORGANICA DEL
SISTEMA FINANCIERO NACIONAL, El Código civil Venezolano vigente; El
Reglamento de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros publicado en la Gaceta
Oficial de la República de Venezuela No. 5.339 Extraordinario, de fecha 27 de Abril de
1999. Las providencias Administrativas o normas prudenciales como se les llama hoy día:
1) Providencia 0041 de fecha 24 de enero de 2000, relativa la regulación de carácter
general y uniforme del Seguro Colectivo de Vida, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000. 2)
Normas por las cuales se regirán las Empresas de Seguros y Sociedades de Corretaje de
Seguros para elaborar el Arancel de Comisiones, Bonos y planes de estímulo para
retribuir las gestiones de los intermediarios de la Actividad Aseguradora, publicado en
la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.702, de fecha 23 de
Junio de 2011. 3) Normas por las que se regirán las Empresas de Seguros para constituir
y mantener las Reservas para Reintegro por experiencia Favorable, publicado en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.695, de fecha 14 de Junio
de 2011. 4) Normas relativas a la oportunidad en que se constituirán y se mantendrán las
reservas Técnicas así como la forma y términos en que las Empresas de Seguros y de
Reaseguro deberán reportárselo a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora,
publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.645, de
fecha 29 de Marzo de 2011. 5) normas para regular las operaciones de las Cooperativas
u Organismos de integración que realizan Actividad Aseguradora, publicado en la
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Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621, de fecha 22 de

Febrero de 2011. 6) Normas para regular las Operaciones de las Empresas de Medicina
Prepagada, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No.
39.617, de fecha 16 de Febrero de 2011.

El desarrollo del presente manual de Seguros de Personas lo iniciaremos con el estudio

del contrato de seguros de personas y posteriormente con los Seguros Colectivos, donde
revisaremos las normas relativas a esta modalidad, contenida hoy día en la ley del
contrato de seguros y donde haremos especial énfasis en los Seguros Colectivos de vida,
que contienen una normativa especial desde hace varios años en Venezuela y es de
carácter general y uniforme para todas las Empresas de Seguros que operan en ese ramo.
Continuaremos con el estudio del seguro de vida individual en sus distintas formas y
daremos paso a la revisión de los demás seguros individuales de personas, como los son
los seguros de accidentes personales y los seguros de salud. Revisaremos las nuevas
normativas sobre las Reservas Técnicas y los nuevos actores de la Actividad Aseguradora
en Venezuela en este ramo de los seguros como lo son las Empresas de Medicina
Prepagada y las Cooperativas de Seguros. Por último presentaremos nuestras
conclusiones finales sobre este trabajo sobre los Seguros de Personas, el cual esperamos
pueda contribuir con la enseñanza de esta rama de los seguros en Venezuela y el mundo
de habla hispana.
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2. El Contrato de Seguros de Personas

La GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 5553 DEL 13 DE

NOVIEMBRE DE 2001, DECRETO CON FUERZA DE LEY DEL CONTRATO DE SEGURO, en
su TITULO I, DISPOSICIONES FUNDAMENTALES, señala el Objeto de la cita ley en su Artículo 1°,
donde establece textualmente lo siguiente: “El presente Decreto Ley tiene por objeto regular el
contrato de seguro en sus distintas modalidades; en ese sentido se aplicará en forma supletoria a
los seguros regidos por leyes especiales”. Subrayado nuestro.

La ley es clara cuando habla de los tipos de seguros que regula, pues la misma ley le dedica el Título
I a las Disposiciones Fundamentales del Contrato de Seguros, el Titulo II al Contrato de Seguros en
General, el Titulo III al Seguro contra los Daños, el Titulo IV al Contrato de Seguros de Personas y
por último el Título V al Contrato de Reaseguro. En lenguaje más sencillo la ley regula el Contrato de
Seguros en general, los Seguros de Daños y los Seguros de Personas, pues el último Título V, que
hace referencia al contrato de Reaseguros establece en su artículo 124, que los contratos de
Reaseguros celebrados entre Empresas de Seguros y Empresas de Reaseguros se rigen por el
derecho común y no están sometidos a las disposiciones del contrato de Seguros; pues por ser un
contrato de cesión, sus reglas están en el código civil, relativas a los contratos de cesión.

Es importante iniciar el estudio del Contrato de Seguros de Personas por el mismo Título I, relativo a
las disposiciones fundamentales del Contrato de Seguros, pues en su primer artículo arriba transcrito,
se señala que además de regular el contrato de seguros en sus distintas modalidades, las normas de
citado decreto con rango y fuerza de ley del contrato de seguros se aplicará de forma supletoria a los
seguros regidos por leyes especiales. Tal es caso de los Seguros Marítimos que están regulados por
la Ley de Comercio Marítimo, o como es el caso de la ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional
que en su artículo 24 numeral 4, donde menciona de forma especial a los Seguros Agrícolas,
Turismo, Cooperativas o cualquier otro que comprenda iniciativa productiva o de prestación de
servicios por las comunidades organizadas. En estos casos ha de entenderse que las normas del
contrato de seguros es supletoria; ejemplo de ello lo podemos ver en el caso de la prescripción de los
contrato de seguros en su artículo 56 de la citada ley del contrato de seguros, cuando establece:
“Artículo 56. Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas del contrato de
seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la
obligación”. No obstante vemos como el Seguros de Responsabilidad Civil de Vehículos
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Terrestres, regulado en la Ley de Transporte Terrestre7, establece el régimen de

prescripciones para toda obligación originada por un accidentes de Tránsito de DOCE 12
meses contados a partir del accidente de tránsito y por supuesto este tipo de Seguros
conocidos como R.C.V., el cual es de carácter obligatorio por la citada ley, pone a prescribir
las obligaciones de tal seguro a los 12 meses de ocurrido el accidente de Tránsito, en este
caso no impera la ley del contrato de seguros pues ella establece en el régimen de las
prescripciones de los contratos de seguros lo siguiente: “salvo lo dispuesto en leyes
especiales”, como el caso in comento.

En el caso particular de los Seguros de Personas, si bien existen otras normas especiales que le son
aplicables como es el caso de las normas contenidas en el código civil venezolano, en instituciones
que son del derecho común en materia del régimen de las personas desde su existencia y materia
sucesoral, existen algunas normas expresas relativas a los seguros de personas, tal es el caso del
artículo 152, relativo a los Bienes propios de los cónyuges, el cual establece textualmente lo siguiente:
“ Se hacen propios del respectivo cónyuge los bienes adquiridos durante el matrimonio: 5°- La
indemnización por accidentes o por seguros de vida, de daños personales o de enfermedades,
deducida las primas pagadas por la comunidad”. En el caso particular de los Seguros Colectivos de
Vida existe la Providencia 0041 de fecha 24 de enero de 2000, relativa la regulación de
carácter general y uniforme del Seguro Colectivo de Vida, publicado en la Gaceta Oficial
de la República Bolivariana de Venezuela No. 5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000,
vigente hoy día y el cual será objeto de estudio más adelante, estas normas son de
carácter sub-legal y prevalecerá lo indicado en la ley del contrato de seguros, o las
disposiciones del código civil, como lo señalaremos en el desarrollo de este manual.

En lo que respecta a los artículos 2,3 y 4 de la ley del contrato de seguros, no haremos comentario
alguno para no desviar la atención del lector y entrar a comentar algunos aspectos importantes del
contrato de seguros, desarrollado en el Título II; comenzaremos con la definición del contrato de
seguros en el artículo 5, el cual establece textualmente lo siguiente: “Artículo 5°. El contrato de
seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume
las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que
dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar,

7
LEY DE TRANSPORTE TERRESTRE, Gaceta Oficial No. 39.623, del 24 de Febrero de 2011.
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dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario,

o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la
ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza”.

No vamos a revisar la definición del Contrato de Seguros si es correcta, insuficiente o

extensiva, pues no es materia de este estudio, pero si es importante hacer algunas
observaciones a la definición, pues cuando ella dice “comprometiéndose a indemnizar,
dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador,…”, esto no tiene sentido
alguno, pues el Tomador como parte del contrato no tiene los Derechos de indemnización
derivados del contrato de seguros, pues ello le corresponden al Asegurado o al Beneficiario,
tal como lo reza el artículo 13, en su segundo párrafo.

En cuanto al segundo párrafo del citado artículo 5, el cual establece: “Las disposiciones del
contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a
prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento
futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una
contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule”. Es importante señalar
que existen una gama de contratos que no tienen ley especial pero son contratos que a cambio de
una contraprestación se obligan a prestar un servicio o pagar cantidades de dinero por
acontecimientos futuros e inciertos; tal es el caso de los contratos de medicina Prepagada, el cual
a mi modo de ver y entender están sometidos los contratos de servicios de Medicina Prepagada a
las disposiciones sobre el contrato de seguros.

Es importante alertar al lector que cuando hacemos referencia a los contratos de seguros,
debemos diferenciar tal concepto del concepto de Póliza de Seguros, el cual la gran mayoría de
las personas confunden hoy día, y la ley da una definición sobre el contrato de seguros y otra
sobre Póliza de Seguros, esta última en su artículo 16, cuando dice que la Póliza de Seguros, es
el documento escrito donde constan las condiciones del contrato; mal llamado en nuestra
actividad aseguradora venezolana como CONDICIONADO, pues como lo establece el mismo
artículo 17, está conformado por las condiciones generales y las condiciones particulares; y sus
modificaciones se realizarán por medio de los anexos que para su validez deberán estar
debidamente firmados por la Empresa de Seguros y El Tomador, artículo 19 de la citada ley del
contrato de seguros. Asimismo se le impone la obligación a la Empresa de Seguros en su artículo
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14, tercer párrafo de entregar la Póliza de Seguros al Tomador, dentro de los quince (15) días
hábiles siguientes a la entrega de la cobertura provisional.

Otra clara diferenciación que hace la ley del contrato de seguros sobre el Contrato de Seguros y la
Póliza de Seguros, la encontramos con el carácter del contrato de seguros descrito en el artículo
3, cuando dice: “Los contratos de seguros de cualquier especie, siempre que sean hechos entre
comerciantes, serán contratos mercantiles….”. El artículo 19 dice: El carácter de la Póliza; “La
póliza puede ser Nominativa, a la Orden o al Portador. La cesión de la Póliza no produce efectos
contra la empresa de seguros sin su autorización, la cesión de la póliza a la orden puede hacerse
por simple endoso….”. como nos podemos dar cuenta, la ley habla en algunos de sus articulados
del contrato de seguros y en otros sobre la póliza de seguros, en los dos casos arriba indicado,
haremos algunas observaciones relativas al contrato de seguros de personas que es la materia de
estudio en el presente manual.

En relación al carácter del contrato de seguros, el artículo 3, dice que los contratos de seguros de
cualquier especie serán contratos mercantiles: Ahora Bien, que importancia puede tener este
asunto en la materia de los seguros de personas, nosotros creemos que muchísimo, pues en el
caso particular de un seguro de vida, cuando se está cuestionando la existencia o no del
asegurado, la de un heredero, o cualquier tipo de problemas derivado de un contrato de seguros
de vida que en esencia en materia civil, la jurisdicción para conocer el caso en materia de contrato
de seguros de vida será la jurisdicción mercantil, pues los contratos de seguros de cualquier
especie, serán contratos mercantiles.

En cuanto al carácter de la Póliza de Seguros del ramo de Personas, es importante reseñar sin
hacer una análisis muy profundo del mismo pues desviaría el tema central que estamos
desarrollando, que los seguros de vida solo podrán ser emitidos de forma nominativa y nunca a la
orden o al portador, no obstante es posible emitir un contrato de seguros de muerte accidental sin
conocer al Asegurado, donde el Tomador del Seguro actúa por cuenta a quien corresponda, como
es el caso de las Pólizas de Accidentes Personales Ocupantes de Vehículos, donde el Asegurado
será la persona que estaba corriendo los riesgos para el momento de ocurrencia del siniestro.
Nuestra actual ley del contrato de seguros no prohíbe expresamente la emisión de las Pólizas de
vida a la orden o al portador como si lo decía el código de comercio venezolano, cuando regulaba
el contrato de seguros hasta el 12 de noviembre del 2001, fecha en la cual entro en vigencia la
actual ley del contrato de seguros. Veamos que decía el código de comercio en cuanto al carácter
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de la Póliza: “Artículo 549. El seguro se perfecciona y prueba por un documento público o

privado que se llama póliza. La póliza puede ser nominativa, a la orden o al portador. Si se
otorgare por documento privado, se extenderá por duplicado. Artículo 581. La póliza del
seguro de vida debe ser necesariamente nominativa, no pudiendo serlo ni a la orden ni al
portador además de las enunciaciones expresadas en el artículo 550, debe indicar la edad,
profesión y estado de la salud de la persona que es asegurada Toda oscuridad o duda a
que dé lugar la póliza se interpretará a favor del asegurado”.

Ahora bien, como NO estamos haciendo un análisis del contrato de seguros en

general, es importante tener presente en esta parte de la ley del Contrato de Seguros, en
su Título II, cuando desarrolla el Contrato de Seguros en General y en algunos artículos
hace expresa mención a los seguros de personas o al seguro de vida en particular, pues
ellos van a tener incidencia directamente en el Contrato de Seguros de Personas que se
desarrolla en el Título IV y el cual si será objeto de estudio más adelante. Los artículos que
se transcriben no serán objeto de análisis, pero sí de breves comentarios a pie de página,
pues comentar cada uno de los artículos citados representaría hacer un análisis crítico de
la ley o comentarla y no es nuestro objetivo en estos momentos, pero deben estar
presentes en el contrato de Seguros de Vida, Accidentes Personales o Salud. Haremos un
resaltado personal de los aspectos del artículo transcrito que a nuestro juicio es lo
resaltante para los Seguros de Personas.

Causa del contrato: Artículo 11. Todo interés legítimo8 en la no materialización de un

riesgo, que sea susceptible de valoración económica, puede ser causa de un contrato de seguros.
Pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el
beneficiario un interés pecuniario legítimo.

Solicitud y proposición de seguros: Artículo 12. La solicitud de seguro no obligará al

solicitante. La proposición de seguro obliga a la empresa de seguros a mantener la proposición
durante un plazo de diez (10) días hábiles, siempre y cuando el reasegurador mantenga las
condiciones y no se hayan modificado las condiciones del riesgo ni se haya evidenciado reticencia o
declaraciones falsas del solicitante.

8
LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS, ver art. 89, Interés Asegurable y Subrogación en los contratos de Seguros de Personas.
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Por acuerdo expreso de las partes, los efectos del seguro podrán retrotraerse al momento en que se
presentó la solicitud o se formuló la proposición.

Se reputan aceptadas9 las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de

rehabilitar un contrato suspendido, si la empresa de seguros no rechaza la solicitud dentro de los
diez (10) días hábiles de haberla recibido. Este plazo será de veinte (20) días hábiles cuando la
prórroga, modificación o rehabilitación conforme a las condiciones generales del contrato,
hagan necesario un reconocimiento médico. El requerimiento de la empresa de seguros de
que el asegurado se realice el examen médico, no implica aceptación.

La modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso

contrario; se presumirá aceptada por la empresa de seguros con la emisión del recibo de prima, en el
que se modifique la suma asegurada, y por parte del tomador mediante comunicación escrita o por el
pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere.

Capítulo VI: De las Declaraciones Falsas, Obligación de la empresa de suministrar el

cuestionario Artículo 22. El tomador tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de
declarar con exactitud a la empresa de seguros, de acuerdo con el cuestionario que ésta le
proporcione o los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que
puedan influir en la valoración del riesgo.

La empresa de seguros deberá participar en un lapso de cinco (5) días hábiles que ha tenido
conocimiento de un hecho no declarado que puede influir en la valoración del riesgo, y podrá
ajustarlo o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al tomador, en el plazo de un (1)

9
El silencio de la Empresa de Seguros opera en su contra, cuando EL TOMADOR, ha hecho una solicitud de prorrogar el seguro,
que no es más que solicitar la renovación del seguros en los términos del artículo 51, si bien termina el artículo diciendo que las
disposiciones de esa norma no son aplicables en cuanto sean incompatibles a los seguros de personas, en cuanto a la prorroga la
misma es completamente compatible, no así para la duración máxima del contrato. Cuando la norma se refiere a la modificación
implica cambios en cuanto a coberturas, tiempo, plazos, etc., pero no se extiende la presunción a la modificación de la suma asegurada,
pues el último párrafo del citado artículo 12, establece que la modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de
la otra parte, estableciendo dos presunciones para cada una de las partes, a saber: por parte de la Empresa de Seguros se establece
una presunción con la emisión del recibo de prima donde se modifique la suma asegurada y por parte de EL TOMADOR, se
establecen dos presunciones, 1- mediante comunicación escrita, 2- por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la
hubiere. Es importante dejar claro que el caso que el tomador obre por cuenta ajena, las presunciones aquí tratadas no operan a favor
del ASEGURADO, por lo que éste no podrá solicitar la modificación del contrato, prorrogarlo o solicitar su rehabilitación; en cuyo caso el
silencio de la Empresa de Seguros no se reputa como aceptada y por ende no opera en su contra. En cuanto a la rehabilitación de un
contrato suspendido es importante dejar claro que se le da esta categoría a los contratos de seguros que están suspendido
principalmente por falta de pago o cualquier otra condición impuesta por el asegurador y una vez cumplidas las exigencias de éste se le
otorga nuevamente cobertura, un contrato de seguros suspendido es un contrato sin cobertura de seguros. Ej. Un contrato de seguros
que no se ha pagado la prima en dentro del plazo de gracia queda suspendido.
 16

mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el
tomador. En caso de resolución ésta se producirá a partir del décimo sexto (16°) día siguiente a su
notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición
del tomador en la caja de la compañía de seguros. Corresponderán a la empresa de seguros las
primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta notificación. La empresa de
seguros no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha
desaparecido antes del siniestro.

Si el siniestro sobreviene antes de que la empresa de seguros haga la participación a la que se

refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia
entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera
entidad del riesgo. Si el tomador o asegurado actúa con dolo o culpa grave, la empresa de
seguros quedará liberada del pago de la indemnización y de la devolución de la prima.

Cuando el contrato esté referido a varias personas, bienes o intereses y la reserva o inexactitud
se contrajese sólo a uno o varios de ellos, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a los
restantes si ello fuere técnicamente posible.

Falsedades y reticencias de mala fe, Artículo 23. Las falsedades y reticencias de mala
fe10 por parte del tomador, del asegurado o del beneficiario, debidamente probadas, serán causa de
nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la empresa de seguros de haberlo
conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

Capítulo VII, De la Prima, Definición de la prima, Artículo 24. La prima es la

contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en virtud
de la celebración del contrato. Salvo pacto en contrario la prima es pagadera en dinero. El tomador
está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la póliza.

10
Las Falsedades son asociadas en el mundo de los seguros como mentiras dadas al Asegurador y las reticencias de mala fe como
ocultamiento de información, en ambos casos existe un vicio en el consentimiento otorgado por el Asegurador en el contrato de
seguros y que el legislador lo equipara como no otorgado, cuando termina diciendo si son de tal naturaleza que la empresa de seguros
de haberlo conocido no hubiera contratado o lo hubiera hecho en otras condiciones; es por ello que castiga esa conducta de
TOMADOR, ASEGURADO o BENEFICIARIO con la pena capital del contrato el cual es la NULIDAD ABSOLUTA, dejando el contrato
de seguros sin consentimiento que es uno de los elementos existencia de todo contrato. Es importante dejar claro que la empresa de
seguros no podrá alegar o invocar este artículo 23 si NO TIENE EL MEDIO PROBATORIO que exige el legislador.
 17

La prima expresada en la póliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos y recargos,
así como cualquier otro concepto relacionado con el seguro, con excepción de los impuestos
que estén a cargo directo del tomador, del asegurado o del beneficiario. Las empresas de seguros y
los productores de seguros no podrán cobrar cantidad alguna por otro concepto11 distinto al
monto de la prima estipulado en la póliza, salvo los gastos de inspección de riesgo, en los
seguros de daño.

Lugar de pago, Artículo 26. Si en la póliza no se determina ningún lugar para el pago de la
prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del tomador.

En los contratos de seguro por cuenta ajena la empresa de seguros puede reclamar dicho
pago al asegurado o al beneficiario, cuando el tomador no hubiese pagado la prima en el plazo
estipulado para ello.

En los seguros contratados en beneficio de terceros, la empresa de seguros tendrá derecho de

compensar la prima con la prestación debida al asegurado o al beneficiario.

En los seguros de daño12 la empresa de seguros no puede rechazar el pago de la prima por un
tercero a menos que exista oposición del asegurado.

Consecuencia del no pago de la prima, Artículo 27. Si la prima no ha sido pagada en la

fecha en que es exigible, la empresa de seguros tiene derecho a resolver el contrato 13 o a
exigir el pago de la prima debida con fundamento en la póliza.

Capítulo VIII, Del Riesgo, Artículo 30. Riesgo es el suceso futuro e incierto que no
depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya

11
Es normal que en los Seguros de Personas se exijan examen médico sin ningún tipo de costo para el Tomador o Asegurado, bien
para aumentar coberturas o sumas aseguradas, o para ser incluida una persona en un seguro colectivo como lo exige la ley en s u
artículo 121, y autoriza el examen médico obligatorio para los seguros colectivos de vida. No obstante es importante dejar claro,
que hoy día muchas aseguradoras están solicitando examen médico o certificado de personas sana como requisito que debe ser
adjuntada en la solicitud de un seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, para evaluar el riesgo propuesto, en cuyo caso el costo
de dichos exámenes corren por cuenta del interesado.
12
La norma es exclusivamente para los seguros de daños, por lo que debe entenderse que un tercero no podrá pagar la prima de un
seguro de vida, seguros de accidentes personales o seguro de hospitalización, cirugía y maternidad. Las financiadoras de prim as son
3ero,, por lo que no podrán ser objeto de financiamiento los seguros de personas, pero se permite su fraccionamiento en periodos
menores a los de su vigencia, puede existir una prima semestral, trimestral o mensual.
13
No se puede confundir la resolución del contrato por falta de pago con la terminación anticipada del artículo 53, donde expresamente
prohíbe la terminación anticipada de los seguros de personas, o con la nulidad absoluta del artículo 23.
 18

materialización da origen a la obligación de la empresa de seguros. Los hechos ciertos, salvo la

muerte14, y los físicamente imposibles, no constituyen riesgo y son inasegurables.

Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva respecto a determinado hecho que se haya
cumplido o no.

Agravación del riesgo que no afecta el contrato, Artículo 33. La agravación del riesgo no
producirá los efectos previstos en el artículo precedente en los casos siguientes:

1. Cuando no haya tenido influencia sobre el siniestro ni sobre la extensión de la responsabilidad

que incumbe a la empresa de seguros.

2. Cuando haya tenido lugar para proteger los intereses de la empresa de seguros, con respecto de
la póliza.

3. Cuando se haya impuesto para cumplir el deber de socorro que le impone la ley.15

4. Cuando la empresa de seguros haya tenido conocimiento por otros medios de la

agravación del riesgo, y no haya hecho uso de su derecho a rescindir16 en el plazo de
quince (15) días continuos.

5. Cuando la empresa de seguros haya renunciado expresa o tácitamente al derecho de proponer

la modificación del contrato o resolverlo unilateralmente por esta causa. Se tendrá por hecha la
renuncia a la propuesta de modificación o resolución unilateral si no la lleva a cabo en el
plazo señalado en el artículo anterior.

Cesación del riesgo, Artículo 36. El contrato quedará resuelto si el riesgo dejare de existir
después de su celebración. Sin embargo, la empresa de seguros tendrá derecho al pago de las
primas mientras la cesación del riesgo no le hubiese sido comunicada o no hubiere llegado a
su conocimiento17. Las primas correspondientes al período en curso para el momento en que la
empresa de seguros reciba la notificación o tenga conocimiento de la cesación del riesgo, se deberán
íntegramente.

14
El riesgo no puede ser cierto, pues no sería riesgo, no obstante el único hecho cierto asegurable es la muerte, pero no por el hecho
de la muerte en sí, sino por el momento que este evento ocurra en la vida de una persona, es precisamente allí donde está el riesgo
que se asegura.
15
Perder la vida en un estado de necesidad o legítima defensa, es considerada como muerte accidental.
16
Es muy frecuente en los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, que la empresa de seguros rechaza un reclamación o un
rembolso por alegar la preexistencia, pero no hace nada dentro del contrato de seguros para excluir tales eventos o enfermedad, desde
ese momento ya ella tiene conocimiento de ese hecho o enfermedad, por lo que una segunda reclamación por el mismo concepto es
procedente si la empresa de seguros no hizo nada para excluirlo del contrato.
17
Ejemplo muy común de este caso opera en los seguros de vida, cuando se comercializan por la banca o con pagos automáticos con
cargos a cuentas bancarias y el asegurado muere y los beneficiarios del seguro no reporta el siniestro o la reclamación del s eguro, no
obstante el operador bancario sigue cobrando la prima a favor de la empresa de seguros, por desconocer tal evento, si se reportara el
siniestro un año después de la muerte del asegurado como normalmente ocurre, además de ser improcedente la reclamación por
extemporánea a la luz del artículo 39, la empresa de seguros no debe devolución alguna de las primas a pesar de que el riesgo ya
había desaparecido un año atrás, pero por no tener conocimiento del ello, se admite que estaba corriendo el riesgo.
 19

Cuando los efectos del seguro deban comenzar en un momento posterior a la celebración del
contrato y el riesgo hubiese cesado en el intervalo, la empresa de seguros tendrá derecho solamente
al reembolso de los gastos ocasionados.

Capítulo IX, De los Siniestros, Artículo 37. El siniestro es el acontecimiento futuro e

incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros. Si el
siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del
valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia
del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por cuenta de
la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación de indemnizar18.

El tomador, el asegurado o el beneficiario debe probar la ocurrencia del siniestro, el cual se

presume cubierto por la póliza, pero la empresa de seguros puede probar que existen
circunstancias que según el contrato de seguro o la ley la exoneran de responsabilidad.

No hay lugar a devolución de prima por desaparición del riesgo si éste se debe a la ocurrencia de
un siniestro debidamente indemnizado por la empresa de seguros.

Concepto de indemnización Artículo 38. A los efectos de este Decreto Ley se entiende
por indemnización la suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra el
siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida19.

Aviso y suministro de información, Artículo 39. El tomador, el asegurado o el beneficiario

deben notificar a la empresa de seguros la ocurrencia del siniestro dentro del plazo máximo de
cinco (5) días hábiles de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo
mayor20.

18
Ejemplo de este caso lo encontramos por ser muy frecuente en los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, cuando un
asegurado es hospitalizado faltando días para el vencimiento de su seguro de salud, el cual no será prorrogado por decisión d e alguna
de las partes y el período de hospitalización va más allá del periodo de cobertura de la póliza de seguros; en este caso la empresa
deberá responder por todo hasta el límite de cobertura de la Póliza de seguros pues el siniestro se inició dentro de la cobertura del
contrato de seguros. Por otra parte el nuevo asegurador que asumirá el riesgo de salud con una fecha posterior a su celebración, a
pesar de que el siniestro comenzó antes del inicio de la cobertura y se extendió dentro del período de cobertura del nuevo seguro, la
segunda empresa de seguros queda relevada de responsabilidad, pues el siniestro se inició antes del inicio del contrato de
seguros.
19
En los Seguro de vida no se habla de indemnización, pues las personas no se indemnizan por no ser un objeto, en los seguros d e
vida se pacta la entrega de un Capital Asegurado ante la eventual muerte o sobrevivencia del asegurado.
20
En los todos los Seguros de Personas es muy común establecer plazos mayores en las Pólizas de Seguros, ejemplo de ello lo
encontramos en los casos de seguros de vida donde se establecen 180 días continuos de ocurrido el siniestro para ser reportado; en
 20

El tomador, el asegurado o el beneficiario debe, además, dar a la empresa de seguros toda clase de
informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.

La empresa de seguros quedará exonerada de toda responsabilidad si el obligado hubiese dejado de

hacer la declaración del siniestro en el plazo fijado, a menos que compruebe que la misma dejó de
realizarse por un hecho ajeno a su voluntad.

Pago de la indemnización, Artículo 41. Terminadas las investigaciones y peritajes para

establecer la existencia del siniestro, la empresa de seguros está obligada a satisfacer la
indemnización de ser el caso, dentro del plazo establecido en la ley21, según las circunstancias
por ella conocidas.
Efecto de las notificaciones al productor, Artículo 4822. Las comunicaciones entregadas a
un productor de seguros producen el mismo efecto que si hubiese sido entregada a la otra parte,
salvo estipulación en contrario.

El productor de seguros será civil y penalmente responsable en caso de que no haya entregado la
correspondencia a su destinatario, en un lapso de cinco (5) días hábiles.

H.C.M. 30 días continuos desde el momento del gasto incurrido. Hay que tener presente que el plazo legal es de 5 días hábiles
contados desde su conocimiento y no de ocurrido, y eso puede marcar una gran diferencia a pesar de otorgar en las pólizas de
seguros más días pero contados dese el momento del siniestro. Existe un abismo entre lo ocurrido y lo conocido, una persona
secuestrada pudo haber muerto hace más de un año, pero los beneficiarios tuvieron conocimiento del hecho un año después, a la luz
del supuesto plazo mayores de las pólizas de seguro de vida, el siniestro sería extemporáneo según el supuesto plazo mayor de la
póliza de seguros, pero según la ley no lo es. En conclusión se debe tener mucho sentido común en que debemos entender por plazo
mayor, pues existen en las pólizas de seguros unos supuestos plazos mayores que en algunos casos no lo son y es aplicable la ley del
contrato de seguros.

21
LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, Artículo 130, Derecho a la indemnización y a notificación de rechazo. Los
tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen
derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta días continuos siguientes, contados a
partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. En
consecuencia, las empresas de seguros o de medicina prepagada estarán obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del
vencimiento del referido lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el cumplimiento de sus obligaciones.
Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que
justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los
sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico. Se entiende que las empresas de
seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de res puesta
ante la solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios para no asumir su
responsabilidad. Lo dispuesto en el presente Artículo aplicará igualmente en los casos de fianzas emitidas por empresas de seguros
autorizadas para ello.

22
PEÑA VARONIS, Nilo Daniel, REVISTA INTERNACIONAL DE SEGUROS, Editorial Risven, C.A., edición 203, año 2005, Caracas,
Venezuela, pp. 28-30. Artículo publicado donde se hace un análisis exhaustivo del polémico artículo 48 de la ley del contrato de
seguros.
 21

Capítulo X, De las Nulidades, del Contrato de Seguros, Nulidad del contrato, Artículo
49. El contrato es nulo si en el momento de su celebración el riesgo no existía o ya hubiere
ocurrido el siniestro23.

La empresa de seguros que no tenga conocimiento de la inexistencia o de la cesación del riesgo o de

la ocurrencia del siniestro, tiene derecho al reembolso de los gastos en que hubiere incurrido. Si
demuestra tal conocimiento por parte del tomador o del asegurado, tendrá derecho al pago de la
totalidad de la prima convenida.

Capítulo XI, De la Duración del Contrato, de la Caducidad y de la Prescripción, Duración

y prórroga, Artículo 51. La duración del contrato será estipulada por las partes, y no podrá
exceder de diez (10) años.

Si el contrato no estipulare duración, el mismo se entenderá celebrado por un (1) año24.

Salvo pacto en contrario, el contrato se prorrogará tácitamente una o más veces, incluso por
cláusulas convencionales, pero cada prórroga tácita no podrá exceder de un (1) año. Queda
entendido que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior.
Las partes pueden negarse a la prórroga del contrato25, mediante una notificación escrita a
la otra parte dirigida al último domicilio que conste en el expediente, efectuada con un
plazo de un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de seguro en curso.

La emisión de un cuadro recibo o recibo de póliza para un nuevo período y el pago de la prima son
prueba de la renovación de la póliza en las mismas condiciones en que estaba pactada.

23
Los contratos de seguros tiene por objeto asegurar toda clase de riesgo si existe interés asegurable, no puede existir un contrato de
seguros si el riesgo no existiere para el momento de su celebración o ya se hubiere corrido el riesgo. En los seguros de vida no
podemos asegurar la vida de una personas ya muerta, tampoco podremos asegurar el riesgo de maternidad de una mujer embarazada
24
Tres preguntas importantísimas y muy puntuales podemos sacar de esta parte de la norma, ellas son: 1- ¿Cuánto dura un contrato de
seguros? Respuesta: lo que las partes acuerden; 2- ¿Cuál es el plazo máximo del acuerdo? Respuesta: 10 años; 3- ¿Cuál será el plazo
del contrato cuando no se acordó nada? Respuesta: la ley presume un año. Recordemos que esta disposición es incompatible con los
seguros de personas.
25
La prórroga es un sinónimo que la ley le da a las renovaciones de los contratos de seguros. Esta disposición si es compatible con los
seguros de personas. Cuando una empresa de seguros decide no prorrogar o renovar un seguro de hospitalización, cirugía y
maternidad dando aviso de ello dentro del plazo de ley de un mes de anticipación a la fecha de vencimiento, el contrato dejar a de tener
efecto desde el momento que culmine el período en curso. En estos seguros llamados de H.C.M., hay que tener presente el artículo
117, que prohíbe la no prorroga de una contrato de H.C.M. después del tercer año ininterrumpidos; por lo que los primeros tres
años si se puede aplicar la no prórroga del contrato, o cuando este se ha visto interrumpido y posteriormente rehabilitado, entiéndase no
prorroga no la anulación del contrato como mal dicen en Venezuela.
 22

Las disposiciones contenidas en el presente artículo no son aplicables, en cuanto sean

incompatibles, a los seguros de personas.

Terminación anticipada, Artículo 53. La empresa de seguros podrá dar por terminado el
contrato de seguro, con efecto a partir del decimosexto (16°) día siguiente a la fecha del acuse de
recibo de la comunicación que a tal fin envíe al tomador, siempre y cuando se encuentre en la caja
de la empresa de seguros, a disposición del tomador, el importe correspondiente a la parte
proporcional de la prima no consumida por el período que falte por transcurrir.

A su vez, el tomador podrá dar por terminado el contrato de seguro, con efecto a partir del día
hábil siguiente al de la recepción de su comunicación escrita por parte de la empresa de seguros,
o de cualquier fecha posterior que señale en la misma. En este caso, dentro de los quince (15)
días continuos siguientes, la empresa de seguros deberá poner a disposición del tomador la parte
proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros,
correspondiente al período que falte por transcurrir.

La terminación anticipada de la póliza se efectuará sin perjuicio del derecho del beneficiario a
indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en
cuyo caso no procederá devolución de prima.

No procederá la terminación anticipada de la póliza en los casos de seguros obligatorios ni en

los seguros de personas26.

Resolución por revocatoria de autorización, Artículo 54. El tomador o el asegurado

podrán resolver unilateralmente el contrato con efectos inmediatos si a la empresa de seguros le
fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de seguros de que se trate. Podrá asimismo
exigir el reembolso de la prima pagada correspondiente al tiempo aún no transcurrido de la duración
del seguro y además, en el seguro de vida, el valor de rescate.

En todo caso, quedan a salvo las eventuales acciones por daños y perjuicios.

26
La ley prohíbe expresamente la terminación anticipada de los seguros de personas, entiéndase un seguro de vida, accidentes
personales o de hospitalización, cirugía y maternidad, bien sea colectivo o individual, pues la ley no hace distinción alguna. Tampoco
podrán ser objeto de terminación anticipadas los seguros obligatorios y la actual ley de la actividad aseguradora le concede tal carácter
a los seguros solidarios, por lo que dentro de poco cuando sean aprobadas las normas prudenciales sobre este tipo de seguros que en
la mayoría versan sobre riesgos de las personas, tampoco se les podrán aplicar la terminación anticipada.
 23

Caducidad, Artículo 55. Si dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de
rechazo de cualquier reclamación, el tomador, el asegurado o el beneficiario del seguro no hubiere
demandado judicialmente a la empresa de seguros, acordado con ésta someterse a un arbitraje o
solicitado el sometimiento ante la autoridad competente, caducarán todos los derechos derivados
de la póliza con respecto al reclamo formulado que haya sido rechazado.

Prescripción, Artículo 56. Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones

derivadas del contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del
siniestro que dio nacimiento a la obligación.

LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS

SEGUROS DE PERSONAS
TITULO IV
DEL CONTRATO DE SEGURO DE PERSONAS

Capítulo I

Disposiciones Comunes VIDA AP HCM

Extensión de la cobertura

Artículo 88. El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a
la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede
celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho
grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de
asegurarse.

INDIVIDUAL COLECTIVO
Interés asegurable y subrogación

Artículo 89. Los seguros de personas pueden cubrir un interés económico o referirse a una
prestación independiente de una pérdida patrimonial. En éstos la empresa de seguros no
puede subrogarse en los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con
ocasión del siniestro salvo en las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad.

En los que respecta al artículo 88 arriba transcrito, es uno de los dos artículos que la ley
del contrato de seguros los describe como disposiciones comunes a los contratos de
Seguros de Personas; no obstante a lo largo de la ley en su Título II disposiciones
comunes, se hace mención a sus dos modalidades, cuando en determinado articulo regula
 24

un aspecto concreto del contrato de seguros y hace mención expresa que tal norma no le
es aplicable a los Seguros de Personas, ejemplo de ello lo constituye la Terminación
Anticipada de los contratos de seguros, regulado en el artículo 53, anteriormente
transcrita, el cual termina diciendo No procederá la terminación anticipada de la póliza
en los casos de seguros obligatorios ni en los seguros de personas. Lo que debemos
entender que a los contratos de seguros de vida, seguros de accidentes personales y
seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, bien sean individuales o colectivos, no se
le podrá aplicar la terminación anticipada de los contratos en los términos del citado
artículo. Igualmente sucede con el artículo 51, en lo relativo a la duración y prorroga de
los contratos de seguros, el cual termina diciendo que las disposiciones contenidas en el
presente artículo no son aplicables en cuanto sean incompatibles con los seguros de
personas. Otro artículo que no puede pasar por alto es el artículo 26, en cuanto al lugar
de pago de la prima, cuando termina diciendo que en los seguros de daños la empresa de
seguros no puede rechazar el pago de la prima por un tercero a menos que exista
oposición del Asegurado. Lo que debemos entender que en los seguros de personas un
tercero no podrá pagar las primas de un seguro de vida, seguros de accidentes personales
y seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, bien sean individuales o colectivos,
pues el legislador lo deja reservado solo para los seguros de daños.

En la primera parte del artículo 89 arriba transcrito, habla que los contratos de seguros de
personas pueden cubrir un INTERÉS ECONÓMICO o referirse a una prestación
independiente de una pérdida patrimonial. En lo que respecta al Interés Económico es
importante hacer el señalamiento siguiente: La ley cuando hace mención al objeto de los
contratos de seguros en su artículo 10, dice que el contrato de seguros puede cubrir toda
clase de riesgo si existe INTERÉS ASEGURABLE. Después cuando habla de la causa de
los contratos de seguros en general su artículo 11, dice que TODO INTERÉS LEGÍTIMO en
la no materialización de un riesgo que sea susceptible de valoración económica puede ser
causa de un contrato de seguros. Luego termina diciendo el citado artículo que pueden
asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el
beneficiario un INTERÉS PECUNIARIO LEGÍTIMO. Para poder emitir opinión del citado
artículo 88 hay que definir qué se entiende por: 1- INTERÉS ECONÓMICO, 2- INTERÉS
 25

ASEGURABLE, 3- INTERÉS LEGÍTIMO y 4- EL INTERÉS PECUNIARIO LEGÍTIMO, pues la

ley no trae su definición, por lo que investigando el glosario de términos del sitio web de la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora, pudimos encontrar únicamente la definición
del interés asegurable, en los términos siguientes:

INTERÉS ASEGURABLE: Requisito que debe concurrir en quien desee la cobertura de

determinado riesgo, reflejado en su deseo sincero de que el siniestro no se produzca, ya
que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio. En otras palabras
lo que se asegura, es decir, el objeto del contrato, no es la cosa amenazada por un peligro
fortuito, sino el interés del asegurado en que el daño no se produzca.

En lo que respecta a las demás definiciones que la ley del contrato de seguros no da con
respecto a 1- INTERÉS ECONÓMICO, 3- INTERÉS LEGÍTIMO y 4- EL INTERÉS
PECUNIARIO LEGÍTIMO, se tendrá que dejar a la jurisprudencia o doctrina que busquen
una definición para entender su contenido y alcance, particularmente en los Seguros de
Personas. No obstante es importante señalar que el código de comercio contenía las
normas aplicables a los contratos de seguros en Venezuela desde el siglo pasado hasta el
12 de noviembre del 2001, fecha en la cual entró en vigencia nuestra actual ley del
contrato de seguros, y donde indicaba en su artículo 577 que para contratar un seguro de
vida se requiera que el contratante tuviera un INTERÉS ACTUAL Y EFECTIVO con
respecto a la vida de la persona que se asegura, pero el mismo código de comercio
definía lo que se debería entender por INTERÉS ACTUAL Y EFECTIVO, a saber:
“Artículo 577. La vida de una persona puede ser asegurada por ella misma o por un tercero
que tenga interés actual y efectivo, con tal que medie entre los dos parentesco en línea
recta ascendente o descendente de cualquier grado, o colateral dentro del cuarto grado civil
de consanguinidad o segundo de afinidad”. Pero tal interés hoy día se perdió, por lo que yo no
podré asegurar la vida de mi esposa, ni la de mis padres o hermanos, como lo veremos más
adelantes en los seguros de vida. La actual ley del contrato de seguros habla de los Seguros de
Personas como un todo incluyendo a los seguros de vida y donde el interés que se requiere es el
INTERÉS ECONÓMICO pero sin definirlo.
 26

Ahora bien, cuando una persona puede tener un interés económico sobre la vida, integridad
personal o salud de una persona cuando el que contrata el seguro es una persona distinta a
quien se asegura; en otras palabras cuando es un Tomador por cuenta de otro. El articulo
120 referente a los seguros colectivos nos da algunas luces al respecto, cuando dice:
“Artículo 120. El tomador del seguro colectivo puede ser beneficiario del mismo, si tiene el mismo
interés del grupo. El tomador puede ser igualmente beneficiario cuando tenga un interés
económico lícito respecto de la vida o salud de los integrantes del grupo, en la medida del
perjuicio concreto. Igualmente lo hace el artículo 90 cuando dice: “Artículo 90. Por seguro de vida
se entiende aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga, dentro de los límites
establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una prestación en dinero por la suma establecida en
la póliza, con motivo de la eventual muerte o supervivencia del asegurado.
El seguro contratado para el caso de muerte de un tercero no es válido si éste no da su
consentimiento por escrito antes de la celebración del contrato, salvo que se trate de seguros
colectivos y el tomador del seguro no resulte directamente beneficiado en la contratación del seguro.
Si se trata de un incapaz, se requiere el consentimiento escrito de su representante legal.
El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad, es válido sin el consentimiento a que
se refiere este artículo.

Como nos podemos dar cuenta en los citados artículos se hace referencia al
BENEFICIARIO, no al tomador del seguro, por lo que se complica más la situación en los
Seguros de Personas, salvo en el caso del hijo que la ley es clara en cuanto al seguro de
vida, cuando dice “El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad, es válido sin el
consentimiento a que se refiere este artículo”. Como dije anteriormente vamos a dejarlo a la
jurisprudencia y a la doctrina para buscar las definiciones correctas para este tipo de seguros.

Continuando con el análisis de la primera parte del artículo 89 antes transcrito, cuando
habla que los contratos de seguros de personas pueden cubrir un interés económico o
referirse a una prestación independiente de una pérdida patrimonial. En lo que respecta
a éste último es importante hacer el señalamiento siguiente: en el seguro de vida el riesgo
que se asegura es el riesgo sobre la existencia o no de una persona, por lo que no se puede
fijar un valor a la vida de nadie pues la vida Humana no tiene un valor económico, no
obstante si se puede convenir una prestación independiente de una pérdida patrimonial en
 27

este tipo de seguros, es por ello que se habla de CAPITALES ASEGURADOS ya que los
seguros de vida no son de contenido indemnizatorios. Igual sucede con los seguros de
accidentes personales pues son de pago de CAPITALES ASEGURADOS, así lo dice el
artículo 123 de la ley del contrato de seguros, a saber: “Pago de la prestación, Artículo 123.
En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya estipulado expresamente que la
prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse en forma de capital, siempre
que conste que el siniestro ha causado al asegurado una disminución en su capacidad para el
trabajo que deba estimarse como permanente. Puede convenirse que mientras se constata el
grado de la incapacidad, se paguen cuotas periódicas a cuenta de la indemnización definitiva”.
Ahora bien, en lo que respecta a los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, la
situación es completamente distinta, pues este tipo de seguros si es de contenido
indemnizatorio, pues según el artículo 118 en cuanto al régimen aplicable a este tipo de
seguros la ley del contrato de seguros dice: “ Artículo 118. Los seguros de hospitalización,
cirugía y maternidad se regularán en lo atinente a la indemnización conforme a lo dispuesto
para el seguro de daños, y respecto del seguro de accidentes, en cuanto sean compatibles con
este tipo de seguros”. Esto significa que los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad son de
contenido indemnizatorio como todos los seguros de daños, es por ello que el citado artículo 89
termina diciendo, “En éstos la empresa de seguros no puede subrogarse en los derechos
del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasión del siniestro salvo en las
pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad”.
 28

3. Del Seguro Colectivo

Definición, Artículo 119. El seguro colectivo es aquel que se toma entre un grupo de personas que
tienen un nexo en común distinto al solo interés de asegurarse.

Primero que nada debemos entender a los Seguros Colectivos como sinónimo de Grupo de Personas
Aseguradas, no de Grupo de GENTE Asegurada, púes existe una gran diferencia entre el concepto
de Persona y el concepto de Gente, en el lenguaje coloquial lo empleamos de manera indistinta, pero
nuestro código civil en su artículo 16, da el concepto de PERSONA NATURAL, y dice: Todos los
individuos de la especie humana son personas naturales. El artículo 17, dice: El feto se tendrá como
nacido cuando se trate de su bien; y para que sea reputado como persona, basta que haya nacido
vivo.

Ahora bien, el concepto de GENTE, es una categorización que se les da a las PERSONAS, tiene que
ver más con la ética, cuando decimos Pedro Pérez es buena Gente, la catalogamos dentro de nuestra
escala de valores que es una persona que obra correctamente, por el contrario cuando decimos Palito
de los Palotes es mala Gente, es porque su conducta no es aceptada por la mayoría de su entorno;
peor aun cuando catalogamos a una persona de que no es Gente, estamos hablando su conducta se
encuadra en antivalores o que sus valores no son aceptados por la sociedad donde se desenvuelve.

Tenemos que estar claros cuando estamos hablando de PERSONAS en los Seguros de Personas,
pues como TOMADOR puede ser una persona natural o jurídica igual que la figura de
BENEFICIARIO, pero el ASEGURADO debe ser necesariamente una Persona Natural, aun cuando
hablemos indistintamente de la categorización que se le dé, y que cuando se habla de un Seguro
Colectivo, debe mediar un vínculo que una al Grupo de Personas que se aseguran, ese vínculo,
puede ser Laboral, Gremial, Sindical, Asociativo, entre otros; pero no se entenderán grupos
asegurados aquellas Personas que se reúnan con el solo fin de asegurarse. Es común en la Región
Oriental de Venezuela, que las Personas se reúnan para lo que ellos llaman SUSU, las personas se
agrupan para un ahorro común, que en seguro es precisamente lo que se prohíbe. Tampoco se
entiende por Grupo, los conformados por miembros de una misma Familia, pues si tengo 50 hijos, por
más que sea un número importante, el vínculo que los une es un vínculo familiar. En los Seguros de
Daños cuando se aseguran Grupo de cosas se les denomina FLOTA, Flota de carros, Flotas de
Aviones, Flota de Barcos, no obstante no sabemos porque, en el Seguros Casco de Vehículos
Terrestres, denominan FLOTA: Conjunto de más de veinte (20) vehículos, propiedad de una misma
 29

persona natural o jurídica destinados a un mismo uso. COLECTIVO: Conjunto de más de veinte
(20) vehículos que pertenecen a los integrantes de un grupo relacionado con un mismo
TOMADOR, siempre que esta relación sea con fines de dirección o coordinación de sus
actividades.

Derechos de los beneficiarios, Artículo 120. El tomador del seguro colectivo puede ser beneficiario
del mismo, si tiene el mismo interés del grupo. El tomador puede ser igualmente beneficiario cuando
tenga un interés económico lícito respecto de la vida o salud de los integrantes del grupo, en la
medida del perjuicio concreto.

En los casos de un colectivo de seguro de vida o de un colectivo de seguro de hospitalización cirugía

y maternidad, el BENEFICIARIO necesariamente debe tener un INTERÉS ECONÓMICO LICITO,
con respecto a la vida o salud del asegurado. En los demás casos de colectivos como es el colectivo
de accidentes personales en sus distintas modalidades bien ESCOLARES u OCUPANTES DE
VEHÍCULOS, o bien en los colectivos de Seguros Funerarios, el BENEFICIARIO del seguro solo
requiere que tenga el mismo interés del grupo.

Condiciones de incorporación al grupo, Artículo 121 El contrato fijará las condiciones de

incorporación al grupo asegurado. Si se exige examen médico previo, la incorporación de
nuevos asegurados queda supeditada al mismo. Este se efectuará por la empresa de seguros
en los quince (15) días siguientes a la fecha en que se le haya notificado la incorporación. En
los seguros colectivos sólo podrá pactarse el examen médico obligatorio en el caso de seguro
colectivo de vida.

El examen médico que se hace referencia en este artículo es para el INGRESO o darle de ALTA a
una persona dentro de un seguro colectivo, pues así se le conoce técnicamente cuando una persona
se incorpora a un seguro colectivo, pero no debemos confundir dicho examen con el examen médico
que hace referencia el artículo 12, cuando se solicita por parte del TOMADOR una prórroga,
modificación o rehabilitación de un contrato suspendido, el cual es de la forma siguiente: “…
Se reputan aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de
rehabilitar un contrato suspendido, si la empresa de seguros no rechaza la solicitud dentro de
los diez (10) días hábiles de haberla recibido. Este plazo será de veinte (20) días hábiles
cuando la prórroga, modificación o rehabilitación conforme a las condiciones generales del
 30

contrato, hagan necesario un reconocimiento médico. El requerimiento de la empresa de

seguros que el asegurado se realice el examen médico, no implica aceptación….”.

Exclusión, Artículo 122. Quienes dejen de pertenecer definitivamente al grupo asegurado, quedan
excluidos del seguro desde ese momento, salvo pacto en contrario, debiendo la empresa de seguros
devolver la porción de prima no consumida a quien la haya pagado.

La condición de exclusión de una persona de un seguro colectivo no es desde el momento que el

TOMADOR lo participe al ASEGURADOR, por el contrario será desde el momento que esa persona
dejo de pertenecer al grupo. Ejemplo, un TOMADOR empleador notifica la desincorporación o la
BAJA, como técnicamente se le conoce en el mundo del seguro, de uno de sus empleados de la
Póliza Colectiva de Vida, por haber sido despedido de su puesto de trabajo en el mes de mayo, pero
la notificación la hace a la Empresa de Seguros en el mes de septiembre, de acuerdo a la ley, se le
debe dar de BAJA o ser desincorporado desde el momento que dejó de pertenecer al grupo
Asegurado, o sea desde el mes de mayo, no obstante las primas corren a favor de la empresa de
seguros hasta el momento en que se le hizo la participación en el mes de septiembre.

Pago de la prestación, Artículo 123. En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya
estipulado expresamente que la prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse en
forma de capital, siempre que conste que el siniestro ha causado al asegurado una disminución en su
capacidad para el trabajo que deba estimarse como permanente. Puede convenirse que mientras se
constata el grado de la incapacidad, se paguen cuotas periódicas a cuenta de la indemnización
definitiva. Este artículo ya fue objeto de opinión anteriormente.

Vamos a revisar en este punto de los Seguros Colectivos algunas normas que le son aplicables
como son: 1) Normas por las cuales se regirán las Empresas de Seguros y Sociedades de
Corretaje de Seguros para elaborar el Arancel de Comisiones, Bonos y planes de estímulo
para retribuir las gestiones de los intermediarios de la Actividad Aseguradora, publicado en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.702, de fecha 23 de Junio de
2011. 2) Providencia 0041 de fecha 24 de enero de 2000, relativa la regulación de carácter general
y uniforme del Seguro Colectivo de Vida, publicado en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela No. 5.441, de fecha 21 de Febrero de 2000.
 31

Cuadro Resumen de aranceles de comisiones para los Seguros de Persona.

SEGUROS VIDA AP H.C.M. LEY CS

COLECTIVOS Providencia 41 APOV SALUD Leer artículos: 119
ESCOLARES al 123.
El tomador puede ser beneficiario TRIPULANTES EL TOMADOR
solo si tiene un interés económico El tomador SOLO PODRÁ SER
lícito respecto de la vida de los puede ser BENEFICIARIO
integrantes del grupo. beneficiario solo CUANDO TENGA
si tiene un EL MISMO
En los seguros colectivos sólo interés INTERÉS DEL
podrá pactarse el examen médico económico lícito GRUPO.
obligatorio en el caso de seguro respecto de la El tomador puede ser
colectivo de vida. salud de los igualmente
integrantes del beneficiario cuando
grupo. tenga un interés
económico lícito
respecto de la vida o
salud de los
integrantes del grupo,
en la medida del
perjuicio concreto.
Si se exige examen
médico previo, la
incorporación de
nuevos asegurados
queda supeditada al
mismo
Comisiones 10% Máximo 20% 10%
+ Bono Producción del 3%
adicional solo cuando el grupo
no haya tenido seguros o más de
dos años sin cobertura.
INDIVIDUALES Ordinarios, vitalicios o vida Son aplicables al seguro Preexistencia
entera: de accidentes, en cuanto
Solo cubre la muerte del no contraríen su Indisputabilidad
naturaleza, las
asegurado por cualquier causa
disposiciones sobre el El plazo de espera
seguro de vida.
Al seguro de
Temporales: cubre la muerte Si el asegurado no HCM se le aplican
por un periodo de tiempo aceptase la las reglas del
determinado. seguros de daños
proposición de la
y del seguro de
empresa de seguros en accidentes
lo referente al grado personales.
de invalidez, las partes
Dotales: son seguros de ahorro se someterán a la
y cubren tanto la muerte como la decisión de peritos
sobrevivencia del asegurado. médicos, según el
procedimiento
establecido en la
póliza.

Comisiones Temporales: 25% 12,50%

1er año: 30%
Después: 15%
Ordinarios y Dotales:
Primero 10 años
Libre, después año 11: Max 5%
32
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34
35
 36

DEL SEGURO COLECTIVO DE VIDA

Gaceta Oficial N° 5.441 Extraordinaria del 21 de febrero de 2000.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE FINANZAS

SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS

Caracas, 24 de enero de 2000 N° 41

189° y 140°

Visto que de conformidad con el artículo 66 de la Ley de Empresas de Seguros y

Reaseguros, por razones de interés público, la Superintendencia de Seguros puede
aprobar tarifas con carácter general y uniforme para cierta clase de riesgos, quien
suscribe, MORELIA J. CORREDOR O., Superintendente de Seguros, designada por el
ciudadano Ministro de Finanzas mediante Resolución N° 2.816 de fecha 4 de mayo de
1995, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 35.704 del mismo
día, mes y año, ratificada según Resolución N° 3.916 del 5 de mayo de 1998, publicada en
la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 36.446 de esa misma fecha, en uso de
las atribuciones que le confiere el referido artículo 66,

RESUELVE

Aprobar con carácter general y uniforme la Regulación del Seguro Colectivo de Vida, la
cual se regirá por las siguientes normas:

Artículo 1.- El seguro colectivo de vida es, a los efectos de la presente Regulación, el
contrato de seguro celebrado por un período máximo de un año entre una o varias
empresas de seguros y una entidad, de naturaleza pública o privada, con el fin de
asegurar a un grupo de personas, siempre que éstas tengan un vínculo común con dicha
entidad.

Las personas jubiladas por la entidad contratante podrán mantenerse dentro del grupo
asegurado. Asimismo, cuando una persona deje de estar vinculada a la entidad
contratante del seguro por habérsele declarado incapacidad total y permanente, de
conformidad con las condiciones de la póliza y el Artículo 10° de esta Regulación, deberá
mantenerse dentro del grupo asegurado, con las mismas coberturas y montos que tenía al
momento de la declaración de incapacidad.

El período de cobertura del seguro será idéntico al indicado en el recibo de prima que se
cobre por el grupo asegurado.

La empresa emitirá un solo recibo por cada período de cobertura.

 37

Parágrafo Primero: El contrato de seguro colectivo de vida podrá renovarse de mutuo

acuerdo entre las partes, por períodos máximos de un año, mediante el pago de la prima
correspondiente sin necesidad de emitir una nueva póliza.

Parágrafo Segundo: Cuando la entidad contratante sea la matriz de otras entidades

dedicadas total o parcialmente a la misma actividad comercial o industrial de aquélla, o
sea una federación de grupos o asociaciones profesionales gremiales o sindicales y
siempre que dicha entidad contratante los vincule con fines de dirección o coordinación de
sus actividades, la empresa aseguradora podrá emitir una póliza conjunta para todas esas
entidades con recibos separados para cada una de ellas.

Artículo 2.- No son grupos asegurables el formado por la familia y aquéllos que se
constituyan con el propósito de asegurarse.

A los efectos de esta Regulación forman la familia los parientes dentro del 4° grado de
consanguinidad, 2° de afinidad, los cónyuges y cualquier otra persona que viva
habitualmente con el grupo familiar.

Artículo 3.- Para la emisión o renovación de la póliza será condición indispensable

que el número de asegurados en la misma sea igual o superior a VEINTE (20).

Artículo 4.- La suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo.

En los grupos cuyos miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud
de que presten servicios a uno o varios patronos comunes, y en los formados por
miembros de asociaciones profesionales, gremiales o sindicales, la suma máxima
por la cual podrá asegurarse cada componente del grupo será de Diez Mil Unidades
Tributarias (10.000 UT). En los grupos formados por personas vinculadas por una
relación laboral los capitales asegurados podrán ser diferentes. En los grupos constituidos
por miembros de asociaciones profesionales, gremiales o sindicales los capitales
asegurados podrán ser diferentes siempre que el capital máximo respecto al mínimo no
tenga una relación mayor que la indicada en la siguiente escala:

N° de asegurados en Relación entre el

el grupo. capital máximo y
el mínimo.
Desde
Hasta
20
02
50
51
03
250
21
04
1000
1001 En
05
adelante
 38

Cuando los integrantes de los grupos no estén vinculados por nexos laborales,
profesionales, gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrán ser
diferentes, pero en ningún caso excederán de Siete Mil Unidades Tributarias (7.000
UT).

Artículo 5.- No podrá asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo

grupo, con una o más empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a las
establecidas en esta Regulación.

Artículo 6.- La prima anual para la prestación básica en caso de muerte se determinará
sumando los productos que resulten de multiplicar los capitales asegurados por las
correspondientes tasas anuales de tarifa.

A los fines de esta Regulación la tasa anual de tarifa se calculará con la fórmula siguiente:

Siendo qx la tasa anual de mortalidad de la Tabla GRUPPEN KAPITAL MÄNNER (GKM)

1995, la cual es del tenor siguiente:
 39

La tasa anual de mortalidad para mujeres será la que corresponda a su edad

disminuida en cinco (5) años.

Artículo 7.- La tasa media del grupo se determinará mediante la siguiente fórmula:

donde Kx es igual al capital asegurado para la edad x.

La prima total a pagar por el contratante será la que resulte de multiplicar la tasa media
por la suma total de los capitales asegurados.

Artículo 8.- Si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades de

todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco
 40

(45) años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación.

Cuando se tenga conocimiento de las edades de todos los integrantes del grupo objeto del
seguro, la empresa aseguradora deberá calcular la prima total correspondiente de acuerdo
a lo estipulado en el Artículo 7, y cobrará o devolverá al contratante la diferencia que
llegare a existir entre la prima así calculada y la prima cobrada provisionalmente.

Las primas correspondientes a las personas que se incorporen al grupo asegurado

deberán determinarse proporcionalmente desde la fecha de su incorporación hasta el final
del año-póliza, utilizando la tasa media o la tasa provisional, según sea el caso. A estas
primas deberá aplicárseles el mismo descuento concedido sobre la prima de tarifa
establecida al comienzo del año-póliza, de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 7.

Artículo 9.- Las coberturas adicionales que podrán incluirse en el contrato son las
siguientes:

a. Prestación por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el

asegurado sesenta y cinco (65) años de edad. Esta edad podrá ser aumentada por
la empresa aseguradora hasta un límite máximo de setenta y cinco (75) años para
aquellos asegurados que continúen vinculados laboralmente con la entidad
contratante.

La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar (Bs. 1) por cada Un Mil
Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podrá ser mayor que el
respectivo capital del seguro de vida.

b. Prestación por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a

causa de accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco
(65) años de edad. Esta edad podrá ser aumentada por la empresa aseguradora
hasta un límite máximo de setenta y cinco (75) años para aquellos asegurados que
continúen vinculados laboralmente con la entidad contratante.

La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la misma, serán iguales
a los indicados en el literal "a" de este Artículo.

Cuando las coberturas señaladas en los literales "a" y "b" de este Artículo sean
concedidas en conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrará
para ambas una prima anual de Un Bolívar con Treinta y Cinco Céntimos (Bs.1,35)
por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.

c. Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida

antes de haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad, siempre y
cuando haya sido asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco
(55) años de edad.
 41

La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs.
1,20) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podrá
ser mayor que el respectivo capital del seguro de vida, sin exceder en ningún caso
de Un Mil Unidades Tributarias (1.000 UT).

d. Pago por fallecimiento de cada uno de los siguientes miembros de la familia del
asegurado: los padres, el cónyuge, la concubina o el concubino cuando no exista
cónyuge y los hijos del asegurado con edades inferiores a veintitrés (23) años de
edad.

La tasa anual para esta cobertura, para cada familia amparada, será de Cuarenta y Ocho
Bolívares (Bs. 48) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual será
igual para cada uno de los miembros de la familia, pero no podrá ser superior a Cien
Unidades Tributarias (100 UT).

Artículo 10.- Las empresas de seguros deberán incluir en el contrato el beneficio de

exención de pago de primas por incapacidad total y permanente ocurrida al asegurado
mientras el seguro esté en vigor. Este beneficio podrá concederse sin recargo sobre la
prima del seguro básico.

Artículo 11.- Se podrán conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa

correspondiente al seguro básico y a las coberturas adicionales.

Los descuentos máximos serán los indicados en la siguiente escala:

PRIMA ANUAL
DE TARIFA
(UNIDADES TRIBUTARIAS) Descuento (%)
Mas de Hasta
0 1.000 10
1.000 3.000 9
3.000 10.000 8
10.000 30.000 7
30.000 100.000 6
en
100.000 adelante 5

El descuento será el correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima

anual de tarifa.

Artículo 12.- Las comisiones máximas sobre la prima anual cobrada que se podrán pagar
a los productores de seguros se regirán de acuerdo a la escala que se especifica a
continuación:
 42

PRIMA ANUAL COBRADA Comisión

(UNIDADES TRIBUTARIAS) Máxima (%)
Mas de Hasta
0 1.000 10
1.000 3.000 9
3.000 10.000 8
10.000 30.000 7
30.000 100.000 6
100.000 en adelante 5

La comisión máxima será la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la

prima anual cobrada.

Artículo 13.- Las empresas de seguros podrán conceder el beneficio de reintegro por
experiencia favorable de acuerdo a las siguientes normas:

a. La cantidad de dinero a reintegrar por parte de la empresa aseguradora se

determinará aplicando la siguiente fórmula:

R ( 0,65P'/(1-D) – S )

donde:

P’ es la prima anual cobrada;

D es el descuento, expresado en unidades, correspondiente al grupo, según la

escala contendida en el Artículo 11;

S es la suma de los montos de los siniestros ocurridos por cualquier causa durante
el año-póliza;

R es el factor de reintegro según la siguiente escala:

PRIMA ANUAL COBRADA

(UNIDADES TRIBUTARIAS) R (%)
Mas de Hasta
0 1.000 25
1.000 3.000 30
3.000 10.000 35
10.000 30.000 40
30.000 100.000 45
100.000 en adelante 50
 43

El factor de reintegro por experiencia favorable será el correspondiente al intervalo

en que se encuentre el total de la prima anual cobrada.

a. El reintegro deberá efectuarse al final de cada año-póliza. En ningún caso

procederá el reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha
finalizado el año-póliza.

Artículo 14.- La empresa de seguros estará obligada a incluir dentro del condicionado de la
póliza una cláusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados
cualquier devolución o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporción en que
éstos hayan contribuido al pago de la prima. Asimismo, la empresa aseguradora deberá
incluir en el certificado individual una nota que advierta al asegurado el derecho que le
asiste a percibir la porción de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de
acuerdo con su contribución al pago de la prima.

Artículo 15.- La empresa de seguros deberá incluir dentro del condicionado de la póliza
una cláusula que establezca la devolución de una fracción de la prima pagada en caso de
anulación de la póliza antes del vencimiento de la misma. Si la anulación se efectúa a
solicitud del asegurado la empresa deberá devolver la fracción de la prima, deduciendo la
comisión, correspondiente al período no transcurrido. Si la anulación se efectúa por
decisión de la empresa, ésta deberá devolver al asegurado la fracción de la prima
correspondiente al período no transcurrido.

Artículo 16.- Para los seguros colectivos de vida las empresas de seguros deberán
constituir las siguientes reservas:

a. Una reserva para riesgos en curso, no inferior a las primas cobradas, deducida la
comisión, correspondientes al período no transcurrido.
b. Una reserva para reintegro por experiencia favorable, la cual no podrá ser menor
que el reintegro por experiencia favorable que correspondería al período
transcurrido, de acuerdo a la fórmula del Artículo 13, tomando en consideración la
totalidad de la prima cobrada correspondiente al periodo transcurrido y los
siniestros ocurridos hasta la fecha de constitución de la reserva.

Artículo 17.- Si un asegurado titular dejare de pertenecer al grupo asegurado, después de

haber estado amparado durante un (1) año por lo menos, podrá solicitar por escrito a la
empresa aseguradora, dentro de los 30 días siguientes a la fecha de haber dejado de
pertenecer al grupo y sin ser sometido a pruebas de asegurabilidad, un seguro de vida
individual hasta por el mismo monto que tenía en la póliza colectiva y por un máximo de
quinientas Unidades Tributarias (500 UT), sujeto al pago de una prima conforme a la tarifa
vigente de la empresa, acorde con la edad alcanzada y el plan de seguro de vida
individual escogido. La solicitud presentada en los términos anteriores deberá ser
aceptada por la empresa de seguros. Se exceptúa de esta obligación a la empresa cuando
se solicite un seguro de vida temporal.
 44

Artículo 18.- Las violaciones a la presente Regulación serán sancionadas de acuerdo a la

Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros y su Reglamento.

Artículo 19.- Se deroga la providencia administrativa número HSS-200-97-0000337 del 25

de marzo de 1997, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela número
36.177 del 3 de abril de 1997, así como todas aquellas que colidan con la presente
Regulación.

Artículo 20.- La presente Regulación entrará en vigencia a partir de su publicación en la

Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
 45

RESUMEN DE LA PROVIDENCIA 41 SOBRE LOS SEGUROS COLECTIVOS DE VIDA

 46

Análisis del artículo 8 de la citada providencia administrativa, a través del siguiente

ejercicio de preguntas.

Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.441 del 21 de Febrero de 2000,

Providencia N° 41, en su Artículo 8, establece lo siguiente: Si al cotizar, contratar o renovar
el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los integrantes del grupo, la
empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como mínimo será la que
corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un período máximo de seis (6)
meses, contados a partir de la fecha de contratación o renovación.

Preguntas del Planteamiento:

a. Si al contratar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los

integrantes del grupo, la empresa de seguros podrá utilizar una tasa provisional que
corresponda a la edad de cuarenta y ocho (48) años. V___ F___

b. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida se conocen las edades de

todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional
que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años
V____ F___

c. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de salud no se conocen las edades de

todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional
que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un
período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratación o
renovación. V___ F___
d. Si al renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los integrantes
del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como mínimo
será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un período de cuatro
(4) meses, contados a partir de la fecha de renovación. V___ F___
e. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de
todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional
que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un
período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratación o
renovación.
 47

Explicación de cada una de las respuestas:

Preguntas del Planteamiento:

a. Si al contratar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los

integrantes del grupo, la empresa de seguros podrá utilizar una tasa provisional que
corresponda a la edad de cuarenta y ocho (48) años. La respuesta correcta es
VERDADERA, pues la norma establece que deberá utilizar COMO MINIMO la edad de
45 años y 48 años está por arriba del mínimo exigido por la ley.

b. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida se conocen las edades de

todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional
que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años. La
respuesta correcta es FALSA, pues si se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo no se aplica la norma, pues la misma es para cuando no se
conozcan las edades de todos los integrantes del grupo.

c. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de salud no se conocen las edades

de todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa
provisional que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45)
años por un período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de
contratación o renovación. La respuesta es FALSA, pues la norma está regulando los
seguros de vida no los seguros de salud.
d. Si al renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de todos los integrantes
del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como mínimo
será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un período de cuatro
(4) meses, contados a partir de la fecha de renovación. La respuesta es VERDADERA,
pues la norma establece la tasa provisional solo podrá ser utilizada por un período
MAXIMO de seis (6) meses y CUATRO (4) está dentro del plazo máximo.
e. Si al cotizar, contratar o renovar el seguro colectivo de vida no se conocen las edades de
todos los integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional
que como mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un
período máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratación o
renovación. La respuesta es VERDADERA, pues esta igual que en la norma.
 48

4. Del seguro de vida Individual

Concepto de Seguro de Vida. Planes clásicos en el Seguro de Vida individual. Coberturas

opcionales: pago de capital adicional por muerte accidental, pago de capital por incapacidad total
y permanente, desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a causa de
accidente, exención de pago de prima por incapacidad total y permanente. Condiciones generales
de la póliza de Seguro de Vida. Vigencia, Modificación, Cambios de Planes, Edad, declaraciones
erróneas de la edad. El suicidio y la Indisputabilidad. Domicilio libre de restricciones. Tomador y
beneficiarios de la Póliza. Pruebas en caso de fallecimiento e incapacidad. Pago de la Prima.
Deudas a favor de la Compañía, Período de gracia. Caducidad. Rehabilitación. Valores
garantizados. Rescate, Seguro Saldado. Seguro Prorrogado. Préstamos Documentados y
automáticos. Opciones de Liquidación. Bases Técnicas, primas.

NORMAS CONTENIDAS EN LA NUEVA LEY DEL CONTRATO DE SEGUROS

RELATIVAS AL SEGURO DE VIDA.

Capítulo II
DEL SEGURO SOBRE LA VIDA

DEFINICIÓN

Artículo 90. Por seguro de vida se entiende aquel mediante el cual la empresa de seguros se
obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una prestación en
dinero por la suma establecida en la póliza, con motivo de la eventual muerte o supervivencia del
asegurado.
El seguro contratado para el caso de muerte de un tercero no es válido si éste no da su
consentimiento por escrito antes de la celebración del contrato, salvo que se trate de seguros
colectivos y el tomador del seguro no resulte directamente beneficiado en la contratación del
seguro. Si se trata de un incapaz, se requiere el consentimiento escrito de su representante legal.
El seguro sobre la vida del hijo, incluso de aquél mayor de edad, es válido sin el consentimiento a
que se refiere este artículo.

Designación del beneficiario

Artículo 91. Es válido el seguro de vida en el que el asegurado establezca como beneficiario a un
tercero.
La designación del beneficiario puede ser hecha en la oportunidad de la celebración del contrato
de seguro, siempre que no existiere cesión alguna de la póliza o en un momento posterior,
mediante declaración escrita comunicada a la empresa de seguros.
Si la designación se hace a favor de los beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá, salvo
convención en contrario, en partes iguales.
El beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de
otra persona o del resto de los beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual
concurrirá en el importe de la prestación convenida. En caso de inexactitud o error en el nombre
del beneficiario que haga imposible su identificación, dará derecho a acrecer la prestación
convenida a favor de los demás beneficiarios designados.
A falta de designación de beneficiarios o en caso de inexactitud o error en el nombre del
beneficiario único que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en
partes iguales a los herederos legales del asegurado.
 49

A falta de designación de la proporción que corresponda a todos los beneficiarios o para alguno en
particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer caso, o acrecerá
para el resto de los beneficiarios, en el segundo caso.
Si la designación se hace a favor de los herederos del asegurado, sin mayor especificación, se
considerarán como beneficiarios aquellos que tengan la condición de herederos legales, para el
momento del fallecimiento del asegurado.
En caso de que algún beneficiario falleciere antes o simultáneamente con el asegurado, la parte
que le corresponda acrecerá a favor de los demás beneficiarios sobrevivientes, y si todos hubiesen
fallecido, la prestación convenida se hará a favor de los herederos legales del asegurado. A los
efectos del seguro, se presume que el beneficiario de que se trate ha fallecido simultáneamente
con el asegurado cuando el suceso que da origen al fallecimiento, ocurra en un mismo momento,
independientemente de que el fallecimiento ocurra en una fecha posterior.

Beneficiarios descendientes

Artículo 92. Cuando los hijos de una persona determinada figuren como beneficiarios sin mención
expresa de sus nombres, se entenderá designados a los descendientes que debieran heredarle en
caso de sucesión en la cual no exista testamento.

Revocación

Artículo 93. El asegurado puede revocar la designación del beneficiario en cualquier momento,
mientras no haya renunciado expresamente y por escrito a tal facultad. La revocación deberá
hacerse en la misma forma establecida para la designación.

Revocación por liberalidad

Artículo 94. Si la designación es irrevocable y ha sido hecha a título de liberalidad podrá ser
revocada, como las donaciones, por ingratitud o por supervivencia de hijos.
Quedan a salvo en lo concerniente a las primas pagadas, las disposiciones del Código Civil y del
Código de Comercio relativas a la revocación de los actos perjudiciales a los acreedores y las
relativas a la colación, a la imputación y a la reducción de las donaciones.

Derecho del beneficiario

Artículo 95. El beneficiario designado con carácter irrevocable puede celebrar contratos por medio
de los cuales disponga de su derecho a la indemnización.

Pérdida de la cualidad de beneficiario

Artículo 96. La cualidad de beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste
atentase contra la vida o integridad personal del asegurado o fuese declarado cómplice del hecho,
mediante sentencia definitivamente firme.
La designación del beneficiario queda sin efecto en caso de embargo del crédito derivado del
seguro o de quiebra o de cesión de bienes del tomador; pero recobra de pleno derecho su vigencia
una vez suspendida la medida de embargo, o tan pronto como cesen los efectos de la quiebra o de
la cesión de bienes.
 50

Cuando el asegurado hubiese renunciado a la posibilidad de revocar la designación, sus

acreedores no podrán ejecutar los derechos derivados de la póliza que puedan existir en contra de
la empresa de seguros.

Inembargabilidad

Artículo 97. Cuando el tomador hubiese designado como beneficiario a su cónyuge o a sus
descendientes, el derecho de los beneficiarios y los del tomador, no pueden ser embargados o
incluidos en la quiebra o en la cesión de bienes del tomador, quedando a salvo los derechos de
prenda eventualmente constituidos.

Pago en caso de reclamaciones

Artículo 98. La indemnización de la empresa de seguros deberá ser entregada al beneficiario, en

cumplimiento del contrato, aun contra las reclamaciones de los herederos legítimos y acreedores
de cualquier clase del tomador o del asegurado. Unos y otros podrán, sin embargo, exigir al
beneficiario el pago de una cantidad equivalente al importe de las primas abonadas por el tomador,
en caso de que se demuestre que se ha actuado en fraude a sus derechos.

Reticencia e inexactitudes

Artículo 99. En caso de reticencia o inexactitud de las declaraciones del tomador o del asegurado,
que influyan en la estimación del riesgo, salvo lo relativo a la edad de éstos, privará lo establecido
en las disposiciones generales de este Decreto Ley. Sin embargo, la empresa de seguros no podrá
impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un (1) año, a contar desde la fecha de su
celebración, a no ser que las partes hayan fijado un plazo más breve en la póliza y, en todo caso,
salvo que el tomador o el asegurado haya actuado con dolo.

Inexactitud de buena fe

Artículo 100. Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del
asegurado, sin que se demuestre que haya dolo o mala fe, la empresa de seguros no podrá
resolver unilateralmente el contrato a menos que la edad real al tiempo de su celebración esté
fuera de los límites de admisión fijados por la empresa de seguros, pero en este caso se devolverá
al asegurado el valor de recate del contrato en la fecha de su extinción.

Si la edad del asegurado estuviese comprendida dentro de dichos límites, se aplicarán las reglas
siguientes:

1. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad se pagare una prima menor de la

que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa de seguros se reducirá en la
proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la
fecha de celebración del contrato.

2. Si la empresa de seguros hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la

inexactitud de la indicación sobre la edad del asegurado, tendrá derecho a repetir lo que
hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses
respectivos.
 51

3. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima mas

elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa de seguros estará obligada a
reembolsar el exceso de las primas percibidas, sin intereses. Las primas ulteriores deberán
reducirse de acuerdo con esta edad.

4. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad
manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados,
la empresa de seguros estará obligada a pagar al beneficiario la suma que por las primas
canceladas corresponda de acuerdo con la edad real.

Para los cálculos que exige el presente artículo se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor
el tiempo de la celebración del contrato.

Suicidio

Artículo 101. En caso de suicidio del asegurado ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) año
desde la celebración del contrato, la empresa de seguros no estará obligada al pago de la
prestación convenida.

La empresa de seguros tampoco estará obligada, si habiendo cesado los efectos del seguro por
falta de pago de las primas, no hubiese pasado un (1) año a contar del día en que el contrato
hubiese sido rehabilitado.

Seguro saldado o prorrogado

Artículo 102. A petición del tomador, la empresa de seguros deberá otorgar valores de rescate o
transformar en un seguro saldado o prorrogado, a elección del tomador, cualquier seguro de vida
en el cual existan valores de rescate.

Por seguro saldado se entenderá aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la empresa de seguros queda disminuida
hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate.

Por seguro prorrogado se entiende aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide mantener el monto de la indemnización pactada disminuyendo el lapso de
vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor
de rescate.

Se entiende por valor de rescate la cantidad a que tiene derecho el tomador en el caso en que el
contrato deje de tener efectos y se obtiene de restar de la reserva matemática los gastos de
adquisición no amortizados.

La empresa de seguros señalará en la póliza las bases para la determinación de los valores de
reducción para los seguros saldados y del tiempo de prórroga de los seguros prorrogados y de los
valores de rescate.

Las reglas relativas a la reducción, prórroga y rescate deberán formar parte de las condiciones
generales del contrato, de modo que el asegurado pueda conocer en todo momento los valores
correspondientes.
 52

Valores garantizados

Artículo 103. En los seguros de supervivencia y en los seguros de vida temporal, cuya duración
sea de diez (10) años o menos, la empresa de seguros no estará obligada a conocer valores
garantizados para el caso de muerte. La empresa de seguros podrá, no obstante, conceder al
tomador los derechos de rescate, reducción, prórroga, anticipos o cualquier otro valor de opción en
los términos que determine la póliza.

Cambios de profesión o actividad

Artículo 104. Los cambios de profesión o de actividad del asegurado no harán cesar los efectos
del seguro de vida.

Cuando los cambios sean de tal naturaleza que, si la nueva profesión o actividad hubiese existido
en la fecha del contrato, la empresa de seguros solo habría consentido en el seguro mediante una
prima más elevada, la prestación a su cargo será reducida proporcionalmente a la menor prima
convenida comparada con la que hubiese sido fijada.
Si la empresa de seguros fuese notificada o tuviese conocimiento de los precitados cambios,
dentro de los quince (15) días hábiles deberá manifestar al tomador si desea terminar el contrato,
reducir la indemnización o elevar la prima. En caso de que la empresa de seguros manifieste la
voluntad de terminar el contrato, éste dejará de tener efecto a partir del décimo sexto (16º) día
hábil siguiente a la notificación, siempre que ponga a disposición del asegurado la porción de la
prima no consumida y los valores de rescate si los hubiere.

Si la empresa de seguros declara que desea modificar el contrato en uno de los sentidos arriba
indicados, el tomador, dentro de los quince (15) días hábiles, deberá declarar si acepta o no la
proposición.

Si el tomador declara que no acepta la proposición, el contrato queda resuelto, salvo el derecho de
la empresa de seguros a la prima correspondiente al período del seguro en curso que se hubiere
causado. El silencio del tomador equivale a la aceptación de la propuesta de la empresa de
seguros.

Derechos de los beneficiarios

Artículo 105. Declarada la quiebra, hecha la cesión de bienes del tomador o en los casos en que
los acreedores tengan bienes que ejecutar, el cónyuge o descendientes del tomador, beneficiarios
de un seguro de vida, sustituirán a este en el contrato, a menos que rehusen expresamente esta
situación, a los efectos de los pagos de primas. Si hubiesen varios beneficiarios, éstos deberán
designar un solo representante común que reciba las comunicaciones de las empresas de
seguros, éste podrá enviarlas a cualquiera de ellos mientras no se les dé a conocer el nombre y
dirección del representante.

Remate de derechos

Artículo 106. Si el derecho que surge de un seguro sobre la vida contratado por el deudor como
asegurado y beneficiario debiera rematarse a consecuencia de un embargo, quiebra, cesión de
bienes o ejecución de la prenda, su cónyuge o descendientes podrán exigir, con el consentimiento
del deudor, que el seguro les sea cedido mediante el pago del valor de rescate.
 53

La petición debe ser presentada ante el Juez con anterioridad al remate.

Cesión o pignoración

Artículo 107. El tomador podrá, en cualquier momento, ceder o pignorar la póliza, siempre que no
hubiese designado beneficiario con carácter irrevocable. La cesión o pignoración de la póliza
implica la revocación del o los beneficiarios, quienes serán rehabilitados en su condición una vez
cesen los efectos de la cesión o pignoración plenamente demostrados ante la empresa de
seguros. En todo caso, el tomador deberá comunicar por escrito a la empresa de seguros la cesión
o pignoración realizada.

Clasificación de los contratos de Seguros de Vida Individual.

Los seguros de vida pueden clasificarse de TRES maneras:

Clasificación Actuarial.
Clasificación Comercial.
Colectivos de Vida.

Clasificación de los seguros de vida desde el punto de vista actuarial:

a) Seguros de Vida en caso de muerte.

b) Seguros de Vida en caso de vida.
C) Seguros de Vida Mixtos.

Los seguros de vida en caso de muerte: son aquellos en los cuales el asegurador se obliga a
hacer efectivo el capital sólo en caso de fallecimiento del asegurado.

Los seguros de vida en caso de sobrevivencia: son aquellos en los que el asegurador se obliga
a pagar el capital contratado sólo en caso de que el asegurado viva a una fecha determinada.

Seguros de vida mixtos: son aquellos en los que el asegurador se obliga a hacer efectivo el
capital a los beneficiarios si el asegurado fallece durante el período de vigencia de la póliza; sin
embargo, si el asegurado sobrevive a este límite entonces podrá exigir el reintegro del capital
asegurado.
 54

Clasificación de los Seguros de Vida desde el punto de vista Comercial:

a) Seguros Ordinarios de Vida o de Vida Entera.

b) Seguros Temporales de Vida.
c) Seguros Dótales de Vida.

Los seguros ordinarios y temporales obedecen a la clasificación actuarial de seguros de vida en

caso de muerte mientras que los dótales obedecen a los de seguros de vida mixtos.
Los seguros de vida en caso de sobrevivencia no tienen aplicación comercial pues resulta obvio el
interés del asegurador en que el asegurado fallezca antes del vencimiento del contrato.

a) Seguros Ordinarios de Vida o de Vida Entera:

Son seguros vitalicios sobre la vida, es decir, que siempre y cuando el asegurado haya pagado las
primas en la forma convenida, el seguro se mantendrá en vigor hasta la muerte del asegurado
cuando quiera que sea que ella ocurra.
Existen distintas modalidades para el pago de las primas, la más elemental es aquella en las que
el asegurado paga las primas hasta su muerte estadística (o sea cuando alcanza la edad tope en
las tablas de mortalidad) y ésta es la forma más difundida comercialmente. Se puede limitar el
período de pago de prima a 20 ó 25 años, de modo que el asegurado se vea libre de la obligación
de pagar prima cuando comienza a declinar su capacidad de trabajo. Es por ello que este tipo de
seguros también recibe el nombre de Seguro de Vida de pagos limitados o seguro 15, 20, 25
pagos.

En Venezuela este Seguro recibe el nombre de VIDA ENTERA, también conocidos como seguros
para toda la vida y se puede contratar por 10, 15, 20, 25 0 30 años los pagos de las primas a
pesar de ser la cobertura vitalicia, en caso de ser con pagos anuales, se paga prima hasta la
muerte ESTADÍSTICA de 80 años.

La principal característica de este tipo de seguros es que GENERAN VALORES EN EFECTIVOS o

VALORES DE RESCATE, y esto no es más que la diferencia de prima que paga el asegurado
durante los primeros años de vigencia del contrato de seguros; la suma de todos estos valores en
efectivos es lo que se conoce como las reservas matemáticas de las Compañías de Seguros.
Ejemplo:
 55

VALORES EN EFECTIVO O VALORES DE RESCATE

Este dinero es del asegurado y busca
PRIMA POR CADA cubrir en los años futuros, donde el PRIMA NATURAL DEL
1.000 DE CAPITAL asegurado paga menos prima de lo que ASEGURADO.
ASEGURADO. su edad actuarial exige.

EL ASEGURADO PUEDE Prima Nivelada.

UTILIZAR SUS VALORES EN
EFECTIVO DE LAS FORMAS
SIGUIENTES:
1- Saldar el seguro.
2- Prorrogar el
seguro.
3- Rescatar valores.
4- Préstamos Edad actuarial del
automáticos. asegurado
5- Préstamos
Ordinarios.

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

VALORES EN EFECTIVO O DE RESCATE:

Los valores en efectivo son valores a favor del asegurado que en la póliza de vida (ordinaria o
dótales), se van originando progresivamente a partir de la diferencia existente entre la prima
natural y la nivelada durante la primera parte de vigencia de la póliza, tal como se demuestra en la
gráfica anterior, también podemos decir que es el pago mayor de prima que se hace en los
primeros años de una póliza de seguros de vida individual. El artículo 102 de la ley del contrato de
seguros da su definición y la de los seguros saldados y los seguros prorrogados.

Estos valores en efectivo se conocen comúnmente como valores de rescate y su existencia da

lugar a las llamadas opciones de seguro de vida que son las siguientes:

Seguro saldado: En esta opción los valores en efectivo acumulados hasta la fecha en que se
ejercen, serán considerados como prima única de un seguro de vida de la misma naturaleza
(ordinario de vida), pero con un capital reducido hasta lo que sus valores en efectivo permita
comprar con su prima única, manteniendo la vigencia original del seguro.

Seguro Prorrogado: Bajo esta opción, los valores en efectivos acumulados hasta la fecha en que
se ejerzan serán considerados como prima única de un seguro temporal fijo, con el mismo capital
asegurado pero con una vigencia reducida acorde con la prima única que se paga.
 56

El Tomador asegurado, podrá además de saldar o prorrogar su seguro de vida individual original,
utilizar sus valores de rescate para lo siguiente:

Rescate de los valores en efectivo: Cuando el asegurado opta por esta opción, puede solicitar al
asegurador en cualquier fecha aniversario de la póliza, que él haga entrega de los valores en
efectivo que tenga acumulados a la fecha a su favor. Con esta entrega la póliza queda nula y sin
ningún vigor.

Prestamos automáticos: Cuando al término del plazo de gracia (30 días después de cada
aniversario), el tomador o asegurado no paga la prima de renovación del seguro de vida, entonces
la Compañía de Seguros de forma automática paga dicha prima con cargo a sus valores en
efectivo, siempre y cuando estos resulten suficientes; por este préstamo el asegurador carga al
asegurado una tasa de interés reducida conforme a la tasa empleada en el plan de seguro para
capitalizar el monto asegurado.

Préstamos Ordinarios (préstamo documentado): El asegurado puede pedir al asegurador

préstamos personales garantizados con sus valores en efectivo a plazos indefinidos y con la
 57

misma tasa de interés que en los préstamos automáticos. Los montos que el asegurado adeude al
asegurador por conceptos de préstamos ordinarios o automáticos más los intereses adeudados,
serán descontados por el asegurador de la siguiente forma:

Al momento que tenga la obligación contractual de pagar el capital asegurado a los beneficiarios
del seguro en caso de muerte del asegurado o al propio asegurado en los casos de los seguros
dótales. Cuando se pretenda convertir el seguro en un seguro saldado o prorrogado, se deducirá
de los valores en efectivo existentes a la fecha, los préstamos ordinarios o los automáticos más los
respectivos intereses para el cálculo de la prima única de estos seguros. Cuando del acumulado
en valores en efectivo, el asegurado ejerza el derecho de rescatar los mismos.

b) Los Seguros de Vida Temporales:

Bajo esta modalidad el asegurador se obliga a entregar el capital asegurado a los beneficiarios si
el asegurado fallece al período de vigencia de la póliza de seguro de vida. Si el asegurado
sobrevive a este límite entonces el contrato se extingue sin ninguna consecuencia ulterior.

Estos seguros se caracterizan por que NO generan valores en efectivo o valores de rescate,
por lo que resultan ser los más económicos del mercado. Se clasifican de tres formas a saber:
Temporales Fijos.
Temporales decrecientes o de desgravamen hipotecarios.
Temporales Crecientes.

Temporales Fijos:
Bajo esta modalidad, el asegurador garantiza a los beneficiarios designados por el asegurado el
pago del Capital asegurado, sólo cuando la muerte de éste ocurra dentro del plazo de cobertura
del seguro y la respectiva prima de seguros cancelada. La vigencia de estos seguros varía de
compañía en compañía, pero normalmente son de 5, 10, 15 ó 20 años. La principal función de
estos seguros es garantizar por un período de tiempo determinado un capital asegurado a los
beneficiarios del asegurado, para cuando de forma inesperada le llegue la muerte a éste no se
vean frustrados los bienes y las personas dependientes del asegurado por pagos de obligaciones
no satisfechas por éste hasta ese momento. Ejemplo: Un padre previsivo que adquiere múltiples
obligaciones para satisfacer sus necesidades de vivienda, transporte, muebles, etc., para sí y su
grupo familiar, se verían éstos últimos seriamente comprometidos en satisfacer estas obligaciones
 58

cuando el jefe de la familia fallece de forma inesperada, pero con la existencia de este tipo de
seguros ninguno de estos problemas ocurrirían, pues el capital asegurado serviría para satisfacer
todas esas obligaciones e incluso el pago de los impuestos sucesorales, pues los montos pagados
por las aseguradoras están excluidos de la masa hereditaria del causante.

CAPITAL ASEGURADO (BS. 50MM)

TEMPORAL FIJO

La muerte del asegurado debe ocurrir dentro de cualquiera

de estos períodos.

5 10 15 20

Temporales decrecientes o de desgravamen hipotecario:

Este tipo de seguros también tiene su función y principalmente se utiliza en los créditos hipotecarios, pues
permite disminuir el capital asegurado inicial a la misma tasa de interés del préstamo hipotecario otorgado.
Muchas personas consideran que este seguro no es necesario, pues el préstamo hipotecario está
garantizado por la hipoteca que se grava el inmueble, sin embargo es la forma más rápida y menos
engorrosa para recuperar un crédito hipotecario cuando el deudor hipotecario ha fallecido.

CAPITAL ASEGURADO ES
IGUAL AL PRÉSTAMO

EL CAPITAL ASEGURADO DECRECE A

LA MISMA TASA DE INTERÉS DEL PRÉSTAMO

0 5 10 15 20 25 AÑOS DE PLAZO DEL PRÉSTAMO

Temporales crecientes:
Hoy en día en Venezuela tienen muy poco uso por no decir ninguno, pero en países donde los
fondos de pensiones es obligatorio tiene significativa importancia pues se busca protección contra
el riesgo de muerte para construir capitales a futuro, estos seguros tienen un auge considerable.
 59

Operan de forma parecida a los decrecientes pero de forma inversa, se parte de un capital
asegurado de o hasta alcanzar el capital deseado.
CAPITAL ASEGURADO DESEADO

EL CAPITAL ASEGURADO CRECE A

LA MISMA TASA DE INTERÉS DEL FONDO

0 5 10 15 20 25 AÑOS DE PLAZO

Los Seguros Dótales de Vida:

Bajo esta modalidad si el asegurado fallece durante el período de vigencia de la póliza el capital
será pagadero a los beneficiarios designados; sin embargo, si el asegurado sobrevive a este límite
entonces tendrá derecho a exigir la entrega de dicho capital. Por supuesto, este tipo de seguros es
el más costoso y se conocen como seguros de ahorro, pues la aseguradora siempre tendrá que
pagar el capital asegurado. Entran dentro de la clasificación actuarial de seguros mixtos, pues
combinan la sobrevivencia con la muerte del asegurado. Así mismo, estos seguros generan
valores en efectivos y se pueden combinar con cualquiera de los anteriores y crear planes muy
atractivos para sus asegurados. Veamos algunos ejemplos:

DÓTAL PURO:
CAPITAL ASEGURADO 20 AÑOS DE SOBREVIVENCIA
BS. 20.MM

PRIMA NIVELADA
Si el asegurado sobrevive recibe
VALORES EN el mismo el capital asegurado
100%.
EFECTIVO.

EDAD DEL ASEGURADO 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Si la muerte ocurre en este período Superado el período de sobrevivencia

Se paga a los beneficiarios el 100% el asegurado puede optar por comprar
 60

DEL CAPITAL ASEGURADO. RENTAS VITALICIAS U OTRA MODALIDAD.

Con los Seguros de vida Dótales se pueden hacer múltiples combinaciones de seguros, colocando
temporales fijos, crecientes o decrecientes en los primeros años para garantizar un doble o triple
pago del capital asegurado en los primeros años de vigencia del seguro. También se combinan
con ordinarios de vida, para que cuando el asegurado alcance el período de sobrevivencia y cobre
el capital asegurado, se le garantice a sus beneficiarios el mismo capital asegurado u otro de
menor cuantía cuando ocurra la muerte de éste.

DÓTALES COMBINADOS:

CAPITAL ASEGURADO TEMPORAL 20 AÑOS DE SOBREVIVENCIA

Bs. 20.Mm Fijo de Bs.
20MM.
Si la muerte PRIMA NIVELADA
ocurre en este
SI EL ASEGURADO SOBREVIVE
período los
RECIBE EL MISMO EL CAPITAL
beneficiarios
ASEGURADO 100%.
cobran el 200% VALORES EN
del capital
asegurado.
EFECTIVO.

SEGURO ORDINARIO DE VIDA

EDAD DEL ASEGURADO 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Si la muerte ocurre en este período Superado el período de sobrevivencia

Se paga a los beneficiarios el 100% el asegurado puede optar por comprar
Del capital asegurado. Rentas vitalicias u otra modalidad.

Con esta explicación terminamos el tema de la clasificación de los seguros de vida individual. Traté
en lo posible de hacerlo de la forma más ilustrativa para su mejor comprensión, pues entiendo que
para quien desconoce la materia se le hace un poco engorroso entender los seguros de vida; sin
embargo, espero haber creado suficientes inquietudes para profundizar el tema, pues es
sumamente apasionante, más aún cuando nos adentramos al estudio del contrato de seguro de
vida y nos detenemos en temas tan controversiales como el suicidio y la famosa cláusula de
Indisputabilidad del seguro de vida, más aún cuando la muerte del asegurado se desconoce por
diferentes motivos (ausencia prolongada, presunción de muerte por accidentes o por cualquier otra
 61

forma que no se tenga certeza de la muerte de una persona). Por supuesto, que cualquiera que
conozca de leyes dirá la solución la tenemos en el Código Civil en sus artículos del 417 al 443,
pero ¿qué pasa con los aseguradores para tomar el siniestro, cuando realmente cesa el pago de
las primas y cuando el asegurador está obligado a pagar el capital asegurado? El problema de los
beneficiarios que mueren antes que el asegurado o el hecho que el asegurado muera y
posteriormente muera el beneficiario de forma casi simultánea, ¿a quién paga la aseguradora?, la
lógica me lleva a pensar que el derecho lo había recibido el beneficiario antes de morir y lo sucede
a sus causahabientes, no así a los causahabientes del asegurado. En conclusión, son muchos los
casos que se pudieran generar y sería interesante ser objeto de desarrollo en un curso
especialmente dedicado a los seguros de vida.

Las coberturas adicionales que podrán incluirse en el contrato de Seguro de vida individual de
ENTERA, TEMPORALES Y DOTALES, de acuerdo a las Políticas de cada empresa de seguros,
ellas son las mismas de están reguladas en los Seguros Colectivos de Vida, a saber:

a. Prestación por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el

asegurado sesenta y cinco (65) años de edad. La tasa anual para esta cobertura será de
Un Bolívar (Bs. 1) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no
podrá ser mayor que el respectivo capital del seguro de vida.

b. Prestación por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a

causa de accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco (65)
años de edad. La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la misma, serán
iguales a los indicados en el literal "a" de este Artículo.

Cuando las coberturas señaladas en los literales "a" y "b" de este Artículo sean concedidas
en conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrará para ambas una prima
anual de Un Bolívar con Treinta y Cinco Céntimos (Bs.1,35) por cada Un Mil Bolívares (Bs.
1.000) de capital asegurado.

c. Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida antes
de haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad, siempre y cuando haya sido
asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco (55) años de edad.
 62

La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por
cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.

d. Exención de Pago de Prima por Incapacidad Total y Permanente ocurrida antes de

haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad. El Asegurador exonerará del
pago de las primas a aquel Asegurado que por cualquier causa llegara a incapacitarse en
forma total y permanente para el desempeño de cualquier actividad remunerable.

La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por
cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado.

BASES TÉCNICAS 27 Seguro de vida individual

Son las bases para la medición del riesgo. Constituyen los principios fundamentales del seguro
que hacen posible el que puedan suscribirse los contratos de seguros de personas sobre una base
de seguridad y solvencia.

Las bases técnicas usadas en los seguros de vida son:

1. La Ciencia Actuarial: Que nos permite hacer presunciones para lo futuro, en vista de lo sucedido
en el pasado.

2. Tablas Estadísticas: Como las de Mortalidad (vida) y Morbilidad (salud) que nos aportan la tasa
probable de fallecimiento o enfermedad (respectivamente) del grupo asegurado.

3. Inflación: Debido a que la prima de seguro no es mas que el valor actual de las prestaciones o
indemnizaciones futuras a cargo del Asegurador, y la inflación deteriora el valor del dinero, hay que
elegir una tasa técnica conservadora o baja, es decir que no exagere el costo del dinero a futuro.

De los puntos señalados anteriormente, el N° 2 posee una particular importancia, es por ello que
ampliaremos los conceptos de Mortalidad y Morbilidad.

Concepto de Mortalidad

27
Belisar, Oscar E, (Actuario) Manual Seguros de Personas, Diplomado Gerencia de Seguros año 2004, Instituto Universitario de
Seguros. Caracas.
 63

Conociendo el número de personas que constituyen un grupo de una edad dada y el número de
personas que mueren durante el año, la probabilidad de que una persona viva un año más o
muera a una determinada edad, puede ser estimada.

La mortalidad es una medida que viene dada por la proporción de fallecimientos (en una población
ó grupo, en estudio), en un período y a una edad determinada.

Tablas de Mortalidad

La base para la medición de la posibilidad de muerte en un año determinado, considerando un

período de años, es una Tabla de Mortalidad construida con los fundamentos de un Estudio de
Mortalidad.

Una posibilidad de pérdida asociada a la existencia de una vida es la posibilidad de muerte, la cual
es representada por estimaciones de la probabilidad de muerte, a una determinada edad, cuyos
valores son registrados en una Tabla de Mortalidad.

Este registro se elabora sobre la base de un estudio estadístico previo, que entre otras
herramientas normalmente requiere la aplicación de técnicas avanzadas del muestreo estadístico,
orientado a la estimación de los distintos parámetros poblacionales, entre estos la mortalidad.

Habida cuenta de nuestras consideraciones anteriores, aunado a que estamos en el campo de las
estimaciones, los valores asentados en una Tabla de Mortalidad no son exactos. Pero aun así,
tienen una aproximación aceptable respecto al valor del parámetro en estudio, que nos permite
realizar los cálculos para los seguros, sobre una base que nos brinda un margen de seguridad tal
que garantiza mantener las bondades sociales de la actividad aseguradora sobre un segmento
importante de la población.

Tablas Utilizadas en Venezuela

En nuestro país las bases técnicas de los planes de vida, por tradición, siempre han estado
calculadas considerando las experiencias de mortalidad utilizadas por los aseguradores de los
Estados Unidos. Aunque actualmente las Tablas de los Comisionados (CSO: 41, 58 y 80) son las
más populares en los Seguros de Vida Individual y la GRUPPEN KAPITAL MÄNNER (GKM) 1995
es, por Ley, la base técnica del Seguro Colectivo de Vida; podemos citar tablas que han sido
utilizadas por las empresas de seguros de vida, desde el comienzo de esta actividad en
Venezuela, tales como: Tropical y Semi-Tropical de Hunter (USA), American Experience (USA
 64

publicada en 1868), Office Males (Inglesa construida en 1893) y American Men (USA). Tabla de
Mortalidad Venezolana 1984-94 (G.O. N° 37.429 del 24/04/2002 – Suspendida.

DETERMINACIÓN TÉCNICA DE LA PRIMA DE VIDA INDIVIDUAL

Valor del Dinero

El dinero tiene un costo, valoración o precio asociado con el paso del tiempo, dicho precio se
conoce con el nombre de interés. Estableciendo esta valoración como una tasa por cada 100
unidades monetarias, podemos fijar dicho precio, por ejemplo, en el 2,5% por cada año que
transcurre. Es decir, bajo este supuesto, que Bs. 100 hoy se convierten en 102,50 en un año.

Los 102,50 se convierten en 105,0625 al transcurrir un nuevo año y así sucesivamente. Luego
nuestros Bs. 100 en el día de hoy (Años Transcurridos 0) se van transformando al paso del tiempo
como lo muestra la siguiente tabla:

Años Transcurridos Valor de los Bs. 100 Valor de Bs. 1

0 100,0000 1,000000
1 102,5000 1,025000
2 105,0625 1,050625
3 107,6891 1,076891
4 110,3813 1,103813
5 113,1408 1,131408

Esto se conoce en las matemáticas financieras como interés compuesto, debido al cálculo del
interés sobre el interés.

La tabla nos sugiere que Bs. 113,1408 al final de cinco años (Años Transcurridos 5), tienen un
valor hoy (Años Transcurridos 0) de Bs. 100. Esto es lo que se conoce como Valor Actual de Bs.
113,1408 (dentro de cinco años) es igual a Bs. 100 considerando un interés del 2,5%. Es decir el
Valor Actual es el Valor Hoy (Años Transcurridos 0).

Realizar el cálculo con cualquier calculadora de bolsillo o con una hoja electrónica de cálculo es
muy simple. Si no se dispone de las funciones de elevar a potencias, basta con multiplicar tantas
veces como la potencia que se desee conseguir, veamos:
65
66
 67

Unos principios actuariales generalmente aceptados son:

1. Los vivos se consideran al principio del año (en este caso al iniciarse el año que corresponde a
la edad 35, habían 906.554 asegurados con vida) y,

2. Los fallecidos se contabilizan al fin del año (en este caso al final del año que corresponde a la
edad 35 ó el comienzo de la 36 habían 4.161 fallecidos cuyas viudas cobrarían Bs. 100 cada una).

Valor del Beneficio Pagadero por el Seguro de Vida el Día de Hoy

La siguiente tabla nos muestra las obligaciones de la Compañía de Seguros el día de hoy cuando
el asegurado tiene 35 años de edad (al comienzo del año).
 68

Para evaluar los Bs. 416.100 al comienzo del 1er. año de cobertura, sólo basta calcular su Valor
Actual por un año. La columna (6) señala el factor del valor actual requerido para Bs. 1 (0,975610),
al multiplicar este factor por el Beneficio a Pagar (416.100), obtenemos el valor correspondiente
del Beneficio a Pagar medido al comienzo de la edad 35 el cual resulta en Bs. 405.951,32 como lo
señala la columna (7).

A medida que transcurre el tiempo, es decir los años de cobertura, los fallecidos al final de cada
año se van alejando del comienzo del primer año, momento en el cual el asegurado debe pagar la
prima. Por ello si para los fallecidos al final de la edad 35 (final del 1er. año de cobertura), hay que
actualizar el pago del beneficio correspondiente hasta el comienzo de la edad 35 (comienzo del
1er. año de cobertura), es decir por un año, entonces para los fallecidos al final del 2°, 3°, 4° y 5°
año, habrá que actualizar por 2, 3, 4 y 5 años; los cuales son los años que median entre la
ocurrencia teórica del siniestro y el comienzo de la cobertura (comienzo del 1er. año).
 69

Prima Pura Anual Nivelada

De igual manera que los Beneficios deben ser valorados al inicio de la cobertura, también el pago
de las Primas Anuales debe actualizarse al comienzo del contrato de seguros.

En este caso como los que pagan son los que están con vida al comienzo de cada edad, son las
actualizaciones de las Primas P las que deben calcularse. Cada asegurado representa una
Prima P.

Ecuación de Equilibrio Básica

Considerando el Valor Actual de Bs. 1 de Prima (VA), la Prima P y el Valor Actual de los
Beneficios a la Edad 35 (VAB35), se debe cumplir:
 70

Para el caso de consideración de las Primas, como están relacionadas con las personas que están
vivas al comienzo de cada año, las 906.554 Primas P que corresponden a la edad 35 están
exactamente al comienzo de la cobertura, por ello su Valor Actual es el mismo (la columna (2)
coincide con la (6)).

Esto significa que cada asegurado debe pagar, al comienzo de cada año, durante cinco años Bs.
0,50303 para tener una cobertura de vida de Bs. 100 durante ese tiempo.

Para una cobertura de Bs. 10.000.000 la prima anual que deberá pagar es de Bs. 50.303.
Debemos recordar que estamos trabajando con las denominadas Primas Puras o Netas, las cuales
sólo consideran los elementos que corresponden al riesgo de muerte.
 71

Adicionalmente al riesgo que se asegura, las Primas que se cobran al asegurado contienen
elementos que corresponden a los Gastos de Administración, Comisiones y en algunos casos
gastos de admisión. Sin embargo estos últimos elementos no se consideran para simplificar los
razonamientos de construcción de las primas.

Las Primas que se cobran al asegurado se denominan Primas de Tarifa, Comerciales o Brutas. El
cálculo de estas primas, para coberturas mayores a un año, requiere de conocimientos en el área
de Matemática Actuarial, lo cual escapa al objetivo de este curso; sin embargo en los seguros de
duración un año se revisarán principios básicos en cuanto a este aspecto.

RESERVAS DE PRIMAS (este punto fue actualizado por el autor de este manual)

La Reserva de Prima en el seguro es un fondo constituido con parte de la Prima que se cobra, una
vez deducidos los gastos de operación, que permitirá que la Compañía de Seguros honre el
compromiso con los asegurados al ocurrir un siniestro.

En Venezuela, se legisla lo referido a las Reservas a través de la Ley de la Actividad Aseguradora

en el Artículo 45 conjuntamente con el Art. 51 del Reglamento de LESR del año 1999.

En esta Ley y su Reglamento, se encuentran clara diferencia entre las Reservas Matemáticas
(Ramo de Vida Individual) y Reservas de Riesgos en Curso (Ramos Generales: AP, HCM,
Incendio, Automóvil, etc.; el Ramo Vida Colectiva y Beneficios Adicionales de Vida Individual que
no estén contemplados en plan técnico alguno).
 72

Sobre la base de los Principios Actuariales Generalmente Aceptados, vamos a introducir el

concepto de Reserva, mediante la Cobertura de Vida Temporal para una persona de edad 35.

Los cálculos de las reservas se realizan con la Prima Pura (o Prima Neta), debido a que es la que
refiere al riesgo directamente. En la Práctica, aunque el asegurador cobra la Prima Comercial
(Prima Bruta o Prima de Tarifa) una vez que se han deducido de la Prima Comercial lo que
corresponde a Gastos de Administración, Comisión, etc., el restante neto (Prima Comercial menos
los Recargos) resulta en la Prima Pura que es lo que permanece en la empresa para el cálculo de
las Reservas.

El cálculo adecuado de la Reserva Matemática garantiza que lo recaudado en primas es suficiente

para pagar los compromisos al final de cada año.

Leemos la tabla:

En la línea de la edad 35, los asegurados que estarán con vida son 906.554 pagarán cada uno una
prima de Bs. 0,50303 la columna (5) refleja el monto recaudado al comienzo del año (Bs.
456.023,86).

Este dinero colocado durante un año produce a la tasa técnica de interés (2,5%) Bs. 11.400,60 lo
cual se muestra en la columna (6); al acumular lo que se tenía al comienzo del año con el
rendimiento de ese capital, disponemos al final del año de Bs. 467.424,46 (columna 7).
 73

Cuando calculamos el Valor del Beneficio Pagadero por el Seguro de Vida el Día de Hoy se
presentó la tabla que muestra cuántos fallecidos se esperan al final del año y cuánto habrá que
pagarle a las viudas, para el final de la edad 35, es decir los que no llegaron a cumplir los 36 años
de edad fueron 4.161 y originan un monto a pagar a los beneficiarios del seguro de Bs. 416.100, a
razón de Bs. 100 por cada fallecido, cifra asentada en la columna (8).

Al restar al Capital Acumulado (columna 7) el Pago del Beneficio (columna 8), tenemos un
excedente que de acuerdo a la columna (9) es de Bs. 51.324,46. Esta última cifra es la Reserva
Matemática del primer año.

Con este monto se comienza el segundo año (columna 3 de la edad 36), al ser sumado con las
primas que se cobrarán al comienzo de la edad 36, volvemos a iniciar el ciclo de: Inversión,
Acumulación y Pago de los Beneficios al final de la edad 36, en la columna (9) tenemos entonces
la Reserva Matemática de segundo año.

Al observar la evolución de los sucesivos cálculos, se constata que las primas al efecto calculadas
para la cobertura, generan los recursos necesarios que pagarán en el transcurso de los años de
cobertura, todos los reclamos que se originarán de acuerdo al modelo de la Tabla de Mortalidad
CSO 1941.

Los recursos así distribuidos al final generan exactamente lo requerido, y en el último año de
cobertura (final de la edad 39), la reserva es exactamente cero.

La tabla sugiere que en esta última línea las columnas (7) y (8), sean exactamente iguales para
generar una Reserva (diferencia entre tales columnas) igual a cero, sin embargo debido a que las
primas puras han sido calculadas con cinco decimales se da una diferencia inmaterial de 1,74;
para eliminar tal diferencia habría que utilizar en los cálculos más de diez decimales en el valor de
la Prima Pura.
 74

5. Del Seguro de Accidentes Personales

Es la modalidad del seguro en virtud del cual el asegurador asume principalmente el riesgo de
muerte o invalidez permanente del asegurado que resulte de un accidente. Es importante saber
que mientras que en los seguros de vida el factor más importante para el cálculo de la prima es la
edad del asegurado, en los seguros de accidentes personales es la ocupación, pues de ello va a
depender el cobro de la prima para este tipo de seguro.

Los seguros de accidentes personales han sido creados para garantizarle al asegurado una
retribución a los gastos por él efectuados en los casos de accidentes corporales, ocurridos en el
curso de su vida privada o en el ejercicio de su profesión u ocupación, que le produzca la muerte,
una invalidez o una incapacidad.

La suma asegurada se clasifica naturalmente como en los seguros de vida, en Capital asegurado,
y se aplican las mismas reglas de pago de capitales asegurados a los beneficiarios en la forma
siguiente:

Beneficiarios designados: Puede ser cualquier persona que nombre el asegurado a su libre
elección y se distribuirá en la proporción porcentual que se indique en el cuadro de la póliza, de no
existir tal distribución se asume que es en partes iguales. La muerte anticipada de un beneficiario
sin el asegurado nombrar uno que lo reemplace, da derecho al resto de los beneficiarios a recibir
en partes iguales la cantidad que le era debida al premoriente beneficiario. En caso de no existir
beneficiario, las cantidades debidas por el asegurador son pagaderas a los herederos legales del
asegurado.

Herederos legales del Beneficiario: Los herederos legales del beneficiario no pueden exigir el pago
de la cuota parte del capital asegurado, donde su causante era beneficiario si su muerte ocurrió
antes que la del asegurado, pues nunca entró en el patrimonio de éste tales capitales. Los
herederos legales del beneficiario sólo tienen derecho a recibir las cantidades debidas por los
aseguradores, cuando exista premoriencia o conmoriencias entre las personas del asegurado y
beneficiario, pues si muere primero el asegurado el beneficiario recibe inmediatamente este
derecho y lo incorpora a su patrimonio y de igual forma lo sucede a sus herederos legales, así la
muerte de éste haya ocurrido un segundo después a la del asegurado. En resumen pareciera que
se están aplicadas las reglas de la materia sucesoral, entre la persona del asegurado y el
beneficiario, pero realmente no es así, pues el beneficiario no siempre es un causahabiente o
 75

heredero legal del asegurado y son reglas que deben ser observadas, pues es común que se
presenten estos casos. En este mismo ejemplo, cuando la premoriencia o conmoriencia ocurre de
forma inversa donde muere primero el beneficiario y después el asegurado, son los herederos
legales de éste último quienes reciben el pago del capital asegurado de no existir otros
beneficiarios, pues los herederos del beneficiario no tienen incorporado dentro de la masa
hereditaria de su causante ese derecho.

Beneficiarios no designados: En este caso sí se aplican las reglas de la materia sucesoral a los
herederos legales del asegurado, quienes son los que tiene el derecho a recibir el pago del capital
asegurado en la misma proporción de su participación en la masa hereditaria de su causante. Para
probar su condición de herederos legales no basta con presentar la planilla de pago de impuestos
sucesorales ante las autoridades de Hacienda, se debe probar con un justificativo de declaración
de herederos universales dictado por un tribunal competente de la República.

Beneficiarios no designados y sin herederos legales: En este caso el derecho de cobrar las
cantidades debidas por los aseguradores corresponde al Fisco Nacional, previa declaratoria de un
tribunal competente de la República de declarar Yacente la masa hereditaria del asegurado.

El asegurado: Como ocurre en los seguros de vida dótales, cuando el asegurado alcanza el
período de sobrevivencia, el capital asegurado debido le es pagadero al asegurado; de igual forma
ocurre en los seguros de accidentes personales, cuando el pago de los capitales asegurados no es
por muerte, las cantidades debidas por los aseguradores le son pagaderas a la persona del
asegurado. Existe una excepción a esta regla, que debe de ser observada y es la siguiente:
Cuando la invalidez o la incapacidad provoque inhabilidad desde el punto de vista legal, el capital
asegurado será pagadero a los beneficiarios designados; si la invalidez permanente no incapacita
legalmente al asegurado, entonces será él mismo quien tenga derecho hacer efectivas las
cantidades que correspondan.

Aparte de las cantidades principales de muerte e invalidez permanente que corresponden al

concepto de seguros de capitales, existen adicionalmente otros dos que incluyen optativamente y
que corresponden al concepto de seguros de indemnización y que son las siguientes:

Indemnización semanal por incapacidad temporal, bajo la cual se indemniza las pérdidas sufridas
por el asegurado como consecuencia de cese de ingresos producto de un accidente. Según el tipo
 76

de póliza, esta cobertura puede extenderse por un máximo de 52 SEMANAS PARA UNA
INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL, 26 SEMANAS PARA UNA INCAPACIDAD TEMPORAL
PARCIAL y en conjunto no deben exceder de 52 semanas.

Gastos médicos y/o farmacia, bajo esta cobertura se cubre hasta por el monto indicado en la póliza
este tipo de gastos que resultan a consecuencia de un accidente.

Como dijimos anteriormente en el seguro de accidentes personales la prima se calcula de acuerdo

a la ocupación del asegurado ya que normalmente el riesgo de sufrir un accidente está en función
del trabajo desempeñado por el asegurado. Las tarifas son elaboradas por el mismo asegurador ya
que es un ramo altamente competitivo y están sujetas a la aprobación de la Superintendencia de
Seguros.

Los Seguros Colectivos de accidentes personales tienen la misma característica en cuanto a

estructura, tarifa y coberturas; aunque las primas están sujetas a descuentos según la cantidad de
personas aseguradas. Los seguros de accidentes personales individuales y colectivos son por
definición nominativos; sin embargo, cuando la póliza se otorga para amparar a los ocupantes de
un vehículo determinado, la misma no contendrá nombres del asegurado ni de beneficiarios, ya
que el seguro lo hará valer quien ocupe el asiento del vehículo en el momento del siniestro; éste es
el mejor ejemplo que se puede dar para el caso de los tomadores por cuenta a quien corresponda.

Ley del contrato de Seguros, Los seguros de Accidentes Personales:

Definición, Artículo 108. Por el seguro de accidentes personales se entiende aquél mediante el
cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una
lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del
tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte.

Son aplicables al seguro de accidentes, en cuanto no contraríen su naturaleza, las disposiciones

sobre el seguro de vida.

Notificación de otros seguros, Artículo 109. El tomador o asegurado debe comunicar a la

empresa de seguros la celebración de cualquier otro seguro que ampare iguales riesgos a los
cubiertos por el seguro de accidentes que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este
 77

deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que la
empresa de seguros pueda deducir de la suma asegurada cantidad alguna por este concepto.

Accidente provocado, Artículo 110. En caso de que se compruebe que el tomador o el asegurado
ha provocado intencionalmente el accidente, la empresa de seguros se libera del cumplimiento de su
obligación. En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el daño quedará nula la
designación hecha a su favor. La indemnización corresponderá al asegurado o, en su caso, a los
herederos de éste.

Gastos de asistencia médica, Artículo 111. Los gastos de asistencia médica serán por cuenta de
la empresa de seguros, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y
que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. Estas condiciones
no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.

Grado de invalidez, Artículo 112. La determinación del grado de invalidez que derive del accidente
se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. La empresa de
seguros notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de
acuerdo con el grado de invalidez que conste de la certificación médica y de los parámetros fijados en
la póliza. Si el asegurado no aceptase la proposición de la empresa de seguros en lo referente al
grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de peritos médicos, según el procedimiento
establecido en la póliza.

SEGUROS DE ACC. PERSONALES

Cobertura Básica Ampara:
- Muerte Accidental

Cobertura Adicional (Son Aparte):

- Invalidez total o permanente (Desmembramiento)

- Incapacidad Total o Permanente (Reposo)

- Gastos Médicos

Es importante tener presente que para efectos de este Seguro de Accidentes Personales No se
consideran accidentes y no son reconocidos tal por este tipo de seguros los eventos siguiente:
 78

- El proveniente del estado de embriaguez, sustancias ilícitas o fármacos no prescritos

- Riñas, incluidas las riñas domésticas (excepto cuando se actúa en legítima defensa,
entendiendo como legítima defensa cuando repelo una agresión del cual está siendo
víctima mi persona, mis bienes, mi familia o de terceros.

- Exponerse a peligros innecesarios (ej. Paracaidismo, cruzar una autopista existiendo

pasarelas, desafíos o carreras automovilísticas, etc.)

- Todos los que estén prestando servicio militar

- Volar en vuelos no comerciales (colas en aviones)

- Cometiendo un hecho punible

Accidentes Extremos que se indemnizan dobles (sin pago de prima adicional)

- Perder la vida por aplastamiento y asfixia por estampida de Personas

- Morir en incendio, naufragio o accidente aéreo

- Morir por desprendimiento de ascensores públicos

El seguro de accidentes Personales NO ADMITE LA SUBROGACIÓN DE DERECHOS

CLASIFICACIÓN DE LAS OCUPACIONES:

La clasificación de las ocupaciones varía por Empresa de Seguros, pero como

clasificación habitual tenemos:

Clase I: Ocupaciones sedentarias que se desarrollan en oficinas, Institutos Educativos,

comercios; como: abogados, jueces, escritores, amas de casa y ocupaciones de
peligrosidad análoga.

Clase II: Ocupaciones cuya jornada laboral se desarrolla normalmente fuera de oficinas
pero no efectúan trabajos físicos manuales; tales como: agentes viajeros o de seguros,
demostradores, visitadores médicos, odontólogos, farmacéuticos y otras ocupaciones no
más peligrosas.
 79

Clase III: Ocupaciones con trabajo físico manual en empresas, fábricas, laboratorios o
almacenes, sin circunstancias agravantes del riesgo, tales como: ingenieros y arquitectos
de obras, capataces, jefes radiólogos, agricultores, etc.

Adicional a lo anterior, se aplicarán recargos por vuelos en aviones o avionetas

particulares, deportes peligrosos u otras consideraciones de cada Compañía.

COBERTURAS

A) MUERTE ACCIDENTAL:

Si un accidente sufrido por el asegurado en la vigencia de la póliza fuese la causa directa

y única de su muerte, dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha de
ocurrencia del mismo, la compañía pagará a los beneficiarios designados por el
asegurado, o a falta de estos, a sus herederos legales, el capital indicado en el Cuadro de
la Póliza.

B) INVALIDEZ PERMANENTE

La Compañía pagará a El Asegurado la indemnización que corresponda, en caso de un

accidente cubierto por la Póliza, que fuere la causa directa y exclusiva de Invalidez
Permanente de acuerdo a lo señalado en la siguiente tabla, y que le sobrevenga dentro de
los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha en que ocurrió el accidente. La cantidad
pagadera será con arreglo a la misma tabla, en la cual se estipula para cada invalidez un
porcentaje que se aplicará a la Suma Asegurada señalada en el Cuadro de la Póliza para
determinar la indemnización que corresponda según la invalidez sufrida.
 80

(*) Estos porcentajes consideran que El Asegurado es diestro, si consta en la solicitud que
es Zurdo, estos porcentajes se invierten.

En los casos de parálisis, pérdida del habla y sordera que a juicio del médico que designe
La Compañía sean irreparables, se requiere que hayan tenido una duración ininterrumpida
de ciento ochenta (180) días desde la fecha del accidente.

En caso de varias pérdidas o invalidez, la indemnización total no excederá la “Suma

Asegurada” para Invalidez Permanente, señalada en el Cuadro de la Póliza.

Cualquier indemnización pagada en un período anual por concepto de alguna Invalidez

Permanente a El Asegurado, será en disminución de la Suma Asegurada, y es sobre su
remanente que se aplicarán los porcentajes de indemnización por Invalidez Permanente,
en lo que se refiere a nuevos accidentes que ocurran durante el referido período anual.

Los defectos corporales que tenía El Asegurado al tiempo de ser expedida la Póliza, no
darán lugar a indemnización.
 81

C) INCAPACIDAD TEMPORAL

Si El Asegurado quedare incapacitado temporalmente como consecuencia directa y

exclusiva de un accidente amparado por la Póliza, y a condición de que dicha incapacidad
tenga su comienzo dentro de los treinta (30) días después de haber sufrido el accidente,
La Compañía le pagará mientras dure la incapacidad sin exceder cincuenta y dos (52)
semanas y previamente comprobada por La Compañía dicha incapacidad, la
indemnización semanal estipulada en las casillas correspondientes del Cuadro de la
Póliza, entendiéndose que ésta será:

Incapacidad Temporal Total: cuando se obliga a El Asegurado a guardar cama o estar

recluido, sin poder atender en absoluto sus ocupaciones, por un plazo que no excederá de
cincuenta y dos (52) semanas.

Incapacidad Temporal Parcial: Si las lesiones corporales sufridas por El Asegurado le

produjeran una incapacidad que le permita atender sus ocupaciones en todo o en parte,
pero requiriendo tratamiento médico sin haber sido dado de alta, La Compañía pagará en
el período de tal incapacidad el 50% de la indemnización semanal indicada en el Cuadro
de la Póliza, pero sin que exceda de un período de cincuenta y dos (52) semanas
consecutivas, contadas desde la fecha del accidente, y en cualquier caso, la
indemnización no será pagadera después que las lesiones se hayan curado.

Si un mismo accidente diera lugar en forma alterna a los dos tipos de Incapacidad
Temporal aquí previstos, el plazo máximo durante el cual se pagará la correspondiente
indemnización no podrá exceder de cincuenta y dos (52) semanas para un período anual
de Seguro, y para ambas formas de incapacidad en conjunto.

Las liquidaciones que se hagan por concepto de Incapacidad Temporal podrán ser
liquidadas quincenalmente durante el tiempo de baja, y será según la determinación de la
incapacidad que haga La Compañía.

En el seguro colectivo contra accidentes, salvo que se haya estipulado expresamente que
la prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse en forma de capital,
siempre que conste que el siniestro ha causado al asegurado una disminución en su
 82

capacidad para el trabajo que deba estimarse como permanente. Puede convenirse que
mientras se constata el grado de la incapacidad, se paguen cuotas periódicas a cuenta de
la indemnización definitiva.

D) GASTOS MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS

Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ocurrencia de un accidente

cubierto por la Póliza y como consecuencia del mismo El Asegurado se viera precisado a
recibir atención médica, someterse a intervención quirúrgica, hospitalizarse o recibir
cualquier clase de atención médica, de Auxilio, Comunicación y Traslado necesarios para
la curación corporal sufrida, La Compañía pagará los gastos por tales conceptos en que
incurra El Asegurado dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha de
dicho accidente, hasta la cantidad máxima asegurada bajo este concepto indicada en el
Cuadro de la Póliza.

Los gastos médicos deberán ser facturados y recetados por médicos legalmente
autorizados. Los gastos de hospitalización serán los que se ocasionen dentro de una
institución hospitalaria debidamente autorizada para prestar tales servicios, y para los
gastos de medicamentos, auxilio, comunicación y traslado necesarios para la curación de
las lesiones corporales sufridas en tal accidente, deberán presentarse los originales de las
facturas y los récipes.

EXCLUSIONES

No se consideran accidentes para los efectos de está Póliza, y por lo tanto quedan
excluidos de la cobertura de la misma:

a) Las enfermedades y las lesiones preexistentes, aun cuando un accidente según la

definición de esta Póliza, haya contribuido a agravar la enfermedad.

b) Los casos y consecuencias de desvanecimientos, síncopes, infartos, ataques de

apoplejía y epilepsia.

c) Las roturas de aneurismas, así como las lesiones corporales relacionadas con
acepciones similares, y sus manifestaciones.
 83

d) Las hernias, de cualquier naturaleza que sean, y sus consecuencias, así como las
várices y sus complicaciones.

e) Las lesiones y consecuencias de intervenciones quirúrgicas, o tratamientos, a menos

que hayan sido motivados por un accidente, según se definen en la Póliza.

f) Las consecuencias de cualquier orden, que le sobrevengan a El Asegurado, hallándose

bajo el efecto de drogas, sonambulismo o trastornos mentales.

g) Los accidentes causados por actos de guerra (sea declarada o no), invasión,
hostilidades u operaciones de guerra, motín, asonada, insurrección, rebelión, revolución,
conmoción civil, o de estados o situaciones similares.

k) Los provenientes de la participación en duelos, riñas, a menos que se compruebe que

no han sido provocadas por El Asegurado.

i) Las radiaciones atómicas y sus consecuencias.

j) Los accidentes que le ocurran a El Asegurado viajando como pasajero en aeronaves no

operadas por líneas comerciales de pasajeros.

m) Los accidentes que sufra El Asegurado tomando parte en carreras de velocidad o

resistencia, en apuestas y concursos, en expediciones y exploraciones no autorizadas
previamente por La Compañía, y en las que se deban a negligencia o actos temerarios o
imprudentes de El Asegurado, así como los causados intencionalmente por él o por algún
beneficiario de la presente Póliza o de cualquier Seguro de Vida que pueda tener
contratado El Asegurado con esta Compañía o con otra entidad de Seguro.

n) Los accidentes y/o lesiones en que se vea involucrado El Asegurado por tráfico de
drogas, venganza o ajusticiamiento.

De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros, en lo que se refiere a los Gastos de

Asistencia Médica, no se podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente
84
 85

6. Del Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad

El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, mejor conocido como seguros de H.C.M., tiene
como objetivo cubrir los gastos incurridos por hospitalización que surjan como consecuencia de
una enfermedad y/o accidente, igualmente los gastos coaccionados por atención médica y/o
quirúrgica. Bajo este seguro puede ampararse cualquier persona en buen estado de salud y
generalmente no mayor de 65 años, no siendo requisito indispensable el reconocimiento médico.
Normalmente la póliza se extiende a cubrir los gastos en que incurra la titular mujer o la cónyuge
del titular masculino por concepto de gastos de maternidad.

La cobertura de los gastos provenientes de enfermedad está sujeta a una serie de limitaciones
tanto en lo relativo a la afección como en lo referente al momento en que se presente. En el primer
aspecto puede decirse que las coberturas se limitan a aquellas enfermedades que provocan
hospitalización o cirugía con fines curativos o tratamientos ambulatorios de enfermedades graves.
Normalmente los seguros de hospitalización tienen dos formas principales de presentación:

Los planes básicos que indemnizan bien por una tabla de partidas previamente fijadas por el
asegurador o a través de una tabla de gastos razonables que se actualiza frecuentemente a lo
largo de cada año calendario. Los planes de exceso que indemniza sobre la base de límites
únicos.

Los planes básicos están diseñados de forma tal que contemplan un límite para cada una de las
partidas en la que se dividen. En caso de hospitalización, un límite por día con un máximo de días.
En los casos de los honorarios profesionales, un porcentaje según la gravedad del tratamiento
sobre la base al límite de esta partida y casi sucesivamente se podrán encontrar partidas de
anestesia, quirófano, transfusiones, ambulancia, etc. La indemnización final se calculará sumando
las cantidades máximas permitidas bien por la tabla de partidas previamente fijadas por el
asegurador o a través de una tabla de gastos razonables en relación con los gastos incurridos. Es
lo más frecuente que los planes básicos sean ampliamente insuficientes para cubrir el gasto
incurrido y por ello la necesidad de los planes de exceso.

En los planes de exceso el límite único estipulado servirá en caso en que uno de ellos se añadan a
un plan básico para completar la indemnización recibida por el asegurado. En los casos más
frecuentes el plan de exceso prometerá el reintegro de un porcentaje (75 u 80%) de las cantidades
 86

no cubiertas por el plan básico, en este caso resulta obvio que aunque se mejore la indemnización
recibida por el asegurado nunca se podrá completar el 100% de la misma ya que necesariamente
el asegurado deberá participar en una cuota parte del siniestro, esto para evitar reclamos altos o
innecesarios. Estas cantidades no cubiertas por el plan básico ni por el exceso pueden ser
cubiertas por otras pólizas de H.C.M. que tenga contratada el asegurado con otra aseguradora.

Mientras que en los seguros de vida la edad es el factor más importante para el cálculo de la prima
y en los seguros de accidentes personales lo es la ocupación, para los seguros de H.C.M. es la
edad y el sexo. Las primas de seguros de H.C.M. están regidas por tarifas de carácter privado.

Los seguros de H.C.M. también admiten ser emitidas bajo la figura de colectivos; sin embargo, la
alta siniestralidad de estas pólizas ha originado un costo de prima tan elevado que se hace casi
insostenible para las aseguradoras mantener en sus carteras colectivos de vida, pues la
siniestralidad de un grupo afecta por igual a todos los miembros de los colectivos. En vista de este
grave problema, las aseguradoras crearon mecanismos de control para corregir esta situación. Es
por esta razón que surgió los FONDOS ADMINISTRADOS o PÓLIZAS NO A RIESGOS.
Gráficamente se puede explicar de la forma siguiente:

Colectivo de HCM: LA SINIESTRALIDAD DE ESTE

COLECTIVO AFECTA A TODA LA
400% CARTERA POR IGUAL, LO QUE EL
200% INCREMENTO DE PRIMA AFECTA
130% DE IGUAL FORMA.
45%
30%

Bajo el esquema de Fondo administrado, el asegurador administra la póliza bajo un régimen no a

riesgo, donde el asegurador se compromete frente al contratante de este servicio a CONTROLAR
LAS DESVIACIONES DE ESE COLECTIVO para que en un futuro pueda optar nuevamente al
régimen de Pólizas a riesgo. Con este nuevo esquema, que no es “Seguro”, las aseguradoras
pueden contribuir a corregir el alto índice de siniestralidad que presentan aquellas pólizas que bajo
el régimen de seguros colectivo de H.C.M. presentan desviaciones. Reitero nuevamente que este
esquema no es “Seguro”; sin embargo, se justifica que las aseguradoras realicen esta actividad
 87

pues es muy similar a la figura del Fideicomiso y las aseguradoras están autorizadas por la propia
ley de fideicomiso a explotar esta actividad. Como operan los Fondos Administrados.

El contratante Constituye un Fondo con Una aseguradora

Representa al grupo que va El capital del fondo es El asegurador no contabiliza

ser objeto de Administración, producto de un estudio el dinero del Fondo como
de los riesgos de salud, actuarial del grupo y su primas por no ser “seguros”,
llamados el asegurado o comportamiento en cuanto a y percibe un porcentaje de
contratante como debe ser. siniestro, para así tener cada siniestro por la
Para este grupo el nuevo suficiente liquidez para hacer administración del fondo y
esquema es imperceptible frente a las reclamaciones. utilización de la
pues siguen pagando sus Tanto el capital como los infraestructura para la
contribuciones como si intereses del mismo atención médica requerida
estuvieran pagando un pertenecen al grupo, y será para cada miembro del grupo
seguro. Lo grave de esto es utilizado por el asegurador en administrado.
que si el contratante no la medida que éste considere
contribuye con la procedente el pago de un Cuando el grupo cuente con
aseguradora y ordena a reclamo, siempre teniendo un intermediario de seguros,
pagar siniestros no como norte que el Objetivo su retribución que no es un
amparados en el contrato de del fondo es corregir la gasto de adquisición o
administración de salud o siniestralidad y el comisión, será un gasto de
incluye exclusiones del comportamiento de cada cobranza que el asegurador
mismo, nunca se podrá grupo. De ser insuficiente el pagará de acuerdo a su
corregir la siniestralidad de fondo el contratante deberá ingreso por concepto de
este grupo. reponerlo de inmediato. administración del fondo.

Como hemos podido apreciar la creación de un Fondo administrado tenía su razón de ser; sin
embargo, hoy día por la entrada en vigencia de la nueva ley de la actividad aseguradora su manejo
está en entre dicho, a pesar que algunas aseguradoras siguen manejando fondos administrados y
no han entendido cuál es el objeto de los Fondos Administrados y su manejo por vía de
fideicomiso. Celebran contratos donde se cobra un porcentaje X sobre el fondo por gastos de
administración u otros conceptos que a mi juicio, son pagos indebidos o contratos leoninos por
 88

desconocimiento de algunos contratantes sobre la materia. Si el objetivo es disminuir la

siniestralidad y corregir sus desviaciones, agregar un costo más, al ya desproporcionado grupo
resulta ilógica e injustificable su creación. Peor aún es cuando se rechazan siniestros y el
contratante ordena su pago, y la compañía de seguros no hace nada para corregir esta situación,
pues se alega que el dinero es de ellos y a más siniestros, mayor ingreso, pero se olvida que el
Fondo es propiedad de una masa de trabajadores y no de una persona en particular. Lo más grave
que ha sucedido hoy en día con los Fondos Administrados es el hecho de que todo el mundo
quiere administrar fondo (Corredores de Seguros, Sociedades de Seguros, Empresas privadas que
se constituyen con el fin, etc.), creando un caos total y una inseguridad a los contratantes de estos
servicios, pues no han entendido cuál es la razón de ser de los Fondos Administrados.

Normas de la Ley Contrato de Seguros sobre los Seguros de Hospitalización, Cirugía y

Maternidad.

Definición, Artículo 113. Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel
mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la
póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.

Cobertura, Artículo 114. Los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad podrán cubrir todos o
sólo algunos de los gastos enunciados. Dichos seguros se obligan a indemnizar al asegurado los
gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica. La empresa podrá indemnizar
mediante el reembolso de los gastos en que el asegurado hubiera incurrido o mediante la prestación
del servicio de salud que éste requiera a través de un profesional de la medicina o de un centro
médico asistencial.

En caso de que la indemnización sea pagada mediante la prestación del servicio la misma debe ser
ofrecida en la póliza de una manera clara. En este caso la empresa de seguros trimestralmente
indicará, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los
medios de información electrónicos, los centros asistenciales proveedores con los cuales deben
haber suscrito los contratos que aseguren dicha prestación durante el trimestre en referencia. En
estos casos podrá preverse que la empresa de seguros otorgue carta aval u otras modalidades como
claves de acceso o tarjetas electrónicas que permitan recibir la prestación del servicio.
 89

Si la póliza sólo prevé que las indemnizaciones se realizarán mediante reembolso, no podrán
ofrecerse cartas avales o claves de ingreso o cualquier otra modalidad o servicio en las publicidades
u ofertas que sobre el producto se realicen. Cualquier anuncio u oferta en este sentido obliga a la
empresa de seguros a otorgar estos servicios en los términos ofrecidos dentro de los límites de
cobertura señalados en la póliza.

Cuando existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar
la indemnización sobre un mismo siniestro, el asegurado escogerá el orden en que presentará las
reclamaciones y las empresas de seguros deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas,
hasta el monto total de los gastos.

Plazos de espera, Artículo 115. El contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad no

podrá prever plazos de espera por períodos superiores a los de su vigencia.
Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de
seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos establecidos en el
contrato.

Los contratos de seguros para cubrir riesgos de salud podrán contener exclusiones temporales, es
decir, para determinados períodos de vigencia.

Preexistencia, Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda
comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de
seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o
el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades
preexistentes.

Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá
probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean
requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se
considerará que la enfermedad no es preexistente.
 90

Indisputabilidad, anulación y renovación, Artículo 117. Transcurridos tres (3) años

ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa
de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a
renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima. No obstante, desde el inicio del
contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas, siempre que sea
mediante un acuerdo debidamente firmado por los contratantes.

Régimen aplicable, Artículo 118. Los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad se regularán
en lo atinente a la indemnización conforme a lo dispuesto para el seguro de daños, y respecto del
seguro de accidentes, en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros.

Ley de la Actividad Aseguradora, Artículo 40, Otras prohibiciones, Queda prohibido a las empresas de
seguros y las de reaseguros lo siguiente:

21. Efectuar ajustes de prima por alta siniestralidad durante el período para el cual ha sido calculada la prima
del seguro o de medicina prepagada.

22. Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de
hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.

23. Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como
causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad.

Ley de la Actividad Aseguradora, Artículo 124, Prueba del pago de la prima, “……. Si el pago
de la prima al intermediario o a la empresa de seguros o de medicina prepagada, se hubiere
realizado con posterioridad a la fecha de la ocurrencia de un siniestro, la empresa no tendrá
responsabilidad alguna, salvo que se efectúe dentro del plazo de gracia que pudiera estipularse en
el contrato de seguro a la fecha de su renovación. Si no se efectuase el pago dentro del período
de gracia, el contrato tendrá vigencia desde la fecha del pago de la prima por el contratante
o tomador y en consecuencia se considerará como un nuevo contrato”.
 91

7. Las Reservas Técnicas, según Ley de la Actividad Aseguradora

Artículo 44, Reservas técnicas

Se consideran reservas técnicas: las reservas matemáticas, reservas de riesgos en curso,

reservas para prestaciones y siniestros pendientes de pago, reservas para siniestros ocurridos y
no notificados, reservas para riesgos catastróficos y reservas para reintegro por experiencia
favorable.

En aquellos casos en que las empresas de seguros reciban la contraprestación por equivalente u
otorguen coberturas o beneficios adicionales por la suscripción del contrato de seguro original o
principal, deben constituir, representar y mantener la reserva técnica correspondiente, en los
términos establecidos en la presente Ley.

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora dictará las normas prudenciales relativas a la

oportunidad en que se constituirán las reservas, la forma y términos en que las empresas de
seguros y las de reaseguros deben reportarle todo lo concerniente a la constitución de sus
reservas técnicas.

Artículo 45, Reserva matemática

Las empresas de seguros y las de reaseguros que operan en el ramo de vida individual, deben
constituir y mantener una reserva matemática actualizada, que se calculará de acuerdo con el
reglamento actuarial que haya sido aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
para cada tipo de seguro.

Artículo 46, Reserva para riesgos en curso

Las empresas de seguros y las de reaseguros que operen en seguros generales y en seguros
colectivos de vida, deben constituir y mantener una reserva para riesgos en curso actualizada, que
no será inferior a las primas cobradas, deducidas las primas devueltas por anulación o cualquier
otra causa, netas de comisión, correspondientes a períodos no transcurridos.

Artículo 47, Reserva para prestaciones y siniestros pendientes de pago

Las empresas de seguros y las de reaseguros deben constituir y mantener en la cuantía y forma
que determine la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante normas prudenciales,
 92

una reserva para prestaciones y siniestros pendientes de pago, en la cual se incluirán los
compromisos pendientes con terceros que hayan cumplido por orden y cuenta de la empresa de
seguros, compromisos con asegurados o beneficiarios de seguros.

Artículo 48, Reserva para siniestros ocurridos y no notificados

Las empresas de seguros y las de reaseguros deben constituir y mantener una reserva para
siniestros ocurridos y no notificados, la cual se determinará de acuerdo con la experiencia de cada
empresa, y en ningún caso, podrá ser inferior a tres por ciento (3%) de las reservas para
prestaciones y siniestros pendientes de pago del respectivo período.

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora puede modificar el porcentaje señalado, según la

experiencia del sector asegurador venezolano, mediante normas prudenciales.

Artículo 49, Reserva para riesgos catastróficos

Las empresas de seguros y las de reaseguros constituirán y mantendrán una reserva para los
riesgos cubiertos por la respectiva póliza, cuyo efecto, en caso de siniestro, puede ser de carácter
catastrófico, tales como: terrorismo, explosiones, motín, disturbios y daños maliciosos y los que se
califican de forma general como catástrofes naturales, entre otras: terremoto, maremoto, tsunami,
inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, eventos climáticos, incluida
cualquier circunstancia o evento que afecte la actividad agrícola.

Esta reserva será equivalente al treinta por ciento (30%) de las primas de riesgo retenidas en los
riesgos nombrados en este artículo, correspondientes a riesgos transcurridos.

El saldo de esta reserva tendrá como límite máximo un monto equivalente al setenta y cinco por
ciento (75%) del valor de la Pérdida Máxima Probable Retenida Promedio correspondiente a los
últimos cinco ejercicios económicos.

Las aseguradoras que durante el ejercicio inmediatamente anterior manejen una siniestralidad
incurrida de los riesgos anteriormente señalados, igual o menor al treinta por ciento (30%)
contribuirán con un aporte equivalente al diez (10%) de la rentabilidad obtenida en los riesgos
anteriormente señalados al fondo de reservas para riesgos catastróficos.
 93

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante normas prudenciales, establecerá los

mecanismos de constitución de la reserva prevista en este artículo, el tratamiento aplicable en
caso que exista reaseguro de esos riesgos, así como los modos de liberar esta reserva a cuya
finalidad se dirigirá una proporcionalidad razonable a un Fondo de Reservas Catastróficas
Nacional existente o que se cree con los aportes de las reservas liberadas, dicho fondo será
administrado por el Ministerio del Poder Popular con competencia de Planificación y Finanzas.

Artículo 50, Reserva para reintegro por experiencia favorable

Las empresas de seguros deben constituir y mantener una reserva para reintegro por experiencia
favorable en la cuantía y forma que determine la Superintendencia de la Actividad Aseguradora,
mediante normas prudenciales.

Se recomienda leer las nuevas Normas por las que se regirán las Empresas de Seguros
para constituir y mantener las Reservas para Reintegro por experiencia Favorable,
publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.695, de
fecha 14 de Junio de 2011. Las Normas relativas a la oportunidad en que se constituirán y
se mantendrán las reservas Técnicas así como la forma y términos en que las Empresas
de Seguros y de Reaseguro deberán reportárselo a la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No.
39.645, de fecha 29 de Marzo de 2011. Las normas para regular las operaciones de las
Cooperativas u Organismos de integración que realizan Actividad Aseguradora,
publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621, de
fecha 22 de Febrero de 2011. Las Normas para regular las Operaciones de las Empresas
de Medicina Prepagada, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela No. 39.617, de fecha 16 de Febrero de 2011.
 94

Ley de la Actividad Aseguradora

(Gaceta Oficial Nº 5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010)
Reimpresa por error material en
(Gaceta Oficial Nº 39.481 del 05 de agosto de 2010)

Capítulo XIII, Aportes Sociales de la Actividad Aseguradora

Artículo 134, Seguros y planes solidarios de salud

Las empresas de seguros y las de medicina prepagada están obligadas a ofrecer y

suscribir contratos de seguros y planes de servicios de salud, que amparen a los jubilados,
jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con
discapacidad, a las personas con enfermedades físicas y/o mentales y aquellas personas
cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias
(25 U.T.), destinados a proteger riesgos tales como: enfermedades, servicios
odontológicos, servicios funerarios y accidentes personales.

Los intermediarios de seguros y de planes de salud están obligados a contribuir a la

comercialización de los seguros solidarios y de planes solidarios de salud, a través de
un descuento en las comisiones correspondientes a estos productos, cuyo porcentaje será
determinado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

El número de pólizas de seguros y planes de servicios de salud, las tarifas y otras

condiciones para la comercialización de estos productos serán establecidas por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante normas prudenciales,
considerando, entre otros factores, la proporción de la cartera del sujeto regulado dentro
del mercado asegurador.

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora deberá incorporar otra clase de riesgos

a ser cubiertos tales como: Agrarios, de las Cooperativas, de las Comunidades Populares,
de Turismo o cualquier otro riesgo que respondan a intereses de Desarrollo y protección
por parte del Estado.

Las empresas de seguros y de medicina prepagada están obligadas a efectuar un aporte

anual equivalente al uno por ciento (1%) del monto de las primas de las pólizas de seguros
y planes de salud, destinado al fondo del Sistema Público Nacional de Salud, de acuerdo
con las normas que se dicten al efecto.

Comentarios del autor del artículo 134 de la citada Ley de la Actividad Aseguradora.

El artículo en comento se inicia de la forma siguiente:

 95

“Las empresas de seguros y las de medicina prepagada están obligadas a ofrecer

y suscribir contratos de seguros y planes de servicios de salud”

Como se puede apreciar el artículo en comento, impone la obligación solo a las empresas
de seguros y de medicina prepagada, dejando afuera de su aplicación a las cooperativas
de seguros u organismos de integración que ejerzan actividad aseguradora, pues como es
bien sabido y así quedo establecido en las normas prudenciales dictadas por la propia
Superintendencia de la Actividad Aseguradora en fecha 22 de febrero de 2011, en el
artículo 11 de las citadas normas que regulan a estos sujetos regulados, se puede
apreciar que a los mismos se les puede conceder autorización para comercializar seguros
de salud, accidentes personales y funerarios, no obstante la ley no les impone la
obligación de ofrecer y suscribir contratos de seguros y planes de servicios de salud
solidarios, la razón la desconocemos creemos que fue una omisión del legislador y por ello
cuando se dictan las normas prudenciales sobre estos seguros solidarios se mencionan
solo a las empresas de seguros, e igualmente desconocemos porque se dejan a fuera las
empresas de medicina prepagada.

Igualmente se establece en el citado artículo que estos sujetos regulados deben ofrecer y
suscribir contratos de seguros, destinados a proteger riesgos tales como: enfermedades,
servicios odontológicos, servicios funerarios y accidentes personales. igualmente impone
tal obligación a los llamados planes de salud, lo que quiere decir que estamos frente a
dos tipos de modalidades que la ley quiere regular, los llamados contratos de seguros
solidarios y planes de salud solidarios, siempre que vayan dirigidos a dos segmentos
específicos de la población, los primeros de ellos también llamados población vulnerable
son a saber:

“Los jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores,

personas con discapacidad, a las personas con enfermedades físicas y/o mentales”.

Las normas que fueron dictadas sobre este tipo de seguros y que más adelante se
transcribirán definen a cada uno de ellos de la forma siguiente:

Jubilados y Jubiladas: Personas beneficiarias de una prestación económica por el

cumplimiento de los requisitos previstos para el cese laboral. La prestación es vitalicia y
sólo se extingue con la muerte del interesado. Es otorgada por instituciones públicas o
privadas.

Pensionados y Pensionadas: Personas que reciben la prestación dineraria, otorgada en

virtud de una disposición jurídica que tiene como finalidad garantizar al ciudadano
bienestar y seguridad social, que dependiendo de su situación puede ser por vejez,
invalidez, incapacidad o sobreviviente. En esa categoría se incluyen a los pensionados y
pensionadas por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (I.V.S.S.).
 96

Adultos y Adultas Mayores: persona con edad igual o mayor a sesenta (60) años.

Personas con Discapacidad: Aquellas que por causas congénitas o adquiridas presenten
alguna disfunción o ausencia de sus capacidades de orden físico, mental, intelectual,
sensorial o combinaciones de ellas; que al interactuar con diversas barreras le impliquen
desventajas que dificultan o impidan su participación, inclusión e integración a la vida
familiar y social, así como el ejercicio pleno de sus derechos humanos en igualdad de
condiciones con los demás. La condición de discapacidad debe ser de carácter
permanente o que pueda demostrarse al momento de la Solicitud de Seguro Solidario que
se mantendrá por un período no menor a un (1) año. La condición deberá ser
diagnosticada por un médico especialista en el área.

Personas con Enfermedades Físicas: Aquellas que tengan una alteración de la salud y
resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al
organismo, que origine reducción de su capacidad funcional

Personas con Enfermedades Mentales: Aquellas que tengan un trastorno mental, del
comportamiento de la actividad intelectual o del estado de ánimo. La condición deberá ser
diagnosticada por el médico especialista en el área.

A fin de demostrar la condición de asegurabilidad, el solicitante deberá presentar lo

siguiente:

1. Jubilados y Jubiladas, el acto administrativo que acuerda el beneficio de jubilación;

2. Pensionados y pensionadas, la resolución emanada del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.) que la acuerda;
3. Adultos y adultas mayores, mediante la presentación de la cédula de identidad;
4. Personas con discapacidad, mediante la presentación de la certificación de
discapacidad emitida por el Consejo Nacional de Personas con Discapacidad
(CONAPDIS),adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia
de las Comunas y Protección Social;
5. Personas con enfermedades físicas, mediante la presentación del informe médico
que avale la referida condición, certificado por el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.);
6. Personas con enfermedades mentales: mediante la presentación del informe
médico que avale esta condición, certificado por el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.).

El segundo segmento de la población a quien va dirigido este tipo de seguros son los
llamados de bajos ingresos, que son aquellas personas cuyos ingresos mensuales no
superen el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.)

El asegurador no estará obligado a renovar la Póliza de Seguro Solidario, cuando el

asegurado titular no demuestre su condición de vulnerabilidad o de bajos ingresos dentro
del mes anterior a la conclusión del período de vigencia de la Póliza en curso.
 97

Los intermediarios de seguros y de planes de salud están obligados a contribuir a la

comercialización de los seguros solidarios y de planes solidarios de salud, a través de
un descuento en las comisiones correspondientes a estos productos, cuyo porcentaje fue
determinado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en un dos como cinco
(2,5%) por ciento.

El número de pólizas de seguros y planes de servicios de salud, las tarifas y otras

condiciones para la comercialización de estos productos serán establecidas por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante normas prudenciales,
considerando, entre otros factores, la proporción de la cartera del sujeto regulado dentro
del mercado asegurador. Estas normas ya fueron dictadas y más adelante se transcriben
textualmente.

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora deberá incorporar otra clase de riesgos

a ser cubiertos tales como: Agrarios, de las Cooperativas, de las Comunidades Populares,
de Turismo o cualquier otro riesgo que respondan a intereses de Desarrollo y protección
por parte del Estado. Estas normas aun no han sido dictadas a la fecha de elaboración de
este manual de seguros de personas.

Las empresas de seguros y de medicina prepagada están obligadas a efectuar un aporte

anual equivalente al uno por ciento (1%) del monto de las primas de las pólizas de
seguros y planes de salud, destinado al fondo del Sistema Público Nacional de Salud, de
acuerdo con las normas que se dicten al efecto. Este polémico párrafo del artículo en
comento ha generado todo un desconcierto en el sector asegurador venezolano, pero a
mi modo de ver y entender haciendo una interpretación literaria del citado párrafo el mismo
se está refiriendo a las primas que se recauden sobre las pólizas de seguros y planes
de salud que el mismo artículo llama solidarios, no se debe entender de ninguna manera
que es sobre toda la cartera de salud de la Empresa de Seguros o Medicina Prepagada,
pues de no ser así sobre cuales primas de Pólizas de Seguros se van aplicar el
porcentaje del 1% distintas a los aquí señalados. Es cierto que la misma norma establece
que se dictaran las normas sobre este aspecto puntual de la ley y a la presente fecha no
se ha dictado por lo que aun ni siguiera se sabe cómo, cuando, o a quien se pagara ese
porcentaje.

En conclusión y en opinión muy particular del suscrito, los seguros solidarios son un aporte
que no es nada significativo y de qué no hay nada de qué preocuparse por parte del sector
Asegurador Venezolano, pues haciendo un símil un poco extraño como el chofer que le de
da un limo a un abuelito cuando su camión esta cargo de limones; pues si consideramos el
numero de Pólizas de Seguros suscritas actualmente por el sector Asegurador en Pólizas
de salud, accidentes y funerarios y lo comparamos con las 6.000 Pólizas de seguros
solidarias que deben aportar bajo este esquema para el año 2012, realmente la
proporcionalidad es insignificante, peor aún será para el sector de la intermediación de
seguros, pues existen más de 6.000 intermediarios de la actividad aseguradora y estoy
completamente seguros que una vez completado el cupo de cada una de las Empresas de
Seguros ya no suscribirán más seguros solidarios, pues su obligación está limitada.
 98

En mis clases he comentado que el Estado Venezolano siempre ha buscado otorgar

ciertos privilegios a distintos sectores de la población, principalmente a los niños y
ancianos, vemos como un adulto mayor tiene privilegios de todo tipo de actividad, pues
están en sus años dorados, pero cuando por ejemplo un abuelito va a buscar un pasaje
aéreo para viajar a una ciudad del interior de la República, casi nunca consigue el precio
preferencia pues ya el cupo de la línea aérea para ese vuelo esta lleno y debe esperar en
oportunidades a veces bien distantes para poder volar a precio preferencial, pues el
privilegio está limitado; creo que eso es lo que va a pasar con los seguros solidarios en
Venezuela.

No obstante y a pesar de estar aparentemente bien segmentada la población a quien va

dirigido los seguros solidarios, no se corresponde con la realidad en cuanto al límite de
suscripción. Veamos este simple ejemplo, cuantas personas ganan el sueldo mínimo en
Venezuela???, yo creo que más de 6.000 personas, pues en Venezuela somos casi
30.000.000 de habitantes, sin embargo todas esas personas tienen derecho a este tipo de
seguros solidarios. Cuantas personas pudientes de clase alta y media que trabajaron y
cotizaron toda su vida al seguro social y que no cuentan con ningún tipo de necesidad,
están jubiladas por el IVSS, e igualmente tienen derecho a un seguro solidario. Creo y es
necesario que se tomen experiencia de otros sectores para poder diseñar un verdadero
seguro solidario, pues tal como está escrito en la norma no va a llegar a la población que
se tenía la intensión llegara.

Artículo 135, Suscripción y comercialización de las pólizas o planes de salud

solidarios

Las empresas de seguros y las de medicina prepagada no podrán negarse a suscribir las
pólizas de seguros o planes de servicios de salud solidarios, si el tomador o el contratante
cumple con las condiciones establecidas en el contrato. No se permitirá a la empresa la
terminación anticipada de la póliza o de los planes de servicios de salud, o que se niegue
a la renovación, si se mantienen las mismas condiciones contractuales, salvo que se haya
comprobado la mala fe del tomador, del asegurado, del beneficiario o del contratante.

Los intermediarios de seguros o de planes de salud no podrán negarse a comercializar los

seguros solidarios o los planes de servicios de salud, si el tomador o el contratante cumple
con las condiciones establecidas en el contrato.

Artículo 171

Sanciones a los intermediarios

Los intermediarios de seguros que incurran en los supuestos mencionados a continuación,

serán sancionados con multa treinta unidades tributarias (30 U.T.) a trescientas unidades
tributarias (300 U.T.), cuando:

11. No comercialicen o impidan la suscripción de los seguros obligatorios y los seguros

solidarios.
 99

Artículo 177, Incumplimiento de la suscripción de seguros obligatorios, solidarios y

planes solidarios de salud

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora sancionará con multa de cinco mil

unidades tributarias (5.000 U.T.) a diez mil unidades tributarias (10.000 U.T.), a las
empresas de seguros que no cumplan con la suscripción de contratos de seguros cuya
adquisición sea de carácter obligatorio, según las leyes de la República y las normas
prudenciales que dicte el órgano regulador.

Igual sanción se aplica a las empresas de seguros o de medicina prepagada que no

ofrezcan o no suscriban seguros solidarios o planes solidarios de salud.

Artículo 178, De la aplicación de las multas

Las multas serán impuestas tomando en cuenta la gravedad de la infracción, el grado de

responsabilidad del infractor y el daño causado. En caso de reincidencia, la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora aplicará la multa máxima correspondiente a
la falta.
 100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PLANIFICACIÓN Y FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
200 ° y 151°

El Superintendente de la Actividad Aseguradora, en uso de las atribuciones conferidas en

los artículos 5 (numeral 2), 7 (numerales 2, 8, 9, 10 y 11), 42, 134 y 135 de la Ley de la
Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela N° 5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010, reimpresa en la Gaceta Oficial
de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.481 de fecha 05 de agosto de 2010,
considerando la importancia de regular de manera inmediata los aportes sociales de la
actividad aseguradora, entendiéndose entre éstos como la suscripción de los Seguros
Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario, dicta las siguientes:

NORMAS POR LAS CUALES SE REGIRÁN LAS

EMPRESAS DE SEGUROS PARA EL ACCESO, COMERCIALIZACIÓN Y
SUSCRIPCIÓN DE LAS
PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
DE SALUD, ACCIDENTES PERSONALES Y FUNERARIO

Gaceta Oficial No. 39.762 del 21/09/2011

ARTÍCULO 1. Se aprueba con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y

Particulares, la Tarifa, el Cuadro Recibo de Seguro Solidario, la Solicitud de Seguro
Solidario y los demás documentos que formen parte integrante de las Pólizas de Seguros
Solidarios de Salud, de Accidentes Personales y Funerario.

ARTÍCULO 2. Las presentes Normas tienen por objeto regular el acceso de las personas
a las Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, de Accidentes Personales y Funerario, así
como la comercialización y suscripción por parte de las empresas de seguros.

Las personas a ser amparadas por las Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, de
Accidentes Personales y Funerario son aquellas que presenten alguna de las siguientes
condiciones: jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores,
con discapacidad, con enfermedades físicas y/o mentales y aquellas cuyos ingresos
mensuales no superen el equivalente a veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).

ARTÍCULO 3. Las Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, de Accidentes Personales y

Funerario se regirán por las siguientes Condiciones Generales:
 101

PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO

CONDICIONES GENERALES

Entre RAZÓN SOCIAL, REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (R.I.F.), DATOS DE

REGISTRO MERCANTIL, que en adelante se denominará el Asegurador, representado
por el ciudadano _______ en su carácter de ______, debidamente facultado según consta
en documento inscrito ante la Notaría Pública ____, el __ de ____ de ___, bajo el N° ___,
Tomo ___, y el Tomador, identificado en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario, han
convenido en suscribir el presente Contrato de Seguro Solidario, el cual está conformado y
se regirá de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Generales, las Condiciones
Particulares, el Cuadro Recibo de Seguro Solidario, la Solicitud de Seguro Solidario y los
demás documentos que formen parte integrante del mismo.

CLÁUSULA 1.- OBJETO.

El Asegurador se compromete a asumir los riesgos indicados en el Contrato de Seguro

Solidario, hasta la suma asegurada señalada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

CLÁUSULA 2.- DEFINICIONES GENERALES.

A los efectos de esta Póliza de Seguro Solidario, se entiende por:

1. TOMADOR: Persona natural que obrando por cuenta propia, contrata el seguro con el
Asegurador, trasladándole los riesgos y obligándose al pago de la prima.

2. ASEGURADO: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos y
se encuentra amparada por esta Póliza de Seguro Solidario.

3. ASEGURADO TITULAR: Es el Tomador de la Póliza de Seguro Solidario, quien debe

pertenecer a la Población Asegurable, según se define en esta Póliza.

4. ASEGURADOR: {Indicar nombre completo de la empresa de seguros} quien asume los

riesgos cubiertos en esta Póliza.

5. BENEFICIARIO: Persona que tiene el derecho de recibir el pago a que hubiere lugar.

6. CONDICIONES PARTICULARES: Aquellas que contemplan aspectos concretamente

relativos al riesgo que se asegura.

7. CUADRO RECIBO DE SEGURO SOLIDARIO: Documento en el que se indica, como

mínimo, la siguiente información: número de la póliza, número de identificación en el
Registro Único de Seguros Solidarios (R.U.S.S.), identificación completa del Asegurado
Titular, identificación de los Dependientes y Beneficiarios, identificación completa del
Asegurador y domicilio principal, coberturas contratadas, sumas aseguradas, monto de las
primas, forma de pago, dirección de cobro, vigencia de la póliza, vigencia del recibo,
nombre y código del intermediario de seguros y firma del Asegurador.
 102

El Cuadro Recibo de Seguro Solidario será entregado al Tomador al momento del pago de
la prima solidaria, conjuntamente con las Condiciones Generales, las Condiciones
Particulares, el Anexo de Maternidad, si correspondiere, copia de la Solicitud de Seguro
Solidario y demás documentos que formen parte del contrato. Esta obligación no
procederá en los casos en que los referidos documentos hayan sido previamente
entregados.

8. DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL CONTRATO DE SEGURO SOLIDARIO:

Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Anexo de Maternidad, si
fuere contratado con la Póliza de Seguro Solidario de Salud, la Solicitud de Seguro
Solidario, el Cuadro Recibo de Seguro Solidario y demás documentos que por su
naturaleza formen parte del contrato.

9. PARTES DEL CONTRATO DE SEGURO SOLIDARIO: El Asegurador y el Tomador.

Además de las personas señaladas, el Asegurado y el Beneficiario forman parte del
Contrato de Seguro Solidario.

10. POBLACIÓN ASEGURABLE: Comprende a los jubilados, jubiladas, pensionados,

pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, personas con
enfermedades físicas y/o mentales y las personas cuyos ingresos mensuales no superen
el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.)

.
10.1. Jubilados y Jubiladas: Personas beneficiarias de una prestación económica por el
cumplimiento de los requisitos previstos para el cese laboral. La prestación es vitalicia y
sólo se extingue con la muerte del interesado. Es otorgada por instituciones públicas o
privadas.

10.2. Pensionados y Pensionadas: Personas que reciben la prestación dineraria, otorgada

en virtud de una disposición jurídica que tiene como finalidad garantizar al ciudadano
bienestar y seguridad social, que dependiendo de su situación puede ser por vejez,
invalidez, incapacidad o sobreviviente. En esa categoría se incluyen a los pensionados y
pensionadas por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (I.V.S.S.).

10.3. Adultos y Adultas Mayores: persona con edad igual o mayor a sesenta (60) años.

10.4. Personas con Discapacidad: Aquellas que por causas congénitas o adquiridas
presenten alguna disfunción o ausencia de sus capacidades de orden físico, mental,
intelectual, sensorial o combinaciones de ellas; que al interactuar con diversas barreras le
impliquen desventajas que dificultan o impidan su participación, inclusión e integración a la
vida familiar y social, así como el ejercicio pleno de sus derechos humanos en igualdad de
condiciones con los demás. La condición de discapacidad debe ser de carácter
permanente o que pueda demostrarse al momento de la Solicitud de Seguro Solidario que
 103

se mantendrá por un período no menor a un (1) año. La condición deberá ser

diagnosticada por un médico especialista en el área.

10.5. Personas con Enfermedades Físicas: Aquellas que tengan una alteración de la salud
y resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al
organismo, que origine reducción de su capacidad funcional

10.6. Personas con Enfermedades Mentales: Aquellas que tengan un trastorno mental, del
comportamiento de la actividad intelectual o del estado de ánimo. La condición deberá ser
diagnosticada por el médico especialista en el área.

11. PRIMA SOLIDARIA: Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el
Tomador al Asegurador en virtud de la celebración del Contrato de Seguro Solidario.

12. REGISTRO ÚNICO DE SEGUROS SOLIDARIOS (R.U.S.S.): Es el mecanismo

destinado a la recopilación de la información relacionada con las emisiones, renovaciones,
suscripciones mínimas, siniestros, prestación de servicios y cualquier otra referida a los
Seguros Solidarios.

13. SUMA ASEGURADA: Límite máximo de responsabilidad del Asegurador, indicado en

el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

CLÁUSULA 3.- VIGENCIA DE LA PÓLIZA

La vigencia de la Póliza de Seguro Solidario será anual y se hará constar en el Cuadro

Recibo de Seguro Solidario, con indicación de la fecha en que se emita, la hora y día de
su iniciación y vencimiento. El seguro mantendrá su duración por el tiempo que
corresponda a la prima pagada.

CLÁUSULA 4.- RENOVACIÓN.

La Póliza de Seguro Solidario se entenderá renovada automáticamente al finalizar el

último día de duración del período anterior de vigencia de la Póliza y por un plazo anual,
siempre que el Tomador pague la prima solidaria correspondiente al nuevo período, de
acuerdo con lo establecido en la Cláusula 5.- Plazo de Gracia, de las Condiciones
Particulares de la presente Póliza de Seguro Solidario, entendiéndose que la renovación
no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior.

La prórroga no procederá si el Tomador notifica al Asegurador su voluntad de no

prorrogar, mediante una notificación escrita dirigida al domicilio del Asegurador que conste
en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario, efectuada con un plazo de por lo menos un (1)
mes de anticipación a la conclusión del período de vigencia de la Póliza en curso.

Igualmente, el Asegurador no estará obligado a renovar la Póliza de Seguro Solidario,

cuando el Asegurado Titular no demuestre su condición de asegurabilidad dentro del mes
 104

anterior a la conclusión del período de vigencia de la Póliza en curso.

CLÁUSULA 5.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

El Asegurador no estará obligado al pago correspondiente en los siguientes casos:

a) Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por

cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en
cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar
una reclamación o para derivar otros beneficios
b) Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario.
c) Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario. No obstante, el Asegurador debe efectuar el pago de la obligación
derivada del siniestro si éste ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes
legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que
respecta a la Póliza.
d) Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que
los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador
e) Otras exoneraciones de responsabilidad establecidas en las Condiciones
Particulares de esta Póliza de Seguro Solidario.

CLÁUSULA 6.- FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE.

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado,
debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta de la Póliza de Seguro Solidario,
si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido, no hubiese contratado o
lo hubiese hecho en otras condiciones.

CLÁUSULA 7.- OPORTUNIDAD DEL PAGO.

El Asegurador debe cumplir con el pago de su obligación derivada del siniestro en un

lapso que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en
que haya recibido el último recaudo.

CLÁUSULA 8.- RECHAZO DEL SINIESTRO.

El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado, en el lapso señalado en la

Cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo
total o parcial del pago de su obligación derivada del siniestro.

CLÁUSULA 9.- ARBITRAJE.

Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se

susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza de Seguro Solidario. La
tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de
 105

arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.

El Superintendente de la Actividad Aseguradora podrá actuar directamente o a través de

los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea
designado de mutuo acuerdo por las partes, con motivo de divergencias que se susciten
en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza de Seguro Solidario. Las partes
fijarán el procedimiento a seguir y la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no
exceda de treinta (30) días hábiles, una vez finalizado el lapso probatorio. En caso
contrario, se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje.

El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.

CLÁUSULA 10.- CADUCIDAD.

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial

contra el Asegurador o convenir con éste el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior, si no
lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:

a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de la

notificación por escrito del rechazo
b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a
partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago.
c) En caso de inconformidad con la prestación del servicio, un (1) año contado a partir
de la fecha en que el Asegurado hubiere recibido el servicio a través de un
proveedor ofrecido por el Asegurador.

En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya
un pronunciamiento escrito por parte del Asegurador.

A los efectos de esta disposición, se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.

CLÁUSULA 11.- PRESCRIPCIÓN.

Las acciones derivadas de la Póliza de Seguro Solidario prescriben a los tres (3) años
contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

CLÁUSULA 12.- AVISOS.

Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza de
Seguro Solidario deberá hacerse mediante comunicación escrita, telegrama o medio
electrónico, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o
a la dirección del Tomador o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso.

CLÁUSULA 13.- DOMICILIO ESPECIAL.

 106

Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza de
Seguro Solidario, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de
cualquier otro, el lugar donde se celebró el Contrato de Seguro Solidario, a cuya
Jurisdicción declaran someterse las partes.

ARTÍCULO 4. La Póliza de Seguro Solidario de Salud se regirá por las siguientes

Condiciones Particulares:

PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD

CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA 1.- DEFINICIONES PARTICULARES.

Para todos los fines relacionados con esta Póliza de Seguro Solidario, queda
expresamente convenido que las siguientes definiciones tendrán la acepción que se les
asigna seguidamente:

1. ACCIDENTE: Es todo suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del

Tomador o del Asegurado, que le cause a estas últimas lesiones corporales.

2. DEPENDIENTES: Los padres, el cónyuge o la persona con quien mantenga unión

estable de hecho y los hijos e hijas menores de veinticinco (25) años de edad del
Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga unión estable de
hecho, siempre que dependan económicamente del Asegurado Titular.

3. EMERGENCIA MÉDICA: Alteración de la salud de aparición súbita que compromete la

vida, la función o la integridad corporal, que requiere atención médica inmediata.

4. ENFERMEDAD: Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos

de origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su
capacidad funcional y que requiera tratamiento médico y/o intervención quirúrgica.

5. ENFERMEDAD PREEXISTENTE O ADQUIRIDA: Alteración de la salud que pueda

comprobarse que ha sido contraída con anterioridad a la fecha de inicio de la Póliza de
Seguro Solidario o de la inclusión del Asegurado en la misma, y sea conocida por el
Tomador o el Asegurado.

6. ENFERMEDAD, DEFECTO O MALFORMACIÓN CONGÉNITA: Alteración o desviación

del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la
fecha de nacimiento o antes de la misma. Se considerará enfermedad preexistente si es
conocida por el Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la Póliza de Seguro
Solidario o de la inclusión del Asegurado en ésta.

7. INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: Establecimiento permanente autorizado por el

Organismo que corresponda, para suministrar asistencia médica. No será considerada
institución hospitalaria, para los efectos de esta Póliza de Seguro Solidario, los lugares de
 107

descanso para ancianos, centros exclusivos para tratamiento de drogadictos, de

alcohólicos, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas.

8. MÉDICO: Profesional de la medicina titulado e inscrito en el Ministerio con competencia

en el área de salud y en la institución que legalmente corresponda, para ejercer la
profesión médica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté
directamente vinculada con la afección o condición del Asegurado.

9. PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL O INVESTIGATIVO: Tratamiento médico,

intervención quirúrgica, suministro, medicamento, procedimiento médico u hospitalización
que:
a) No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento médico
de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están
reconocidas por la comunidad médica internacional; o

b) Su uso esté restringido a objetivos clínicos disciplinados que posean valor o beneficio
para propósitos clínicos de la disciplina y estudios científicos; o

c) No se haya probado de manera objetiva que posea valor o beneficio terapéutico; o

d) Esté bajo estudio, investigación, en un período de prueba o en cualquier fase de un

experimento o ensayo clínico.

10. TRATAMIENTO MÉDICO: Conjunto de medidas ordenadas por un médico que se

ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión.

CLÁUSULA 2.- GASTOS CUBIERTOS.

Están cubiertos por la presente Póliza los gastos generados por tratamiento médico,
intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicinas,
suministros y equipos especiales, requeridos para la atención de las alteraciones a la
salud del Asegurado, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en
el Cuadro Recibo de Seguro Solidario. La suma asegurada contratada por Asegurado será
aplicada por enfermedad o accidente y año Póliza. Queda además entendido que:

a) Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los
demás beneficios cubiertos por esta Póliza, están sujetos a la suma asegurada
establecida en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.
b) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser
necesarias para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el
reclamo del Asegurado y ser suministradas por un establecimiento autorizado para
el expendio de productos farmacéuticos.
c) Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de
habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, semi-
suites), los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción
 108

facultativa, y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la

institución hospitalaria. Están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas
locales), admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el Asegurado
hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma
habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros
diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto
de alimentación.
d) Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis:
oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares,
articulares, de vías, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardíacos, así
como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podrían
ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como consecuencia de
enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido
diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la Póliza y cuya
indicación médica sea de carácter permanente. Corresponderá al Asegurador
suministrar la prótesis requerida. Están cubiertos los gastos para la adquisición de
muletas y silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente
e) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas
de ruedas manual y camas especiales, así como equipos para la administración de
oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de
parálisis respiratoria y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase
de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso,
de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el
Asegurador podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de
rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución al
Asegurador, dentro de los treinta (30) días continuos
f) Están cubiertos los gastos por concepto de pruebas, quimioterapia, radioterapia,
análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos,
metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, exámenes de sangre y otros
similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la
hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una
alteración a la salud del Asegurado.
g) La cobertura que ofrece la presente Póliza se extiende a tratamientos dentales que
sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia
de la misma, siempre que estos tratamientos se realicen, como máximo, dentro de
los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del
accidente
h) Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están
limitados a un (1) cirujano, dos (2) ayudantes y un (1) anestesiólogo. El Asegurador
reconocerá los gastos ocasionados por otros médicos especialistas, siempre que la
participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente.
En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo
acto quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento
(100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y
veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes
i) Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en Instituciones
 109

Hospitalarias Públicas e Instituciones de Beneficencia, los cuales serán pagados

exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes que demuestren la
cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los
originó esté amparada por esta Póliza.
j) Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, practicada en
instituciones hospitalarias, destinada a la recuperación de la capacidad física
perdida como consecuencia de una alteración a la salud del Asegurado, amparada
por la presente Póliza
k) Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo
reconstructiva originada por un proceso maligno del órgano afectado y/o debido a
un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza. La intervención quirúrgica
a que de lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días
continuos al diagnóstico y/o accidente, según sea el caso
l) Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del
Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario
m) Están cubiertos los gastos ocasionados por mastoplastia reductora con fines
funcionales. Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las
glándulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad quística, enfermedad
fibroquística, mazoplasia, mastopatía esclero-quística, enfermedad de reclus y
ginecomastia.
n) Los hijos del Asegurado Titular nacidos durante la vigencia de la Póliza, estarán
cubiertos durante los primeros treinta (30) días de vida bajo la cobertura básica de
la madre, siempre que ésta se encuentre vigente para el momento del nacimiento.
Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar su
inclusión en la Póliza de Seguro Solidario en el referido lapso y pagar la parte
proporcional de la prima solidaria correspondiente al período que falte por
transcurrir; caso en el cual, el Asegurador no aplicará plazo de espera alguno.

o) Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada
en un índice de masa corporal superior a 40Kg/mt2 o mayor de 35Kg/mt2, siempre
que en este último caso exista comorbilidad, previo cumplimiento del siguiente
protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista; una (1) evaluación de un
Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumonólogo; dos (2) evaluaciones
efectuadas por un Psicólogo y una (1) evaluación de un Médico Internista, que
incluya un informe de chequeo cardiovascular.
Queda entendido que los gastos generados por la aplicación del protocolo no
estarán amparados por esta Póliza.

CLÁUSULA 3.- PERSONAS ASEGURABLES.

Son asegurables bajo la presente Póliza de Seguro Solidario, el Asegurado Titular y sus
Dependientes, los cuales deberán estar identificados en el Cuadro Recibo de Seguro
Solidario.

CLÁUSULA 4.- PAGO DE PRIMAS SOLIDARIAS.

 110

El Tomador podrá efectuar el pago de la prima solidaria de la Póliza, en forma mensual,

trimestral, semestral o anual. El Asegurador debe cobrar la prima solidaria o la fracción de
prima, en el plazo de diez (10) días continuos contados a partir de la fecha de inicio de la
vigencia de la Póliza de Seguro Solidario o de la fecha de finalización de la última fracción
de prima solidaria pagada, según corresponda. De ocurrir algún siniestro en ese plazo, se
aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar
b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá
pagar antes de finalizar el plazo indicado, la diferencia existente entre la referida
prima solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no
pudiese pagar la diferencia en el plazo previsto, el contrato se considerará
prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima solidaria exigible, según la forma de pago seleccionada
por el Tomador.

En cualquier caso, la prima solidaria a descontar en los supuestos de los literales

anteriores será la que corresponda según la forma de pago seleccionada por el Tomador.

Si la prima solidaria o alguna fracción de la prima solidaria no es pagada o se hace

imposible su cobro por causa imputable al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador
tendrá derecho a exigir el pago correspondiente o resolver la Póliza, mediante
comunicación escrita, telegrama o medio electrónico, con acuse de recibo, dirigido a la
dirección del Tomador que conste en la Póliza. En caso de resolución esta tendrá efecto
desde el inicio de la vigencia de la prima solidaria debida.

Contra el pago de la prima solidaria, el Asegurador entregará al Tomador el Cuadro

Recibo de Seguro Solidario firmado y sellado por el mismo.

Las primas solidarias pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por
parte del Asegurador por el exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses
del excedente, aun cuando aquellas hubieren sido aceptadas formalmente por el
Asegurador.

Las primas solidarias correspondientes a esta Póliza podrán ser pagadas bajo cualquier
mecanismo o medio acordado por las partes.

El Asegurador estará obligado a realizar las gestiones de cobro de la prima de Seguro

Solidario.

CLÁUSULA 5.- PLAZO DE GRACIA.

Se conceden treinta (30) días consecutivos de gracia para el pago de la prima solidaria de
renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior. En el caso
de primas solidarias fraccionadas, dicho plazo de gracia se reducirá a quince (15) días.
 111

Durante este plazo, la Póliza de Seguro Solidario continuará vigente y en caso de ocurrir
algún siniestro en ese período, se aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar

b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá

pagar antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la referida prima
solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese
pagar la diferencia antes de finalizar el plazo de gracia, el contrato se considerará
prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima solidaria exigible, según la forma de pago seleccionada.

En cualquier caso, la prima solidaria a descontar en los supuestos de los literales

anteriores será la que corresponda según la forma de pago seleccionada.

CLÁUSULA 6.- DECLARACIÓN INEXACTA DE LA EDAD.

El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha
tenido conocimiento que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, que
pueda influir en la valoración del riesgo. En el plazo de diez (10) días hábiles, contados a
partir del conocimiento de la declaración inexacta del Tomador o del Asegurado, el
Asegurador deberá aplicar la regla siguiente:

Si como consecuencia de la inexactitud en la edad del Asegurado se pagare una prima

solidaria menor de la que correspondería por la edad real, el Asegurador tendrá derecho a
exigir el pago, sin intereses, de la diferencia entre las primas solidarias cobradas y las que
debieron aplicarse de acuerdo con la edad real. Por el contrario, si debido a la inexacta
indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la
correspondiente a la edad real, el Asegurador estará obligado a reembolsar la diferencia
de la prima solidaria correspondiente. En cualquier caso, las primas solidarias ulteriores
deberán ajustarse de acuerdo con la edad real del Asegurado.

El Tomador deberá pagar la diferencia de prima solidaria en el plazo de diez (10) días
continuos siguientes a la fecha que le haya sido exigido con la entrega del respectivo
recibo. Si la diferencia de prima solidaria no es pagada o se hace imposible su cobro por
causa imputable al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador tendrá derecho a exigir
el pago correspondiente o resolver la Póliza, mediante comunicación escrita, telegrama o
medio electrónico, con acuse de recibo, dirigido a la dirección del Tomador que conste en
la Póliza. En caso de resolución esta tendrá efecto desde la fecha de exigibilidad de la
diferencia de prima solidaria debida.

CLÁUSULA 7.- PLAZOS DE ESPERA.

 112

Los Asegurados tendrán derecho a la cobertura prevista en la Póliza de Seguro Solidario,

una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, contados a
partir del comienzo de la Póliza, la rehabilitación o la inclusión del Asegurado en la misma,
según sea el caso:

7.1. Cuatro (4) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución por
tratamiento no quirúrgico: Colecistopatía, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica,
Osteoporosis, Osteoartritis, Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica,
Enfermedad Ulcero Péptica e Hipertensión Arterial Crónica.

7.2. Ocho (8) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución
quirúrgica: Mastectomia, Patologías Tumorales de las Glándulas Mamarias, Hipertrofia de
Cornetes, Cataratas, Síndrome Varicoso, Hemorroides, Colédoco-litiasis, Hernias no
Congénitas, Litiasis de las Vías Biliares, Litiasis de las Vías Urinarias, Enfermedad
Diverticular, Hiperplasia Prostática Benigna, Varicocele, Osteoartritis, Enfermedad de
Ligamentos, Fímosis y Parafímosis, Síndrome del Túnel del Carpo y Vicios o Defectos de
Refracción.

7.3. Diez (10) meses para las enfermedades del aparato reproductor femenino
(ginecológicas u obstétricas) que requieran intervención quirúrgica.

7.4. Once (11) meses para las enfermedades preexistentes. En ningún caso podrán
considerarse como preexistentes las enfermedades mencionadas en los numerales
anteriores.

No aplicarán los plazos de espera, a los hijos del Asegurado Titular que nazcan bajo la
vigencia de esta Póliza, siempre que hayan sido inscritos antes de los treinta (30) días
siguientes a su fecha de nacimiento.

Si el Asegurado solicitare su inclusión en este seguro o la suscripción de una nueva Póliza

de Seguro Solidario de Salud, dentro de los diez (10) días continuos siguientes a la
terminación de otra Póliza de Seguro Solidario de Salud, en la misma u otra empresa de
seguros, el Asegurador aplicará los plazos de espera antes indicados, únicamente por el
tiempo que le hubiere faltado por transcurrir bajo la anterior Póliza. El supuesto
precedente, no será aplicable en los casos de terminación por dolo o culpa grave del
Asegurado.

No se aplicarán plazos de espera en los casos de accidentes o emergencias médicas

ocurridas durante la vigencia de la Póliza de Seguro Solidario. En los supuestos de
emergencias médicas, dentro del plazo de espera, la cobertura se limitará a los gastos
necesarios para la estabilización de la salud del Asegurado, siempre que la emergencia se
origine como consecuencia de las enfermedades mencionadas en los numerales
anteriores.

CLÁUSULA 8.- EXCLUSIONES.

 113

El Asegurador no estará obligado al pago de indemnización por los gastos relacionados

con:

a) Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.

b) Tratamientos médicos y/o intervención quirúrgica, con ocasión del embarazo, parto
normal, cesárea y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y complicaciones.
Consultas y exámenes pre y post natal.
c) El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause
intencionalmente.
d) Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra,
invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya
habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar,
insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder,
proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier
persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización que realice
actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo
mediante el terrorismo o la violencia
e) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado
en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios
laborales o conflictos de trabajo.
f) Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y
psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo; así como los
accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas no prescritas
médicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de
alcohol o el uso de drogas no prescritas médicamente.
g) Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, intervención quirúrgica
de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de
maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporo-maxilar. No
obstante, queda a salvo lo dispuesto en el literal g) de la Cláusula 2.- Gastos
Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
h) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado
en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el
Asegurado o que éste actuó en legítima defensa.
i) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del Asegurado de los
siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo,
motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo,
esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo,
pesca en altamar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas
internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros,
futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a
vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero,
velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo,
boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de
levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y escalada.
j) Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción
visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) por tratamientos no
 114

quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares

que no correspondan a patologías comprobadas de catarata.
k) Cirugía cosmética, plástica o estética. No obstante, queda a salvo lo establecido en
el literal k) de la Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
l) Mastoplastia con fines estéticos.
m) Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante, queda a salvo lo
establecido en el literal o) de la Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas
Condiciones Particulares.
n) Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con
repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.
o) Exámenes con fines de diagnóstico o controles, con o sin hospitalización, cuando
no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que originó la
atención médica. Chequeos médicos generales, tratamientos desensibilizantes para
alergias, estados gripales y aplicación de vacunas. Acupuntura, medicina naturista,
homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica
Venezolana.
p) Tratamientos médicos o intervención quirúrgica para fertilización, Peyronie, cambio
de sexo, impotencia o frigidez y las complicaciones que se deriven de ellos
q) Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos
fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el literal j) de la
Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
r) Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones.
s) Tratamientos, consultas y exámenes para el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), excepto para las enfermedades originadas como consecuencia
directa de este diagnóstico.
t) Enfermedades decretadas como epidémicas por el Organismo Competente.
u) Lesiones causadas por: terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami,
inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón,
ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquier otra convulsión
de la naturaleza o perturbación atmosférica.
v) Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines
profilácticos.
w) Tratamiento experimental o investigativo.
x) Enfermera privada para el cuidado del paciente.
y) Enfermedades o lesiones producidas por radiación nuclear, fisión, fusión,
radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva.
z) El traslado del asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante,
queda a salvo lo establecido en el literal l) de la Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de
estas Condiciones Particulares.
aa) Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un
médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el Asegurado, dentro
del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos
bb) Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas,
estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el
tratamiento de la afección declarada.
 115

CLÁUSULA 9.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS.

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto

pagado, en los derechos y acciones del Asegurado contra los terceros responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por:
los descendientes, el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho,
otros parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente con él o
aquellas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de

otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado. En caso de
siniestro, el Asegurado está obligado a realizar a expensas del Asegurador, cuantos actos
sean necesarios y todo lo que éste pueda razonablemente requerir, con el objeto de
permitir que ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o
después del pago.

Si el Asegurado incumpliere lo establecido en esta cláusula perderá el derecho al pago

que le otorga esta Póliza, a menos que compruebe que el incumplimiento sea debido a
una causa extraña no imputable a él.

CLÁUSULA 10.- OTRA EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

El Asegurador quedará relevado de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el

Asegurado perderá todo derecho a indemnización si no hiciere la reclamación o no
entregare la documentación exigida en los lapsos indicados en el literal a) de la Cláusula
11.- Procedimiento en Caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones
Particulares, a menos que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no
imputable a él.

CLÁUSULA 11.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIÓN DE LA COBERTURA.

En caso que el Asegurado requiera la prestación de servicios garantizados por esta Póliza
de Seguro Solidario, podrá:

a) Solicitar el reembolso de los gastos incurridos. El Asegurador pagará con base en los
documentos originales de: las certificaciones médicas, informaciones del proveedor del
servicio, facturas, récipes con indicación médica concernientes a los productos y/o
servicios expresamente cubiertos por esta Póliza y dispensados al Asegurado. Éste
deberá notificar el siniestro, dentro de los treinta (30) días hábiles de haber recibido los
productos y/o servicios o a su egreso de la institución hospitalaria, según sea el caso, en
los formularios usuales del Asegurador; en el mismo plazo deberá consignar los recaudos
antes señalados. Asimismo, el Asegurado se compromete a suministrar al Asegurador, en
especial en los casos de tratamiento continuado, mensualmente, en original, las facturas y
comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y amparados. Cuando el
Asegurado reciba los servicios fuera de la República Bolivariana de Venezuela, las
 116

facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y estar selladas por
el respectivo Consulado o Embajada de la República Bolivariana de Venezuela. La
indemnización se efectuará en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta
vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para el momento en que el
Asegurado incurrió en el gasto, siempre que la reclamación resulte válida según las
condiciones de esta Póliza.

El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en

una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10)
días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos
requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de treinta (30) días
continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a
partir de la fecha de solicitud de los mismos.

b) Solicitar Carta Aval. El Asegurado deberá suministrar al Asegurador el presupuesto

detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por el
proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico
donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a
efectuarse. El Asegurado deberá remitir estos documentos, como mínimo, con cinco (5)
días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la
intervención quirúrgica y el Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al
Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron
consignados los documentos antes mencionados.

En casos de emergencia médica, a solicitud de la institución hospitalaria, el Asegurador

debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previsto para ello, que
el Asegurado se encuentra amparado por esta Póliza de Seguro Solidario.

El Asegurador debe utilizar todos los mecanismos necesarios para procurar que el
Asegurado reciba atención inmediata.

Queda entendido que en los reclamos por gastos médicos, el Asegurador cubre el ciento
por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia de la Póliza
de Seguro Solidario, sujeto al costo razonable y hasta la suma asegurada contratada. Si
los gastos han continuado luego de finalizada la vigencia de la referida Póliza en curso,
tendrán cobertura, siempre que no se haya agotado la suma asegurada.

El costo razonable es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por
tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias
ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a
aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención
quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a
las condiciones de esta Póliza de Seguro Solidario se encuentran cubiertos. Este
promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los
gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al
 117

Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes o los
baremos previamente convenidos con las Instituciones Hospitalarias. Cuando este
promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. En todo
caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la
estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de la salud.

El Asegurador debe realizar una conciliación con las Instituciones Hospitalarias,

conjuntamente con los organismos del Estado competentes, con la finalidad que los
montos facturados sean cubiertos por la Póliza de Seguro Solidario.

CLÁUSULA 12.- OTROS SEGUROS.

Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador está obligado a informar al

Asegurador la existencia de cualquier otro seguro de salud que ampare al Asegurado que
activó la cobertura de la Póliza de Seguro Solidario.

Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios seguros de salud que estén
obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Asegurado escogerá el
orden en que presentará las reclamaciones y las empresas de seguros deberán
indemnizar, según los límites de sus Pólizas, hasta el monto total de los gastos.

CLÁUSULA 13. TERMINACIÓN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO.

El seguro terminará cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones:

a) Si alguno de los Asegurados dejase de depender económicamente del Asegurado

Titular o cuando se termine la relación con él.
b) Si el hijo o hija del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien
mantenga unión estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) años o
contraiga matrimonio.
c) En caso de fallecimiento del Asegurado Titular o cuando éste dejase de pertenecer
a la Población Asegurable.
d) Por aviso escrito del Tomador comunicando la decisión de no renovar el seguro de
algún Asegurado específico.

Si se trata del Asegurado Titular, el seguro terminará para todos los Asegurados, en
cualquier otro caso sólo terminará para el Asegurado afectado por una de las situaciones
indicadas anteriormente.

En los supuestos antes señalados, la terminación procederá al finalizar la vigencia de la

Póliza de Seguro Solidario, siempre que el Seguro se mantenga en vigor con el pago de la
prima correspondiente.

La terminación se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a prestaciones por
siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.
 118

CLÁUSULA 14.- ÁMBITO DE LA PÓLIZA.

La cobertura de esta Póliza se extiende a cualquier parte del mundo. En lo que respecta a
los gastos ocasionados fuera de la República Bolivariana de Venezuela, serán
indemnizados únicamente bajo el procedimiento de reembolso previsto en la Cláusula 11.
Procedimiento en Caso de Activación de la Cobertura, literal a), de las Condiciones
Particulares de esta Póliza de Seguro Solidario.

En_______a los_____días del mes de _________de _______.

__________________ ________________
POR EL ASEGURADOR EL TOMADOR
 119

ARTÍCULO 5. La cobertura de Seguro Solidario de Maternidad se regirá por el siguiente

Anexo:

ANEXO DE SEGURO SOLIDARIO DE MATERNIDAD

PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD

ANEXO DE MATERNIDAD

Para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza de Seguro Solidario de Salud
Nº_____________________ contratada
por______________________________________ emitida a favor de ______________

Mediante la emisión del presente Anexo, el Asegurador cubre los gastos por tratamiento
médico y/o intervención quirúrgica, con ocasión de parto normal, cesárea y legrado uterino
por aborto, sus consecuencias y complicaciones, hasta la suma asegurada contratada
para esta cobertura y de conformidad con los términos y condiciones que se señalan en
este documento. A su vez, el Tomador se obliga a pagar la prima solidaria adicional
correspondiente conforme a la Cláusula 4. Pago de Primas Solidarias de las Condiciones
Particulares de la Póliza de Seguro Solidario a la cual se adhiere el presente Anexo.

CLÁUSULA 1.- GASTOS AMPARADOS.

El Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos ocasionados durante la
vigencia de la Póliza de Seguro Solidario, sujeto al costo razonable y hasta la suma
asegurada contratada para esta cobertura, por concepto de parto normal, cesárea o
legrado uterino por aborto, sus consecuencias y complicaciones, una vez transcurridos los
plazos de espera previstos en el presente Anexo. La cobertura se extiende a los gastos
por equipos especiales requeridos para el parto normal, cesárea o legrado uterino por
aborto y a los originados por el niño sano al nacer, como son: retén, honorarios del
pediatra e incubadora.

Asimismo, están cubiertos los gastos por consultas pre y post natal, hasta un máximo de
doce (12) consultas, incluyendo los exámenes de laboratorios que pudieran requerirse en
las referidas consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de amniocentesis, un
máximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetría.

CLÁUSULA 2.- PERSONAS ASEGURABLES.

Es asegurable bajo la presente cobertura, el Asegurado Titular, la cónyuge o la mujer con

quien el Asegurado Titular mantenga unión estable de hecho, la cual deberá estar indicada
en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

CLÁUSULA 3.- PLAZOS DE ESPERA.

Los gastos por concepto de parto normal, cesárea o legrado uterino por aborto, sus
 120

consecuencias y complicaciones, están cubiertos una vez transcurridos los siguientes

plazos, contados a partir de la fecha de comienzo del Anexo o su rehabilitación:

a) Diez (10) meses para parto normal o cesárea.

b) Tres (3) meses para legrado uterino por aborto.

Asimismo, para estar cubiertos los gastos por consultas prenatal y post-natal, exámenes
de laboratorios que pudieran requerirse en las referidas consultas, eco tridimensional,
examen de amniocentesis, ecosonogramas y pelvimetría, previstos en la Cláusula 1.-
Gastos Amparados del presente Anexo, el estado de gravidez debe comenzar durante la
vigencia del mismo.

CLÁUSULA 4.- CONDICIONES APLICABLES.

El presente Anexo, salvo lo dispuesto especialmente en su propio texto, se rige en todos

sus efectos por las Condiciones Generales y Condiciones Particulares de la Póliza a la
cual se adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos prevalecerán las
condiciones de este documento. En caso de duplicidad de cobertura, los gastos
amparados por la cobertura básica no serán objeto de cobertura por este Anexo.

En_______a los____días del mes de __________de _______.

___________________ ________________
POR EL ASEGURADOR EL TOMADOR
 121

ARTÍCULO 6. La Póliza de Seguro Solidario de Accidentes Personales se regirá por las

siguientes Condiciones Particulares:

PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO DE

ACCIDENTES PERSONALES

CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA 1. DEFINICIONES PARTICULARES.

Para todos los fines relacionados con esta Póliza de Seguro Solidario, queda
expresamente convenido que las siguientes definiciones tendrán la acepción que se les
asigna seguidamente:

1. ACCIDENTE: Es todo suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del

Tomador o del Asegurado, que le cause a este último lesiones corporales, la muerte o
alguna invalidez.

2. INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: Establecimiento permanente autorizado por el

Organismo que corresponda, para suministrar asistencia médica. No será considerada
institución hospitalaria, para los efectos de esta Póliza de Seguro Solidario, los lugares de
descanso para ancianos, centros exclusivos para tratamiento de drogadictos, de
alcohólicos, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas.

3. MÉDICO: Profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio con

competencia en el área de salud y en la institución que legalmente corresponda, para
ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad
médica esté directamente vinculada con la afección o condición del Asegurado.

CLÁUSULA 2. COBERTURA.

Mediante la presente Póliza de Seguro Solidario, el Asegurador se compromete a amparar

al Asegurado contra los riesgos indicados en la Cláusula 3. Riesgos Cubiertos de estas
Condiciones Particulares y a pagar las prestaciones o los gastos cubiertos, según sea el
caso, hasta la suma asegurada contratada indicada en el Cuadro Recibo de Seguro
Solidario.

A los efectos de esta cobertura, el Asegurado Titular y el Asegurado identifican a la misma

persona.

La suma asegurada y la prima solidaria serán determinadas de acuerdo con el valor de la

Unidad Tributaria (U.T.) vigente para la fecha de la emisión o renovación de la Póliza de
Seguro Solidario, según sea el caso.

CLÁUSULA 3. RIESGOS CUBIERTOS.

 122

3.1. Muerte Accidental: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente

amparado por esta Póliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) días
siguientes a la fecha del mismo, al Asegurado le sobreviene la muerte, el Asegurador
pagará la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

3.2. Invalidez Permanente: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente

amparado por esta Póliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) días
siguientes a la fecha del mismo, el Asegurado sufre cualquier invalidez de las
mencionadas en la Escala de Indemnizaciones, el Asegurador pagará la cantidad
resultante de aplicar el porcentaje estipulado en la referida escala a la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.

ESCALA DE INDEMNIZACIÓN
% de
Tipo de Invalidez
Indemnización
Enajenación mental incurable o pérdida de la conciencia. 100
Ceguera absoluta. 100
Pérdida total de la audición y del habla. 100
Lesiones incurables de la médula espinal que impida por
100
completo el movimiento.
Pérdida o inutilización de ambos brazos, manos, piernas, pies, de
100
un brazo o una mano y de una pierna o pie.
PÉRDIDA TOTAL O INUTILIZACIÓN ABSOLUTA
Un ojo con disminución de la agudeza visual del otro en más de
75
un 50%, siempre que ésta sea incorregible.
Un ojo con enucleación. 35
Un ojo sin enucleación. 25
Reducción de la visión de ambos ojos en más del 50%. 50
Sordera bilateral. 50
Sordera unilateral. 25
Trastornos graves en las articulaciones de ambos maxilares. 15
Del olfato o del gusto. 5
Del uso de la cadera. 30
Una de las piernas por encima de la rodilla. 60
Una de las piernas por debajo de la rodilla o de un pie. 50
Del uso de la rodilla. 25
Del dedo gordo del pie. 10
Cualquier otro dedo del pie. 5
Un brazo o una mano. 60
Un dedo pulgar. 20
Un dedo índice. 15
Un dedo medio. 10
Un dedo anular. 8
Un dedo meñique. 7
Del uso del hombro. 30

Por pérdida total o inutilización absoluta se entiende aquella que tiene lugar por la
amputación o por la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano lesionado.
 123

Cuando la pérdida o inutilización sea parcial, la indemnización que hubiese correspondido

por pérdida total o inutilización absoluta será disminuida en forma proporcional.

La invalidez no contemplada en la escala anterior, será indemnizada según su gravedad y

en comparación con las mencionadas en la mencionada escala.

En caso de varias invalideces como consecuencia del mismo accidente, la indemnización

resultante se calculará sumando los porcentajes correspondientes a cada invalidez, sin
exceder la suma asegurada. Cuando el monto a indemnizar alcance o exceda el ochenta
por ciento (80%), el Asegurador indemnizará la suma asegurada vigente al momento del
accidente.

Cuando varios tipos de invalidez afecten a un mismo miembro u órgano, éstas no se

acumularán entre sí y el Asegurador indemnizará el porcentaje correspondiente a la mayor
invalidez.

La pérdida de miembros u órganos ya incapacitados antes del accidente será indemnizada

en la medida que constituya una agravación de la invalidez anterior, siempre que los
dictámenes médicos así lo demuestren, únicamente por la diferencia entre el grado de
invalidez que presentare después y antes del accidente

La evaluación de lesiones de miembros u órganos sanos sufridas en un accidente, no

puede ser aumentada por el estado de invalidez de otros miembros u órganos no
afectados por el accidente.

Cualquier indemnización pagada durante la vigencia de esta Póliza por concepto de

alguna invalidez permanente, será en disminución de la suma asegurada para esta
cobertura y es sobre el remanente que se aplicarán los porcentajes de indemnización por
invalidez permanente en caso de ocurrir nuevos accidentes en el mismo período y sujetos
a este beneficio.

3.3. Gastos Médicos: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente

amparado por esta Póliza, dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del
mismo, el Asegurado requiere atención médica u hospitalaria para el restablecimiento de
su salud, el Asegurador pagará, hasta la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo
de Seguro Solidario, los gastos médicos incurridos por el Asegurado en una institución
hospitalaria por la atención médica u hospitalaria, incluyendo los gastos por servicios de
ambulancia y de farmacia.

La suma asegurada contratada para esta cobertura será aplicada por Asegurado,
accidente y año Póliza.

CLAUSULA 4. PAGO DE PRIMAS SOLIDARIAS.

El Asegurador debe cobrar la prima solidaria anual en el plazo de diez (10) días continuos
contados a partir de la fecha de inicio de la Póliza de Seguro Solidario. De ocurrir algún
 124

siniestro en ese plazo, se aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar.
b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá
pagar antes de finalizar el plazo indicado, la diferencia existente entre la referida
prima solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no
pudiese pagar la diferencia en el plazo previsto, el contrato se considerará
prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima solidaria exigible.

Si la prima solidaria anual no es pagada o se hace imposible su cobro por causa imputable
al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador tendrá derecho a exigir el pago
correspondiente o resolver la Póliza, mediante comunicación escrita, telegrama o medio
electrónico, con acuse de recibo, dirigido a la dirección del Tomador que conste en la
Póliza. En caso de resolución esta tendrá efecto desde el inicio de la vigencia de la Póliza
de Seguro Solidario.

Contra el pago de la prima solidaria, el Asegurador entregará al Tomador el Cuadro

Recibo de Seguro Solidario firmado y sellado por él mismo.

Las primas solidarias pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por
parte del Asegurador por el exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses
del excedente, aun cuando aquellas hubieren sido aceptadas formalmente por el
Asegurador.

Las primas solidarias correspondientes a esta Póliza podrán ser pagadas bajo cualquier
mecanismo o medio acordado por las partes.

CLÁUSULA 5. PLAZO DE GRACIA.

Se conceden treinta (30) días consecutivos de gracia para el pago de la prima solidaria
anual de renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior.
Durante este plazo, la Póliza de Seguro Solidario continuará vigente y en caso de ocurrir
algún siniestro en ese período, se aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar.
b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá
pagar antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la referida
prima solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no
pudiese pagar la diferencia antes de finalizar el plazo de gracia, el contrato se
considerará prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto
del siniestro indemnizable entre la prima solidaria exigible.

CLÁUSULA 6.- SUBROGACION DE DERECHOS EN CASO DE GASTOS MÉDICOS.

 125

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto

pagado por la cobertura de gastos médicos, en los derechos y acciones del Asegurado
contra los terceros responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por
los descendientes, por el cónyuge o por la persona con quien mantenga unión estable de
hecho, por otros parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente
con él o por las personas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de

otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado. En caso de
siniestro, el Asegurado está obligado a realizar a expensas del Asegurador, cuantos actos
sean necesarios y todo lo que éste pueda razonablemente requerir, con el objeto de
permitir que éste ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o
después del pago.

Si el Asegurado incumpliere lo establecido en esta cláusula perderá el derecho al pago por

la cobertura de gastos médicos que le otorga esta Póliza de Seguro Solidario, a menos
que compruebe que el incumplimiento sea debido a una causa extraña no imputable a él.

CLÁUSULA 7. PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIÓN DE LA COBERTURA.

En caso de siniestro ocurrido durante la vigencia de la Póliza de Seguro Solidario, el

Tomador, el Asegurado o el Beneficiario hará la notificación al Asegurador dentro de los
cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento del siniestro.
Una vez efectuada la notificación deberá suministrar al Asegurador, dentro de los treinta
(30) días hábiles, como requisito para reclamar el pago correspondiente, la siguiente
información o documentos en original y copia:

a) Cédula de Identidad o Partida de Nacimiento del Asegurado afectado.

b) Cédula de Identidad del Beneficiario. En caso de que los Beneficiarios sean niños,
niñas o adolescentes, oficio mediante el cual el tribunal competente autorice a su
representante legal a recibir el pago de la indemnización.
c) Informe de las autoridades que intervinieron en el hecho, si fuere el caso.
d) Informe escrito con todas las circunstancias relativas a la ocurrencia del siniestro.
e) En caso de muerte, acta de defunción o certificado de defunción.
f) En caso de invalidez permanente, certificado médico de incapacidad,
especificando el grado de invalidez.
g) Certificaciones médicas, facturas y récipes con indicación médica concerniente a
los gastos médicos ocasionados.

El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en

una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10)
días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos
requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de treinta (30) días
hábiles para la presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a
 126

partir de la fecha de solicitud de los mismos.

El Asegurador, a su costo, tendrá derecho y la oportunidad de examinar al Asegurado

durante la tramitación de una reclamación bajo esta Póliza.

Queda entendido que en los reclamos por gastos médicos, el Asegurador cubre el ciento
por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia de la Póliza
de Seguro Solidario, sujeto al costo razonable y hasta la suma asegurada contratada. Si
los gastos han continuado luego de finalizada la vigencia de la referida Póliza en curso,
tendrán cobertura, siempre que no se haya agotado la suma asegurada.

El costo razonable es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por
tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias
ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a
aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención
quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a
las condiciones de esta Póliza de Seguro Solidario se encuentran cubiertos. Este
promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los
gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al
Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes o los
baremos previamente convenidos con las Instituciones Hospitalarias. Cuando este
promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. En todo
caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la
estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de la salud.

El Asegurador debe realizar una conciliación con las Instituciones Hospitalarias,

conjuntamente con los organismos del Estado competentes, con la finalidad que los
montos facturados sean cubiertos por la Póliza de Seguro Solidario.

En caso de fallecimiento del Asegurado, el Asegurador se reserva el derecho de solicitar la

autopsia o la exhumación del cadáver, de conformidad con lo establecido en la normativa
prevista para ello, con la finalidad de determinar las causas de la muerte.

Todos los gastos que se produzcan con ocasión de la autopsia o la exhumación del
cadáver serán pagados por el Asegurador.

CLÁUSULA 8.- OTRA EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

El Asegurador quedará relevado de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el

Beneficiario perderá todo derecho a indemnización si no se hiciere la reclamación o no se
entregare la documentación exigida en los lapsos indicados en la Cláusula 7.-
Procedimientos en Caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones Particulares,
a menos que el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario compruebe que dejó de realizarse
por una causa extraña no imputable a él.
 127

CLÁUSULA 9. EXCLUSIONES.

Esta Póliza no cubre los siniestros ocasionados como consecuencia de:

a) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas

(haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento
militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de
poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de
cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización
que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o
influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
b) Participación activa del Asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil,
disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.
c) Terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimientos de
masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos,
granizo, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza o
perturbación atmosférica.
d) Radiación nuclear o sus consecuencias, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o
contaminación radiactiva.
e) Suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause
intencionalmente.
f) Lesiones provocadas por el Asegurado por encontrarse bajo la influencia de alcohol
o de drogas no prescritas médicamente.
g) Participación activa del Asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe
que no han sido provocados por el Asegurado o que éste actuó en legítima defensa.
h) Práctica del Asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo:
caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters, competencia de
ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting,
descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en altamar, pesca submarina,
motonáutica, navegación en aguas internacionales en embarcaciones no
destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos
ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en
parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo,
competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu
jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro,
espeleología, alpinismo y escalada.
i) Viajes aéreos que no sean realizados en líneas regulares y comerciales.

CLÁUSULA 10. BENEFICIARIOS.

El Asegurador pagará las indemnizaciones que correspondan conforme con esta Póliza:

a) En caso de fallecimiento del Asegurado, al Beneficiario designado. El Beneficiario debe

ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de otra persona
o del resto de los Beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual
concurrirá en el importe de la prestación convenida. Si hubiere inexactitud o error en el
 128

nombre de algún Beneficiario que haga imposible su identificación, dará derecho a acrecer
la prestación convenida a favor de los demás Beneficiarios designados.

Si alguno de los Beneficiarios designados falleciera antes o simultáneamente con el

Asegurado, la parte correspondiente a éstos se repartirá, en partes iguales, entre los
restantes y si todos han fallecido se pagará a los únicos y universales herederos del
Asegurado.

De no existir Beneficiarios designados o en caso de inexactitud o error en el nombre del

Beneficiario único que haga imposible su identificación, el Asegurador pagará la suma
asegurada en partes iguales a los herederos legales del Asegurado, quedando el
Asegurador exento de toda responsabilidad para con las personas que se presenten como
únicos y universales herederos con posterioridad al pago de la indemnización prevista en
esta Póliza.

A falta de designación de la proporción que corresponde a todos los Beneficiarios o para

alguno en particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer
caso, o acrecerá para el resto de los Beneficiarios, en el segundo caso.

Si la designación se hace a favor de los herederos del Asegurado, sin mayor

especificación, se considerarán como Beneficiarios aquellos que tengan la condición de
herederos legales, para el momento del fallecimiento del Asegurado.

b) En caso de invalidez permanente, al Asegurado o al Beneficiario designado en caso de

su fallecimiento, siempre que el Asegurado se encuentre incapacitado para recibir el pago.

c) En caso de gastos médicos, a la persona que demuestre haber efectuado el gasto.

CLÁUSULA 11. PÉRDIDA DE LA CUALIDAD DE BENEFICIARIO.

La cualidad de Beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste

atentase contra la vida o integridad personal del Asegurado o fuere declarado cómplice del
hecho, mediante sentencia definitivamente firme.

CLÁUSULA 12. CAMBIO DE BENEFICIARIO.

A efectos de la cobertura de muerte accidental, el Asegurado tiene derecho durante la

vigencia de la presente Póliza de Seguro Solidario, a designar nuevos Beneficiarios y a
modificar los porcentajes de participación, mediante notificación por escrito al Asegurador
y éste emitirá el respectivo Anexo a la Póliza haciendo constar el cambio solicitado.

CLÁUSULA 13.- OTROS SEGUROS.

El Tomador debe notificar por escrito al Asegurador la tenencia o contratación de cualquier

otro seguro de accidentes personales a su nombre, en un plazo de cinco (5) días hábiles
siguientes a la fecha en que hubiera tenido conocimiento de la ocurrencia del siniestro.
 129

El incumplimiento de este deber, sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y
perjuicios que origine, sin que el Asegurador pueda deducir de la suma asegurada
cantidad alguna por este concepto.

Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios seguros que amparen los
mismos riesgos de la cobertura de gastos médicos, el Asegurado escogerá el orden en
que presentará las reclamaciones y las empresas de seguros deberán indemnizar, según
los límites de sus Pólizas, hasta el monto total de los gastos.

CLÁUSULA 14.- PERITAJE.

Cuando el Asegurado o el Beneficiario no esté de acuerdo con el monto de la

indemnización, la calificación o la evaluación de una invalidez, podrá someterse al
siguiente procedimiento:

a) Nombrar por escrito un Perito de común acuerdo entre las partes.

b) En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito
dos (2) Peritos, uno (1) por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día
en que una de las partes la haya requerido a la otra.

c) Si el Asegurado o el Beneficiario se negare a designar o dejare de nombrar el Perito en

el plazo estipulado, se entenderá desistido el procedimiento y el monto de la
indemnización, la calificación o la evaluación de la invalidez, será la determinada por el
Asegurador.

d) Si el Asegurador se negare a designar el Perito, corresponderá al Superintendente de la

Actividad Aseguradora su nombramiento.

e) Si los dos Peritos no llegaren a un acuerdo, el o los puntos de discrepancia serán

sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito, y su apreciación
agotará este procedimiento. En caso de desacuerdo, el tercer perito será nombrado por el
Superintendente de la Actividad Aseguradora.

Los Peritos deberán dar su fallo por escrito dentro de un período de un (1) mes después
de haber aceptado la designación. Los Peritos harán sus evaluaciones ateniéndose a la
Escala de Indemnizaciones inserta en esta Póliza y a las condiciones de la misma. Los
gastos de peritaje serán sufragados en partes iguales por el Asegurador y el Asegurado, a
falta de éste por sus Beneficiarios o herederos legales.

El fallecimiento de cualquiera de los dos (2) Peritos que aconteciera en el curso de las
operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del
 130

Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito único o el Perito tercero falleciere antes del
dictamen final, la parte o los Peritos que le hubieren nombrado, según el caso, quedan
facultados para sustituirlo por otro.

Se entiende por Perito, un médico con experiencia en la materia que originó el peritaje.

En______a los_____días del mes de __________de _______.

____________________ ______________
POR EL ASEGURADOR EL TOMADOR

ARTÍCULO 7. La Póliza de Seguro Solidario Funerario, se regirá por las siguientes

Condiciones Particulares:

PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO FUNERARIO

CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA 1.- DEFINICIONES PARTICULARES.

Para todos los fines relacionados con esta Póliza de Seguro Solidario, queda
expresamente convenido que las siguientes definiciones tendrán la acepción que se les
asigna seguidamente:

1. FUNERARIAS: Empresa autorizada para suministrar los servicios funerarios al

Asegurado.

2. DEPENDIENTES: Los padres, el cónyuge o la persona con quien mantenga unión

estable de hecho y los hijos e hijas menores de veinticinco (25) años de edad del
Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga unión estable de
hecho, siempre que dependan económicamente del Asegurado Titular.

CLÁUSULA 2.- COBERTURA.

El Asegurador se compromete a pagar en caso de fallecimiento del Asegurado, ocurrido

durante la vigencia de la Póliza y amparado por la misma, la suma asegurada indicada en
el Cuadro Recibo de Seguro Solidario, conforme con lo indicado en la Cláusula 10.-
Procedimiento en caso de Activación de Cobertura, de estas Condiciones Particulares.

CLÁUSULA 3.- SERVICIOS FUNERARIOS.

A los efectos de esta Póliza, se consideran servicios funerarios los gastos referentes a:
 131

1. Beneficios por Cremación:

• Beneficios Básicos.
• Servicio de Cremación.
• Bendición y encoframiento de las cenizas.
• Nicho de columbario en las localidades donde esté disponible.
2. Beneficios por Inhumación:

• Beneficios Básicos.
• Ataúd.
• Gastos del Servicio de Inhumación.
•Derechos de lápida.
• Parcela en un cementerio.

Se entenderán por Beneficios Básicos los siguientes gastos por servicios funerarios:

• Preparación y arreglo del fallecido.

• Servicio de Capilla (máximo 24 horas).

• Servicio de Cafetín.
• Una (1) Habitación de descanso.
• Oficios religiosos.
• Un (1) Arreglo Floral.
• Carroza fúnebre para el traslado del fallecido al lugar donde se efectuará el velorio.
• Carroza fúnebre para el sepelio.
• Dos (2) carros de acompañamiento para el sepelio.
• Traslado del difunto dentro del territorio nacional, desde el lugar del fallecimiento hasta el
lugar donde se prestará el servicio funerario.
• Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatorio de
la funeraria.
• Asesoramiento al Asegurado o a sus familiares en las diligencias de Ley para la
obtención del Certificado y Partida de Defunción, Permisos de Prefectura y Sanidad en
caso de utilizar los servicios de asistencia funeraria ofrecidos por el Asegurador.
CLÁUSULA 4.- PAGO DE PRIMAS SOLIDARIAS.

El Asegurador debe cobrar la prima solidaria anual en el plazo de diez (10) días continuos
contados a partir de la fecha de inicio de la Póliza de Seguro Solidario. De ocurrir algún
siniestro en ese plazo, se aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar.
b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá
pagar antes de finalizar el plazo indicado, la diferencia existente entre la referida
prima solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no
pudiese pagar la diferencia en el plazo previsto, el contrato se considerará
prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima solidaria exigible.
 132

Si la prima solidaria anual no es pagada o se hace imposible su cobro por causa imputable
al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador tendrá derecho a exigir el pago
correspondiente o resolver la Póliza, mediante comunicación escrita, telegrama o medio
electrónico, con acuse de recibo, dirigido a la dirección del Tomador que conste en la
Póliza. En caso de resolución esta tendrá efecto desde el inicio de la vigencia de la Póliza
de Seguro Solidario.

Contra el pago de la prima solidaria, el Asegurador entregará al Tomador el Cuadro

Recibo de Seguro Solidario firmado y sellado por él mismo.

Las primas solidarias pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por
parte del Asegurador por el exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses
del excedente, aun cuando aquellas hubieren sido aceptadas formalmente por el
Asegurador.

Las primas solidarias correspondientes a esta Póliza podrán ser pagadas bajo cualquier
mecanismo o medio acordado por las partes.

CLÁUSULA 5.- PLAZO DE GRACIA

Se conceden treinta (30) días consecutivos de gracia para el pago de la prima solidaria
anual de renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior.
Durante este plazo, la Póliza de Seguro Solidario continuará vigente y en caso de ocurrir
algún siniestro en ese período, se aplicarán las siguientes reglas:

a) Si el monto a indemnizar es superior a la prima solidaria a cobrar, el Asegurador la

descontará del monto a indemnizar.

b) Si el monto a indemnizar es menor a la prima solidaria a cobrar, el Tomador deberá

pagar antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la referida prima
solidaria y el monto a indemnizar. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese
pagar la diferencia antes de finalizar el plazo de gracia, el contrato se considerará
prorrogado por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima solidaria exigible.

CLÁUSULA 6. EXCLUSIONES.

Esta Póliza no cubre el fallecimiento del Asegurado producido por o relacionado con:

a) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas

(haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento
militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de
poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de
cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización
que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o
influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
 133

b) Radiación nuclear o sus consecuencias, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o

contaminación radiactiva.
c) Las actividades realizadas en el servicio militar.

CLAUSULA 7.- PLAZOS DE ESPERA.

Estará cubierto el fallecimiento como consecuencia de enfermedad, que ocurra después

de un (1) mes contado a partir del inicio de la Póliza, la rehabilitación o la inclusión del
Asegurado en la misma.

En caso de fallecimiento como consecuencia de accidentes, no aplicará el plazo indicado.

CLÁUSULA 8.- SUICIDIO.

En caso de suicidio del Asegurado ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) año
desde la celebración del contrato, de su rehabilitación o de la incorporación del Asegurado
en el mismo, el Asegurador no pagará la prestación convenida.

CLÁUSULA 9.- INDISPUTABILIDAD.

El Asegurador no podrá impugnar este contrato una vez transcurrido el plazo de un (1)
año, contado a partir de la fecha de su celebración, salvo que el Tomador o el Asegurado
haya actuado con dolo o mala fe, caso en el cual, el Asegurador quedará liberado del pago
de la prestación y/o de la devolución de prima solidaria no consumida.

CLÁUSULA 10.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIÓN DE LA COBERTURA.

Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, cualquier persona interesada debe notificarlo al

Asegurador en un plazo máximo de cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha en que
tenga conocimiento de la ocurrencia del hecho.

Una vez efectuada la notificación, el Asegurador realizará todos los trámites necesarios
para la prestación de los servicios a través de Funerarias, pagando directamente a éstas
el costo de los servicios funerarios prestados al Asegurado fallecido. Al efecto, el
interesado deberá consignar al Asegurador como requisito obligatorio para otorgar el
servicio, los recaudos en original y copia, que se indican a continuación:

• Cédula de identidad o partida de nacimiento del Asegurado fallecido.

• Acta o Certificado de Defunción del Asegurado fallecido.

El Asegurador utilizará todos los mecanismos necesarios para que el servicio funerario
sea prestado de forma inmediata.

Si al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, no pudiere prestarse el servicio debido a una

causa extraña no imputable a las partes, el Asegurador pagará el reembolso a la persona
que demuestre, fehacientemente, haber efectuado el pago de los gastos por los servicios
 134

funerarios prestados al Asegurado fallecido, consignando al Asegurador, en el plazo de

treinta (30) días hábiles siguientes a la fecha de fallecimiento del Asegurado, los
siguientes recaudos en original y copia:

• Cédula de identidad o partida de nacimiento del Asegurado fallecido.

• Acta o Certificado de Defunción del Asegurado fallecido.

• Facturas de los gastos por servicios funerarios prestados y pagados a las Funerarias.

El Asegurador no reembolsará a la persona que haya efectuado el pago de gastos por

servicios funerarios, los montos que hayan sido previamente cubiertos por cualquier otra
póliza de seguro o contrato funerario.

Cuando los servicios funerarios sean prestados fuera de la República Bolivariana de

Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y
estar selladas por el respectivo Consulado o Embajada de la República Bolivariana de
Venezuela.

Si existiere un remanente entre la suma asegurada y los gastos reembolsados por los
servicios funerarios incurridos, los Beneficiarios designados deberán solicitar al
Asegurador, en un plazo no mayor de sesenta (60) días hábiles siguientes al fallecimiento,
el pago de la suma asegurada o del eventual remanente, según sea el caso, consignando
los siguientes recaudos en original y copia:

• Cédula de identidad o partida de nacimiento del Asegurado fallecido.

• Acta o Certificado de Defunción del Asegurado fallecido.

• Cédula de Identidad del Beneficiario. En caso de que los Beneficiarios sean niños, niñas
o adolescentes, oficio mediante el cual el tribunal competente autorice a su representante
legal a recibir el pago de la indemnización.

El pago se efectuará a los Beneficiarios designados en la Solicitud de Seguros Solidarios.

El Beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su
diferenciación de otra persona o del resto de los Beneficiarios. Igualmente deberá
indicarse la proporción en la cual concurrirá en el importe de la prestación convenida. Si
hubiere inexactitud o error en el nombre de algún Beneficiario que haga imposible su
identificación, dará derecho a acrecer la prestación convenida a favor de los demás
Beneficiarios designados.

Si alguno de los Beneficiarios designados falleciera antes o simultáneamente con el

Asegurado, la parte correspondiente a éstos se repartirá, en partes iguales, entre los
restantes y si todos han fallecido se pagará a los únicos y universales herederos del
Asegurado.
 135

De no existir Beneficiarios designados o en caso de inexactitud o error en el nombre del

Beneficiario único que haga imposible su identificación, el Asegurador pagará la suma
asegurada en partes iguales a los herederos legales del Asegurado, quedando el
Asegurador exento de toda responsabilidad para con las personas que se presenten como
únicos y universales herederos con posterioridad al pago de la indemnización prevista en
esta Póliza.

A falta de designación de la proporción que corresponde a todos los Beneficiarios o para

alguno en particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer
caso, o acrecerá para el resto de los Beneficiarios, en el segundo caso.

Si la designación se hace a favor de los herederos del Asegurado, sin mayor

especificación, se considerarán como Beneficiarios aquellos que tengan la condición de
herederos legales, para el momento del fallecimiento del Asegurado.

Queda entendido que el Asegurado Titular es el Beneficiario de sus Dependientes.

CLÁUSULA 11. PÉRDIDA DE LA CUALIDAD DE BENEFICIARIO.

La cualidad de Beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste

atentase contra la vida o integridad personal del Asegurado o fuere declarado cómplice del
hecho, mediante sentencia definitivamente firme.

CLÁUSULA 12. CAMBIO DE BENEFICIARIO.

El Asegurado Titular tiene derecho, durante la vigencia de la presente Póliza de Seguro

Solidario, a designar nuevos Beneficiarios y a modificar los porcentajes de participación,
mediante notificación por escrito al Asegurador y éste emitirá el respectivo Anexo a la
Póliza haciendo constar el cambio solicitado.

CLÁUSULA 13.- OTRA EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

El Asegurador quedará relevado de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el

Beneficiario y/o la persona interesada perderá todo derecho a prestación, si no hiciere la
reclamación o no entregare la documentación exigida en los lapsos indicados en la
Cláusula 10.- Procedimientos en Caso de Activación de la Cobertura, de estas
Condiciones Particulares, a menos que compruebe que dejó de realizarse por una causa
extraña no imputable a él.

CLÁUSULA 14.- PERSONAS ASEGURABLES.

Son asegurables bajo la presente Póliza de Seguro Solidario, el Asegurado Titular y sus
Dependientes, los cuales deberán estar identificados en el Cuadro Recibo de Seguro
Solidario.

CLÁUSULA 15. TERMINACIÓN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO.

 136

El seguro terminará cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones:

a) Si alguno de los Asegurados dejase de depender económicamente del Asegurado

Titular o cuando se termine la relación con él.
b) Si el hijo o hija del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien
mantenga unión estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) años o
contraiga matrimonio.
c) En caso de fallecimiento del Asegurado Titular o cuando éste dejase de pertenecer
a la Población Asegurable.
d) Por aviso escrito del Tomador comunicando la decisión de no renovar el seguro de
algún Asegurado específico.

Si se trata del Asegurado Titular, el seguro terminará para todos los Asegurados, en
cualquier otro caso sólo terminará para el Asegurado afectado por una de las situaciones
indicadas anteriormente.

En los supuestos antes señalados la terminación procederá al finalizar la vigencia de la

Póliza de Seguro Solidario.

La terminación se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a prestaciones por
siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.

CLÁUSULA 14.- ÁMBITO DE LA PÓLIZA.

La prestación del servicio funerario se efectuará en el territorio de la República Bolivariana

de Venezuela, independientemente del lugar donde ocurra el fallecimiento del Asegurado.

En______a los_____días del mes de __________de _______.

____________________ _________________
POR EL ASEGURADOR EL TOMADOR
 137

ARTÍCULO 8. Las tarifas aplicables a los Seguros Solidarios son las siguientes:

TARIFA DE SEGURO SOLIDARIO

DE SALUD AÑO 2012

SUMA ASEGURADA (Bs.)

30.000,00
EDADES PRIMA SOLIDARIA (Bs.)
(AÑOS) ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
00-65 2.889 1.445 722 241
66-70 3.756 1.878 939 313
71-75 4.334 2.167 1.083 361
76-80 5.056 2.528 1.264 421
81-85 5.778 2.889 1.445 482
86-90 6.501 3.250 1.625 542
91 y más 7.223 3.611 1.806 602

TARIFA DE SEGURO SOLIDARIO

DE MATERNIDAD AÑO 2012

SUMA ASEGURADA (Bs.)

15.000,00
PRIMA SOLIDARIA (Bs.)
ASEGURADA
ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
Titular o Cónyuge 2.925 1.463 731 244

TARIFA DE LA PÓLIZA DE SEGURO SOLIDARIO

DE ACCIDENTES PERSONALES

U.T.
Muerte Accidental 789,48
COBERTURAS Invalidez Permanente 789,48
Gastos Médicos 78,95
PRIMA SOLIDARIA GLOBAL Anual 1,52

La suma asegurada y la prima solidaria serán determinadas de acuerdo con el valor de la

Unidad Tributaria (U.T.) vigente para la fecha de la emisión o renovación de la Póliza de
Seguro Solidario, según sea el caso.

TARIFA DE SEGURO SOLIDARIO

FUNERARIO

SUMA ASEGURADA (U.T.) PRIMA SOLIDARIA ANUAL (U.T.)

263,16 0,59

Primas y sumas aseguradas por persona.

ARTÍCULO 9. Se aprueban con carácter general y uniforme los siguientes modelos de

documentos que forman parte integrante de las Pólizas de Seguros Solidarios:
 138

DESCARGUE LOS MODELOS DE LAS PLANILLAS EN EL SITE WEB

www.sudeseg.gob.ve

SOLICITUD CUADRO RECIBO DECLARACIÓN DE RECLAMO

SALUD

ACCIDENTES PERSONALES

FUNERARIO

ARTÍCULO 10. El Asegurador debe entregarle a cualquier persona la Solicitud de Seguro

Solidario. El Tomador tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de declarar con
exactitud toda la información requerida por el Asegurador, de acuerdo con el cuestionario
contenido en la Solicitud de Seguro Solidario, para formalizar la suscripción de la Póliza.

El Tomador está obligado a firmar la solicitud y a estampar la huella dactilar en el lugar

destinado para ello.

El Asegurador debe notificar por escrito al solicitante las causas por las cuales fue
rechazada la Solicitud de Seguro Solidario. Se entenderá cumplida esta obligación con la
entrega de una copia de la Solicitud de Seguro Solidario, complementado el campo
destinado para ese fin.

El Asegurador está obligado a emitir la Póliza de Seguro Solidario en un plazo de cinco (5)
días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud. Este lapso será de diez (10) días
hábiles si a juicio del Asegurador es necesario realizar exámenes médicos.

ARTÍCULO 11. Las empresas de seguros podrán solicitar la aprobación de coberturas

adicionales a las Pólizas de Seguros Solidarios o de condiciones especiales aplicables a
las mismas, supuesto en el cual este Organismo, atendiendo al interés general o al interés
social, podrá otorgar la autorización correspondiente.

No requerirán aprobación previa los anexos que se utilicen para cambiar el nombre de los
sujetos que intervienen en el contrato, el domicilio, la fecha en que se inicia o que finaliza
la cobertura de los riesgos o cualesquiera otras condiciones que no impliquen
modificaciones al condicionado de la Póliza o documentos aprobados por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Los anexos de las Pólizas para su validez deben estar firmados por la empresa de
seguros y el Tomador, y deberán indicar claramente la Póliza a la que pertenecen.

En caso de discrepancia entre lo indicado en el anexo y en la Póliza de Seguro Solidario,

prevalecerá lo señalado en el anexo debidamente firmado.

ARTÍCULO 12. La comisión por intermediación para la comercialización de la Póliza de

Seguro Solidario de Salud, de Accidentes Personales y Funerario será de dos coma cinco
 139

por ciento (2,5%) de la prima solidaria.

ARTÍCULO 13. Las empresas de seguros deben realizar campañas publicitarias para la
promoción y divulgación de las Pólizas de Seguros Solidarios; lo cual incluye la obligación
de fijar en todas sus oficinas afiches y pendones, así como de mantener a disposición del
público en general todo tipo de material informativo sobre estas Pólizas. Asimismo, están
obligados a instruir a sus intermediarios sobre los referidos contratos, así como a
exhortarlos para que coadyuven en su comercialización.

ARTÍCULO 14. Los intermediarios de seguros están obligados a divulgar, informar y

comercializar las Pólizas de Seguros Solidarios. Asimismo, tendrán a disposición de la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora los datos de identificación de los contratos
que hayan colocado en las empresas de seguros.

ARTÍCULO 15. Las empresas de seguros deberán demostrar haber utilizado todos los
mecanismos necesarios para procurar que el asegurado reciba atención inmediata. En
este sentido, deben concertar con los proveedores de servicios legalmente autorizados,
procedimientos y compromisos que permitan la adecuada y rápida prestación de los
mismos.

ARTÍCULO 16. Las empresas de seguros conjuntamente con las instituciones

hospitalarias procurarán convenir un baremo único de costos solidarios derivados de la
activación de la Póliza de Seguros Solidario de Salud, con la intervención de los
organismos del Estado competentes.

ARTÍCULO 17. Una persona no podrá figurar como asegurado, titular o dependiente, en
más de una Póliza de Seguro Solidarios del mismo ramo, en la misma empresa de
seguros o en cualquier otra.

ARTÍCULO 18. A fin de demostrar la condición de asegurabilidad, el solicitante

deberá presentar lo siguiente:

1. Jubilados y Jubiladas, el acto administrativo que acuerda el beneficio de jubilación;

2. Pensionados y pensionadas, la resolución emanada del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.) que la acuerda;
3. Adultos y adultas mayores, mediante la presentación de la cédula de identidad;
4. Personas con discapacidad, mediante la presentación de la certificación de
discapacidad emitida por el Consejo Nacional de Personas con Discapacidad
(CONAPDIS),adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia
de las Comunas y Protección Social;
5. Personas con enfermedades físicas, mediante la presentación del informe médico
que avale la referida condición, certificado por el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.);
6. Personas con enfermedades mentales: mediante la presentación del informe
médico que avale esta condición, certificado por el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (I.V.S.S.).
 140

El asegurador no estará obligado a renovar la Póliza de Seguro Solidario, cuando el

asegurado titular no demuestre su condición de vulnerabilidad o de bajos ingresos dentro
del mes anterior a la conclusión del período de vigencia de la Póliza en curso.

ARTÍCULO 19. Las empresas de seguros no podrán condicionar la contratación de una

Póliza de Seguro Solidario a la suscripción de otra Póliza de Seguro Solidario o no.

Las empresas de seguros no podrán negarse a suscribir o renovar las Pólizas de Seguros
Solidarios, si el Tomador cumple con las condiciones establecidas en el contrato, salvo
que se haya comprobado la mala fe del Tomador.

ARTÍCULO 20. Las presentes Normas entrarán en vigencia a partir de los ciento ochenta
(180) días siguientes a la fecha de su publicación en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela.

Publíquese.

JOSÉ LUIS PÉREZ

Superintendente de la Actividad Aseguradora
Resolución No. 2.593 de fecha 03 de febrero de 2010
G.O.R.B.V. No. 39.360 de fecha 03 de febrero de 2010
 141

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PLANIFICACIÓN Y FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
200 ° y 151°

El Superintendente de la Actividad Aseguradora, en uso de las atribuciones conferidas en

los artículos 5 (numeral 2), 7 (numerales 2 y 8), 134 y 135 de la Ley de la Actividad
Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N°
5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010, reimpresa en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela N° 39.481 de fecha 05 de agosto de 2010,
considerando la importancia de regular de manera inmediata los aportes sociales de la
actividad aseguradora, entendiéndose entre éstos como la suscripción de los Seguros
Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerarios, dicta las siguientes:

NORMAS QUE ESTABLECEN EL NÚMERO MÍNIMO DE PÓLIZAS DE SEGUROS

ASIGNADAS A LAS EMPRESAS DE SEGUROS PARA LA COMERCIALIZACIÓN
DE LOS SEGUROS SOLIDARIOS
DE SALUD, ACCIDENTES PERSONALES Y FUNERARIOS, PARA EL AÑO 2012

Publicado en la Gaceta Oficial No. 39.762 del 21/09/2011

ARTÍCULO 1: Las presentes normas tienen por objeto establecer el número mínimo de
Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerarios que las
empresas de seguros están obligadas a suscribir y mantener durante el año 2012. Para
los períodos subsiguientes la Superintendencia de la Actividad Aseguradora dictará el
correspondiente acto administrativo.

Las personas a ser amparadas por las Pólizas de Seguros Solidarios son aquellas que
pertenecen a la Población Asegurable.

ARTÍCULO 2: A los efectos de garantizar la inclusión de los sectores menos favorecidos

al sistema asegurador y vista la facultad que tiene la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora de establecer las condiciones para la comercialización de los Seguros
Solidarios, se define:

1. POBLACIÓN ASEGURABLE: Comprende a los jubilados, jubiladas, pensionados,

pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, personas con
enfermedades físicas y/o mentales y las personas cuyos ingresos mensuales no
superen el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
2. REGISTRO ÚNICO DE SEGUROS SOLIDARIOS (R.U.S.S.): Es el mecanismo
destinado a la recopilación de la información relacionada con las emisiones,
renovaciones, suscripciones mínimas, siniestros, prestación de servicios y cualquier
otra referida a los Seguros Solidarios.
3. NÚMERO DE PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS: Es la suma de las Pólizas
de Seguro Solidario emitidas o renovadas por la empresa de seguros.
 142

Será considerada como una sola Póliza de Seguro Solidario cuando una persona figure
como asegurado titular en una o más de las diferentes Pólizas de Seguros Solidarios en la
misma o en cualquier otra empresa de seguros. En caso que se contrate en diferentes
empresas de seguros se reconocerá, para la suscripción mínima, a la primera empresa
que emitió la Póliza.

Una persona no podrá figurar como Asegurado, titular o dependiente, en más de una
póliza de seguro solidario del mismo ramo, en la misma o en cualquier otra empresa de
seguros.

1. SUSCRIPCIÓN MÍNIMA DE SEGUROS SOLIDARIOS: Representa el número

mínimo de Pólizas de Seguros Solidarios asignadas a las empresas de seguros.
Únicamente serán contabilizadas como Pólizas de Seguros Solidarios, para efectos
de alcanzar el referido número, las pólizas emitidas o renovadas a personas cuyos
ingresos mensuales totales, independientemente del concepto, no superen el
equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.), siempre que éstas no
estén amparadas por cualquier otra póliza que cubra el mismo riesgo, salvo que se
trate de una cobertura en exceso de la suma asegurada de la referida Póliza de
Seguro Solidario.

Las empresas de seguros están obligadas a ofrecer y suscribir Pólizas de Seguros

Solidarios a cualquier persona que forme parte de la Población Asegurable.

ARTÍCULO Las empresas de seguros están obligadas a suscribir y mantener en los

Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerarios durante el año 2012, el
número mínimo de pólizas que se detalla a continuación:

DISTRIBUCIÓN POR EMPRESAS DE SEGUROS

PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
2012
Empresa Número de Pólizas
Solidarias
Horizonte, C.A. Seguros 595
Previsora, C.N.A. de Seguros La 469
Caracas de Liberty Mutual C.A. Seguros 468
Mercantil Seguros, C.A. 464
Mapfre La Seguridad, C.A. de Seguros 450
Occidental, de Seguros. C.A. La 321
Banesco, C.A. Seguros 291
Constitución, C.A. Seguros 285
Multinacional de Seguros, C.A. 247
Qualitas, C.A. Seguros 241
3.831
DISTRIBUCIÓN POR EMPRESAS DE SEGUROS
PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
2012
Empresa Número de Pólizas
Solidarias
Caroní C.A. Seguros 129
Altamira, C.A. Seguros 106
 143

Pirámide, C.A. Seguros 75

Venezolana de Seguros y Vida, C.A. La 71
Aseguradora Nacional Unida Uniseguros, S.A. 62
Estar Seguros, S.A. 61
Iberoamericana de Seguros, C.A. 61
Zurich, S.A. Seguros 54
Nuevo Mundo, S.A. Seguros 50
Venezuela, C.A. Seguros 50
719
DISTRIBUCIÓN POR EMPRESAS DE SEGUROS
PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
2012
Empresa Número de Pólizas
Solidarias
Provincial, S.A. Seguros 50
Andes, C.A. Seguros Los 50
Federal, C.A. Seguros 50
Canarias de Venezuela, C.A. Seguros 50
Catatumbo, C.A. Seguros 50
Carabobo, C.A. Seguros 50
Fe C.A. Seguros La 50
Guayana, C.A. Seguros 50
Interbank, S.A. Seguros 50
Zuma Seguros, C.A. 50
500
DISTRIBUCIÓN POR EMPRESAS DE SEGUROS
PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
2012
Empresa Número de Pólizas
Solidarias
American International, C.A.de Seguros 50
Oriental de Seguros, C.A. La 50
Ávila, C.A. de Seguros 50
Universitas de Seguros, C.A 50
Transeguro, C.A. de Seguros 50
Virgen del Valle, C.A. Seguros 50
Bolívar, S.A. Seguros Comerciales 50
Internacional, C.A. de Seguros La 50
Oceánica, de Seguros, C.A. La 50
Adriática de Seguros, C.A 50
500
DISTRIBUCIÓN POR EMPRESAS DE SEGUROS
PÓLIZAS DE SEGUROS SOLIDARIOS
2012
Empresa Número de Pólizas
Solidarias
Primus, C.A. Seguros 50
Universal de Seguros, C.A. 50
Hispana de Seguros, C.A. 50
Proseguros, S.A. 50
Vitalicia, C.A. Seguros La 50
Regional, C.A. de Seguros La 50
Corporativos, C.A. Seguros 50
Bolivariana, S.A. de Seguros y Reaseguros 50
Mundial, C.A.V. Seguros de Crédito La 50
450
 144

ARTÍCULO Las empresas de seguros autorizadas para operar en los Ramos Generales y
Vida simultáneamente, deben suscribir un Porcentaje Mínimo de Pólizas de Seguros
Solidarios, por tipo de seguro, de acuerdo con la siguiente distribución, aplicable al número
mínimo de pólizas asignadas, según lo previsto en el Artículo 3 de las presentes normas:

TIPO DE SEGURO PORCENTAJE MÍNIMO

SALUD 60%
ACCIDENTES PERSONALES 10%
FUNERARIOS 10%

Las empresas Seguros Virgen del Valle C.A. y Seguros La Fe, C.A. deben suscribir un
Porcentaje Mínimo de Pólizas de Seguros Solidarios, por tipo de seguro, de acuerdo con
la siguiente distribución aplicable al número mínimo de pólizas asignadas, según lo
previsto en el Artículo 3 de las presentes normas:

TIPO DE SEGURO PORCENTAJE MÍNIMO

FUNERARIOS 100%

Las empresas La Internacional de Seguros C.A y La Mundial, C.A.V. de Seguros de

Crédito, deben suscribir un Porcentaje Mínimo de Pólizas de Seguros Solidarios, por tipo
de seguro, de acuerdo con la siguiente distribución aplicable al número mínimo de pólizas
asignadas, según lo previsto en el Artículo 3 de las presentes normas:

TIPO DE SEGURO PORCENTAJE MÍNIMO

SALUD 60%
ACCIDENTES PERSONALES 20%

ARTÍCULO Las empresas de seguros verificarán y garantizarán que los asegurados

titulares de las Pólizas de Seguros Solidarios sean, únicamente, personas pertenecientes
a la Población Asegurable y deben formar el expediente de la Póliza del Seguro Solidario,
con la documentación que demuestre la referida condición.

ARTÍCULO La Superintendencia de la Actividad Aseguradora podrá modificar, en

cualquier momento, las condiciones previstas en las presentes normas.

ARTÍCULO Las presentes normas entrarán en vigencia a partir de los ciento ochenta
(180) días siguientes a la fecha de su publicación en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela. ES DECIR 21 DE MARZO DE 2012.

Publíquese.

JOSÉ LUIS PÉREZ

Superintendente de la Actividad Aseguradora
 145

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PLANIFICACIÓN Y FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
200 ° y 151°
El Superintendente de la Actividad Aseguradora, en uso de las atribuciones conferidas en
los artículos 5 (numeral 2), 7 (numerales 2 y 8), 134 y 135 de la Ley de la Actividad
Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N°
5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010, reimpresa en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela N° 39.481 de fecha 05 de agosto de 2010,
considerando la importancia de regular de manera inmediata los aportes sociales de la
actividad aseguradora, entendiéndose entre éstos como la suscripción de los Seguros
Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario, dicta las siguientes:

NORMAS QUE ESTABLECEN EL REGISTRO ÚNICO DE SEGUROS SOLIDARIOS

(R.U.S.S.) Publicado en Gaceta Oficial No. 39.762 del 21/09/2011

ARTÍCULO 1. Las presentes normas tienen por objeto establecer el Registro Único de
Seguros Solidarios (R.U.S.S.), que las Empresas de Seguros están obligadas a
implementar y mantener con ocasión de los Seguros Solidarios de Salud, Accidentes
Personales y Funerarios.

ARTÍCULO 2. El R.U.S.S. es el mecanismo destinado a la recopilación de la información

relacionada con las emisiones, renovaciones, suscripciones mínimas, siniestros,
prestación de servicios y cualquier otra referida a los Seguros Solidarios.

ARTÍCULO 3. A los efectos de garantizar la inclusión de los sectores menos favorecidos al

sistema asegurador y vista la facultad que tiene la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora de establecer las condiciones para la comercialización de los Seguros
Solidarios, se define:

1. Número de Identificación R.U.S.S.: Es el número que la Empresa de Seguros

debe asignar a los asegurados de los Seguros Solidarios. Este número será único,
exclusivo, de carácter personal y excluyente.

1. Formatos de Información de las Pólizas de Seguros Solidarios: Instrumentos

de recolección de datos que serán elaborados por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora y suministrados a las Empresas de Seguros.

ARTÍCULO 4. El Número de Identificación R.U.S.S. está conformado por un máximo de

once (11) dígitos:

1. Los primeros ocho (8) dígitos son para identificar el número de Cédula de
Identidad del Asegurado. Cuando este número sea menor a la cifra antes
indicada, deberá completarse con ceros (0) del lado izquierdo.
 146

2. El noveno (9º) dígito identifica el tipo de Asegurado (Titular, Dependiente con

Cédula de Identidad, Dependiente sin Cédula de Identidad) según la
siguiente tabla:

TITULAR 1
DEPENDIENTE CON
2
CÉDULA DE IDENTIDAD
DEPENDIENTE SIN
3
CÉDULA DE IDENTIDAD

En el caso de Dependientes sin Cédula de Identidad, debe colocarse el número de Cédula

de Identidad del Asegurado Titular.

1. Los últimos dos (2) dígitos son para identificar a cada uno de los Asegurados
Dependientes sin Cédula de Identidad. Cuando el número asignado sea
inferior a diez (10), deberá completarse con un cero (0) del lado izquierdo. En
los casos de Asegurados Titulares y Asegurados Dependientes con Cédula
de Identidad, estos dos (2) últimos dígitos serán llenados con ceros.

ARTÍCULO 5. Las Empresas de Seguros deben consignar dentro de los primeros diez
(10) días hábiles de cada trimestre, los Formatos de Información de las Pólizas de
Seguros Solidarios, con la información acumulada correspondiente a los trimestres
anteriores del año en curso.

ARTÍCULO 6. La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, colocará en su portal de

Internet un enlace a través del cual las Empresas de Seguros podrán consultar
información mínima necesaria, relacionada con los Seguros Solidarios, de conformidad
con lo indicado en el artículo anterior.

ARTÍCULO 7. Las presentes normas entrarán en vigencia a partir de los ciento ochenta
(180) días siguientes a la fecha de su publicación en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela. ES DECIR 21 DE MARZO DE 2012.

Publíquese.

JOSÉ LUIS PÉREZ

Superintendente de la Actividad Aseguradora
Resolución No. 2.593 de fecha 3 de febrero de 2010
G.O.R.B.V. No. 39.360 de fecha 3 de febrero de 2010
 147

9- Taller Práctico

Conceptos Básicos del Seguro de Personas

1) ______________________________ es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a

cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por
acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a
indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al
beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la
ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.

2) ___________________________________________ es la persona que asume los riesgos

ajenos.

3) _________________________________ es la persona que obrando por cuenta propia o

ajena, traslada los riesgos a la empresa de seguros

4) _____________________________ es la persona que en sí misma, en sus bienes o en sus

intereses económicos está expuesta al riesgo.

5) _____________________________ es aquél en cuyo favor se ha establecido la

indemnización que pagará la empresa de seguros.

6) ________________ es el documento escrito en donde constan las condiciones del

contrato.

7) ______________________________ es aquéllas que establecen el conjunto de principios que

prevé la empresa de seguros para regular todos los contratos de seguro que emita en el
mismo ramo o modalidad.

8) ____________________________ son aquellas que contemplan los aspectos

concretamente relativos al riesgo que se asegura.

9) __________________________ es el documento escrito que modifican las condiciones de

la Póliza de seguros y para su validez deberán estar firmados por la empresa de seguros y el
Tomador.

10) _______________________ es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar

el tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato.

11) __________________________________ se entiende el lapso para el cual ha sido

calculada la unidad de prima.

12) ______________________ es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de

la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya materialización da origen a la
obligación de la empresa de seguros.
 148

13) __________________ es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación

de indemnizar por parte de la empresa de seguros.

14) ______________________________ la suma que debe pagar la empresa de seguros en

caso de que ocurra el siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de
vida.

15) __________________________ Todo interés económico, directo o indirecto, en que un

siniestro no se produzca, puede ser materia del seguro contra los daños. La ausencia de este al
momento de la celebración del contrato produce la nulidad del mismo.

16) _____________________________ El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento para

el asegurado o el beneficiario. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés
asegurado en el momento inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro. El beneficiario
tendrá derecho a la corrección monetaria en el caso de retardo en el pago de la indemnización.

17) ______________________________ Cuando un interés estuviese asegurado contra el

mismo riesgo por dos o más empresas de seguros, aun cuando el conjunto de las sumas
aseguradas no sobrepase el valor asegurable, el tomador estará obligado, salvo pacto en
contrario, a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las empresas de seguros, por
escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, luego de ocurrido un siniestro.

18) _______________________ Cuando el mismo seguro o el seguro del riesgo relativo a la

misma cosa se hubiese repartido entre varias empresas de seguros en cuotas determinadas,
cada empresa de seguros estará obligada a pagar la correspondiente indemnización, solamente
en proporción a su respectiva cuota, aun cuando se trate de un solo contrato, suscrito por todas las
empresas de seguros.

19) La empresa de seguros que ha pagado la indemnización queda _________________ de pleno

derecho, hasta la concurrencia del monto de ésta, en los derechos y acciones del tomador, del
asegurado o del beneficiario contra los terceros responsables.

20) Si dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de rechazo de cualquier reclamación,
el tomador, el asegurado o el beneficiario del seguro no hubiere demandado judicialmente a la
empresa de seguros, acordado con ésta someterse a un arbitraje o solicitado el sometimiento ante
la autoridad competente, ___________________ todos los derechos derivados de la póliza con
respecto al reclamo formulado que haya sido rechazado.

21) Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas del contrato de seguro
____________________ a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a
la obligación.

22) _______________________________________comprende los riesgos que puedan afectar a

la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con
referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar
determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.

23) _____________________________________se entiende aquel mediante el cual la empresa

de seguros se obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el contrato, a pagar una
 149

prestación en dinero por la suma establecida en la póliza, con motivo de la eventual muerte o
supervivencia del asegurado.

24) __________________________ se entenderá aquel por el cual el tomador cesa de pagar las
primas futuras convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la empresa de seguros
quede disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el
valor de rescate.

25) ____________________________________ se entiende aquel por el cual el tomador cesa de

pagar las primas futuras convenidas y decide mantener el monto de la indemnización pactada
disminuyendo el lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado
empleando como prima única el valor de rescate.

26) _______________________________ la cantidad a la que tiene derecho el tomador en el

caso en que el contrato deje de tener efectos y se obtiene de restar de la reserva matemática
los gastos de adquisición no amortizados.

27) _______________________________ se entiende aquél mediante el cual la empresa de

seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesión corporal
derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del
asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte.

28) _________________________________________ es aquel mediante el cual la empresa de

seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en
gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.

29) _____________________________ es aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura

del contrato de seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos
establecidos en el contrato.

30) __________________________________ es toda enfermedad que pueda comprobarse ha

sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de
hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el
beneficiario.

31) _________________________________es aquel que se toma entre un grupo de personas

que tienen un nexo en común distinto al solo interés de asegurarse.

32) ______________________________ Conociendo el número de personas que constituyen un

grupo de una edad dada y el número de personas que mueren durante el año, la probabilidad de
que una persona viva un año más o muera a una determinada edad, puede ser estimada. Esta
viene dada por la proporción de fallecimientos (en una población ó grupo, en estudio), en un
período y a una edad determinada.

33) __________________________________ La base para la medición de la posibilidad de

muerte en un año determinado, considerando un período de años, esta construida con los
fundamentos de un Estudio de Mortalidad. Una posibilidad de pérdida asociada a la existencia de
 150

una vida es la posibilidad de muerte, la cual es representada por estimaciones de la probabilidad

de muerte, a una determinada edad, cuyos valores son registrados en Tablas.

34) ________________________________ Conociendo el número de personas que constituyen

un grupo y el número de personas que se enferman durante el año, la probabilidad de que una
persona enferme, puede ser estimada, ésta es una medida que viene dada por la proporción de
enfermos (en una población ó grupo, en estudio), en un período.

35) ________________________________________ Se consideran como los cargos usuales y

justos por servicios médicos y hospitalarios, de acuerdo al lugar donde se presten y al grado de
complejidad de los mismos, calculados por La Compañía sobre el promedio de gastos médicos
facturados en los últimos sesenta (60) días, en clínicas de categoría equivalente a aquella donde
fue atendido El Asegurado para un tratamiento igual o similar, libre de complicaciones, cubierto o
amparado por la Póliza sin exceder los límites de coberturas contratados por El Asegurado.

36) ____________________ Acto o hecho que deriva de una causa violenta, súbita, externa e
involuntaria que produce daños en la persona o en las cosas.

37) _______________________________ Rama del conocimiento que estudia los principios

básicos y estructurales de la actividad aseguradora, tanto en su aspecto financiero como técnico,
matemático y estadístico, en orden a la obtención de un equilibrio de resultados.

38) _________________________________ Persona con título académico, profesionalmente

capacitada para solucionar las cuestiones de índole financiera, técnica, matemática y estadística,
relativa a las operaciones de seguros mediante la aplicación de la ciencia actuarial.

39) _______________________________ Documento, o conjunto de ellos, en que figura una

tabla o relación detallada de diversos conceptos, adecuadamente clasificados para su consulta. En
la actividad aseguradora son frecuentes en algunas pólizas de salud, por ejemplo, para la
determinación de primas de riesgos, fijación de grados de invalidez, etc.

40) ____________________________________ Manifestación de la técnica actuarial y base de

la Ley de los Grandes Números, por la que, a través de métodos estadísticos, puede establecerse
con relativa exactitud el grado de probabilidad de que se produzca determinado evento (siniestro)
de entre un gran número de casos posibles (riesgos).

41) ____________________________ Sistema de retribución económica de las funciones de

mediación o producción de los agentes, consistente en una parte proporcional de las primas
conseguidas por éstos en su labor comercial directa o a través de su intervención o colaboración.

42) ___________________________ Retribución económica pagada por el reasegurador a la

compañía reasegurada sobre el volumen de primas cedidas. Incluye la comisión original más otras
comisiones adicionales, y tiene como finalidad compensar a la cedente de los gastos que ha
soportado para captar y administrar los seguros cedidos.

43) ________________________ En el Seguro de Vida, edad del asegurado a efectos de

tarificación del riesgo. Se obtiene tomando como edad la correspondiente a la fecha de aniversario
más cercana (anterior o posterior) al momento de contratar el seguro. En el caso de la mujer se
restan de 3 a 5 años dependiendo del tipo de seguros de vida.
 151

44) ________________________________En el Seguro de Vida, edad mínima o máxima

preestablecida, por debajo o por encima de la cual el asegurador no acepta nuevas pólizas ni la
renovación de las ya existentes.
45) ___________________________________________ Aquella que se adquiere a consecuencia
del ejercicio continuado de un trabajo y debido precisamente a las características de éste; es uno
de los riesgos cubiertos por el seguro de accidentes de trabajo.

46) ___________________________________ Probabilidad media de vida de una serie de

personas de edades iguales, consideradas a tenor de una tabla de mortalidad, que sirve de base
para su cálculo.

47) ________________________________ Tratamiento técnico experimental de una serie de

datos ,hechos o de sus circunstancias, en orden a conocer, de modo global, por ejemplo, las
causas que intervienen en su aparición, su frecuencia de producción, su intensidad media, etc.

48) ___________________________________ Decisión, que generalmente corresponde a la

entidad aseguradora, en virtud de la cual no quedan incluidas en las garantías de la póliza
determinados riesgos o, quedando incluidos éstos, las garantías del contrato no surtirán efecto
cuando concurran respecto a ellos determinadas circunstancias o condiciones preestablecidas.

49) ____________________________ En el Seguro de Accidentes Personales se denomina a la

imposibilidad de una persona para el desarrollo de sus funciones normales. Pueden distinguirse
diversos tipos que dan lugar a distintas indemnizaciones: Por su duración, esta puede ser temporal
o permanente y por su extensión, parcial o total.

50) ______________________________ Período de tiempo durante el cual, aun cuando no haya

sido pagado el recibo de prima correspondiente, surten efectos las garantías y coberturas previstas
en la póliza en caso de siniestro.

Conceptos no legales

1. Es el coeficiente de variación con relación a la probabilidad experimental de ocurrencia de un

determinado suceso. Es decir, el grado entre certeza e incertidumbre de que efectivamente
ocurra tal suceso. ___ Riesgo, ____ Incertidumbre, ___ Siniestro

2. En el origen de todo suceso subjetivo subyace la ignorancia acerca de los posibles resultados
que puede acarrear la presunción de un riesgo así como la preocupación que origina la
incapacidad de pronosticarlo. ___ Riesgo, ____ Incertidumbre, ___ Siniestro.

3. Es entendido como la condición o circunstancia que modifica la probabilidad de ocurrencia

involucrada en el riesgo, puede aumentar la probabilidad de pérdida debida a un peligro, que
es el daño contingente asociado al riesgo. Para que exista dicha condición debe existir
previamente el peligro. ___ El Azar, ___ El Riesgo, ___ Ninguna de las anteriores.
 152

4. Es la relación porcentual que existe entre las primas cobradas y al cobro netas de
devoluciones y anulaciones por una parte y los siniestros pagados y pendientes netos de
recuperaciones y salvamentos, por la otra. ___ El índice de siniestralidad, ___ Margen de
Solvencia, ___ Primas Devengadas.

5. Cantidad o porcentaje establecido en una póliza, cuyo importe ha de superarse para que el
asegurador pague una reclamación. En otras palabras, cantidad establecida en algunas pólizas
como monto no indemnizable por el asegurador. ___ DEDUCIBLE, ___ FRANQUICIA, ____
NINGUNA DE LAS ANTERIORES

6. En el Seguro de Vida, edad del asegurado a efectos de tarificación del riesgo. Se obtiene
tomando como edad la correspondiente a la fecha de aniversario más cercana (anterior o
posterior) al momento de contratar el seguro. ____ EDAD ACTUARIAL, ___ EDAD NATURAL,
___ EDAD PROMEDIO.

7. Aquella que se adquiere a consecuencia del ejercicio continuado de un trabajo y debido

precisamente a las características de éste; es uno de los riesgos cubiertos por el seguro de
accidentes de trabajo. ___ ENFERMEDAD PROFESIONAL, ___ ACCIDENTES, ___
PREEXISTENCIA.

8. Decisión, que generalmente corresponde a la entidad aseguradora, en virtud de la cual no

quedan incluidas en las garantías de la póliza determinados riesgos o, quedando incluidos
éstos, las garantías del contrato no surtirán efecto cuando concurran respecto a ellos
determinadas circunstancias o condiciones preestablecidas. ___ EXPOSICIÓN DE RIESGO,
___ EXCLUSIONES, ____ RIESGOS NO CUBIERTOS.

9. En el Seguro de Accidentes Personales se denomina a la imposibilidad de una persona para el

desarrollo de sus funciones normales. Pueden distinguirse diversos tipos que dan lugar a
distintas indemnizaciones: Por su duración, esta puede ser temporal o permanente y por su
extensión, parcial o total. ___ INCAPACIDAD, ____ INVALIDEZ, _____ ACCIDENTES.

10. En un sentido amplio, es la compensación del perjuicio económico experimentado en el

patrimonio a consecuencia de un siniestro. Aparte de este sentido, que puede identificarse con
la finalidad del seguro, en su aspecto contractual, el objeto del seguro es el bien material afecto
al riesgo sobre el cual gira la función indemnizatoria. ____ OBJETO DEL SEGURO, ____
OBJETO DEL CONTRATO DE SEGUROS SEGURO____ OBJETO DE LA LEY DEL SEGURO

11. Período dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, generalmente

comprendido entre el momento inicial en el cual se formaliza la póliza y una fecha posterior
predeterminada en el contrato, durante el cual el asegurador no cubre determinados riesgos
establecidos en la póliza. ___ PLAZO DE ESPERA, ___ PLAZO DE GRACIA, ___ PLAZO DE
COBERTURA,

12. Período de tiempo durante el cual, aun cuando no haya sido pagado el recibo de prima
correspondiente, surten efectos las garantías y coberturas previstas en la póliza en caso de
siniestro. ___ PLAZO DE GRACIA, ___ PLAZO DE ESPERA, ___ NINGUNA DE LAS
ANTERIORES.
 153

13. Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras convenidas y decide que la
prestación ofrecida por el asegurador, disminuya hasta el monto que pudiese ser contratado
empleando como prima única el valor de rescate. ____ SEGURO PRORROGADO, ____
SEGURO SALDADO, ___ SEGURO DOTAL

14. Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las prima futuras convenidas y decide mantener el
monto de la prestación pactada inicialmente disminuyendo el lapso de vigencia de la póliza
hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor de rescate. ____
SEGURO PRORROGADO, ____ SEGURO SALDADO, ___ SEGURO DOTAL

15. Es la manifestación concreta del riesgo asegurado que produce unos daños garantizados en la
póliza hasta determinada cuantía. En otros términos, es un acontecimiento que por originar
unos daños concretos previstos en la póliza, motiva la aparición del principio indemnizatorio,
obligando al asegurador a satisfacer total o parcialmente al asegurado o a sus beneficiarios, el
pago del capital garantizado en el contrato. ___ SINIESTRO, ___ SUCESOS, ___ NINGUNA
DE LAS ANTERIORES

16. ______________________________ Mediante este contrato se establece, previo pago de una

suma de dinero que se denomina prima, que puede ser única o periódica, la cual es recibida
por el asegurador. Este último se compromete a satisfacer las cantidades aseguradas al
beneficiario, que ha sido identificado previamente en dicho contrato; si es que la muerte del
asegurado ocurre dentro de un período de tiempo o circunstancias determinadas, así como
también el asegurado mismo si la vida se prolonga hasta la fecha que se ha fijado en el
contrato para realizar tal pago.

17. __________________________________Cuando al término del plazo de gracia (30 días

después de cada aniversario), el asegurado no paga la prima de renovación del seguro de
vida, entonces la Compañía de Seguros de forma automática paga dicha prima con cargo a
sus valores en efectivo, siempre y cuando estos resulten suficientes; por este préstamo el
asegurador carga al asegurado una tasa de interés reducida conforme a la tasa empleada en
el plan de seguro para capitalizar el monto asegurado.
18. _________________________________Bajo esta modalidad el asegurador se obliga a
entregar el capital asegurado a los beneficiarios si el asegurado fallece al período de vigencia
de la póliza. Si el asegurado sobrevive a este límite entonces el contrato se extingue sin
ninguna consecuencia ulterior.

19. _____________________________________ Bajo esta modalidad si el asegurado fallece

durante el período de vigencia de la póliza el capital será pagadero a los beneficiarios
designados; sin embargo, si el asegurado sobrevive a este límite entonces tendrá derecho a
exigir la entrega de dicho capital. Por supuesto, este tipo de seguros es el más costoso y se
conocen como seguros de ahorro, pues la aseguradora siempre tendrá que pagar el capital
asegurado. Entran dentro de la clasificación actuarial de seguros mixtos, pues combinan la
sobrevivencia con la muerte del asegurado. Así mismo, estos seguros generan valores en
efectivos y se pueden combinar con cualquiera de los otros seguros de vida.

20) _________________________________ es la persona que traslada los riesgos a la empresa

de seguros y cuando obra por cuenta propia es la persona que en sí misma, en sus bienes o en
sus intereses económicos está expuesta al riesgo.
 154

TALLER PRÁCTICO DE LOS SEGUROS

DE VIDA INDIVIDUAL Y COLECTIVO

EL SEGURO DE VIDA

VERDADERO = V FALSO = F

V F
Prima Nivelada es el cobro de una Prima mayor de la necesaria para
1 cubrir los costos de mortalidad durante los primeros años de la póliza de ______ ______
vida.
Existen seguros de vida en el que se puede convenir en pagar al
2 ______ ______
asegurado una suma estipulada si sobrevive al término del contrato.
En el seguro de vida los beneficiarios continúan pagando las primas
3 hasta el término del contrato, si el asegurado muere antes de su ______ ______
vencimiento.
La cláusula de incapacidad es un convenio suplementario con ciertos
4 beneficios en caso que el asegurado se incapacite por accidente o ______ ______
enfermedad.
La cláusula de incapacidad estipula que en caso que el asegurado se
5 incapacite total y permanentemente, su póliza continuará vigente sin ______ ______
tener que pagar más primas.
La cláusula de renta por incapacidad, además de eximir el pago de
6 primas ulteriores, la aseguradora le paga una renta mensual hasta el ______ ______
final del período.
Cuando se otorga la cláusula de incapacidad se afectan los valores de
7 ______ ______
rescate y prestaciones de la póliza.
Por medio de la cláusula de desmembramiento o muerte por accidente
generalmente:
8 El beneficio es el doble del capital contratado si la muerte es natural. ______ ______
Garantizan indemnización determinada por la pérdida de algún ______ ______
miembro del cuerpo, por accidente.
La cobertura de desmembramiento continúa con efecto aunque se
9 ______ ______
convierta la póliza básica en seguro saldado o en seguro prorrogado.
10 El pago de la prima en las pólizas de vida no es obligatorio. ______ ______
Es necesario que la fecha de vencimiento de la prima y la de aniversario
11 ______ ______
de la póliza coincidan.
El contrato de seguro de vida temporal si la prima no es pagada en el
12 ______ ______
periodo de gracia la póliza entra en periodo de caducidad.
La prima vencida se deduce al pagarse el seguro, si la muerte del
13 ______ ______
asegurado ocurriese dentro del período de gracia.
 155

Se cargan intereses cuando se paga la prima durante el período de

14 ______ ______
gracia.
Cuando se produce cualquier eventualidad en la vida de una persona
que haya sido prevista como PERSONA NO ASEGURABLE, en una
15 ______ ______
póliza de vida , y ha transcurrido el plazo de Indisputabilidad, el seguro
garantiza la indemnización.
A menos que el asegurado haya renunciado expresamente en la
16 solicitud al derecho de cambiar de beneficiario, ¿puede hacerlo cuando ______ ______
quiera y cuantas veces quiera?
Cuando el asegurado nombra al beneficiario irrevocable, éste puede
17 ______ ______
ejercer sus otros derechos que le confiere la póliza de vida.
En la póliza de vida pueden nombrarse cualquier número de
18 ______ ______
beneficiarios contingentes.
La póliza de vida puede ser cedida a otros como garantía de deuda u
19 ______ ______
obligación.
la póliza de vida individual, es la única pólizas que goza de la cláusula
20 ______ ______
de la Indisputabilidad.
Se aplica la Indisputabilidad a las cláusulas de incapacidad y muerte
21 ______ ______
accidental.
la responsabilidad del asegurador no tiene lugar si el que ha hecho
22 asegurar su vida la pierde por suicidio después de un año de haber ______ ______
contratado el seguro.
Si una póliza de vida caduca por falta de pagos de prima, ¿puede el
23 ______ ______
asegurado rehabilitarla, dentro de cierto tiempo?
¿Se aplica el período de Indisputabilidad cuando la póliza de vida se
24 ______ ______
rehabilita?
25 ¿Permiten las cláusulas de las pólizas de vida cambio de planes? ______ ______
¿La póliza de vida y las pruebas de asegurabilidad forman el contrato
26 ______ ______
completo?
¿El valor en efectivo de las pólizas de vida con primas niveladas son las
27 ______ ______
reservas matemáticas?
Si el asegurado retira sus valores en efectivo, ¿quedan sin efecto todos
28 ______ ______
sus beneficios?
¿Puede el asegurado usar el valor en efectivo como prima única para
29 ______ ______
comprar una póliza saldada, bajo el mismo plan de la original?
30 ¿La póliza prorrogada mantiene la misma vigencia de la original? ______ ______
¿Se continúa pagando primas al convertir la póliza original en una
31 ______ ______
saldada?
¿Puede el asegurado conservar en vigor la suma asegurada de su póliza
32 ______ ______
de vida inicial, por un período limitado sin pagar más primas?
¿Decrece el valor en efectivo cuando la póliza original se convierte en
33 ______ ______
seguro saldado?
 156

¿Puede el asegurado elegir la opción de rescate despues que la póliza

34 ______ ______
entre en caducidad?
¿Puede el asegurado solicitar préstamos en efectivo de su póliza de
35 ______ ______
vida?
Vencido el plazo de gracia, si el asegurado no ha aportado la
36 correspondiente prima ¿puede la aseguradora tomar de los valores en ______ ______
efectivo de una póliza de vida para pagar la prima insoluta?
Si el asegurado declara erróneamente su edad, corre el riesgo que el
37 ______ ______
contrato sea anulado.
Un plan de vida puede ser cambiado por otro plan de prima más baja o
38 ______ ______
de prima más alta.
El contrato de seguro de vida establece restricción en cuanto al
39 ______ ______
domicilio del asegurado.
La prima de una póliza de vida puede fraccionarse en pagos mensuales,
40 ______ ______
trimestrales o semestrales.
Cuando la prima de vida es fraccionada, y el asegurado muere, la
41 aseguradora tiene el derecho de deducir las fracciones del monto ______ ______
asegurado.
El capital asegurado, de las pólizas de vida, puede ser liquidado, tanto
42 por el asegurado como por el beneficiario en una sola suma, en cuotas ______ ______
limitadas o en rentas vitalicias.
Las deudas a favor de la aseguradora, en las pólizas de vida, no
43 necesariamente deben ser descontadas del capital asegurado, en caso de ______ ______
liquidación.
Pierde el derecho a comisión un productor de seguros que deje caducar
44 un Póliza de vida y esta es REHABILITADA por otro productor de ______ ______
seguros.
El reconocimiento de la persona asegurable se puede hacer mediante
45 ______ ______
una declaración de salud o examen efectuado por un facultativo.
Para otorgar una póliza de vida es necesario tomar en cuenta la
46 ______ ______
profesión.
Las personas que constituyen un riesgo subnormal no se les pueden
47 ______ ______
otorgar pólizas de vida.
48 La sobreprima se aplica a las personas de mayor edad. ______ ______
La edad actuarial en la MUJER es tres años menos a su edad natural y
49
la del hombre es su edad natural.
50 El período de CADUCIDAD en los seguros de vida es de tres años
 157

EL SEGURO COLECTIVO DE VIDA

(Según Gaceta Oficial No. 5.441 del 21-01-00)

Verdadero = V Falso = F
V F
En el seguro colectivo de vida podrá concederse sin recargo sobre la
1 prima básica, el beneficio de excención de pago de prima por ______ ______
incapacidad total y permanente.
En los seguros colectivos de vida no se pueden cambiar los
2 ______ ______
beneficiarios.
3 En los seguros colectivos de vida la tasa es única. ______ ______

4 En los seguros individuales de vida se aplican descuentos y reintegros. ______ ______

El reintegro de experiencia favorable deberá liquidarse en forma
5
mensual.
La tramitación de indemnizaciones en los seguros de grupo se hacen al
6 ______ ______
final de cada año.
En los seguros colectivos de vida se toma en su inicio, la tarifa mínima,
7 ______ ______
tasa media y edad media.
En los seguros colectivos de vida se emiten pólizas para cada
8 ______ ______
asegurado.
En los grupos constituidos por miembros de asociaciones profesionales,
9 ______ ______
gremiales o sindicales, los capitales asegurados pueden ser diferentes.
Si un asegurado dejare de pertenecer al grupo asegurado, después de
haber estado amparado durante un año, el asegurador está obligado a
10 ______ ______
aceptar la emisión de una póliza individual hasta el mismo monto que
tenia en la póliza colectiva, sin pruebas de asegurabilidad.

Selección Múltiple: Marque con una “X”

Para la emisión o renovación de la póliza es indispensable que el número de asegurados en
11 la misma, sea igual o superior a:
_____ 50, _____ 25, _____ 20 _____ 10
En los grupos cuyos miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud de que
presenten servicios a uno o varios patrones comunes, y en los formados por miembros de
12 Asociaciones Profesionales, Gremiales o Sindicales, la suma máxima de seguro para cada
componente del seguro será:
_____ 5.000 UT _____ 10.000 UT _____ 15.000UT _____ 20.000UT
Cuando los integrantes de los grupos no estén vinculados por nexos laborales, profesionales,
13 gremiales o sindicales los capitales asegurados por personas no excederá de:
_____ 7.000 UT _____ 10.000 UT _____ 15.000 UT
 158

Los beneficios adicionales que pueden incluirse a los contratos de colectivo de vida son:
_____ Indemnización adicional por desmembramiento por enfermedad.
_____ Indemnización adicional por muerte debida a intoxicación accidental.
_____ Beneficio por fallecimiento de:
_____ Padres
14 _____ Concubina aun cuando exista cónyuge
_____ Hijos entre treinta (30) días y 23 años de edad
_____ Pago del capital asegurado por incapacidad total y permanente antes de haber
cumplido:
_____ 55 _____ 60 _____ 65 _____ 75 años de edad

EJERCICIOS PRACTICOS:

Para realizar este ejercicio puede utilizar cualquier tarifa de este vigente en el mercado asegurador
venezolano.

Suscripción Seguro de Vida, fecha de Cálculo 15-01-2012:

1) Calcule la Prima Anual a cobrar:
Suma Asegurada Bs. 100.000,00
Tomador – Asegurado: NILO PEÑA VARONIS, (C.I. V- 6.224.077)
Fecha de Nacimiento: 13 de diciembre de 1967
Profesión: Abogado, No práctica ningún deporte.
Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:
A) Dotal Mixto 10 Años, coberturas opcionales de Muerte Accidental y Pago de Capital por
Incapacidad Total y Permanente.
B) Temporal Fijo 10 años, cobertura opcional Exención Pago de Prima por Incapacidad
Total y Permanente.

2) Calcule la Prima Anual a cobrar:

Suma Asegurada Bs. 50.000,00
Tomador – Asegurado: PETRA PEREZ, (C.I. V- 14.125.137)
Fecha de Nacimiento: 15 de Octubre de 1975
Profesión: Administradora, Practica Gimnasia Olímpica
Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:
A) Vida Entera Vitalicio.
B) Vida Entera 20 pagos.
 159

3) Calcule la Prima Anual a cobrar:

Suma Asegurada BsF. 150.000,00
Tomador – Asegurado: CRISTINA PEROZO (C.I. V- 4.125.139)
Fecha de Nacimiento: 30 de Noviembre de 1939
Profesión: Comerciante

Cotización: Deberá presentar propuestas de Seguros de Vida:

A) Temporal Fijo 5 años, cobertura adicional de Muerte Accidental y Pago de Capital por
Incapacidad Total y Permanente.
B) Vida Entera 10 Pagos, cobertura adicional Exención Pago de Prima.

EJERCICIO PRACTICOS: Siniestro Seguro de Vida

1) En fecha 01 de Mayo del 2007, la Sra. Maria Elena Pérez, muere con ocasión a un accidente
aéreo; la misma contaba con una Póliza de Vida Entera 20 pagos, que fue contratada por ella
misma el fecha 15 de Enero del 2000, cuenta con las coberturas adicionales de muerte
Accidental y el beneficio por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a
causa de accidente; sin embargo a la fecha del siniestro no ha pagado la renovación del
SEXTO período. El Capital asegurado del seguro de vida es de Bs. 80.000,00; y sus
beneficiarios son sus dos hijos menores y su esposo. La asegurada contaba para el momento
de su muerte con 35 años de edad, y pagaba una prima de Bs. 856,80. La Compañía se
percata que hay un error en la edad pues había nacido el día 28 de Febrero de 1970. ¿Cómo
enfrentaría usted el presente siniestro? No

2) En fecha 01 de Junio del 2008, el Sra. Liliana Soto, muere con ocasión a un accidente
automovilístico; la misma contaba con una Póliza de Vida Entera 20 pagos, que fue
contratada por ella misma en fecha 01 de Enero del 2000, cuenta con las coberturas
adicionales de muerte Accidental y el beneficio por desmembramiento o inhabilitación funcional
total y permanente a causa de accidente. El Capital asegurado del seguro de vida y de las
coberturas adicionales es de Bs. 100.000,00 cada una, Fecha de Nacimiento 15-01-1978, y
sus beneficiarios son sus dos hijos menores.¿Cómo enfrentaría usted el presente siniestro? A)
Si en fecha 01-01-2003 rescata la póliza en un Seguro Prorrogado B) Si en fecha 01-01-
2003 rescata la póliza en un Seguro Saldado
 160

TABLA DE VALORES

Año Rescate Efectivo Rescate Saldado Rescate Prorrogado

Años Días
1 0,00 0,00 0 0

2 0,00 0,00 0 0

3 246,80 3.400,00 1 327

4 804,80 10.500,00 7 49

5 1.396,90 17.500,00 14 363

6 2.025,10 24.300,00 21 216

 161

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

VERDADERO = V FALSO = F

V F
La póliza de Accidentes Personales generalmente garantiza al
asegurado o al beneficiario, las indemnizaciones estipuladas en la
1 ______ ______
misma por daños corporales causados exclusiva y directamente por
accidentes producidos por causa externa.
El resultado de un accidente debe ser: muerte, desmembramiento,
2 ______ ______
invalidez, incapacidad o gastos médicos.
Cuando la póliza de accidentes personales se hace en forma colectiva
3 la aseguradora se obliga a indemnizar si el accidente lo causa ______ ______
defectos corporales o enfermedades.
El resultado de una serie de pequeños incidentes por el uso continuo
4 ______ ______
de instrumento o maquinaria constituye un accidente.
Los daños corporales causados por ciertos actos voluntarios para
5 salvar la vida de otra persona o la del asegurado, se consideran ______ ______
accidentes.
¿Es procedente la indemnización al asegurado si el accidente produce
la muerte, incapacidad o gastos médicos a consecuencia de:

Haber estado bajo influencia de alcohol, drogas o locura.

Exponerse voluntariamente a un peligro innecesario (excepto cuando
______ ______
se trata de salvar su vida o la de otra persona).
6 ______ ______
Padecer un defecto físico o dolencia con anterioridad al accidente.
Viajar en avión sin pagar pasaje, a menos que sea parte de la
tripulación. ______ ______

Alumbramiento o embarazos. ______ _____

Guerra, hostilidad extranjera, insurrección. ______ _____
Intento de suicidio. ______ ______
¿Puede el asegurado establecer una medida de tiempo para el pago
7 ______ ______
de la incapacidad total y permanentemente parcial?
8 ¿La incapacidad puede ser permanentemente parcial? ______ ______

9 ¿La compensación por incapacidad es en forma de renta? ______ ______

El principal factor en la tarifación del seguro de accidentes personales
10 ______ ______
lo constituye la edad.
La ocupación, y no la profesión, es el factor que hace variar el riesgo
11 ______ ______
de accidentes personales.
La tarifación para el seguro de accidentes personales se logra
12 ______ ______
mediante el agrupamiento de las diferentes ocupaciones.
 162

SEGURO DE H.C.M.

VERDADERO = V FALSO = F

SEGUROS DE H.C.M. INDIVIDUAL V F

En el Seguro de H.C.M. los siniestros por accidente están sujetos a
13 ______ ______
plazos de espera.
La declaración de salud y el historial médico familiar pueden obviarse
14 en los seguros de H.C.M. si el asegurado no ha cumplido los 55 años de ______ ______
edad.
15 Los abortos tienen un plazo de espera de tres meses. ______ ______
Los plazos de espera en los seguros de H.C.M. se establecen para
16 permitir a los aseguradores tener suficientes fondos para afrontar los ______ ______
siniestros.
Cuando un asegurado tiene póliza de H.C.M. concurrente, puede
17 ______ ______
reclamar a cada asegurador la totalidad de la indemnización.
El asegurador está obligado a renovar la póliza de H.C.M. cuando el
18 asegurado ha sufrido un acontecimiento que varíe la condición del ______ ______
riesgo.
El fraccionamiento de las primas en los seguros personales no regenera
19 ______ ______
cargos.
SEGUROS COLECTIVOS H.C.M. V F
Las primas son más altas debido a la eliminación de enfermedades
20 ______ ______
preexistentes y congénitas.
21 En los colectivos de H.C.M. se entrega a cada asegurado un contrato. ______ ______
En las reclamaciones no se hace necesario cumplir con fechas
22 ______ ______
determinadas para introducir el reclamo.
Si el asegurado está asegurado en dos colectivos distintos, el primer
23 asegurador paga toda la indemnización y luego le cobra a la otra ______ ______
empresa.
Generalmente en los seguros colectivos de H.C.M. se eliminan:
24 _____ Enfermedades preexistentes.
_____ Enfermedades congénitas.
_____ Enfermedades epidémicas.
 163

IMPORTANTE

El presente manual de Seguros de Personas es propiedad intelectual del autor, por lo que
su uso comercial, reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico o cualquier
otro método esta terminantemente prohibido sin autorización dada por escrito por parte de
del autor o de la Academia Nacional de Seguros, salvo que se trate de citas bibliográficas
en trabajos de investigación u otros textos bibliográficos. El presente manual está
Autorizado para ser utilizados solo con fines Académicos a nuestros alumnos regulares en
nuestros distintos programas a nivel nacional; a los alumnos del Programa de Estudios
Avanzados en Seguros de la Universidad Católica Andrés Bello (UCAB) y de la
Universidad Metropolitana (UMT). Cualquier persona natural o jurídica interesada en el
mismo deberá solicitarlo directamente en la dirección que más abajo se transcribe.

NILO PEÑA VARONIS

TELEFONOS:
OFICINA: 0212- 542-01-56 / 542-15-38
MOVIL: 0414-329-48-82
Email. nilodpv@cantv.net
Email. nilodpv@hotmail.com

ACADEMINA NACIONAL DE SEGUROS Nilo Peña, Email:

escuela_nacionalde_seguros@hotmail.com

0212- 541-10-07 / 542-23-38