Pharmacoepidemiology of stress ulcer prophylaxis

in the United States and Canada

Journal of Critical Care 29 (2014) 955–960

Ingrid Paola Serrano Morales

Cristian David Torres Sabogal
David Rojas Arismendi
Daniela Rojas Espitia
Cristian Camilo Rodríguez Ramos
Juan Sebastián Salguero Céspedes
 Objetivo
Este estudio buscó identificar la clase de medicamento más comúnmente
recetada para la profilaxis de la úlcera de estrés.

Evaluar las tendencias en la utilización de SUP e informar el uso de la terapia

supresora de ácido estratificada por el riesgo de sangrado.
 Razón de ser
La profilaxis de la úlcera de estrés se administra con frecuencia a pacientes
que no tienen un alto riesgo de sufrir esta enfermedad.

Los inhibidores de la bomba de protones son la primera opción entre los

profesionales.
 Justificación del estudio
Los medicamentos supresores de ácido se usan ampliamente en pacientes
críticos para la provisión de profilaxis de úlceras por estrés (SUP). Sin
embargo, todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) no tienen un alto riesgo de hemorragia clínicamente
importante debido a la ulceración por estrés.

La insuficiencia respiratoria y la coagulopatía fueron los únicos predictores

identificados de hemorragia clínicamente importante.
Fisiopatológico
La patogénesis de la enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés y las
úlceras por estrés es multifactorial.

Un factor importante es la hipoperfusión esplácnica debido a los efectos

relacionados con estrés asociados con la enfermedad crítica.

Estos efectos incluyen la activación del sistema nervioso simpático, ↑ liberación de

catecolaminas y vasoconstricción, la hipovolemia, ↓ gasto cardiaco y la liberación
de citocinas proinflamatorias.

Las respuestas relacionadas con el estrés lesionan la integridad de la mucosa

gástrica al reducir el flujo sanguíneo gastrointestinal, la oxigenación y la secreción
de bicarbonato.
Al comprometer la permeabilidad de la mucosa y la difusión de iones de H y
pepsina dañan la capa de la mucosa epitelial y el flujo sanguíneo lento en la
mucosa altera la cicatrización de la misma.

La motilidad gástrica disminuida prolonga el tiempo de contacto del ácido con la

mucosa gástrica, incrementando el riesgo de ulceración.

↑ óxido nítrico sintetasa, lleva a hiperemia, muerte celular y aumento de respuesta

inflamatoria.

Las lesiones de la mucosa relacionadas con el estrés se localizan en la porción

superior del cuerpo y fondo.

Las úlceras profundas que penetran la submucosa, ocurren entre el 3 y 7 día

después de ingresar a UCI.
Los factores de riesgo para la aparición de LGE son la necesidad de ventilación
mecánica durante más de 48 horas y la presencia de coagulopatía asociada.

Este estrés determina la ↓ mecanismos de protección gástrica frente al ácido, por

↓ del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, el reflujo biliar y la consiguiente
alteración de la barrera mucosa glicoproteica.

Los candidatos serán únicamente los pacientes que se encuentren en situaciones

de riesgo para el desarrollo de estas lesiones:

- precisen respiración mecánica

- coagulopatía
- antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva.
 Epidemiológico
Las lesiones gástricas de estrés (LGE) representan la causa más frecuente de
hemorragia digestiva entre los pacientes ingresados en una UCI, y esta
complicación se asocia con un incremento en la mortalidad de
aproximadamente cinco veces.

Se ha estimado que el riesgo de sufrir LGE capaces de producir una

hemorragia digestiva clínicamente relevante oscila entre el 1,5 y el 15%.

La medida profiláctica más importante consiste en mantener unos cuidados

generales estrictos que permitan mejorar la oxigenación y microcirculación
del paciente críticamente enfermo.
 Epidemiológico
El sangrado visible se encuentra presente en el 5 al 25% de los pacientes
críticamente enfermos.

Las complicaciones principales, son: riesgo incrementado de neumonía

nosocomial o adquirida en la comunidad, baja absorción de calcio con
osteoporosis y riesgo de fractura de cadera y riesgo incrementado de
infección por Clostridium difficile.
Social
Las LGE son causa importante de morbimortalidad de los pacientes críticamente
enfermos. En estos pacientes el pronóstico viene determinado por las
complicaciones de la hemorragia, y por la enfermedad de base, donde las LGE sólo
representan un fenómeno secundario.

Se debe individualizar el tratamiento de cada paciente en la unidad de cuidados

intensivos, determinando el riesgo y evaluando la necesidad de comenzar la
profilaxis.

la sobreutilización de medicamentos en pacientes sin factores de riesgo en la UCI,

y pacientes hospitalizados ha incrementado la cantidad de efectos adversos como
los costos por hospitalización.
2. Validez Interna
Lógica del estudio
Es un estudio observacional, multicéntrico, realizado en estados
unidos. Se pretende evaluar cual es el SUP más usado y si se usa o no
adecuadamente.
Análisis de sesgo: Selección
“En este caso suele suceder por la selección de individuos con una
enfermedad que predisponga más o menos para el resultado,
diferencialmente en uno de los grupos.”

Se dividió en dos cohortes uno en de alto riesgo con falla respiratoria,

coagulopatía o choque séptico. Otro de riesgo normal.
Sesgo de Información
“El sesgo de información es aquel que
se da por la medición diferencial o
inadecuada en los dos grupos. Es
decir, puedo omitir información
importante en la medición del
fenómeno, o puede que tenga
equipos de medición en mal estado”

El estudio busca evitarlos

estableciendo que es el SUP
inadecuado
 Asociaciones espurias- Falacia ecológica
Una asociación espuria es una relación
matemática en la cual dos acontecimientos no
tienen conexión lógica, aunque se puede
implicar que la tienen debido a un tercer
factor no considerado aún, llamado factor de
confusión.
Una falacia ecológica “Es un tipo de falla
argumental en la interpretación de los datos, en
donde se infieren las características de un
individuo a partir de de un estadístico agregado
al que el individuo pertenece”.

Una cosa que hace el estudio es que se vale de

estadística descriptiva que no infiere cosas que
no puede inferir.
Variables de confusión
“Las variables de confusión son aquellas variables que pueden cambiar la
fuerza de asociación, y que no están relacionadas directamente con el diseño
del estudio.”

Unas de las variables de confusión excluidos del estudios; fueron la edad

menor de 18 años, falta de información en la historia clínica, y pacientes con
sangrado gastrointestinal. Además, pacientes con otras variables que pueden
afectar la hemorragia es a las que se han puesto en la cohorte de SUP
inapropiada.
Error aleatorio
“Es el error que eventualmente puede ocurrir debido al reducido tamaño de
muestra”

En este caso el error aleatorio parece estar dentro de un valor aceptable

p<0.5.
3. Tamaño del efecto
Tamaño del efecto (1)
● Profilaxis administrada principalmente en UCI (VM).
● Ausencia de beneficios en nutrición parenteral.
● Uso incrementado en pacientes sin factores de riesgo para SGI.
● Efectos adversos: ↓
● Beneficios desconocidos: ↑
● Profilaxis apropiada en el 78% de los pacientes (68% en
pacientes sin tratamiento previo).
● Costos: $6707 (H2RAs) vs $7802 (PPIs).
Tamaño del efecto (2)
PPIs vs H2RAs.

● PPIs utilizados como primera opción (↑ ).

● PPIs asociados a complicaciones en pacientes con neumonía o
infección por Clostridium difficile.
● Uso crónico de PPIs aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas.
● Profilaxis inapropiada:
1. Después de ventilación mecánica.
2. Pacientes sin ventilación mecánica.
3. Nutrición parenteral.
4. Validez externa
La aplicabilidad de este estudio se pone en duda
debido a que, aunque se realizó ampliamente en UCIs
de hospitales en Estados Unidos y Canadá, no puede
extrapolarse fácilmente al que sería el resultado de la
evaluación del uso de profilaxis de úlcera de estrés en
UCIs de otras regiones del mundo, así como la
preferencia por alguno de los medicamentos
supresores de ácido; esto debido a que la muestra
claramente no es representativa de otras áreas
geográficas diferentes a Norteamérica.
● Los valores estadísticos y porcentajes de prescripción adecuada e
inadecuada relacionados con el riesgo de sangrado clínicamente
importante pueden diferir de acuerdo con el tamaño de la muestra, el
tipo de población y el tiempo de seguimiento que en este caso fue corto.
● La prescripción adecuada para iniciar tratamiento de profilaxis de úlcera
de estrés puede verse afectada localmente en las UCI por el uso de
pautas institucionales que determinan la preferencia por un tipo
medicamento (bien sea inhibidores de bomba de protones o antagonistas
H2 ), o incluso por la propia percepción general de preferencia por alguno
de los medicamentos.
5. Consideraciones éticas
● Consentimiento informado de los pacientes,
manteniéndolos al tanto de las
consecuencias y situaciones perjudiciales.
● La población de estudio jamás debe ser
forzosamente reunida para la investigación,
ni engañada bajo ningún argumento.
Principio de autonomía.
● Los resultados del estudio deben someterse
a un control de calidad, así mismo la
recolección, almacenamiento y análisis de los
datos.
● A los pacientes que se sometan a estudio
deben proporcionarle los mejores
tratamientos disponibles. Principio de
justicia
● Confidencialidad de los datos
personales y resultados de la
investigación.
● El personal de salud que participa en las
prácticas de investigación debe estar
debidamente capacitado.
● La exposición a la cual se someta el
grupo de investigación debe
encontrarse en el rango adecuado
según estudios previos o conocimiento
actual. Adicionalmente, deben limitarse
al objetivo y profilaxis respectiva.