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SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS
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Día Mes Año

En cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 del 17 de Octubre de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de
datos personales", la Alcaldía de Santiago de Cali informa, que siendo responsable y encargada del tratamiento de los datos personales de los
habitantes del Municipio, estos serán utilizados únicamente en el desarrollo de las funciones propias y no se compartirán con nadie para fines
diferentes. Esta información es y será utilizada para conocer más al ciudadano que se acerca a la Alcaldía de Santiago de Cali.
¿Sería usted tan amable de colaborarme?, sus respuestas serán estrictamente confidenciales y serán usadas con fines estadísticos. Marcar
con una (X) en el recuadro la respuesta correcta. Le tomará aproximadamente 5 minutos de su tiempo. Gracias

PERSONA NATURAL

Identificación

Primer Nombre Segundo Nombre

Pimer Apellido Segundo Apellido

Tipo de Documento de Identidad

Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte

Cédula de Extranjería Sin Información

Número Único de Identificación Personal NUIP : _______________________________________

Sexo: Hombre Mujer Intersexual

Género: Femenino Masculino Mujer Trans Hombre Trans Otro - cual:

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

(dd/mm/aaaa)

Teléfono Fijo Correo Electrónico:

Teléfono Móvil

País de Departamento de Municipio de

Procedencia: procedencia Procedencia:

Barrio / Asentamiento Humanos de

Zona de Ubicación: Rural
Desarrollo Incompleto

Ubana

Dirección de Residencia: Estrato: Comuna:

Vereda: Corregimiento:

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Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Unión libre

Separado (a) Viudo(a) Divorciado (a)
N° hijos: ¿Es cabeza de familia o jefe (a) de hogar?

Si No
¿Cuál es su ocupación actual?

Ama de Casa Empleado Empresario Estudiante

Desempleado Independiente Pensionado-Jubilado Retirado

Servidor Público Ninguno Rentista Otro - cual?

Si su respuesta es independiente o Empresario señale:

Tiene empresa propia Si No Tiempo de Conformación de

la empresa o unidad
productiva
Tiene unidad productiva propia Si No

Nombre de la empresa o unidad productiva propia

Si cuenta con empresa seleccione su sector:

Sector: Actividades Inmobiliarias, empresariales y de alquiler

Agricola, ganadero, caza y silvicultura
Comercio
Construcción
Educación
Explotación de minas y canteras
Hoteles y restaurantes
Industria Manufacturera
Intermediación Financiera
No codificadas
Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales
Pesca
Servicios sociales y de salud
Suministro de electricidad, gas y agua
Transporte, almacenamiento y comunicación

Si cuenta con unidad productiva seleccione su sector:

Sector: Alimentos y bebidas

Marroquinería
Diseño y confecciones
Belleza
Joyería y/o bisutería
Productos de aseo
Productos en material reciclaje
Medicina natural y salud
Artesanías
Otros servicios
Especifique cual _______________________________________

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Nivel de Escolaridad.

Preescolar Básica Primaria Básica Secundaria Media Académica o Clásica

Media Técnica Normalista Técnica Profesional Tecnológica

Especialización Maestría Doctorado Ninguno

Profesional Sin Información

Realizó sus estudios de manera Parcial Completa

¿Ha llevado a cabo alguno de estos estudios de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano?

Diplomado Taller

Seminario Congreso

Congreso Otro, Cuál ___________________________

¿De acuerdo con sus a rasgos físicos, usos y costumbres usted se se autoreconoce como?

Afrocolombiano (a) Indígena Palenquero ROM, Gitano

Raizal Mestizo Mulato No sabe – No responde

otro- cuál? ____________________________________

Si su respuesta es indígena indique a qué comunidad pertenece _____________________________________________

_____________

¿Usted pertenece actualmente a alguno de estos grupos:poblacionales, comunitarios y sociales?

Poblacionales Comunitarios Sociales

Adulto Mayor Organizaciones Afro Cultural

Habitante de calle y en calle Grupo de mujeres Deportivo
Reinsertados Grupo organizado de jóvenes Religioso
Persona con discapacidad Grupo de adultos mayores Tercera Edad
Grupo LGBTI Juntas de acción comunal (JAC) Político
Víctimas del conflicto armado Junta administradora local (JAL) Comunitario
Recicladores de oficio Cabildos indígenas Ninguna
Migrantes Grupo organizado LGBTI otro - Cuál
Niños, Niñas y Adolescentes en Grupo organizado de recicladores
trabajo infantil Grupo NNA
Grupo de la mesa de Víctimas.

¿Posee alguna condición de discapacidad?, si su respuesta es positiva marque X en la opción correspondiente.

Si No

Movilidad Oral Psicosocial Piel, uñas , cabello

Auditiva Cognitiva Mental Enanismo

Visual Sistemática Voz y habla No sabe nombrarla

Gusto, Olfativa tacto Múltiple

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¿Qué tipo de gestión realiza en la Entidad de acuerdo a las siguientes opciones?

Radicación de documentos (PQRS) Solicitud de Trámite Otro - cuál?

Asesorías Solicitud de Servicio __________________________

Solicitud de Información Notificación(es)

Canales de Atención utilizados por el Usuario

¿Para realizar alguna gestión en esta Entidad, que canales de atención utilizó?

Presencial (Puntos de Atenciòn) Telefónico (Lìneas de Atenciòn)

Terreno
Virtual : Chat
Página Web
Correo Contactenos@cali.gov.co

¿Cuál es el medio de comunicación que más utiliza?

Radio Televisión Teléfono celular

Internet Teléfono fijo Medios Impresos

Volantes
Prensa
Carteles
PERSONA JURÍDICA
Características Sociodemográficas del Usuario

Nombre o Razón Social:

Nombre de Representante Legal: Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Cédula del Representante Legal: Dirección de la Organización:

NIT: Teléfono Fijo / Móvil:

Correo Electrónico: Sitio Web Oficial:

Cobertura geográfica

Especifique el alcance geográfico de la gestión de la organización.

Multinacional Nacional Territorial

Cantidad de sucursales de la organización.

Sede Única Múltiples Sucursales

Localidad donde se establece la oficina principal de la organización.

Capital nacional Capital departamental Otros municipios País extranjero

Ciudad de localización

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Clasificación de la organización

Pequeña (entre 11 y 50 trabajadores)

Mediana (entre 51 y 200 trabajadores )

Grande (superior a 200 trabajadores)

Sector: Actividades Inmobiliarias, empresariales y de alquiler

Agricola, ganadero, caza y silvicultura
Comercio
Construcción
Educación
Explotación de minas y canteras
Hoteles y restaurantes
Industria Manufacturera
Intermediación Financiera
No codificadas
Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales
Pesca
Servicios sociales y de salud
Suministro de electricidad, gas y agua
Transporte, almacenamiento y comunicación

¿Para realizar alguna gestión en esta Entidad, que canales de atención utilizó?

Presencial (Puntos de Atenciòn) Telefónico (Lìneas de Atenciòn)

Terreno
Virtual : Chat
Página Web
Correo Contactenos@cali.gov.co

¿Cuál es el medio de comunicación que más utiliza?

Radio Televisión Teléfono celular

Internet Teléfono fijo Medios Impresos

Volantes
Prensa
Carteles

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

Elaborado por: Anlly Paola Viáfara Saavedra Cargo: No Aplica Fecha:18 /nov/2016 Firma:

Revisado por: Sandra Patricia Parra Ñáñez Cargo: Profesional Universitario Fecha: 25/nov/2016 Firma:

Aprobado por: Juan Fernando Reyes Kuri Cargo: Secretario de Despacho Fecha: 28/nov/2016 Firma:

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