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Cirugía y Anestesia

3º Medicina – Rocío Polo


¬ Terminología de intervenciones quirúrgicas:
• -ECTOMÍA: “Extirpar” - Histerectomía
• -OTOMÍA: “Abrir” - Toracotomía
• -OSTOMÍA: “Unir” - Colostomía
• -OSCOPIA: “Mirar” - Laparoscopia
• -RAFIA: “Coser” - Herniorrafia
• -PLASTIA: “Modifica, corregir” – Rinoplastia
• HEMI-:
• TOTAL: Completo – Gastrectomía total
• BY-PASS: Derivación – Bypass coronario
• Intervenciones con nombre propio: Whipple, Ivor- Lewis, Hartmann

1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

El objetivo es identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado


del tratamiento quirúrgico programado. Se trata de una valoración riesgo vs. beneficio.
Depende de:
- Historia natural de la enfermedad “¿qué pasa si no me opero?”
- Enfermedades asociadas del paciente
- Tipo de intervención
- Riesgos anestesia-cirugía.
La cirugía debe practicarse si asegura un aumento de la supervivencia del paciente.

Evaluación preoperatoria
El objetivo es minimizar el riesgo ya que siempre que se decide intervenir a alguien esto
acarrea una serie de riesgos. Se realiza después de indicar un tratamiento quirúrgico.
Habitualmente es ambulatoria.
1. Hª clínica
2. Relación médico-enfermo
a. Comprensión de la enfermedad y su ha natural
b. Conocimiento de los riesgos generales y personales
c. Información sobre recuperación postoperatoria
d. Resolver dudas tanto al paciente como a la familia
e. Informar de secuelas y posibles consecuencias. Deben constar en el
consentimiento. Secuelas estéticas o secuelas funcionales. A veces son
seguras y otras veces se deciden intra-operatoriamente.
Necesidad del consentimiento informado, en el que el paciente acepta la intervención.
Es un requerimiento legal.
3. Pruebas analíticas y complementarias
4. Valoración por otros especialistas, si necesario

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Consentimiento informado:
• Detalla la necesidad de intervención, los riesgos y beneficios y los posibles imprevistos
• Debe incluir las posibles complicaciones y el riesgo de muerte si lo hubiera. No es
necesario incluir riesgos de muerte mínimos, no se trata de asustar al paciente.
• Es obligatorio que este firmado por el paciente e incluido en la Historia Clínica
• Es obligatorio en todas las cirugías, salvo las emergencias.
• En pacientes inconscientes o en niños debe firmarlo su representante legal.
• Puede ser revocado por el paciente.

Relación médico paciente


- Hipócrita-paternalista – Beneficencia
- Prepotente - Unidireccional
- Tecnológica - avasallar sobre ultimas tecnologías..
- Autonomía - “escoja usted”
Debe basarse en una alianza, acuerdo, consenso entre dos personas iguales. Es una
decisión conjunta. Es necesaria la confianza, que el paciente deposita sobre el médico
Relación entre dos personas morales, de igual dignidad, en las que uno respeta los
valores del otro.

Resultados negativos:
- COMPLICACIONES; interferencia en el curso postoperatorio esperable, alterando de
ese modo el curso habitual y optimo.
- SECUELA; alteración funcional o estructural de la propia técnica e inherente de la
misma.
- FRACASO; cuando no se consigue el objetivo terapéutico por el cual se ha intervenido
al paciente.
- NEGLIGENCIA; trabajo medico mal realizado para los estándares aceptados y
esperados según el medio en el que te encuentres.

El cuerpo desarrolla una respuesta a la agresión (intervención quirurgia, quemaduras,


pancreatitis…) que es proporcional a la agresión. Todos tenemos además un límite de
resistencia a la enfermedad grave, que varía entre distintos individuos. Cuanto mayor sea
la agresión, más esfuerzo debe realizar el organismo. La respuesta entre lo que nosotros
hacemos y somos capaces de hacer es la respuesta a la enfermedad grave.
Límite de la respuesta metabólica – cuanto más joven es un paciente mayor capacidad de
respuesta al daño tiene, sin embargo, cuanto más daño independientemente de la edad,
peor capacidad de respuesta.

Evaluación riesgo anestésico- quirúrgico:


La posibilidad de que se produzcan complicaciones graves, incluso la muerte, durante el
periodo perioperatorio esta relacionado con:
- Tipo de intervención. Más en craneales, torácicas, toracoabdominales,
abdominales superiores.
- Indicación de la intervención.

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- Duración de la intervención.
- Urgencia. Por ausencia de adecuada preparación.
- Edad avanzada ( porque hay más enfermedades asociadas), recién nacidos y
lactantes ( limitada tolerancia cadiopulmonar).
- Hallazgos de Hº Clínica y pruebas. Clasificación de ASA, déficits previos,
polimedicación, complicaciones previas,….

Necesidad de intervención
• Cirugía electiva – se programa la intervención en función de la conveniencia del
cirujano y el paciente. Reconstrucción de la mama post-mastectomía.
• Urgencia relativa – es posible la programación pero no debe demorarse mucho
tiempo. Operación de un cáncer de mama.
• Urgencia absoluta – debe realizarse en el plazo de horas.
• Emergencia – debe intervenirse en minutos.

Preparación quirúrgica de urgencia absoluta y emergencia


Se debe obtener la información esencial sobre aspectos críticos de la historia:
- Alergias
- Medicación
- Antecedentes médicos
- Ultima ingesta, tiene que ver con las posibilidades de regurgitación durante la
anestesia general.
- Eventos previos a la emergencia

Evaluación de una cirugía electiva:


1. Evaluación del riesgo-beneficio
2. Evaluación general.
- Fisiológica: hidroelectrolítica, sangre.
- Nutrición.
- Prevención de la infección
- Hemostasia
3. Evaluación por aparatos, pero no de todos los aparatos, no se trata de un chequeo.
Mucha se basa en la historia clínica. Una adecuada Historia Clínica detecta
enfermedades preexistentes en más del 95% de casos.

Evaluación por aparatos: Revisión de sistemas con especial énfasis en evaluar la


habilidad del paciente para responder al stress quirúrgico.
- Cardiaco
- Respiratorio
- Renal
- Endocrinología
- Hepático
- Neurológico

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Pruebas complementarias:
• Necesidad de racionalizar la realizacion de pruebas complementarias. Numeros
estudios han demostrado que las pruebas complementarias en pacientes
asintomaticos rara vez detectan anomalias que tengan impacto real en el periodo
preoperatorio.
• Las pruebas sólo son valiosas si cuando resulta anormal implica un aumento del
riesgo y la corrección lo reduce.
• La practica de una medicina defensiva hace que se realice pruebas sin necesidad.
• Deberían solicitarse en función de HC y también cuando se necesita conocer
valores basales, que puedan alterarse en postoperatorio.

Radiografía de tórax:
o La Rx Tx NO ESTA JUSTIFICADA en pacientes menores de 40 años que se
intervienen de cirugía electiva no cardiopulmonar.
o La Rx Tx SI ESTA INDICADA
- En paciente mayor de 60 años.
- En menos de 60 años solo se debe hacer en fumadores de más de un
paquete/día. Obesidad, cirugía mayor o torácica o tiroidea, asma o EPOC,
insuficiencia cardíaca conocida, cáncer, enfermedad sístemica con posible
afectación torácica.

Electrocardiograma:
• El mayor beneficio es el diagnóstico de infarto y de arritmia no conocidas
previamente.
• El ECG NO ESTA JUSTIFICADO en pacientes menores de 40 años, asintomáticos,
sin factores de riesgo, de clase ASA I-II.
• EL ECG SI ESTA INDICADO
– En paciente mayor de 40 años.
– En menos de 40 años solo si es fumadores de más de un paquete/día.
Obesidad, antecedente o sopecha de HTA, diabetes, enfermedad
cardiovascular o respiratoria ( especialmente en caso de anestesia general)
.
EVALUACIÓN RESPIRATORIA
Cualquier paciente puede tener riesgos al decidir someterse a una cirugía, cuanto más
grave sea la intervención o en peor estado se encuentre el paciente, más aumenta el
riesgo.

1. PREDISPOSICIÓN A COMPLICACIÓN PULMONAR


a. Relacionados con el paciente
i. Tabaco
ii. Epoc
iii. Obesida
iv. Edad? – más que edad, estado del paciente.
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b. Relacionados con la cirugía
i. Cirugía torácica
ii. Cirugía abdominal alta
iii. Intervención de más de tres horas
iv. Anestesia general

Hay algunas intervenciones que predisponen más a complicaciones pulmonares como


las cirugías de estómago o de hígado, originan problemas en el piso de arriba. Una
interveción típica de complicación son los tumores en el esófago o en la unión gastro-
esfofágica porque supone una toracotomía y una laparotomía, porque no son tumores
que suelen darse en pacientes jóvenes y porque es típico de paciente fumador.

2. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN PULMONAR


1. Cambios en volúmenes pulmonares.
• Descenso de: capacidad vital, volumen residual, volumen de reserva espiratorio.
• El descenso es mayor en Q de tórax y abdomen alto.
• Recuperación en 1-2 semanas.

2. Cambios en patrones de ventilación.


• Descenso volumen corriente y distensibilidad.
• Aumento de frecuencia respiratoria..
• Cierre pequeñas vías aéreas, en segmentos declives
• Recuperable 1-2 semanas.

3. Cambios en intercambio de gases.


• Descenso Pa O2 por descenso V/Q
• En segmentos postero-basales

4. Cambios en mecanismos de defensa.


• Dificultad para toser (sedación , bloqueo muscular, dolor)
• Inhibición mucociliar por anestésicos
• Cambios en la composición del moco.

3. VALORACIÓN PULMONAR
1. Historía Clínica y si esta indicada Rx Tórax

2. Pruebas de Función respiratoria:


- Cuando hay predisponentes de complicaciones
- La Capacidad vital está relacionada con supervivencia.
- El flujo espiratorio máximo a mitad de espiración está relacionado con
capacidad de toser

3. Gasometria:

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- La hipercapnia (CO2 alto – paciente fumador) preoperatoria aumenta la
posibilidad de necesitar apoyo ventilatorio postoperatorio.
4. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES PULMONARES
PREOPERATORIO
- Suspender tabaco (8 semanas antes)
- Tratamiento de EPOC.
- Antibióticos y retrasar Q si hay infección respiratoria
INTRAOPERATORIA
- Limitar duración de Q todo lo posible.
- Usar anestesia epidural.
- Realizar intervenciones con incisión mínima (laparóscopica o toracoscopia)
POSTOPERATORIA
- Ejercicios de respiración profunda ( espirometro).
- Analgesia epidural.
- Deambulación temprana.

VALORACIÓN CARDIACA
1. Historía Clínica y si esta indicada Rx Tórax y/o ECG.
a. En paciente joven puede identificar cardiopatias congénitas y en mayores
de 40 años complicaciones de arterioesclerosis :
2. En pacientes con cardiopatia debe hacerse valoración especifica de la
misma.
a. Ej: Prueba de esfuerzo en cardiopatia isquemica, ecocardio en
valvulopatia,…
3. La capacidad de aumentar el gasto cardiaco, durante y después de la
intervención, es el factor más determinante de la supervivencia

Infarto agudo de miocardio y cirugía


Un infarto en los seis meses preQ multiplica por 10-20 el riesgo de infarto postQ. La
mortalidad de ese infarto postQ es 50%.
1. Identificar
2. Posponer la cirugía electiva 6 meses.
3. Valorar cirugía cardíaca previa en pacientes con angina.

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VALORACIÓN RENAL
1. Historia clínica
2. Creatinina, Electrólitos, urea. En enfermedad renal,cardiaca, en caso de perdida de
líquidos,...

® La causa mas frecuente de insuficiencia renal postQ es la hipovolemia.


® La insuficiencia renal crónica dificulta la cirugía por alteración manejo agua,
sodio, potasio, anemia, desnutrición. Se deben someter a diálisis antes de la
cirugía

ENFERMEDAD ENDOCRINOLÓGICA
Pueden alterar la recuperación postoperatoria y/o necesitar preparación preQ
1. Diabetes mellitus. Complicaciones infecciosas, cardiovasculares, metabólicas
2. Hiper e hipofunción tiroidea. Ej: Crisis tiroidea en pacientes con hipertiroidismo previo
3. Insuficiencia suprarrenal. En pacientes que toman corticoides exógenos
4. Hipercalcemia. Puede estar causada por tumores.

LISTADO PREOPERATORIO
- Consentimiento informado.
- Prevencion infecciones. Preparación mecánica zona de incisión, profilaxis antibiótica
si precisa.
- Ajustar ( a veces suspender) medicación habitual del paciente
- Ayuno: a sólidos en las 6 horas previas, a líquidos 2 horas.
- Valorar transfusión sanguínea. Revisar grupo sanguíneo.
- Identificar sitio quirúrgico. Imprescindible en órganos pares.
- Medicación preoperatoria.
§ Sedación.
§ Protección neurovegetativa con parasimpaticoliticos
§ Otros fármacos que reduzcan riesgos específicos de broncoaspiración,
trombosis, alergias, vómitos…..

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OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA
Pacientes con alto riesgo y con tiempo y “entrenarlos”.
Ej. Paciente oncológico al que se le ponen sesiones de quimioterapia pre-operación.
- Identificar grupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones postQ por: edad,
comorbilidad y Q mayor
- Mejorar estado nutricional, cardíaco y respiratorio puede reducir complicaciones
postoperatorias en cirugías complejas.
- Es una mejora parcial que puede hacerse en un par de semanas por lo que es
aplicable en urgencias relativas
- Determinar: hemoglobina glicosilada, proteínas totales, y corregir déficits
- Ajustar medicación cardíaca.
- Iniciar preoperatoriamente ejercicios respiratorios, corregir nutrición