Nombre del candidato Cedula de ciudadanía Cargo al que aspira Fecha de verificación DATOS DEL EMPLEADOR DONDE SE VERIFICA Nombre de la empresa Teléfono Dirección Nombre de quien suministra la información Cargo INFORMACIÓN SUMINISTRADA Cargo desempeñado Fecha de ingreso Fecha de egreso Salario Tipo de contrato Motivo de retiro ¿Lo contrataría nuevamente? OBSERVACIONES
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Nombre de quien verifica: Cargo: