Facultad Psicología

Universidad de La Habana

La Intervención Psicológica

Autor: Dr. Dionisio F. Zaldívar Pérez

INDICE

Prólogo ......................................................./

Introducción a la Intervención Psicológica ..................../

La intervención psicológica .................................

Principales modelos que sirven de base a la intervención clínico-psicológica ......./
modelo psicoanalítico .....................................
Concepción del inconsciente según Freud .................
Estrategia terapéutica ..................................
Asociación libre......................................
Análisis de sueños....................................
Análisis de las resistencias..........................
Análisis de la transferencia..........................
La interpretación .....................................
Modelo conductual ........................................
Elementos esenciales del enfoque conductual .............
Análisis funcional ......................................
Estrategias terapéuticas ................................
Modelo humanista..........................................
Elementos esenciales del enfoque humanista ..............
La terapia centrada en la persona como ejemplo de la terapia humanista ..........................
La concepción de la terapia según Rogers ..............
La estrategia terapéutica.

Orientación y Psicoterapia ,dos Modalidades de Intervención Psicológica

Diferencias entre orientación y psicoterapia ...............

Objetivos de la orientación ................................
Elementos comunes de la orientación y la psicoterapia ......
La relación de ayuda .....................................
La ética de la relación ..................................
La comunicación ..........................................
El proceso psicoterapéutico ................................
Etapa 1:Inicio formal ....................................
Etapa 2:Exploración y evaluación .........................
Etapa 3: Establecimiento de los objetivos terapéuticos y selección de las estrategias y
recursos terapéuticos a emplear.............................
Etapa 4:Ejecución y desarrollo de las estrategias terapéuticas.....................................
Etapa 5:Evaluación de los progresos y resultados alcanzados.......................................

El Entrenamiento como Intervención Psicológica ................

El modelo de la competencia vs. El modelo clínico tradicional.............................................

El entrenamiento en habilidades sociales................
 El entrenamiento en relajación ..........................
Entrenamiento en solución de problemas...................
Entrenamiento en dominio del estrés......................

La Intervención Psicológica en algunos trastornos de mayor incidencia ..

Desordenes de Ansiedad .....................................
Tratamiento psicoterapéutico de la ansiedad ................
Clasificación de los desordenes de Ansiedad por el DSM-IV...........
Desorden de pánico.......................................
Etiología..............................................
Tratamiento............................................
Fobias...................................................
Etiología..............................................
Tratamiento............................................
Desorden Obsesivo-Compulsivo.............................
Etiología..............................................
Tratamiento............................................
Desorden de Estrés Postraumático.........................
Etiología..............................................
Tratamiento............................................
Desorden de Ansiedad Generalizada........................
Etiología..............................................
Tratamiento............................................
Desordenes del Humor.......................................
La Depresión.............................................
La Manía.................................................
Depresión Mayor..........................................
Desorden Bipolar.........................................
Desorden Crónico del humor...............................
Desorden Ciclotímico.....................................
Desorden Distímico.......................................
Teorías explicativas de los trastornos del humor...........
Teoría psicoanalítica de la depresión....................
Teoría cognitiva de la depresión.........................
Teoría interpersonal de la depresión.....................
Teoría existencial sobre la depresión....................
Teorías biológicas sobre los trastornos del humor........
Psicoterapia de los trastornos del humor...................
Terapia psicoanalítica...................................
Terapia cognitiva........................................
Trastornos de la sexualidad................................
Trastorno del deseo sexual...............................
Trastorno de la excitación sexual........................
Trastorno del orgasmo....................................
Trastornos sexuales por dolor............................
Otras disfunciones.......................................
 Tratamiento de las disfunciones sexuales...................
Tratamiento psicológico de las disfunciones sexuales.......
Curso específico del tratamiento para cada disfunción......
Tratamiento psicológico del paciente con SIDA..............
Trastornos de la Alimentación..............................
Anorexia Nerviosa........................................
Bulimia Nerviosa.........................................
Comer Vorazmente.........................................
Tratamiento de los trastornos de la Alimentación.........

La Intervención Psicológica en el Tratamiento de las Adicciones.

Aspectos generales del abuso y dependencia a sustancias...................

Criterios para la determinación del abuso y dependencia a sustancias psicoactivas .................
Prevención del abuso y la dependencia a sustancias psicoactivas ..............................................
Elementos esenciales de los programas de tratamiento del abuso y la dependencia a
Sustancias..........
Tratamiento del abuso y dependencia a sustancias psicoactivas ................................................
Tratamiento medicamentoso ..............................
Tratamiento psicoterapéutico ...........................
Tratamiento socioterapéutico............................
Tabaquismo................................................
Enfermedades y trastornos asociados al tabaquismo.......
Tratamiento del tabaquismo..............................
Terapia medicamentosa.................................
Acupuntura............................................
Terapia conductual....................................
Terapia grupal combinada..............................
Alcoholismo..............................................
Programa de bebida controlada.........................
Psicoterapia de orientación psicodinámica.............
Terapia conductual....................................
Terapia conductual de amplio espectro.................
Grupos de auto-ayuda..................................
La terapia familiar en el tratamiento del alcoholismo.
Terapia estratégico estructural....................
Terapia estructural................................
Terapia estratégica................................
Terapia grupal en el tratamiento del alcoholismo......
Terapia grupal combinada..............................

Bibliografía .................................................
Prólogo.

La idea de escribir el presente libro, surgió a partir de la necesidad de ofrecer a los alumnos de la
Maestría en Psicología Clínica, de la Facultad de Psicología de la Universidad de la Habana; un
material que de manera coherente ofreciera información sobre las temáticas de la asignatura:
"Bases Metodológicas de la Intervención Psicológica" impartida en dicho curso.

La tarea si bien compleja, resultó sumamente interesante, se trataba en primer lugar de resaltar las
particularidades de la intervención psicológica (psicoterapia y orientación) en contraste con la
intervención social comunitaria, y explicitar algunas de las principales corrientes del pensamiento
psicológico que sirven de basamento teórico a las mismas (psicoanálisis,conductismo,
humanismo).En segundo lugar, nuestro interés se centró en el abordaje de algunas de las
principales problemáticas y trastornos que el psicólogo, psiquiatra o psicoterapeuta tienen que
enfrentar en su labor cotidiana.

El último aspecto mencionado anteriormente, reviste una gran importancia en tanto se profundiza
en las intervenciones psicológicas específicas para problemas como la ansiedad, la depresión y
otros trastornos; brindando en cada caso los elementos necesarios para la comprensión y
tratamiento de éstos.

Para el cumplimiento de los objetivos propuestos, el libro se estructuró en cinco capítulos que
cubren las temáticas siguientes:

En el primer capítulo: Introducción a la Intervención Psicológica, se realiza una

conceptualización de la intervención psicológica, sus especificidades y diferencias con otros tipos
de intervenciones como la social y la comunitaria, así como de las distintas proyecciones de la
misma, a partir de los modelos teóricos que le sirven de base.

El segundo capítulo: Orientación y Psicoterapia, dos modalidades de Intervención Psicológica, da

pie a la reflexión sobre los aspectos diferenciales y comunes entre ambas, profundizándose en tres
elementos básicos: la relación de ayuda, los aspectos éticos de la relación y la comunicación.

De igual forma, en este capítulo se analiza la visión de la psicoterapia como proceso,

describiendo las etapas del mismo y resaltando la importancia de tal concepción a los fines
prácticos e investigativos.

El entrenamiento como intervención psicológica, tercer capítulo del libro, toca lo concerniente al
paradigma alternativo que se ofrece a la clínica psicológica tradicional, ofreciendo una nueva
visión según la cual, muchos de los trastornos psicológicos que las personas padecen pueden tener
su explicación en un déficit en determinadas habilidades sociales, lo que gracias a ciertos
entrenamientos apropiados pueden ser eliminados o disminuidos; aumentando de este modo la
competencia social de los implicados y por ende su funcionamiento psicosocial.

En este capítulo, se ofrecen elementos teóricos metodológicos y técnicos para llevar a cabo
entrenamientos en habilidades sociales, relajación ,solución de problemas y dominio del estrés
;brindándose las informaciones necesarias que permiten precisar la pertinencia de dichos
entrenamientos para ciertos y determinados trastornos.

En el cuarto capítulo: La intervención psicológica en algunos trastornos de mayor incidencia, son

tratados aquellos trastornos que con mayor frecuencia están presentes en las demandas de las
personas, adolescentes y adultos, que acuden a los servicios de salud mental en busca de
orientación o tratamiento psicoterapéutico.

Así en este capítulo ,se trata la etiología, evolución y tratamiento de trastornos como la ansiedad,
del humor, la sexualidad con algunas consideraciones sobre el tratamiento a pacientes con SIDA-,
y los trastornos de la alimentación. En cuanto a la intervención psicológica en los trastornos antes
mencionados, se brinda una visión general y específica de las estrategias terapéuticas ha seguir en
cada caso, por ejemplo para las disfunciones sexuales se realiza una caracterización general del
tratamiento de las mismas y después se ofrece una visión particular del curso específico del
tratamiento para cada disfunción en cuestión.

El quinto y último capítulo, está dedicado a la intervención psicológica en las adicciones,

brindándose una panorámica general sobre el abuso y dependencia a sustancias psicoactivas los
aspectos preventivos y las estrategias de tratamiento. Además de esta visión general de la
problemática de la drogodependencia, se trata de manera muy particular los aspectos relacionados
con el tabaquismo y el alcoholismo.

En cada uno de los capítulos del libro se ha tratado, siempre que esto ha sido posible, de presentar
experiencias y estrategias de tratamiento desarrolladas por el autor.

Esperamos que la lectura y estudio de la presente obra, sea de utilidad no solo para los
estudiantes de la Maestría en Psicología Clínica, sino también para los profesionales, psicólogos y
psiquiatras que en su quehacer cotidiano se enfrentan con problemas como los que se detallan en el
presente libro; a ellos en particular les quiero dedicar este trabajo.
INTRODUCCION A LA INTERVENCION PSICOLOGICA.

En el presente material, trataremos de aquellas estrategias de intervención psicológica que tienen

por objetivo ayudar a las personas a producir cambios en si misma y a resolver sus problemas
psicológicos. Siendo este el propósito que nos trazamos, resulta conveniente en primer lugar tratar
de esclarecer, de fijar que entendemos por problemas psicológicos y en este caso nos auxiliaremos
de la definición dada por Kanfer y Goldeen(1987), la cual estimamos que expresa con amplitud el
asunto:

Los problemas psicológicos, en términos generales son dificultades que una persona tiene en sus relaciones con los demás, en sus
percepciones del mundo o en sus actitudes hacia si mismo .Los problemas psicológicos pueden caracterizarse por los sentimientos de
ansiedad o tensión, insatisfacción con su propia conducta, excesiva atención al área del problema, incompetencia para alcanzar sus
objetivos, o incapacidad para funcionar eficientemente en las diversas áreas. Estos problemas pueden caracterizarse a veces por una
situación en la que el cliente en si no tiene quejas ,pero otras personas de su medio social resultan adversamente afectadas por su
conducta o consideran que él no es eficiente, es destructivo, desdichado, provocador, o actúa contrariamente a los intereses de la
comunidad en la que vive.

Los problemas psicológicos, como se aprecia, presentan diversas formas de manifestarse, ora como
vivencias subjetivas de malestar, preocupaciones o temores que el sujeto no logra dominar,
inhibiciones en el funcionamiento psicosocial, la presencia de déficit o excesos conductuales que
interfieren con la realización de determinadas actividades o bien pueden provocar algún tipo de
trastornos (como por ejemplo el abuso del alcohol) al sujeto mismo y también a aquellos que lo
rodean. Como bien señalan los autores antes mencionados, los problemas psicológicos pueden
estar causados por situaciones transitorias tales como: pérdida del trabajo, separación de la pareja,
problemas económicos, demandas sexuales u otras que el sujeto considera inadecuadas; y que
resultan mejor tratados si se ataca directamente la fuente del problema.

Así, teniendo en consideración las distintas problemáticas, podemos señalar algunos de los
objetivos fundamentales que se pueden perseguir con una intervención psicológica dada:

1-Modificación del comportamiento o de la situación conflictiva en cuestión.

2-Ayudar al consultante a lograr una comprensión adecuada de la problemática y a desarrollar los

recursos necesarios para enfrentarla.

3-Propiciar el restablecimiento del bienestar psicológico del individuo, disminuyendo o eliminando

las manifestaciones de trastornos emocionales ,ansiedad, depresión y tensión.

4-Modificación de la imagen de si mismo, incluyendo la modificación de los sentimientos de

inadecuación y la elevación y adecuación de la autoestima.

5-Modificación del estilo de vida de la persona o reestructuración de la personalidad.

6-La compensación del déficit, como por ejemplo la falta de determinada habilidad social,
asertividad, etc.
LA INTERVENCION PSICOLOGICA.

Hemos tocado lo referente a los problemas psicológicos, ahora vamos a precisar el concepto de
intervención ,siguiendo la definición del Pequeño Larousse, tenemos :Tomar parte en un asunto,
intervenir en un conflicto, mediar, interponer uno su autoridad ( P. Larousse,1968, P.589),como
observamos intervenir supone un proceso de mediación o interposición con el objetivo de ejercer
una influencia y provocar un cambio.

Las intervenciones en el campo de la psicología pueden ser clasificadas según diversos criterios
tales como; el tipo de objetivo o meta perseguido, la unidad de intervención o destinatario y el
método o encuadre utilizado. Así, podemos establecer una clasificación muy general de los tipos de
intervención en psicología y plantear dos tipos específicos:

1-La intervención psicológica (psicoterapéutica) cuyos objetivos son los de propiciar, provocar
cambios en las personas (individuos, parejas, familias), ayudándolos en la solución de diversos
problemas psicológicos, empleando procedimientos psicológicos.

2-La intervención psicosocial, cuyos objetivos son los de procurar cambios en los sistemas sociales
(instituciones, comunidades) con la finalidad de promover o restablecer el bienestar comunitario o
social, empleando para ello procedimientos variados(además de los psicológicos, trabajo social,
administrativo, etc).

Para el establecimiento de las características diferenciales entre la intervención psicológica

(psicoterapéutica) y la psicosocial, nos valdremos de los criterios desarrollados por Sánchez Vidal
y que aparecen en el libro Psicología Comunitaria (Martín, Chacón, Martínez,P.173):1)Objeto o
destinatario de la intervención,2)estado inicial asumido,3)tipo de cambio perseguido,4)objetivos y
metas,5)ámbito de aplicación,6)técnicas usadas,7)duración temporal,8)estilo de prestación de
servicios y 9)principios organizativos.

ASPECTOS INTERVENCIóN PSICOT INTERVEN.PSICOSO

Destinatario de la Individuos,sistemas Sistemas macro o

intervención sociales pero consi
derados como contex
to social del indi-
viduo (familia,grupo)
más que como blanco
de la intervención.
mesosociales (co
munidades,organi
zaciones e insti
tuciones).

Estado inicial Estado inicial nega Evaluación del

tivo,conocido y clasi- estado inicial
ficado como patológico- del sistema so
o disfuncional. cial a modificar-

Tipo de cambio Propiciar cambios a - Cambio enfocado-

 partir de enfocar el
mismo sobre las carac-
terísticas de los individuos
sobre las estructuras-
y procesos sociales
(actuando directamente(y no a tra
vés de la acción directa
sobre los individuos.

Objetivos o metas Cambios individuales Cambio social

pre determinados:cu- objetivos in-
rar al paciente,dis- determinados
minuir sus síntomas, y precisados
ayudar a profundizar a partir del
el autoconocimiento. paso inicial
de evaluación
del sistema.

Ambito de aplicación Por lo general en el Cubre un am-

ámbito de la salud - plio espectro
mental. de aplicación
en el ámbito
comunitario.

Técnicas y estrategias Predominio de las téc De carácter -

nicas de carácter psi variado que -
cológico. incluye ade--
más de las -
psicológicas,
las psicoso -
ciales,urbanís
ticas,políticas
administrativas
, y otras.

Duración Relativamente breves relativamen-

te largas.

Estilo o formato rela- Por lo general sigue el Centrada en

cional modelo clínico, diádico la comunidad
pudiendo asumir variantes y en la bús-
en cuanto al grado de di- queda activa
rectividad y estructura - de casos y
ción
personas en
situación -
de riesgo.

Principios de organiza- No imprescindibles. Imprescin-

ción de servicios y re- bles para -
cursos. poder cubrir
diversos ser
vicios y po-
derse cen
trar en las
personas y -
sus necesida
des.

Resumiendo, en la psicoterapia la intervención psicológica actúa sobre los individuos que pueden
presentar diversos tipos de problemas psicológicos como los ya mencionados, utilizando distintas
estrategias, fundamentalmente psicológicas, para ayudar al sujeto en la solución o mejoramiento de
los mismos. La intervención social, se centra en aquellos problemas sociales que ocurren en el seno
de sistemas o procesos sociales, utilizando técnicas interventivas diversas, con el fin de propiciar el
cambio del sistema hacia un estado final ,más adecuado, según determinados objetivos fijados a
partir de la evaluación inicial del sistema en cuestión.

PRINCIPALES MODELOS QUE SIRVEN DE BASE A LA INTERVENCION CLINICO

TERAPEUTICA.

La intervención psicoterapéutica, se apoya en diversos modelos a través de los cuales se trata de

explicar el desarrollo y el funcionamiento humano, tanto en lo patológico como en sus aspectos
normales. Por problemas de espacio, sólo nos referiremos aquí a tres de los principales modelos: El
modelo Psicoanalítico, el modelo Conductual y el Humanista.

Modelo Psicoanalítico.

La terapia psicoanalítica, está basada principalmente en el modelo psicodinámico que fue

elaborado por Sigmund Freud (1856- 1939) a lo largo de su vida y los aportes que otros autores
realizaron al efecto. El psicoanálisis ha ejercido y ejerce una gran influencia en el desarrollo de
otros enfoques terapéuticos, muchos de los cuales se han desarrollado como una extensión del
mismo, otros modificando algunos de sus conceptos o procedimientos y otros, en fin, como una
reacción contraria a este enfoque.

El modelo psicodinámico, se apoya en las siguientes suposiciones básicas:

1-La creencia de que los principales determinantes de la conducta humana, de su desarrollo, son
factores intrapsíquicos (impulsos , deseos, conflictos).

2-La afirmación de que en los factores intrapsíquicos mencionados ,residen las causas ocultas de
los comportamientos que se manifiestan abiertamente.

3-Un papel prioritario asignado al período infantil (primeros cinco o seis años de vida) en tanto en
el mismo, se establecen los orígenes de los comportamientos, problemas y conflictos de
 los sujetos, a partir de la satisfacción o frustración de sus necesidades básicas.

4-En todo esto ,se brinda un papel principal a las relaciones del individuo con personas
significativas (padres,abuelos,hermanos) y a los sucesos del pasado sobre el presente.

5-La cura está basada en el proceso de análisis de los factores intrapsíquicos que están en la base de
los síntomas y demás dificultades del individuo.

Por otra parte, el modelo psicodinámico desarrollado por Freud, se basa además en algunos
principios fundamentales tales como:

1-El principio del determinismo psíquico, de acuerdo con el cual la conducta, los comportamientos
no se deben al azar, sino que están estrictamente determinados en la mayoría de los casos ,por
elementos que permanecen ocultos (inconscientes).

2-La creencia de que la fuerza motivacional de la conducta humana se deriva de la lucha entre las
tendencias inconscientes, vinculadas con la satisfacción de los deseos eróticos y agresivos, por una
parte y de la otra, la necesidad de considerar las exigencias, las normas e imposiciones del mundo
externo (principio del placer vs principio de la realidad).

Esta concepción nos la encontramos sintetizada en la propuesta que nos hace Freud sobre la
estructura del aparato psíquico, en donde se contemplan tres instancias: El Ello (Id), es innato y en
él se encuentra la líbido o energía psíquica que mueve la conducta El Ello se guía por el principio
del placer y por lo tanto busca gratificación inmediata de sus necesidades y deseos.

El Yo (Ego), se desarrolla como respuesta a los requerimientos de la realidad externa y funciona

como un mediador entre ésta y los impulsos del Ello. El Yo, en su funcionamiento, se guía por el
principio de la realidad.

El Super-Yo (Super-Ego), es también un resultado de la influencia del mundo externo, de la

socialización del individuo; expresa la influencia de lo social (prohibiciones tabúes, etc) y funciona
como la conciencia moral del sujeto.

Para poder comprender el enfoque terapéutico que nos ofrece el psicoanálisis, resulta necesario
conocer la teoría del inconsciente que nos presenta Freud.

Concepción del Inconsciente según Freud.

Para Freud el inconsciente era un sistema autónomo y opuesto a la conciencia .El inconsciente
posee su propia realidad, sus propias leyes y que según Freud son las siguientes:

1-No existe en el inconsciente, ni negación, ni duda, ni contradicción; no existe más que contenidos
más o menos fuertemente investidos.

2-El inconsciente se somete de manera pasiva al principio del placer.

3-Los factores del sistema inconsciente son intemporales, es decir, no están ordenados
temporalmente y su desarrollo es independiente del tiempo.

4-Los contenidos del inconsciente son los representantes de la pasión (instintos).

5-Solamente el inconsciente es cognoscible a través de sus manifestaciones indirectas

(lapsus,sueños, actos fallidos, etc.).

Freud, partió de la experiencia universal del olvido y elaboró una construcción teórica, en la cual
el olvido mismo se convertía en supresión o represión. Todo lo que se olvida, tiene una razón
cualquier hecho olvidado lo es por una razón motivada, que según Freud guarda una relación
directa o indirecta con contenidos que por su vínculo con los instintos sexuales (Eros)y con los
agresivos o de muerte (Tánato), se hacen insoportables para la conciencia y son relegados,
apartados, reprimidos en la instancia del psiquismo que Freud denominó inconsciente(Ello).Como
se aprecia, el olvido es un proceso dinámico mediante el cual todo aquello que resulta inadmisible
a la conciencia es censurado y reprimido.

Con la finalidad de guardar la entrada de la conciencia, el aparato psíquico cuenta con un tabique
censor, el cual está conformado por tabúes innatos sobre impulsos agresivos, eróticos y otras
perversiones sexuales, y por prejuicios sociales contraídos por el individuo, sobre todo en su niñez.

Los impulsos inconscientes que han sido reprimidos, conservan su fuerza y tratan a toda costa de
burlar la vigilancia de este tabique censor, disfrazando o enmascarando estos contenidos
censurados, empleando para ello la llamada "actividad simbólica del inconsciente", en la cual
predominan, como en los sueños ,los mecanismos de desplazamiento y condensación. En conjunto,
esta estrategia utilizada por el inconsciente, fue llamada por Freud, "lenguaje simbólico del
inconsciente".

La encarnizada y conflictiva lucha sostenida entre los impulsos y recuerdos reprimidos en el

inconsciente y los tabúes sobre los mismos, fue considerada por Freud la verdadera fuente
motivacional del comportamiento humano.

La concepción de los llamados mecanismos de defensa, fue desarrollada por Freud, para explicar
como el Yo luchaba por mantener alejado de la conciencia determinados contenidos conflictivos
que le generaban ansiedad, angustia o culpabilidad Cuando un sujeto trata de negar, de manera
consciente uno de estos contenidos, Freud nombraba a este mecanismo supresión; por el contrario
cuando el bloqueo del deseo, impulso, etc, inaceptable no es consciente, Freud denominaba a este
proceso como represión.

Los principales mecanismos de defensa del Yo, además de la represión, señalados por Freud,
fueron:

1-Formación reactiva; el sujeto piensa y actúa de manera contraria al impulso inconsciente

2-Proyección;se atribuyen los deseos, impulsos, etc. negativos o inaceptables a otros.

3-Desplazamiento ;se desvía el impulso hacia objetos o personas diferentes a los involucrados en
el conflicto.

4-Racionalización;comprende la autojustificaciones del comportamiento.

5-Sublimación;canalización de los impulsos, deseos, etc, inaceptables a través de actividades

socialmente aceptadas y reconocidas.

6-Regresión;adopción de comportamientos inmaduros o inapropiados de acuerdo con la edad y

etapa de desarrollo del sujeto.

Estrategia Terapéutica.

Los dos objetivos fundamentales de la terapéutica psicoanalítica, están dirigidos a :

1-Hacer consciente lo inconsciente, que siguiendo el sentir de Freud se expresa en: "hacer que
donde antes predominaba el Ello, ahora predomine el Yo", o sea la conciencia.

2-El fortalecimiento del Yo, de manera que éste pueda enfrentar sin ansiedad, angustia o
sentimiento de culpabilidad; contenidos ante los cuales respondía de esta manera, y por lo tanto
con represión, por lo que se trata de liberar energías(empleadas en la represión)que entonces
pueden ser utilizadas de manera constructiva, ampliándose la esfera del Yo libre de conflictos.

Siguiendo a Bernstein (1982), las metas principales de la terapia psicoanalítica estarían

encaminadas a que el paciente sea capaz de:

1-La captación(insight) intelectual y emocional de las causas fundamentales de su conducta y de

sus problemas.
2-LLevar a cabo el trabajo de elaboración, en relación con las implicaciones del insight.

La relación paciente-terapeuta, en el psicoanálisis, se desarrolla alrededor del fenómeno de la

transferencia afectiva, que se convierte en neurosis de transferencia. La transferencia consiste, en el
desplazamiento de sentimientos y fantasías del paciente que estuvieron vinculadas, en el pasado,
con personas significativas de su vida padres ,hermanos y otros ;sobre la figura del terapeuta,
durante el desarrollo del proceso terapéutico El tratamiento implica la reconstrucción y el revivir
este pasado, haciendo que los sentimientos y conflictos infantiles afloren del inconsciente, entre
otras vías, a través de la transferencia y neurosis de transferencia.

El trabajo con los fenómenos transferenciales es el corazón de la terapia psicoanalítica; así la

neurosis de transferencia debe desarrollarse, analizarse y por último liquidarse .La relación
transferencial es trabajada a través de un proceso que implica la exploración del material
inconsciente y de las defensas que se originaron en la niñez, el trabajo final es alcanzado por la
repetición de las interpretaciones y por la exploración de las formas de resistencias.

El analista utiliza, durante el transcurso del proceso psicoanalítico, las cinco estrategias
principales siguientes, que constituyen las cinco técnicas básicas de la terapia psicoanalítica:
1)Asociación libre;2)Análisis de sueños;3)Análisis de resistencias;4)Análisis de transferencia e
5)Interpretación.

Asociación Libre. Es la regla fundamental del psicoanálisis, según la cual el paciente debe
informar de todo aquello que le venga a la mente, sin corregir, censurar u omitir detalle alguno .Se
parte de la idea de que al eliminar los aspectos lógicos, las presiones sociales o reglas de cualquier
tipo, el material reprimido saldrá a la superficie.

Análisis de Sueños Freud consideraba a los sueños como el camino real del inconsciente .Para
Freud los sueños eran una expresión de los deseos insatisfechos y de las fantasías de los sujetos
que por lo general escapan de la conciencia; además contribuyen al contenido del sueño las
reminiscencias de sucesos infantiles y de sucesos ocurridos recientemente(al otro día , o pocos
días) al sueño.

El sueño tiene un contenido latente y otro manifiesto y es precisamente sobre el primero que se
enfoca la atención del analista. En la elaboración onírica de los sueños, intervienen los siguientes
mecanismos principales: dramatización, desplazamiento, condensación y simbolización; el relato
del sueño por parte del sujeto, en estado vigil, sufre determinadas correcciones y organización
lógica que trata de hacerlo coherente, este mecanismo fue nombrado por Freud," proceso de
elaboración secundaria".

Para el análisis del sueño, se descompone el mismo en sus elementos (contenido manifiesto)
esenciales y se pide al paciente que sobre estos, tomándolos uno a uno, haga asociaciones libres .El
terapeuta ,para adelantar algunas hipótesis ,puede valerse de los elementos simbólicos; pero
teniendo cuidado en este sentido y atendiendo a Freud en su planteamiento en cuanto a la no
existencia de símbolos universales y que el significado de estos había que buscarlo en el propio
sujeto.

Análisis de Resistencias. Una de las principales tareas del terapeuta, durante el proceso de análisis,
es la de identificar y tratar las resistencias que se oponen al desarrollo del proceso terapéutico .En
el transcurso de la cura psicoanalítica, no todo transcurre linealmente, es decir, sin dificultades ya
que el paciente se resistirá en varias ocasiones a los esfuerzos del terapeuta por hacer aflorar el
material inconsciente que resulta amenazante para el primero .Es así que el análisis de resistencias ,
considerando como tal cualquier conducta o comportamiento del paciente que dificulte el proceso
analítico, y que puede manifestarse en diversas formas ;llegadas tardes, ausencias , rehusar tratar
determinados temas, etc.; constituyen como ya hemos señalado uno de los focos principales de
atención por parte del terapeuta.

Análisis de Transferencia .La transferencia afectiva, que posteriormente evoluciona hacia lo que
Freud denominó "neurosis de transferencia ",constituye la fuente principal de la cual el analista
obtiene el material que se analiza en el proceso terapéutico.

Mediante el proceso de la transferencia, los conflictos y traumas pasados del sujeto, se actualizan
en la relación terapéutica actual .Esta nueva versión de los problemas pasados, es lo que se conoce
con el nombre de neurosis de transferencia y lo que permite trabajar sobre estos problemas, que en
el pasado, quedaron sin solución(o fueron resueltos de manera traumática para el sujeto).El analista
no se contenta con observar pasivamente las manifestaciones transferenciales; sino que trata de
comprender e interpretar el significado de los sentimientos positivos o negativos que acompañan a
las mismas.

La interpretación. Todos los aspectos tratados anteriormente constituyen, para el analista, las
principales fuentes de donde extraer el material para las sesiones terapéuticas .La tarea del analista
no se limita a observar las distintas manifestaciones del inconsciente del paciente; sino que tiene
que tratar de encontrar el sentido oculto de las mismas, elaborar hipótesis al respecto y ayudar al
paciente a que logre el insight sobre sus problemas y elabore la información que va adquiriendo
sobre sí mismo.

Para lograr lo anterior, el analista se vale como instrumento principal de las interpretaciones, de
las asociaciones libres, sueños, actos fallidos, etc. del paciente, con la finalidad de ayudarlo en su
autoexploración.

Munroe, mencionado por Bernstein (1982) apunta: "El comentario interpretativo del analista es el
punto central del procedimiento terapéutico" y según Bernstein; "son las interpretaciones las que
mueven el análisis al promover la comprensión y la elaboración de los insight".

La interpretación se emplea durante el proceso psicoanalítico en:

1-Interpretación de las resistencias.

2-Interpretación de la transferencia.

3-Interpretación de "otros materiales" analíticos.

MODELO CONDUCTUAL.(TERAPIA CONDUCTUAL).

El conjunto de procedimientos y teorías que se agrupan bajo el concepto de terapias

conductuales, resultan hoy día bastante variados y abarcan desde las teorías y procedimientos del
condicionamiento clásico al instrumental; así como elementos variados de las teorías del
aprendizaje y demás ciencias afines a la psicología.

Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia conductual, por ejemplo Eysenck,

mencionado por Yates (1979,p.19), definió la terapia conductual como:

El intento por alterar la conducta y las emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo con las leyes de la moderna teoría del
aprendizaje.

Yates(1979,p.20), nos ofrece su propia definición al respecto, la que presenta de la manera

siguiente:

El intento por utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimientos empíricos y teóricos surgidos de aplicar el método experimental a la
psicología y disciplinas afines(fisiología y neurofisiología), para con ello explicar la génesis y el mantenimiento de patrones de conductas
anormales.Además, aplicar esos conocimientos al tratamiento o a la prevención de esas anormalidades mediante estudios experimentales
controlados del caso único, tanto de modo descriptivo como de remedio.

Kazdin (1983)por su parte, considera que:

Esta área, conocida como modificación de conducta o terapia de conducta, consiste en la utilización de los datos experimentales obtenidos a
partir de la investigación psicológica con el propósito de modificar la conducta. El término modificación de conducta tal y como se emplea en
su sentido técnico, se refiere a un enfoque metodológico orientado al desarrollo, aplicación y evaluación de técnicas de cambio de conductas
derivadas de la investigación psicológica.

Pudiéramos mencionar algunas otras definiciones, pero con las señaladas , pensamos que resultan
suficientes como para que el lector se haga una idea de los puntos de contactos y diferencias
existentes, en cuanto a enfoque, entre los distintos autores que abrazan este enfoque .Hay una serie
de puntos que pueden considerarse comunes y esenciales para identificar a los seguidores de esta
corriente, los cuales fueron planteados por Kazdin, O 'Gary y Wilson, citados por Bernstein
(1982,p.405)y que veremos a continuación.

Elementos esenciales del enfoque conductual.

1-La consideración de que las leyes que rigen el aprendizaje son aplicables tanto para la
comprensión y explicación de las conductas normales como para las anormales (o desviadas); es
decir,las conductas desadaptativas se adquieren mediante las mismas leyes del aprendizaje que
rigen para la conducta normal.

2-Las técnicas terapéuticas se deben basar en los hallazgos empíricos y los fundamentos teóricos de
la psicología experimental.

3-La terapia se dirige hacia la modificación de las conductas desadaptativas que son específicas y
manifiestas. También se tratan las cogniciones y las emociones que acompañan a la conducta
manifiesta, pero en una forma más concreta y directa que en la mayoría de las aproximaciones
terapéuticas.

4-El acento principal se pone en los problemas actuales del paciente.

5-Se plantea como indispensable la evaluación de los resultados del tratamiento. El terapeuta
conductual intenta emplear las técnicas que se han validado, empleando el método experimental en
grupos o con un solo sujeto.

6-Existe el reconocimiento acerca de que el acento sobre lastécnicas enfocadas hacia los problemas
y la validación empírica del tratamiento, no reduce la necesidad de que los terapeutas conductuales
sean personas que se interesen por mantener una adecuada relación paciente - terapeuta.

Los terapeutas conductuales establecen una relación muy estrecha entre el diagnóstico, la
evaluación y el tratamiento; siendo los dos elementos primeros, diagnóstico y evaluación, la base
sobre la cual se lleva a cabo el tratamiento.
Análisis funcional.

El análisis funcional es el elemento fundamental en que se basa el diagnóstico, el cual por otra
parte no está dirigido a asignar al sujeto en una categoría diagnóstico determinada, sino identificar
los estímulos precedentes y las contingencias con las cuales se asocia determinada conducta y
brindar pautas que sirven o pueden ser empleadas a los efectos del tratamiento.

El análisis funcional se basa en el supuesto de que toda conducta es una consecuencia de los
estímulos previos y de las contingencias o consecuencias posteriores(toda conducta es mantenida
por sus consecuencias).

La evaluación, al igual que el diagnóstico, está centrada en la conducta considerada como

problemática. Siempre que esto sea posible ,se trata de que la evaluación de la conducta
problemática (para el establecimiento de la línea base) se haga a través de la observación directa en
el ambiente natural donde esta ocurre, de ser posible deben participar en este proceso dos o mas
observadores.

Estrategias Terapéuticas.

La determinación de las metas u objetivos terapéuticos ocupa un lugar de importancia central en

la terapia conductual. El paciente, en conjunto con el terapeuta, determina los objetivos
terapéuticos específicos sobre los cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psicoterapéutico.

La meta u objetivo general de la terapia conductual es el de crear nuevas condiciones para el

aprendizaje .Se asume que tales experiencias de aprendizaje pueden mejorar los problemas
conductuales, es decir, contribuyen a sustituir las conductas desajustadas por otras más apropiadas.

Una vez que se ha realizado el análisis funcional de los comportamientos "problemas" , para lo
cual el terapeuta se auxilia de los métodos de observación y autoobservación (automonitoreo),
entrevistas conductuales estructuradas, medidas fisiológicas y otros medios que resultan
necesarios, se realiza la selección de las metas u objetivos terapéuticos y se detalla el plan o
programa a partir del cual se va a tratar de alcanzar los mismos .Este diseño del plan terapéutico es
algo flexible que se puede ir ajustando en la medida misma en que nuevas informaciones se van
obteniendo(por ejemplo , a partir de la valoración de los resultados de las estrategias empleadas).

El establecimiento de metas u objetivos terapéuticos sirve a tres propósitos principales:

1-Brindar una dirección al proceso terapéutico.

2-Poseer una base para la selección y empleo de las estrategias terapéuticas ,particulares, que serán
empleadas en la intervención.

3-Brindar ciertos parámetros sobre los cuales comparar y evaluarlos resultados.

Cormier y Cormier, mencionado por Corey (1986,p.179) describe como sigue la secuencia del
proceso de selección y definición de las metas terapéuticas:
1-El terapeuta explica el propósito de la meta u objetivo terapéutico.

2-El cliente especifica los cambios que desea como resultado del tratamiento.

3-El terapeuta y el cliente determinan si las metas declaradas son aceptables para el cliente.

4-En conjunto exploran si las metas son realistas.

5-Discuten las posibles ventajas de las metas.

6-Discuten las posibles desventajas de las metas.

7-Sobre la base de la información obtenida,sobre las metas declaradas para el cliente, ambos toman
algunas de las siguen tes decisiones :continuar el tratamiento, reconsiderar las metas del cliente, o
recurrir a un mediador.

El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y directivo en el tratamiento, él mismo

funciona típicamente como un maestro, como un director o experto en el diagnóstico y tratamiento
de conductas desajustadas.

El terapeuta conductual, puede utilizar técnicas tales como; el resumen, clarificación, preguntas
abiertas, pero en particular sus intervenciones van dirigidas a la búsqueda sistemática de
información sobre los antecedentes y consecuencias de determinadas conductas .El terapeuta
conductual, juega también, un importante rol como modelo de comportamiento para su cliente.

Como mencionamos al inicio de este tema y también por las apreciaciones que el lector se habrá
podido hacer ,se puede observar como en la terapia conductual se hace uso de una gran variedad de
estrategias y recursos terapéuticos, entre los cuales se encuentran algunos principios y paradigmas
básicos de las teorías del aprendizaje y también procedimientos estructurados de mayor
complejidad.

Así, entre estos principios y estrategias empleados por los seguidores de este enfoque tenemos:
Principio del reforzamiento positivo, principio del reforzamiento negativo ,modelado, condi
cionamiento encubierto, procedimientos aversivos, economía de fichas, procedimiento de
desensibilización sistemática, inundación y terapia implosiva, así como estrategias de autocontrol,
entre otras tantas.

MODELO HUMANISTA.

Los modelos humanistas constituyen lo que Maslow dio en llamar la "tercera fuerza" en
psicoterapia y son en realidad una alternativa a los enfoques psicoanalíticos y a los conductuales
.En parte el humanismo en psicología, se entronca con el pensamiento existencialista y ambos
poseen algunos puntos de vistas en común; en cuanto al respeto por la persona que el paciente o
cliente es, el énfasis en el mundo subjetivo fenomenológico del sujeto y en la capacidad del mismo
para realizar elecciones conscientes, positivas y constructivas .La diferencia , entre ambos
enfoques, estriba en el énfasis que ponen los humanistas en la capacidad del ser humano para
actualizar su potencial (crecimiento), es decir ,para la autorrealización.

Elementos esenciales del enfoque humanista.

El enfoque humanista en psicoterapia presenta una visión integrativa del ser humano, lo cual se
expresa en sus postulados básicos en sus estrategias y técnicas terapéuticas.

Los cultores de la psicoterapia humanista centran su atención en la persona y buscan a través del
encuentro con la misma, no solo ayudarle a resolver sus problemas personales ,sino lo que
consideran más importante, facilitarle su crecimiento personal y favorecer el despliegue de sus
potencialidades.

A diferencia de la psicoterapia conductual o de la psicoanalítica que en sus diferentes formas

aparecen vinculadas por un tronco teórico bastante común, la psicoterapia humanista es el resultado
de la vinculación de diversos abordajes, que tienen como base una imagen del hombre y una
visión del trabajo terapéutico bastante homogénea.

A.Sánchez (1994) al resumir las corrientes filosóficas que han aportado a la terapia humanista,
menciona las siguientes:

1.- El humanismo clásico (Herder,pico de la Mirándola).

2.-El humanismo socialista (C.Marx).

3.-El existencialismo (Kierkegaard,Nietzche,Marcel.Buber).

4.-La fenomenología (Husserl,Scheler,Bretano,Dilthey).

5.-La fenomenología existencial francesa(Sartre,Camus)

6.-La filosofía oriental(Budismo,Zen,Taoísmo).

7.-El antiguo y nuevo testamento (profetas de los siglos VII AC y las tradiciones filosóficas
judías).

Las principales características del enfoque humanista en la psicoterapia son, entre otras,las
siguientes:

1.-Enfoque holístico.

2.-Se pone a la persona en el centro y se reconocen como principales características de la misma las
siguientes:

-Autonomía e interdependencia del otro.

-Tendencia a desarrollar y actualizar sus potencialidades.
-Ser consciente.
-Responsable ante sí y los demás, capacitada para ejercer su libertad y tomar decisiones.
-Autopercepción incompleta (angustia y miedo).
-Se orienta por la meta y el sentido.

3.-Enfatiza lo fenomenológico, construyendo su propio modelo de ciencia humana en la

experiencia.

4.-Brinda mayor importancia al sentido y la significación que a los procedimientos técnicos .Se
centra en las relaciones de significado.

5.-Aún cuando no se es remiso a la utilización de los métodos estadísticos de convalidación

tradicionales, subordina estos a la convalidación de la experiencia subjetiva.

6.-Se busca favorecer la autorrealización y el despliegue de las potencialidades de los sujetos.

7.- Se repudia cualquier tipo de manipulación y se expresa el más absoluto respeto por la persona.

8.-La terapia es vista como un encuentro de persona a persona.

La terapia centrada en la persona como ejemplo de la terapia humanista.

Uno de los representantes más influyentes de la corriente humanista fue sin dudas, el psicólogo
norteamericano Carl Rogers (1902-1985), por lo que a continuación presentaremos, de manera
breve ,su enfoque terapéutico como ejemplo del enfoque humanista.

Rogers desarrolló un enfoque terapéutico conocido como Terapia no Directiva o Terapia

Centrada en la Persona (Cliente), el cual se apoya en los siguientes supuestos acerca de la
naturaleza humana:

1-El hombre es bueno por naturaleza, es capaz de seleccionar, escoger sus metas y de comportarse
de manera madura, responsable; solamente se comporta de manera destructiva cuando se siente
temeroso o inseguro.

2-La existencia en el individuo de una fuerza innata que lo impulsa hacia adelante, hacia el
autodesarrollo y autorrealización.Esta tendencia innata y que constituye la fuente motiva cional del
comportamiento, fue denominada por Rogers "Tendencia Actualizante".

3-El reconocimiento de la existencia, en el hombre, de otro mecanismo innato que actúa como un
mecanismo de control, denominado "Evaluación Organísmica" y que constituye una forma de
valoración de las propias experiencias, de manera incondicional.
 La interacción del sujeto con el ambiente, implica según Rogers y Kinget (1965), una gradual
diferenciación entre el Yo y el No-Yo, es decir,entre el sí-mismo y el resto del mundo. Todas las
experiencias, incluyendo las del sí-mismo, son sometidas a un proceso de evaluación que pueden
ser positivas o negativas, en función de la relación que guarden con la tendencia actualizante , es
decir, hacia la autorrealización. Así ocurre que a veces el sujeto valora las experiencias de manera
directa, en base a la "evaluación organísmica" y otras veces estas valoraciones, están matizadas
por las opiniones y valoraciones de las otras personas y entonces el sujeto realiza un tipo de
"evaluación condicional" (según determinada condición de valor y de cuyo cumplimiento depende
la aprobación o no aprobación por parte del otro).

Lo anterior hace que el sí-mismo (autoconcepto) se va conformando ,en el individuo, a partir de

las experiencias evaluadas, tanto de manera condicional, como incondicional, esto es el sí- mismo
se configura no solamente a partir de las experiencias valoradas directamente por el propio
individuo, sino también las valoraciones positivas y negativas provenientes de las demás personas.

Un sujeto integrado psíquicamente, según Rogers,es aquel en el cual no existe incongruencia

entre sus experiencias, la imagen de sí-mismo y su comportamiento.Por el contrario, un sujeto
incongruente (y por lo tanto vulnerable)es aquel que resulta débil en su integración de sus
experiencias, el sí-mismo y su comportamiento.

La Concepción de la Terapia según Rogers.

Para Rogers, la psicoterapia, más que una cuestión de técnica es una cuestión de actitudes, esto
es, las actitudes del terapeuta son más importantes que las técnicas que éste utiliza.

Las condiciones necesarias y suficientes para que se desarrolle el proceso terapéutico, según el
punto de vista de Rogers (1965,p.219-220), son las siguientes:

1-Que dos personas estén en contacto.

2-Que la primera persona, que llamaremos cliente, esté en un estado de desacuerdo interno, de
vulnerabilidad o de angustia.

3-Que la segunda persona, que llamaremos terapeuta, esté en un estado de acuerdo interno ,al
menos durante la duración de la entrevista y en relación con el objeto de su relación con el cliente.

4-Que el terapeuta experimente sentimientos de consideración positivo incondicional respecto del

sujeto.

5-Que el terapeuta experimente una comprensión empática del marco de referencia interno del
cliente.

6-Que el cliente perciba- aunque sea en un grado mínimo la presencia de 4 y 5, es decir la

consideración positiva incondicional y la comprensión empática del terapeuta.

Estrategia Terapéutica.
 El enfoque centrado en la persona, busca facilitar un alto grado de independencia e integración
del individuo .El foco está puesto en el sujeto, en la persona y no en el problema, se trata sobre
todo de favorecer el crecimiento personal del individuo, favoreciendo la responsabilidad y la
capacidad del sujeto de encontrar vías más útiles de enfrentar la realidad .El enfoque enfatiza el
mundo fenomenológico del cliente y en general, el mismo proceder terapéutico se sigue con todo
tipo de paciente.La terapia es vista no como un conjunto de técnicas que el terapeuta aplica; sino
como un conjunto de actitudes y creencias, en relación con el ser humano que el terapeuta muestra.

Algunas de las metas generales que se plantea el enfoque son:

1-Lograr que el cliente se abra a su experiencia.

2-Lograr que el cliente establezca un sentimiento de confianza en sí mismo,

3-Desplazar el centro de la valoración hacia el propio sujeto.

4-Posibilidad de proseguir el proceso de crecimiento.

Aún cuando como hemos mencionado, Rogers prioriza el factor actitudes del terapeuta, por sobre
el aspecto técnico, es indudable que la terapia no directiva se apoya también en elementos técnicos
ajustados a los objetivos que se desean alcanzar. Así entre las técnicas de intervención no directiva,
tenemos:

1-Clarificación. Intervención del terapeuta que tiene por objetivos el promover la elaboración del
cliente en relación con el material aportado por él mismo, y la comprobación de la comprensión
por parte del terapeuta de lo comunicado por el cliente.

2-Paráfrasis. Consiste en repetir, con las palabras propias del terapeuta, el contenido del mensaje
expresado por el paciente, prestando atención particular al aspecto cognitivo del mismo.

3-Reflejo. A diferencia de la paráfrasis, en el reflejo el terapeuta centra su atención en los aspectos

afectivos y emocionales del mensaje emitido por el paciente. Existen tres modalidades básicas de la
respuesta reflejo, estas son: respuesta en eco, respuesta reflejo propiamente dicha y elucidación.

4-Resumen. Mediante el resumen, el terapeuta transmite al paciente la elaboración y sentir que ha

realizado, ya sea de dos o más paráfrasis, o dos o más reflejos. El resumen puede incluir tanto
aspectos cognitivos, como afectivos o emocionales.

5-Autorrevelación. Consiste en la expresión, por parte del terapeuta de aspectos personales (aunque
no íntimos), en su comunicación.

6-Inmediatez. Consiste en la expresión por parte del terapeuta, de los sentimientos e impresiones
que lo dominan en un momento determinado de la relación terapéutica. Estos sentimientos e
impresiones , pueden estar referidos al él mismo, en relación con la persona del paciente, o
cualquier aspecto de la situación terapéutica.
 Rogers, formalizó su esquema del proceso terapéutico en términos de si...entonces...; es decir, si
se dan las condiciones necesarias y suficientes para la terapia, y si se desarrolla el proceso
terapéutico, entonces ocurrirán cambios en la personalidad del paciente, los cuales se expresarán de
manera particular; en una mejoría generalizada en su nivel de funcionamiento psicosocial, lo que se
expresará a su vez en: incremento o mejora del nivel de conciencia, mayor autoaceptación,
comodidad interpersonal, flexibilidad cognoscitiva y mayor autoconfianza.

ORIENTACION PSICOLOGICA Y PSICOTERAPIA.

El establecimiento de una clara distinción, entre psicoterapia orientación psicológica, es algo que
en la actualidad resulta bastante difícil de definir. Esta dificultad comienza cuando entramos en la
consideración de las teorías que sirven de soporte ambos campos, tanto para la Psicoterapia como
para la Orientación Psicológica las teorías resultan ser las mismas.

Algunos autores como Patterson (1980, p.1) consideran que no existe ninguna diferencia entre
ambos campos y que la dificultad para establecer una separación entre los mismos comienza en
cuanto uno se enfrenta con las definiciones que ofrecen los distintos autores al respecto, que por
sus similitudes pueden igualmente ser aceptadas y consideradas válidas para la Psicoterapia y a la
vez para la Orientación Psicológica.

Según Patterson, la Psicoterapia y la Orientación Psicológica, ambas parecen tener que ver con la
relación en que una de las partes clama por ayuda para sus problemas psicológicos (cliente)y la otra
(orientador o psicoterapeuta) que cuenta con los conocimientos, actitudes y entrenamiento
necesario para brindar esta ayuda. La naturaleza de la relación, en ambos casos, resulta similar
cuando no la misma, el proceso que se desarrolla es similar y las técnicas que se emplean no
parecen ser diferentes en ambos campos.

Diferencias entre orientación y psicoterapia.

Algunas de las consideraciones que se han tenido en cuenta para tratar de establecer una
diferencia entre Orientación y Psicoterapia se han apoyado en los siguientes elementos:

1.-La orientación se plantea como comúnmente dirigida a los sujetos llamados normales con
problemas relacionados con el desarrollo de su potencial, mientras que la Psicoterapia se da como
un procedimiento que se aplica a los individuos que presentan algún tipo de disfunción o
trastornos emocionales de cierta severidad.

Como se observa, la distinción se hace en términos de la severidad del problema que el individuo
presenta o bien en términos de ajuste o desajuste.

2.-Otra diferencia tiene que ver con el contexto dentro del cual se ofrece el servicio, si éste es
prestado en un contexto médico o Centro de Salud, se habla de Psicoterapia; mientras que si el
contexto es no médico se habla entonces de Orientación.

3.-También se ha intentado realizar la distinción en términos del tipo de problemas, si el mismo es

de índole educacional o profesional y tiene que ver con la toma de decisiones se habla de
orientación, si por el contrario incluye problemas que tocan aspectos vinculados al funcionamiento
de la personalidad del sujeto, entonces se habla de Psicoterapia.

4.-El tiempo igualmente ha sido un criterio de diferenciación que se ha empleado. Así, se plantea
que la orientación es un tipo de relación de corta duración (varios encuentros) mientras que la
Psicoterapia es una relación de mayor duración (meses o años).

5.-El tipo de implicación en la relación, es otro de los criterios de diferenciación que se han
esgrimido. En la orientación, el orientador trata de no comprometerse en un tipo de relación
profunda y evita, en lo posible, provocar fuertes reacciones emocionales en el sujeto; mientras que
en la Psicoterapia ocurre todo lo contrario.

Con Patterson, compartimos la opinión de que la mayoría de estas distinciones resultan en

realidad arbitrarias, por ejemplo, en la actualidad se habla también de Psicoterapia para sujetos
"normales" (grupos de encuentro o de crecimiento personal) y el crecimiento como meta
terapeútica también es algo que resulta común a diversos enfoques en Psicoterapia. La severidad
del problema no parece ser un criterio muy definitorio, así cuando un paciente en terapia mejora no
es transferido a un tratamiento con un orientador, el terapeuta prosigue con el sujeto hasta el final.

Por otra parte, no es el problema en sí mismo lo que determina el tratamiento, sino el impacto que
tiene sobre el sujeto; así un individuo que está presentando problemas escolares, por ejemplo,
puede estar tan trastornado que requiera de un tratamiento psicoterapéutico.

En relación con el tiempo, en la actualidad la mayoría de los tratamientos se proyectan como

tratamientos breves. No obstante lo anterior, por la amplia divulgación que ha tenido la orientación
psicológica, resulta conveniente tratar de delimitar su campo de acción, así como sus puntos de
contacto con la Psicoterapia.

En cuanto al alcance del término, nos atenemos a la definición de Tyler (1981, p.33) en la que se
considera a la orientación [...] como el proceso facilitador de elecciones prudentes, de las cuales
depende el perfeccionamiento ulterior de la persona. Así considerada, el objetivo fundamental de la
orientación sería el facilitar el desarrollo, favoreciendo la toma de decisiones adecuadas.

Objetivos de la Orientación.

A partir de las consideraciones anteriores, podemos pasar a precisar los objetivos de la orientación,
así tenemos entre otros los siguientes:

1.-Contribuir a la definición o clarificación de la problemática presentada por el consultante. 3

2.-Facilitar la toma de decisiones.

3.-Remover, cuando ésto sea posible y necesario, los obstáculos que impiden al sujeto alcanzar
determinados objetivos legítimos.
4.-La reconceptualización de metas, objetivos o estrategias inadecuadas o que no se corresponden
con las posibilidades del individuo o la realidad contextual dentro de la cual éstas se expresan.

Desde esta visión, la Psicoterapia en determinado momento de su desarrollo como proceso de

ayuda, puede válidamente hacer uso de estrategias de orientación.

Elementos comunes de la orientación y la psicoterapia.

De cualquier modo, hay determinados aspectos que comparten tanto orientadores como
psicoterapeutas y éstos son entre otros:

1.-Ambos procesos se enmarcan de un tipo particular de relación que distintos autores (Rogers,
1956; Tyler, 1981) han conceptualizado como relación de ayuda.

2.-Los aspectos éticos presentes en la relación.

3.-El Problema de la comunicación entre las partes que están involucradas en la relación.

Veamos brevemente estos aspectos:

La Relación De Ayuda

Retomando algunas de las consideraciones (Zaldívar, 1991) sobre las características de una
relación de ayuda y sus diferencias con otros tipos de relaciones interpersonales, podemos hacer las
siguientes precisiones en cuanto a sus manifestaciones en la terapia y orientación:

La relación psicoterapéutica y la de orientación, se desarrolla en un contexto interpersonal donde

una de las partes (cliente, consultante) informa a la otra sobre sus deseos y necesidad de ser
ayudado. Esta otra persona (terapeuta, consultor) resulta ser un profesional con el conocimiento y
el entrenamiento necesario para brindar la ayuda solicitada.

La relación terapeútica y de orientación, sea iniciada por la propia voluntad del consultante o por
solicitud de familiares, amigos o instituciones, debe ser aceptada por los participantes en la misma.

Ambos participantes en la relación, deben tener plena claridad de los motivos y objetivos de la
relación, así como de las reglas que rigen para cada uno en particular (deben tener claridad de su
rol en la relación).

La relación de orientación o psicoterapéutica no es una relación recíproca en el sentido de que en la

misma los intereses necesidades del cliente o consultor resultan priorizados. El terapeuta o
consultor no debe esperar igual atención a sus necesidades e intereses, es mas, evita que éstas
interfieran con la marcha de su tarea terapeútica o de orientación.

La relación terapeuta- cliente, orientador-consultante, es una relación limitada, se da en un lugar

(consultorio) y durante un tiempo determinado, y a partir de objetivos delimitados (ayuda
psicológica) y resulta muy raro que fuera de este marco se mantenga otro tipo de relación
cualquiera.

Durante el desarrollo de la relación, el terapeuta-orientador tiene siempre presente los aspectos

éticos a que su condición lo obliga y guía su actuación en función del principio de actuar según
mejor convenga a su paciente.

Al detallar los principios o normas según los cuales el orientador obra, Tyler (1981,p.33 y
siguientes) plantea los siguientes, que el lector podrá comparar y observar en cuanto a que son
igualmente válidos para la psicoterapia:

1-El orientador debe sentir un interés sincero y auténtico por la persona a la cual presta ayuda.

2-La persona debe poder confiar en el orientador y sentirse segura bajo su colaboración (tener
confianza en él).

3-Las relaciones de orientación... son limitadas en muchos aspectos, estos mismos límites se
aprovechan para promover su desarrollo.

4-La creación de un tipo de relación afectiva, sincera y segura, prepara el escenario psicológico
necesario en el que la persona puede llevar a cabo los actos de elección y decisión mediante los
cuales moldea su propia y característica personalidad.

5-El orientador cuida de que el consultante tome firmemente entre sus manos la responsabilidad de
su propia vida, tome sus propias decisiones.

Carl Rogers (1961 ) al referirse a la relación de ayuda planteó lo siguiente:

Con este término, denomino una relación en que por lo menos una de las partes tiene la intención
de promover en la otra el crecimiento, el desarrollo, la madurez y la perfección del funcionamiento
y de la forma de hacer frente a la vida.

Rogers plantea que este tipo de relaciones se establece tanto entre el orientador y su cliente,
como entre psicoterapeuta y paciente y lo más importante si uno desea ayudar a otro a crecer, tiene
que crecer uno mismo en tal empeño.

? Cuáles son, según Rogers, los elementos sobre los cuales se construye una verdadera relación
de ayuda?, estos son:

1-Comportarse de manera tal que seamos percibidos por la otra parte como digno de confianza,
seguro y consistente, en una palabra, lo que Rogers denominó ser congruente.

2-Ser transparentemente congruente en la comunicación de los sentimientos que se están

experimentando, lo que según Rogers significa:"que si puedo estar sensitivamente consciente y
tener una actitud de aceptación hacia mis propios sentimientos tengo grandes posibilidades de
poder formar una relación de ayuda con otra persona".
3-Permitirse sentir, manifestar actitudes positivas hacia la otra persona (agrado, interés ,respeto) y
considerar la relación con la misma como una relación de persona a persona.

4-Ser capaz de respetar y reconocer los propios sentimientos y necesidades como algo separado de
los sentimientos y necesidades de la otra persona.

5-Tener la suficiente seguridad en si mismo como para permitirle al otro ser el mismo y desarrollar
una personalidad diferente a la de su terapeuta u orientador.

6-Manifestar una comprensión empática que posibilite el penetrar en el mundo de los sentimientos
y significados personales de la otra persona, y ver las cosas como ella las percibe.

7-Poder aceptar a la otra persona de manera incondicional, tal como es.

8-Actuar con la suficiente sensibilidad en la relación, de modo que el comportamiento propio no

sea percibido por el otro, como una amenaza.

9-Liberar a la otra persona de las presiones y amenazas de los juicios y valoraciones externas, de
modo que pueda ser más autorrespondiente y ayudarlo a reconocer que el centro de valoración de
su experiencia reside en él mismo.

10-Enfrentar a la otra persona como individuo que está en el proceso de realizarse, de manera que
lo ayude a confirmar sus potencialidades y hacerlas una realidad.

La posición de Rogers ,sobre la relación de ayuda, más que una estrategia técnica en sí,
constituye una verdadera filosofía de la relación sobre cuya base se pueden instrumentar diversos
procedimientos de acercamiento al problema de la psicoterapia y de la orientación psicológica.

La Etica de la Relación.

Un código de ética profesional, es un documento que agrupa un conjunto de normas y

regulaciones que, en alguna medida, establecen o regulan las comportamientos que un determinado
profesional debe exhibir en el desempeño de su labor.

En el campo de la psicología, en 1953, fue publicado por la APA el primer código de ética de la
psicología y en 1967 se publicó por la misma organización el "Casebook on Ethical Standards of
Psychologist".

Preámbulo.

La ética psicoterapéutica trata sobre las particularidades del desarrollo de las exigencias
ético-profesionales que se crean debido a las complejidades de la labor psicoterapéutica y que se
ponen de manifiesto en las relaciones paciente-terapeuta, en las relaciones del terapeuta con otros
profesionales, familiares de los pacientes y en general con el colectivo con el cual , o dentro del
cual desarrolla su labor, todo lo cual se hace extensible a las relaciones del terapeuta con la
comunidad.
 Los psicoterapeutas parten del reconocimiento y respeto a la individualidad de cada paciente,
respetando su dignidad y valores como ser humano. Están comprometidos en el empeño de brindar
ayuda a sus pacientes, teniendo siempre como divisa, en su actuación, el mejor provecho de estos
y de la sociedad en general cuidando de no crear dependencia innecesaria hacia su persona y de
no utilizar a los pacientes para la satisfacción de sus propias necesidades e intereses.

Por otra parte, los psicoterapeutas se esfuerzan por elevar de manera sistemática su nivel de
preparación y de trabajar en aras de elevar los conocimientos sobre el comportamiento humano y
promover el bienestar de todos aquellos que requieran de sus servicios. Para el logro de estos fines,
los psicoterapeutas suscriben uno serie de principios en las siguientes áreas:1)La profesionalidad,
2)la eficiencia, 3)el respeto a la moral, 4)la discreción, 5)el mejor provecho del paciente, 6)las
relaciones con otros profesionales, 7)la utilización de técnicas psicoterapéuticas, 8)la realización de
actividades de investigación y 9)la realización de actividades de supervisión.

Principio 1) La Profesionalidad.

En el desarrollo de su labor profesional, el terapeuta debe realizar todos los esfuerzos a su

alcance para efectuar la misma con el mayor grado posible de efectividad, eficiencia y profesio-
nalidad.

Principio 2) La Eficiencia.

A partir del reconocimiento de las posibles limitaciones que pueden presentar las distintas
técnicas psicoterapéuticas empleadas, los psicoterapeutas han de seleccionar aquellas que cumplan
las normas y exigencias de calidad y eficiencia adecuadas. Los psicoterapeutas de manera
sistemática, actualizarán sus conocimientos acerca de la información científica y profesional que se
vincula con los servicios terapéuticos que ellos proporcionan.

Principio 3) El respeto a la Moral.

Los psicoterapeutas, al igual que el resto de los ciudadanos, están en el deber de respetar y
cumplir con las normas legales y sociales establecidas. En lo relativo a su comportamiento público,
tendrán como norma de actuación, evitar todo comportamiento que pueda dañar su prestigio
profesional (y el del gremio) y su imagen, así como la confianza que las personas que reciben sus
servicios depositan en los mismos.

Principio 4) La Discreción.

Guardar la debida discreción sobre la información que se obtenga de los sujetos que atienden, es
una de las obligaciones fundamentales del psicoterapeuta. Dicha información no será comunicada a
terceros, a menos que se den algunas condiciones importantes tales como: el bien social, el propio
provecho del paciente, o con fines científicos o docentes; teniendo cuidado, en estos casos, de
proteger debidamente la identidad del sujeto.

Principio 5) El Mejor Provecho del Paciente.

 En su actuación, el psicoterapeuta, ha de procurar satisfacer y proteger el bienestar de las
personas o grupos a los cuales presta sus servicios. En sus relaciones con éstos, dejará bien claro
todo lo relativo a la naturaleza de sus intervenciones, los procedimientos de evaluación y
tratamiento; así como las responsabilidades que tanto el como sus pacientes asumen en el proceso
terapéutico.

Principio 6) Las Relaciones con otros Profesionales.

En sus relaciones con otros profesionales, psicoterapeutas o no, mantendrá estrictamente los
principios éticos de la profesión y mostrará una actitud de ayuda y colaboración. En caso de
realizar su trabajo profesional en equipo multidisciplinario, contribuirá, dentro de los límites de su
competencia, a la capacitación, supervisión y en general a la facilitación de la labor profesional de
aquellos que laboran en estrecha relación con él.

Principio 7) La Utilización de Técnicas Terapéuticas.

En la selección y utilización de las técnicas psicoterapéuticas, el terapeuta se guiara por el

principio de buscar y aplicar, en cada caso, las técnicas que mejor se ajusten a los problemas y
dificultades de sus pacientes. Tratará de evitar por todos los medios que su preferencia personal lo
lleve a intentar, a toda costa, a "adaptar al paciente a la técnica" cuando debe ser todo lo contrario.
Por otra parte, sin perder la necesaria flexibilidad en cuanto a la apertura a nuevas técnicas, se
cuidará del empleo de cualquier procedimiento psicoterapéutico que no esté debidamente
fundamentado y sin poseerla adecuada información y conocimiento en cuanto a su empleo,
limitaciones, etc.

Principio 8) La Realización de Actividades de Investigación.

Las investigaciones que se realicen en el campo de la psicoterapia, tendrán siempre por objetivo,
en primer lugar, contribuir al bienestar del ser humano e incrementar el caudal de conocimientos
teóricos y prácticos en este campo. Se tendrá siempre en consideración el más estricto respeto a la
dignidad y bienestar de las personas que participen en las mismas.

Principio 9) La Realización de Actividades de Supervisión.

Los terapeutas que ejercen labor de supervisión, asumen la responsabilidad de guiar y controlar,
de manera sistemática, el trabajo y el desarrollo de los sujetos a ellos asignados; velando por la
adecuada preparación científico profesional y ética de los supervisados.

LA COMUNICACION.

Tanto para la orientación como para la psicoterapia, la habilidad para comunicarse y comprender
lo que el consultante está expresando constituye una de las habilidades básica.

Rogers nos habló de como para facilitar el desarrollo y el crecimiento de otras personas resulta
necesario, en primer lugar, un tipo de comunicación con la misma en la que se exprese aceptación,
respeto y congruencia; un tipo particular de comunicación que pudiéramos llamar "comunicación
empática".

El terapeuta o consultor ha de evitar, en su comunicación, el empleo de palabras y gestos, que

despierten actitudes defensivas en su cliente. Por otra parte tanto consultor como terapeuta han de
aprender a manejar y comprender los mensajes que se envían por vía no verbal y también el
manejo de los silencios del cliente, que pueden tener diversos significados.

Un terapeuta u orientador para poder comunicarse de manera madura y no disfuncional con su

cliente, ha de poseer ciertas características, que siguiendo a Satir (1986) serían las siguientes:

1-Capacidad para manifestarse claramente ante los otros.

2-Estará en contacto con las señales que provienen de su Yo interno , y por lo tanto se permitirá
conocer abiertamente qué es lo que piensa y siente.

3-Será capaz de ver y oír lo que está fuera de si mismo y podrá diferenciarlas de su propia persona
como algo diferente de cualquier otra cosa.

4-Se comporta con otra persona considerándola un ser separado de él y un ser único.

5-Tratará la aparición de puntos de vista o características diferentes como una oportunidad para
aprender y explorar, y no como una amenaza para él ni como una señal de conflicto.

6-Se enfrentara a las personas y a las situaciones en su contexto en términos de "como es" y no
cómo el espera que sean.

7-Acepta la responsabilidad por lo que siente, piensa, escucha y ve, en lugar de negarla o atribuirla
a otros.

8-Tiene técnicas para negociar abiertamente los hechos de dar y recibir y verificar el significado de
las cosas, entre él y los otros.

Como se observa en lo planteado por Satir, el sujeto que se comunica, en forma apropiada, es
aquel que es capaz de percibirse e interpretarse a sí mismo en forma correcta; interpreta en forma
correcta los mensajes que recibe del exterior, basa sus actos en suposiciones adecuadas y si tiene
dudas trata de comprobar estas, y se esfuerza por captar la realidad y adaptarse a ella, son claros y
apropiados.

Para Satir, el terapeuta u orientador ha de jugar un rol en tanto que modelo de comunicador y en
esa dirección;"no solo ejemplificara lo que quiere decir con comunicación clara, sino que enseñará
a sus pacientes como lograrla por sí mismo ayudándole a darse cuenta de los mensajes que resulten
incongruentes, confusos o encubiertos.

EL PROCESO TERAPEUTICO.
 El proceso terapéutico puede ser conceptualizado como :"el proceso dentro del cual se desarrolla
la relación paciente- terapeuta con la intención de llevar a cabo los objetivos y metas terapéuticas,
que han sido trazadas para un sujeto determinado, atendiendo a la índole de sus problemas o
trastornos y a las condiciones concretas existentes (Zaldívar,1991,p.93-94).

El proceso psicoterapéutico es un proceso de significaciones en el cual aquellos hechos o

situaciones que antaño resultaba para el sujeto algo neutro, sin relación con sus problemáticas y
trastornos, ahora cobran sentido se aprehenden en toda su significación en el marco del proceso.
Por otra parte, el proceso terapéutico sirve de marco para un tipo de relación particular mediante la
cual funciona lo que Alexander (1956) denominó "experiencia emocional correctiva" que permitirá
la reeducación de la respuesta emocional del sujeto, conjuntamente con la reeducación de la
función de relación.

Tanto en el proceso terapéutico como en el proceso de orientación, además de la función

expresiva por parte del paciente, existe también como elemento de gran importancia un factor de
apoyo o sostén psicológico que se presta al consultante y que consiste entre otros aspectos en
facilitar la comprensión y análisis del problema, ayudar a la toma de decisión, eliminar o disminuir
a niveles aceptables los estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, etc)en el sujeto y
proporcionarle recursos (información por ejemplo) para enfrentar la situación.

La consideración de la psicoterapia y la orientación como proceso tiene sus ventajas innegables

que son entre otras las siguientes:

1-Permite concebir el proceso a través de distintas etapas, lo que facilita cierta predicción de los
fenómenos que suelen aparecer y su orden, es decir la regularidad de dicho proceso.

2-A partir de lo anterior, permite evitar la desorganización y falta de previsión (la limita) pudiendo
el terapeuta planificar sus acciones principales para cada etapa.

3-Facilita la evaluación de la terapia como proceso.

En la concepción de la terapia y de la orientación como proceso, la definición de cada etapa se

hace en función de los objetivos y contenidos principales, el cumplimiento de los objetivos de una
etapa da pie al inicio de la siguiente.

A continuación, señalamos el esquema de como concebimos las etapas del proceso terapéutico
(Zaldívar, 1991, p.102 y siguientes) y las principales acciones del terapeuta en cada una.

Etapa 1:Inicio Formal.

Esta etapa comienza con el primer contacto del paciente, familiar o persona interesada en
establecer el vínculo con el terapeuta. Entre los objetivos fundamentales de la etapa tenemos:
Fomentar la alianza terapéutica y estimular la motivación y el compromiso del paciente con el
tratamiento.

Las principales acciones emprendidas son:

1-Esclarecimiento de los referentes.

2-Esclarecimiento del o los motivos de consulta.

3-Encuadre de la relación (y tareas terapéuticas)

4-Establecimiento del contrato terapéutico.

Etapa 2:Exploración y Evaluación.

Esta etapa si bien se inicia desde que se tiene el primer contacto con el paciente, formalmente se
establece a partir del logro de los objetivos y tareas de las etapas anteriores. Sus principales
objetivos son: Poner en claro la problemática del paciente, lograr el conocimiento y comprensión
de la personalidad, trastorno y nivel de funcionamiento del paciente, obtener los elementos
necesarios para el planteamiento de los objetivos y estrategias terapéuticas correspondientes.

Las principales acciones emprendidas son:

1-Elaboración y comprobación de hipótesis sobre la problemática y funcionamiento del paciente.

2-Aplicación de instrumentos (entrevistas, observación, test, etc) para verificar sus hipótesis.

3-Fortalecer la relación con el paciente de modo que refuerce la confianza, motivación, y

colaboración del mismo en el tratamiento.

Etapa 3:Establecimiento de los Objetivos Terapéuticos y Selección de las Estrategias y

Recursos Terapéuticos a Emplear.

En esta etapa, los objetivos principales aparecen vinculados al establecimiento de los objetivos y
metas terapéuticas y a la selección de las estrategias y recursos terapéuticos necesarios, lo que
implica decidir qué tipo de estrategia y recurso utilizar y cómo utilizarlos en el contexto de la
relación y de acuerdo con la característica del paciente.

Las principales acciones a emprender son:

1 Elaboración del listado de síntomas y problemas del paciente que se han identificado. Se tendrá
en cuenta la significación de los mismos dentro de la configuración personológica del paciente.

2-Aplicación del principio de la colaboración para la discusión y análisis, con el paciente, de los
objetivos y metas terapéuticas, de acuerdo con las prioridades que se establezcan.

3-Establecimiento de los objetivos y metas terapéuticas que se correspondan después del paso
anterior (teniendo presente las consideraciones del análisis conjunto).

4-Selección de los procedimientos y estrategias terapéuticas que se correspondan con los objetivos
y metas terapéuticas planteadas y de acuerdo con las características y condiciones del paciente.
Etapa 4:Ejecución y Desarrollo de las Estrategias Terapéuticas.

El objetivo fundamental de esta etapa es el de ejecutar las estrategias terapéuticas que se han
seleccionado, lo cual implica que a partir de la dinámica que se desarrolle se puedan incluir nuevas
estrategias para los nuevos objetivos o metas terapéuticas que se incorporen, producto de un mayor
conocimiento del paciente, de la profundización de su problemática y en general de la dialéctica de
la relación.

Las principales acciones a emprender son:

1-Formulación de un plan de acciones terapéuticas para cada sesión.

2-Aplicación de las estrategias concebidas a partir del desarrollo de la relación.

3-Análisis y control de la marcha de la relación y del progreso de la terapia.

Etapa 5:Evaluación de los Progresos y Resultados Alcanzados.

El objetivo de esta etapa es el de concluir la valoración de la efectividad de la psicoterapia.

Planteamos concluir, pues partimos de la base de que a partir de la etapa anterior se ha de comenzar
una evaluación sistemática de los objetivos terapéuticos trazados, es decir el grado en que estos se
han alcanzado. Para el logro de lo anterior resulta necesario que los objetivos estén definidos de
manera clara y objetiva de modo que sea posible su evaluación.

Las principales acciones emprendidas son:

1-Aplicación de los procedimientos y medidas para evaluar los resultados.

2-Conclusiones y decisiones finales en cuanto al fin de la terapia y situación futura del cliente.

No resulta ocioso recordar que en todo este proceso, el interés y atención especial del terapeuta u
orientador ha de estar enfocada sobre como se está desarrollando la relación; Qué tipo de relación
se está estableciendo con el paciente o consultante y cómo ésto está afectando los resultados
(objetivos y metas

EL ENTRENAMIENTO COMO INTERVENCION PSICOLOGICA.

Resulta indudable que el modo a partir del cual se concibe la intervención, sus premisas, va a
determinar la forma particular en que se interviene. No es lo mismo presuponer que detrás de todo
aquel cuyo funcionamiento psicosocial resulta inadecuado, se encuentra una patología de base; que
presuponer que en muchos de estos casos se encuentran déficit de habilidades que no fueron
propiciadas o estuvieron insuficientemente entrenadas.
 Así, como plantea Costa y López (1986, pág.105) no es lo mismo dirigir las intervenciones a la
detección de dolencias e intentar remediarlas soslayando las competencias y habilidades de las
personas para cuidar de su salud y promocionarlas; que tener en cuenta estas competencias y
habilidades y estimularlas.

Los autores antes mencionados, al referirse a las limitaciones del modelo clínico tradicional (pág.
106-107), se refieren a éste como básicamente centrado en la enfermedad y como además " su
acción se desarrolla en una instancia receptiva - pasiva", lo cual, agregamos nosotros, limita no
solo el desarrollo de acciones preventivas y de promoción de salud; sino también el alcance de las
medidas terapéuticas que se pudieran aplicar si se valoran otras alternativas explicativas de los
trastornos y problemas disfuncionales que presenta los individuos.

Por otra parte el modelo clínico tradicional, al enfocar los problemas como enfermedad, atribuye
de manera prioritaria al propio individuo y hace uso de variables organísmicas, intrapsíquicas y
biológicas, soslayando la importancia e influencia que en estos problemas pueden tener las
condiciones de vida y el contexto social-ambiental en el cual el individuo se desenvuelve.

Un nuevo modelo alternativo se ha propuesto como variante al modelo clínico tradicional que
rige los servicios de salud (incluida la salud mental), el así llamado modelo de competencia que
tiene por objetivos fundamentales el promover cambios en los contextos que soportan los
comportamientos humanos (instituciones, sistema social en general), así como el desarrollo de
programas dirigidos a aumentar la competencia personal de los sujetos. Lo anterior expresado por
Costa y López,(pág.109) especifica que:

"Este modelo, en su aproximación a la salud, inspira básicamente dos objetivos: 1)promover la

competencia individual, y 2)desarrollar comunidades y organizaciones competentes".
En el presente trabajo, hemos priorizado las intervenciones que se relacionan, particularmente,
con el primer objetivo (competencia individual).

El modelo de competencia, al focalizar las problemáticas a las cuales los individuos han de
hacerle frente, clasifica las mismas según las tres categorías siguientes:

1-Problemas que el sujeto ha de solucionar por sí mismo y que no requiere para ello de la ayuda
ajena. Estos problemas han de tener una solución exitosa, si el sujeto cuenta con las habilidades,
destrezas y recursos personales necesarios.

2-Problemas que requieren de la intervención de las redes de apoyo social (familiares, amigos,
instituciones) lo cual supone que el sujeto tenga accesibilidad a estas redes y que las mismas se
encuentren en posibilidad y disposición para brindar la ayuda requerida.

3-Problemas que requieren, por su particularidad, de la intervención de un especialista (psicólogo,

psiquiatra, etc).

De lo anterior, se derivan tres objetivos interventivos generales:

1-Intervenir para optimizar las destrezas y recursos personales de los sujetos.

2-Intervenir con el objetivo de optimizar las redes y sistema de apoyo social, en función de ayuda
instrumental, emocional, etc.

3-Optimizar el sistema de apoyo profesional en cuanto a su función de ayuda, buscando que el

mismo sea más accesible y competente.

Al enfatizar las intervenciones que van dirigidas al desarrollo de recursos personales, vale la pena
tener en cuenta una clara definición de la naturaleza de las mismas. Así precisamos que:
Concebimos la competencia personal como un recurso del cual el sujeto se apropia y que es
proporcionado por el contexto (social, ambiental) en el que las personas se desarrollan.

La adquisición de este recurso, es algo que ocurre en el sujeto gracias a su actividad en un

contexto que posibilita experiencias apropiadas para el aprendizaje y desarrollo de las habilidades y
destrezas necesarias para dar respuesta a las demandas que éste debe enfrentar.

Costa y López,(pág.115-116) al referirse a los diferentes enfoques presentes en los programas

para el desarrollo de competencias y habilidades personales, han señalado los siguientes:

1-Prevenir el comienzo de conductas específicas maladaptativas y facilitar el desarrollo y el ajuste

personal.

2-Asegurar que la población de alto riesgo no sucumba ante las circunstancias y condiciones
desadaptativas e indeseables.

3-Ayudar a los individuos a manejar y enfrentarse con las transiciones del desarrollo y
circunstancias problemáticas de su vida.

4-Promover comportamientos facilitadores de salud.

Siguiendo estos enfoques, se han desarrollado diversos programas para el desarrollo de recursos
personales en las siguientes direcciones:

1-Programas de entrenamientos en solución de problemas.

2-Programas de entrenamiento en técnicas de afrontamiento del estrés.

3-Programas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

4-Intervenciones dirigidas a ayudar a los individuos a enfrentarse con las transiciones del
desarrollo y las circunstancias problemáticas de la vida.
4.1-Preparación para la paternidad.
4.2-La adolescencia y las primeras relaciones íntimas.
4.3-Entrenamiento para la convivencia (parejas)
4.4-La ancianidad y la jubilación.
 La consideración de que muchos de los problemas que los sujetos presentan, pueden ser
explicadas a partir de existencia de déficit de ciertos recursos personales, y a su vez la concepción
de que estos recursos personales son algo que en gran medida son facilitados por los contextos en
los cuales los sujetos se desenvuelven y que en última instancia dependen de experiencias de
aprendizajes facilitadoras, abre una nueva alternativa a los programas de entrenamiento que
legítimamente encuentran en este marco, su lugar como tipo de intervención psicológica preventivo
terapéutica-rehabilitadora posible. En la continuación de este acápite veremos algunos de estos
programas.

El Entrenamiento en Habilidades Sociales.

A partir de las consideraciones a las que hemos arribado en párrafos anteriores, podemos
establecer una estrecha vinculación entre la temática de las habilidades sociales y el modelo de la
competencia.

Según Brady, mencionado por Carnwoth y Miller,(1989, pág.63), las habilidades sociales
resultan esenciales para la obtención de dos tipos particulares de objetivos:

1-Objetivos afectivos: conseguir relaciones satisfactorias con los demás.

2-Objetivos instrumentales: lograr éxitos en el desarrollo de ciertas actividades.

La falta de habilidades puede llevar a muchos sujetos a presentar serios déficit sociales como
consecuencia de una competencia social disminuida que en algunos casos se expresa en trastornos
tales como depresión, alcoholismo, fobias sociales; por mencionar solo algunos de ellos y que
también puede expresarse en lo que varios autores han denominado ansiedad social (Watson y
Freund, 1969; Richardson y Tasto,1976) y que tiene por componentes principales los tres
siguientes:

1-Presencia de malestar subjetivo en situaciones sociales.

2-La evitación activa o deseo de evitación de las situaciones que provocan dichos estados
subjetivos desagradables.

3-El temor a recibir críticas o apreciaciones negativas de parte de los demás.

Richardson y Tasto, en sus investigaciones sobre la temática identificaron siete factores que según
los mismos estarían vinculados con la ansiedad social, estos son:

Factor I.-Temores relativos al rechazo y a la crítica de los otros.

Factor II.-Temor a manifestar asertividad en situaciones sociales.

Factor III.-Temor a expresar indignación y enfado hacia los demás.

Factor IV.-Temor al contacto heterosexual.

Factor V. - Malestar ante situaciones relacionadas con la intimidad y el calor interpersonal.

Factor VI.-Temor al conflicto con los padres y personas de autoridad.

Factor VII.-Temor relacionado con la pérdida (afecto) de una persona allegada.

En uno de nuestros trabajos sobre esta temática,(Zaldívar,1994) damos la siguiente definición:

"entendemos por habilidad social, la capacidad de un individuo para establecer una comunicación
adecuada, con sujetos de diversas características y en situaciones y contextos diferentes".
.rm 60
y seguidamente dábamos igualmente una definición del entrenamiento en habilidades como:
"el modelo de intervención que tiene por objetivo desarrollar o aumentar la competencia social del
individuo, a través de la creación o perfeccionamiento de las habilidades o capacidades básicas
para establecer y mantener una comunicación e interacción adecuada con otras personas en
situaciones diversas".
visto de esta manera, el entrenamiento en habilidades sociales es una estrategia proveedora de
recursos orientados a aumentar la competencia social de los sujetos, tanto los que se encuentran
dentro de una población clínica, como los que, sin estarlo, sufren de determinados déficit sociales
que disminuye su competencia.

Argyle, mencionado por Encarnación Nouvilas Palleja (1983) al referirse a las características
generales de la habilidad o competencia social, ha señalado las cuatro siguientes:

1.-Sensibilidad perceptiva. Es la capacidad que le permite al sujeto percibir de una forma selectiva
las señales significativas de información, en la interacción social, verbales y no verbales
provenientes tanto de la propia persona que comunica como de su interlocutor.

2.-Factor gratificante .Se refiere a la capacidad que le permite al sujeto, dirigir la interacción siendo
al mismo tiempo gratificante con su interlocutor .El ser gratificante implica comportamientos tales
como la amabilidad, interés hacia la otra persona, brindar aprobación ayuda, etc.

3.-Habilidades básicas de interacción .Son aquellas que le permiten al individuo establecer pautas
adecuadas de interacción con otras personas, y suponen el dominio de una serie de
comportamientos y hábitos sociales que le permitan acomodarse a diferentes situaciones y
personas.

4.-Serenidad. Es la capacidad de enfrentarse a diferentes situaciones y expresar, tanto desde el

punto de vista verbal como no verbal, sus sentimientos sin mostrar ansiedad.

Como se observa, estas cuatro características planteadas por Argyle son todas susceptibles de ser
aprendidas, sí se crean las condiciones apropiadas para ello .Esto constituye uno de los objetivos
centrales de los programas de entrenamiento en habilidades sociales, sobre los cuales planteamos lo
siguiente al respecto (Zaldívar, 1994, pág. ):
"Los programas de entrenamiento en habilidades sociales se han aplicado para el desarrollo de
conductas sociales competentes en diversas poblaciones de sujetos sanos, de ciertas profesiones
como: maestros, terapeutas, supervisores, enfermeras, trabajadores sociales, etc , y también en
poblaciones de sujetos que presentan diversos trastornos, tales como: psicóticos ,autistas y otros.
Este enfoque a diferencia de las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales, enfatiza el
desarrollo de habilidades que le permitan al individuo un funcionamiento psicosocial más eficiente,
a la vez que centra su atención en el potencial del sujeto, en su capacidad para enfrentarse y
dominar los aspectos problemáticos con su entorno que tiene por base sus relaciones
interpersonales y el déficit de recursos personales para dar respuesta a las diversas demandas y
Exigencias que se les presentan."

Desarrollo de un Programa de Entrenamiento.

El desarrollo de un programa de entrenamiento en habilidades sociales sigue, por lo general, las
etapas siguientes:

1-Evaluación. Esta es una etapa que resulta necesaria para la valoración de la situación del
individuo en cuanto a su competencia social, implica la clarificación de los déficits sociales y
puntos fuertes (recursos) del sujeto; y es además un paso imprescindible para la fijación de metas y
objetivos terapéuticos y también como un punto de partida para la evaluación de los progresos y
logros en el tratamiento.

En la evaluación, se utilizan diversos instrumentos tales como entrevistas estructuradas y

semiestructuradas, juegos de roles, cuestionarios, observaciones en la vida real, etc. Por lo general,
se enfoca la atención sobre elementos vinculados con los aspectos siguientes:

a-Relaciones pasadas y actuales del sujeto: tipo y amplitud de las interacciones sociales.

b-Dificultades y trastornos en situaciones sociales.

c-Conducta. El grado y la naturaleza de déficits de habilidades sociales en encuentros sociales

normales.

Por ejemplo: la siguiente entrevista semiestructurada propuesta por V. E Cabaelo (en evaluación
conductual, Fernández- Ballestero y J.A.I, Carrobles, pág 553 y siguientes), contempla los
siguientes aspectos:

I. Datos generales.
II. Descripción física del paciente.
III. Observación conductual del paciente durante la entrevista (adecuación de diferentes elementos
moleculares) se evalúan según una escala de siete puntos que contempla tres aspectos: muy
apropiado, normal e inapropiado. Se evalúan además los aspectos :habilidad social, ansiedad
general y atractivo físico según una escala, también de siete puntos, que contempla la ausencia
(nada) la normalidad (normal) y la notable (mucho) en cuanto a la expresión de estas dimensiones.

ch-Descripción por parte del paciente de los problemas presentes y de los objetivos del tratamiento
,con sus propias palabras.

d-Principales problemas presentados además de la inadecuación social.

e-Efectos de la disfunción social sobre el funcionamiento diario de la persona.

f-Motivación por el tratamiento.

g-Evaluación del funcionamiento social en áreas específicas.

h-Estimación subjetiva de su habilidad social (1-10) de su ansiedad social (1-10).

i-Cogniciones disfuncionales relacionadas con el funcionamiento social.

j-Conocimiento sexual, experiencias y temores.

k-Situación de vida actual con referencia especial a contactos sociales potenciales.

l-Descripción de un día típico con referencia particular a contactos sociales.

2.Identificación de los Objetivos. Los objetivos se corresponden con las habilidades básicas que
se desean entrenar con vistas a erradicar determinados déficits y comportamientos incompetentes .

Cada objetivo ha de ser proyectado de manera tal que los comportamientos que se desean
alcanzar, queden claramente especificados y los parámetros según los cuales se podrá determinar el
grado en el cual estos objetivos se han alcanzado queden fijados .Por último, se ha de definir el
contexto en que los comportamientos en cuestión han de ser ejercitados.

3-Establecimiento de los Objetivos Capacitadores estos objetivos capacitadores, se refieren a las

actividades que el sujeto ha de realizar en las sesiones de entrenamiento y a partir de los cuales se
irá evaluando el progreso obtenido.

4-Desarrollo del Proceso de Entrenamiento. Aquí se contempla el conjunto de actividades

instruccionales que de manera planificada se ejecutarán para el cumplimiento de los objetivos
capacitadores establecidos en el programa de tratamiento global en cuestión .Cada sesión de
entrenamiento se compone de los cuatro pasos siguientes:

4.1-Descripción y explicación razonada. Comprende las instrucciones correspondientes para él o

los sujetos del entrenamiento, los cuales deben cumplir con los requisitos de claridad,
especificidad, gradualidad, sentido positivo y el ser razonada, es decir explicar el por qué de la
misma.

4.2-Demostración o modelaje .Se presenta mediante un modelo (que puede ser el propio
terapeuta),la ejecución del comportamiento seleccionado.

4.3-Ensayo conductual En este paso, se lleva a cabo la ejecución de roles con el fin de entrenar y
ejecutar las conductas y habilidades deseadas.

4.4-Retroalimentación. Se lleva a cabo la discusión en la que se brinda información en cuanto a

los ensayos ejecutados por los entrenados .Esta fase puede ser apoyada con grabaciones de audio y
vídeos.

Una descripción mucho más detallada, en cuanto a los componentes principales de la

intervención en el entrenamiento en habilidades, es brindada por Carnwath y Miller, 1989, pág.
68-69 y contiene los nueve pasos siguientes (hemos cambiado el orden del paso tres, que es
realmente el paso nueve en la versión original presentada por los autores citados):

1-Instrucción y orientación.

2-Modelado por parte del terapeuta.

3-Ejercicios de pre-calentamiento.

4-Ensayo de la conducta (representar papeles).

5-Retroalimentación (positiva y negativa).

6-Reforzamiento.

7-Interacción terapéutica y reforzamiento social.

8-Ejercicios en casa.

9-Entrenamiento en generalización (por ejemplo organizar paseos o excursiones en los cuales los
pacientes practican sus habilidades bajo la supervisión del terapeuta.)

Los formatos para el entrenamiento en habilidades deben ser adecuados a las necesidades de cada
individuo, sin embargo en los tratamientos de tipo grupal se trata, en lo posible, de utilizar
formatos estandarizados ajustados a las necesidades de determinados grupos y en los cuales se
tienen presente los aspectos más importantes de las habilidades que se desean desarrollar.

El Entrenamiento Asertivo.

Una de las formas en que con mayor fuerza se ha expresado el movimiento de entrenamiento en
habilidades sociales, lo ha sido el entrenamiento en asertividad. Se plantea que en algunos países
como los Estados Unidos, el término asertividad ha sido utilizado durante mucho tiempo como
sinónimo de habilidad social.

Se reconoce a Wolpe como el primer autor en emplear en sus escritos (Psicoterapia por inhibición
recíproca, 1958) el término asertividad y desde ese entonces a la fecha, el término ha sido utilizado
por diferentes autores con connotación algo diferente, y abarcando prácticamente toda una serie de
factores tomados en consideración en el campo de las habilidades sociales; así para Mac. Donald y
Cohen, distintos autores han utilizado el término asertividad para referirse a una habilidad social
específica identificada como aserción (autoafirmación).
 Estando de acuerdo con que la asertividad constituye de hecho una habilidad social que podemos
denominar aserción, resulta o7 3 indispensable tanto por la gran independencia que en el terreno
práctico ha cobrado el entrenamiento asertivo, así como por la acumulación de trabajos
experimentales y escritos que se han realizado alrededor del término; tratar de diferenciar en que
consiste la misma.

Para Salter (1994), el primero en tratar la problemática, aunque no con este término, la
asertividad era algo que estaba vinculada con la capacidad del individuo para poder expresar sus
emociones, y era propio de las llamadas por él personalidades excitatorias; mientras que la
dificultad o inhibición para expresar las emociones o falta de asertividad se corresponden con las
llamadas personalidades inhibitoria.

Wolpe y Lazarus definieron en conjunto el término como la expresión apropiada de cualquier

emoción, diferente de la ansiedad, en la relación con otras personas .La asertividad para estos dos
autores, implica la expresión aceptable de derechos y sentimientos.

Lazarus, por su cuenta, en definición posterior a la realizada con Wolpe planteó que la
asertividad era un "hábito de libertad emocional que implica la capacidad para proporcionar
información acerca de uno mismo de manera madura y honesta.

Albertini y Emmons, vieron en la asertividad la capacidad de una persona para "actuar en base a
sus intereses más importantes, defenderse sin ansiedad inapropiada, expresar cómodamente
sentimientos honestos y ejercer sus derechos personales sin negar los derechos de los demás".

Hersen y Bellach, ven el comportamiento asertivo como una conducta necesaria para enfrentar
situaciones problemáticas que implican elementos tales como :hablar de los sentimientos propios,
expresión de sentimientos negativos, defender los propios derechos y rehusar demandas poco
razonables de parte de los demás.

Por último, para concluir con la presentación de las distintas posiciones en relación con la
asertividad, nos enfrentamos con las consideraciones de Lang y Jakubinski los cuales consideran el
comportamiento asertivo como "la defensa de los derechos personales y la expresión de los
pensamientos, sentimientos y creencias propios de manera abierta, honesta y apropiada y teniendo
en consideración el no violar los derechos de las otras personas".

Por lo que podemos apreciar de las distintas posiciones señaladas anteriormente, la conducta
asertiva es un comportamiento intermedio entre la agresividad y la pasividad (polos) pero con la
diferencia que mientras el sujeto asertivo no solo tiene en cuenta sus necesidades y derechos sino
que también trata de tener en cuenta las necesidades y derechos de los demás; en el caso del sujeto
agresivo éste solo tiene en cuenta sus necesidades y derechos, mientras que el sujeto pasivo no
tiene en cuenta sus propios derechos ni necesidades aunque sí, exageradamente , la de los demás.
La asertividad implica, por otra parte, la expresión de sentimientos negativos y positivos.

En general podemos sintetizar los distintos elementos que se han vinculado a la expresión de la
asertividad como sigue:
1-Expresión de sentimientos positivos y negativos.

2-Defensa de derechos personales.

3-Expresión de opiniones contrarias.

4-Dar y recibir cumplidos.

5-Pedir favores y ayuda.

6-Brindar y pedir ayuda.

7-Iniciar, mantener y terminar conversaciones.

8-Resistir presiones.

9-Conveniar.

10-discriminar entre la autoafirmación, la agresividad y la pasividad.

11-Defenderse sin agresión o pasividad frente a conductas no cooperadoras o poco razonables de

los demás.

12-otros.

Habiendo brindado una idea de lo que es la asertividad y los elementos que la constituyen,
podemos pasar a dar una definición de lo que entendemos por entrenamiento asertivo.

Entrenamiento Asertivo. El entrenamiento asertivo (Zaldívar,1994b) constituye una de las formas

existentes para manejar las dificultades que se presentan en la comunicación interpersonal, por la
falta de habilidades para expresar los sentimientos con respecto a sí mismo y a los demás. A través
del entrenamiento la persona adquiere la habilidad para expresar de manera más eficaz sus
opiniones, sentimientos y deseos personales directa, honrada y adecuadamente.

El entrenamiento también capacita al individuo para identificar y actuar sobre aquellos factores
tales como: ansiedad, temor, sentimientos de culpabilidad, ideas irracionales, valores o creencias
que de alguna manera dificultan o inhiben la expresión de su asertividad.

Los modelos a partir de los cuales se desarrollan los programas para el entrenamiento asertivo,
han recibido una fuerte influencia de los modelos para el entrenamiento en habilidades sociales y
de los principios del aprendizaje social. Podemos señalar la existencia de cuatro modelos
principales (Curran,1977; Wolpe,1958; Ellis,1980; Mac Donald,1975), los cuales sustentan uno u
otro factor explicativo de los déficit en asertividad, estos son:

1-Modelo del Aprendizaje. Este modelo enfatiza como factor explicativo de la no asertividad la
ausencia de aprendizaje de los componentes esenciales que configuran el comportamiento
asertivo.Así, la persona carecería de asertividad porque no ha desarrollado esta habilidad o la ha
aprendido de manera inadecuada.

2-Modelo de Inhibición de la Respuesta. Este modelo parte del reconocimiento de que en el

individuo existen las habilidades necesarias para brindar una respuesta asertiva, pero lo que sucede
es que ésta se encuentra bloqueada, inhibida o distorsionada por la ansiedad condicionada a las
situaciones sociales (ansiedad social o interpersonal).

3-Modelo de la Inhibición Condicionada. Esta es una variante del modelo de la inhibición de la

respuesta. Se plantea, básicamente, la existencia de una inhibición mediatizada por diversos
factores cognitivos tales como: evaluaciones cognitivas distorsionadas, expectativas y creencias
irracionales, autoverbalizaciones negativas, autoinstrucciones inadecuadas, expectativas negativas
en relación con las consecuencias de la expresión de una respuesta asertiva y otras.

Modelo de fallas en la Discriminación de las Situaciones Este modelo, también parte del
reconocimiento de la capacidad del sujeto para emitir respuestas asertivas; pero lo que falla en el
mismo es el reconocimiento de la respuesta adecuada y de cómo y cuándo ésta debe emitirse, esto
es la capacidad para percibir o discriminar, en que contexto o situación social un tipo de
comportamiento asertivo determinado debe emitirse.

Cada uno de estos modelos se apoya en un conjunto de estrategias o procedimientos que pueden
dar pie a diversos programas de entrenamiento en asertividad, así tenemos que:

-El modelo del aprendizaje se apoya en estrategias terapéuticas tales como :ensayo conductual,
modelaje, práctica de respuestas e instrucciones del terapeutas ,retroalimentación y refuerzo.

-El modelo de inhibición de la respuesta, se apoya básicamente en estrategias que van dirigidas a la
reducción y control de la ansiedad, por ejemplo, la estrategia de desensibilización progresiva o
sistemática de Wolpe.

-El modelo de la inhibición mediatizada se va a apoyar principalmente en estrategias de

reestructuración cognitivas tales como ; la estrategia de reestructuración cognitiva planteada por
Ellis (TRE), estrategias de cambios atribucionales, entrenamiento en autoinstrucción, técnica de
solución de problemas, generación de expectativas de autoeficacia y otras.
Por último, en el modelo de fallas en la discriminación de las situaciones se emplean estrategias
tales como: técnicas de modelaje, instrucción y retroalimentación, etc.

El entrenamiento asertivo, entre otros usos, se ha empleado como tratamiento principal en casos
de sujetos con acentuado déficit en sus relaciones interpersonales y problemas de timidez y como
parte de las estrategias terapéuticas complementarias en programas dirigidos a pacientes
alcohólicos, hipertensos, obesos, fumadores, casos de depresión, desviaciones sexuales, fracaso
heterosexual, manejo del estrés y otros.

A continuación presentaremos algunos de los programas utilizados para el entrenamiento en

asertividad.
Programas de Entrenamiento en Asertividad.

Antes de señalar algunos de los principales programas que se han elaborado para el
entrenamiento en asertividad, estimamos pertinente brindar a los lectores un esquema general que
puede ser aplicado para el entrenamiento asertivo (Zaldívar, 1989, pág.83 y siguientes).

Los pasos que en general se siguen, en un programa de entrenamiento asertivo, son los
siguientes:

1-Evaluación de los problemas asertivos del sujeto Para esto se emplean cuestionarios e inventarios
de asertividad -inventario de asertividad de Rathus, prueba de asertividad de Jakubonski,
cuestionario de asertividad de Sharon y Bower, inventario de asertividad de Gambrill y Richey,
entre otros-, medida de autoobservación, evaluación mediante desempeño de roles y la observación
mediante entrevista De esta evaluación se ha de determinar sí:

a)El sujeto potencialmente cuenta con el repertorio requerido para manifestar conductas asertivas,
pero no discrimina dónde ni cuando debe emplearlo.

b)Las respuestas asertivas en el sujeto están siendo inhibidas por variables emocionales o
cognitivas.

c)El sujeto no cuenta con el repertorio de conductas asertivas.

2-Instruir al paciente sobre la teoría y filosofía de la autoafirmación y defensa de sus derechos, para
lo cual se puede hacer uso de pruebas de discriminación de conductas asertivas, no asertivas y
agresivas (como la prueba de Jakubonski) y las tablas de derechos asertivos. En este último sentido
se han elaborado tablas que contemplan derechos asertivos como los siguientes:

-Usted es el que debe juzgar su conducta, pensamiento y emociones y hacerse responsable de

ellos.

-Usted no está obligado a ofrecer excusas o razones que justifiquen su comportamiento, fuera de
las situaciones en que esté establecido que se haga.

-Usted es el que debe decidir si está obligado o no a buscar soluciones a problemas de otros.

-Usted tiene el derecho a variar una decisión o un criterio anterior.

-Usted puede cometer errores como todo ser humano y debe responsabilizarse por ellos.

-Usted tiene el derecho a decir "yo no sé".

-Usted tiene el derecho de ser independiente de la opinión, benevolencia o autoridad de otros y

oponerse a ella si es su criterio.

-Usted puede ser ilógico al tomar una decisión.

 -Usted tiene el derecho a decir "no comprendo".

-Usted puede decir "no me importa" cuando lo estime oportuno.

3-Entrenamiento en habilidades, empleándose para esto: juegos de roles, retroalimentación (audio

visual cuando sea posible), reforzamiento, ensayo conductual y asignación de tareas.

4-Reducción de ansiedad, cuando el sujeto posee las habilidades necesarias, en su repertorio

conductual, pero la expresión de las mismas se encuentran inhibidas por la ansiedad, entonces se
deben utilizar algunos de los siguientes procedimientos para reducir o eliminar la misma: técnica
de relajación, procedimiento de desensibilización progresiva, inoculación del estrés y otros.

5-Reestructuración cognitiva. Cuando los valores, cogniciones o actitudes del paciente están
mediatizando, de manera negativa, la expresión de la asertividad del paciente, entonces se hace
necesario cambiar las expectativas y pensamientos del sujeto sobre sí mismo .Para esto se pueden
emplear cualquiera de los procedimientos existentes para la reestructuración cognitiva: terapia
racional emotiva, cambio de atribuciones y expectativas, etc.

6-Práctica, seguimiento y generalización .Una vez que el sujeto ha logrado determinado grado de
desarrollo de las habilidades entrenadas, se le indica seguir practicando en casa, y para que
generalice a situaciones similares o parecidas se le plantean una serie de tareas.

Ahora pasamos a describir algunas programas particulares para el desarrollo del entrenamiento
asertivo.

Sharon A. Bower (1981) ha propuesto un programa que además de ser empleado para el
entrenamiento en asertividad, puede utilizarse también en la solución de múltiples problemas en las
relaciones interpersonales .El método en cuestión se identifica con las siglas DESC, que en inglés
significan:

D = descripción. Una vez que se ha identificado la situación problemática, se le pide al sujeto que
trate de describirla lo más claramente posible; si se desea se puede emplear la dramatización para la
representación de la situación.

E = expresión El segundo paso es la expresión de los sentimientos que aparecen asociados a dicha
situación o comportamiento.

S = especificación .Se especifica la forma en la que desea que cambie la situación. Sí es un

comportamiento presente en otra persona, entonces se debe especificar en que sentido deseamos
que este comportamiento cambie.

C = Consecuencias .Las consecuencias esperadas deben ser también especificadas, esto es, qué
sucede sí el paso anterior se cumple o no se cumple.

Con los elementos anteriores, se construye un guión el cual será después representado mediante
una dramatización .Este método es conocido también como técnica del guión asertivo dramatizado.

Alan E. Kazdin (1981).Propone un método para el desarrollo de las habilidades asertivas a través
del modelado encubierto :el sujeto debe imaginarse un modelo que está desarrollando determinada
actuación. Para Kazdin, la conducta asertiva se expresa a través de elementos tales como; la
defensa de los derechos propios, rehusar cumplir exigencias que consideramos inaceptables, hacer
a otros peticiones justas y demandas razonables, manifestar , por lo general abiertamente, los
sentimientos propios (positivos y negativos).

El procedimiento planteado por Kazdin, contempla las etapas siguientes:

1-Al comienzo del tratamiento, se brinda a los participantes en el mismo una explicación razonada
de los principios en que éste está basado.

2-Se instruye a los sujetos en cuanto a la manera de imaginar una escena y se le dan dos escenas de
práctica.

3-Escenas de tratamiento. El tratamiento se desarrolla en el período de dos semanas con un total de

cuatro sesiones (dos semanales).En total el sujeto se somete a 35 escenas, cada una de las cuales
consta de dos componentes principales; una descripción de la situación o contexto en el cual la
respuesta asertiva es adecuada, y la representación de un modelo encubierto (imaginado por el
sujeto) que está dando la respuesta asertiva en la situación correspondiente.

Las escena se reparten de la manera siguiente cinco en la primera sesión y diez en cada una de las
tres restantes.
Lange y Jakubonski(1983), han propuesto un programa para el entrenamiento asertivo que
combina procedimientos cognitivos y conductuales. El modelo de estos autores está concebido para
valorar los aspectos cognitivos y conductuales de los déficits en asertividad en situaciones
concretas, y para utilizar aquellos procedimientos cognitivos y conductuales que parezcan ser los
más apropiados para los pacientes en cuestión El programa se desarrolla en cuatro etapas:

1-El desarrollo de un sistema de creencias en la cual se refleja el respeto de los derechos asertivos
propios y de los derechos de los demás.

2-El establecimiento de una clara distinción entre los comportamientos asertivos, no asertivos y
agresivos.

3-La reestructuración cognitiva, en los casos necesarios.

4-El ensayo conductual de las respuestas asertivas en situaciones específicas.

Los autores también plantean tareas asertivas para que los sujetos realicen fuera del marco del
entrenamiento.

Por nuestra parte, hemos seguido un programa para el entrenamiento asertivo (Zaldívar,1994b)
que puede ser empleado tanto con sujetos individuales como con grupos. El programa en cuestión
consta de las etapas siguientes:

1-El conocimiento básico sobre la asertividad y los objetivos del programa de entrenamiento
propuesto.

2-Identificación de las dificultades presentadas por los sujetos en la expresión de la asertividad y

sus posibles causas.

3-Conocimiento y práctica de los derechos asertivos.

4-Conocimiento e identificación del sistema de creencias irracionales del o los sujetos.

Reestructuración cognitiva.

5-Desarrollo de habilidades para el enfrentamiento de temores y ansiedades que inhiben la

asertividad.

6-Desarrollo y perfeccionamiento de habilidades para la expresión y comunicación asertiva.

7-Evaluación de los resultados y seguimiento.

El Entrenamiento en Relajación.

Uno de los procedimientos más empleados en la actualidad, como estrategia de intervención

psicoterapéutica en la práctica clínica, lo constituye el entrenamiento en relajación.

Hillenberg y Collins, mencionado por Amigo, Bueno y Buceta, o7 3 Buceta (1987) han
planteado en relación con lo anterior:

"Hoy en día con independencia del método, el entrenamiento en relajación se emplea,

prácticamente, en todas aquellas situaciones cuyo tratamiento requiere, o aconseja, la reducción de
la activación simpática del sistema neurovegativo, de la tensión muscular o del estado general de
alerta del organismo; encontrándose entre las áreas de aplicación más comunes los distintos
subtipos de ansiedad y los trastornos psicosomáticos."

Los procedimientos de relajación podemos encontrarlos como técnicas que se aplican como
procedimientos en sí mismos, como por ejemplo la relajación progresiva de Jacobson
(Jacobson,1934; Jacobson,1938) y el método de entrenamiento autógeno de Schultz
(Schultz,1969), o bien como componente de otros procedimientos tales como los procedimientos
de sensibilización de Cautela (Cautela,1967; Cautela,1970), la desensibilización progresiva de
Wolpe (Wolpe,1958), los procedimientos de ensueño dirigido de Desoille (Desoille,1965) por sólo
mencionar algunos de los más conocidos.

Retomando la cuestión relacionada con las indicaciones y el empleo de las técnicas de

entrenamiento en relajación, y tomando como referencia una pequeña muestra de la bibliografía
existente al respecto, nos encontramos con que los distintos procedimientos de relajación han sido
utilizados en :
 Tratamiento de trastornos obsesivos compulsivos; (Rachnan; Hodgson; Marks,1972; Rachman;
Hodgson,1973).

Tratamiento del Asma; (Alexander,1972; Miklich,1973; Moore, 1965; Phili; Wilde;Day,1972).

Tratamiento del Alcoholismo; (Anderson; Bubetkin; Logan,1973; Dunn,1972; Hartman,1973).

Tratamiento del Insomnio;(Baker y Kahn,1972; Borkovec,1977; Borkovec ;Kalowpek;

Slama,1975; Eisenman,1970).

Tratamiento del dolor; (Benson, Klemchur y Kraham,1974; Fichtler; Zimmerman,1975;

Beatty,1982).

Tratamiento de la hipertensión arterial ;(Benson; Marzetta; Rosner,1974; Benson; Marzetta;

Klemckuk,1974; Graham; Criminero,1975; Shoemaker; Tasto,1975.).

Tratamiento a abusadores de drogas;(Benson;Wallace,1972; O'Brien;Raynes;Patch,1972;

Wagner;Bragg,1970).

Tratamiento del estrés y la ansiedad;(Brown,1977;Conner,1974; Jacobson,1946).

Tratamiento de trastornos de la sexualidad; (Langevin;Standford,1975).

Para el desarrollo de habilidades de autocontrol; (Shapiro; Zifferblatd,1976; shernan,1975).

Esta muestra es suficiente para la reafirmación de lo dicho en cuanto al amplio uso de las
estrategias de relajación en la clínica psicológica y su aplicación a diversos trastornos psico-
somáticos, lo que justifica los criterios de investigadores pioneros en este campo , como Jacobson y
Schultz y que según planteamiento de Cautela y Groden,1985,Pág.9):

"Ya vislumbraron la enorme importancia que la tensión y los estados emocionales en general
podían tener en la aparición y desarrollo de numerosos problemas médicos. Jacobson, en sus
primeros trabajos sobre la relajación progresiva, que se remontan a los años treinta, defendía su
aplicación terapéutica a problemas tan diversos como el insomnio, el dolor crónico, la
hipertensión, la ansiedad y las fobias".
Cautela también ha resaltado el papel de la relajación como mecanismo protector y facilitador de
la salud, en tanto regula las respuestas de activación del organismo, así plantea
que,(Cautela,1985,pág.10):

" (...) la investigación ha puesto de manifiesto la existencia de procesos neurofisiológicos y

humorales que determinan la aparición de importantes incrementos en el nivel de activación
fisiológica. Este exceso de activación en las funciones biológicas del organismo- sistema
cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, etc.- podría constituir el mecanismo que relaciona el
estrés psicológico y los estados emocionales con el mayor riesgo de trastornos orgánicos
específicos- úlceras, hipertensión, trastornos coronarios, asma, neumonía, tuberculosis, diabetes,
cáncer, etc- tal como han puesto de manifiesto los recientes estudios clínicos y epide- miológicos.
Por consiguiente, si la activación fisiológica constituye un mecanismo de riesgo, la respuesta de
relajación en cuanto proceso opuesto constituye necesariamente un mecanismo positivo facilitador
de salud."

Efectos Terapéuticos de la Relajación.

Desde que se iniciaron los primeros trabajos sobre la aplicación de la relajación estos ,de una
manera u otra, estuvieron vinculados a los problemas relacionados con la tensión y la ansiedad
(Jacobson; Wolpe,1958 y otros).

Carnwath y Miller, 1989,pág.89 hacen referencia a diversos estudios demostrativos de que los
métodos de relajación alteran significativamente los procesos fisiológicos que están relacionados
con la ansiedad ;y en particular con:

a-La frecuencia cardíaca.

b-La frecuencia respiratoria y el consumo de oxígeno.
c-La tensión muscular tónica.
ch-La transmisión dérmica, y
e-La tensión arterial.

Los autores citados, apoyados en los trabajos de Paul Seer y West, refieren que aún con sus
diferencias en los grados de cambios deseados, las modificaciones fisiológicas se presentan en los
pacientes sea cual sea el procedimiento de relajación utilizado.

Schultz, refiriéndose a los efectos del entrenamiento autógeno sobre el organismo, señala como el
mismo provoca reacciones de relajación muscular, distensión visceral, sensación de calor en el
cuerpo, regularización de la funcionalidad neurovegetativa, endocrina y humoral, así como un
estado general de calma, bienestar físico y de paz interior.

Por otra parte, Benson (1975) ha estudiado la llamada respuesta de relajación la cual se
caracteriza por un estado de sedación del individuo que es producto de la desactivación de la
respuesta de tensión (caracterizada entre otros síntomas por: transpiración, ritmo respiratorio
acelerado, aumento de actividad del sistema nervioso simpático, aumento del ritmo cardíaco y de la
presión sanguínea, etc.) y que se acompaña de factores como; disminución de la actividad del
sistema nervioso simpático, disminución del ritmo respiratorio, disminución del ritmo cardíaco y
presión sanguínea, disminución del metabolismo, etcétera.

Algunas Consideraciones Previas al Entrenamiento en Relajación.

A pesar de las referencias que hemos señalado en cuanto al amplio marco de aplicaciones de las
técnicas de relajación, debemos estar prevenidos en cuanto a un excesivo entusiasmo que nos haga
considerar a estas técnicas como una panacea que puede ser empleada de manera indiscriminada,
por igual, en todos los sujetos y en todas las situaciones.
 Es necesario estar al tanto de cuales son los tipos de problemas, así como de sujetos en los cuales
el entrenamiento en relajación parece ser lo más indicado.

En relación con lo anterior, Bernstein y Borkovec (1983,pág.23) han sugerido lo siguiente:

" Ya que el entrenamiento en relajación es utilizado principalmente en clientes con altos niveles de
tensión, cuando la tensión no es la mayor preocupación el uso del entrenamiento en relajación
puede resultar poco convincente, si no hostil, al cliente que no experimenta cambios notables en un
ya bajo nivel de tensión. Así, mientras que los clientes tensos están a menudo muy agradecidos por
habérseles enseñado la habilidad de la relajación, los individuos cuyos problemas no incluyen una
tensión significativa reaccionarán de un modo bastante diferente. Evidentemente, los objetivos más
apropiados para el entrenamiento en relajación son las respuestas molestas de alto nivel de tensión
que interfieren con la ejecución de otra conducta."
Lo anterior nos conduce a la necesidad de realizar un análisis preciso de las causas de las
tensiones que el sujeto padece, ya que hay manifestaciones de ansiedad, estrés, angustia , etc que
responden directamente a circunstancias problemáticas vinculadas con el modo o el estilo de vida
del individuo, y que las técnicas de relajación no pueden resolver por sí solas; lo mismo es cierto
para aquellos casos en que la tensión es resultado de la ansiedad que ha sido condicionada a
estímulos específicos del medio ambiente (Bernstein; Borkovec).

Por otra parte, para obtener los beneficios de la práctica del entrenamiento en relajación, se
requiere por parte del sujeto cierta constancia y sistematicidad, esto es, se requiere de cierta
"disciplina y voluntad" de la cual no todos los sujetos hacen gala para practicar diariamente (dos a
tres sesiones de entrenamiento, entre 15 a 30 minutos cada una) durante cierto tiempo, con la
finalidad de adquirir la habilidad correspondiente.

Es necesario pues que se establezca algún tipo de monitoreo del curso del entrenamiento, las
reacciones que pueden ir apareciendo (algunos sujetos pueden referir sensaciones extrañas de
cosquilleo, etc, otros pueden quedarse dormidos o confrontar problemas para concentrar su
atención), hay que tomar cuenta también de las resistencias y barreras que pueden presentarse y
que en alguna forma perturban el exitoso curso del entrenamiento, algunas de estas pueden ser:

1-La subestimación de las posibles dificultades al pensar que relajarse es algo fácil y que basta con
intentarlo para lograrlo.

2-Ver la práctica de la relajación como algo insignificante y superficial y por lo mismo restarle
importancia a su realización de manera sistemática.

3-El desarrollo de cierta adicción a la tensión y al estrés que impide al sujeto buscar la relajación.

4-Desanimarse si no se obtienen resultados rápidamente, de manera inmediata, resultados estos que

por lo general aparecen luego de cierto tiempo de práctica sistemática.

5-Incapacidad para establecer un plan y seleccionar las condiciones adecuadas para la práctica de la
relajación.
 De las anteriores resistencias y barreras, la quinta de ellas merece una consideración especial,
pues es en la práctica la que con mayor frecuencia se presenta. La práctica de la relajación necesita
de la proyección de un adecuado programa para su realización, que contemple entre otros factores:

1-Una cuidadosa selección del lugar, la hora y el día en que se va a realizar.

2-Evitar en lo posible, las fuentes de interrupción o distracción durante su realización.

3-Evitar las presiones que provienen de actividades que compiten con la relajación y que están
prevista en horarios muy cercanos o inmediatos a la ejercitación.

J. Smith, como una aproximación al plan de relajación y como vía para que el sujeto pueda
aquilatar algunas de los posibles obstáculos que puede encontrar en la realización de su programa
de ejercitación; y con vista a que puedan tomar algunas medidas al respecto, recomienda que
durante una semana, antes de comenzar los ejercicios, se intente llevar a cabo el siguiente programa
(Smith, 1985, pág.53).

1-Seleccionar una actividad que requiera de un mínimo de movimiento físico y esfuerzo (evitar
actividades deportivas, bailar, correr y otras similares).

2-La actividad seleccionada debe ser ejecutable, solo, sin distracción externa. (evitar hablar por
teléfono, charlar con los amigos, realizar algún juego o actividades de este tipo).

3-La actividad seleccionada, no debe implicar análisis o un propósito serio como realizar un trabajo
en la casa, practicar con un instrumento musical (u otra con carácter educativo o profesional).

4-La actividad seleccionada, debe ser diferente a las que se realizan usualmente.

5-Seleccionar algo que sea verdaderamente divertido y fácil y que no sea menor de 20 minutos ni
mayor de 30.

6-Debe evitarse durante la realización de la actividad, actividades como :comer, dormitar, fumar,
tomar algún estimulante (café, alcohol) o líquido (jugo, agua).

7-Ejemplo de algunas de las actividades que pueden ser seleccionadas: leer, escuchar música
tranquilamente, resolver puzzles fáciles, tocar un instrumento musical simple para divertirse,
dejarse llevar por algunos ensueños y fantasías, mirar un cuadro.

Es importante que la actividad seleccionada se trate de llevar a cabo, diariamente, durante una
semana en el horario y lugar escogido y tener presente las resistencias y barreras que se oponen a
su realización como actividad nueva y diferente que debe ser realizada bajo ciertas circunstancias y
de manera sistemática.

Es necesario valorar finalmente, cuál será la posible utilidad que tendrá para el sujeto la
adquisición de la habilidad para relajarse y si resulta necesario combinar la relajación con otros
procedimientos o incluirlos dentro de un paquete más amplio de medidas terapéuticas.
El Entrenamiento en Relajación. Algunos Procedimientos.

El logro de la respuesta de relajación, requiere de la adopción de ciertas actitudes y el desarrollo

de algunas habilidades a tales efectos. Varios investigadores se han pronunciado planteando
diversas cuestiones al respecto; según Jonathan C. Smith, (Smith,1985) la respuesta de relajación
requiere del desarrollo de las siguientes tres habilidades básicas: focalización, pasividad y
receptividad. La habilidad para focalizar implica la capacidad para identificar un estímulo,
diferenciarlo de otros y mantener la atención sobre el mismo por un período de tiempo determinado
y retornar a él si ocurre una distracción.

La pasividad, es entendida por el autor como la habilidad para apartar la mente de los estímulos y
preocupaciones innecesarios y poder centrarse en un estímulo seleccionado, evitando los esfuerzos
de análisis, evaluación, dirección, etc. Por último, la receptividad es entendida como la habilidad
para tolerar y aceptar cierta incertidumbre, lo no familiar y hasta lo paradójico, habidas cuentas que
los efectos de la relajación no son inmediatos y no siempre se comportan de igual manera.

Bernstein y Borkovec (1983, pág.26) consideran, por su parte, que el éxito en la práctica de la
relajación estriba en la capacidad del sujeto para:

a-Concentrar su atención en un estímulo dado (cuerpo, voz del terapeuta, etc).

b-Capacidad para seguir y ejecutar las instrucciones correspondientes al procedimiento de

relajación en cuestión.

c-Práctica regular de las habilidades aprendidas en las sesiones de entrenamiento.

Gill y Brenman, mencionados por Carnwth y Miller (1989,pág.90) plantearon los cinco factores
siguientes como presentes en cualquier técnica de relajación:

a-Limitación de la recepción sensorial.

b-Limitación de la actividad corporal.

c-Restricción de la atención.

ch-Estimulación intensa y monótona.

e-Alteración de la conciencia corporal.

Benson (1975) considera que los cuatro siguientes factores promueven la respuesta de relajación:

1- Un ambiente tranquilo lo que equivale decir un ambiente libre de distracción y donde el sujeto
pueda permanecer en calma.

2- Un control mental que le permita al sujeto poder focalizar su atención sobre algunos estímulos
de manera constante.

3- Una actitud pasiva que le permita al sujeto evitar las distracciones, o bien volver su atención al
foco inicial, de manera calmada, si estas ocurren.

4- Una posición cómoda. Adoptar una posición razonablemente cómoda contribuye a evitar
algunas fuentes potenciales de distracción.

Finalmente, presentamos una síntesis del punto de vista de Schultz (1969, pág.8-9) quien al
referirse a las condiciones que facilitan la relajación (conmutación) señala las siguientes:

1-Conformidad del sujeto para el entrenamiento.

2-Cierto nivel de autodominio (por lo que excluye a los niños de corta edad y a los enfermos
mentales).

3-Postura corporal favorable.

4-Empobrecimiento de los estímulos externos.

5-Estimulación sensorial monótona.

6-Ensimismamiento en la vivencia corporal.

Schultz, precisa su punto de vista como sigue:

"En resumen, podemos decir que en personas con suficiente autodominio y dispuestas a ello, un
empobrecimiento de estímulos externos, frecuentemente unido a influencias de monotonías y a una
postura corporal adecuada, conduce a un ensimismamiento en el que se ponen en marcha
"predominios de los reflejos", automatismos y cambios en la vida interior".

Una vez revisado distintos puntos de vista sobre aquellos factores que favorecen la respuesta de
relajación, estamos en condiciones de presentar nuestro procedimiento de estrategias combinadas
(FRI) para lograr la relajación en nuestros pacientes.

El método de relajación que a continuación presentamos consiste en una integración de varias

técnicas que hemos realizado (Zaldívar, 1993), considerando algunos elementos de las estrategias
propuestas por Schultz y Jacobson principalmente; y que hemos denominado "Estrategia
Combinada (FRI) de Relajación". Las siglas (FRI) hacen referencia a las técnicas contempladas en
la estrategia en cuestión, así (F) hace referencia a la focalización, (R) a la respiración , e (I) al uso
de la imaginación; la elección de estos tres elementos se justifica si tomamos en consideración el
papel que juegan los canales de respuestas cognitivo, fisiológico y conductual en las situaciones de
tensión, ansiedad y estrés.

Podemos observar, como ante situaciones estresoras o productoras de tensión o ansiedad, existe
una tendencia a focalizar la atención en nuestras reacciones orgánicas y surgen ideas y
pensamientos catastróficos y de preocupación, que también pasan a ser foco de nuestra atención, lo
que actúa como un circuito de retroalimentación negativa, incrementándose en el área cognitiva los
pensamientos y autoverbalizaciones irracionales, lo que a su vez se refleja en mayores tensiones
musculares, alteración del ritmo respiratorio y cardíaco y otras manifestaciones psicofisiológicas
más.

De todos es conocido el efecto de los estados emocionales y tensionales sobre la respiración, así
la tensión se refleja, igualmente, en el ritmo respiratorio creándose en muchos casos un síndrome
de hiperventilación (sensación de ahogo, palpitaciones, etc) que se acompañan de malestar
psíquico.

El tercer elemento, la imaginación, también suele participar en el cuadro ansiogénico,

apareciendo en escena toda una serie de imágenes catastróficas en las cuales se visualiza y
anticipan toda una serie de males y desgracias, que amenazan al sujeto y que aumentan su nivel de
activación orgánica; jugando la imaginación, como se aprecia, un rol negativo para el individuo.
De la importancia de la imaginación como elemento activador y también terapéutico, nos hablan
los trabajos de Jacobson y Schultz sobre la relajación; Wolpe con su procedimiento de
desensibilización progresiva y Desoille con el método de semivigilia dirigida, entre otros.

Los objetivos que pretendemos que el sujeto alcance con la práctica de la estrategia (FRI) de
relajación son; en primer lugar que desarrolle su capacidad para la focalización selectiva, tanto de
estímulos internos como externos, que le posibiliten apartar su atención de los aspectos negativos e
insustanciales de una situación y distraerla de aquellos focos potencialmente generadores de
tensión; que aprenda a fijar aquellos elementos que le permitan emprender acciones de
afrontamiento más adecuadas; que aprenda a regular su ritmo respiratorio y que pueda emplear su
imaginación de una manera positiva, de forma tal que sea capaz de modular el impacto que las
situaciones estresoras pueden provocar en él.

El método propuesto, debe practicarse de manera sistemática (15 a 20 minutos diariamente hasta
que se domine el mismo), posteriormente las prácticas pueden ser realizadas de manera más
espaciadas (dos veces por semana).

A partir de las dos primeras semanas de práctica, se debe realizar un esfuerzo por ir aplicando
esta estrategia en las situaciones de la vida cotidiana que así lo requieran.

A continuación, pasamos a describir el procedimiento tal como lo presentamos en "Técnicas

para el Dominio del Estrés".

Procedimiento: Se ha de practicar en un lugar tranquilo. Se adopta la posición decúbito supina

(boca arriba) sí se practica acostado, o bien en caso de que la práctica se ejecute sentado, se ha de
adoptar la siguiente postura: piernas abiertas al ancho de los hombros, los ante brazos descansando
sobre los muslos y la cabeza (Mentón) ligeramente inclinada sobre el pecho (si la persona tiene el
cuello muy largo y le resulta molesta esta posición, puede recostar la cabeza hacia atrás,
apoyándola en el respaldo del asiento o bien en la pared). Después de asumida la postura
correspondiente, cerrar los ojos y permanecer tranquilo por unos segundos.
 Ahora, focalizar la atención en los ruidos y sonidos que siente a su alrededor, primero trate de
seguir uno a uno estos sonidos, después deje que los mismos lleguen a usted, sin ningún esfuerzo
de su parte, en actitud de escucha pasiva. Pasado varios minutos (dos o tres), pase la focalización a
su propio cuerpo; sienta las distintas partes del mismo, el contacto con las diversas superficies
(cama, silla, suelo) de sus pies, espalda, etc. Ahora preste atención al funcionamiento de su
corazón, dígase "mi corazón late rítmica y fuertemente"

Pase el foco de su atención a su respiración, primero observe pasivamente como funciona la

misma, siga el recorrido del aire al entrar y salir de sus pulmones y al cabo de unos segundos de
observación (20/30(, comience a respirar de la manera siguiente: tome el aire lentamente por la
nariz hasta sentirse "lleno" mientras lo hace repitase para sí mismo la palabra "tranquilidad",
contenga la respiración por unos segundos (contar hasta siete) y entonces deje salir al aire,
lentamente, mientras repite para sí "relajación". Respire de esta manera durante varios minutos y
después deje libre su respiración, no haga nada por controlarla.

Ahora comience la focalización sobre las diferentes partes de su musculatura, empiece por la
zona cefálica, vea si la musculatura de la frente está tensa, si es así permita que la misma se relaje
(si le cuesta trabajo tensela y después relajela, esto es válido para cualquier zona muscular).,siga la
musculatura alrededor de los ojos, de la boca, la mandíbula y en cada caso, si encuentra tensión en
alguna de estas zonas, permita que la misma se relaje.

Pase ahora al cuello, hombros y seguidamente al brazo derecho (desde el hombro hasta los dedos
de la mano), proceda de igual manera con el brazo izquierdo. Revisar la musculatura de la espalda
y proceda a relajarla si la encuentra tensa., pase luego a la zona del pecho, luego al abdomen y la
cintura. Relajar las caderas y tratar de sentir el peso del cuerpo sobre la silla (o cama).

Prosiga con su pierna derecha, revisar el muslo derecho, la rodilla, el pie, los dedos y la planta
del pie derecho. Proceda de igual forma con la pierna izquierda.

Focalizar su atención sobre las distintas partes de su cuerpo y si encuentra alguna zona tensa
(tensión residual) trate de relajar la misma. Cumplido el paso anterior, disfrute por unos minutos de
este estado de bienestar que le proporciona la relajación. A continuación, imagínese que está
escuchando su música favorita, vinculada a momentos gratos y agradables de su vida, y en tanto
escucha la música, imagínese que está visualizando una sábana blanca que flota en el aire, después
de unos segundos, imagínese que la sábana se convierte en una pantalla blanca en la cual
comienzan a proyectarse escenas agradables de su vida. Estas escenas pueden estar vinculadas con
su música preferida.

Pasado varios minutos (tres a cinco), comience a contar del uno al cinco (puede visualizar estos
números en la pantalla), mientras cuenta sienta las distintas partes de su cuerpo, al llegar a cinco,
realice tres respiraciones profundas, mueva fuertemente sus brazos y piernas, abra sus ojos...el
ejercicio ha concluido. (Sí realiza el mismo momentos antes de retirarse a dormir, estando en la
cama, la forma indicada para concluir el ejercicio no resulta necesaria, a menos que vaya a
comenzar cualquier otra actividad).

En el enfrentamiento de las diversas situaciones tensionales que pueden presentarse durante el

curso de la vida cotidiana, los distintos elementos que componen esta estrategia de relajación:
focalización, respiración e imaginación, pueden ser empleados, cada uno por separados o
combinados, para el manejo de la ansiedad o el estrés.

Entrenamiento En Solución de Problemas.

Tanto en la práctica de la orientación, como en la psicoterapia, el orientador y el psicoterapeuta a

menudo tienen que atender a individuos que en alguna forma están bloqueados en cuanto a la toma
de una decisión que los ayude a enfrentar una situación problemática, la cual de permanecer sin
solución por un tiempo prolongado puede adquirir carácter crónico y provocar fuertes sentimientos
de frustración y diversos trastornos en el funcionamiento psicosocial de los sujetos.

Los déficit en cuanto a habilidades de los individuos para la solución de problemas, los hace más
vulnerable a sufrir con mayor frecuencia e intensidad trastornos y crisis emocionales y otras
dificultades, al enfrentar situaciones complejas que tienen lugar en los ámbitos de la vida social,
familiar e interpersonal en general.

McKay, Davis y Fanning (1986), refieriéndose a los efectos de situaciones no resueltas afirman
que:

"Los problemas a los que no se encuentra solución desembocan en un malestar crónico. Cuando las
estrategias de afrontamiento ordinarias fracasan aparece un sentimiento creciente de indefensión
que dificulta la búsqueda de nuevas soluciones. Disminuye la posibilidad de alivio, el problema
empieza a aparecer insoluble y la ansiedad o la desesperación pueden llegar hasta niveles
paralizantes" (pág.71).

Sí estamos de acuerdo con la consideración de que un problema es una situación para la cual no
se encuentra una solución apropiada, entonces aceptaremos que el problema o los problemas,
pueden aparecer en cualquier esfera de la vida que demande ,de un sujeto, una respuesta
determinada.

Siendo así que el problema, no es el problema en sí, sino su solución llegamos a la conclusión
que resolver un problema implica encontrarle una solución; y esta nos conduce necesariamente al
problema de la toma de decisión.

En cuanto a la importancia que tiene para los sujetos el tomar decisiones adecuadas ante
situaciones problemáticas o conflictivas, la Tyler ha expresado que:

"Siempre tiene importancia para la persona la toma de decisión pues esta además de intervenir en la
determinación de las pautas de su desarrollo, cada decisión de la vida es, hasta cierto punto,
irrevocable, puesto que se regresa a la encrucijada del camino para seguir otra ruta, no es posible
suprimir los efectos de las experiencias que provienen de la primera elección" (Tyler, 19 ).
Aún cuando la solución de problemas es un proceso complejo y que implica además de la toma
de decisión otros pasos , la mayoría de los autores enfatizan este momento como un momento
particular en el proceso; así la Tyler subraya la necesidad del empleo de técnicas de orientación que
promuevan en los sujetos la adopción de decisiones adecuadas, a la vez que se promueve en los
mismos la capacidad o aptitud general para tomar decisiones efectivas en contextos particulares de
elección.

Por su parte, autores como Carnwath y Miller (1989,pág.42) al referirse a estos aspectos plantean
que:

"En la resolución de problemas se induce a los pacientes al mismo determinismo en la toma de

decisiones, para capacitarlos para luchar contra las numerosas situaciones dificultosas que surgen
como piedras colocadas en su camino para que el individuo más vulnerable tropiece,
particularmente en momentos difíciles o de crisis".

Retomando a Tyler, observamos como el proceso de ayudar a un individuo en la toma de

decisión para la solución de la problemática consultada, en el transcurso de una relación de
orientación, será efectivo sólo si se logra que el sujeto gane en claridad sobre sus objetivos,
reconozca las posibles limitantes y disminuya su confusión inicial respecto a la situación en su
totalidad.

Lo anterior queda claramente expresado en el párrafo siguiente:

" (...) si parte de saber lo que quiere, y conoce sus limitaciones, el individuo puede reducir el
alcance de las posibilidades a que tiene acceso con lo que reduce la confusión. Podrá entonces
considerar cada una de las alternativas y hacer una elección racional" (pág.200).

Los pasos del proceso para la solución de un problema y la elaboración de la decisión

correspondiente, siguiendo la proyección de Tyler, serían los siguientes:

1- Una vez precisado el problema, lo primero sería la determinación de un curso de acción, esto es,
tener una idea de la dirección general que se desea tomar.

2- Identificación de los límites dentro de los cuales el sujeto puede, objetivamente, operar.

3- Elegir entre varias alternativas posibles, aquella que más utilidad tenga para el sujeto en función
de sus valores, deseos, gustos, etc; y según el orden de prioridades establecido por él mismo.

Tyler advierte sobre la falacia de pretender que las elecciones de los hombres sean totalmente
racionales y se expresa al respecto:
" Una manera de caracterizar el objetivo del orientador durante la entrevista para la toma de
decisiones, consiste en decir que trata de dotar de la mayor racionalidad posible a la manera que
tiene el cliente de encarar las decisiones vitales, aun cuando sabe perfectamente bien lo que la
investigación descriptiva ha mostrado con claridad, a saber, que los seres humanos normales nunca
toman decisiones de manera completamente racional." (pág.20).

4- Valorar los posibles obstáculos y barreras que pueden bloquear u obstaculizar la toma de
decisión o su puesta en marcha.
5- Puesta en práctica de un programa o plan que permita llevar a vías de hecho la decisión
correspondiente.

Algunos de los factores que obstaculizan el proceso de solución de un problema, suelen ser:

1- La forma en que se enfrenta y se responde a la situación problemática; si el enfrentamiento y la

respuesta son defensivas o evasivas, de no reconocer la existencia real del problema o distorsionar
la percepción de sus dimensiones verdaderas, esto obstaculiza su solución.

2- El empleo, de manera reiterativa, de estrategias de solución inapropiadas que se expresan como

diferentes en la forma; pero iguales en su esencia y contenido ineficaz (más de lo mismo).

3- El desarrollo de cierta rigidez de pensamiento, que se apoya en determinados valores, creencias

o actitudes hacia la situación problemática (o hacia las personas implicadas), y que no permiten ver
o adoptar otras alternativas posibles de actuación.

4- La búsqueda de una solución perfecta, ideal, como la única alternativa de solución posible.

No siempre la dificultad para llegar a una alternativa de solución se encuentra en algunos de los
elementos anteriores, y ocurre que la impedimenta se puede localizar en la falta de habilidad del
sujeto para seguir algunos o todos los pasos lógicos necesarios, implicados en el proceso de
solución de problemas. Así, el sujeto puede presentar déficit en:

1- La identificación del problema.

2- Precisar la forma en que él mismo está contribuyendo a la existencia del problema, a su

perpetuidad.

3- Generar alternativas posibles de solución.

4- Evaluar las alternativas.

5- La instrumentación y aplicación de la alternativa seleccionada.

6- La evaluación de los resultados.

A partir de lo anterior, y apoyado en los trabajos de D' Zurrilla y Golfried (1971), seguimos el
siguiente procedimiento para el entrenamiento de nuestros pacientes en la estrategia para la
solución de problemas.

Los objetivos de dicha estrategia los formulamos como:

1- El contribuir a la reflexión sobre la forma en la que se está enfrentando una situación

problemática e identificar los puntos vulnerables del sujeto en este sentido.
2- Aportar los elementos que posibilitan el tomar una decisión y acercarse a las alternativas
posibles de solución del problema, siguiendo una secuencia sistemática de pasos que conducen a la
elevación de la eficacia de las soluciones, al estar fundamentadas y basadas en un proceso más
coherente de elaboración.

Procedimiento.

La estrategia propuesta para la solución de problemas, implica recorrer las distintas etapas que
nos llevan a tomar decisión y su ejecución, es decir, a encontrar la alternativa de respuestas más
eficaz para la situación que está resultando problemática.

Primera Etapa.:Identificación del problema.

Esta etapa es la base de todo el proceso, si la misma falla o resulta inadecuada, todo el proceso
falla (esto no significa que las otras etapas se puedan descuidar).Identificar el problema, definir el
problema, implica delimitar cuál es el problema, la situación ante la cual no tenemos o no estamos
dando una respuesta eficaz.

Es muy importante en esta etapa, poder realizar una diferenciación entre las causas y los
síntomas del problema, su confusión no contribuye a la solución. También resulta necesario
esclarecer las necesidades (los qué y los por qué), de los objetivos (para qué) ya que las acciones
pertinentes para satisfacer estas necesidades (lo que no se tiene) y poder alcanzar los objetivos (lo
que se busca obtener) surgen y adquieren sentido a partir de la conjugación de esta relación.

Sí como suele suceder en la práctica clínica, el sujeto no puede definir claramente el problema,
se siente muy confundido en relación con él mismo, se pueden emplear diversos recursos tales
como test de completar frases (Preestley y Cols, 1978; mencionado por Carnwath y Miller,
pág.44), del tipo:

" Mi problema principal es:

" El resto de los problemas son:

Listas de problemas (McKay; Davis; Fanning, pág.73-75) en la cual se listan un conjunto de

problemas en diversas áreas tales como: salud, economía, trabajo, relaciones sociales y otras; así
como el grado de molestia que provoca en el individuo, de estar algunos de ellos presentes. Otros
autores recomiendan orientar a los pacientes el llevar un registro (autoregistro) de situaciones
problemáticas y anotar adjunto a esta, su frecuencia, pensamientos, estados emocionales, etc.

Una vez precisado el problema, el cual es preferible plantear en términos descriptivos, podemos
pasar entonces a la segunda etapa.

Segunda Etapa. Análisis de la respuesta.

Se trata de realizar un análisis de cuál o cuáles son las respuestas del sujeto ante el problema en
cuestión. Como ya mencionamos, a veces sucede que los intentos del sujeto para darle respuesta a
la situación agudizan las dimensiones del problema o lo mantienen fijado e inmovilizado en la
situación problemática.

En el análisis de la respuesta se ha de considerar: lo que se hace o se deja de hacer, cómo

responde a la situación, cuál es el estado de ánimo predominante, que se desea o se considera como
aceptable para dar la situación como resuelta. Es importante abordar este análisis, buscando cuál es
la parte de responsabilidad que el sujeto tiene en la situación, así como las consideraciones que
impiden actuar de otra manera y mantienen al sujeto comportándose en la forma en que lo hace en
la actualidad; por ejemplo el predominio de las aspiraciones y deseos sobre las necesidades reales o
el descuido de las demandas y exigencias de la situación o contexto determinado.

Es posible que los datos aportados por el análisis de la respuesta, lleve al sujeto a una
reconceptualización del problema.

Tercera Etapa.:Consideración de las Alternativas.

A partir de la precisión del problema, el reconocimiento de cuál es el papel del sujeto, su aporte
a la situación; así como de la posible reconceptualización del mismo, se entra en la etapa de
generación de las posibles alternativas de solución, con vistas a poder seleccionar, entre ellas,
aquella que resulte la más conveniente. Para el logro de lo anterior, es necesario que se creen
condiciones que permitan romper con las barreras que representan las inhibiciones del sujeto, sus
autocensuras y la tendencia a operar a partir de modelos de pensamiento conocidos, o que resulten
menos riesgosos, y entonces poder así, desencadenar las potencialidades creativas que residen en
cada individuo.

A los efectos anteriores, podemos emplear, en esta etapa, la estrategia conocida como
Brainstorming o tempestad de ideas (Osborn) y que tiene como requisitos generales para su
empleo, los siguientes:

Hacer una división del proceso en dos fases:

a) Fase de generación de ideas.

b) Fase de valoración.

En la fase de generación de ideas, se ha de partir del principio de que lo principal es elaborar

ideas que estén dirigidas a brindar alguna solución de cambio del problema. Se ha de suprimir todo
juicio crítico o valorativo que pueda inhibir la imaginación creativa y por lo mismo la abundancia
de ideas, mientras más ideas se generen mejor, no importa que estas puedan parecer algo
disparatadas o excéntricas, o que puedan parecer poco novedosas ya que de lo que se trata es de
encontrar aquellos que pueda brindar una dirección diferente al enfoque del problema.

Esta fase culmina con la confección y revisión del listado de ideas (eliminar o reducir aquellas
que se repiten o son susceptibles de integrarse), que serán ideas que aportan estrategias generales
para abordar el problema.

En la fase de valoración de ideas, se ha de llevar a cabo el análisis crítico de la lista de ideas o

alternativas elaboradas, pudiéndose clasificar las mismas según el siguiente criterio: 1) Alternativas
que tienen posibilidades de ser aplicadas, las que a su vez pueden subclasificarse como:
1.1)Alternativas de aplicación inmediata, 1.2)Alternativas que requieren de mayor profundización
y 1.3)Alternativas que ofrecen nuevos enfoques al problema; 2)Alternativas con pocas
posibilidades de ser aplicadas. Tenemos así definidos los posibles cursos de acción, que en primer
lugar se encuentran en las alternativas que tienen posibilidades de ser aplicadas, y en particular en
1.1- aplicación inmediata y de lo que se trata ahora, en la siguiente etapa, evaluar las consecuencias
posibles y los impactos que tendría la puesta en práctica de estas alternativas.

Cuarta Etapa.:Evaluación de las Alternativas.

En esta etapa, se lleva a cabo la evaluación de las alternativas, pesando las consecuencias de los
distintos cursos de acción, con vistas a poder optar por una de las alternativas de solución que
ofrezca mayores ventajas y menos inconvenientes (costo-beneficio). A los efectos anteriores, se
puede utilizar la llamada hoja de valoración de consecuencias, que se puede construir tomando una
hoja de papel dividida en forma de T; en la parte superior se pone el nombre de la alternativa que
se valora, debajo y a la izquierda se coloca el siguiente sub título: consecuencias positivas-puntaje,
y a la misma altura en el lado derecho: consecuencias negativas-puntaje.

Las consecuencias tanto negativas, como las positivas, se valoran en función de los
costos-beneficios que el curso de acción pueda reportar para el sujeto u otra persona, y el puntaje se
puede otorgar en función de criterios que se tengan en cuanto a la probabilidad de ocurrencia de
esas consecuencias, por ejemplo, sí la probabilidad es a corto plazo (resuelve el problema
inmediatamente, pero puede crear otros a largo plazo) se puede asignar un punto; sí es a largo plazo
(el problema queda resuelto a más largo plazo, pero definitivamente) se asignan dos puntos. Sí los
resultados pueden obtenerse sin implicar a otros se puede otorgar dos puntos, si se requiere
implicar a otros se asigna un punto (el resultado sería: suma de puntajes-beneficios (menos) suma
de puntaje-costos).

Así, aquellas consecuencias que ofrecen más beneficios que costos, son aceptadas y ordenadas
según los puntajes y aquellas en las que los puntajes del costo fueron mayores que los beneficios
serán desechadas.

La valoración de las alternativas, no es algo que resulta simple por lo que el criterio anterior, es
solo uno entre otros posibles. Carnweth y Miller (pág.48) al reconocer esta dificultad, hacen el
siguiente planteamiento; los cuales tomamos en consideración:

" Es difícil de saber, por supuesto, qué va a ocurrir exactamente cuando se intentan soluciones y se
hacen cambios. Por lo tanto, se pueden valorar los posibles resultados en términos generales, como
"muy probable", "probable" y "muy poco probable",y las consecuencias potenciales pueden
valorarse, de forma parecida, en términos de "muy deseable", "deseable", "indiferente";
"indeseable" y "muy indeseable".
 Teniendo en cuenta lo anterior, los autores recomiendan la utilización del llamado gráfico
direccional cuya estructura es como sigue:

________________________
| |
|---------------------| PROBLEMA (REDACTAR) |
| |_______________________|
|
|
POSIBLES --------- (REDACTAR)
SOLUCIONES
|
|
RESULTADOS --------- (REDACTAR)
DESEADOS
|
|
PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA
DE LOS RESU- ________ (REDACTAR)
LTADOS DESEA
DOS
|
|
CONSECUENCIAS -------- (REDACTAR)
|
|
ESTRATEGIA
ADICIONAL --------- (REDACTAR)
POR
ALTERNATIVA

Otro criterio que también puede tomarse en consideración, es el de W. Weinten (1983, pág.129),
el cual plantea que si bien no existe un criterio simple para evaluar las alternativas, sí existen tres
criterios generales que pueden ayudar en esta elección, y son: 1) La posibilidad que tiene la
alternativa en cuestión de ser llevado a cabo de manera exitosa, 2) el costo o posibles
consecuencias negativas; y 3) la deseabilidad de los resultados posibles de cada alternativa.

Teniendo en consideración, la significación que el problema tiene para el sujeto y la repercusión

sobre su vida (incluyendo los cambios) es importante que éste juegue un rol activo en la evaluación
de las alternativas y que aporte, también, sus criterios en cuanto a sus expectativas y valoraciones
sobre las soluciones posibles.

QUINTA ETAPA Aplicación y Evaluación de los Resultados.

En esta etapa, se trata de pasar a la acción y llevar a cabo el curso de acción o alternativa
seleccionada, lo que debe realizarse de acuerdo con un programa riguroso pero flexible a la vez. Se
trata además, de evaluar los resultados y comprobar si los mismos brindan respuesta satisfactoria a
la situación problemática y si se corresponden con las expectativas elaboradas en la etapa anterior.

Ha de tenerse presente, que la ejecución de las alternativas requiere de una adecuada

preparación, para la acción, por parte del sujeto, por lo que se han de tener en cuenta los posibles
obstáculos, los recursos necesarios y todo cuanto se requiera para ello.

Sí el curso de acción emprendido, no satisface el logro de los objetivos propuestos, entonces se

puede ensayar con otra de las alternativas evaluadas en el paso anterior, si ninguna de estas
satisface los objetivos deseados, se puede entonces retroceder hasta la etapa tercera y recomenzar
nuevamente el proceso.

Es importante que durante todo este proceso, se trabaje por ayudar a nuestro consultante en
ganar en claridad de la importancia que tiene desarrollar las habilidades para la solución de
problemas y de seguir, para ello, un método coherentemente estructurado, pero flexible a la vez. A
los fines anteriores, me suelo apoyar en una cita de B.Heirs (Heirs, 1988) que he ajustado a tales
fines:

"Si queremos proteger nuestro bienestar y seguir disfrutando del mismo lo más posible, tenemos
que ser capaces de trascender nuestros problemas inmediatos y aprender a meditar mejor nuestras
decisiones hacia el futuro. En la actualidad, muchas veces, al tomar decisiones nos dejamos
dominar por la necesidad de reaccionar ante los acontecimientos. El pensar mejor las decisiones
puede ayudarnos a prever los acontecimientos e impedir que luchemos constantemente para
improvisar respuestas parciales y a corto plazo ante cada problema".

ENTRENAMIENTO EN MANEJO DEL ESTRES.

Uno de los términos más populares en medicina y psicología de la salud es el de estrés, el cual a
pesar de las disímiles interpretaciones que hoy en día pueden dársele, se emplea para señalar el tipo
de relación individuo-ambiente, en la cual los recursos de éste resultan insuficientes (son
rebasados) para dar respuesta a determinadas demandas del ambiente. Así, el estrés (distrés) se ve
como un resultado de las complejas interacciones que se dan entre un sujeto y su ambiente,
incluyendo las percepciones o evaluaciones que el mismo hace de las posibles consecuencias o
pérdidas que para el representa enfrentar determinada situación.

No siempre el estrés ha sido visto en su carácter de proceso interactivo, se han elaborado también
visiones que lo caracterizan en tanto que estímulo o como respuesta.

El estrés como estímulo fue presentado primariamente a través de los trabajos de Holmes y Rahe
(1967) quienes desarrollaron una serie de estudios relacionados con los llamados eventos vitales, o
sea aquellos sucesos que implican determinados cambios en la vida de un sujeto que requieren, por
parte del mismo, de cierto esfuerzo de ajuste o adaptación; mientras mayor sea este más dañina será
la repercusión para el sujeto. Estos autores elaboraron un instrumento, la escala de ajuste social a
través de la cual evaluaban el posible impacto de los eventos vitales a los cuales el sujeto había
estado sometido durante cierto período de tiempo.

La posición contraria, el estrés como respuesta, tiene a uno de sus principales representantes en
Hans Selye (Selye,1956) el cual conceptualizó al estrés como una respuesta inespecífica del
organismo ante determinados estresores. Selye describió el llamado síndrome general de
adaptación, el cual consta de tres fases o etapas: fase de alarma, fase de resistencia y fase de
agotamiento.

FASE DE ALARMA.

Ante la percepción de peligro o amenaza, el organismo se prepara para enfrentar la misma

produciendo una activación del eje hipofiso-suprarrenal; que supone una reacción automática
compuesta de una serie de síntomas siempre iguales: movilización de las defensas del organismo,
aumento de la frecuencia cardíaca, liberación de gran cantidad de glóbulos rojos, redistribución de
la sangre hacia los sitios más importantes (músculos, cerebro y corazón), aumento de la capacidad
respiratoria, dilatación de las pupilas, aumento de la coagulación de la sangre y otros.

FASE DE RESISTENCIA.

El organismo logra cierta adaptación los agentes amenazantes, hay cierta normalización de los
niveles de corticosteroides , desaparición de la sintomatología presente en la fase anterior.
Sí desaparece la amenaza, el organismo vuelve a su nivel basal de funcionamiento, de persistir
pasa a la fase siguiente.

FASE DE AGOTAMIENTO.

Los recursos del organismo para resistir se agotan y al no existir la posibilidad de reponerlos, se
produce una alteración de los tejidos, y aparecen las llamadas enfermedades psicosomáticas o de
adaptación.

La posición interactiva en relación con la conceptualización del estrés ha sido ampliamente

desarrollada por Lazarus y Folkman (1986), los cuales han definido el estrés de la manera
siguiente:

"Relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado como amenazante o

desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar (pág.43) ".

Más explícitamente, los autores señalados han declarado que: el estrés no se genera por causa del
individuo ni del entorno, sino que es consecuencia de la interacción entre ambos (1986,pág.372).
 Tomando en consideración los trabajos de Lazarus y Folkman y a la luz de nuestra propia
experiencia (Zaldívar,1996) consideramos que el estrés es:

"Un estado vivencial displacentero sostenido en el tiempo que se acompaña en mayor o menor
medida de trastornos psicofisiológicos, y que aparece en un individuo producto de relaciones
alteradas con su ambiente, que le impone demandas ante las cuales no tiene control o cree no
tenerlo."

Este enfoque procesal del estrés podemos ilustrarlo a través del esquema siguiente (fig )

fig. Enfoque Procesal del Estrés.

(B) (C) (D) (E)

EVALUACION EMOCION AFRONTAMIENTO RESULTADOS

COGNITIVA

(A) Eventos vitales: Los eventos vitales pueden ser definidos (Ozámiz,1992) como: experiencias
que crean una disfunción en las actividades habituales del individuo, causando un reajuste en el
comportamiento del mismo.

Para el estudio de la influencia que los factores psicosociales tienen sobre el surgimiento de
enfermedades mentales y de la salud en general, durante las últimas décadas se ha utilizado el
concepto de sucesos vitales o acontecimientos vitales (Ozámiz,1992) para operativizar la
indagación de como estas situaciones sociales contribuyen al surgimiento y desarrollo de la
enfermedad.

La influencia patógena de los eventos vitales según se ha estudiado por diversos autores (Holme
y Rahe,1967;Brown y Harris,1989;Sarason ) estarìa dada por factores ligados a su potencial para
provocar cambios en la vida de los sujetos, su carácter desagradable e inesperado, su intensidad y
frecuencia y otros. Ya algunos autores como Horkhimer (1976) señalaban como la rapidez y la
profundidad de los cambios que se estaban produciendo a nivel de la sociedad y su repercusión
sobre los modos de interacción y relación y el modo de vida de las personas ocasionarían grandes
impactos en el psiquismo humano y en la expresión de su patología .

Pero no son los eventos vitales por sí solos, los causantes de tensiones y perturbaciones
emocionales y otros trastornos en los sujetos; esto en parte depende también del contexto dentro
del cual se dan estos eventos y las significaciones que tienen para diferentes grupos y sujetos
sociales. Así para Wolf,( 1982) la influencia que determinada situación tenga sobre una persona,
dependerá en gran medida de la definición que esta haga de la misma:
"Las definiciones de la situación se construyen de acuerdo con los principios de organización que
gobiernan los acontecimientos y nuestras implicaciones subjetivas en ellos. Los marcos constituyen
los modos en que se cataloga y se vive la experiencia que los actores tienen de la realidad, y se
refieren al sistema de premisas, de instrucciones necesarias para descifrar, para dar un sentido al
flujo de los acontecimientos" (pág.39).

A partir de los estudios de Selye sobre el síndrome general de adaptación, diversas

investigaciones se han llevado a cabo para el estudio de las relaciones entre eventos vitales y
trastornos psicológicos. Ozamiz (1992) plantea que en los estudios realizados al efecto, las
reacciones psicológicas asociadas a los eventos vitales suelen ser agrupadas en las tres direcciones
siguientes: el trastorno psicológico, el desorden psiquiátrico y el comportamiento psicopatológico,
dando las siguientes definiciones de estos:

El trastorno psicológico es definido como un estado general de malestar indicado por uno mismo,
por cambios psicológicos y corporales tales como problemas en el sueño, temblores en las manos,
etc, y también por cambios en el estado de ánimo (decaimiento, depresión, ansiedad).Al hablar de
desórdenes psiquiátricos se hace referencia a una total desorganización cognitiva, emocional o de
las funciones del comportamiento, indicadas usualmente por diagnósticos clínicos diversos de
neurosis o psicosis. Por comportamiento psicopatológico se hace referencia a acciones destructivas
contra uno mismo u otros, que pueden ser indicadores de desordenes psiquiátricos, como intentos
de suicidio, impulsos violentos y adicción a drogas y al alcohol " (pág.77).

Ozámiz, apoyándose en los trabajos de Brown y Harris de (1978), sobre la depresión concluye
que situaciones no deseadas, incontrolables, poco predecibles, de gran magnitud y prolongadas en
el tiempo, son las que más influyen en los problemas psicológicos; sin embargo se insiste en que
esto por sí solo no explica la respuesta del sujeto y que habría que tener en consideración otros
factores tales como: predisposición y vulnerabilidad personal dada por pérdidas importantes
durante la niñez, baja autoestima, falta de apoyo social, etc.

Concluyendo, si bien los eventos vitales aparecen como indicadores o disparadores de diversos
trastornos emocionales en los sujetos, considerados por sí solos resultan insuficientes para explicar
estos; resultando imprescindible considerarlos como estresores potenciales que pueden actuar en
conjunto con otros factores tales como: el contexto, la predisposición y vulnerabilidad individual,
significado y compromisos, etc .Son de consideración aquellos eventos vinculados a frustraciones,
conflictos, pérdidas y demandas.

(B) EVALUACION COGNITIVA. Como señalamos más arriba, no es el suceso en sí mismo el

que provoca el estrés; sino que este tiene que estar rodeado de una serie de factores entre los cuales
la evaluación que el sujeto hace del evento juega un papel fundamental. En esta relación particular
que se da entre el individuo y su entorno, cuando el segundo es evaluado por el individuo como
amenazante, excediendo sus recursos y comprometiendo o poniendo en peligro su bienestar es que
se desarrolla el proceso del estrés.

Podemos observar como el acento está puesto en la significación que para el sujeto tiene dicha
situación o evento vital, este significado está dado por lo que Lazarus y Folkman (1984) han
denominado como proceso de apreciación cognitiva, y de los cuales distinguen dos formas
fundamentales: la evaluación primaria y la evaluación secundaria.

La evaluación primaria y la secundaria forman parte de un proceso global que ocurre de manera
simultánea. Mediante la evaluación primaria el sujeto evalua el significado que una situación o
evento tiene para su bienestar (físico, psicológico, etc) o de algunos de sus parientes cercanos, y
mediante la apreciación secundaria evalua sus recursos y posibilidades de afrontar y dar respuesta a
la situación en cuestión.

Existen diversos factores personales y situacionales que matizan el proceso de evaluación

primaria. En cuanto a los factores personales, dos de los más importantes son :las creencias y los
compromisos del sujeto.

Las creencias pueden ser tanto generales (donde los factores Socioculturales juegan un papel
relevante) como creencias más particulares o específicas de los sujetos; las llamadas creencias
irracionales por A. Ellis, o las creencias indiosincráticas de A. Becks tienen un importante papel en
la aparición de trastornos emocionales en los sujetos.

Los compromisos se vinculan con aquello que es considerado como importante o significativo
para los individuos, y mientras mayor sea el compromiso de un sujeto con determinada situación,
suceso, persona, etc. mayor será la afectación ante cualquier expectativa de daño, pérdida, o
amenaza a su bienestar; en la medida misma en que los resultados esperados afecten ese
compromiso.

Los factores situacionales que afectan la evaluación primaria, tienen que ver con la naturaleza del
daño o amenaza, la novedad del evento, la probabilidad de ocurrencia del mismo, su claridad o
ambiguedad, etc.

Las evaluaciones primarias que un sujeto puede hacer de una situación (transacción), pueden ser
consideradas como :irrelevantes (ni lo dañan o amenazan, ni lo beneficia), como positivas (lo
benefician) y como negativas o estresantes.

Las evaluaciones que implican daño/pérdida, amenaza y desafío, corresponden a las evaluaciones
estresantes. Se considera daño/pérdida cuando el sujeto ha recibido algún perjuicio, alguna lesión a
la autoestima, pérdida económica o familiar. La amenaza está referida a aquellos daños o pérdidas
que se prevén que ocurrirán en un futuro próximo; el desafío se refiere a aquellas situaciones que
retan al sujeto y que pueden ser superables movilizando los recursos necesarios para ello, el desafío
puede potencialmente representar una amenaza (por el posible fracaso).

La evaluación secundaria tiene que ver con la evaluación que hace el sujeto de sus recursos y
opciones para afrontar la situación; resulta particularmente crítica, tensa cuando la evaluación
primaria que se ha realizado de la transacción es de daño, pérdida, amenaza o desafío.

La evaluación cognitiva, en su conjunto, juega un importante rol en la determinación de los

procesos de afrontamiento del sujeto.
 (C) EMOCION. La respuesta emocional, es uno de los componentes básicos de respuesta ante el
estrés. Las situaciones estresoras provocan respuestas emocionales negativas ante el estrés, siendo
las emociones predominantes la ansiedad, la depresión y la ira- hostilidad.

N. R, Calson (1996) plantea que la respuesta emocional está constituida por tres tipos
fundamentales de elementos; estos son: el conductual, el autonómico y el hormonal. El
componente conductual ofrece los movimientos musculares necesarios para hacer frente a la
situación que los provoca (ataque, huida, etc), las respuestas autonómicas son facilitadoras de la
conducta y brindan una rápida movilización de energías para poder efectuar los movimientos
(aumento de la actividad simpática y disminución de la parasimpática, en caso de que el sujeto se
prepare para atacar).Las respuestas hormonales, sirven como medio para reforzar las respuestas
autonómicas (segregación de adrenalina y noradrenalina, esteroides, etc).

Ante la percepción de amenaza y de la insuficiencia de recursos para hacer frente a las demandas,
hacen su aparición toda una serie de trastornos emocionales que además de manifestarse a través de
síntomas subjetivos como: sentimiento de inseguridad, reacciones de ansiedad, temor, fobias o
depresiones y otros; se acompaña de diversos síntomas somáticos tales como: inmsonio, anorexia
nerviosa, tensión y dolor muscular, tics, cefaleas, indigestión, diarreas, y otros.

Pueden darse alteraciones cognitivas en cuanto a :atención, memoria, pensamiento, así como en
el comportamiento: dificultades para tomar decisiones, falta de motivación, apatía, aumento
repentino del apetito, consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias psicoactivas .

La respuesta emocional del sujeto dependerá en gran medida de la apreciación que esté haga de la
situación, e igualmente de su grado de vulnerabilidad y características personales.

(D) AFRONTAMIENTO. El afrontamiento es un proceso que está constituido por un conjunto

de estrategias dinámicas y cambiantes que están dirigidas a la búsqueda o restablecimiento del
equilibrio, ya sea actuando sobre las causas externas o internas que provocan la tensión y el estrés
en el sujeto.

Lazarus y Folkman (1986) nos ofrecen la siguiente definición de este proceso,

conceptualizándolo como:
" Los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para
mejorar las demandas específicas internas y/o externas que son evaluadas como excedentes o
desbordantes de los recursos del individuo (pág.164)"

El afrontamiento no se define en términos de resultados, sino de esfuerzos dirigidos a obtener los

mismos. Por otra parte resulta importante la consideración de que las estrategias de afrontamiento
no son rasgos o características fijas del sujeto, sino más bien estrategias flexibles que se van
adoptando y modificando a través del proceso de interacción individuo entorno y como los
cambios que se producen ora en la situación, ora en el sujeto mismo, van propiciando los ajustes en
las estrategias adoptadas.

Entre las categorías utilizadas para la clasificación de las estrategias de afrontamiento, las
desarrolladas por Lazarus y folkman se encuentran dentro de las gozan de mayor popularidad.
Estas son:

1.- Afrontamiento centrado en el problema.

2.- Afrontamiento centrado en la emoción.

El afrontamiento centrado en el problema, se define como: Los esfuerzos dirigidos a actuar

directamente sobre la fuente de origen del estrés, para modificarla o eliminarla y buscar una
solución satisfactoria. Dentro de esta categoría, se encuentran estrategias tales como: La
confrontación, la planificación, la búsqueda de información, el establecimiento de prioridades, etc.

Al hablar de afrontamiento centrado en la emoción, nos estamos refiriendo a aquellos esfuerzos

dirigidos a regular los estados emocionales que están relacionados o son una consecuencia de las
situaciones estresantes. En esta categoría, se incluyen estrategias de evitación, la atención selectiva,
el distanciamiento, la búsqueda de apoyo social ,la negación y otras.

No podemos decir que uno u otro tipo de estrategias de afrontamiento sea mejor o peor que otra,
esto depende en definitiva del contexto y momento en que la misma sea empleada, sin embargo a la
hora de evaluar la efectividad de una estrategia, se ha de contemplar como la misma ha cumplido
sus objetivos fundamentales, esto es la medida en que ha servido para regular el malestar del
individuo (afrontamiento centrado en la emoción) o bien para modificar o eliminar el problema o
situación que está provocando dicho malestar (afrontamiento centrado en el problema).

En una de nuestras publicaciones sobre el estrés (Zaldívar,1996, pág.28) planteamos al respecto

de la eficacia del afrontamiento que:
Sí un individuo trata y domina un problema pero con un alto costo emocional, podemos considerar
dudosa la eficacia del afrontamiento, por otra parte sí logra un gran dominio de sus emociones,
pero no opera sobre la fuente de sus problemas, tampoco podemos considerar eficaz el
afrontamiento en cuestión. En la medida misma en que los procesos de evaluación cognitiva y los
de afrontamiento resulten ineficaces, aumenta la vulnerabilidad del individuo a la acción nociva del
estrés, y también su susceptibilidad a presentar diversos trastornos y enfermedades."

Weinter (1983) ha planteado algunos criterios interesantes sobre lo que el denomina un

afrontamiento constructivo, el cual comporta reacciones al estrés que resultan relativamente
saludables o adaptativas; sus características son las siguientes:

1.- Confrontar directamente la situación problemática (centrado en el problema y orientado hacia la

acción).

2.- Apoyarse en la realidad y efectuar una evaluación precisa y realista de la situación estresora.

3.- Aprender a reconocer y, en algunos casos inhibir las reacciones quebrantadoras y emocionales,
potencialmente dañinas, ante el estrés. Esto requiere de un autocontrol emocional relativamente
fuerte.

4.- Realizar esfuerzos para evaluar, racionalmente, varios cursos alternativos de acción.
(E) RESULTADOS. Aguayo y Lama (1996) han planteado que:
" Los efectos del estrés y sus consecuencias prolongadas varían con las características individuales,
tienen diferentes sintomatología, así como diversas estrategias y estilos de afrontar las situaciones
estresantes" (pág.26).
Así, podemos decir que los resultados o consecuencias del estrés sobre el individuo dependerá,
en gran medida de: a) su apreciación de la situación, b) características personales, c) sus respuestas
al estrés y, d) sus estilos de afrontamiento.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relación existente entre el estrés y diversas
enfermedades, no sólo las llamadas enfermedades psicosomáticas algunas de las cuales, como la
úlcera péptica han sido provocadas en animales sometidos a situación de estrés, sin alternativa
alguna de evitación o escape de las mismas; sino también aquellas que aparecen vinculadas a
factores inmunológicos, como la tuberculosis o el cáncer, por solo mencionar dos de ellas.

En la dirección anterior, los trabajos de Holmes y Rahe han dado numerosas evidencias en cuanto
a los vínculos entre determinados eventos vitales, que implicaban ciertos cambios de vida, y que
resultaban amenazantes o eran percibidos como tales por los sujetos, y la posibilidad de padecer
determinada enfermedad.

En su libro :Psicobiología del estrés, Valdés y Flores (1986) señalan como ante determinadas
situaciones tensionales, el organismo utiliza mecanismos de adecuación que se desarrollan en
cuatro ejes principales; psicofisiológico, psiconeuroendrocrino, psicoinmunológico y conductual.

Los datos existentes ,en la actualidad, sobre el funcionamiento conjunto del sistema nervioso
central con los sistemas inmunológico y endocrino, nos ayudan a comprender el vínculo del estrés
con las diversas enfermedades a las que se le asocia.

En una publicación anterior (Zaldívar, 1996, pág.38) al referirnos a algunos de los diversos
modelos que vinculan al estrés con la enfermedad y a los factores que influyen o actúan como
moduladores del estrés, planteamos:

"En los modelos presentados anteriormente, se trata de establecer la relación entre enfermedad y
estrés. Observamos que como una consecuencia del quebrantamiento de las resistencias del sujeto,
el agotamiento o por el empleo de patrones inadecuados de afrontamiento, sobreviene un aumento
de la vulnerabilidad ante el estrés, y con ello del riesgo de enfermar. Lo anterior, en alguna forma,
tiene que ver con la capacidad de los individuos para resistir al estrés, para experimentar el estrés
sin por ello sufrir todas sus consecuencias. Esto es lo que Weinten (1983, pág.97) denomina
tolerancia al estrés."

Esta tolerancia al estrés se vincula a su vez con diversos factores personales y ambientales que,
en alguna forma modulan su incidencia sobre los sujetos. Así Weinten hace mención a conceptos
tales como el afrontamiento efectivo de Coleman (effective coping), y afrontamiento competente
de Nikelly (competent coping). Ellos sugieren ciertos procedimientos de afrontamiento que
conducen a resultados positivos o adaptativos y los critican planteando que ningún procedimiento
de afrontamiento puede garantizar totalmente, resultados exitosos, ya que incluso un procedimiento
que funcionó en una ocasión determinada, puede muy bien resultar ineficaz en otra situación
parecida.

Así, podemos vincular la susceptibilidad de los sujetos a enfermar o no, debido a la influencia del
estrés, en función de un conjunto de factores que potencian el desarrollo de lo que hemos
denominado perfil de seguridad o perfil de riesgo (Zaldívar, 1996,pág.39).

El perfil de seguridad se configura por aquellas características personológicas del sujeto, sus
experiencias y vivencias vitales, los elementos facilitadores del ambiente, la adecuación de sus
estilos de evaluación cognitiva y de afrontamiento. Algunos de los factores que conforman el perfil
de seguridad son: (Zaldívar, 1996, págs 40-45) Una autoestima adecuada, sentimiento de control,
fortaleza personal, estilo de vida saludable, afrontamiento constructivo, apoyo social adecuado y
ambiente facilitador. El perfil de seguridad actúa reduciendo la vulnerabilidad del sujeto y por lo
tanto sus posibilidades de enfermar.

El perfil de riesgo se conforma por aquellas características personológicas del sujeto,

experiencias y vivencias traumáticas, elementos entorpecedores y amenazantes del ambiente,
inadecuación de los estilos de evaluación cognitiva y de afrontamiento, que disminuyen la
tolerancia al estrés y aumentan la vulnerabilidad individual y, por tanto, la probabilidad de
presentar trastornos y enfermedades directa, o indirectamente vinculadas con el estrés. Entre los
factores que conforman el perfil de riesgo tenemos los siguientes: (Zaldívar,1996, pág.46)

1.- Experiencias estresantes de la vida y molestias de la vida cotidiana, que en un sujeto cobraron
mayor importancia y significado si se encuentra privado o con un apoyo social pobre, e igualmente
con una débil fortaleza personal o en un ambiente hostil y entorpecedor.

2.- Un estilo de afrontamiento no constructivo o efectivo, fundamentalmente evitativo y centrado

en la atención de detalles irrelevantes de las situaciones que llevan al sujeto a la selección y
aplicación de estrategias ineficaces para solucionar problemas y que provocan a su vez,
desesperanza y apatía y, por lo tanto, más estrés.

3.- Inadecuado estilo de vida que implica la adopción de ciertos comportamientos ,inadecuado
control de las emociones y tensiones, así como un patrón inadecuado de interacción con su
ambiente que hacen al sujeto más vulnerable a los efectos del estrés.

4.- Presencia frecuente de emociones negativas como consecuencia de evaluaciones distorsionadas

de la realidad, pensamientos irracionales y autoverbalizaciones estresoras.

5.- Presencia de un patrón A de comportamiento, caracterizado por la impaciencia, la

competividad, la irritabilidad y la urgencia temporal.

6.- Reactividad fisiológica que se expresa en la tendencia a responder, de manera frecuente, con
una sobreactivación fisiológica ante determinadas situaciones y un aumento del tiempo necesario
para volver a los niveles basales.

7.- Otros factores, entre los que se encuentran; una autoestima baja, pobre sentimiento de control
del medio y de la propia vida, débil fortaleza personal, etc.

Concluyendo, la evaluación del impacto del estrés en un sujeto y la influencia negativa que pueda
ejercer sobre su salud, depende de un conjunto de factores tales como:

1.- El grado en que el evento estresante provoca modificaciones en la vida del sujeto y lo obliga a
determinado esfuerzo de ajuste.

2,- Lo esperado o inesperado del o los acontecimientos vitales estresores y su grado de deseabilidad
o indeseabilidad para el sujeto.

3.- El nivel de control que el individuo pueda o sienta tener sobre la situación .

4.- El número de situaciones de estrés que el sujeto padece y lo sensible que resultan las áreas
afectadas.

5.- La vulnerabilidad del sujeto expresada en la presencia de un patrón de riesgo o de seguridad

ante el estrés.

EL TRATAMIENTO DEL ESTRES.

Apoyado en los criterios de Everly y Rosenfeld, Novas (1984) ha sugerido que en el tratamiento
del estrés se sigan, al menos los siguientes tres tipos de intervenciones terapéuticas; dirigidas a :

1.- Ayudar a los sujetos a implementar estrategias para modificar sus interpretaciones de los
estresores (intervención dirigida a los procesos de evaluación cognitiva).

2.- Ayudar a los sujetos a implementar tácticas para reducir sus reacciones psicofisiológicas
excesivas (intervención dirigida a controlar y reducir el nivel de activación).

3.- Ayudar a los sujetos a desarrollar e implementar técnicas apropiadas de expresión y utilización
de las respuestas de estrés (aumentar los recursos y habilidades de afrontamiento).

Sin embargo, la posición de Novaes no es la única en esta dirección, son varios los autores que
apoyan la idea del empleo de estrategias multimodales; así por ejemplo Lazarus sugiere que en los
programas de entrenamiento para el control del estrés, además de tomar en consideración las
particularidades de los sujetos implicados en las mismas, sus vulnerabilidades especiales, etc., se
apliquen estrategias que influyan sobre los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales; su
posición al respecto se expresa de la siguiente manera:
" Sí se logra cambiar la forma de pensar, se provocan poderosas condiciones para que también se
dé el cambio en los sentimientos y en los actos, si lo que cambia son los sentimientos
probablemente los pensamientos y los actos cambiarán también y si son las acciones lo que cambia,
el pensamiento y los sentimientos la seguirán. Parece que no tiene sentido enfrentar entre sí las tres
alternativas" (Lazarus y Folkman, 1986, pág.370).
 Las estrategias multimodales, con énfasis en la consideración de las particularidades de los
sujetos, han sido apuntaladas por su empleo en diversos programas de entrenamiento para el
dominio del estrés (Meichenbaum,1974; Smith,1989; Ellis,1980; Beck,1997), las mismas pueden
implementarse interviniendo sobre cualquiera de los diversos elementos que se encuentran
presentes en el proceso del estrés, ya sea priorizando algunos de ellos o lo que suele ser más común
, actuando alternativamente sobre varios de los mismos (ver la tabla que sigue).

Alternativas de Estrategias para el Control del Estrés

Interviniendo sobre los Elementos que están Presentes -
en el Proceso.

Intervención sobre Estrategias posibles.

1.-Las situaciones y estímulos Acción de anticipación y

estresores. planificación que permi-
ta actuar de manera pro-
activa y no reactiva con
la finalidad de preparar
respuestas para posibles
situaciones críticas, -
dosificar los cambios -
cuando estos son indis-
pensables, disminuir exi
gencias, priorizar acciones,
etc.

2.-El proceso de evaluación Empleo de diversos proce

cognitiva. -dimientos que permitan
la identificación y modi
-ficación de esquemas
cognitivos, ideas irra-
cionales, etc. que provo
-can tensiones, ansiedad
, etc. .Entre estos se
encuentran: estrategias
de reestructuración cog-
tiva, reencuadre, estra-
tegia de clarificación
de valores, y otras.

3.-La activación emocional y Empleo de estrategias ta

sus concomitantes fisio- les como: técnicas de re-
lógicas. lajación, técnicas de me
-ditación, técnicas para
el control de la ira, --
 procedimiento de desen-
sibilización progresiva,
y otros.

4.- Los estilos y estrategias Se pueden seleccionar

de afrontamiento. diversas alternativas
para potenciar los re-
cursos de afrontamiento
de los sujetos; entre
estas se encuentran: pro
-cedimiento de inocula-
ción del estrés, entre-
namiento en solución de
problemas, entrenamien-
to asertivo, entrenamien
-to en habilidades socia
-les, y otras.

Por nuestra parte, siguiendo esta dirección, hemos desarrollado un programa de entrenamiento
para el control del estrés denominado "Programa para el conocimiento y dominio del estrés"
(Zaldívar y Roca,1993; Zaldívar,1996).Dicho programa basado en un diseño clínico educativo, con
un enfoque multimodal que aplica estrategias para influir o actuar sobre los factores cognitivos,
afectivos-emocionales y conductuales que soportan la respuesta de estrés de los sujetos; persigue
los objetivos siguientes:

1.- Aumentar los recursos y las habilidades de los participantes para identificar y precisar los
factores que se asocian con la presencia del estrés en sus vidas.

2.- Brindar los conocimientos y desarrollar las habilidades básicas que le permitan a los sujetos
identificar como se manifiesta en ellos el estrés y el grado de vulnerabilidad que se tiene ante
determinadas situaciones o eventos.

3.- Propiciar el conocimiento y empleo de estrategias para el tratamiento y dominio del estrés.

Partimos de la consideración de que el dominio del estrés es una habilidad que puede ser
desarrollada en los sujetos, considerando a los mismos como individuos activos y principales
agentes de cambio; la presente postura la fundamentamos de la manera siguiente:
"La revisión de la literatura actual sobre los procesos de autorregulación y los métodos de
entrenamiento para la adquisición de habilidades sociales nos convencen cada vez más de la
posibilidad de que, dadas las condiciones apropiadas, se puede entrenar a los individuos para que
funcionen como sus propios agentes de cambio y, por lo tanto, sean competentes en desarrollar
habilidades de auto cuidado como son por ejemplo; las que están relacionadas con el conocimiento
y dominio del estrés" (Zaldívar y Roca, 1993,pág.123).

Nuestro programa de entrenamiento , enfatiza que el dominio del estrés implica algo más que el
aprendizaje de determinadas estrategias; el mismo conlleva la necesidad de conformar una actitud
positiva y de solución de problemas, apoyado en una filosofía de la vida, que permita modificar
aquellos patrones o pautas de comportamientos inadecuadas con las cuales enfrentamos nuestras
interacciones cotidianas con las demás personas, en el trabajo, la recreación, etc; y también la
modificación de las actitudes y reacciones emocionales inadecuadas ante los eventos productores
de tensión en nuestras vidas.

Para la efectividad del entrenamiento, se recomienda además que:

1.- Se realice un esfuerzo sistemático y sostenido para tratar de aplicar las estrategias aprendidas,
en las circunstancias de la vida cotidiana.

2.- Se trabaje para individualizar las distintas estrategias a partir de las propias vivencias y
reflexiones y configurar una forma particular para su empleo según las características personales y
tomando en consideración el contexto dentro del cual estas estrategias se han de emplear.

El entrenamiento en cuestión, se desarrolla en tres fases o etapas claramente distinguibles entre

sí: a) fase de conceptualización, b) fase de entrenamiento y c) fase de aplicación o ejercitación;
veamos brevemente cada una de ellas.

I-Fase de Conceptualización: Su objetivo es ofrecer a los participantes un marco conceptual

acerca de qué es el estrés, sus causas y manifestaciones; que se capaciten para reflexionar e
identificar el impacto de este sobre sus vidas. En esta conceptualización, se incluyen también los
factores moduladores del estrés.

En esta primera fase del programa, se utilizan procedimientos tales como: miniconferencias,
dinámicas de discusión y trabajo grupal. Se brinda al grupo información previa que se ha recogido
sobre sus niveles de estrés, causas, estilos de afrontamiento, etc. (cuestión que previamente se les
informa) para que puedan objetivar las cuestiones que le son presentadas para su análisis y
discusión.

II-Fase de Entrenamiento: Como su nombre lo indica, se trata de enseñar y entrenar a los sujetos
en las distintas estrategias de influencia sobre los elementos cognitivos, afectivo-emocional y
conductuales que están presentes en el estrés.

Además de enseñar y posibilitar la adquisición vivencial de las distintas técnicas (exposición y

explicación, modelamiento, ensayo conductual y retroalimentación), se trabaja lo relativo al
desarrollo de una filosofía y actitud de solución y afrontamiento a problemas y dificultades de la
vida, con lo que esto implica en cuanto a cambio de percepción y expectativas, así como de
patrones estereotipados de respuestas. Se trabajan las nueve estrategias siguientes:

1.-Clarificación de valores.
2.-Relajación (estrategia combinada FRI).
3.-Inoculación del estrés.
4.-La aserción encubierta.
5.-Reestructuración cognitiva (técnica racional emotiva).
6.-El guión asertivo.
7.-Control de la ira.
8.-Estrategia de solución de problemas.
9.-Estrategia para el empleo del tiempo.

Se trata, como se señaló más arriba, que cada uno de los participantes saque sus propias
conclusiones y adopte aquellas estrategias que le resulten más útiles de acuerdo a sus
características y situación.

III-Fase de Ejercitación: Se brinda la posibilidad de que los sujetos puedan ensayar y consolidar
sus habilidades en el uso de las estrategias aprendidas para el control del estrés, a través de
ejercicios diseñados a tales efectos.

En esta fase, se emplean dramatizaciones, análisis y discusión de casos , y diversos ejercicios que
implican la selección y empleo de distintas estrategias para el control del estrés. Se enfatiza el
empleo de las habilidades adquiridas para el afrontamiento de las diversas situaciones conflictivas
o estresoras que puedan presentarse durante la actividad cotidiana.

Además de que se realiza una evaluación de los sujetos, pre y post-entrenamiento, se dispone de
un período de seguimiento durante , al menos, seis meses para evaluar la estabilidad y el impacto
del empleo por parte de los sujetos, de las habilidades adquiridas para el conocimiento y dominio
de las causas y manifestaciones del estrés.
CAPITULO IV. ALGUNOS TRASTORNOS DE MAYOR INCIDENCIA.

En este capítulo, trataremos de algunos trastornos que aparecen con una frecuencia importante,en
la clínica psicológica, y que por lo mismo acaparan la atención de los psicólogos y otros
especialistas siendo blanco de sus intervenciones. Los trastornos en cuestión son: los desordenes
de ansiedad, los desordenes del humor, trastornos de la sexualidad y trastornos de la alimentación.

Desordenes de Ansiedad.

La ansiedad es una emoción que se expresa a través de una vivencia o sentimiento de temor,
aprensión y desamparo. La misma aparece, por lo general, en aquellas situaciones en las cuales, los
mecanismos defensivos del sujeto se activan, debido a la percepción consciente o inconsciente de
una situación conflictiva que resulta amenazante , para el individuo, y rebasa sus posibilidades de
respuesta o afrontamiento a la misma.

Numerosos autores coinciden en que la respuesta de ansiedad, es un fenómeno que se expresa a

través de tres canales, el cognitivo, fisiológico y motor o conductual, así tenemos que:

a) En el nivel cognitivo, esta se expresa como: preocupaciones, desmoralización, aprensión,

pensamientos intrusivos, dificultades de atención y concentración y otros.

b) En el nivel fisiológico se produce una alta activación del sistema nervioso autónomo, que
conlleva una serie de cambios tales como taquicardia, mareos, tensión el estomago, sudoración,
dificultades respiratorias y otras.

c) En el nivel motor, se producen conductas de evitación y escape, inquietud motora, conductas

impulsivas y compulsivas, inhibiciones motrices y otras.

Michal, ha considerado los beneficios que brindan las respuestas adaptativas de ansiedad,
(Michal,1992):

CAMBIOS FISIOLOGICOS BENEFICIOS

- Dilatación de la pupila aumenta la discrimiación visual para facilitar las

respuesta de evitación o de ataque.
- Aumento de la frecuencia cardíaca bombear más sangre al cerebro, pulmones, brazos y
y de la presión sanguinea piernas, aportando más combustible y oxígeno.
-Aumento de la respiración aumentar oxígeno a los músculos.
-Tensión muscular preparar para la acción.
-Secreción de glúcidos y lípidos aporta combustible para disponer de más energía.
al torrente sanguíneo
-Liberación de factores de coagu- se coagula más rápidamente las heridas, lo que previe-
lación sanguínea. ne las hemorragias
.
-Lentitud en la digestión se suministra mayor cantidad de sangre al cerebro y
los músculos.
Michal, plantea que los cuatro aspectos siguientes diferencian la ansiedad normal de la patológica:

1.- Intensidad, frecuencia y duración de la ansiedad.

2.- Proporción entre la gravedad objetiva de la situación y la intensidad de la respuesta de ansiedad.
3.- Grado de sufrimiento subjetivo determinado por la ansiedad.
4.- Grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto ( funcionamiento laboral, ocio, relaciones
sociales y otras).

Así, la ansiedad normal se caracterizaría por: episodios pocos frecuentes, con una intensidad
media o leve; duración limitada, reacción esperable y semejante a la de otros sujetos y sufrimiento
limitado y transitorio con un grado de ligero o nulo de interferencia en las actividades del
individuo.

La ansiedad patológica, se presentaría como un cuadro caracterizado por: episodios repetidos de

alta intensidad, duración prolongada, reacción desproporcionada y sufrimiento alto y duradero,
con gran interferencia en las actividades del sujeto.

La presencia de ansiedad ante determinada situación, actúa como un mecanismo de aviso o

alarma que indica al sujeto su vulnerabilidad ; aunque no siempre se tiene plena consciencia del
estímulo que la genera.

Fue el psicoanálisis quien popularizó el termino ansiedad, el cual fue asociado a los trastornos de
tipo neurótico y utilizado, como causa explicativa principal, en psicopatología por algo más de 40
años, reconociéndose su papel y presencia en variados trastornos y también en las personas
normales en las cuales existen variaciones en cuanto a duración e intensidad, en comparación con
las enfermas.

Para Freud la ansiedad era una reacción de alarma cuya primera causa se localizaba en la
respuesta del niño, antes la ausencia de la presencia materna (ansiedad de separación) y
posteriormente ante la irrupción de los instintos (agresivos y eróticos) y su posible expresión, la
cual el sujeto tiene que reprimir. A lo largo de su vida, situaciones que en alguna medida recuerden
estas situaciones vitales básicas, provocarán en el sujeto la aparición de la ansiedad (como señal de
alarma ante la posible pérdida o la expresión de los instintos).

Otros autores, igualmente desde las posiciones del Psicoanálisis, por ejemplo, Karen Horney
también vieron en la ansiedad una fuente y expresión de trastornos, así para la autora la Ansiedad
Básica que se manifestaba a través del sentimiento de encontrarse solo y desamparado en el
mundo, era el núcleo central de la neurosis y surgia como una consecuencia de la frustración o no
atención a las necesidades básicas de aceptación y seguridad en la temprana infancia. El punto de
vista según el cual la ansiedad, nucleo central de los trastornos neurótico surge como una
consecuencia de la frustración temprana de necesidades básicas (seguridad, aceptación, etc) , es
ampliamente compartido por la mayoría de los autores psicoanalistas.

Desde las posiciones del Existencialismo, también se trató el tema de la ansiedad y la misma
era vista como una respuesta del sujeto ante el dilema existencial.
 Vicktor Frankl, autor de la corriente psicoanalítica-existencial conocida como Logoterapia que
según el mismo se encarga del estudio de los conflictos existenciales y la manera de ayudar a los
sujetos a encontrar respuestas a estos, veía la ansiedad como una consecuencia de la pérdida de
sentido, lo cual creaba un vacío existencial que se expresaba en lo que el denominó "neurosis
noogena" y era causa de alcoholismo, suicidio, drogadicción , fobias y variada sintomatología
somática.

Los enfoques conductuales como la teoría de los dos factores de Morew y los modelos
cognitivos de la ansiedad, en particular estos últimos, han cobrado una gran popularidad como
elemento para la explicación de los trastornos de ansiedad y la elaboración de estrategias de
tratamiento. Los primeros explican la ansiedad a partir de las leyes del condicionamiento, mientras
que los modelos cognitivistas, ponen el acento en el papel que juegan las cogniciones: ideas,
expectativas, valoraciones y pensamientos disfuncionales (irracionales o automáticos),entre otros,
como determinantes de la ansiedad y patrones conductuales de evitación; aún cuando se reconoce
que la posición cognitivista, sobre todo en lo relativo al tratamiento, es amplia y admite otros
aportes sobre todo los conductuales.

Entre los autores cognitivistas, Ellis , por ejemplo, enfatiza como las creencias irracionales
constituyen importantes focos generadores de problemas y trastornos emocionales, entre ellos la
ansiedad y sostiene que todo comportamiento desajustado (como los que se asocian a los trastornos
de ansiedad) es causado por pensamientos irracionales, en los cuales la valoración que los sujetos
hacen de la situación es lo central.

La teoria de la autoeficacia de Bandura (1977), también ha servido para explicar los trastornos
de ansiedad, así según este autor, la autoeficacia o el grado de habilidad que un individuo percibe
en sí para el manejo competente de un determinado problema o situación, constituye un importante
predictor de la presencia o ausencia de trastornos emocionales. Profundizando en lo anterior,
tenemos que las transacciones de un sujeto con su ambiente, estarían en gran medida determinadas
por su valoración de autoeficacia; la persona que se siente incapaz de enfrentar una situación ya
que estima esta excede sus capacidades o habilidades de afrontamiento, tiende a evitar la misma o a
sentirse ansioso .

Meichenbaum (1977) por su parte, plantea que la ansiedad en los sujetos, es un resultado de sus
percepciones sobre su propia activación fisiológica-emocional y las autoverbalizaciones internas
que se desarrollan a continuación (que por lo general tienen un carácter catastrófico), todo lo cual
actúa como mecanismo disparador y sostenedor de la ansiedad.

Beck (1967), apoyado en el mismo modelo propuesto para la explicación de la depresión y otros
trastornos emocionales, explica las causas de la ansiedad. En este modelo, el concepto central es
que no es un suceso por sí mismo sino la interpretación que el sujeto hace de éste, el que provoca la
emoción negativa como la ansiedad.

Según Beck, cuando un sujeto interpreta una situación como amenazante, una compleja
constelación de cambios cognitivos, emocionales, fisiológicos y conductuales tienen lugar. Beck
no solamente ve en la ansiedad aspectos negativos y plantea que a veces ésta cumple una función
útil, cuando aparece en aquellas situaciones en que la amenaza puede servir para motivar la
búsqueda y la acción hacia una solución efectiva. La ansiedad resulta nociva cuando no promueve
la búsqueda de soluciones productivas o cuando causa importantes limitaciones en las actividades y
vida de los sujetos.

Tratamiento psicoterapéutico de la ansiedad.

A partir de las teorias que se han desarrollado sobre la ansiedad, se han realizado diversas
propuestas de tratamiento. El psicoanálisis, como hemos señalado, asocia la ansiedad a las
situaciones de conflicto y amenaza; lo que provoca la puesta en marcha de diferentes mecanismos
de defensa del Yo, el procedimiento planteado consiste básicamente en disminuir o eliminar la
represión, lo más posible, devolviendo al individuo la "memoria" de los hechos y emociones
correspondientes que han sido reprimidas; en palabras de Freud: "haciendo que donde antes estaba
el Ello, ahora esté el Yo".

Por otra parte, no se trata solamente de hacer consciente lo inconsciente, sino también lograr un
cierto fortalecimiento del Yo que le permita al sujeto enfrentar esas situaciones conflictivas sin
necesidad de recurrir a la represión (sin sentirse amenazado y por lo tanto no tenga necesidad de la
defensa).

Los procedimientos propuestos, en sentido general, por la orientación psicoanalítica, son los
clásicos: asociaciones libres,
interpretaciones (transferencia, resistencias, material aportado por el paciente durante las sesiones),
análisis de sueños, etc.

La propuesta existencial, planteada por V. Frankl, busca la eliminación de la ansiedad a través de

la búsqueda de significado, del propio sentido existencial, de la búsqueda de alternativas a los
conflictos de valores que el sujeto tiene que enfrentar. El procedimiento empleado consiste, además
del análisis existencial general, en estrategias muy particulares como: intervenció paradojal
(prescripción del síntoma) ,desreflexión (apartar la atención de si-mismo y del síntoma), utilización
del humor y otras, que se desarrollan durante la etapa del llamado análisis existencial especial.

La terapia conductual ha desarrollado propuestas basadas en el contracondicionamiento,

exposición con prevención de la respuesta , control y disminución de la activación fisiológica, y
otras; para lo cual se han empleado estrategias como la desensibilización progresiva o sistemática
de J.Wolpe, técnica de implosión, flooding, tecnicas de relajación y retroalimentación, etc.

Los enfoques cognitivo y cognitivo conductual, se han ido convirtiendo en los más populares y
empleados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, entre estos los que mayor influencia han
ido adquiriendo han sido: la Terapia Racional-Emotiva (TRE), (Ellis,1962); Entrenamiento
Autoinstruccional (Meichenbaum,1977); Incremento de la Autoeficacia (Bandura,1977) y la
Terapia Cognitiva (Beck,Emery, Greenburg,1985 ; Beck,Shaw y Emery,1979).

Con independencia de algunas variaciones comprensibles, en las estrategias empleadas por cada
autor, la terapia cognitiva para el tratamiento de la ansiedad tiene como objetivo fundamental,
capacitar al paciente para el control de la misma; a partir del desarrollo de sus habilidades para
identificar, evaluar críticamente y modificar las cogniciones inapropiadas (pensamientos
automáticos, ideas irracionales, autoverbalizaciones inasertivas, etc). También el paciente puede
ser entrenado en el dominio de una estrategia de relajación que le posibilite controlar la activación
fisiológica; y el mejoramiento de algunas habilidades sociales deficientes en el mismo.

En el enfoque de Ellis (TRE), se trata en un primer momento de que el sujeto aprenda a

identificar las creencias irracionales (B) asociadas a un evento activante (A), que trae aparejada un
conjunto de consecuencias (C) en el plano emocional y comportamental.

En un segundo momento, el sujeto ha de aprender a evaluar de manera crítica (D), para su

modificación (E), las ideas irracionales identificadas en (B); confrontando y oponiendo a estas un
pensamiento lógico-empírico que al modificarlas, elimina las consecuencias emocionales
negativas, en este caso la ansiedad.

De los planteamientos de Bandura, presentados anteriormente, se desprende el que la ansiedad

ante una situación determinada, depende de la pérdida de eficacia ante la misma y que por lo tanto
si aumentamos la autoeficacia del sujeto (o el sentimiento de autoeficacia), la ansiedad disminuye o
se elimina. La via utilizada por Bandura para propiciar el incremento de la eficacia en sus paciente,
consiste fundamentalmente en crearles condiciones para un desempeño exitoso, en una situación
determinada, a partir del empleo de una estrategia de Modelado participativo.

Meichenbaum, siguiendo los trabajos de Luria, propone un sistema de control encubierto (habla
interna) para la modificación y control de los comportamientos desadaptados, que fue aplicado al
tratamiento de la ansiedad y otros trastornos emocionales (Meichenbaum,1972; Jaremko,1983); el
procedimiento en cuestión sigue los pasos siguientes:

1.- El paciente trata de identificar y hacerse consciente de sus cogniciones inadecuadas

(autoverbalizaciones).

2.- El terapeuta ofrece un modelo del comportamiento apropiado y a la vez brinda , de manera
verbal, estrategias de afrontamiento que incluyen: una evaluación de los requerimientos de la tarea
en cuestión que sirve como guía para el desempeño de la misma, autoverbalizaciones que enfrentan
las preocupaciones y brindan seguridad, y autoreforzamiento encubierto por el desarrollo exitoso
del desempeño.

3.- El paciente lleva a cabo el desempeño de la tarea en cuestión, primero auxiliándose de

verbalizaciones en alta voz (autoinstrucciones), y luego va disminuyendo el volumen de las
mismas hasta que lo hace encubiertamente (lenguaje interior).El terapeuta brinda retroalimentación
y apoya al sujeto en resolver cualquier problema que se pueda presentar en el desarrollo de la tarea
y se asegura de que las autoverbalizaciones previas, inductoras de ansiedad, sean remplazadas por
otras más asertivas.

La terapia cognitiva de Beck aplicada al tratamiento de la ansiedad, como señalamos

anteriormente, se sustenta en el principio de que son las interpretaciones que los sujetos hacen de
los hechos, y no estos, las causantes de los trastornos emocionales.Dicho autor, ha planteado la
especificidad existente entre los distintos tipos de evaluaciones cognitivas y las manifestaciones de
trastorno emocional; siendo así que en el caso de la ansiedad hay un predominio de evaluaciones
de amenaza, con la presencia de temas tales como: pérdidas personales, enfermedad y muerte,
daños y perjuicios , etc.

El procedimiento terapéutico propuesto por Beck, en lo esencial, consta de los pasos siguientes:

1.- Enseñar al paciente a establecer la relación entre cogniciones y emociones (entre lo afectivo y lo
racional).

2.- Enseñar al paciente a realizar una evaluación crítica de sus cogniciones.

3.- Enseñar al cliente a modificar sus creencias inadecuadas (inseguridad y temor) y a desarrollar
otras más adecuadas (de seguridad y firmeza).

4.- Enseñar al paciente a realizar todo los pasos anteriores, sin tener que depender del terapeuta.

Clasificación de los trastonos de ansiedad por el DSM-IV.

En la versión del DSM-IV, los desordenes de ansiedad aparecen clasificados de la manera

siguiente:

- Desorden de Pánico (con agorafobia/sin agorafobia).

- Agorafobia sin historia de desorden de pánico.
- Fobia específica.
- Fobia social (desorden de ansiedad social).
- Desorden obsesivo-compulsivo.
- Desorden de estrés agudo.
- Desorden de estrés post-traumático.
- Desorden de ansiedad generalizada.
- Desorden de ansiedad debido a condición médica general.
- Desorden de ansiedad inducido por sustancias.

Entre los trastornos asociados a la ansiedad, se cuentan también los llamados Trastornos
Somatoformes que incluyen: conversión, somatización, dolor e hipocondriasis; y los Desordenes
Disociativos donde se contemplan: amnesias disociativas, fugas disociativas, despersonalización y
trastornos de identidad disociativo.

En el presente capítulo, solamente prestaremos atención particular a aquellos trastornos que

consideramos más importante a los efectos de la intervención, en nuestro contexto.

Desorden de Pánico.

Este es un trastorno que aparece de manera repentina e inexplicable, y se acompaña de síntomas

tales como: sensación de ahogo, palpitaciones, sudores y temblores intensos, nauseas, aprensión,
sensación de terror (pánico), despersonalización y desrealización, sensación de estar en un mundo
no real y fuera de su cuerpo, temor de perder el control y de perder la razón.

Algo característico del ataque de pánico, es su ocurrencia frecuente, semanalmente y a veces en

intervalos de tiempo más reducidos, su presencia suele estar asociada a situaciones específicas que
pueden actuar como disparadores del mismo y que los individuos refieren como señales del ataque
de pánico.

El desorden de pánico, según estadísticas reportadas, aparece en el 0,7% de los hombre y en el

1,0% de las mujeres; su momento típico de comienzo es en la adultez temprana y se vincula con
situaciones o experiencias vitales estresantes. Su presencia puede estar asociada o no con
agorafobia.

Etiología.

Varias conceptualizaciones se han desarrollado para explicar la etiología del ataque de pánico,
entre las mismas nos encontramos la llamada hipótesis del "temor al temor", es decir tener miedo
del miedo, la cual ha sido tratada de diversas manera por distintos autores (Evans,1972;
Frankl,1975; Goldstein & Chambless,1978;Jacob & Rapport,1984), pero que en general aborda la
problemática del temor a los concomitantes fisiológicos del miedo (ansiedad) y algunos de sus
principales síntomas: palpitaciones cardíacas, disnea que frecuentemente preceden al miedo
(ansiedad).

Otros autores, entre los que se incluye Clark (Clark,1986) han propuesto la teoría de la
hiperventilación, según la cual ésta juega un rol primario y esencial en el inicio y mantenimiento
del ataque de pánico. Se está de acuerdo con que la hiperventilación por sí sola, no es suficiente
para provocar el ataque de pánico, sino que esto depende más bien de la respuesta del sujeto al
síndrome de hiperventilación y las evaluaciones, catastróficas o no, que éste realice de los síntomas
de la hiperventilación y sus posibles consecuencias.

Tratamiento .

El tratamiento medicamentoso con antidepresivos y ansiolíticos como la benzodiasepina, según

reportes realizados, ha sido empleado exitosamente en pacientes con ataques de pánico.

El tratamiento psicoterapéutico, que también ha mostrado su utilidad en este tipo de paciente, ha

tenido una hegemonía del enfoque cognitivo y cognitivo conductual, ha tales efectos se destaca el
enfoque de terapia específica desarrollado por Beck,1988; Barlow y Cols ) y que comprende:

1.- Entrenamiento en relajación.

2.- Intervención Cognitiva Conductual (Ellis).

3.- Exposición a las señales internas que disparan el ataque de pánico.

Fobias.

La fobia podemos describirla como un temor disruptivo, acompañado o mediado por

comportamientos de evitación, los cuales resultan desproporcionados en relación con la situación u
objeto que la provoca y el posible daño que los mismos pudieran causar.

Se plantea que el 5.9% de la población presenta trastorno de fobia (8% de mujeres y el 3.4% de
los hombres).

La fobia por lo general implica un cierto malestar subjetivo que en alguna forma actua como
impedimento para la ejecución de actividades sociales y laborales, en los sujetos, debido a la
ansiedad que se genera.

Se han brindado diversas versiones explicativas de la fobia, las cuales son dependientes de los
paradigmas teóricos que se o7 3 adoptan; así el psicoanálisis pone toda su antención en el
contenido de la fobia, buscando encontrar el significado del objeto fóbico el cual se ve como un
símbolo de un importante temor inconsciente. Por otra parte, el conductismo ignora el contenido de
la fobia y explica la misma como consecuencia de una acción condicionada, es decir se pone el
acento en las funciones e interesa sobre todo el medio o vía por el cual se adquirió el temor.

Fobia Específica.

La fobia específica se presenta como un trastorno con predominio de temores infundados

provocados por la presencia o anticipación de una situación u objeto específico tales como:
espacios abiertos o cerrados, viajar en avión, presencia de sangre, etc.

Se plantea que el 3% de todos los fóbicos, tienen fobia específica, la mayoría de los casos son
mujeres y también hay una presencia importante de niños (ocurren preferentemente en la niñez).

Agarofobia.

El temor y evitación de los espacios abiertos constituye la forma principal de manifestación de

este trastorno .El 60% de los sujetos fóbicos padecen de este tipo de fobia , aunque su frecuencia es
mayor en las mujeres que en los hombres.

La agarofobia, es un trastorno que se desarrolla en la adolescencia o en la temprana adultez,

generalmente comienza con un ataque de pánico acompañado de otros síntomas tales como:
tensión, depresión, compulsión etc.

Fobia Social.

Este tipo de trastorno, está presente en el 2% de la población, se manifiesta como un persistente e

irracional temor relacionado con la presencia de otras personas. El sujeto que lo padece, por lo
general, trata de evitar aquellas situaciones en las que se expone a la evaluación de los demás
(hablar en público, realizar cualquier actividad en público: comer, usar lavatorio ,bailar, etc),
presentando síntomas de ansiedad.

La fobia social es un trastorno que aparece en igual proporción en ambos sexos, y por lo general
aparece vinculada a otros trastornos tales como: ansiedad generalizada, fobia específica, ataque de
pánico. Su presencia resulta particularmente importante durante la etapa de la adolescencia.

Etiologia de las Fobias.

Como hemos señalado más arriba, existen diversas teorias que brindan su explicación sobre la
etiología de los trastornos fóbicos, así nos encontramos los planteamientos de las principales
posiciones al respecto

Para el psicoanálisis, la fobias son producto de la represión de un particular problema

interpersonal durante la niñez, o bien son productos de las defensas en contra de la ansiedad
producida por impulsos del Ello que han sido reprimidos. Esta ansiedad al resultar desplazada del
impulso del Ello hacia un objeto o situación que guarda alguna conexión simbólica con el mismo,
seria la causante del síntoma fóbico.

El conductismo explica las fobias en tanto que reacción condicionada aprendida, es decir como
comportamiento aprendido , por imitación o modelamiento, o bien producto de la asociación de un
estímulo neutro con uno incondicionado.

Otras posiciones, ven la etiología de las fobias como una consecuencia de las evaluaciones que
los sujetos hacen de los eventos, adelantando consecuencias amenazantes y catastróficas (posición
cognitivistas) o bien como una consecuencia del déficit en habilidades sociales (posición de autores
que siguen la línea del aprendizaje social).

No dejan de estar presente las posiciones que explican la etiología de las fobias desde una
posición biologicista, haciendo mención de factores genéticos predisponentes por ejemplo; la
posible labilidad del sistema nervioso autónomo.

Tratamiento.

Para el tratamiento de las fobias, se han empleado algunos tratamientos biológicos consistentes
en el empleo de sedantes , tranquilizantes como ansiolíticos: benzodiacepina, imipramina, etc.

En el plano del tratamiento psicoterapéutico, resaltan las intervenciones desde el psicoanálisis,

la terapia conductual y los enfoques cognitivistas.

El tratamiento psicoanalítico de las fobias trabaja por encontrar el conflicto reprimido y los
temores hacia los otros que provocan ansiedad, despiertan las defensas del sujeto y crean la
proyección o desplazamiento hacia determinado objeto o situación.

La terapia conductual, ha enfocado el tratamiento de las fobias a partir de la exposición a la

situación temida, empleando estrategias como la desensibilización progresiva o los métodos de
Implosión. También se ha enfocado el tratamiento a partir del empleo de técnicas de modelado
(observacional y participativo).

La terapia cognitiva ha enfrentado el tratamiento de las fobias ,fundamentalmente, mediante el

empleo de diversas estrategias de restructuración cognitiva a partir de las cuales se afrontan las
cogniciones inadecuadas que provocan estos trastornos.

Desorden Obsesivo-Compulsivo.

El trastorno obsesivo-compulsivo, es un desorden de ansiedad que se expresa a través de

persistentes e incontrolables pensamientos que inundan la mente del sujeto, o bien el mismo se ve
impulsado a realizar, de manera repetitiva, determinados actos lo que le crea un gran estrés e
interfiere con la realización de diversas actividades de su vida cotidianas.

El desorden obsesivo-compulsivo está presente en el 1-3% de la población, comenzando

usualmente en la temprana adultez a continuación de algunos eventos vitales estresores como por
ejemplo: embarazo, nacimiento de un hijo, conflictos familiares o dificultades en el trabajo.

Frecuentemente, el desorden obsesivo-compulsivo se asocia con la depresión, no es raro que en

episodios depresivos puedan estar presentes desordenes obsesivo-compulsivo, y a su vez, estos
últimos pueden acompañarse con depresión. En algunos casos pueden aparecer también ataques de
pánico y fobias.

En cuanto al componente obsesivo; resultan frecuentes :dudas, pensamientos, impulsos diversos,

temores e imagenes que inundan al sujeto y no se apartan de su mente.

En el componente compulsivo, existe un predominio de actos y rituales vinculados con: limpieza,

conteo, orden, etc que en alguna forma actúan como mecanismo que alivian la ansiedad.

Etiología.

Según el psicoanálisis las causas del trastorno obsesivo compulsivo están en la existencia de
fuerza instintivas que han quedado fuera de control; producto de un entrenamiento muy rígido en la
limpieza que provoca el que el sujeto se quede fijado en la etapa anal del desarrollo psicosexual.
Adler por su parte, vió en el trastorno obsesivo compulsivo la consecuencia de la lucha que el
sujeto mantiene contra padres excesivamente dominantes.

Para el conductismo, este trastorno, es una conducta aprendida que se refuerza por sus
resultados, en tanto la compulsión es algo que sirve para aliviar la obsesión.

Tratamiento.

El psicoanálisis propone el mismo tratamiento para los trastornos obsesivo-compulsivo que para
las fobias, sin embargo en este terreno los tratamientos conductuales han gozado de mayor
popularidad, empleándose estrategia de exposición con prevención de la respuesta y la intención
paradojal.

Desorden de Estrés Post-Traumático.

Este es un desorden que aparece en el 10% aproximadamente de la población; se manifiesta

como una fuerte respuesta a un severo estímulo estresor, produciéndose en el sujeto una gran
ansiedad y respuesta de evitación ante estímulos en alguna forma asociados al evento estresor,
además de numerosas respuestas emocionales.

En este tipo de desorden, lo fundamental lo constituye el evento estresor, no las características

del sujeto.

Los síntomas del estrés post-traumático, han sido agrupados en tres categorías principales; para el
diagnóstico del mismo se requiere la presencia de los síntomas, en cada categoría, por un espacio
de tiempo de un mes o más. Estas categorias sintomatológicas son:

1.- Reexperimental el evento traumático. Persiste en el sujeto, el recuerdo del objeto o situación
traumática; puede suceder, y es bastante común, el que ante estímulos que recuerden al objeto
traumático, el sujeto reaccione con gran ansiedad y diversas e intensas respuestas emocionales.

2.- Evitación de estímulos asociados con el evento traumático. El sujeto trata por todos los medios
de evitar encontrarse o pensar en la situación traumática, o con cualquier cosa que pueda
recordarle la misma. Algunos sujetos refieren cierta apatía e indiferencia para el contacto con las
demás personas e incluso dificultades para la expresión de sentimientos positivos.

3.-Síntomas de incremento de la activación. Se produce un incremento de la activación emocional

y el sujeto comienza a presentar dificultades para concentrarse, hipervigilancia, trastornos del
sueño y exageradas respuestas startte.

Aparecen un conjunto de problemas asociados al trastorno de estrés posttramaútico, tales como:

depresión, angustia, abuso de sustancias, problemas maritales, ideación suicida, etc.

Etiología.

La etiología del desorden de estrés post-traumático, está directamente vinculada a los siguientes
factores de riesgo: la exposición a eventos traumáticos, temprana pérdida o separación de los
padres, historia familiar de desorden de pánico o existencia previa del mismo, sujetos con estilo
atributivo depresivo y la tendencia al empleo de estrategias de afrontamiento centrada en la
emoción.

Tratamiento.

En el tratamiento del desorden de estrés post-traumático, hay un predominio de las estrategias

relacionadas con la exposición y control de la respuestas, la desensibilización progresiva y las
técnicas de relajación, estas se complementan con alguna estrategia de restructuración cognitiva
(Terapia Racional Emotiva o Terapia Cognitiva).
Desorden de Ansiedad Generalizada.

Los sujetos que presentan ansiedad generalizada, se encuentran por lo general muy ansiosos; la
ansiedad se presenta en los mismos de manera crónica, acompañada por diversos síntomas somá-
ticos: diarreas, sudoración, resequedad en los labios, tensiones musculares e inhabilidad para
relajarse, etc.

La persona que padece de ansiedad generalizada, es una persona aprensiva, que está imaginando
constantes desastres, temiendo ataques al corazón, pérdida del control y presentándose además
como un sujeto impaciente, irritable con trastornos del dormir y distractibilidad.

El desorden de ansiedad generalizada, está presente en aproximadamente un 4% de la

población, siendo más común en las mujeres que en los hombres; puede aparecer vinculada con
desordenes obsesivo-compulsivo y fobia social.

Etiología.

El psicoanálisis explica la etiología de la ansiedad generalizada, como un trastorno que tiene en

sus origenes la presencia de conflictos entre el Yo y los impulsos del Ello (impulsos agresivos o
sexuales que pugnan por manifestarse). La persona con ansiedad generalizada a diferencia del
fóbico, no desplaza la ansiedad sobre un objeto o situación específica y por lo tanto no puede
emplear la evitación para defenderse por lo que es presa fácil de la ansiedad ,estándo
permanentemente ansioso.

El enfoque conductual, explica este trastorno apelando a la teoria del condicionamiento

(ansiedad condicionada) y los cognitivistas por su parte, plantean que en los sujetos con ansiedad
generalizada existe una percepción dominante de no tener control ante situaciones amenazantes.

Tratamiento.

La terapia psicoanalítica, busca en los casos de sujetos con ansiedad generalizada, ayudar a los
mismo a cobrar consciencia de las fuentes reales de sus conflictos.

Los enfoques conductuales y cognitivo conductuales, emplean fundamentalmente las técnicas de

relajación (de manera intensiva) para ayudar a sus pacientes a disminuir el nivel de activación,
también se emplean a tales efectos métodos de entrenamiento en respiración y algunas estrategias
combinadas como el entrenamiento en control de la ansiedad.

Echeburúa ha planteado la eficacia de los métodos de entrenamiento en respiración para combatir

los efectos negativos de la ansiedad, a tales efectos afirma:

"...la práctica de una respiración lenta y profunda favorece la recuperación de la calma. Además de
facilitar la relajación, la respiración profunda, al permitir inspirar aire más eficazmente, refuerza y
pone en forma el sistema pulmonar, mejora las funciones cardiovasculares e intensifica la
oxigenación. Así pues, cuando se controla la respiración, se tiende a controlar la tensión y se
reduce la activación psicofisiológica" (Echeburúa, 1993, pág.43).

Butter (1991), ha propuesto una estrategia combinada, con un enfoque cognitivo conductual, que
consta de autoinstrucciones, relajación, exposición y técnicas de distracción cognitiva. Se busca
por una parte la reestructuración cognitiva de las cogniciones alteradas del sujeto , y por la otra la
exposición a estímulos internos-cognitivos y psicofisiológicos- y externos que tienen ,para la
persona, una connotación negativa y son evitados por la misma. Como parte de este paquete de
estrategias se incluyen también la implicación en actividades lúdicas.

Se plantea que en el caso de la ansiedad generalizada, el empleo de los métodos de

desensibilización no resultan efectivos por la inespecificidad de las causas que provocan la
ansiedad; se han empleado con cierto exito, para aumentar la sensación de control de los pacientes,
estrategias de entrenamiento asertivo y para el incremento de la autoeficacia..

DESORDENES DEL HUMOR.

En la práctica clínica, resulta frecuente para el especialista el tener que lidiar con pacientes que
confrontan dificultades o trastornos en su estado anímico. Los trastornos depresivos, maniacos y
cuadros mixtos, son los de mayor incidencia.

La Depresión.

Es un estado emocional que se caracteriza por la presencia de una gran tristeza y aprensión,
acompañada por diversos síntomas tales como: preocupación, guilt, pérdida de sueño y apetito,
disminución notable de los deseos sexuales; así como la pérdida de interés y de placer en la
realización de actividades que usualmente el sujeto desarrollaba sin inconvenientes.

A menudo, la depresión aparece asociada a problemas psicológicos y de salud, un sujeto que

presenta dificultades en controlar su tendencia a comer demasiado y por lo tanto en controlar su
peso, puede sentirse deprimido por su falta de habilidad para ello; una mujer que ha sufrido una
mamectomia puede presentar depresión por sentir que esto afecta su feminidad.

Como quiera que la depresión es algo que puede surgir como una condición secundaria a otro
problema, resulta conveniente dejar claro que los trastornos o desordenes depresivos son aquellos
en que la depresión es el síntoma principal , esto es, el trastorno del estado anímico es el principal
problema que el sujeto presenta.

Las personas cuando tienen un estado anímico depresivo, presentan un comportamiento muy
característico: prefieren la soledad y permanecer en silencio, su hablar es lento y monótono, a veces
pueden presentar un grado de agitación tal que les impide permanecer sentados; cuando tienen que
enfrentar alguna situación problemática, por lo general no encuentran vías para su solución. La
persona deprimida puede descuidar sus hábitos higiénicos y apariencia personal; por otra parte
pueden presentar quejas y dolores acompañados de diversos síntomas que aparentemente no tienen
una base somática (hipocondriacos).
 A pesar de lo anterior, es necesario tener presente que los síntomas y signos de la depresión, en
los individuos, pueden variar a lo largo de las diferentes etapas de la vida.

La Manía.

La Manía es un trastorno del estado anímico que se presenta como un trastorno del estado
emocional de intensa pero infundada excitación, lo que se evidencia a través de la hiperactividad
del sujeto, locuacidad, fugas de ideas, distractibilidad, la proyección de planes grandiosos e
impracticables, entre otros síntomas.

Se ha encontrado que una gran proporción de los sujetos que sufren periódicamente de episodios
de depresión, suelen también presentar algún episodio maníaco.

Al igual que el sujeto deprimido, el maníaco presenta un comportamiento muy singular,

caracterizado por: una gran verborrea que resulta dificil de interrumpir, fugas de ideas que algunos
autores han calificado como "fugas de ideas maníacas"; el sujeto tiene una gran necesidad de estar
en constante actividad, por lo que esto le induce a ocuparse en diversos asuntos, a mostrarse
amable y entrometerse en los asuntos de otras personas, resultando molesto e irritante para aquellos
que están a su alrededor.

En el DSM-IV, se tratan dos de los principales desordenes del estado anímico: la depresión
mayor y el desorden bipolar, los cuales veremos a continuación.

Depresión Mayor.

Tiende a ser un trastorno recurrente que resulta ser más frecuente en las mujeres que en los
hombres, aparece en edades comprendidas entre los 40-50 años y su prevalencia en la población en
general está entre el 4 al 5 %.

La depresión mayor se presenta acompañada de los siguientes síntomas: profunda tristeza,

trastornos del apetito, peso corporal y trastornos del dormir; hay también una alteración del nivel
de actividad la cual se convierte en más letárgica o agitada.

El DSM-IV plantea para el establecimiento de un diagnóstico de depresión mayor, la necesidad

de que ,al menos por dos semanas, se encuentren presentes cinco de los siguientes síntomas: (el
humor depresivo o la pérdida de interés o placer, debe ser uno de estos cinco síntomas)

1.- Tristeza, humor depresivo (estado anímico depresivo).

2.- Pérdida de interés y placer en actividades usuales.

3.- Dificultades en el dormir: no conciliar el sueño al acostarse, grandes dificultades para volverse a
dormir después de despertar en la media noche y despertar temprano en la mañana.

4.- Alteración del nivel de actividad, convertido en letargo (retardo psicomotor) o agitación.
5.- Pobre apetito y pérdida de peso, o incremento del apetito y ganancia de peso corporal.

6.- Falta de energía, gran fatiga.

7.- Autoconcepto negativo, autoreproches, y self blame, sentimientos de worthlessness and guilt.

8.- Completa o evidentes dificultades en la concentración, tales como el enlentencimiento del

pensamiento e indecisión.

Desorden Bipolar.

Los trastornos bipolares pueden ser considerados como episodios maníacos o hipomaníacos
añadidos a episodios de depresión mayor. Los síntomas esenciales del desorden bipolar son:estado
de ánimo irritable, habla atropellada, manía hiperactiva, y también episodios de depresión.

Los síntomas del trastorno bipolar, cuando son severos provocan serios impedimentos para la
realización de actividades laborales y sociales y pueden requerir de la hospitalización de la persona
que los padece.

Para el diagnóstico de un episodio maníaco, además de la presencia de un estado anímico

irritable, se requiere al menos de tres de los siguientes síntomas adicionales:

1.- Incremento del nivel de actividad- en el trabajo, socialmente o en la sexualidad.

2.-Inusual habla nerviosa y rápida.

3.- Fugas de ideas o impresión subjetiva de que los pensamientos están acelerados.

4.- Menor necesidad de dormir que lo usual.

5.- Autoestima "inflada" o grandiosidad; creencia de que se tiene especial talento , poder o
habilidad.

6.- Distractibilidad, atención fácilmente distractil.

7.- Excesivo comprometimiento en actividades placenteras, que pueden tener indeseables

consecuencias tales como beber, gastar dinero, etc

El desorden bipolar se presenta con una frecuencia menor que la depresión mayor, con una tasa
de prevalencia sobre el 1% de la población. La edad promedio de aparición es de 30 años y no
existe diferenciación entre los sexos.

Al igual que la depresión mayor, el desorden bipolar tiende a ser recurrente; en el 50% de los
casos suelen ocurrir 4 o más episodios.

Siguiendo a Depue y Monroe (1978), podemos ver la diferencia entre los trastornos bipolares y
unipolares, los cuales se diferencian en algunas variables en adición a la presencia o ausencia de
episodios maníacos.

VARIABLE UNIPOLAR BIPOLAR

________________________________________________________________
Actividad Motora típicamente agitada típicamente retardada
cuando está deprimido

Sueño dificultad para dormir duerme más que lo habitual cuando está deprimido.

Edad finales 30, comienzo de los 40- 30

Historia Familiar Parentesco de primer Parentesco de primer
grado, alto riesgo grado, alto riesgo
depresión unipolar para depresión unipolar y bipolar.

Género mucho más frecuente igual ambos géneros.

entre mujeres.

Tto. Biológico algunas respuestas mejor respuesta al

al litio pero mejor litio.
a los triciclos.
________________________________________________________________

De cualquier forma, existen dificultades en la clasificación de los desordenes del humor por su
gran heterogeneidad, por ejemplo, algunos pacientes bipolares presentan el rango completo de
síntomas de la manía y de la depresión, ya sea de manera simultánea o alternativamente, en unos
pocos días. Otros pacientes presentan solamente los síntomas de la manía o de la depresión durante
un episodio clínico.

Los llamados pacientes bipolares II., tienen episodios de depresión mayor acompañado por
hipomanía y los cambios en la conducta no son tan extremos como en la manía.

Desorden Crónico del Humor.

Dentro del cuadro global de los trastornos del humor, hay dos tipos de trastornos crónicos que
resultan predominantes (cuesta gran trabajo su diagnóstico como depresión mayor o episodio
maníaco), estos son los llamados desordenes ciclotímicos y los desordenes distímicos.

Desorden Ciclotímico.

La persona que presenta este trastorno sufre de frecuentes períodos de depresión e hipomanía.
Estos períodos pueden ser mixtos, pueden alternar o bien pueden estar separados por períodos de
normalidad de hasta dos meses de duración.

Los sujetos que padecen de desorden ciclotímicos tienen apareados un conjunto de síntomas en
sus períodos de depresión e hipomanía. Durante la depresión se sienten inadecuados y durante la
hipomanía la autoestima está inflada, en las recaídas la persona queda como alejada e inhibida, el
sueño se altera pudiendo la persona dormir mucho o muy poco tiempo.

Durante la depresión, el ciclotímico presenta trastornos en la concentración y hay un

decrecimiento en su productividad, pero durante la hipomanía su pensamiento se estimula y se
muestra muy creativo con un gran incremento de su productividad. Los pacientes ciclotímicos
pueden experimental también total-blown, episodios de manía y de depresión.

Desorden Distímico.

El individuo que presenta el desorden distímico, tiene una depresión crónica (humor depresivo)
el que se expresa en una pérdida de placer en la realización de actividades cotidianas y pasatiempos
habituales, el cuadro se acompaña además con otros signos de depresión severa tales como:
inmsonio o aumento apreciable de las horas de sueño, sentimientos de inadecuación, inefectividad
y drained de energía; marcado pesimismo e incapacidad para concentrarse y para pensar
claramente. El sujeto se aísla y evita por todos los medios la compañía de las otras personas.

Datos aportados por Klein y colaboradores (1988) han validado el criterio de que la distimia es
una forma de depresión, que esta parece ser una forma severa de este desorden.

Muchos pacientes distímicos, presentan depresión crónica y también tienen episodios de

depresión mayor.

Teorías Explicativas de los Trastornos del Humor.

Diversas teorías se han elaborado para explicar los trastornos del humor, la mayoría de las
mismas se han concentrado en los trastornos depresivos y muy poco se ha tratado sobre la manía,
siendo vista ésta como una simple defensa o compensación ante los trastornos depresivos. En estas
páginas centraremos fundamentalmente nuestra atención en la exposición de algunas de las teorías
explicativas de la depresión.

Entre las principales teorías que han sido desarrolladas para explicar los trastornos depresivos,
tenemos la posición psicoanalítica que trata de explicar estos a partir de los conflictos inconscientes
del sujeto asociados a sentimientos de culpa y perdidas; los cognitivistas enfatizan el papel de los
pensamientos distorsionados y atribuciones de los sujetos, otros autores focalizan los factores
interpersonales en juego, en particular como la persona deprimida interactua con los otros y los
autores de orientación existencial ven las causas de la depresión en el vacío existencial y la falta de
sentido vital.

Desde el punto de vista biológico también se han manejado algunas teorías que acentúan el
trabajo del sistema nervioso central, en el nivel neuroquimico, durante el episodio de la depresión.
Estas y las demás teorías psicológicas mencionadas más arriba serán presentadas a continuación.
Teoría Psicoanalítica de la Depresión.

Esta teoría es posiblemente una de las más criticadas ya que sus presupuestos no han podido ser
cabalmente confirmados. Freud planteó que es en la temprana infancia, durante el período oral que
se gesta el potencial depresivo de los sujetos.

Sucede que cuando en el período oral, las necesidades del individuo resultan insuficientemente o
excesivamente gratificadas, éste se queda fijado en la misma y desarrolla una gran tendencia a
depender excesivamente de los demás para poder mantener la auto estima.

La depresión tendría que ver con la pérdida del amor de un ser querido con el cual el sujeto se
identifica y hacia quien mantiene sentimientos ambivalentes, el sujeto se castiga a si mismo como
una forma (simbólica) de recuperar este amor y por sus sentimientos de culpa debido a su
ambivalencia.

Teoría Cognitiva de la Depresión.

Como ya hemos visto anteriormente, en los enfoques cognitivistas se considera que los procesos
cognitivos juegan un rol decisivo en las respuestas emocionales de los sujetos.

A. Beck (1967,1985, 1987) ha desarrollado una de las teorías psicológicas más reconocidas sobre
la depresión. Según este autor, el sujeto deprimido siente de la manera en que lo hace porque su
pensamiento está basado en interpretaciones negativas.

Beck ha señalado que las interpretaciones negativas están basadas en los tres siguientes niveles
de actividad cognitiva:

Primer nivel :Triada Negativa.- Visión pesimista del Yo, del Mundo y del Futuro.

Segundo nivel: Esquema negativo o creencias triggeres por eventos vitales negativos.- por ej. la
creencia de que tengo que ser perfecto.

Tercer nivel : Distorsiones Cognitivas.- por ej. falacias de control.

De acuerdo con lo planteado por Beck, es en el período de la niñez o en la adolescencia cuando el

individuo que tiende a la depresión, adquiere o desarrolla su esquema negativo; esto es una
consecuencia de algún evento negativo tal como: la pérdida de uno de los padres, una sucesión de
tragedias familiares o personales, sufrir el rechazo social de los pares, excesivo criticismo de los
maestros o la actitud depresiva de uno de los padres. El autor asegura que todos los seres humanos
tenemos esquemas de diferentes tipos; y que por esos sets perceptuales, esos miniparadigma,
ordenamos nuestra vida.

Los esquemas negativos o creencias adquiridas por el sujeto, tienden a activarse cuando la
persona se encuentra ante situaciones que en alguna forma, directa o indirectamente, le recuerdan
las condiciones en que dicho esquema fue aprendido.
 El esquema cognitivo está soportado sobre algunas distorsiones que en alguna forma dirige las
percepciones del sujeto sobre la realidad y que en el caso del sujeto deprimido , afectan sus
expectativas y lo llevan a la autoinculpación y a sentirse responsable por todos los infortunios y
sucesos negativos que ocurren o pueden ocurrir.

El esquema negativo conjuntamente con lo que Beck denominó distorsión cognitiva, mantienen
la llamada triada negativa que, como ya vimos, consiste en el desarrollo de una visión negativa
sobre el Yo, el Mundo y el Futuro.

Algunas de las principales distorsiones cognitivas que están presente en los sujetos deprimidos,
son: Inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobre generalización, magnificación, minimización,
visión de túnel, falacia de justicia, falacia de control, etc.

Sin dejar de reconocer los aportes de Beck, varios autores insisten en la necesidad de considerar
la dialéctica existente entre los pensamientos negativos y la depresión. Los pensamientos negativos
provocan depresión; pero la depresión también provoca pensamientos negativos.

Algunos autores se han cuestionado el hecho de que los pensamientos negativos puedan preceder
a la depresión (Lewinsohn et al.,1981), y el mismo Beck (1987) aunque reconoce que la cognición
juega un importante papel en la depresión, declara que no necesariamente es la única causa de este
desorden.

Se ha reconocido por diversos investigadores en este campo, que la teoría desarrollada por Beck
sobre la depresión, aunque susceptible de perfeccionamiento, tiene la ventaja de ser testable
(comprobable) y ha servido para impulsar numerosas investigaciones al respecto.

Siguiendo esta misma orientación cognitivista, nos encontramos con las teorías de la
desesperanza aprendida que también se han empleado para explicar la depresión.

En su primera versión, la teoría de la desesperanza ( desamparo) aprendida postula que la falta

de acometividad de un individuo y el sentimiento de ser incapaz de actuar y controlar su propia
vida, de realizar acciones que lo lleven a alcanzar determinados resultados, es algo adquirido a
partir de experiencias displacenteras y traumas que el individuo ha intentado, infructuosamente,
controlar. Este sentimiento de que nada es posible hacer para modificar sus circunstancias, conduce
al sujeto a la depresión.

Los trabajos conjunto de Abramson, Seligman y Teasdale determinaron la modificación de esta

primera versión de la teoría sobre la desesperanza aprendida, a la que se le incorporó el elemento
de la atribución, es decir, el factor al cual el sujeto responsabiliza con su debilidad o incapacidad.
Para determinar este factor, tres cuestiones han de ser respondidas:

1.- Razones para la incapacidad (locus de control) interna o personal, externa o ambiental.

2.- Duración del problema: estable o permanente, inestable o pasajero.

3.- Grado de afectación: global (por ej. a toda la personalidad) o específica (a solo una parte de la
personalidad o de la actividad del sujeto).

Así tenemos que las atribuciones globales pueden aumentar la generalidad de los efectos de la
debilidad; la atribución del factor estabilidad puede hacerse a corto o largo plazo, y la atribución de
la debilidad a causas internas, es más conducente a la disminución de la autoestima, de manera
particular si la falla personal se ve como global y persistente.

La depresión ocurre cuando el sujeto se atribuye las causas de eventos o sucesos negativos y esta
falla la ve como persistente y global; estas atribuciones internas, globales y persistentes configuran
lo que se ha dado por llamar estilo atribucional depresivo., lo que significa que el individuo
tiende a atribuir los malos resultados a problemas de su persona (capacidades, carácter, etc) que ve
como algo global y estable.

Un sujeto con este estilo atribucional depresivo, cuando tiene que enfrentar alguna experiencia
adversa o desgraciada, se deprime y también se le afecta y disminuye su autoestima (Peterson y
Seligman,1984).

La tercera versión de la teoría de la desesperanza aprendida, introduce un nuevo elemento, en

este caso las expectativas del sujeto de que no solo no existe ninguna respuesta válida para alterar
la situación, sino que tampoco existe posibilidad alguna de que un resultado deseable pueda
ocurrir.

La desesperanza conducente a la depresión, tiene efectos que se manifiestan en los niveles

cognitivo, afectivo y conductual (ideación depresiva, autoculpa ,desvalorización, falta de
motivación, apatía, etc).

Al igual que el enfoque de Beck, la teoría de la desesperanza, desamparo aprendido, ha

estimulado un gran número de investigaciones y trabajos teóricos sobre la depresión y es de esperar
que esta línea siga aportando nuevos elementos en los próximos años.

Teoría Interpersonal de la Depresión.

La teoría interpersonal de la depresión, focaliza el comportamiento interpersonal del sujeto y la

importancia de la falta de apoyo social en la ocurrencia de episodios de depresión.

Varios autores (Coyne,1976; Hokanson et. cols.,1989; Joiner.Alfano y Metalsky,1992) han

encontrado que los pacientes depresivos confrontan dificultades en sus relaciones interpersonales,
en el sentido de que su estilo atributivo depresivo resulta aversivo, esto es, provoca rechazo y
hostilidad en las personas que se encuentran a su alrededor; lo que disminuye o reduce el apoyo
social del sujeto para enfrentar eventos vitales estresores.

Así, la pérdida de reforzamiento y el relativo aislamiento social del sujeto, debido a un estilo
atributivo depresivo y a déficit en las habilidades sociales (Lewinsohn,1974; Goltib y
Asarnow,1979) conducen a la depresión.
Teoría Existencial sobre la Depresión.

Para que un sujeto pueda llevar una vida adecuada, tiene que tener un sentimiento de control y de
competencia. Lo anterior se logra cuando el sujeto ejerce su libertad para elegir y tiene un claro
sentido de la misión de su vida, del propósito de su vida, así esta cobra sentido, tiene un significado
para el individuo. La falta de un propósito, le quita el significado y el sentido a la vida, ante este
vacío existencial la persona se deprime y el escape puede ser la drogadicción, el alcohol o el
suicidio.

Teorías Biológicas de los Trastornos del Humor.

Como se conoce los procesos biológicos ejercen determinada influencia sobre los estados
anímicos. En los últimos años se han venido realizando numerosas investigaciones que tratan de
indagar sobre las bases biológicas de los trastornos del humor.

En la investigación de desordenes como la depresión unipolar y bipolar, se han realizado

estudios con familias, gemelos e hijos adoptados, encontrándose la presencia de trastornos
bipolares en personas con parentesco de primer grado, en un por ciento entre el 10-20 (Perris,1969;
Brodie y Lef,1971). Por su parte Allen (1976) reportó una concordancia del 72% del trastorno
bipolar en gemelos idénticos, mientras que en gemelos no idénticos solamente el 14% .

Los estudios sobre familia y gemelos, aunque no de manera totalmente definitiva, sugieren que
en los casos de desorden bipolar y depresión unipolar, la influencia hereditaria resulta importante
(Mendlewicz y Rainer,1977; Wender et. al, 1986).

Además de los trabajos realizados en torno a los factores genéticos y trastornos del humor,
también se han llevado a cabo numerosas investigaciones en busca de los posibles lazos entre estos
y los neurotransmisores.

En esta dirección se ha investigado la relación entre serotonina, norepinefrina con la depresión y

la manía, planteándose que un bajo nivel de norepinefrina conduce a la depresión y un alto nivel a
la manía; mientras que la serotonina sirve como modulador neural en otro sistema neuroquimico,
provocando fluctuaciones en la actividad de otros neurotransmisores, pudiendo provocar manía o
depresión (Bunney et. al,1979; Bunney, Goodwin, Murphy,1972).

En estos estudios, no ha faltado tampoco la investigación sobre los efectos del sistema
neuroendocrino sobre la depresión. Conocida resulta la influencia del sistema límbico sobre los
procesos emocionales y sus efectos sobre el hipotálamo, el cual a su vez influye sobre varias
glándulas endocrina y controla el nivel de hormonas que éstas producen; las hormonas producidas
por el hipotálamo afectan igualmente a la pituitaria y la producción hormonal de la misma.

Todo lo anterior tiene una gran importancia en los llamados síntomas vegetativos presentes
durante la depresión y que provocan trastornos del apetito, sueño entre otros. Así el eje hipo-
talámico-pituitario-adreno cortical es de gran relevancia en el proceso de la depresión.

Los datos anteriores soportan las teorías de las influencias biológicas de los desordenes del
humor, lo que no demerita en nada los elementos aportados por las teorías psicológicas, sino que
más bien sirven de complementación y dejan como reto el profundizar en la comprensión de como
los factores psicológicos y biológicos presentes en los desordenes del humor interactuan.

Psicoterapia de los Trastornos del Humor.

Aunque en el caso de los trastornos del humor, los tratamientos implican la aplicación de
métodos psicológicos y biológicos, simultánea o alternativamente, en este trabajo nos ocuparemos
,particularmente, de algunos de los tratamientos psicológicos o psicoterapéuticos más empleados
en estos trastornos.

Terapia Psicoanalítica.

En los casos de depresión, el analista trabaja para descubrir las motivaciones inconscientes que
sustentan la depresión de su paciente, y que según la teoría de referencia tienen sus causas en el
sentimiento por la pérdida del amor de un ser querido, y la hostilidad del sujeto que es dirigida
contra si mismo.

Además del procedimiento tradicional, se han desarrollado algunas variantes del tratamiento
psicoanalítico, como la llamada terapia interpersonal de Klerman y Weissman (Klerman et.al,1984)
en la cual el tratamiento focaliza las interacciones diarias del sujeto con su ambiente; tratando de
que éste gane consciencia de como su comportamiento le impide obtener satisfacción de sus
relaciones y actividades. Se ha considerado que este enfoque resulta efectivo para el alivio de los
trastornos de depresión unipolar (Frank et.al,1990).

Terapia cognitiva.

De las terapias cognitivas, el tratamiento más popular y conocido para los trastornos depresivos
resulta sin dudas la llamada Terapia Cognitiva desarrollada por A.Beck y colaboradores.

La terapia cognitiva de Beck, parte del supuesto de que la depresión puede aliviarse por medio
de la intervención en los niveles cognitivo, afectivo y conductual. La terapia tiene un énfasis
educativo y orientado al problema y se trata de que la persona deprimida cambie sus opiniones
acerca de los eventos y sobre si misma.

El paciente es instruido para la autoobservación de sus monólogos privados, y para que intente
identificar aquellos patrones de pensamientos (esquemas y pensamientos distorsionados) que
contribuyen a su depresión. Una vez logrado lo anterior, el terapeuta se encarga de enseñar al
paciente a que pueda realizar evaluaciones más realistas y positivas y a interpretar las adversidades
de una manera mucho menos insegura; el énfasis está puesto en la reestructuración cognitiva de
modo que el paciente a prenda a pensar y a percibir sus circunstancias de manera diferente .

El método de Beck, incluye también elementos conductuales, se estimula al paciente , sobre todo
cuando el grado de depresión es bastante severo, a hacer cosas; se estipula la realización de un
registro de actividades y la planificación de actividades que resulten agradables para el sujeto,
igualmente se hacen asignaciones de tareas para el hogar que puedan brindarle al pacientes ,
experiencias exitosas.

El tratamiento es diseñado de manera especifica para cada paciente en cuestión y además de los
aspectos conductuales antes mencionados, se trata de que el paciente lleve a cabo la identificación
y análisis de diversos aspectos cognitivos: estilo atribucional, pensamientos automáticos,
esquemas, etc.
El sujeto debe además realizar la confrontación de sus pensamientos distorsionados, esquemas,
etc, tomándolos como hipótesis que debe demostrar, recogiendo datos sobre algunas de las cues-
tiones problemáticas etc. Por último el sujeto ha de trabajar en la modificación de sus esquema y ha
de aprender a comportarse de manera diferente, para lo cual el terapeuta se vale de algunas técnicas
tales como: representación de papeles, intención paradójica y diversas tareas diseñadas
especialmente a tales propósitos.

Los estudios realizados para evaluar la efectividad de la terapia cognitiva de Beck para el
tratamiento de la depresión, han mostrado que la misma resulta tan o más efectiva que la
imipramina para aliviar la depresión unipolar (Rush et.al,1977) e igualmente se demostró que sus
efectos profilácticos, permiten prevenir los brotes subsecuentes de depresión (Evans et.al,1993;
Hollon, DeRubeis y Seligman,1993).

Otros enfoques cognitivos y cognitivos conductuales han sido también empleados en el

tratamiento de la depresión, entre estos se cuentan el entrenamiento en habilidades sociales, la TRE
(terapia racional emotiva ) de Ellis y el entrenamiento asertivo.

La depresión puede tener diversas causas y se ha encontrado como lo más conveniente tratar de
ajustar el tratamiento lo más posible a los factores que se encuentran en la base del trastorno del
sujeto en cuestión, como plantean diversos autores (Rosenbaum,1980; Haaga y Davison,1989)
diseñar el tratamiento de la manera más especifica posible para cada sujeto en cuestión.

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD.

La sexualidad humana es un fenómeno complejo en el cual intervienen y se integran factores

sociales, somáticos, intelectuales y emocionales; en este sentido la Organización Mundial de la
salud, (OMS,1975) nos ofreció una definición amplia del bienestar o salud sexual, la cual
conceptualiza como:
" La integración de elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por
medios enriquecedores que potencian la personalidad, la comunicación y el amor."

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD.

La sexualidad humana es un fenómeno complejo en el cual intervienen y se integran factores

sociales, somáticos, intelectuales y emocionales; en este sentido la Organización Mundial de la
salud, (OMS,1975) nos ofreció una definición amplia del bienestar o salud sexual, la cual
conceptualiza como:
" La integración de elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por
medios enriquecedores que potencian la personalidad, la comunicación y el amor."
¡Error! Marcador no definido.
En un número importante de personas, el pleno disfrute de la sexualidad, a menudo, se puede ver
obstaculizado por la presencia de algún trastorno o disfunción, que en la mayoría de los casos
aparece asociado a factores psicológicos tales como: creencias irracionales y actitudes negativas
hacia el sexo, falta de habilidades sexuales y ansiedad de ejecución y también a enfermedades o
inducidos por el abuso de determinada sustancias; en este trabajo nos ocuparemos de los primeros.

En un estudio realizado, Ballester y Gil (1995), encontraron que en la población general,

diferenciando hombres de mujeres las disfunciones sexuales más frecuentes eran:

HOMBRES

- Eyaculación precoz 39%

- Bajo deseo sexual 25%
- Eyaculación retardada 18%
- Disfunción eréctil 14%
- Anorgasmia 9%
- Dispaurenia 6%

MUJERES

- Anorgasmia 42%
- Bajo deseo sexual 37%
- Dispaurenia 29%
- Problemas de excitación 22%
- Vaginismo 5%

Pascual y Ballester (1997), plantean que las disfunciones sexuales pueden ser definidas como
cualquier alteración que se produce en cualquier etapa del proceso de la respuesta sexual (deseo,
excitación, orgasmo y resolución) de una persona, de manera persistente y recurrente, no explicable
totalmente a partir de los efectos de la ingestión de una sustancia o por alguna anomalía fisiológica.

En el DSM-IV, se brinda la siguiente clasificación de los trastornos sexuales,( trastornos

relacionados con la alteración de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por dolor
asociado con la realización del coito):

Trastornos del deseo sexual.

Aquí nos encontramos con trastornos como el deseo sexual hipoactivo, consistente en la
ausencia o deficiencia de fantasías sexuales y de deseo de realizar actividad sexual alguna; y el
trastorno por aversión al sexo en el cual se presenta un comportamiento evitativo activo del
contacto sexual.En ambos casos el trastorno provoca malestar y dificultades en las relaciones
interpersonales en los sujetos,cuestión esta que es algo común para el resto de los trastornos a los
cuales nos referiremos ,brevemente, a continuación.
Trastorno de la excitación sexual.

En esta categoría se incluyen trastornos como el de la excitación sexual en la mujer consistente

en la incapacidad persistente o recurrente, para obtener o mantener , durante la fase de excitación,
la lubricación necesaria hasta culminar el acto sexual. En los trastornos de erección en los varones,
se produce igualmente una incapacidad persistente o recurrente para mantener la erección necesaria
hasta el final de la actividad sexual.

Trastorno del orgasmo.

La disfunción orgásmica en la mujer tiene como característica principal la ausencia o un retardo

persistente o recurrente del orgasmo después de una fase de excitación normal; la disfunción
orgásmica masculina , presenta las mismas características que en la mujer en cuanto al retardo del
orgasmo y eyaculación. En el hombre, también se presenta la eyaculación precoz consistente en la
aparición de un orgasmo y eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación
sexual mínima, durante o al poco tiempo después de la penetración sin que la persona lo desee o
pueda impedirlo.

Trastornos sexuales por dolor.

La dispaurenia es un trastorno que se caracteriza por el dolor genital en el transcurso del coito,
pudiendo presentarse el mismo, de igual manera, antes o después del acto sexual. El vaginismo ,
otro de los trastorno considerado en esta categoría, se caracteriza por la presencia de contracciones
involuntarias de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo,
frente a cualquier intento de penetración del pene, los dedos o artefacto (espéculos) en la vagina.

Otras disfunciones.

Cuando la disfunción sexual no está ocasionada por ninguna causa psicológica, sino que se debe
a alguna enfermedad o trastorno fisiológico, la misma se identifica o clasifica dentro de la categoría
de disfunción sexual debida a una enfermedad médica; igualmente cuando la causa sea la
ingestión o abuso de un fármaco u otra sustancia, se denomina como: disfunción sexual inducida
por sustancia y en los casos en que no puede ser clasificada bajo ninguno de las categorías
anteriores, se le asigna la categoría de: disfunción sexual no especificada.

Aún cuando se ha comprobado que en algunos casos factores relacionados con causas médicas y
con el uso de determinadas sustancias pueden ocasionar diversas disfunciones sexuales, la mayoría
de los autores enfatizan el papel de los factores psicológicos, planteándose entre otros los
siguientes: Falta de información o el predominio de mensajes educativos negativos sobre el sexo,
temor al fracaso, culpabilidad sexual, presencia de factores cognitivos tales como la existencia de
determinadas ideas irracionales y otras cogniciones negativas en torno a la actividad sexual,
dificultades en la comunicación y en otros aspectos de la relación de parejas.

Diversos autores entre los que se encuentran : Salter,1949; Wolpe,1958; Lazarus,1965; Master y
Johnson,1970; Kaplan,1974 y Lopicollo,1988, han planteado la importancia de factores dinámicos
asociados a ganancias secundarias o al valor adaptativo del síntoma, en la génesis y mantenimiento
de algunas disfunciones sexuales.

Por su parte, Hawton,1988 ha clasificado los diferentes factores psicológicos actuantes en las
disfunciones sexuales en las categorías siguientes:

a) Factores predisponentes.
b) Factores precipitantes.
c) Factores mantenedores.

Entre los componentes del primero, cita aspectos como la educación moral y religiosa restrictiva,
educación sexual inadecuada, experiencias sexuales traumáticas, y otros. En los factores
precipitantes se consideran elementos como: problemas generales de la pareja, infidelidad,
expectativas poco razonables, ocurrencia de algún fracaso eventual, y otros.

Por último, entre los factores mantenedores se consideran la ansiedad ante la interacción sexual,
expectativas de fracaso, pobre comunicación entre los miembros de la pareja, temor a la intimidad,
pobre preparación, deterioro de la autoimagen y demás.

Tratamiento de las Disfunciones Sexuales.

En la actualidad, en lo que compete al tratamiento de las disfunciones sexuales, podemos

distinguir entre dos tipos de intervenciones fundamentales; las intervenciones médicas y las
psicológicas. Sin pretender abordar las primeras ya que no es el objetivo del presente trabajo,
precisaremos brevemente que los tratamientos médicos se aplican en los casos de disfunciones
sexuales en que el componente orgánico juega un papel central; estos tratamientos pueden abarcar
aspectos tan diversos como: tratamiento indirecto a partir de focalizar la patología que está
provocando la disfunción por ejemplo diabetis, esclerosis múltiple y otras; el tratamiento directo de
la disfunción se aplica cuando no existe una condición médica general que pueda explicarla
(tratamiento hormonal, intervención quirúrgica, prótesis y otras).En estos casos el tratamiento
psicológico (psicoterapia) se aplica como un complemento esencial.

Tratamiento Psicológico de las Disfunciones Sexuales.

Diversos enfoques se han desarrollado para el abordaje de las disfunciones sexuales, estos van
desde aquellas estrategias que toman en cuenta los factores psicodinámicos, las que enfatizan los
aspectos conductuales, cognitivos o los cognitivos conductuales hasta los enfoques que combinan
varias estrategias y en los cuales el factor educativo siempre está presente. Veamos brevemente
algunos de estos abordajes.

Enfoque Psicoanalítico:

En este enfoque, el acento se pone en el esclarecimiento del conflicto psíquico subyacente, que
por lo general se considera está en la fijación en alguna de las etapas del desarrollo psicosexual
planteadas por Freud; y en particular en la solución del complejo de Edipo, empleándose para
como vehículo para ello el desarrollo y liquidación de la neurosis transferencial.

Enfoque Conductual:

A partir de los trabajos de autores como Salter, Wolpe y Lazarus y la consideración de la ansiedad
como principal elemento causante de la disfunción sexual, se comenzó a popularizar el empleo de
técnicas como la relajación progresiva y la desensibilización sistemática, con vistas a disminuir o
eliminar la ansiedad causante de dicha disfunción.

Master y Johnson, en la década de los 70, dieron inicio al movimiento denominado Terapia
Sexual Moderna, caracterizado entre otros elementos por la adaptación de técnicas clásicas como la
desensibilización progresiva o sistemática al tratamiento de los trastornos de la sexualidad, lo que
dio lugar a las técnicas de focalización sensorial. Este enfoque brinda gran importancia a la
influencia ejercida a las consecuencias de los aprendizajes ocurridos, durante la infancia y
adolescencia, en torno al sexo; y en tal sentido desarrolla técnicas de tratamiento específicas para
superar problemas concretos, considerando no sólo la reducción de la ansiedad, sino también el
entrenamiento conducente a la elevación de la competencia sexual de los pacientes.

Durante la década de los 70, Kaplan (1974) liderea un nuevo enfoque terapéutico con tendencia
integradora a partir del empleo conjunto de técnicas como la focalización sensorial, la terapia de
parejas y la indagación de la psicodinámica individual; así como la aplicación de recursos
farmacológicos o médicos en los casos en que esto resultara necesario.

Este movimiento integrador se consolida con los trabajos de autores como Lopiccolo (1988) que
encabeza la denominada Terapia Sexual Post-Moderna, la cual constituye una mezcla de terapia
cognitiva, teoría de sistemas y psicoterapia individual; contemplándose en su programa elementos
educativos, el análisis y tratamiento de las principales cogniciones irracionales que aparecen
involucradas en el problema (expectativas inadecuadas, autoimagen negativa, creencias
irracionales en relación a la pareja y otras), el entrenamiento para incrementar la competencia
sexual, la consideración de los aspectos psicodinámicos individuales, la terapia de pareja y la
intervención sobre las ganancias secundarias del síntoma.

Lopiccollo considera que la intervención terapéutica debe cubrir los siguientes aspectos historia
de aprendizaje vinculada con el sexo surgida en la familia, elementos sistémicos de la relación de
pareja, aspectos cognitivos, aspectos operantes en el ambiente cotidiano de la pareja y aspectos
médicos. La terapia sigue los nueve principios siguientes:

1.- No hay un culpable, la responsabilidad de las disfunciones sexuales es siempre un atributo de la

pareja.

2.- En el proceso terapéutico, se brinda principal importancia a los aspectos educativos.

3.- El terapeuta debe trabajar en la modificación de las actitudes negativas de los pacientes;
fomentando una disposición positiva hacia el cambio y la aceptación de la sexualidad como una
parte normal y saludable del ser humano.
4.- El énfasis del terapeuta en el disfrute de la experiencia sexual, durante su desarrollo,
focalizando la atención en el placer que se está experimentando. Esto ayuda a combatir la ansiedad
de ejecución y el papel de observador de la propia ejecución.

5.- Ha de enseñarsele a la pareja, estrategias de comunicación eficaces y no destructivas de iniciar y

rehusar la actividad sexual.

6.- Cuando se detecte, en el estilo de relación de un paciente o de una pareja, la adopción de roles
destructivos, esto debe ser abordado en la terapia para anular su repercusión negativa en la
respuesta sexual y en la relación de pareja.

7.- Por lo general, la terapia sexual conlleva una reestructuración directa de la relación de parejas.

8.- Cuando resulte necesario, el terapeuta ha de orientar y apoyar el tratamiento médico.

9.- La actual terapia sexual tiene como elemento distintivo, el entrenamiento en técnicas sexuales
específicas (distintas para cada disfunción) y la prescripción de conductas sexuales que los
pacientes han de aplicar como tareas terapéuticas para el hogar.

El esquema de trabajo que se sigue es el siguiente:

Una vez tomada y analizada la história clínica, se procede a la presentación de la hipótesis

explicativa del trastorno, sobre la cual se ha de orientar la terapia.

Con independencia de la disfunción de que se trate, se realiza como primera prescripción la

interrupción de las relaciones coitales, lo que tiene por objetivo eliminar la ansiedad de ejecución y
propiciar la reconstrucción de la relación.

El proceso continua con la aplicación del programa de focalización sensorial, que consiste en una
serie graduada de ejercicios eróticos que tienen por objetivo:

1.- Reducir la ansiedad creando una experiencia no demandante.

2.- Eliminar el rol de espectador, facilitando a cada miembro de la pareja el centrarse en su propia
respuesta sexual a la vez que brinda y recibe feed-back de lo que le resulta más placentero y
gratificante.

En lo adelante, el procedimiento sigue un curso específico en cuanto a técnicas y estrategias

terapéuticas en función del tipo de disfunción de que se trate.

Curso Específico del Tratamiento para cada Disfunción.

Deseo sexual inhibido (hipoactivo).

Se procede focalizando y actuando sobre los trastornos que puedan estar causando el pobre deseo
sexual, tales como: depresión, ansiedad, estrés, sentimiento de culpabilidad, autoestima y otros.
 La psicoterapia sigue los cuatro niveles o pasos siguientes:

1.- Toma de consciencia sobre la existencia de emociones negativas con respecto al sexo.

2.- Insight en cuanto al origen de estas emociones.

3.- Modificación de las cogniciones inadecuadas que están inhibiendo el deseo.

4.- Intervenciones conductuales específicas como actividades de parejas, lecturas eróticas y otras.

De manera particular, se tratarán los problemas de comunicación en la pareja y se emplearán

diversos procedimientos tales como: brindar información, fomento de las fantasías sexuales,
focalización sensorial y técnicas masturbatorias con la finalidad de incrementar el autoerotismo y la
consciencia sensorial.

Se trabaja con un enfoque integrativo con la pareja, actuando sobre la comunicación sexual, la
búsqueda de nuevas experiencias sexuales y el establecimiento de una retroalimentación continua.

Trastorno por Aversión al Sexo.

En este trastorno se comienza por analizar sí la aversión tiene como antecedente una historia larga
de deseo sexual inhibido, unido a la existencia de una pareja poco comprensiva y exigente que en
alguna manera ha forzado la relación. Cuando esto es así, se trabaja en primer lugar la relación de
pareja y el restablecimiento de la comunicación y la confianza mutua.

Sí se identifica una causa concreta que está motivando la aversión, tal como una experiencia
sexual desafortunada o una agresión sexual, se puede proceder a la aplicación de una estrategia
reductora de la ansiedad asociada a tal situación, tal como una técnica de relajación,
desensibilización progresiva, focalización sensorial y otras. En los casos necesarios no se descarta
la utilización de terapia de pareja.

Trastorno de la Excitación en la Mujer.

La intervención incluye la terapia cognitiva para el tratamiento de traumas, temores diversos

sobre la sexualidad, ansiedad de ejecución y sentimientos de culpabilidad en relación con el sexo.
También se orienta el entrenamiento dirigido en masturbación, para el cual se siguen los pasos
siguientes:

1.- Se brinda información sobre la anatomía y respuesta sexual en la mujer.

2.- Autoexploración de los genitales y otras zonas erógenas.

3.-Localización de las zonas erógenas centrándose en pechos, genitales y especialmente en el

clítoris; estimulación de estas zonas.

4.- Masturbación erótica acompañada de fantasías sexuales.

5.- Utilización de un vibrador eléctrico, simulación exagerada del orgasmo y utilización de
estrategias como contener la respiración, contraer los músculos pelvicos, tensar los músculos de las
piernas y rozar la pelvis.

6.- Brindar información a la pareja de como le gusta ser acariciada.

7.- La pareja ayuda a la obtención del orgasmo mediante estimulación manual, oral o empleando el
vibrador.

8.- Penetración unida a la estimulación del clítoris.

Trastorno de la Excitación en el Hombre.

Se procede al igual que en el trastorno de excitación en la mujer, con el empleo de terapia

cognitiva para tratar traumas, hostilidades, temores, ansiedad de ejecución, sentimientos de
culpabilidad por el sexo, anticipación de los problemas de erección, excesivas preocupaciones por
satisfacer a la pareja , así como otras preocupaciones inhibidoras. Como elemento de distracción,
con vistas a desviar la atención de la ejecución, se puede promover el empleo de diversas fantasía
eróticas.

Además de lo anterior y del empleo de algunas estrategias de masturbación (entrenamiento en

masturbación), se suele emplear como opción los ejercicios de Kegel (también empleados en la
mujer) los cuales siguen los cinco pasos siguientes:

1.- Focalización sensorial no genital.

2.- Erección a través de la masturbación o sexo oral sin orgasmo, deteniendo y reiniciando la
estimulación en varias ocasiones.

3.- Idem con orgasmo extravaginal.

4.- Coito con orgasmo mediante la técnica del relleno (introducción del pene no erecto en la
vagina).

5.- Coito con orgasmo.

Disfunción orgásmica Femenina.

Se brinda información y se esclarecen las falsas expectativas.

Se emplea terapia cognitiva para el tratamiento y modificación de sentimientos de culpabilidad
con relación al sexo, valores y creencias inadecuados, miedos irracionales respecto al orgasmo y
ansiedad de ejecución.

Igualmente se emplea el entrenamiento en masturbación guiada y el entrenamiento de la

musculatura pelvocoxigea (ejercicios de Kegel).
 Se orienta la búsqueda del orgasmo a través de la masturbación y el orgasmo por
autoestimulación del clítoris en presencia de la pareja. Finalmente se trabaja en la obtención del
orgasmo en el coito y si éste no se presenta, se recomienda emplear la maniobra del puente o
"apuntalamiento" en la cual se estimula manualmente el clítoris durante el coito.

Disfunción Orgásmica Masculina.

Se brinda información y se trabaja en la confrontación de falsas expectativas.

Se emplea la terapia cognitiva para el tratamiento de sentimientos de culpabilidad, valores y

creencias morales inhibidoras, temores irracionales respecto al orgasmo, ansiedad de ejecución y
excesivo control eyaculatorio.

Igualmente, se prescribe el empleo de varias técnicas sexuales:

1.- Progresiva desensibilización en vivo a la eyaculación intravaginal.

2.- Promoción de estímulos, fantasías sexuales, que favorezcan la distracción simultánea respecto a
la propia ejecución.

3.- Maniobra de puente estimulando manualmente el pene durante el coito.

Eyaculación Precoz.

Se brinda información y se trabaja en la confrontación y esclarecimiento de expectativas falsas.

Se emplean diversas técnicas sexuales:

1.- Técnica del apretón de Masters y Johnson o de interrupción- arranque de Semans, en

situaciones progresivas (primero autoestimulación, después en estimulación por parte de la pareja y
por último en coito, controlando la postura y el ritmo de los movimientos).

2.- Prestar atención a las sensaciones eróticas.

3.- Aprender a reconocer el momento en que la eyaculación resulta inminente .

4.-Ejercitación para aumentar el control de los músculos pelvocoxígeos.

Vaginismo.

Se emplea terapia cognitiva para el tratamiento de los posibles factores causales del trastorno,
tales como temores, experiencias sexuales traumáticas y otros.

Se trabaja en la eliminación de la respuesta vaginal condicionada e igualmente en la eliminación

de los componentes fóbicos a la penetración por el hombre.
 Se emplea una estrategia de desensibilización en vivo, siguiendo los pasos siguientes:

1.- Automanipulación de la vagina: con un dedo, dos dedos y el tapón.

2.- Manipulación de la vagina por la pareja, la cual introduce primero la punta del dedo, después
todo el dedo guiándolo ella, después manteniendo el dedo dentro de la vagina, moviéndolo hacia
dentro y hacia afuera.

3.- Penetración con el pene: primero con el pene lubricado y la guía de la mujer, después
manteniendo el pene en la vagina y retirándole y finalmente penetración con movimientos suaves.

Se ha encontrado que la eficacia de estos tratamientos es bastante alta, así tenemos los siguientes
por cientos por algunos tipos de trastorno:

- Disfunción eréctil de origen psicógeno 75% de éxito.

- Eyaculación precoz 98% de éxito.
- Eyaculación retardada 80% de éxito.
- Disfunción orgásmica femenina 85% de éxito.
- Vaginismo 100% de éxito.

Tratamiento Psicológico de Pacientes con SIDA.

Por la importancia que tiene en la actualidad, debido a las consecuencias que acarrea, trataremos
brevemente la atención psicológica a pacientes con SIDA.

El SIDA, no es propiamente dicho un trastorno de la sexualidad, sino una enfermedad de

transmisión sexual que constituye la última etapa de la infección por el VIH, es decir, por el virus
de inmunodeficiencia humana y que se adquiere, de manera principal a través de las relaciones
sexuales. El VIH, se encuentra en la sangre, el semen, las secreción y leche materna.

La transmisión del SIDA a través del sexo, se efectúa por sexo vaginal, sexo oral y sexo anal. Los
síntomas del SIDA, son:

- Pérdida de peso más del 10% de su peso corporal.

- Diarreas por más de un mes.
- Fiebre por más de un mes.
- Tos por más de un mes.
- Caída del cabello.
- Presencia de manchas o heridas en la piel o mucosas.
- Enfermedades vaginales frecuentes en las mujeres.

El riesgo de adquirir el SIDA aumenta si se tienen muchas parejas sexuales, las personas con
mayor posibilidad de adquirir la enfermedad son: las mujeres por ser las receptoras del semen, el
cual queda dentro de ellas, las mujeres menores de 20 años, ya que en el cuello del útero de las
mismas se encuentran las llamadas células CD4 que son receptoras del VIH, los receptores en el
coito anal y las personas que hayan tenido una enfermedad de transmisión sexual (herpes, sífilis,
gonorrea, y otras).

Calvo (1990), al enfatizar la importancia de la intervención psicológica en los casos de paciente

con SIDA, ha expresado lo siguiente:
"La intervención del psicólogo podría ser una pieza clave en el incremento de la calidad de vida del
paciente, concretado sobre todo, en la disminución de los niveles de ansiedad y depresión que
suelen estar presentes en estos pacientes, el aporte de un apoyo social (el del terapeuta) del que
suelen estar necesitados, la ayuda en la solución de algunos problemas con que deben enfrentarse a
partir de la comunicación del diagnóstico y la preparación psicológica necesaria para aceptar las
muchas limitaciones que van sufriendo conforme va avanzando la enfermedad, y sobre todo, para
aceptar su propia muerte, cuando llega el momento."
En los casos de pacientes con SIDA, la intervención está dirigida no solamente al mejoramiento
de la calidad de vida de los mismos, sino también al logro de la supervivencia de estos lo que se
canaliza a través de las siguientes vías:

1.- Influyendo en la respuesta emocional de los pacientes, de modo que ésta sea favorable al
mantenimiento de una adecuada respuesta inmunológica, la cual puede ser influida a través de esta
vía.

2.- Establecimiento de programa educativos que prevenga nuevas reinfecciones y los

comportamientos de riesgo.

3.- La promoción de la adherencia a los tratamientos médicos correspondientes.

Los programas interventivos han de priorizar y focalizar tres momentos principales:

1.- Primer contacto que se establece con las personas que acuden con la demanda de realización de
prueba diagnostica para determinar si se encuentran infectada con el VIH.

2.- Comunicación del diagnóstico, en los casos de sujetos en que el resultado de las pruebas ha
resultado positivo.

3.- Programa de apoyo para aquellas personas que han sido diagnósticadas como seropositivas, el
cual ha de cubrir las áreas siguientes:

a) Medidas educativas dirigidas a incrementar los conocimientos del paciente sobre el SIDA, sus
consecuencias, conductas de riesgo que ha de evitar para impedir reinfecciones, desarrollo de
hábitos que favorezcan la salud en materia de alimentación, ejercicios físicos y otras.

b) Prevención y tratamiento de los problemas emocionales del paciente, tales como ansiedad,
depresión, hipocondria, desesperanza, etc que pudieran incidir negativamente en el curso de la
enfermedad .

c) Desarrollo de programas de entrenamiento en técnicas de autocontrol emocional, tales como:

técnicas de relajación, respiración, control de pensamientos distorsionados e ideas irracionales
(técnicas de reestructuración cognitiva) y técnicas de visualización, que pueden contribuir a
eliminar o limitar los efectos negativos de estas.
d) Programas para el desarrollo de habilidades para el afrontamiento del estrés.

e) Programas dirigidos a lograr una adecuada adherencia terapéutica a los programas médicos.

f) Organización de grupos de autoayuda y de reflexión para facilitar la expresión de sentimientos

penosos relacionados con la enfermedad y la clarificación de los mismos.

g) Tratamiento psicoterapéutico como la logoterapia con la finalidad de , en los casos necesarios,

preparar al paciente para la muerte de manera que este desenlace final transcurra en paz y con
dignidad.

Lo anterior, nos ilustra como el tratamiento psicológico a pacientes con SIDA, constituye una
necesidad que a más de contribuir a la sobrevida del mismo, es un importante elemento en la
elevación de la calidad de vida, tanto por su contribución a una mayor estabilidad emocional del
individuo; como al desarrollo de comportamientos saludables por parte de éste.

Trastornos de la Alimentación.

Por la prevalencia que van mostrando en la población, en particular en mujeres adolescentes, los
trastornos de la alimentación han recibido y continúan recibiendo una gran atención por parte de
numerosos profesionales e instituciones en el mundo.

Los trastornos de la alimentación han sido caracterizados como disturbios severos en la conducta
alimentaria que no solo se reflejan en el nivel fisiológico; sino que también afectan los niveles
psicológicos, la personalidad, y las relaciones con los demás.

Se considera que la etiología de los trastornos de la alimentación es compleja y múltiple, ya que

la misma se relaciona con factores socioculturales, familiares, psicológicos y metabólicos.

Holtz (1992),ha planteado que los trastornos de alimentación en última instancia no son más que
un síntoma tras del cual se encubre un trastorno más profundo de personalidad. Por otra parte se
reconoce la relación entre trastorno de la alimentación y problemas emocionales; las personas que
presentan trastornos de la alimentación suelen presentar trastornos emocionales como los
siguientes:

- Depresión y baja autoestima.

- Sentimientos de culpa.
- Sentimientos de inadecuación, inseguridad y soledad.
- Cambios de humor severos.

Zukerfeld (1996), plantea que el diagnóstico de trastorno de la alimentación, se puede pensar ante
la presencia de los siguientes comportamientos:

1.- Restricción: cuando en forma constante y arraigada el sujeto no consume por propia voluntad el
mínimo nutricional indispensable y tiene consecuencias por ello.
2.- Atracón: cuando la sensación de descontrol provoca un consumo de comida indiscriminado y
mayor que la media esperable para la edad, sexo y circunstancias del sujeto, tema fundamental en
la adolescencia.

3.- Purga: cuando con o sin existencia del atracón el sujeto autoprovoca cambios con la finalidad
de bajar de peso (vómitos, diuréticos y laxantes).

En el DSM-IV, se plantean tres tipos fundamentales de trastornos de la alimentación:

a) Anorexia nerviosa.
b) Bulimia nerviosa.
c) Comer compulsivo.
Anorexia Nerviosa.

La Anorexia Nerviosa es un trastorno de la alimentación cuya característica esencial es el temor

del paciente a engordar y por lo tanto manifiesta un rechazo al mantenimiento de su peso corporal
en los valores mínimos normales, de acuerdo con su sexo, talla y edad. En este trastorno, al igual
que en la bulimia, hay una alteración de la percepción de la forma y el peso corporal.

Los criterios diagnósticos aportados por el DSM-IV, para el diagnóstico de la Anorexia Nerviosa
son los siguientes:

A- Rechazo a mantener el peso en el mínimo normal para talla y edad o por encima.

B- Intenso temor a ganar peso o ponerse obeso aunque esté muy por debajo de lo normal
(desnutrida).

C- Disturbios en la forma en que se percibe el peso o la imágen corporal, excesiva influencia de la

imágen corporal o el peso en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso actual.

D- Amenorrea en mujeres postmenarquias (ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos).

El DSM-IV plantea la existencia de dos subtipos para este trastorno: restrictivo y

compulsión/purga.

Tipo Restrictivo.Se caracteriza porque durante el episodio de Anorexia Nerviosa el paciente no

tiene compulsiones alimentarias ni conductas de purga (vómitos autoinducidos o uso de laxantes y/
o diuréticos).

Tipo Compulsión/Purga. En este tipo, durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el paciente tiene
regularmente compulsiones alimentarias o conductas de purgas.

Existe una tendencia en los pacientes con Anorexia Nerviosa a negar su trastorno y por lo mismo
no buscan ayuda en relación con el mismo, llegando a la consulta por presión de los padres u otros
familiares que están alarmados ya sea por la pérdida de peso, la restricciones alimentarias o por la
amenorrea.

Como ya mencionamos, este trastorno tiene una predominancia en las mujeres y su prevalencia en
las adolescentes está entre el 1 y 2% .

En cuanto a las causas de la Anorexia Nerviosa, se plantea que la misma es un desorden

multifactorial y entre los elementos que se destacan en su causación las influencias y presión social
en cuanto al ideal de belleza, asociado a una figura delgada (sobre todos en jóvenes
adolescentes)que lleva a los sujetos a una búsqueda permanente de la delgadez, y a evitar por
distintos medios el aumento de peso y la obesidad. Se connotan también la existencia de otros
factores psicológicos, interpersonales y culturales que pueden influir en el cuadro de este trastorno.

Además de los síntomas psicológicos, entre los cuales el cambio de humor y los episodios
depresivos suelen tener un lugar preferencial, el paciente presenta otros síntomas clínicos entre los
cuales se encuentran: la disminución del tejido celular, caída del cabello, petequias, bradicardias,
hipotensión, retardo en el vaciamiento gástrico, atrofia cerebral reversible, amenorrea, osteoporosis
secundaria a desnutrición, alteraciones dentarias y otros.

El pronóstico y evolución para la Anorexia Nerviosa es que una parte de los pacientes obtiene una
curación completa luego de un solo episodio, lo que resulta más frecuente en población
comprendida entre los 13 y 18 años, mientras que en otros casos, la tendencia es convertirse en un
trastorno que evoluciona hacia la cronicidad y puede requerir de la hospitalización. El riesgo de
morir se estipula entre el 6 al 15% siendo las causas más importantes las relacionadas con el
suicidio, muerte súbita, inanición y el desequilibrio electrolítico.

El pronóstico de la Anorexia Nerviosa resulta menos favorable cuando el trastorno se asocia a

más bajo peso al inicio, la presencia de vómitos y la existencia de relaciones familiares
inadecuadas antes del comienzo de la enfermedad. En este sentido influye igualmente una
respuesta negativa a tratamientos previos.

Bulimia Nerviosa.

Una de las características esenciales de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios

recurrentes de voracidad, seguidos por comportamientos compensatorios inadecuados tales como
el abuso de laxantes y diuréticos u otros medicamentos; vómito provocado, el ayuno o bien un
régimen de ejercicio excesivo. Al igual que en la anorexia nerviosa, también se presenta la
alteración de la percepción de la forma y el peso corporal.

El DSM-IV aporta los siguientes criterios para el diagnóstico de la bulimia:

A- Presencia de episodios recurrentes de compulsión alimentaria (atracones), los cuales se definen

por las características siguientes:

1- En el período de 2 horas, se consume una cantidad de comida por encima de la media de lo que
otras personas pudieran comer en el mismo período de tiempo en iguales circunstancias.
2- Intensa sensación de descontrol sobre la alimentación durante el período en cuestión.
B- Recurrencia de comportamientos compensatorios (vómitos y otros) para evitar la ganancia de
peso.

C- Ocurrencia de los atracones y comportamientos compensatorios de al menos 2 veces por

semana durante un período de 3 meses.

D- La autoestima aparece vinculada e influenciada por la figura y el peso corporal.

Para este trastorno,se plantean en el DSM-IV dos sub tipos: Purga y No purga.

1- Tipo Purga. El sujeto emplea frecuentemente comportamientos compensatorios: vómitos

provocados o abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos al efecto.

2- Tipo No Purga. El sujeto emplea otros comportamientos compensatorios inapropiados como el

ayuno, régimen de ejercicios excesivo, sin incurrir en purgas como vómitos, diuréticos y otros.

Es difícil estimar la incidencia de los casos de bulimia, ya que muchos pacientes suelen esconder
su trastorno por muchos años, y no concurren a la consulta. Se estima el predominio de la bulimia,
en las adolescentes y jóvenes adultas, entre el 1 y 3%, se plantea que el 90% de los casos que
padecen de bulimia nerviosa son mujeres.

La bulimia es un trastorno que se inicia, por lo general, al final de la adolescencia o al inicio de la

vida adulta, su curso es un curso habitual, crónico, o eventual intermitente.

El paciente bulímico presente a menudo, trastornos del humor, obsesiones, impulsividad,

ansiedad y depresión, resultando muy vulnerable a los comportamientos adictivos. Entre los
síntomas clínicos más frecuentes, asociados al trastorno, se encuentran: nomopeso o peso por
encima de lo normal, bradicardias, arritmias, miocarditis, hipertrofia parotídea, esofagitis, ruptura
gástrica, constipación, erosión del esmalte dental, poliuria, alteraciones menstruales y otros.

El pronóstico de la bulimia a largo plazo resulta impreciso, a corto plazo se plantea que el 70% de
los que completan el tratamiento muestran una mejoría notable en su sintomatología (Rausch y
Bay,1996).En los pacientes que presentan un mejor funcionamiento general y síntomas más leves
al inicio del trastorno, el pronóstico resulta más favorable.

Comer Vorazmente.

Una de las cuestiones en discusión en la edición del DSM-IV , en cuanto a los trastornos de la
alimentación, es la del comer compulsivo lo que algunos autores relacionaban con las adicciones y
con los trastornos obsesivo-compulsivo; predominando el criterio de emplear el término de Comer
vorazmente (Binge Eating Disorder) ya que como plantea Holtz (1995), haciendo referencia a los
criterios de Garner:
"(...) el término de "comer compulsivamente" es engañoso ya que atribuye el comportamiento
sintomático a una "compulsión", obscureciendo el hecho de que comer demasiado puede ser
explicado en la mayoría de los casos por una larga historia de realización de dietas excesivas o
pérdida de peso. En este sentido, el comer en demasía es un mecanismo de adaptación biológica,
más que ser de naturaleza compulsiva".

El comer vorazmente, podemos definirlo como aquel trastorno de la alimentación caracterizado

por episodios recurrentes de atracones de comida, sin el uso habitual de comportamientos
compensatorios inapropiados presentes en la bulimia nerviosa.

Los criterios diagnósticos aportados por el DSM-IV para el síndrome de comer vorazmente, son
los siguientes:

A) Episodios recurrentes de comer vorazmente (atracones) caracterizados por comer en un período

discreto de tiempo (2 horas) una cantidad de comida mayor que la mayoría de las personas
comerían en un período similar de tiempo en circunstancias similares.

1- En el período de 2 horas consumir cantidad de comida por encima de la media de lo que otra
persona pudiera comer en el mismo período de tiempo e iguales circunstancias.

2- Intensa sensación de descontrol sobre la alimentación durante el episodio en cuestión.

B) Los episodios de atracones aparecen asociados a tres o más de los siguientes criterios: 1) comer
más rápido de lo normal; 2)comer hasta sentir una sensación desagradable de "llenura"; 3) ingerir
grandes cantidades de comida sin sentir la sensación de hambre; 4)comer solo por sentirse
avergonzado, deprimido o con sensación de culpa después de haber tenido una ingesta copiosa.

C) Disgusto marcado alrededor de los episodios de voracidad.

D) Los atracones ocurren, en promedio, por lo menos dos veces a la semana por seis meses.

E) No hay conductas compensatorias inapropiadas tras los atracones, y no ocurren exclusivamente

durante el curso de la anorexia nerviosa ni de la bulimia nerviosa.

Se plantea que aproximadamente entre el 15 al 50% de las mujeres que asisten a consulta para
bajar de peso, padecen de este trastorno y que éstas son 1.5 veces más propensas que los hombres a
presentar este patrón alimentario.

La polémica sobre este trastorno continua abierta, ya que muchos autores se niegan a incluir esta
forma de obesidad como trastorno psiquiátrico; y su posible solución se obtendrá, posiblemente, en
la próxima publicación del DSM-V.

Tratamiento de los Trastornos de la Alimentación.

El tratamiento de los trastornos de la alimentación, es algo que resulta tan complejo como éstos
en sí mismo. Una de las primeras decisiones a tomar está relacionada con el contexto terapéutico en
que ha de desarrollarse dicho tratamiento, sobre todo en el caso de la anorexia y bulimia nerviosa,
esto es si de acuerdo con la gravedad del trastorno el paciente ha de estar hospitalizado o no.
 Cinco son los criterios que han de ser valorados para determinar la hospitalización:

1- Presencia del trastorno por un período superior a los cuatro meses.

2- Cuando se reporta una pérdida de peso entre el 25 y 30% y el estado biológico del paciente es
un riesgo para su vida.

3- Cuando el subtipo de anorexia nerviosa es compulsivo/purgativo, esto es cuando se presentan

episodios bulímico y el paciente emplea conductas purgativas.

4- Medio familiar en el que las relaciones entre sus miembros resultan muy conflictivas.

5- La psicopatología secundaria al trastorno es evidente y grave, estando presente en la pacientes

elevados niveles de ansiedad, depresión, desadaptación social, ideas suicidas etc. Aunque por lo
general en los casos de bulimia nerviosa el tratamiento es ambulatorio, en algunos casos resulta
necesario recurrir a la hospitalización, si están presentes algunas de las circunstancias siguientes:

a) Existencia de alteraciones somáticas importantes, que en algunos casos pueden poner en peligro
la vida del paciente, sobre todo cuando existe abuso de conductas purgativas.

b) Riesgo de suicidio asociado a la existencia de una depresión mayor.

d) Cuando el intento de tratamiento ambulatorio ha fracasado.

En los casos de pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, se prioriza la intervención en
las cuatro áreas siguientes:

1- Actuación sobre el área somática con el objetivo expreso de restablecer el peso adecuado según
edad, talla y sexo; y lograr un mejoramiento de las condiciones físicas del sujeto.

2- Se interviene sobre el área conductual, con la finalidad de modificar los hábitos alimentarios y
eliminar las comportamientos purgativos.

3-Actuación sobre el área psicológica con vistas a corregir las distorsiones de la imágen corporal,
eliminar el temor a aumentar de peso y los afectos negativos.

4- Las áreas interpersonal y familiar, también son objeto de atención con la finalidad de
incrementar las habilidades sociales en déficit, relacionadas con el trastorno; y reestructurando las
relaciones familiares reduciendo los conflictos y mejorando el nivel de comunicación y expresión
de los sentimientos y emociones entre sus miembros.

Principales Estrategias Psicoterapéuticas.

En el tratamiento de los trastornos de la alimentación se han empleado además de los programas

educativos y de información nutricional, dirigidos a eliminar los efectos perjudiciales y la
ineficacia de los métodos utilizados para el control del peso; y a facilitar la adopción de régimen
alimentarios adecuados, diversas estrategias psicoterapéuticas, entre las cuales podemos señalar:

La Intención Paradójica, para el tratamiento de la anorexia nerviosa (Lieberman,1982), en casos

de pacientes que han padecido el trastorno durante varios años, aunque se aconseja proceder con
suma cautela y aplicar en sujetos que previamente han sido sometidos a otros tratamientos, sin
resultados favorables.

Terapias Conductuales. Se ha empleado con éxito, programas de reforzamiento operante

(Lieberman,1974) en forma conjunta a una terapia familiar, igualmente se ha empleado para tratar
fobias a la gordura y problemas relacionados con la percepción de la imagen corporal, técnicas de
desensibilización progresiva y exposición. Fairburn,(1981) reporta el empleo de estrategias de
automonitoreo para el incremento de la consciencia sobre las conductas bulímicas.

Terapia Cognitiva. Para la modificación de las ideas irracionales, falsas concepciones, reducir las
cogniciones inefectivas, etc. se han utilizado técnicas de reestructuración cognitiva. Gainer y
Garfinkel,(1983) a los efectos anteriores, emplearon una terapia basada en el modelo cognitivo
desarrollado por Beck con algunas ligeras modificaciones para su empleo en pacientes con
trastornos de la alimentación.

Terapia Familiar. El modelo de la terapia familiar estructural planteado por Minuchin (1974), se
ha utilizado en el tratamiento de familias de sujetos que padecen de anorexia nerviosa, con la
finalidad de modificar tanto los comportamientos de éstos, como de sus familiares en relación con
el trastorno.

Terapia Grupal. El tratamiento grupal ha demostrado su eficiencia en el tratamiento de los

trastornos de la alimentación , los mejores resultados se obtienen ,sobre todo, cuando se realiza una
adecuada selección de los pacientes (Hall,1985).Entre las modalidades de tratamiento grupal
utilizado tenemos los que están basados en el modelo psicodinámico (Bruch,1973) los cuales se
plantean resultan lentos en cuanto a la reducción de los síntomas.

Por otra parte, se reporta el empleo exitoso de modalidades de terapia grupal de corte cognitivo
conductual que han mostrado su eficacia para la reducción y manejo sintomático en los trastornos
de la alimentación (Romano et al,1994; Mictchell et al, 1985; Garner et al,1987).

El tratamiento grupal también se ha empleado, en sujetos con trastornos de la alimentación, para

el manejo de las emociones y de las tensiones en estos pacientes, así como para desarrollar
entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, asertividad y para
el mejoramiento de la autoestima (Holtz, V; Tena- Suck, A, 1995).

Como quiera que sea, debido a la causalidad multifactorial y la complejidad de estos trastornos, la
mayoría de los autores coinciden en la necesidad de un enfoque multidisciplinario para aumentar la
eficiencia y mejorar los resultados de los tratamientos aplicados.
CAPITULO V: EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.

En el presente capítulo, trataremos la problemática relacionada con el tratamiento de aquellos

sujetos que abusan o son dependientes de sustancias psicoactivas y si bien abordaremos algunos
aspectos generales de estos comportamientos adictivos, nos concentraremos principalmente en dos
de las adicciones más extendidas: el tabaquismo y el alcoholismo.

Además de las dos adicciones anteriores trataremos también la referida al consumo de alimentos,
ya que como expresa Miller, citado por Santacreu y Frojan (1994):
"El marco clínico de la adicción va más allá del consumo de sustancias psicoactivas. Los
comportamientos de las personas ante las máquinas tragaperras, los vídeos juegos, la televisión y
en algunas casos ante la ingestión de alimentos, tienen muchos elementos comunes como para que
un numeroso grupo de autores los consideren en el apartado de las adicciones" (pág.571).

ASPECTOS GENERALES DEL ABUSO Y DEPENDENCIA A SUSTANCIAS.

Hoy en día, el uso abusivo de sustancias psicoactivas (aquellas sustancias que ejercen un efecto
sobre el SNC, modificando su funcionamiento) es un fenómeno bastante extendido en el mundo, lo
que provoca dificultades tanto al consumidor como a la familia y sociedad en general, ya que sus
consecuencias son consideradas verdaderos problemas para la salud pública y social :enfermedades
diversas, criminalidad y prostitución, desintegración familiar, accidentes laborales, etc.

A pesar de lo anterior, podemos considerar que el fenómeno del uso y abuso de sustancias
psicoactivas, es algo que acompaña a la humanidad desde sus albores. Los hombres muy pronto
aprendieron a utilizar diversas sustancias para modificar sus estados anímicos y alterar su nivel de
consciencia: estimularse, sedarse, amortiguar los efectos del dolor, crearse determinados estados
particulares de consciencia, ora para tener una visión "especial" de la realidad (por ejemplo, con la
presencia de visiones o alucinaciones) ora para evadirse de la realidad vivida, etc.

En muchos casos, el uso de sustancias estaba regulado por la tradición, empleo en determinadas
condiciones, ceremoniales o rituales mágicos religiosos; o su empleo con fines curativos, pero
siempre se buscaba una regulación que impidiera un uso más allá de lo establecido y que evitara
daños para el sujeto y la comunidad. Lo anterior no impidió el uso abusivo e inadecuado de la
sustancia en cuestión por algunos sujetos, lo cual se castigaba severamente, a veces hasta con la
pena de muerte como sucedía en el caso de la cultura azteca (ordenanza de Netzahualcóyotl).

Entre las sustancias utilizadas tempranamente por los hombres se encuentran el vino y otras
derivadas de la fermentación de raices o cereales; A. Carvajal (1974) nos señala al respecto:
"El cultivo de la vid aparece miles de años antes de Cristo, según lo constatan antiguos documentos
chinos. Los egipcios desde 400.a.c, tomaban una bebida parecida a la cerveza llamada "Zetus", que
fue objeto de severa prohibiciones. En la antigua Grecia, alrededor del año 500 a.c, una de las
deidades más populares Dionisos, dios del vino, inspiraba ceremonias y ritos (cantos ditirámbicos)
donde se consumían grandes cantidades de vino, y en los que la alegría y la espontaneidad eran
característicos"
 El empleo con fines medicinales de diversas sustancias, era práctica bastante frecuente en las
grandes culturas de la humanidad, las cuales desde tiempos remotos valoraban las propiedades
medicinales de las mismas. En un libro publicado en 1977 (División de Estupefacientes, 1977)
denominado el ABC de la droga, se cita la siguiente información al respecto:
"La primera noticia recogida acerca del opio aparece en las tablillas Sumerias. Los sumerios vivían
en la Mesopotamia inferior (actual Iraq) aproximadamente hacia el año 500a.c. Más tarde, los
conocimientos acerca de las propiedades medicinales de la adormidera fueron introducidos en
Persia y Egipto por los babilonios. Los griegos y los árabes también utilizaron el opio con fines
medicinales. Los primeros datos existentes acerca del cultivo de la adormidera en la india se
remontan al siglo XI y la producción y consumo del opio en ese país se extendió durante el siglo
XVI, bajo la dominación de los mongoles. Probablemente fueron los árabes quienes introdujeron el
opio en China , en el siglo IX o X. En Europa se conocía ya en la edad media, y el famoso médico
Paracelso lo administraba a sus pacientes "(pág.25).

En la cultura IndoAmericanas, se utilizaban distintas plantas, algunos tipos de hongos que como
el peyote o el psilocybe no solamente cumplían una función medicinal, alucinógena, sino que
también eran objeto de un culto sacramental a través del cual se reafirmaba la cultura y la tradición.

Rodríguez y Cols.(1993), en un artículo sobre el consumo de sustancias alucinógenas en México,

escribían:
Al hablar de los alucinógenos es importante tener en cuenta que estos han sido utilizados desde la
antigüedad y que aún cuando se emplean por algunas culturas para tener experiencias místicas,
también se usan en contextos rituales en los que la música tiene un papel importante, ya que
generalmente acompaña las sesiones en las que los curanderos y brujos afirman que contribuye a
facilitar las visiones " (pág.24)

Los autores mencionados, afirman que en el México antiguo había un predominio del uso de
plantas alucinógenas con la finalidad de provocar estados alterados de consciencia; pero que esto
no significaba en modo alguno un empleo destinado a evadirse de la cultura, de su realidad; sino
por el contrario era un medio de reafirmar la tradición:
"Las plantas mágicas actúan para validar y para ratificar la cultura, no para facilitar medios
temporales que permitan escapar de ella. El Huichol de México, como el cahuilla del sur de
California o el Tukano de Colombia, retorna de su "viaje" iniciativo para exclamar. Es como mis
padres me habían dicho. El huichol toma peyote para aprender como se siente huichol" (pág.27).

En la actualidad, los principales patrones de uso y consumo de sustancias psicoactivas, se han

alejado de aquellos que se encontraban fuertemente vinculados a la tradición y reafirmación
cultural y que se realizaban en contextos místicos y rituales; obedeciendo a nuevos motivos
sociales y psicológicos asociados al modo de vida que a partir de los años 70 se comienza a
desarrollar en muchos de los llamados países desarrollados, en particular en los Estados Unidos,
caracterizado por el debilitamiento o pérdida de los valores tradicionales, cambios en el papel de la
familia, el deterioro de las condiciones económicas y sociales a las que se ven sometidos un
número considerable de personas; la propaganda a través de los medios y la acción de las
transnacionales que comercian con los psicofármacos y las drogas en general; todo lo cual favorece
la creación de condiciones para un consumo evasivo o guiado simplemente por la búsqueda de
placer y exaltación de los sentidos a toda costa.

Las razones que pueden llevar a una persona a la dependencia en el uso de sustancias psicoactiva,
resultan complejas; siguiendo a Cardamone (1992) podemos referirnos a tres tipos de causas
fundamentales: económicas, sociales y personales.

Causas Económicas. Hemos señalado como al alejarse los patrones de consumo vinculados a la
cultura y a la tradición, aparecen nuevos patrones de consumo en donde la sustancia en cuestión
pasa a ser una mercancía, siguiendo todas las leyes del mercado. Cardamone ha escrito al respecto:
" (...), esta causa económica es un factor que, si bien no es el único, es el determinante en el origen
de la adicción ya que necesariamente antes de que exista un joven adicto tienen que existir quienes
organicen y lucren con la industria de la drogadicción y, como se sabe el poder que ésta ha
alcanzado se extiende ya a nivel mundial " (pág.183).

Como han indicado varios estudiosos del tema, la masa de capitales que mueve la industria de la
droga (más de 600,000 millones de dólares) supera con creces el producto bruto de toda la
producción interna de varios países latinoamericanos.

Causas Sociales: Múltiples factores vinculados con el modo de vida predominante en una u otra
sociedad pueden actuar como favorecedores o inhibidores del comportamiento dirigido al uso o
consumo de sustancias psicoactivas; así las costumbres, las creencias y expectativas sociales que se
crean en relación con una sustancia en particular, pueden estimular o restringir su empleo. A lo
anterior podemos agregar otros elementos vinculados con la facilidad o no que ofrecen los
contextos sociales para la adquisición de la sustancia en cuestión: características de las leyes
vinculadas al empleo y uso de la sustancia, carácter de la publicidad relacionada con su consumo;
así como las relacionadas con las condiciones de vida de los individuos y el grado de privación,
marginalidad etc a las que puedan estar sometidos.

Algunos autores se refieren también, al impacto negativo que sobre la estructura familiar pueden
provocar estas condiciones socioculturales, creándose un aumento de la vulnerabilidad de los
jóvenes ante el uso de sustancias psicoactivas; así Cardamone (1992) al hablar sobre el particular
plantea:
"No quisiéramos dejar de mencionar otro factor, también social, que constituye un eslabón
intermedio en la compleja multicausalidad del problema de la adicción: las múltiples dificultades
económicas y culturales que influyen negativamente sobre la estructura familiar generando en ella
conjuntos que tienden a su disgregación. Nos referimos al deterioro progresivo de la calidad de
vida de amplios sectores de la población y la subsecuente incidencia perniciosa que ejerce en los
vínculos intrafamiliares que comienzan así a transformarse en variables de perturbación emocional
y que, en muchos casos coadyuvan y precipitan al joven hacia la droga" (pág.184).

Causas Individuales: Como muy bien enfatizan diversos autores, el asunto del consumo
problemático de sustancias psicoactivas es algo que no puede ser alcanzado y comprendido
cabalmente sin tener en consideración los motivos personales que llevan a un sujeto al uso de la
sustancia en cuestión. Se plantea así, la necesidad de realizar un diagnóstico psicopatológicos
diferencial que posibilite esclarecer, sí la adicción es motivada por un estado de conflicto
psicológico en el sujeto, o es una consecuencia de un estado patológico previo.

Cardamone (1992,pág.185) sugiere que en el mencionado diagnóstico, se tenga en cuenta los

siguientes aspectos a dilucidar:

1. Sí la drogadicción aparece e imparta sobre una personalidad previa no patológica y como

resultado de un estado de conflicto psicológico que desbordó las posibilidades de autorregulación
de la personalidad del individuo.

2. Sí la drogadicción aparece como un efecto subsecuente a una estructura neurótica previa.

3. Sí la drogadicción surge como consecuencia de una patología psicótica anterior.

4. O sí, por último, la drogadicción se manifiesta sobre una estructura de personalidad de base
psicopática o caracteropática.

Un criterio bastante aceptado y generalizado es que el consumo de sustancias psicoactivas

obedece a los intentos de los sujetos de modificar sus estados afectivos. Khantzian (1985) propone
una hipótesis según la cual, el consumo de sustancias psicoactiva no ocurre por azar y que la
elección de la sustancia en cuestión, es algo que ocurre como una consecuencia de la interacción de
sus efectos y el tipo de emoción que predomina en el sujeto (pudiéramos agregar: y del estado
emocional que éste desea crear en sí); esto es, el consumo de una sustancia psicoactiva estaría
motivado por la necesidad de reducir las tensiones, aliviar los estados emocionales negativos o
procurarse determinados estados que resulten placenteros para el sujeto. La elección estaría en
dependencia del predominio de uno de estos motivos y los efectos farmacológicos conocidos o
esperados por el consumo de determinada sustancia en particular.

Algunas características de personalidad pueden actuar como factores predisponentes para un uso
abusivo o dependiente de sustancias. Así aquellos sujetos que se caracterizan por la búsqueda de
sensaciones (sujetos extrovertidos) y por la necesidad de incrementar su nivel de activación o
excitación, pueden recurrir a las drogas (estimulantes , alucinógenos y otras) como vía de lograr
sus objetivos.

La ansiedad como rasgo de personalidad es otra de las variables personales que han sido
considerada como relacionada con la dependencia a drogas, sobre todo cuando se relaciona en
alguna medida con sentimientos de inferioridad e inadecuación o una autoestima baja.

los aspectos cognitivos de la personalidad, también se consideran que juegan un importante rol en
cuanto al comportamiento adictivo. Así los valores y las expectativas del sujeto en cuanto a
determinados comportamientos sirven o pueden servir como elementos predictores de la adopción
de cierto patrón de consumo de sustancia.

Además de los factores señalados, pudiéramos hacer mención de otras causas (

Cardamone,1992),tales como:

1. El uso de la droga de forma evasiva ante distintos conflictos sociales.

2. Incapacidad para resistir las presiones ejercidas por grupos de pares y otros significativos para el
sujeto.

3. Uso experimental, para probar los efectos de la sustancia en cuestión o la búsqueda del placer
que esta proporciona.

4. Empleo de la sustancia como facilitador social que posibilita romper las inhibiciones y
establecer determinados vínculos interpersonales.

5. Utilización de la sustancia para contrarrestar estados existenciales negativos que crean vivencias
dolorosas para el sujeto, o que le resultan penosas.

6. Empleo de la sustancia como forma de aligerar sobretensiones que provocan en el individuo la

ejecución de nuevos roles psicosociales.

Resumiendo la cuestión sobre las causas del uso y dependencia a sustancias psicoactivas, queda
claro que a la influencia de los factores económicos, sociales y culturales que pueden facilitar el
consumo inicial, los antecedentes sociales y personales específicos entre los que se encuentran
aspectos familiares, de personalidad y predisposiciones biológicas; unidos al efecto de la droga o
sustancia de que se trate, explican el uso crónico y regular que por lo general conduce a la
dependencia.

Con independencia de que el consumo de sustancias psicoactivas puede comenzar en cualquier

edad, las evidencias demuestran que es en la adolescencia en momento donde esto tiene su mayor
probabilidad de ocurrencia. Jiménez, mencionado por Ortiz (1996), ha señalado al respecto:
" El abuso de drogas tiene características diferentes en cada grupo social en los diferentes países;
pero existe consenso de que los adolescentes constituyen una población en riesgo de consumo de
drogas, incluido el alcohol. Incluso en algunos países, la prevalencia de uso de drogas en
estudiantes se utiliza como un parámetro fundamental en la valoración del problema y sus ten
dencias" (pág.370).

Criterios para la Determinación del Abuso y Dependencia a Sustancias Psicoactivas.

Muchos de los consumidores de sustancias psicoactivas que siguen un patrón de uso regular de la
misma, cuando se dan algunas de las condiciones que hemos mencionado anteriormente, pueden
mostrar un comportamiento abusivo o dependiente de esta.

El Abuso de sustancias, que siguiendo a Jaffe (1985) podemos caracterizarlo como:"El consumo
de una sustancia psicoactiva más allá de los niveles de seguridad reconocidos o de una manera que
resulta socialmente inapropiada" , o que según el DSMIV; sigue los criterios siguientes:

Se considera un patrón desadaptativo de consumo de una sustancia psicoactiva que conduce a un

deterioro o a un malestar clínicamente significativo, caracterizado por uno o más de los siguientes
síntomas que ocurren dentro del mismo período de 12 meses:

1. Incapacidad para cumplir con las obligaciones cotidianas (trabajo, hogar, estudios) como una
consecuencia del consumo recurrente de la sustancia psicoactiva.

2. El sujeto consume, de manera recurrente, la sustancia psicoactiva en situaciones en que esto

resulta peligroso (trabajo con maquinarias, manejando un auto, etc).

3. El sujeto de manera recurrente, enfrenta situaciones con la ley relacionadas con el consumo de
sustancias psicoactiva.

4. El sujeto continua el consumo de la sustancia, a pesar de sufrir diversos problemas en el orden

social o interpersonal causados o aumentados por los efectos de la sustancia en cuestión.

Para el diagnóstico de abuso, ha de tenerse en cuenta que el sujeto no ha cumplido nunca los
criterios de dependencia considerado para la sustancia psicoactiva de que se trate.

La dependencia a sustancia, volviendo nuevamente a Jaffe (1985) se define como: un patrón

conductual de consumo compulsivo caracterizado por:

a) una implicación abrumadora con el consumo de una droga.

b) una fuerte tendencia a recaer después de terminar con su consumo.

El DSMIV, por su parte, nos ofrece los siguientes criterios:

Se determina la presencia de la dependencia a sustancia psicoactiva, cuando en algún momento,

dentro del mismo período de 12 meses, un sujeto ha sufrido tres o más de los síntomas siguientes:

1. La tolerancia, que implica una adaptación a la sustancia y por lo tanto la necesidad de aumentar
la dosis para lograr el efecto deseado, así la tolerancia se hace presente cuando:

a) el sujeto necesita incrementar notablemente la cantidad de la sustancia para lograr el efecto

deseado.

b) con el consumo continuado de la sustancia, se disminuye su efecto si se consume la misma

cantidad.

2. Síndrome de abstinencia. Si se disminuye la dosis o bien se interrumpe bruscamente el consumo

de la sustancia, hacen su aparición toda una serie de síntomas, que pueden variar de acuerdo con la
sustancia en uso, y que provocan malestar y trastornos en el sujeto: insomnio, cefaleas, temblores,
ansiedad, deseos irresistibles de consumir la sustancia, etc., así la abstinencia se caracteriza por:
a) aparición de los síntomas del síndrome de abstinencia característicos para la sustancia de que se
trate,

b) desaparición de estos síntomas o alivio de los mismos, si el sujeto reanuda el consumo de la

sustancia en cuestión o alguna muy parecida.

3. Uso frecuente de la sustancia, en cantidades cada vez mayores o durante un período de tiempo
superior al planificado.

4. Deseo persistente o esfuerzos inefectivos para reducir o controlar el consumo de la sustancia.

5. Dedicar una gran parte del tiempo en actividades dirigidas a la obtención de la sustancia o para
recuperarse de los efectos de su consumo.

6. A pesar de tener consciencia de los problemas psicológicos o físicos u otros causados por el
consumo continuado de la sustancia o exacerbados por la misma, el sujeto mantiene ese consumo.

La persona que ha desarrollado una dependencia a sustancia, sufre además de la pérdida del
control, un deterioro cada vez mayor de sus hábitos y valores.

La pérdida o afectación en el área de los valores sociales, primera manifestación de este deterioro
progresivo, se expresa en la presencia de actitudes cínicas, conductas irresponsables y
manipuladoras con la finalidad de obtener la sustancia; fragilidad de los vínculos afectivos con el
desarrollo de cierta incapacidad para mantener relaciones afectivas estables y profundas.

La motivación se debilita y se desarrolla una incapacidad para realizar esfuerzos dirigidos al

logro de determinados objetivos o metas, lo que afecta su efectividad y rendimiento en actividades
como el trabajo, estudios o en la atención a otras responsabilidades contraídas.

Algunos autores refieren como característica del sujeto dependiente a sustancias, la pérdida de la
capacidad para gozar de estímulos placenteros naturales y el desarrollo de cierta apatía y depresión.
Los intereses se limitan en extremo, solo interesa lo relacionado con la sustancia que se consume, y
el individuo sufre un proceso de autodevalorización y pérdida de su autoestima.

Souza (1988) plantea que cuando un sujeto está teniendo problemas de dependencia a sustancias
psicoactiva, esto se refleja a través de cambios en su comportamiento habitual, y nos ofrece como
guía los siguientes indicadores:

1. Rechazo de antiguos amigos y sustitución del círculo de amistades.

2. Cambios en el lenguaje o en el vestido.

3. Descuido de la apariencia física o de la vestimenta.

4. Exigencia extraordinaria para los gastos personales.

5. Comisión de robos, asaltos, abusos, fraudes, abuso de confianza.

6. Presencia de algún olor especial, en el cuerpo o en la ropa.

7. Uso de anteojos oscuros o de camisas de mangas largas en forma prolongada y que no va de

acuerdo a las circunstancias.

PREVENCION DEL ABUSO Y LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:

Por constituir la adolescencia, uno de los períodos de mayor riesgo en cuanto a la posibilidad del
uso y abuso de sustancias psicoactivas; se orientan hacia los grupos de adolescentes la mayoría de
los programas para la prevención del uso de drogas y alcohol. Estos programas, apoyados en
muchos casos por el activismo de jóvenes asesorados por especialistas adultos; combinan aspectos
informativos con elementos de tipo clínico-educativo.

Siguiendo a Lip (1982), podemos señalar que la efectividad de los programas preventivos
dependen en gran medida de la combinación de aspectos como los siguientes:

1. Aspectos informativos sobre la sustancia en cuestión (efectos, etc) que ayuden a los sujetos a
tomar decisiones responsables.

2. Programas de crecimiento personal o educación afectiva.

3. Aconsejamiento realizado por pares debidamente asesorados por profesionales con experiencia
en la problemática.

4. Orientación profesional para el planeamiento futuro de la profesión u oficio.

5. Plan de actividades alternativas que contribuyan a que sus participantes tengan una valoración
más positiva de sí y de los otros y que resulten gratificante para los mismos.

6. Programa para el mejoramiento de las relaciones y comunicación del joven con su familia.

El programa de crecimiento personal puede contemplar actividades como las siguientes:

1. Análisis de valores (clarificación de valores).

2. Desarrollo de la autoestima.

3. Desarrollo de habilidades sociales.

4. Estrategias para la toma de decisiones y solución de problemas.

según un libro publicado por la ONU, en 1980 dirigido a contribuir a la reducción del uso de la
demanda de drogas, los objetivos de los programas preventivo sobre el particular, han de estar
orientado a:

1. Aumentar el conocimiento respecto a las drogas y de los peligros que ellas representan.

2. Generar actitudes y comportamientos adecuados respecto al uso de las drogas.

3. Promover un fortalecimiento individual que permita a cada sujeto resistir las presiones
favorables a la iniciación en el consumo ilícito de drogas.

4. Estimular la participación individual , de grupo y de la comunidad, en los programas destinados

a reducir la demanda ilícita de drogas.

Elementos Esenciales de los Programas de Tratamiento del Abuso y Dependencia a

Sustancias.

Caracterización Psicológica del Adicto.

La intervención psicoterapéutica en el caso del adicto, cobra mayor eficacia cuando se hace una
caracterización psicológica previa del mismo, lo que implica la realización de un perfil en el que se
contemplen diversas características del individuo, conectadas en alguna medida, con el problema
de la adicción.

S. Alvarado (1996) ha planteado la consideración de los siguientes cuatro factores para la

caracterización del adicto:

1. Características psicológicas de la adicción.

2. Características de personalidad del individuo.

3. Las circunstancias que rodean a la entrevista.

4. La disposición mostradas por el sujeto para el cambio.

En cuanto a las características psicológicas de la adicción, mucho se ha escrito en cuanto a los

diversos mecanismos de defensa que utiliza el adicto para negar y escapar de su realidad y no
reconocer o enfrentar la problemática de la adicción a sustancias y las consecuencias que esto tiene
para su vida. Así, además de los mecanismos de negación y Autoengaño, el adicto hace uso de
algunos otros, entre los que se encuentran: la proyección, el desplazamiento, la racionalización, la
justificación, y la distorsión; cuya finalidad básica es el no reconocimiento y consecuente tendencia
al no afrontamiento de la situación.

Se ha señalado, como una de las características de los adictos su tendencia a manipular a las
personas con las que se relacionan, provocando en las mismas sentimientos de culpabilidad y de
impotencia. Siguiendo a Alvarado (1996, pág.12), estos sujetos al manipular a sus familiares y
entorno social, lo hacen por que no pueden tolerar la verdad de su descontrol y además por que se
hacen progresivamente menos capaces de llenar sus necesidades de manera sana, haciéndose cada
vez más dependientes de manipular a las personas que los rodean. La invalidación es además un
mecanismo mediante el cual los adictos manipulan a los que con ellos se relacionan, haciéndolos
sentir incapacitados para cualquier posible intervención o confrontación constructiva.

Por otra parte, tenemos que la ambivalencia es un elemento que también se encuentra presente en
el adicto, ya que por una parte desea librarse de las consecuencias de la adicción; pero por otra
desea en alguna medida seguir disfrutando de los efectos (estimulantes, sedantes, alucinógenos y
otros) que la sustancia en cuestión le provoca. La solución de este conflicto es algo que resulta vital
para el inicio de un proceso de tratamiento consecuente.

La existencia de un sistema de creencias e ideas irracionales relacionadas con el consumo de

determinadas sustancias, sus consecuencias y expectativas (sociales o personales) elaboradas al
respecto, constituye un factor facilitador del desarrollo de la adicción.

La dependencia a sustancia, es algo que altera por completo el estilo de vida del sujeto que la
padece, el campo de sus intereses se estrecha y cada vez más se vincula con la búsqueda y el
consumo de la sustancia; la voluntad y la capacidad para proyectar planes futuros se ven
igualmente afectada por la adicción.

La motivación para el cambio es algo que varia en dependencia del nivel de consciencia que el
sujeto tenga del problema que representa la adicción y sus consecuencias para su vida y salud en
general, y de como lo está afectando en ámbitos como la familia, lo laboral y lo social.

A esta caracterización del trastorno adictivo, en su desarrollo evolutivo, hay que agregar las
vulnerabilidades del sujeto que lo hacen más susceptibles a sufrir las consecuencias del mismo, así
como otros factores negativos de mantenimiento que son consecuencia de los efectos del propio
comportamiento adictivo.

Tratamiento del Abuso y Dependencia a Sustancias Psicoactivas.

Al tocar el tema del tratamiento del abuso y dependencia a sustancias psicoactivas, compartimos
el punto de vista seguido por algunos autores de que no existe un programa de tratamiento que sea
universalmente válido para todos los individuos y por lo tanto más valioso que todos los demás;
sino que simplemente se trata de precisar para que tipo de sujetos resultan más idóneos o valiosos
determinados tipos de programas.

Para la realización de lo anterior, juega un importante papel el conocimiento de las características

de personalidad de los sujetos, de las causas por las cuales se inició y se mantiene como abusador o
dependiente a cierta sustancia, así como de las vulnerabilidades del mismo, ya sean estos causados
directamente o indirectamente por su forma de consumo.

Prochaska y Di Clemente (1986), han brindado una sistematización de las fases por las cuales
pasa la motivación para el cambio ,de los consumidores dependientes de sustancias psicoactivas y
proponen, sobre esa base, determinadas estrategias a tener presente en la planificación del
tratamiento. Así la propuesta de Prochaska y Di Clemente, podemos representarla de la manera
siguiente:

FASES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

1. Precontemplativa:
Predomina la falta de consciencia del problema y una muy po bre disposición para el cambio
Las mayores posibilidades de influencia son a través . de las consecuencias (sociales, familiares:
pérdida del empleo, abandono de la pareja, etc) y orgánicas (daños orgánicos diversos) provocadas
por la sustancia en cuestión.

2.Contemplativa:
El sujeto presta más atención Contribuir a la observación
a su comportamiento, realiza de sí, ayudar a ver las con
valoración de los pro y los secuencias negativas median
contra del mismo y también te su acentuación, así como
observa las reacciones de los las ganancias de un cambio
demás, ante aquellos de sus en su comportamiento.
comportamientos vinculados a
la sustancia.

3.Acción:
Aumenta la disposición para el Tratamiento dirigido al au
cambio, se dan algunos pasos en mento de las habilidades y
este sentido. competencias personales: co
municación, solución de pro
blemas, etc; mejoramiento de
la autoestima, cambios en el
estilo y organización de la
vida, y trabajar en proyecto
vital (de futuro).

4.Mantenimiento:
El sujeto presenta una fuerte Entrenamiento para el afron
tendencia a mantener los cam tamiento y disminución de
bios logrados. las recaídas y para enfren
el síndrome de violación de
la abstinencia. o7 3
5.Recaída:
Decaimiento de la motivación y Trabajar por evitar la deses
y nueva fase de abuso o depen peranza y para que el indivi
dencia a la sustancia. duo tome la recaída como si
tuación que puede ser aprove
chada para la reflexión y
aprendizaje. Trabajar por la
recuperación de la motivación

Buhringer y Ferstl (1994), proponen el siguiente esquema general para el tratamiento de sujetos
dependientes a sustancias:

1.Fase de preparación terapéutica;en la cual se cumplirían como objetivos principales: la

orientación y motivación del paciente, el diagnóstico de su situación y la preparación para el
tratamiento hospitalario.
2.Fase de tratamiento de desintoxicación; los objetivos a alcanzar serán: la desintoxicación
orgánica, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades orgánicas concomitantes, la preparación
para la deshabituación y la instrumentación de las medidas terapéuticas necesarias para evitar la
recaída.

3.Fase de deshabituación, se tratan los distintos trastornos psíquicos que los sujetos puedan
presentar, la profilaxis de la recaída y la reorganización del estilo de vida (intereses, organización y
empleo del tiempo libre, etc).

4.Fase de seguimiento, se prosigue el tratamiento con contenidos terapéuticos tomados de la fase

de deshabituación y se trabaja además en la resocialización del sujeto, de manera que pueda hacer
frente a las tensiones de la vida cotidiana.

Diversos autores coinciden en plantear la existencia de tres enfoques principales en los

tratamientos dirigidos a los dependientes a sustancias que son: a) tratamiento medicamentoso, b)
tratamiento psicoterapéutico y, c)tratamiento socioterapéutico; veamos brevemente cada uno de
ellos:

Tratamiento medicamentoso.

El uso de medicamentos en el tratamiento de las adicciones tiene un objetivo principal dirigido a

apoyar la deshabituación de la sustancia que ha provocado la dependencia, sensibilizando al
paciente hacia la misma , de manera tal que se haga posible el logro de la abstinencia; en este caso
podemos mencionar medicamentos como la metadona para el tratamiento de los dependientes a los
opiáceos y el dilsufiran para el tratamiento a los alcohólicos, por sólo citar dos ejemplos.

El tratamiento medicamentoso, no sólo es empleado con la finalidad anterior, sino también su uso
se justifica como tratamiento de sostén en la desintoxicación (sedantes, analgésicos, etc); y en el
tratamiento de las enfermedades concomitantes y subsiguientes asociadas al abuso y dependencia a
sustancias.
Tratamiento Psicoterapéutico.

Los enfoques psicoterapéuticos empleados en el tratamiento de las adicciones han sido muy
diversos, abarcando tanto la modalidad individual, grupal y familiar. Las orientaciones teóricas
asociadas a estos tratamientos van desde los que encuentran su soporte en los principios ortodoxos
del psicoanálisis (los que se consideran como menos efectivos) o algunas de sus derivaciones,
como el análisis transaccional; o aquellos con una orientación más existencial como por ejemplo la
logoterapia de V.Frankl.

Las terapias de corte conductual y cognitivoconductual, se han considerado como más apropiadas
y de mayor efectividad para el tratamiento de este tipo de trastorno.

Tratamiento Socioterapéutico.

En el tratamiento socioterapéutico de los drogodependientes, un papel central se asigna al

reconocimiento de la importancia de la influencia del ambiente social y las relaciones con las otras
personas , en la determinación de los comportamientos de los individuos. El enfoque
socioterapéutico al considerar el papel de los ambientes y contextos en los cuales los sujetos
interactuan, tiene en cuenta las formas en que estas relaciones se estructuran como sistemas de
apoyo y como se posibilita el intercambio de recursos entre los miembros de esos sistemas; el
apoyo social es algo que resulta necesario para que las personas mantengan un adecuado control
afectivo y la necesaria fortaleza para afrontar la adversidad y las crisis de la vida.

Entre las modalidades de tratamiento socioterapéutico empleado con los drogodependientes, los
enfoques orientados a la autoayuda asumen un papel principal; así podemos mencionar de manera
particular las llamadas comunidades psicoterapéuticas y los grupos de autoayuda.

En cuanto a las comunidades terapéuticas, estas se caracterizan por una regulación estricta del
horario, el estímulo a la responsabilidad individual, la participación y colaboración de sus
integrantes en la dirección y sustento de la institución, y la existencia de una marcada jerarquía
entre sus integrantes (los roles suelen ser rotativos); el trabajo es considerado como un agente
terapéutico de primer orden.

Estas comunidades terapéuticas, pueden funcionar con la ausencia de colaboradores

profesionales, o bien existir internas en un hospital resultando una combinación de elementos de
vivienda comunitaria autodirigida y clínica dirigida por especialistas.

Los grupos de autoayuda o apoyo, como por ejemplo alcohólicos anónimos, son grupos a los
cuales los sujetos ingresan voluntariamente, sus integrantes se caracterizan por haber vivido
experiencias similares en relación a una problemática común, como el alcoholismo; en estos grupos
se produce un proceso de comparación social que facilita la ventilación y expresión de diversos
sentimientos, compartir los temores, la validación de nuevas identidades sociales y la minimización
de evaluaciones amenazantes presentes y futuras.

Si consideramos las funciones que estos grupos de autoayuda cumplen, podremos entender el por
que de su popularidad, aceptación y resultados reportados. Siguiendo a Levine y Perkins (1987),
podemos identificar las seis funciones principales de los grupos de autoayuda:

1. Promoción del sentimiento psicológico de comunidad. La crisis personal se convierte en un

problema social que los sujetos pueden analizar y afrontar con la ayuda del grupo. El individuo ya
no se siente solo, ahora puede contar con la fuerza y ayuda del grupo.

2. Proporciona una ideología que da significación a las circunstancias particulares de la vida

cotidiana de las personas que no se ajustan a la norma ideal. Contribuye al desarrollo de un
sentimiento de identidad.

3. Brinda un espacio, una oportunidad para la autorrevelación y crítica mutua. Los miembros del
grupo tienen la oportunidad de poder compartir , de manera libre, sus sentimientos y experiencias
en relación con un asunto determinado.

4. Proporciona modelos de conducta. Los comportamientos de los miembros más avanzados del
grupo, sirven de guía para el resto de los participantes, las mejores experiencias pueden ser
generalizadas y asimiladas.

5. Enseña estrategias efectivas de afrontamiento de los problemas diarios. Los miembros del grupo
tienen la posibilidad de compartir sus experiencias y analizar los resultados en relación con el uso
de diversas estrategias empleadas por los mismos, para lidiar con los problemas cotidianos.

6. Proporciona una red de relaciones sociales. Los miembros del grupo, constituyen una red de
amigos y relaciones sociales que no es fácilmente asequible para los mismos fuera de éste.

A continuación de esta panorámica general sobre el tratamiento de las adicciones, veremos , el

abordaje terapéutico para la intervención en los casos de pacientes que presentan problemas de
tabaquismo y alcoholismo

TABAQUISMO:

Fumar es algo más que prender un cigarrillo y expeler el humo, se trata de un hábito que
configura un estilo de comportamiento, un complejísimo conjunto de acciones que se asocian a
variadas percepciones y estados placenteros que afianzan sus raíces en diversos procesos
psicosociales, bioquímicos y fisiológicos.

El consumo inicial de cigarrillos generalmente se deriva de factores sociales y psicológicos

variados, se sabe que los primeros cigarros que un sujeto consume, provocan en él mismo una serie
de reacciones desagradables, pero por lo general sí los motivos psicológicos que lo impulsan a
fumar, unido a la presión social del grupo de pares, son lo suficientemente fuertes, el sujeto se
sobrepondrá logrando un estado de tolerancia y de persistir de dependencia a los componentes del
tabaco, en particular de la nicotina.

Como mencionamos en un artículo anterior, (Zaldívar,1990):la implantación inicial del hábito

tabaquico y su arraigo o permanencia son dos procesos totalmente diferentes. Sí en el primero
predominan esencialmente los factores psicológicos y sociales, en el segundo son múltiples los
mecanismos que se pueden poner en marcha para mantener el hábito: dependencia a la nicotina,
mecanismos para manejar el estrés, sensaciones subjetivas en cuanto a los efectos relajantes,
estimulantes, del hábito y otros.

EDAD DE COMIENZO

La adolescencia es uno de los períodos de mayor vulnerabilidad y etapa de inicio de muchas

adicciones, es precisamente en esta etapa de la vida en la cual los sujetos suelen iniciar el consumo
del tabaco, en algunos casos esta iniciación se produce al comienzo de la edad adulta.

PRINCIPALES FACTORES PSICOSOCIALES

Entre los principales factores psicosociales que aparecen asociados al inicio del consumo de
cigarrillos, se encuentran los siguientes:
a) La imitación de modelos. Como en la adquisición de otras conductas, el aprendizaje vicario o
por imitación juega un importante papel en la adquisición del hábito tabaquico. Así figuras de
autoridad o de importancia para el sujeto como padres, hermanos mayores, maestros, artistas y
otros, constituyen importantes modelos a imitar.

b) La presión del grupo de contemporáneos. Para el adolescente las normas del grupo de pares
constituyen un importante factor configurador de su comportamiento, pues en la mayoría de los
casos el acatamiento de las mismas influye sobre su aceptación o popularidad o sobre la posición
que ocupa dentro del grupo.

c) La novedad o curiosidad. El afán de experimental sensaciones novedosas, constituye un

poderoso motor impulsor de conductas como la de fumar.

d) Factores cognitivos relacionados con el fumar. Las expectativas que los sujetos desarrollan en
cuanto a los efectos o resultados de un comportamiento en particular, pueden determinar la
adopción del mismo por parte de éste, así las expectativas como el que "fumar es cosa de adultos" y
otras por el estilo, inducen al consumo regular del tabaco.

e) Expresión de rebeldía. El fumar puede constituir también para el adolescente, una forma de
reafirmar su personalidad oponiéndose a la autoridad de sus padres.

PRINCIPALES FACTORES QUE MANTIENEN EL HABITO

Entre los factores explicativos del mantenimiento del hábito de fumar tenemos:

1.-Evitación de los síntomas asociados al síndrome de dependencia nicotínico mediante la

administración de nuevas dosis de la misma tan pronto algunos de los síntomas mencionados hacen
su aparición.

2.-Diversos mecanismos psicológicos de recompensa, que se desarrollan y asocian con el hábito,

tales como:

2.1-Efectos relajantes que para muchos fumadores le provoca el fumar.

2.2-Efectos estimulantes del fumar para un grupo de fumadores.
2.3-El fumar como ayuda para mantener el peso y evitar la obesidad.
2.4-El fumar como fuente de placer.

3.- Otros factores como los siguientes:

3.1-fumar por hábito, por costumbre.
3.2-La automatización y vinculación del fumar con actividades que le sirven de estímulo
discriminativo y de disparador, como: beber, tomar café, leer y otros.

CURSO

El curso de la dependencia tabaquica es variable. Algunos sujetos realizan intentos repetidos para
el abandono del cigarrillo sin resultados exitosos, otros sujetos producto de alguna situación
particular como el embarazo, enfermedad respiratoria o cardiovascular, hacen un esfuerzo por dejar
de fumar totalmente y lo logran, pudiendo sobrepasar los efectos de la abstinencia que suele durar
desde unos días hasta varias semanas.

En general, se ha encontrado que durante los primeros seis meses, el índice de recaída es de un
50% y de un 70% durante los primeros doce meses .Se considera como muy poco probable la
recaída depués de un año de abstinencia.

PREVALENCIA E INCIDENCIA EN CADA SEXO.

A nivel mundial, se reporta una mayor prevalencia del hábito de fumar entre los hombres que
entre las mujeres, aunque en estos últimos años, se observa un aumento del tabaquismo femenino
lo que se refleja en la presencia de diversas enfermedades asociadas al fumar por ejemplo cáncer
del pulmón, que eran prácticamente atributos masculinos.

Los fumadores varones, jóvenes, fuman más que sus contemporáneas femeninas.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Cada vez más se subraya el papel de la familia en la adquisición de comportamientos

dependientes a sustancias, en el caso del tabaquismo se ha encontrado con que resulta más
frecuente encontrar fumadores en los sujetos con familiares dependientes del tabaco, que en los
casos en que los familiares, sobre todo los padres, no son fumadores.

TIPOS DE TABAQUISMO

Siguiendo a Russell, podemos referirnos a siete estilos o tipos fundamentales de tabaquismo, aun
estos se pueden incrementar si consideramos que en la práctica los tipos o estilos no aparecen
puros, sino que por lo general se combinan. Los tipos en cuestión son:

1.-Psicosocial.

Tipo de tabaquismo en el cual hay un predominio de los factores psicológicos y sociales

asociados al hábito de fumar, por ejemplo búsqueda de aceptación, necesidad de crearse una
imagen como un individuo adulto, un sujeto interesante., necesidad de ser considerado un sujeto
con "personalidad".

Pueden existir, igualmente, otras posibles identificaciones e imágenes con las cuales se puede
asociar el fumar.

2.-Sensorio Motor.

En estos sujetos, existe un predominio de toda una serie de rituales asociados al acto de fumar,
tales como: la manipulación de la cajetilla del cigarro al prenderlo, darle golpes, jugar con el humo,
y otros.
3.-Indulgente.

En este caso, el fumar se asocia a momentos agradables de la vida cotidiana tales como: tomar
café, actividad de sobremesa, ingerir bebidas alcohólicas y otras que resultan relajantes o
placenteras para el sujeto.

4.- Sedante.
El fumar se emplea como una forma o mecanismo reductor de la tensión.

5.-Estimulante.

El sujeto tiene la impresión o la sensación de que el fumar lo provee de nuevas y mayores

energías cuando se encuentra fatigado, cuando está realizando un trabajo que requiere pensar,
concentrarse en determinado asunto, y en general cuando se siente que necesita de un "extra" para
afrontar determinada actividad.

6.-Adictivo.

En este grupo se encuentran, generalmente, los fumadores moderados (entre 15-24 cigarrillos por
día) y los grandes fumadores (consumo de 25 o más cigarrillos diarios).Los fumadores que
presentan este tipo de tabaquismo, son dependientes de la nicotina y fuman un cigarro cada 30 ó 45
minutos y a veces en períodos de tiempo menores a este.

7.-Automático.

En esta categoría, se encuentran los fumadores que de manera automática realizan el acto de
fumar; esto puede acontecer, a veces, por imitación de alguien que prende un cigarro a su lado, o
bien por la presencia de algún estímulo "disparador" como la presencia de un cenicero.

SINDROME DE ABSTINENCIA.

El síndrome de abstinencia tabaquica (nicotínico) aparece en fumadores moderados y sobre todo

en los grandes fumadores, aproximadamente dentro del período de las dos o tres horas posterires al
último cigarrillo fumado. El síndrome se compone de los siguientes síntomas: deseo de fumar,
ansiedad, irritabilidad, dificultad para concentrarse, desasosiego, somnolencia, cefalea y trastornos
gastrointestinales.

Si bien el síndrome de abstinencia tabaquica no se presenta de igual manera en todos los

fumadores, e incluso hay sujetos en los cuales no aparece, podemos observar que en general a
partir de las dos horas de abstinencia, se producen cambios en el humor y en el comportamiento y
aún cuando el deseo de fumar puede aumentar hasta un nivel máximo dentro de las 24 horas
siguientes a la cesación, va disminuyendo gradualmente hasta llegar a niveles soportables, lo que
en algunos sujetos puede ocurrir en el plazo de varios días, mientras que en otros esto puede
demorar varias semanas.

En el DSM-IV, se plantean los siguientes criterios para el diagnóstico de la abstinencia nicotínica

(DSM-IV,1995, pág 236):

A) Uso diario de la nicotina por lo menos algunas semanas.

B) Cese abrupto del uso de la nicotina o reducción de la cantidad de nicotina usada, seguidas en las
24 horas, por cuatro (o más) de los siguientes indicadores:

(1) humor disfórico o deprimido,

(2) insomnio,
(3) irritabilidad, frustración,
(4) ansiedad,
(5) dificultad para concentrarse,
(6) inquietud,
(7) frecuencia cardíaca disminuida,
(8) aumento del apetito o ganancia de peso.

C) Los síntomas del criterio B causan sufrimiento significativo o daño en el funcionamiento social,
ocupacional u otra áreas de funcionamiento importante.

D) Los síntomas no se deben a una condición médica general ni son mejor explicados por otro
trastorno mental.

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS ASOCIADOS AL TABAQUISMO.

Diversos estudios han mostrado la influencia nociva que los distintos componentes del tabaco
ejercen sobre el organismo humano, provocando un gran número de trastornos a la salud y al
bienestar de los fumadores.

Entre la multiplicidad de componentes nocivos del tabaco, la nicotina, el monóxido de carbono y

el alquitrán se destacan por su toxicidad.La nicotina pasa al torrente sanguíneo y se distribuye por
todo el organismo, aumenta el trabajo del corazón y en general produce efectos negativos en el
sistema respiratorio y circulatorio.

El monóxido de carbono se combina con la hemoglobina de la sangre formando la

carboxihemoglobina, reduciendo en general el abastecimiento de oxígeno al organismo, lo cual
predispone al infarto del miocardio.

El alquitrán que se produce a partir de la combustión del papel del cigarro, así como de la
combustión del tabaco, es un conocido agente cancerígeno.

Fumar aumenta el riesgo y las posibilidades de sufrir un ataque cardíaco en quienes poseen altos
niveles de colesterol en sangre, alta presión sanguínea y llevan un régimen de vida sedentario, o en
mujeres que de manera sistemática emplean píldoras anticonceptivas.

La bronquitis crónica, causa de elevado índice de ausentismo laboral, y el enfisema pulmonar son
dos afecciones que aparecen muy vinculadas al hábito de fumar, se conoce que las infecciones
respiratorias aparecen más frecuentemente en sujetos fumadores y que en los mismos resulta
mucho más lente la recuperación.

La reducción o cesación del tabaquismo, constituye un importante factor de protección de

contraer o presentar enfermedades como las anteriormente señaladas, se ha comprobado que:

- El riesgo de contraer cáncer del pulmón disminuye paulatinamente en aquellos que dejan de
fumar.

- Las personas que dejaron de fumar disminuyen el riesgo de un ataque cardíaco en unos cinco
años.

- Los que han sobrevivido a ataques cardíacos, reducen sustancialmente la posibilidad de recaída,
sí abandonan el cigarro.

- En los sujetos que dejan de fumar, los esputos y la tos desaparecen progresivamente.

Los efectos dañinos del fumar, se extienden más allá de los fumadores a aquellas personas,
"fumadores pasivos" que involuntariamente se ven sometido al humo de los cigarrillos consumidos
por los fumadores. Así, se perjudican por estos:

- Los hijos cuyas madres son fumadoras y que durante el período de embarazo han seguido
fumando. Estos tienen mayores posibilidades de nacer con unos 200 gramos por debajo del peso
normal; sin contar que la embarazada fumadora tiene una mayor predisposición al aborto o a
perder al niño durante la primera semana de vida.

- Los hijos de padres fumadores, están más predispuestos a contraer o desarrollar bronquitis o
neumonías durante su primer año de vida, que los hijos de padres no fumadores.

- Los "fumadores pasivos", entre estos la pareja del fumador, corren igual riesgo de contraer
cualesquiera de los trastor nos asociados al tabaco, que los fumadores activos.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Variadas resultan las estrategias, métodos y técnicas que se han instrumentado por diferentes
especialistas en su afán por eliminar o al menos disminuir el pernicioso hábito de fumar, que como
las crecientes evidencias demuestran, influye en un sin número de trastornos que afectan
directamente la salud o actúa como factor precipitante o favorecedor de estos; en especial en
personas de con alto índice de riesgo tales como: los infartados, hipertensos, diabéticos y otros.

Las estrategias adoptadas han facilitado el desarrollo de métodos de profilaxis y de tratamiento

directo al fumador. Los programas de profilaxis y prevención del tabaquismo, dirigidos
principalmente a los jóvenes y no fumadores en general, también tienen por objetivo tratar de
convencer a los fumadores para que abandonen el hábito o en el peor de los casos, que disminuyan
la cantidad de cigarrillos consumidos.
 Estos programas, en su mayoría, parten del supuesto de que brindar información sobre los
peligros a los que se exponen los fumadores, valiéndose de conferencias, programas informativos y
educativos; resulta un factor que influye sobre la conducta de los mismos. Los resultados obtenidos
no han confirmado, al menos en el nivel deseado, tales expectativas.

Por otra parte, la mayoría de estas campañas ponen el énfasis en los peligros potenciales y a largo
plazo a los que se someten los fumadores, y poco tienen en cuenta los trastornos inmediatos que el
fumar provoca; tales como: disminución de las facultades olfativas, alteración del gusto, halitosis y
otros.

Programas como los instrumentados por Harnet y Rosner, mencionado por Carrasco (1980) han
intentado una mayor implicación personal de los sujetos, haciendo que estos jueguen un papel más
activo ya sea en la realización o preparación de dichos programas, lo que al parecer ha dado
resultados más efectivos que cuando el sujeto recibe pasivamente la información sin implicarse.

Una variante interesante nos parece los programas como el proyecto C. L. A. S. P (Cousenling
Leadership About Smoking Pressures) de California, basado en los aspectos psicosociales que
están presentes en el hábito de fumar , y que precisamente tratan de mostrar a los jóvenes mediante
el uso de vídeos cassettes y otros medios: los mecanismos presentes en determinadas situaciones
sociales que los presionan o incitan a fumar, las formas de aprendizaje del hábito y los mecanismos
iniciativos y algunos otros de cierta relevancia..

Los objetivos de estos programas es el de lograr que los individuos adquieran medios efectivos
para rehuir o enfrentar estos tipos de influencias, y según los resultados de experiencias realizadas
por autores como Evans; de un grupo de jóvenes sometidos a programas de este tipo solamente el
10% persistieron en el comportamiento como fumador, en comparación con el 18,3% de un grupo
de control, lo cual da demuestra de la efectividad de los mismos.

Los tratamientos más directos a los fumadores, incluyen una gama bastante amplia de métodos y
técnicas tanto de empleo individual como grupal, que van desde los tratamientos medicamentosos,
la hipnosis, la acupuntura y la psicoterapia orientada en varias direcciones (conductuales,
cognitivo-conductuales y otras).

La terapia medicamentosa empleada para combatir el hábito de fumar, es clasificada según

Komarov (1986) de acuerdo a su mecanismo de acción en :terapia sustitutiva, dirigida a la
limitación de la acción de la nicotina y la debilitación de la tendencia hacia la misma; terapia
debilitativa que busca la disminución de los efectos colaterales durante el proceso de dejación del
hábito; y la terapia aversiva que trata de provocar un rechazo del hábito de fumar o una respuesta
de evitación o huida ante la nicotina (esta aversión se puede lograr también por otros
procedimientos no medicamentosos como veremos más adelante).

La hipnosis ha sido otro de los procedimientos empleados para el tratamiento tabaquico, con una
eficiencia media en sus resultados como demuestran David U-Sheehran et. al (1982), en un estudio
de seguimiento, al año y medio, de 100 pacientes tratados con hipnoterapia. Los datos arrojaron el
resultado siguiente, el 21,3% de los tratados permanecían aun abstinentes, de aquellos que
volvieron a fumar el 60% redujeron el consumo medio de cigarrillos en un 40%.Los que dejaron de
fumar durante algún período de tiempo, el 98% lo hicieron al final de la segunda sesión de
hipnoterapia; un 22% de los que volvieron a fumar lo hicieron entre el tercer y cuarto mes.

El 66% de los sujetos sufrieron cambios de humor, estados negativos al dejar de fumar y un 25%
refirieron sentirse ansiosos y algunos deprimidos.

El estudio igualmente reporta que el 66% de los casos fueron incapaces de brindar una razón
convincente de los motivos por los que volvieron a fumar.

La acupuntura se ha aplicado de manera individual y también combinada con otros

procedimientos, por ejemplo Clavel (1985), trató a un grupo de personas utilizando la acupuntura y
concluyó que si bien el tratamiento fue efectivo en cuanto a que ayudó a los sujetos al abandono
del hábito, durante el primer mes de tratamiento, no reducía el impulso a volver a fumar después de
ese tiempo.

D.S. Choy (1983), utilizó la acupuntura combinada con un conjunto de instrucciones, dadas al
paciente en tarjetas, tales como: no compre más cigarrillos, evitar las situaciones sociales que
incitan a fumar, etc, con resultados más o menos similares a los de Clavel.

El Dr. Guzmán en un artículo titulado "acupuntura: milagro, pero no tanto" refiriéndose a la

efectividad de la acupuntura en el tratamiento del tabaquismo planteó que el tratamiento solo sería
eficaz a partir de un acto volitivo muy fuerte por parte del fumador, ya que las agujas lo único que
logran es la reducción del deseo de nicotina y por lo tanto la atenuación del síndrome de
abstinencia. Guzmán, pone como ejemplo el caso de pacientes con afecciones pulmonares a los
cuales se les aplica la acupuntura auricular, y a pesar del riesgo que fumar representa para los
mismos, solamente el 50% consigue dejar de fumar.

La terapia conductual o de modificación del comportamiento en algunas de sus variantes, ha sido

utilizada también en el tratamiento del tabaquismo con resultados alentadores, aunque no
definitivos (Yates, 1979).

Una de las técnicas conductuales más aplicada para la eliminación del hábito de fumar, han sido
aquellas que aplican el principio de la aversión, es decir, las que tratan de provocar consecuencias
aversivas, así Best y Steffy mencionado por Yates,(1979) emplearon un tratamiento consistente en
hacer que el fumador consumiera varios cigarrillos seguidos hasta sentir náuseas. Algunas de las
variantes empleadas han sido exponer al fumador a aire caliente y humo en los ojos mientras está
fumando.

García,(1989,pág.68) señala que dentro de las técnicas conductuales y cognitivas, que son las que
mejores resultados han ofrecido en el tratamiento del tabaquismo; se destacan las técnicas aversivas
tales como: shock eléctrico, sensibilización encubierta, saciación, fumar rápido y retener el humo.

La técnica del shock eléctrico, poco utilizada en la actualidad por la existencia de otras técnicas
aversivas más efectivas, consiste en aplicar un shock eléctrico de intensidad variable de manera
contingente al fumar o a las imágenes o pensamientos que el sujeto suele mostrar cuando siente
intensos deseos de fumar.

Una variante de las técnicas aversivas , empleadas en la reducción del hábito de fumar, es la
sensibilización encubierta, que según refiere Yates (1979), ha sido utilizada por autores como
Lawson y May (1970); Sachs, Bean y Morrow (1970) y otros, la misma consiste en que el fumador
se imagina las náuseas y otros trastornos provocados por el acto de fumar ; todo lo cual desaparece
tan pronto como el sujeto imagina que deja de fumar y aleja de si el cigarrillo, adoptando una
postura relajada.

La técnica de la saciación, consiste en incrementar el consumo de cigarrillos hasta que se llega a

la saciedad, lo que resulta aversivo ya que el sujeto duplica o triplica, en ocasiones, su nivel basal
de consumo. Esta estrategia, a pesar de que con el uso de la misma se han reportado tasas de
abstinencia entre el 15 y el 35 %, tiene el inconveniente de que requiere de un adecuado control
médico, ya que el exceso de nicotina que se ingiere puede afectar al sistema cardiovascular de los
sujetos.

En la técnica del fumar rápido, se instruye al fumador para que inhale el humo de su cigarrillo a
razón de una bocanada cada seis segundos, aproximadamente, en cada sesión de tratamiento; el
sujeto realiza tres ensayos de 15 minutos cada uno, introduciéndose un descanso de cinco minutos
entre ensayos, durante estos se le va señalando al sujeto los aspectos nocivos del tabaco y lo
perjudicial del fumar. La sesión puede terminar si el sujeto se siente mal o no desea continuar.

Se han señalado toda una serie de efectos perjudiciales para la salud, relacionados con el empleo
de esta técnica: trastornos cardiovasculares, efectos tóxicos producidos por la nicotina, cambios en
la tasa cardíaca, respiratoria y presión sanguínea y otros; por lo que hay que aplicarla con mucho
cuidado y previo examen médico.

La técnica de retención del humo, es una estrategia que se ha desarrollado con la intención de
aplicarla en sustitución de la técnica del fumar rápido y disminuir los riesgos de la misma. La
técnica en cuestión consiste en que el sujeto retiene el humo de su cigarrillo, en su boca y garganta
por espacio de 30 a 45 segundos, al tiempo que sigue respirando por la nariz, descansa después de
cada ensayo unos 30 segundos y el procedimiento se repite del mismo modo unas seis veces. El
terapeuta aprovecha este tiempo en que el paciente está reteniendo el humo y le va señalando los
aspectos desagradables de la experiencia.

Con la técnica anterior, se plantean tasas de abstinencia entre el 30 y el 50% al año de

seguimiento.

Se han empleado, igualmente, otras técnicas dirigidas a lograr que el fumador mantenga cierto
control sobre el momento y la cantidad de cigarrillos que consume, utilizando procedimientos
según los cuales el sujeto fuma ante determinada señal o bien algún tipo de dispositivo, como por
ejemplo una cigarrera especial que permanece cerrada por un intervalo de tiempo prefijado , a
partir de que el sujeto toma un cigarrillo de la misma.

Los terapeutas de la conducta, también se han interesados en comparar los efectos de varios
procedimientos combinados como técnicas únicas de tratamiento (aunque siempre en una dirección
totalmente conductual), en relación con estas técnicas por separado.

Así, tenemos que con el fin de comparar el aumento de la efectividad de los estímulos aversivos
Lichtenstein y otros combinaron el fumar rápido con la aplicación de aire caliente y humoso y
Wagner y Bragg combinaron la desensibilización encubierta con la desensibilización progresiva
(Yates, 1975).

Los estudios realizados con el empleo de las técnicas conductuales para la eliminación del hábito
de fumar, han demostrado que si bien la mayoría de estas tienen un efecto rápido en cuanto al
control y disminución o eliminación del mismo, sin embargo sus efectos en el tiempo no suelen ser
muy duraderos.

Estudios de seguimientos realizados en períodos de 4-6 meses después de aplicado el tratamiento

y observando los resultados, han mostrado que entre el 60-80% de los casos han recuperado su tasa
base de fumar, es decir, han abandonado la abstinencia regresando al mismo nivel de consumo que
al comienzo del tratamiento.

Lo anterior refuerza el criterio, planteado por varios autores, de que durante los primeros dos a
cuatro meses después de abandonar el hábito, se requiere la implementación de programas de
apoyo que permitan al exfumador enfrentarse exitosamente a los síntomas que tienden a aparecer
durante el llamado período de retirada y que en buena medida suelen ser los causantes de la
recaída.

Por nuestra parte, hemos abordado el tratamiento del tabaquismo a partir de una estrategia que
denominamos Terapia Grupal Combi nada (Zaldívar,1987,1990, 1993).

La Terapia Grupal Combinada, es una concepción del tratamiento que se apoya en la integración
de algunos principios básicos de los grupos de discusión y del enfoque multimodal. En cuanto a los
principios de los grupos de discusión, nos servimos de su potencialidad para facilitar en sus
integrantes el desarrollo de recursos para la reflexión, la toma de consciencia y la toma de decisión,
en relación con un asunto determinado como puede ser el abandono del cigarrillo.

Como planteamos en una de nuestras publicaciones al respecto (Zaldívar,1993, pág.93), en los

grupos de discusión:

"El clima de distensión y seguridad psicológica, la creación de una atmósfera grupal cálida,
relajada hasta cierto punto permisiva; que contribuya al fortalecimiento de los sentimientos de
grupo (cohesión, pertenencia), la red de apoyo que se cae dentro del grupo, conjuntamente con la
concepción del terapeuta como facilitador que ofrece recursos, información, apoyo; constituyen
factores que propician el logro de las metas terapéuticas mediante el proceso de descubrimiento de
intereses y ex periencias comunes y el desarrollo de la responsabilidad de cada sujeto con sus
propios resultados, y hasta cierto punto con los resultados del grupo en su conjunto."

En cuanto al enfoque multimodal, se parte del supuesto de que cualquier trastorno o problema
puede ser tratado, sí se aborda desde diversas facetas vinculadas con el mismo; para lo cual se
combinan diversas estrategias que de manera empírica han mostrado, por separado, su efectividad
en el tratamiento de dicho trastorno.

Esta estrategia grupal combinada, fue elaborada tomando en consideración los requisitos que
estimamos necesarios cumplir para dejar de fumar y las demandas o exigencias que de estas se
derivan para el tratamiento en cuestión. Estos requisitos son (Zaldívar,1993.pág. 92-93):

1.- La toma de consciencia del fumar como un problema (de salud, económico, o transitorio por
una situación particular).

2.- Desear. verdaderamente, dejar de fumar.

3.- Asumir la responsabilidad por el control de su hábito (reconocer que nadie puede dejar de
fumar por uno).

4.- Enfrentar y desprenderse de las ideas, creencias, valoraciones que favorecen el mantenimiento
del hábito de fumar.

5.- Disponer de recursos y estrategias que permitan enfrentar los síntomas del síndrome de retirada
y dominar los deseos de fumar.

6.- Disponerse a ensayar comportamientos diferentes a los asociados al hábito de fumar.

7.- Conocer cómo enfrentar posibles recaídas y cómo uno debe comportarse ante la ocurrencia de
un desliz ocasional.

Las demandas que de estos requisitos se desprenden para la estrategia de tratamiento de los
fumadores, son las siguientes:

1.- La creación de un clima favorable a la reflexión, la toma de consciencia y la toma de decisión

en relación con la necesidad de abandonar el cigarro y de realizar cierto esfuerzo para ello.

2.- Motivar, estimular y apoyar el cambio.

3.- Fortalecer o crear en los participantes en la terapia un sentimiento de competencia en cuanto a

sus posibilidades de controlar su hábito de fumar.

4.- Romper la barrera cognitivaafectiva que impide al fumador la percepción de los riesgos que el
fumar implica.

5.- Otras exigencias terapéuticas tales como: enseñar estrategias y crear habilidades para el manejo
de síntomas vinculados al síndrome de abstinencia, el dominio de pensamientos y otras
cogniciones que obstaculizan la dejación del cigarro, la capacdad para alterar las señales que
incitan a fumar y la capacidad para enfrentar los deseos de fumar y para evitar la recaída.

El grupo de terapia grupal combinada, funciona como grupo cerrado durante un número de
sesiones que oscila entre 8-10, una vez por semana, con una duración de hora y media a dos horas
cada una de ellas. El grupo se integra por 8 a 12 fumadores, máximo 15; teniendo en cuenta la
voluntariedad y la condición de fumador como únicos criterios de admisión. Se tienen en cuenta
como criterios de exclusión los siguientes:

1.- Estar recibiendo, en el momento de la solicitud, tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico.

2.- Personas con un nivel de inestabilidad emocional que requiera de tratamiento psicoterapéutico.

3.- Presencia de problemas actuales (laborales, familiares u otros) que le estén creando un alto nivel
de tensión al sujeto y que demanden del mismo un serio esfuerzo de ajuste.

Como meta u objetivo terapéutico principal del tratamiento, se plantea el abandono o cesación
del hábito de fumar y el mantenimiento de la abstinencia. Lo anterior requiere que los participantes
en el grupo:

1.- Perciban el fumar como un problema y tengan en cuenta los riesgos que representa este nocivo
hábito.

2.- Incrementen su motivación hacia el abandono (pasen de la fase del deseo a la de la decisión).

3.- Desarrollen un sentimiento de competencia (locus de control interno, autoeficacia, optimismo),

y se muestren responsables y activos frente al problema.

4.- Desarrollen recursos que les permitan enfrentar exitosamente el control de su hábito, rompiendo
las resistencias y estereotipos que impiden el cambio.

5.-Proyecten y ejecuten un conjunto de estrategias que les posibiliten la cesación y el

mantenimiento de la abstinencia.

El programa terapéutico, consta de tres etapas principales:

1.- Etapa de Preparación. Se realiza el encuadre de la tarea, y se trabaja en fomentar la cohesión y

sentimiento grupal, elevar la motivación de los participantes, se trabaja igualmente en ayudar a los
sujetos en el enfrentamiento de los sentimientos de ambivalencia (fumar o no fumar) que hacen su
aparición más temprano que tarde; precisar el problema y desarrollar sentimientos de competencia
(motivación de logro).

2.- Etapa de Abandono. Se estructuran y ejecutan las estrategias y tareas terapéuticas para el logro
de la abstinencia.

3.- Etapa de Mantenimiento. Se trabaja en el desarrollo de los recursos y condiciones que

posibiliten a los sujetos, evitar o enfrentar las recaídas y el mantenimiento de la abstinencia.

Las responsabilidades y los roles de cada uno de los participantes en la actividad grupal, han de
quedar claramente definidos y delimitados, así tenemos que al terapeuta-facilitador, le
corresponden los siguientes roles y responsabilidades:
1.- Brindar la información necesaria, a los participantes, en cuanto a los objetivos, estructura,
organización y contenidos del programa grupal.

2.- Ayudar al grupo en el esclarecimiento de los objetivos del programa y las vías para el logro de
dichos objetivos.

3.- Motivar y apoyar a los pacientes en su empeño por dejar de fumar y ayudarlos a vencer las
resistencias al cambio que suelen presentarse.

4.- Promover la activa participación de todos los integrantes del grupo y ayudar a este a mantenerse
centrado en las tareas terapéuticas.

5.- Promover y facilitar la acción y apoyo grupal como principal agente de cambio.
6.- Ayudar al grupo en la búsqueda de información, elaboración de criterios y toma de decisión en
relación con su tarea principal.

7.- Instruir y adiestrar a los participantes en el uso de las distintas técnicas y estrategias para el
control y la cesación del hábito de fumar.

Los fumadores participantes, asumen los siguientes roles y responsabilidades:

1.- Cada sujeto, asume la responsabilidad por el cambio de su comportamiento como fumador.

2.- Asistencia puntual y sistemática a las sesiones del grupo.

3.- Plantear abiertamente sus inquietudes, temores y sentimientos en relación con la tarea del
abandono del fumar.

4.- Cumplimiento de las tareas terapéuticas que se les asignan.

Previo al comienzo de las sesiones grupales, se lleva a cabo el diagnóstico de la situación de cada
sujeto como fumador, a tales efectos se toma una historia clínica (historial del inicio, desarrollo y
mantenimiento del hábito y del contexto dentro del cual este se ha presentado); se evalúa el nivel
de dependencia a la nicotina, el tipo de fumador, la vulnerabilidad al estrés y algunos otros
aspectos como: locus de control y otros; utilizando entrevistas, cuestionarios y demás instrumentos
que resulten necesarios.

Las sesiones terapéuticas se llevan a cabo de acuerdo con el siguiente esquema:

Etapa de Preparación (sesiones 1 y 2).

Sesión # 1

Se inicia el grupo con el empleo de una técnica de autopresentación, donde cada uno de sus
integrantes habla en su condición de fumador, el terapeuta también se autopresenta además como
exfumador.

A continuación, se exploran las expectativas del grupo en cuanto al tratamiento, problemática

central: dejar de fumar, la motivación para el abandono y otras; para esto se emplean técnicas
como: "la palabra clave" y técnicas participativa (por ejemplo, un extraterrestre visita al grupo y
después de elogiar la capacidad de los seres humanos para el sacrificio, la solidaridad, su
inteligencia, les hace la siguiente pregunta:? qué pasa con el fumar, no comprendo como uds
pueden actuar en contra de uds. mismos y desearía que me expliquen qué pasa con el cigarro?).

A partir de los aportes de los participantes, el facilitador realiza una devolución al grupo, en la
cual debe quedar claro los objetivos grupales e individuales en relación con la tarea principal del
grupo: "posibilitar que sus miembros dejen de fumar".

Se realiza el encuadre de la tarea y se instruye al grupo sobre la técnica de autoobservación y

autorregistro (automonitoreo) en relación con su hábito. Se realiza un resumen de lo tratado, se
aclaran las dudas y se plantea la primera tarea terapéutica para la semana, consistente en la
ejecución del automonitoreo indicado.

Sesión # 2.

Se comienza con el chequeo y discusión del cumplimiento y resultados de la tarea terapéutica

indicada en la sesión anterior, se caracteriza para cada integrante del grupo su comportamiento
como fumador y se discuten las estrategias a seguir en cada caso.

Se brinda información sobre los componentes nocivos del tabaco y de las enfermedades
asociadas a su consumo. Se realiza una dinámica grupal para la discusión de la temática:" qué se
gana con dejar de fumar y premisas para el abandono".

Se resumen los aspectos básicos tratados, se realiza aclaración de dudas y se plantea proseguir el
automonitoreo como tarea terapéutica durante la semana. En esta misma sesión, se firma un
contrato terapéutico por cada integrante del grupo, mediante el cual cada sujeto se compromete a
seguir las indicaciones terapéuticas y, se seleccionan además, entre los propios integrantes del
grupo, padrino para cada sujeto.

Etapa de Abandono (sesiones de la 3 a la 7).

En toda la etapa, la estructura de las sesiones de trabajo será:

1.- Chequeo y discusión del cumplimiento y resultados de las tareas terapéuticas indicadas.

2.- Instrucción y ejercitación de las estrategias terapéuticas correspondientes.

3.- Desarrollo de dinámicas de discusión.

4.- Resumen y aclaración de dudas.

5.- Prescripción de tareas terapéuticas para la semana.

Se instruye y ejercita a los sujetos en las siguientes estrategias terapéuticas:

- Técnicas de auto control (control de estímulos y autoverbalizaciones asertivas)

- Ejercicios de respiración y relajación.

- Empleo de técnicas aversivas encubiertas (sensibilización encubierta).

- Técnicas de reestructuración cognitiva.

- Técnica de inoculación del estrés.

- Se trabaja además con dramatizaciones, ensayo conductual y análisis de juegos de renuncia.

Las dinámicas de discusiones , se efectúan sobre las temáticas siguientes:

1.- ? Cómo puedo emplear las técnicas de Autocontrol para dominar mi hábito de fumar?.

2.- ? Cómo mis pensamientos y estados emocionales obstaculizan o facilitan mi empeño por dejar
de fumar?.

3.- Estrés y hábito de fumar.

4.- ? Cómo me afecta el síndrome de retirada y cómo lo enfrento?.

5.- Los juegos de renuncia del fumador.

Cada una de estas discusiones está precedida de una mini- conferencia (unos 20-30 minutos) que
brinda el facilitador.

A partir de la quinta sesión, se les pide a los sujetos que dejen de fumar por completo; durante las
cuatro sesiones anteriores se trabaja fundamentalmente en la reducción gradual del número de
cigarros que se consumen (aunque no se desestimula el cese abrupto, en los casos en que el sujeto
se siente capaz de ello), como una vía de ir eliminando la dependencia nicotinica y crear
condiciones para el cese total del fumar.

Etapa de Mantenimiento (sesiones de la 8 a la 10).

Se realizan dramatizaciones y ensayos conductuales en cuanto a cómo enfrentar situaciones que

pueden propiciar la recaída, enfrentar presiones por parte de familiares o amigos para que se
acepten cigarrillos, y cómo actuar en casos de recaída. Se trabaja en el apoyo y reafirmación de los
logros alcanzados por cada individuo y el grupo en general, y en cubrir aspectos insuficientes.

Se disponen las condiciones para el apoyo mutuo entre los participantes del grupo y del
seguimiento por parte del terapeuta. Se debaten las temáticas: "causas de las recaídas y cómo
evitarlas", "el síndrome de violación de la abstinencia, cómo enfrentarlo", " el desarrollo de un
nuevo estilo de vida sin cigarrillo".

Los resultados obtenidos con este tipo de enfoque, nos presenta una tasa de abstinencia entre el
55-63%, mientras que los que no lograron la abstinencia (35 al 42 %) disminuyeron su tasa de
consumo entre un 50-75%.

La abstinencia mantenida a los seis meses ha estado entre el 73-88%; aproximadamente el 90 %

de los sujetos que comienzan el tratamiento grupal culminaron el mismo.

En estudios que hemos realizado al efecto (Zaldívar, ) con este enfoque, nos encontramos con
que los resultados de la terapia, en cuanto al logro de la abstinencia, correlacionan positivamente
con las expectativas de logro y de control que los sujetos tienen en relación con sus posibilidades
para controlar su hábito, y los resultados esperados del tratamiento; elementos que han de tenerse
muy presente en cualquier programa, que se estructure, para el tratamiento a fumadores (aumentar
las expectativas de logro y de control de los participantes).

ALCOHOLISMO.

El término alcoholismo fue introducido por los años 1849 por el Sueco Magnus Huss, para
designar los efectos perjudiciales del consumo abusivo de bebidas alcohólicas. El alcoholismo ha
sido representado, a través del tiempo, como conducta viciosa, figura delictiva o comportamiento
perverso y amoral; sin embargo en los últimos tiempos ha ido ganando en aceptación, la
representación del alcohólico como una persona enferma que requiere de tratamiento para poder
recuperarse.

El alcoholismo es un trastorno complejo, multideterminado, no podemos hablar de una causa

simple en su aparición, ni considerarlo como un trastorno que se manifiesta de manera uniforme;
Alonso-Fernández (1981) en el prólogo de su libro :Alcohol- dependencia, plantea :
"Es conveniente subrayar que el origen de tal alcoholdependencia no reside en un factor único,
sino en un conjunto de factores psicológicos y sociales, individuales y relacionales,
sistematizados al modo de una situación, que se articula con factores comunitarios de los órdenes
socioeconómicos, sociopolíticos, sociorreligiosos y socioculturales. (...) Si bien la dependencia
plenamente desarrollada representa un fenómeno mixto psicobiológico, su trayectoria diacrónica
arranca de una originaria situación psicosocial. Por ello mis preferencias se inclinan hacia la
concepción de la alcoholdependencia simplemente psicosocial".

Lo anterior ha hecho en extremos difícil el desarrollo de una conceptualización del alcoholismo

que posea una validez general para todos los alcohólicos y que satisfaga el criterio de los
distintos especialistas; la mayoría de las definiciones aportadas o bien se polarizan por enfatizar
la pérdida de libertad de los sujetos, o bien privilegian los efectos tóxicos y trastornos asociados
al consumo del alcohol.

Uno de los autores más reconocidos, en cuanto al estudio del alcoholismo, Jellinek, E (1960,
pág.17) ofreció el siguiente concepto de alcoholismo:
"Se puede llamar alcoholismo a todo uso de bebidas alcohólicas que causa un daño de cualquier
tipo al individuo, a la sociedad o a los dos".

Por otra parte, miembros de un comité de expertos de la OMS reunidos en Ginebra, en 1976,
elaboraron el siguiente concepto:
"El alcoholismo es un trastorno conductual crónico manifestado por repetidas ingestas de
alcohol, excesivas respecto a las normas dietéticas y sociales de la comunidad y que acaban
interfiriendo la salud o las funciones económicas y sociales del bebedor".

Por nuestra parte ateniéndonos a la necesidad de sostener un enfoque amplio sobre el

alcoholismo, nos adscribimos a la propuesta de definición que nos ofrece Morrin E Chafetz,
o7 3 (Chafetz,1983):
"El alcoholismo se definirá como un trastorno conductual crónico manifestado a través de una
inhabitual preocupación por el alcohol y su consumo, en detrimento de la salud física y mental;
así como por la pérdida de control cuando se empieza a beber y por la actitud autodestructiva
manifestada en las relaciones personales y las situaciones vitales. El alcoholismo es el resultado
de un trastorno remontable a las primeras experiencias vitales y asociado a alteraciones básicas
en la capacidad de respuesta fisicoquímica, a partir de la identificación con personas alcohólicas
significativas, en un entorno que provoca ambivalencia, conflictos y culpa con el uso del
alcohol" (pág.1483).

Edad de comienzo.

No resulta muy común el que los sujetos se inicien en el uso del alcohol, de manera
sistemática, antes de los 18-20 años; es a partir de estas edades que el abuso y la dependencia del
alcohol suele desarrollarse.

Principales factores psicosociales.

Diversos factores psicosociales aparecen vinculados con el inicio del consumo de bebidas
alcohólicas, encontrándose entre los más frecuentes los siguientes:

a) La imitación de modelos. Al igual que en el tabaquismo, el aprendizaje vicario o por imitación

juega un rol importante en el inicio del consumo alcohólico; se ha comprobado que el abuso y la
dependencia al alcohol es más frecuente entre los miembros de una misma familia, que entre la
población general.

b) Los trastornos de personalidad, en particular el trastorno de personalidad antisocial, ha sido

considerado como uno de los principales factores predisponentes al uso y abuso del alcohol.

c) Sujetos provenientes de ambientes familiares desfavorables, con padres agresivos y que

mantienen malas relaciones con los hijos, tienen una mayor posibilidad de consumir alcohol y
otras sustancias psicoactivas.

d) Presión del grupo de referencia, la que actúa a través de las necesidades del sujeto de buscar la
relación e inserción en el grupo, aumentar su reconocimiento social y la aprobación de sus
compañeros.
e) Búsqueda de una vía rápida para enfrentar estados emocionales desagradables, o aumentar las
habilidades sociales para desenvolverse mejor en ciertas situaciones.

Principales factores que mantienen el hábito.

Según ha planteado Echeburúa (1990), el doble reforzamiento o7 3 explica el mantenimiento

del consumo alcohólico, esto es, la persona no dependiente regula su ingesta de bebidas
alcohólica por reforzadores positivos, mientras que en el dependiente la misma se regula por
reforzadores negativos, que tienen la función de evitar los síntomas del síndrome de dependencia
u otro tipo de malestar.

Curso.

La edad en que comienza la dependencia alcohólica y el curso posterior de su desarrollo, varía

de un individuo a otro, pero se plantea que por lo general, luego de un inicio alrededor de los 20
años y tras varios años de beber excesivamente (entre los 20 y 30 años), el sujeto se perfila hacia
la dependencia y se presta a recibir tratamiento a los 35-40 años.

El desarrollo y progresión completa de la dependencia alcohólica, fue estudiada y presentada

por Jellinek (1952), el cual planteó las cuatro fases siguientes:

1.- Fase Pre-alcohólica.

Esta fase tiene un período de evolución que oscila desde varios meses hasta los dos años; en la
misma podemos observar dos etapas fundamentales:

Etapa I. El sujeto busca la bebida como un medio de obtener alivio ocasional a sus
preocupaciones.

Etapa II. De manera constante, el sujeto utiliza la bebida como un medio de obtener alivio a
sus preocupaciones.

Esta fase se caracteriza también, por el aumento de la tolerancia hacia el alcohol.

2.- Fase Podrómica.

La fase podrómica, tiene un período de duración que oscila entre los seis meses a los cinco
años. Aún cuando el consumo de bebida alcohólica, por el sujeto, es fuerte en esta etapa, él
mismo por lo general no cae en estado de embriaguez pronunciada.

Los principales síntomas presentes en la etapa son:

- Aparición de lagunas mentales (blac-out).

- Consumo subrepticio (el sujeto bebe a escondidas).
- Aumento de la preocupación por el consumo alcohólico.
 - El sujeto bebe de manera ávida.
- El comportamiento como bebedor, le provoca sentimientos de culpa.
- El sujeto evita, en sus conversaciones, cualquier referencia al alcohol.
- Frecuencia creciente de las lagunas mentales (bac-out).

3.- Fase Crítica.

Esta fase marca la aparición de la dependencia física, la embriaguez es muy frecuente, se

observa pérdida de control en el sujeto. Los principales síntomas de la fase son:

- Comienzo de la pérdida de control, esto es la incapacidad para detenerse una vez que ha
comenzado a beber.
- El sujeto comienza a elaborar toda una serie de racionalizaciones para justificar su
comportamiento y preservar su autoestima. Hay ilusión de grandeza.
- Cada vez más el sujeto se va aislando y manifiesta conducta hostil hacia los demás.
- De manera constante, el sujeto presenta remordimientos y sentimientos de culpa por su
comportamiento alcohólico.
- Períodos de abstinencia total, respondiendo a presiones sociales.
- Modificación de los hábitos del beber (fija fecha, lugares, horas y días para beber).
- Aumento del aislamiento, abandono de amistades (no bebedores) y crecimiento de la
hostilidad.
- Va aumentando la subordinación de su comportamiento al alcohol.
- Apatía hacia otros intereses que estén vinculados con el alcohol, hay disminución de los
intereses tradicionales.
- Marcado sentimiento de lástima hacia sí-mismo.
- Puede llevar a cabo algunos proyectos de fugas del hogar.
- Alteraciones de la vida familiar.
- Aparición de sentimientos e ideas irracionales del alcohólomano.
- El sujeto comienza a esconder y proteger su stock de bebidas.
- Descuido de la alimentación.
- Primera hospitalización producto de padecimiento o trastorno vinculado con el alcohol.
- Disminución de la líbido.
- Celotipia alcohólica.
- Principio de la bebida regular matutina (para eliminar temblores y otros malestares).

4.- Fase Crónica.

El comienzo de esta fase se caracteriza por la iniciación de los períodos de embriaguez

prolongada. Los principales síntomas presentes son:

- Deterioro ético marcado.

- Disminución de las facultades mentales (reversible).
- Aparición de psicosis alcohólica.
- El sujeto suele reunirse para beber con individuos de clase social o grupo diferentes a los de su
procedencia.
- Si no tiene bebida alcohólica, suele recurrir al consumo de productos industriales con
contenido alcohólico.
- Se produce una disminución de la tolerancia al alcohol.
- Presencia, de manera persistente, de temores indefinidos.
- Aumenta de manera persistente la presencia de temblores.
- Inhibición psicomotora que imposibilita la ejecución de actos mecánicos, aun sin la ingestión
de alcohol.
- La ingestión de alcohol se convierte en algo obsesivo para el sujeto.
- Aparición de ideas místicas, despuntar de religiosidad inhabitual en el sujeto.
- Quebrantamiento de todo el sistema de racionalizaciones del sujeto.

Aún cuando en esta fase, por ser más vulnerable, el sujeto parece más dispuesto a solicitar
ayuda; se ha demostrado que en las otras etapas también es posible su captación a tales fines.

En cuanto a las recaídas, los estudios han mostrado que los dos tercios de las mismas se
producen durante los tres primeros meses de finalizado el tratamiento y el 80% dentro de los seis
primeros meses (García y Alonso, 1989).

Prevalencia e Incidencia en cada sexo.

A nivel mundial, se reporta un mayor abuso y dependencia al alcohol entre los varones que en
las mujeres, en una proporción aproximada de 5:1 . Se plantea igualmente que las mujeres
tienden a iniciar el consumo abundante del alcohol más tardíamente que los hombres, y por lo
tanto tienden también a presentar más tarde los trastornos debidos al alcohol. Factores culturales
y étnicos producen algunas variaciones en cuanto a los patrones de consumo alcohólico.

Tipos de Alcoholismo.

Una de las descripciones más conocidas sobre los patrones de consumo alcohólico, es la
ofrecida por Jellinek (1960) en la cual propone la consideración de cinco tipos de alcoholismo:

Alcoholismo Alfa. Sujetos que presentan una dependencia psicológica al alcohol.

Alcoholismo Beta. Se refiere a los sujetos que beben siguiendo un patrón social, que pueden ser
denominados como bebedores sociales.

Alcoholismo Gamma. Sujetos que beben hasta el estado de embriaguez en episodios cuya
duración es de varios días, semanas o meses. Al disminuir la dosis habitual aparecen los síntomas
de abstinencia, lo que habla de la dependencia física existente.

Alcoholismo Delta. Estos bebedores, se caracterizan por mantener un elevado consumo de

alcohol durante el día. Existe dependencia física.

Alcoholismo Epsilon. Se caracteriza por la presencia de un patrón de consumo de fases

infrecuentes de embriaguez corta intercalada entre períodos largos de abstinencia total.

Jellinek, solamente consideraba como alcohólicos a los sujetos que presentaban un patrón de
consumo Gamma y Delta.
 Por su parte, González, R y Ochoa, R en su artículo titulado "Expresiones clínicas del
alcoholismo; aparecido en una compilación de artículos acerca del alcoholismo y su prevención,
pág. 19-26, publicado por la Editorial Ciencias Médicas de la Habana, proponen la siguiente
clasificación, integrada por categorías epidemiológicas, patogenéticas, nosográficas y evolutivas:

Abstinente total. Se refiere a los sujetos que no tienen consumo alguno de bebidas alcohólicas.

Bebedor excepcional. Sujeto que bebe ocasionalmente en cantidades moderadas y en

situaciones muy especiales.

Bebedor social. Sujeto cuyo patrón de bebida se atiene a la norma social del contexto al cual
pertenece.

Bebedor abusivo sin dependencia. Sujeto que en cantidad y frecuencia supera los límites
señalados por Marconi (consumo de alcohol más de tres veces por semana, sobrepasando el
cuarto de litro de ron, una botella de vino o más de cinco medias botellas de cerveza de baja
graduación.

Dependiente alcohólico sin complicaciones. Sujeto en el cual se establece la dependencia

física, apareciendo en períodos de abstinencia temblores severos, nerviosidad, insomnio, cefalea
y sudoración. En ocasiones pueden aparecer cuadros de delírium subagudo.

Dependiente alcohólico complicado. Sujeto que además de presentar las manifestaciones

clínicas de la dependencia, presenta complicaciones psíquicas como el delírium tremens, la
alucinosis alcohólica, los delirios celopáticos alcohólicos y la psicosis de Korsakov, o aparecen
complicaciones somáticas como la polineuritis, cirrosis y otras.

Dependiente alcohólico complicado en fase final. En esta fase resulta notable el deterioro
psíquico y físico del bebedor, e igualmente de su comportamiento social. Hay una reducción de
la tolerancia al alcohol y son frecuentes las apariciones de cuadros convulsivos.

Síndrome de Abstinencia Alcohólica.

El síndrome de abstinencia alcohólica. aparece en los sujetos que han mantenido un consumo
prolongado y en cantidades considerables de alcohol, a las pocas horas o días de haber
suspendido o disminuido el consumo habitual.

El DSM-IV (APA, 1994) brinda los siguientes criterios para diagnosticar la abstinencia de
alcohol:

a) Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de que éste ha sido

prolongado y en grandes cantidades.
b) Dos (o más) de los síntomas siguientes, que se desarrollan en horas o días después de
cumplirse el criterio anterior: hiperreactividad autónoma, aumento del temblor en las
manos, insomnio, náuseas o vómitos, ilusiones o alucinaciones visuales, táctiles o
 auditivas transitorias, agitación psicomotora, ansiedad y crisis epiléptica.

Enfermedades y Trastornos Asociados al Alcoholismo.

Como se sabe, una gran parte del alcohol que un individuo consume, se metaboliza
principalmente por el hígado, cuando la cantidad ingerida excede la capacidad metabólica del
hígado (aproximadamente 28 gramos de alcohol al 50% por hora), el exceso se acumula en la
sangre; y de acuerdo con su concentración varían los efectos sobre el sujeto.

Aunque el alcohol es un depresor del sistema nervioso, tomado en dosis pequeña sus efectos
son estimulantes, reduce la tensión y disminuye las inhibiciones, por lo que facilita determinados
comportamientos sociales.

Diversos estudios han mostrado que el consumo de alcohol a niveles moderados a excesivo, es
responsable de un número considerable de pérdidas de vida humana debido a accidentes del
tránsito, homicidios y suicidios; el alcoholismo además de provocar el deterioro de la actividad
social y laboral del sujeto, es una de las primeras causas de disolución de la vida familiar.

El alcoholismo reduce en unos 12 años promedio la esperanza de vida de los sujetos, además
de que es causa de diversas complicaciones somáticas como: hepatitis, cirrosis, cáncer hepático,
neuropatías periféricas, gastritis y ulcera.

Por otra parte la dependencia alcohólica crónica aumenta el riesgo y la gravedad de trastornos
como cardiopatías, neumonías, tuberculosis y trastornos neurológicos (síndrome de abstinencia,
Korsacoff, miopatías, etc).La dependencia alcohólica prolongada puede producir también,
delírium por abstinencia alcohólica, trastorno amnésico alcohólico o alucinosis alcohólica.

El alcoholismo femenino provoca toda una serie de complicaciones prenatales, entre las que se
encuentran:

-Infertilidad consecutiva a la condición de abortadoras habituales, en el caso de algunas mujeres.

-Parto prematuro, mortalidad perinatal, afectación hepática perinatal.
-Retraso mental.
-Síndrome del feto alcohólico, cuyas características clínicas mas notables son: dismorfia
craneofacial con microcefalia, hipoplasia maxilar, malformaciones cardíacas, afectación del peso
y longitud corporal no recuperables con el desarrollo como en el caso de los prematuros, retraso
mental, dismorfias genitales y disfunciones visomotoras con habilidad manual reducida.

La sexualidad también resulta afectada por el alcoholismo, observándose trastornos tales como:
disfunciones sexuales eréctiles y orgásmica; notable disminución de la libido, atrofia testicular,
ginecomastia y otros.

Se ha demostrado que el beber excesivamente, aumenta notablemente el riesgo de desarrollar

cáncer de la lengua, boca, orofaringe, esófago, estómago e hígado, y que el riesgo de cáncer de
cabeza y cuello es de 6 a 15 veces mayor en sujetos bebedores que además fuman, que en
aquellos que se abstienen de ambos hábitos tóxicos.
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO.

El tratamiento del alcoholismo es un proceso que resulta complejo, no solo por las características
adictivas del alcohol; sino a que muchos otros problemas psicológicos tales como: depresión,
ansiedad, intentos suicidas etc; fisiológicos, desnutrición, déficit vitamínico y diversas
enfermedades y trastornos asociados; así como algunos conflictos en las áreas laboral, familiar y
social debidos al alcoholismo, complican el cuadro en cuestión. Hay que tener presente que
algunos de los conflictos mencionados, pueden haber precedido al abuso del alcohol e incidido en
su desarrollo (Galanter; Castenada, 1985).

El tratamiento del alcoholismo ha de tener presente, en lo posible, las causas que provocaron el
mismo, así como las características del alcohólico ya que no podemos hablar de la existencia de un
enfoque de tratamiento que tenga la universalidad suficiente, como para ser aplicado exitosamente
con todo los tipos de sujetos.

Independientemente de cualquiera que sea la determinación en cuanto al tratamiento, los autores

coinciden en que el primer paso es el reconocimiento por parte del individuo de que es un
alcohólico, es decir que admita el problema y decida hacer algo sobre el particular.

Veamos algunas de las estrategias empleadas en el tratamiento del alcoholismo.

Desintoxicación.

La mayoría de los clínicos están de acuerdo en que el tratamiento para los pacientes alcohólicos
debe comenzar con un período de desintoxicación, de manera tal que este contribuya al incremento
de la eficacia del tratamiento; el cual por lo general se completa con otros procedimientos dirigidos
al manejo del síndrome de abstinencia, de los déficit y trastornos somáticos asociados al
alcoholismo y por diversas medidas psicoterapéuticas, que pueden incluir abordajes individuales,
grupales, tratamiento familiar y otros.

Algunos pacientes pueden requerir de tranquilizantes para el manejo de la ansiedad y también de

soluciones carbohidratantes, complejo de vitamina B , y a veces algún anticonvulsionante.

Antabus.

Para desestimular la tendencia al consumo del alcohol, se ha venido utilizando algunas sustancias
como el Disulfiram el cual tiene la propiedad de causar vómitos y otras reacciones molestas,
cuando se asocia con el alcohol.

Moss (1990) ha señalado que a pesar de que el Disulfiram es una de las pocas drogas avalables
para el tratamiento específico del alcoholismo, el mismo puede provocar serios efectos negativos
en algunos sujetos hipersensibles o alérgicos a este.

Prevención de la recaída.

A partir de los trabajos de Marlatt y Gordon (1985) se ha venido trabajando en incorporar a los
distintos programas de tratamiento de pacientes alcohólicos lo referido a la prevención de la
recaída. Esta incorporación se lleva a cabo siguiendo los lineamientos trazados en el llamado
modelo de prevención y recaída, desarrollado por los autores antes nombrados, y que enfatiza la
necesidad de identificar aquellas "pistas" o elementos presentes en el ambiente o contextos en los
cuales el sujeto se desempeña, que pueden estar asociados con la posibilidad de recaída
(situaciones que provocan ansiedad, depresión y otras que típicamente preceden el retorno a un uso
abusivo del alcohol).

El modelo en cuestión, también toma en consideración la necesidad de desarrollar las habilidades

de coping (afrontamiento) de los sujetos para enfrentar posibles situaciones de riesgo, sin que
tengan que recurrir nuevamente al alcohol.

Este modelo apoyado en un enfoque cognitivo-conductual, focaliza el período posterior a la

desintoxicación y es aplicado como programa de mantenimiento para prevenir la recaída, ayudando
al sujeto a anticiparse y prever las posibles causas de esta, y a enfrentar un desliz sin retomar al
estado de consumo anterior.

El modelo en cuestión, de acuerdo con los autores, puede presentarse de la siguiente manera:

ipe44
respuesta incremento disminución de
afrontamiento de la auto- la posibilidad
eficacia de recaída.

Situación
de alto
riesgo

sin respuesta disminuye la uso efecto incre-

de auto-efica- inicial violación menta
afrontamiento cia del abstinen- la po-
Expectativa alcohol cia sibili
resultados conflictos dad
positivos de disonan de
por efecto y auto recaí
inicial del atribución da
alcohol. (angustia
y percep-
ción de
pérdida
de control

4peipe
Programa de bebida controlada.
 En la actualidad no resulta unánimemente compartida la concepción de que todo alcohólico, para
obtener la cura, ha de abstenerse por completo, ya que debido a su falta de control sí ingiere el
primer trago ya no ha de poder contenerse; este cambio de paradigma en parte ha estado apoyado
por la percepción de la dificultad que existe, en la sociedad actual, para evitar consumir bebidas
alcohólicas en tanto las mismas aparecen o están asociadas a múltiples actividades (citas, bodas,
bautizos, encuentros familiares, reuniones de negocios, etc).

Así, se han establecido los llamados programas de bebida controlada que supone preparar al
sujeto para que sea capaz de presentar un patrón de consumo alcohólico moderado, evitando los
extremos de abstinencia o embriaguez.

Uno de los programas más conocidos de bebida controlada (Sobell y Sobell,1978) sugiere que
algunos alcohólicos pueden aprender a controlar su manera de beber y improve otros aspectos de
su vida también. El programa incluye entrenamiento en solución de problemas y entrenamiento
asertivo, el sujeto observa vídeo tape de él mismo sobrio e identifica aquellas situaciones que
pueden estimular el darse tragos (situaciones precipitantes), lo que le permite seleccionar un curso
de acción más favorable.

Otros programas de bebida controlada entrenan al sujeto en diversas vías para dar respuesta a las
situaciones que pueden estimular el darse un trago; se incluyen además estrategias para resistir a la
presión social que induce a beber: entrenamiento asertivo, técnicas de relajación y entrenamiento
en manejo del estrés; algunos programas incluyen biofeedbach y meditación.

A continuación presentamos un esquema de programa de bebida controlada en cinco etapas.

I.- Toma de decisión en cuanto a la adopción o no del programa de bebida controlada.

La decisión de sí un sujeto a de integrarse o no a un programa de bebida controlada, se toma

teniendo en cuenta los siguientes criterios (Sobell y Sobell,1978):

1.- Ausencia de enfermedad o alteración física que aconseje la abstinencia.

2.- Deseos del paciente de continuar bebiendo de una manera controlada.

3.- Repercusión que la medida adoptada pueda tener en la vida del sujeto (por ejemplo. sí el sujeto
por su trabajo u otra causa, tiene una vida social que implica beber y a la cual no quiere renunciar).

4.-Posibilidades del paciente de ejercer algún control (por ejemplo durante el período de
observación y posteriormente durante el período de prueba).

5.- La presencia de estímulos cuyo control favorecen el control de la bebida.

6.- Edad inferior a 40 años.

7.- La existencia de recursos personales y de apoyo social que le permitan al sujeto aumentar su
capacidad de control sobre este comportamiento y reducir su nivel de vulnerabilidad.
II.- Período de observación inicial.

Se le enseña al sujeto a realizar un automonitoreo de su actividad y se le solicita que durante una

o dos semanas lleve un registro de su patrón de bebida (tipo de bebida, cantidad, lugar, estado de
ánimo, etc), así de los escenarios donde esto ocurre, con la finalidad de establecer posible relación
entre los estímulos o situaciones y la tendencia a beber.

III.- Período de prueba.

Se establece un período de prueba de un mes, durante el cual el sujeto ha de tratar de mantenerse

abstinente, lo que además de servir para comprobar el autocontrol, la motivación e intereses del
sujeto, sirve como período de desintoxicación.

IV.- Inicio de la bebida controlada.

En esta etapa, el sujeto probará su capacidad para poder someterse a un régimen de bebida
controlada, a tales efectos, y utilizando los reportes de autorregistros realizados, llevará a cabo un
programa de control de estímulos a apartir del cual ha de evitar aquellos estímulos de alto riesgo, es
decir, aquellos que le resultan difíciles de enfrentar.

Por otra parte, se trata de que el sujeto desarrolle comportamientos alternativos y gratificantes,
que le resulten incompatibles con la bebida; se puede incluir también un programa de
entrenamiento asertivo para que pueda aprender a rechazar presiones de otros incitandolo a beber.

Como parte del objetivo del logro de un estilo de beber controlado, el sujeto ha de obedecer
determinadas reglas con la finalidad de exhibir un patrón de bebida diferente; así fijará límites en
cuanto a la cantidad de bebida a ingerir, el tiempo en que esta se ingiere y la estancia en los
lugares; no ha de beber alcohol para calmar la sed, espaciar al máximo los sorbos y no mantener el
vaso en la mano mientras no está bebiendo, esperar un tiempo antes de pedir una segunda ronda, no
beber con el estómago vacío y otras reglas que resulten convenientes.

V.- Enfrentamiento paulatino a situaciones y estímulos de alto riesgo.

Una vez que el sujeto ha aumentado sus habilidades y mecanismos de control, se debe enfrentar
de manera paulatina a aquellos estímulos y situaciones de alto riesgo que antes evitaba; y en esa
situación ensayar la práctica de la bebida controlada.

En esta etapa puede ser conveniente establecer un programa, mediante sesiones de ensayo
conductual o juegos de roles, de manera tal que desarrolle las habilidades de afrontamiento co-
rrespondiente.

Psicoterapia de orientación psicodinámica.

La psicoterapia de enfoque psicodinámica, también se ha aplicado al tratamiento de pacientes

alcohólicos, aunque en estos casos, por lo general, resulta necesario realizar algunos ajustes al
enfoque, de manera que el terapeuta tenga un carácter más activo y directivo en correspondencia
con el trastorno en cuestión.

Salvo lo anterior, el proceso de tratamiento de orientación psicodinámica para el paciente

alcohólico, tiene los mismos requerimientos que para cualquier otro paciente que sufra otro tipo de
desorden.

Para la buena marcha del proceso de tratamiento, resulta muy importante que se establezca una
adecuada relación paciente terapeuta; a partir de la cual ambos trabajarán para tratar de comprender
como los presumibles problemas de dependencia, presentados por el primero durante su niñez,
contribuyen a sus comportamientos actuales, incluyendo el abuso del alcohol. También resulta
necesario que el paciente logre el insight de como su destructivo comportamiento alcohólico, se
relaciona con traumas pasados y por lo tanto pueden constituir una respuesta a los mismos.

Algunos teóricos psicoanalistas ven en el alcohólico a un sujeto que se ha quedado fijado en la

etapa oral , y esta oralidad la expresa a través de la bebida, otros en cambio explican el asunto
como que se trata de una "homosexualidad reprimida"; de cualquier manera para el enfoque
psicodinámico, el alcoholismo constituye un síntoma que hay que descifrar y ubicar dentro de la
compleja red de sucesos que componen la historia personal y para ello el terapeuta se ha de auxiliar
de diversos medios como: sueños, análisis transferencial, asociaciones libres, etc.

Se ha considerado que el enfoque psicodinámico, no ha mostrado gran eficacia en el tratamiento

de pacientes alcohólicos y adictos a otras drogas en general.

Terapia conductual.

El enfoque conductual ha ido ganado una gran popularidad en los últimos años como herramienta
empleada para explicar y tratar los problemas de adicciones, entre ellos el alcoholismo. Esta
orientación parte del supuesto de que el alcoholismo , al igual que otros comportamientos
desajustados, resultan de procesos de aprendizajes de comportamientos inadecuados y que en
realidad constituyen "esfuerzos de adaptación" que el sujeto realiza para responder a determinadas
exigencias de su ambiente.

El objetivo de las estrategias conductuales es el de ayudar a los sujetos a "desaprender" las

conductas que resultan perturbadoras y a aprender comportamientos sustitutivos más adecuados.

El enfoque conductual ha desarrollado múltiples estrategias que han sido empleadas, con cierta
eficacia, en el tratamiento de diversos trastornos, incluido el alcoholismo, algunas de las cuales
veremos a continuación.

Terapia Aversiva.

El condicionamiento aversivo, basado en los principios del condicionamiento clásico, se empleó

muy tempranamente en el presente siglo (Kantorovich,1930), para el tratamiento de los pacientes
alcohólicos siendo considerado como el primer enfoque utilizado a tales fines. La primera variante
de este procedimiento fue la aversión química, consistente en parear determinada sustancia capaz
de provocar nauseas y vómitos (litium, apomorfina, hipocacuana),con la bebida preferida del sujeto
(Voegtlin,1940; Miller y Cols.,1960; Raymond,1964).

En la actualidad, existen variedades de métodos empleados en el diseño de programas de terapia

aversiva para el tratamiento del alcoholismo, pudiéndose contar entre los mismos, además de las
nauseas: la apnea, choque eléctrico e imagenieria; empleándose también como estímulo aversivo
los olfativos (olor insoportable).

Todos estos programas tienen en común, a pesar de la variedad de procedimientos, el objetivo de

reducir o eliminar los deseos personales por el consumo de bebidas alcohólicas.

La utilización de la apnea como medio de terapia aversiva (voetglin,1940; Sanderson y Cols,

1963), es un procedimiento mediante el cual se provoca la parálisis de la respiración (inyección de
20 mg. de dehidrato de cloruro de succinilcolina), por espacio de unos 60-90 segundos durante los
cuales, unas gotas de la bebida seleccionada, se colocan en los labios del sujeto., el procedimiento
crea intensos sentimientos de temor que pueden llegar al pánico.

Por la severa naturaleza de este tratamiento, el mismo, no es de frecuente empleo en la actualidad.

La utilización de estímulos que pueden provocar cierto estrés o que pueden resultar dolorosos,
como en el caso de aplicación de choques eléctricos, también han sido utilizados en el tratamiento
del alcoholismo. Este último procedimiento es similar al que parea una sustancia química a la
bebida; en este caso el choque eléctrico es aplicado en el antebrazo, cuando el paciente intenta
coger el vaso , o bien en contigüidad con el saboreo de la bebida (Blake,1965) y el choque se
interrumpe si éste escupe la misma. Algunas modalidades de tratamiento utiliza procedimientos de
auto-administración de la correspondiente estimulación eléctrica.

En la actualidad, la mayoría de los autores prefieren y recomiendan el uso de procedimientos que

emplean la imaginación, los cuales se denominan de sensibilización encubierta (Elkins,1980;
Dougher y Crossen,1986), por resultar menos invasivos.

El procedimiento de sensibilización encubierta, implica el parear imágenes displacenteras

relacionadas con escenas de vómitos y otros malestares asociados al acto de beber (Cautela, 1966,
1970) y también se ha empleado el vincular escenas de vómitos con olor insoportable
(Maletzky,1974).En ambos casos siempre aparecen escenas en que el sujeto puede vivencial las
consecuencias negativas del beber, las que cesan una vez que aleja de sí la bebida.

Los componentes del procedimiento de sensibilización encubierta son los siguientes:

1.- Entrenamiento en una técnica de relajación.

2.- Selección y descripción por parte del paciente de escenas en las que han estado presentes,
nauseas, vómitos, temores, u otras situaciones o estímulos aversivos.

3.- Descripción de escenarios en los cuales el sujeto aparece disfrutando o exhibiendo el

comportamiento en cuestión (beber).
4.- El sujeto se imagina estando en uno de los escenarios descritos en el paso anterior y lo
relaciona con uno de los estímulos o situaciones del paso dos (sensibilización).Esto se mantiene
hasta que la respuesta aversiva condicionada aparezca, lo que podemos dar por hecho cuando el
paciente experimenta náuseas o disconfort.

5.- Finalmente, el sujeto se imagina escapando de la situación aversiva, mediante un procedimiento

que implica alejar de si las bebidas y el empleo de la relajación. Se introducen escenas de evitación
para reforzar tal comportamiento.

Entrenamiento autocontrol.

El entrenamiento en estrategias de autocontrol(Turcker et al.,1992) que como su nombre lo sugiere,

enfatizan el propio control del paciente, se utiliza tanto para el logro de la abstinencia como en
programar la bebida controlada (Hester y Miller, 1989).

El procedimiento en cuestión puede incluir varias de las siguientes técnicas:

-Automonitoreo

-Análisis funcional de las situaciones en que se bebe.

-Modificación de la topografía del beber.

-Reforzamiento de la abstinencia o bebida controlada.

-Aprendizaje de habilidades alternativas de coping. (Afrontamiento)

El paciente mantiene en todo momento la responsabilidad por la decisión que toma durante el
entrenamiento; entre sesión y sesión de tratamiento se incluyen tareas terapéuticas para ser
realizadas en el hogar.

El entrenamiento puede efectuarse de manera grupal (8-10 participantes), durante unas 8 semanas,
a razón de una sesión de trabajo semanal de unos 90 minutos de duración. El tratamiento también
se puede efectuar asumiendo cada paciente la autodirección del mismo, auxiliado por un manual de
autoayuda a tales efectos y algunos breves contactos con el terapeuta.

Veamos brevemente los componentes de un programa de entrenamiento en autocontrol.

Auto-Monitoreo.

Para poder ejercer una acción sobre la forma en que el sujeto bebe, se requiere conocer
cabalmente, en todos sus detalles este comportamiento, en ese sentido la autoobservación y el
autorregistro de las condiciones bajo las cuales ingiere sus tragos, brinda una información de gran
relevancia a los fines propuestos.
 Para que el paciente pueda realizar el automonitoreo correspondiente, se le ha de dar el número
de planillas que le resulten necesarias, para una o dos semanas ; las planillas en cuestión deben
estar habilitadas para recoger datos sobre: fecha, hora y lugar donde se produce la bebida, tipo de
bebida y cantidad consumida, si se toma solo o en compañía (especificar con quien o quienes), se
pueden recoger además otros datos tales como, estado de ánimo antes y después de beber,
pensamientos predominantes, etc.

Análisis Funcional.

Con la información obtenida en el período de tiempo establecido para el automonitoreo, se

realiza un análisis de aquellas situaciones o estímulos que incitan a los sujetos a beber, así estos
pueden conocer el promedio de tragos que consumen, los horarios en que mayor es su consumo,
los lugares y personas con las que suelen beber, los estados anímicos y otros estímulos que
aparecen asociados y que de alguna manera están controlando la ingestión de alcohol.

Con los datos anteriores, se procede a establecer algunas estrategias para controlar y cambiar los
patrones inadecuados de bebida, realizando un control de los estímulos que están, en cada caso,
incitando al sujeto a beber, por ejemplo: evitar tomar en presencia o a continuación de
determinados eventos (discusión con la esposa etc); buscar alternativas no alcohólicas para
enfrentar un antecedente particular como, frustración, irritabilidad, depresión, y otros.

Modificación de la topografía del beber.

En primer lugar, se ha de establecer límites en cuanto a la cantidad de bebidas a ingerir (tragos

diarios, semanales y para situaciones especiales como por ejemplo una actividad festiva); una vez
realizado lo anterior, se está en condiciones de tratar de establecer algunas estrategias para
modificar la tasa de consumo (reducirla), tales como:

1.- No tomar bebidas como rones, wishy, en forma pura o straight, tratar de mezclarla con agua,
hielo o refresco.

2.-Espaciar los tragos lo más posible.

3.- Beber lentamente y en pequeños sorbos.

Aprendizaje de habilidades alternativas de coping (afrontamiento)

En no pocas ocasiones, los sujetos manifiestan que beber les sirve para obtener determinadas
ventajas, relacionadas con la creación de estados facilitadores, por ejemplo para interactuar en
grupos y sentirse menos inhibidos; o bien para eliminar estados displacenteros ya sea en el plano
físico o emocional: dolores, ansiedad, estrés, etc.

Cuando se ha comprobado que el individuo utiliza el alcohol como única o principal vía de
satisfacer sus necesidades, entonces se corresponde el desarrollo de un programa de habilidades
alternativas de coping, entre las cuales se pueden encontrar: habilidades asertivas (para facilitar la
comunicación y contactos interpersonales), entrenamiento en técnicas de relajación (para facilitar
el afrontamiento de la ansiedad y el estrés), estrategias de solución de problemas (para evitar
tensiones innecesarias debido a malas decisiones y evitar el uso de alcohol como medio de
enfrentar situaciones difíciles), estrategias de reestructuración cognitiva (enfrentar estados
emocionales negativos) y otras.

Terapia conductual de amplio espectro para el tratamiento del alcoholismo.

Varios autores han enfatizado la necesidad de que el tratamiento al paciente alcohólico vaya más
allá del solo objetivo de detener la situación problemática que éste presenta con la bebida
(Lazarus,1965., Sobell y Sobell,1976).,Lazarus en particular ha reiterado el punto de vista, que en
general ha sido planteado por otros investigadores, de la necesidad de realizar estudios lo más
exhaustivo posible de las distintas áreas problemáticas del paciente alcohólico, y consecuentemente
diseñar una estrategia de tratamiento que contemple también el mejoramiento del estado físico del
paciente, sus relaciones interpersonales, sus estados emocionales negativos y otros.

Lo anterior implica la aplicación de un enfoque multimodal, como el desarrollado por Lazarus y

que se conoce con las siglas BASIC-D, que en inglés representan las distintas áreas, B
(behavior)=conducta, etc. que son tenidas en consideración.

Uno de los programas pioneros, con el enfoque de amplio espectro, y posiblemente uno de los
más conocidos, es el Programa Individualizado de Terapia Conductual para Alcohólicos (IBTA,
siglas en inglés), cuyos objetivos están dirigidos al tratamiento simultáneo de los problemas del
sujeto relacionados con el alcohol y de los trastornos del comportamiento asociados a esta
problemática.

Lo que de novedoso aportó el IBTA, fue la focalización que a través del mismo se hace en cuanto
al intento de modificación de los factores ambientales asociados al alcoholismo ,y la estimulación
del alcohólico para que desarrolle y practique distintos comportamientos alternativos al de beber.
El IBTA, sin despreciar los programas cuyos objetivos siguen siendo el logro de la abstinencia,
promovió también una serie de programas cuyo alcance contempla también, el logro de la bebida
controlada.

Grupos de Auto Ayuda en el Tratamiento del Alcoholismo.

Los grupos de auto ayuda o apoyo han tenido en los últimos tiempos, un importante protagonismo
en la atención y tratamiento de diversos trastornos y principalmente en el problema de las
adicciones a drogas y alcohol. Estos grupos han sido definidos como grupos que se forman
voluntariamente por sujetos que se enfrentan a situaciones de crisis o comparten una situación
problemática, permitiéndole el desarrollo de un proceso de comparación social, facilitador de la
expresión de sentimientos de temor, ofreciendo a estos la posibilidad de validar una nueva
identidad social y disminuir sus percepciones y expectativas amenazadoras presentes y futuras.
Lo anterior queda claramente expresado en la definición elaborada por Katz y Bender (1976), en
la cual se plantea que:
"Los grupos de apoyo son grupos voluntarios, pequeños, estructurados para la ayuda mutua y la
consecución de un propósito específico. Generalmente están formados por pares que se reúnen para
ayudarse mutuamente para cubrir una necesidad común o un problema que altera el fun
cionamiento normal en la vida y conseguir el deseado cambio (...) Enfatizan las interacciones
sociales cara a cara y la asunción de la responsabilidad personal de los miembros. A menudo
proporcionan ayuda material además del apoyo emocional. En la mayoría de los casos están
centrado en el problema y promueven unos valores o ideología a través de los que se fomenta en
los miem bros una mayor identidad personal."

Levine y Perkins (1987), han identificado las siguientes seis funciones de los grupos de apoyo:

1.- Promover el sentimiento psicológico de comunidad. El hecho de que los miembros del grupo
puedan compartir experiencias comunes, ayuda a convertir la crisis personal en experiencia social;
saber que otros tienen problemas semejantes a los propios, contribuye a la disminución de la
autoevaluaciones negativas y las percepciones de fracaso, y las de ser "víctima" del destino. El
grupo incrementa las resistencias del sujeto y le ofrece un programa para enfrentar el problema.

2.- Proporcionar una ideología que le sirva a los sujetos para dar significado a las situaciones
corrientes de la vida de las personas que no se ajustan a la norma ideal de lo social. Esta ideología
se convierte en base para las decisiones del sujeto.

3.- Proporcionar modelos de conducta. Las conductas efectivas de los sujetos sirven de modelo
para el resto del grupo, lo que permite la generalización y asimilación de estrategias que pueden
resultar de gran valor par incrementar la eficacia de los sujetos en la solución de situaciones
problemáticas.

4.- Proporcionar una oportunidad para la autorrevelación y crítica mutua. La posibilidad que
brindan estos grupos para que el sujeto pueda ventilar aquellos problemas y sentimientos que lo
inquietan, contribuye a la disminución de sus sentimientos de culpa e incrementa su autoestima, a
la vez que se promueve la solidaridad entre los participantes.

5.- Enseñar estrategias efectivas de afrontamiento de los problemas de la vida cotidiana. Además
del intercambio de estrategias que se produce entre los sujetos para el afrontamiento de problemas
comunes, el grupo al brindar apoyo social incrementa la fuerza de los sujetos y los estimula a
ensayar nuevas soluciones.

6.- Proporcionar una red de relaciones sociales. La red de amigos y relaciones que el grupo
proporciona a cada sujeto, constituye algo que para éste resultaría muy difícil de obtener fuera del
mismo.

Entre los factores que se consignan como explicativos de la efectividad de los grupos de
autoayuda (Barcón; Lozano y Chacón, 1988), tenemos:

1.- Incidencia en la relación. El poder participar en el grupo es algo que disminuye el aislamiento
del sujeto e induce un sentimiento de comunidad. El grupo, como se señaló anteriormente, aporta al
sujeto una red de amigos y de relaciones que a éste le resultaría difícil de obtener fuera del mismo.
El grupo brinda estima positiva.

2.- Fomento de la responsabilidad personal. Se estimula que el sujeto asuma un rol activo en la
solución de sus problemas, el grupo facilita la atribución interna que le permite al sujeto intentar la
solución de sus dificultades, a partir de sus propios esfuerzos.

3.- El grupo contribuye al cambio de las autopercepciones que cada sujeto tiene sobre sí mismo, a
partir de las asignaciones de nuevos roles.

Alcohólicos Anónimos, es unos de los grupos de autoayuda más conocido y que cuenta con
varios millones de afiliados en todo el mundo. Fundado en 1935 en Akron Ohio por dos
alcohólicos, el Doctor Bob y Bill W. que juntaron sus esfuerzos y se apoyaron mutuamente para
detener su alcoholismo.

Los miembros de alcohólicos anónimos ingresan de manera voluntaria a uno de sus grupos, los
cuales realizan encuentros regulares y frecuentes (juntas) donde los participantes se presentan
como alcohólicos (por ejemplo: me llamo Juan y soy un alcohólico) y brindan diversos testimonios
sobre su alcoholismo, sobre cuanto sufrieron e hicieron sufrir a sus seres queridos, y como ha
cambiado su vida en la actualidad después de lograda la abstinencia.

El enunciado básico de Alcohólicos Anónimos expresa, más o menos lo siguiente:

"Alcohólicos Anónimos es una agrupación de hombres y mujeres que comparten su mutua
experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema común y ayudar a otros a recuperarse
del alcoholismo. El único requisito para ser miembro de A. A. es el deseo de dejar la bebida.
A.A no es una institución lucrativa, para ser miembro de A. A. no se pagan honorarios ni cuotas; el
grupo se mantiene con sus propias contribuciones, por otra parte, A. A. no se afilia a ningún tipo de
institución, sea esta política, religiosa o de otra índole; ni tampoco participa en controversia alguna,
el objetivo central de la agrupación es el lograr la abstinencia de cada uno de sus miembros y
ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el estado de sobriedad."

En alcohólicos Anónimos, se insiste en que el alcoholismo es una enfermedad incurable, que a lo

que más puede aspirar un alcohólico es a detener la bebida; por lo tanto sus miembros han de evitar
probar el alcohol, para esto practican el llamado plan de las 24 horas, que resulta un compromiso
para no beber durante las próximas 24 horas, compromiso que se renueva cada día.

El grupo brinda a sus miembros comprensión y aceptación, soporte emocional y consejos para
enfrentar el alcoholismo y desenvolverse en la vida social; la recuperación de los sujetos se realiza
siguiendo lo pautado en los llamados Doce Pasos que constituye una guía para el desarrollo
espiritual de sus miembros, también se apoyan en las llamadas Doce Tradiciones que constituye
una especie de guía para el funcionamiento de los grupos.

Una amplia bibliografía, sobre diversos aspectos vinculados con el alcoholismo y las estrategias
para detenerlo, es puesta a la disposición de los miembros de A.A. y constituye un importante
complemento de las actividades de los grupos.
 Alcohólicos Anónimos trabaja no solo con los alcohólicos en cuestión, sino que también han
estructurado programas que se desarrollan en grupos que brindan orientación y apoyo a los
familiares de los alcohólicos, para que aprendan a lidiar de manera más efectiva con éstos; Alanon
es el grupo diseñado para las esposas y otros familiares de los alcohólicos y Alaten para los hijos
(adolescentes) de éstos.

La Terapia Familiar en el Tratamiento del Alcoholismo.

Durante las últimas décadas se ha puesto un gran énfasis en el empleo de la terapia familiar y
marital en el tratamiento de las adicciones y particularmente en el alcoholismo. Lo anterior ha
estado condicionado por el conocimiento, cada vez más preciso, de la relación entre alcoholismo y
trastornos en el funcionamiento marital y familiar.

El alcoholismo es un problema que afecta no solo al alcohólico en cuestión, sino que se extiende
también al resto de la familia, particularmente a las esposas e hijos. El comportamiento del
alcohólico crea en sus familiares, vergüenza, agresividad, culpas, resentimientos y frustración.

J.K. Jackson (1954), describió las sucesivas etapas en las conductas y reacciones de los
familiares ante un miembro alcohólico (esposo o padre), lo que se inicia con los intentos por parte
de estos de negar la existencia del problema, seguido por otros intentos por tratar de eliminar el
mismo empleando diversas estrategias, por ejemplo la esposa bebe en compañía del esposo, se trata
de esconder las botellas de bebida, se busca consejos en amigos o confidentes de la familia, etc.,
después de varios intentos frustrados la vida familiar comienza a desorganizarse y la esposa intenta
nuevamente controlar el problema asumiendo el mando del hogar, asume el papel de padre y madre
y el alcohólico (padre) pasa a ocupar un lugar insignificante.

Finalmente, el alcohólico termina perdiendo sus amigos, su trabajo y a su familia, la esposa al no

poder soportar más a su marido alcohólico, lo abandona y se lleva consigo a los hijos. En estos
momentos algunos de los sujetos reaccionan y acuden a solicitar ayuda terapéutica.

Muy al contrario de lo que puede parecer, la familia no constituye una víctima pasiva del
paciente alcohólico, sino que también puede aportar lo suyo a este proceso, así Alonso- Fernández
(1981) plantea al respecto:

"Los distintos estadios del alcoholismo del marido producen en la conducta de la esposa unos
cambios razonablemente previsibles, y el alcohólico puede usar este cambio de conducta para
racionalizar su entrega a la bebida. La conducta de la esposa está determinada por sus propios
trazos de personalidad y favorece el desarrollo del alcoholismo del marido. (...) La postura
adoptada por la familia ante la conducta alcohólica habitual de uno de sus progenitores repercutirá
a su vez sobre la misma conducta alcohólica, debilitándola o reforzándola."

Las evidencias clínicas e investigativas han mostrado la estrecha relación existente entre la
interacción marital-familiar y el abuso del alcohol. Resulta conocido como el alcohólico lleva la
discordia al seno familiar, encontrándose entre los problemas más serios la separación y el divorcio
y las esposas e hijos abusados, al mismo tiempo se reconoce el rol que juegan los factores maritales
y familiares en el desarrollo y mantenimiento del alcoholismo (O' Farrel y Coules, 1989).
 Algunos comportamientos de los familiares, tienden a estimular la actitud del alcohólico hacia la
bebida, así se habla del miembro de la familia que resulta cómplice (esposa o hija) y le suministra
al sujeto la bebida, o bien de los casos en que la esposa enferma o presenta determinados síntomas
de desajuste emocional cuando el esposo cesa de beber, o está obteniendo resultados positivos en
su tratamiento, y en este caso se habla del alcoholismo como un mecanismo de homeostasis en la
vida familiar; también se plantea el caso de las esposas Frías y dominantes que en alguna forma,
con su actitud, empujan al esposo hacia la bebida. En esta dirección se pudieran hacer mención de
otras situaciones en apoyo de lo planteado.

Todo lo anterior justifica el interés y la atención que los clínicos han desarrollado por implicar a
la familia del alcohólico en la recuperación del mismo.

El Procedimiento Psicoterapéutico con la Familia.

En muchos casos, la familia se muestra resistente a participar en el tratamiento, ya que pueden

existir sentimientos de culpa o temor a verse interpelada o reprendida, pues en cierta medida
reconoce su aporte en la situación del familiar enfermo.
Teniendo en cuenta lo anterior, el terapeuta ha de intentar el reclutamiento de la familia y procurar
su participación en la terapia, evitando en primer lugar adoptar una postura acusatoria y trabajando
sobre el supuesto de que la familia es quien mejor puede ayudar al paciente a cambiar y quien más
interesada está en dar solución a un problema que afecta a todos. Trabajo persuasivo en particular,
ha de ser realizado con el padre del sujeto (cuando es uno de los hijos el alcohólico) pues es la
persona que suele mostrarse más resistente a participar en el tratamiento.

En el primer contacto con la familia, el terapeuta debe explorar cómo se desarrollan las
interacciones familiares, los estilos comunicativos, las percepciones mutuas de los miembros, la
actitud de la familia en relación con el problema en particular, y sobre el alcohol en general, las
creencias de la familia en cuanto a las causas del problema y sus expectativas en cuanto al
desarrollo futuro del mismo.

A partir de los datos obtenidos en esta primera entrevista y la evaluación realizada de la familia,
el terapeuta decidirá cuales de sus miembros han de participar en la terapia.

En el establecimiento de las metas terapéuticas, se ha de tener muy presente las metas que la
familia tiene en relación con la curación del paciente, en tanto estas pueden servir como motivación
y compromiso para lograr su participación en la rehabilitación del mismo.

Aun cuando la terapia familiar puede desarrollarse a partir de diversos enfoques: psicodinámico,
conductual y otros, su aplicación en el tratamiento de los pacientes alcohólicos se ha abordado
fundamentalmente a partir de los llamados modelos sistémicos, los cuales han recibido una
importante influencia de los aportes de la cibernética y de la teoría general de los sistemas.

Los modelos sistémicos enfatizan el cambio de sistema, considerando el contexto psicológico y

social dentro del que se desarrolla la familia, la cual es considerada como un sistema donde cada
miembro interactúa con los demás y se influyen mutuamente. Estos enfoques sostienen que
cualquier intento por cambiar a un miembro individual de la familia, repercutirá sobre todo el
sistema y provocará una reacción por parte de los otros miembros, dirigida a tratar de mantener el
status o situación existente hasta ese momento.

A continuación presentaremos algunos de los principales modelos sistémicos y los principios en

los cuales basan sus intervenciones.

Terapia Estratégica Estructural.

El principal exponente del enfoque estratégico estructural es Jay Haley (1963, 1964,1980), su
enfoque terapéutico está centrado en la solución de los problemas presentados por el paciente
dentro del contexto familiar.
En este enfoque, se considera muy importante la utilización de estrategias terapéuticas
específicas para situaciones específicas; el terapeuta trata de identificar y formular lo más
claramente posible los problemas del paciente y planifica sus intervenciones para eliminar los
mismos, teniendo presente la situación social (familiar) de éste.

El terapeuta estratégico-estructural, ve a la persona como interactuando en un contexto social

determinado, afectando y siendo afectado por el mismo. Los síntomas son una consecuencia de
esta interacción y son mantenidos y a la vez contribuyen al mantenimiento del sistema.

Se parte del supuesto de que si se cambia el contexto general y se posibilita el desarrollo de

nuevas conductas, el individuo y la familia pueden cambiar.

Las etapas de la primera entrevista familiar, básica para el ulterior desarrollo del proceso
terapéutico, planteadas por este enfoque son:

1.- Etapa Social: El terapeuta se reune con toda la familia, obtiene información sobre la misma,
pero no comunica aún sus impresiones sobre el particular.

2.- Enfoque del Problema: Se solicita una definición del problema, se comienza recogiendo las
opiniones de los padres. La pregunta clave es: ? cuál es el problema? ? qué se quiere cambiar?, se
recogen las impresiones de todos los miembros de la familia. El terapeuta se limita a escuchar sin
brindar aún su opinión.

3.- Interacción Familiar: Se solicita a los miembros de la familia que intercambien entre ellos sobre
el problema y de cómo pudieran dar soluciones al mismo. En esta etapa el terapeuta interviene
realizando observaciones sobre las secuencias en las interraciones, interrupciones, coaliciones,
conductas no verbales y otros aspectos que considere de interés.

4.- Precisión del Objetivo de la Terapia: En esta última etapa, se pasa a precisar los cambios
deseados por cada miembro de la familia, el terapeuta convenía las tareas a realizar por cada uno de
ellos y redefine el problema como problema de todo el sistema familiar.

La terapia se desarrolla acorde con los principios siguientes:

1.- Las estrategias se seleccionan de manera pragmática, considerando aquellas que tienen cierta
efectividad, es decir, las que funcionan.

2.- Se analizan los patrones de comportamientos recurrentes, y se trabaja en su modificación.

3.- El énfasis se pone más en los problemas del presente, que en el pasado.

4.- El terapeuta enfatiza más los aspectos del proceso que el contenido.

5.- El terapeuta se implica en el problema y asume la responsabilidad por la condición del proceso
de cambio.

6.- El diagnóstico se realiza mediante la elaboración de hipótesis, intervenciones para probar las
mismas y revisiones retroalimentadoras.

7.- Los contratos terapéuticos responden a los problemas identificados y las metas del cambio se
negocian con la familia en su conjunto.

8.- Se realizan interpretaciones cuya finalidad es la de reetiquetar o reencuadrar los problemas.

9.- Se asignan tareas terapéuticas hogareñas, a los participantes en la terapia.

10.- Se realizan importantes esfuerzos por lograr una buena comunicación con la familia,
"sintonizarse" con la misma y por reducir los sentimientos de culpas, resistencias y defensas de sus
miembros.

11.- La terapia en general, tiende a ser breve, no excede los seis meses de duración.

Terapia Estructural.

Este enfoque fue desarrollado por el grupo de Minuchin, Montalvo y Haley en Philadelphia Child
Brindanee Clinic, en 1967, a partir de los trabajos desarrollados por los autores, con familias de
jóvenes delincuentes y esquizofrénicos (Minuchin y Cols, 1967).

S. Minuchin es considerado el principal exponente de este enfoque (Minuchin 1974, 1978, 1981),
el cual es una terapia de acción centrada en el presente, se intenta transformar el sistema familiar a
partir del cambio de posición de sus miembros en el mismo, modificando las exigencias subjetivas
de estos. La familia es vista como un sistema que opera por medio de patrones transaccionales., y
esas transacciones al repetirse lo refuerzan.

Para el enfoque estructural, el sistema familiar se diferencia y ejecuta sus funciones a través de
sub-sistemas que tienen como fronteras las reglas que definen quiénes participan en cada sub-
sistema y cómo participan. Sí las fronteras no están nítidamente establecidas, el funcionamiento de
la familia no será el más adecuado., tanto las fronteras rígidas como las difusas perjudican el buen
desenvolvimiento del sistema familiar.

La terapia tiene por objetivos lograr una organización familiar más adecuada, se trabaja para
lograr la reestructuración del sistema estableciendo las fronteras, diferenciando a los miembros
excesivamente apegados y tratando de incrementar la participación de los desapegados.

El terapeuta cumple su función de facilitar el cambio, mediante un proceso que sigue los tres
pasos siguientes:

1.- El terapeuta se une a la familia, manteniendo la necesaria independencia, y desempeña el papel

de líder.

2.- Descubre y evalúa la estructura familiar. La familia se describe en función de sus quejas, sus
alianzas y coaliciones.

3.- Crea condiciones para la transformación de la estructura familiar rígida y disfuncional, en una
más flexible y funcional.

Los cambios terapéuticos son provocados mediante operaciones reestructuradoras (Minuchin,

1974), que son entre otras las siguientes:

1.- Perfeccionamiento de los patrones transaccionales de la familia.

2.- Delimitación de las fronteras.

3.- Escalamiento del estrés.

4.- Distribución de tareas.

5.- Utilización de los síntomas.

6.- Manipulación y utilización del humor.

7.- Apoyo u orientación.

Terapia Estratégica.

La terapia familiar con su enfoque estratégico se desarrolló en el Mental Research Institute de

Palo Alto, California, fundado por Jackson, Baterson, Haley, Watzlawick y otros. Este grupo
trabajó inicialmente en el estudio de los patrones comunicativos en familias con un miembro
esquizofrénico y en lo que denominaron "doble vínculo", concepto que les sirvió para estudiar el
tipo de relación particular que se establecía entre el esquizofrénico y alguno o ambos padres.

Haley (1963) fue el primero en utilizar el término estratégico para referirse a cualquier enfoque
terapéutico donde fuera connotada la participación e intervención del terapeuta, con la finalidad de
ayudar a los pacientes en la solución de sus problemas. Al separarse Haley del grupo de Palo Alto,
el enfoque estratégico se comienza a identificar con los trabajos de Watzlawick, Weakland y demás
integrantes del grupo (Watzlawick, 1969; Weakland; Beavin ;Jackson,1967; Watzlawick
;Weakland ; Fisch,1974;
Watzlawick; Bodin,1974).

Los terapeutas estratégicos, parten de la premisa de que los problemas que presentan los pacientes
son mantenidos por sus comportamientos actuales (incluyendo los intentos fallidos por intentar dar
solución a estos problemas) y los de las personas con las cuales ellos interactúan. Sí el o los
comportamientos que sostienen el problema desaparecen, dicho problema desaparecerá también,
sin importar la naturaleza del mismo o de los mismos.

En su trabajo, los terapeutas estratégicos se orientan por los principios siguientes:

1.- Orientación centrada en el síntoma: el terapeuta centra su atención en las quejas presentadas por
la familia y trata de aliviar o solucionar la situación.

2.- Los problemas que presenta la familia, son vista como una consecuencia de las dificultades en
la interacción entre los miembros de la familia, incluyendo a otras personas cercanas que también
participan de esas interacciones, y por lo tanto del problema.

3.- La causa de los problemas están en las dificultades cotidianas no resueltas y en los intentos
fallidos por dar solución a las mismas.

4.- Las transacciones de la vida conllevan grandes cambios en las relaciones personales.

5.- La continuación de los problemas resulta de un circuito de retroalimentación positiva, centrado

en los comportamientos de los individuos que tratan de solucionar la dificultad, lo cual intensifica
el conflicto original.

6.- Los problemas se desarrollan por un gran énfasis o muy poco énfasis en las dificultades de la
vida, es decir, cuando tratamos una dificultad común como problema, o una situación problemática
como algo común.

7.- Los problemas de larga duración no son indicadores de trastornos crónicos, sino que expresan la
persistencia de una dificultad mal enfrentada.

8.- Para solucionar determinado problema, es preciso interrumpir los circuitos de retroalimentación
positiva, esto es, se hace necesario sustituir los patrones de comportamiento inadecuados presentes,
por otros más adecuados.

9.- En ocasiones se pueden promover cambios mediante el empleo de medios que pueden parecer
ilógico como es el uso de la paradoja: por ejemplo, decir a un sujeto que evita una situación , que
trate de evitarla.

10.- Dar pequeños pasos, es decir, focalizar los síntomas presentados por el paciente y trabajar en
el sentido de ir eliminando o aliviando, paso a paso, los mismos.

11.- Las intervenciones del terapeuta se realizan, sobre la base de los datos empíricos recogidos ,a
partir de las observaciones directas realizadas sobre el sistema familiar.
 El proceso terapéutico se desarrolla en seis etapas que transcurren en el marco de una 10 sesiones
de trabajo. Las etapas son:

1.- Introducción al Tratamiento: Se completan los datos de los pacientes, el terapeuta realiza el
encuadre de como se va a trabajar y solicita permiso a la familia para grabar las sesiones.

2.- Definición del Problema: Se escuchan las quejas de cada miembro de la familia y a partir de las
principales, se trata de establecer cuál es el problema que presenta el sistema familiar.

3.- Evaluación del Comportamiento Sostenedor del Problema: Se trabaja en la determinación de

cómo los distintos miembros de la familia, con su comportamiento, aportan al problema central de
la familia, y cómo a su vez son afectados por el mismo.

4.- Establecimiento de los Objetivos de Tratamiento: Se establecen objetivos concretos a cubrir, en

términos comportamentales. Se pueden establecer objetivos a alcanzar a todo lo largo del proceso
de tratamiento y otros objetivos secundarios.

5.- Selección y Utilización de las Intervenciones: A partir del problema definido y de la evaluación
de los comportamientos actuales sostenedores del mismo, el terapeuta comienza a intervenir para
provocar los cambios necesarios. Las intenciones paradojales utilizadas en forma de prescripción
del síntoma ,son las interacciones más frecuentes empleadas por el terapeuta.

6.- Culminación de la Terapia: Una vez que se ha arribado a las sesiones previstas en la
introducción del tratamiento, o bien antes sí se han logrado los objetivos determinados, se
interrumpe el tratamiento.

Como se puede apreciar, los modelos sistémicos se adecúan bastante bien a los requerimientos
del tratamiento del paciente alcohólico y su familia, en tanto los mismos brindan los elementos
teóricos y prácticos para la explicación y comprensión de la dinámica familiar e individual del
alcohólico y para su modificación.

Terapia Grupal en el Tratamiento del Alcoholismo.

Al igual que ha ocurrido en el caso de otras adicciones, en los últimos años los enfoques grupales
ocupan cada vez más un lugar privilegiado, en el tratamiento y orientación a individuos que
presentan dependencia al alcohol (Colden et. al, 1995).

Varios autores, Orford entre ellos (Orford, 1985) han planteado que el privilegio otorgado a los
enfoques grupales en el tratamiento de personas alcohólicas y otras adicciones, se debe a la toma de
consciencia del carácter social que presenta el proceso de recuperación. El grupo con
independencia de su orientación teórica, ofrece una serie de condiciones que permiten dar res-
puestas a las vulnerabilidades básicas de los alcohólicos y a sus necesidades actuales; estando entre
estas condiciones: brindar apoyo y comprensión, la posibilidad de compartir e intercambiar
experiencias; adquisición de información sobre la problemática del alcoholismo y consejos de
cómo enfrentarla; ganar en conocimiento de sí; posibilidades para la confrontación, la
autoobservación, el desarrollo de habilidades sociales diversas y otros. (Madden,1986;
O'Brien,1987; Petersen,1987; Colden et al,1995).

Las ventajas del tratamiento grupal para la atención a pacientes alcohólicos, teniendo presente las
condiciones que la dinámica grupal ofrece, han sido claramente explicitadas por J.S. Modden
(Modden,1986, pág 151) quien ha expresado al respecto:
"En el caso de los grupos de alcohólicos, varios de los factores parecen particularmente
conducentes a efectuar mejorías. El individuo que asiste a tales grupos puede recibir aliento y
esperanza a través del contacto personal con otros alcohólicos que están en vías de recuperación y
rehabilitación. El alivio de los sentimientos de culpa, las oportunidades altruistas e intercambio de
información sobre la forma de conservarse sobrio y los peligros en los que es factible caer, son
recursos que la terapia de alcohólicos abre a los participantes. Además, es de esperarse que los
sujetos alcohólicos estén mejor capacitados que nadie para ver a través de las evaluaciones de los
demás miembros del grupo en lo que respecta a sus actitudes frente al alcohol y están por lo tanto
en excelentes condiciones de criticar incisivamente con afán constructivo".

Los tratamientos grupales a sujetos alcohólicos abarcan diversos enfoques, entre los que se
encuentran los grupos de autoayuda a los cuales nos referimos anteriormente, las comunidades
terapéuticas, los grupos de enfoque dinámico, grupos educativos con enfoque cognitivo-conductual
y grupos multicomponentes o multimodales (Browen, Yalom, 1977; Cheritas,1965;
Vannicelli,1982; Nace,1987).

Investigadores en el campo de las adicciones, han encontrado que los programas

multicomponentes o multimodales utilizados en las intervenciones preventivas y terapéuticas en el
alcoholismo, han alcanzado resultados más positivos que otros programas simples (Pentz et al,
1989), por lo que reflexionando sobre las experiencias y resultados obtenidos, en nuestro trabajo,
con fumadores a partir del empleo de la estrategia de Terapia Grupal Combinada, decidimos
aplicarla en pacientes alcohólicos. Las consideraciones al respecto y la estructura de dicho
programa de Terapia Grupal Combinada en el tratamiento de pacientes alcohólico serán expuestas
a continuación (Zaldívar,1998).

Partimos de la aceptación del principio de que el tratamiento a pacientes alcohólicos no pueden,

en modo alguno, centrarse exclusivamente en la eliminación del hábito; sino que habría que
abordar también aquellos factores que lo sostienen y que están vinculados con las consecuencias
físicas, psicológicas y sociales que el alcoholismo implica; así como las vulnerabilidades
personales del alcohólico que le impiden mantener el control de su forma de beber, o la abstinencia
en los casos requeridos.

El alcohólico, por lo general, tiende al no reconocimiento de su problemática con la bebida,

utilizando diversos mecanismos defensivos- con la finalidad de no enfrentar la misma- entre los
que se encuentran: la negación, racionalización y la proyección (mediante esta última culpa a los
demás y deposita en ellos la responsabilidad propia).Conjuntamente con lo anterior, aparecen los
sentimientos de culpabilidad y de desesperanza; esta última asume la forma de desesperanza
aprendida ante los intentos fallidos del sujeto por controlar su comportamiento en relación con la
bebida y sus efectos se reflejan en los planos cognitivos (ideas irracionales, autodesprecio, etc),
afectivo (depresión, irritabilidad) y motivacional (apatía, pérdida de intereses, despreocupación por
el mantenimiento de la apariencia personal, etc).

Los resentimientos, cosa frecuente en los alcohólicos, se ven agudizados por las dificultades que
su propio comportamiento le crea en las áreas: familiar, laboral y social; lo que se expresa entonces
en un incremento del aislamiento social del sujeto, disminución o pérdida de la autoestima (por
falta de reconocimiento y aceptación social e incompetencia en la conducción de su vida) y en un
aumento de su agresividad.

Ante estas y otras características y vulnerabilidades del paciente alcohólico; ¿ qué tareas ha de
cumplir éste para enfrentar su recuperación con ciertas posibilidades de éxito?, ¿ qué requisitos ha
de cumplir el abordaje terapéutico para garantizar lo anterior?.

Algunas de las tareas de recuperación que ha de enfrentar el paciente alcohólico en su

proceso de rehabilitación.

1.- Toma de consciencia de que ha perdido el control sobre la bebida y de cómo su hábito
alcohólico ha ido afectando su vida en las distintas esferas: personal, familiar, laboral y social.

2.-Desear verdaderamente la recuperación y tomar consciencia de que esto pasa, entre otras
cuestiones, por la necesaria abstinencia del alcohol.

3.- Asumir la responsabilidad por las consecuencias de sus comportamientos, incluido el consumo
alcohólico.

4.- Lograr un conocimiento lo más completo posible, sobre la naturaleza exacta de sus dificultades
y problemas y explorar nuevas alternativas de solución.

5.- Enfrentar y desprenderse de las ideas, creencias, valoraciones y expectativas erróneas que
favorecen la ingesta de bebidas alcohólicas.

6.-Disponerse a ensayar comportamientos diferentes a los asociados al hábito alcohólico, lo que

implica reestructuración del empleo de su tiempo, incluyendo la recuperación de intereses y
relaciones previas a la adicción alcohólica.

7.-Aprender a enfrentar posibles presiones y tentaciones que lo inciten a tomar, desarrollando su

actividad y su capacidad de autocontrol a tales efectos.

8.- Conocimiento de sus puntos vulnerables en cuanto a posibles recaídas y adquisición de

habilidades que le posibiliten enfrentar las mismas.

9.- Desarrollo de habilidades que le posibiliten manejar de manera más adecuada el estrés y
situaciones tensionales, sin tener que recurrir al alcohol.

10.- Aprender a desarrollar y mantener relaciones más armoniosas y creativas con su medio.
11.- Elaborar nuevos sentidos y proyecto vital que le permita orientar su estilo de vida de manera
responsable, sin abusar del alcohol.

12.- Recuperar su autoestima y autorespeto.

Lo anterior obliga a que en la estructuración del proceso de intervención psicoterapéutica que se

proyecta para la ayuda al alcohólico, se tenga en consideración las tareas rehabilitatorias que éste
debe enfrentar para su recuperación, y en función de esto establecer las tareas terapéuticas que
coadyuven a esta finalidad; así entre los requisitos a cumplir para el abordaje terapéutico en
cuestión, tenemos los siguientes:

1.- Creación de un clima de respeto y aceptación al paciente, en el cual se facilite la libre expresión,
la reflexión y la toma de consciencia en relación con la problemática alcohólica.

2.-Brindar conocimiento en cuanto al alcoholismo y de como un sujeto llega a convertirse en un

adicto (aspecto didáctico).

3.- Establecer claramente que el objetivo central del tratamiento es la recuperación de los
individuos. Precisar sus requerimientos.

4.- Motivar, estimular y apoyar el cambio. Estimular la responsabilidad.

5.-Ventilar y aliviar las culpas y resentimientos del paciente.

6.-Ayudar a elaborar la angustia y el duelo del paciente por la renuncia al alcohol.

7.-Fortalecer o crear en el paciente el sentimiento de competencia personal en cuanto a la

posibilidad de control de los deseos de beber.

8.- Posibilitar la autoaceptación del sujeto y el desarrollo de la autoestima.

9.- Entrenar y desarrollar en el individuo diversas habilidades tales como: Habilidades para la
comunicación interpersonal, habilidades para la solución de problemas y toma de decisiones,
habilidades para el autocontrol, habilidades asertivas, habilidades para el empleo y la distribución
del tiempo; manejos del estrés y otras.

10.-Brindar conocimiento sobre las posibles causas de recaídas y entrenar al sujeto para afrontar las
mismas, así como las posibles deslices y evitar los efectos del llamado síndrome de violación de la
abstinencia.

11.-Reestructurar el estilo de vida y elaborar un nuevo proyecto existencial acorde con los nuevos
sentidos que el sujeto va redescubriendo.

El grupo se conforma con un número de pacientes que oscilan entre 12-15, funciona durante
unas 12-14 semanas, y cada sesión (a razón de dos por semana, o bien intensivas, de manera
consecutiva) tiene un tiempo promedio de una y media a dos horas de duración. La estructura del
programa de tratamiento, es como sigue:

I.- Comienzo del grupo y encuadre de tareas : Se exploran las expectativas de los integrantes del
grupo, se precisa la problemática de los participantes y se definen las normas de trabajo del grupo.

II.- Aspectos informativos : Se brinda información sobre los distintos aspectos del alcoholismo:
Bioquímicos, neuroquímicos, psicológicos y comportamentales relacionados con el consumo y
dependencia al alcohol. Se utilizan ayudas audiovisuales, se realizan debates que ayudan a
profundizar en el asunto.

III.- Aspectos afectivos : Se trabaja sobre las defensas psicológicas más comunes en los sujetos
dependientes al alcohol:

a) Racionalizaciones: emisiones de argumentos (no válidos) para Favorecer directa o

indirectamente el consumo de alcohol.

b) Negación: minimización o total negación de la existencia del problema.

c) Autoengaño: creencia que asume el sujeto de poder controlar su tendencia a beber y su entorno.

Se trabaja también sobre algunos aspectos como los resentimientos, la autoestima, el sentimiento
de invulnerabilidad y otros.

IV.- Catarsis : se trabaja en ayudar a los sujetos a expresar y reflexionar sobre las consecuencias de
su dependencia alcohólica: el comportamiento compulsivo, las dificultades que se confrontan para
librarse de la dependencia, consecuencia del alcoholismo para el ambiente familiar, la comunidad y
para el propio individuo.

V.- Entrenamiento en habilidades sociales: se desarrollan diversos programas de entrenamiento en

habilidades sociales: Entrena miento en asertividad, de manera que el sujeto aprenda a expresar de
manera apropiada sus emociones y a rechazar el ofrecimiento de consumir bebidas alcohólicas,
aumentar su tolerancia a la frustración y enfrentar comportamientos manipulativos por parte de los
demás; habilidades para el afrontamiento del estrés; habilidades para la solución de problemas;
estrategias de reestructuración cognitiva para trabajar sobre los esquemas y distorsiones cognitivos
e ideas irracionales, etc.

VI.- Cambios en el estilo y la filosofía de vida. Se enseñan técnicas de auto control para que el
sujeto preste atención a las consecuencias de los propios comportamientos y se combate la filosofía
de vida de corte hedonica y demás aspectos de la misma que favorecen el consumo alcohólico.

VII.- Estrategias para el manejo de las recaídas. se analizan causas de las recaídas y se enseñan
estrategias para evitar o enfrentar las mismas.

VIII.- Cierre y creación de las condiciones para establecer el seguimiento correspondiente.

Al igual que en el tratamiento del tabaquismo, se utilizan diversas estrategias tales como:
minicharlas, dinámicas grupales, técnicas participativas, juegos de roles y ensayo conductual y
otras que y ha sido mencionadas en la estructura del programa. El trabajo con los familiares no se
descarta y en los casos necesarios se cuenta con el apoyo de las intervenciones de otras disciplinas
(médicos clínicos, psiquiatras etc) de acuerdo a las necesidades del paciente.

Como se aprecia, el alcoholismo es un trastorno complejo y la existencia de diversas modalidades

del mismo requieren de tratamientos diferenciados, por lo que ningún tratamiento por sí solo puede
abarcar a toda la gama de problemáticas alcohólicas posibles.