Sistema Renal.

Formación de orina: Filtración glomerular, flujo

sanguíneo renal y su control.
Funciones renales:

- Excreción de productos de desecho.

- Regulación de los equilibrios hídrico y electrolítico.
- Regulación de la presión arterial.
- Regulación del equilibrio ácido-base.
- Regulación de la producción de eritrocitos.
- Regulación de la producción de vitamina D.
- Síntesis de glucosa.

Filtrado glomerular.

El FG está determinado por el equilibrio entre las presiones

hidrostáticas y oncóticas que actúan a nivel de la membrana capilar,
y el coeficiente de filtración capilar (Kf), que es el producto entre la
permeabilidad del capilar y su área de filtrado. Es por esto que al
dilatarse el filtrado es mayor. En los capilares glomerulares, la presión
hidrostática y la Kf son altas, por lo que el filtrado es mayor que en
otros capilares. En el adulto normal, el FG es de 125 mL/min o 180
L/día. La fracción del flujo plasmático renal que se filtra (fracción de
filtración) es de 0,2. Es decir, alrededor del 20% del plasma que
fluye a través del riñón, es filtrado.

La membrana capilar glomerular está formada por un endotelio

fenestrado y con cargas negativas, una membrana basal con redes
de colágeno y proteoglucanos, y una capa de células epiteliales
llamadas podocitos, que se separan por poros en hendidura. Todas
las capas tienen la función de filtrar el plasma pero no las proteínas
plasmáticas.
Capacidad de fitración:

La capacidad de filtración de cada soluto es inversa a su tamaño.

Una capacidad de filtración de 1 sería la del agua, que pasa
libremente, y a medida que se llega a 0, más difícil el pasaje del
soluto. Por ejemplo, sodio y glucosa tienen una capacidad de
filtración de 1, mientras que la albúmina tiene capacidad de filtración
de 0,005.

Las moléculas de cierto tamaño con carga negativa se filtran mucho

menos que las moléculas del mismo tamaño con carga positiva. Por
ejemplo, la albúmina tiene un diámetro de 6 nm y las fenestraciones
de 8 nm, pero aún así, no se filtra, porque las cargas negativas de la
membrana capilar repelen las cargas negativas de la proteína.

Determinantes del FG.

Presiones:

La presión de filtración neta es la suma de las presiones

hidrostáticas y oncóticas que favorecen y se oponen al filtrado.
Planteando esto en una ecuación:

Donde PFN es presión de filtración neta, G es glomerular, y B es

cápsula de Bowman. La presión oncótica de la cápsula de Bowman, al
ser tan indespreciable, se retira del cálculo. Se cree que los valores
son:

Coeficiente de filtración capilar:

Como el FG normal es de 125 mL/min y la PFN normal es de 10
mmHg, el Kf normal es de 12,5 mL/min/mmHg, y expresado en 100
gramos de peso renal es de 4,2 mL/min/mmHg por 100 gramos.

Aumento de presión en la cápsula de Bowman:

El aumento de presión en la cápsula de Bowman reduce el FG. Esto

no sucede en condiciones normales, pero si hay una obstrucción de
la vía urinaria, por ejemplo cálculos en el uréter, dicha presión
aumentará, y reducirá gravemente el FG, finalmente provocando una
hidronefrosis (distensión y dilatación de la pelvis y cálices
renales).

Presión oncótica capilar:

El aumento de la presión oncótica capilar reduce el FG. El plasma

que llega a los capilares glomerulares por las arteriolas aferentes tiene
un presión oncótica de 28 mmHg, mientras que el que sale por las
arteriolas eferentes tiene una presión oncótica de 36 mmHg, por lo que
la presión oncótica media dentro de los capilares glomerulares es de
32 mmHg. Esta baja se debe a que al filtrar plasma y no proteínas,
aumenta la concentración de estas. Entonces, los factores que
influyen en la presión oncótica capilar son la presión oncótica
arterial y la fracción de filtrado glomerular.

Al aumentar la presión oncótica arterial, la presión oncótica

capilar será mayor, y se reduce el FG.

Si aumenta la fracción de filtración, aumenta más la

concentración de proteínas plasmáticas en el glomérulo, y se
reduce el FG.

La fracción de filtración es FG/flujo plasmático renal, por lo que

puede aumentar aumentando el FG o bajando el flujo plasmático
renal. Si se reduce el flujo, aumenta la fracción de filtración, por lo
que aumenta la presión oncótica glomerular, que reduce el FG.

Entonces se concluye que, a mayor flujo plasmático renal, más

FG, y a menor flujo plasmático renal, menos FG.

Presión hidrostática glomerular:

El aumento de la presión hidrostática glomerular aumenta el FG,

mientras que la disminución de la presión hidrostática glomerular
disminuye el FG.

Los determinantes de la presión hidrostática glomerular son: la

presión arterial, la resistencia arteriolar aferente, y la resistencia
arteriolar eferente.

El aumento de la PA aumenta la presión hidrostática glomerular y el

FG. Aunque en realidad, este efecto está amortiguado por
mecanismos autorreguladores.

El aumento de la resistencia de las arteriolas aferentes (constricción),

reduce la presión hidrostática glomerular y disminuye el FG. Mientras
que la dilatación de las arteriolas aferentes provoca un aumento en la
presión hidrostática glomerular, que aumenta el FG.
La constricción de las arteriolas eferentes aumenta la presión
hidrostática glomerular y aumenta el FG cuando es poca, pero cuando
la vasoconstricción eferente es mucha, provoca una disminución del
FG. Por otro lado, su dilatación baja la presión hidrostática glomerular
y disminuye el FG.

Si ambas arteriolas son contraídas, reduce el FG.

Presión Arterial:

- +PA → +FG
- −PA→ −FG

Arteriola aferente:

- Constricción → −FG
- Dilatación → +FG

Arteriola eferente:

- Constricción → +FG
- Dilatación → −FG
Flujo sanguíneo renal.
En un hombre de 70 Kg, el flujo sanguíneo combinado de ambos
riñones es de 1100 mL/min, o un 22% del VM.

El consumo de oxígeno es directamente proporcional a la

reabsorción de sodio por los túbulos renales. A más FG, más
filtrado de sodio, y más reabsorción posterior, por lo que mayor es el
consumo de oxígeno.

Para determinar el flujo sanguíneo renal, se utiliza la siguiente fórmula:

La presión en la arteria renal es casi igual que la presión arterial

sistémica. La resistencia está dada por las arterias interlobulillares, y
las arteriolas aferentes y eferentes. Si bien los cambios en la PA
inciden sobre el flujo renal, los riñones cuentan con mecanismos
autorreguladores que les permiten mantener el flujo y el FG constantes
ante fluctuaciones de PA entre 80 y 170 mmHg.

Control fisiológico del flujo sanguíneo renal y del FG.

Control simpático:

La activación del sistema simpático a nivel renal produce

vasocontricción de arteriolas aferentes y eferentes que resulta en una
reducción del FG. Esto sucede en trastornos agudos y graves, como
las reacciones de defensa, isquemia encefálica, o hemorragia grave.

Control hormonal y por autacoides:

La noradrenalina, adrenalina, y endotelina, al producir

vasoconstricción, reducen el FG.

La angiotensina II contrae las arteriolas eferentes y no las aferentes

ya que estas secretan NO y prostaglandinas. Esta constricción de
arteriolas eferentes produce un aumento en la presión hidrostática
glomerular y una reducción del flujo sanguíneo renal. Este
aumento de AII sucede en situaciones donde la presión es baja, por lo
tanto, la AII ayuda a mantener el flujo y el FG para así seguir con la
excreción de desechos metabólicos como corresponde. Al mismo
tiempo, aumenta la reabsorción de sodio y agua para restaurar el
volumen sanguíneo y la presión arterial.

El óxido nítrico reduce la resistencia vascular renal y aumenta el

FG. El daño endotelial produce deterioro en la producción de NO, lo
que provoca vasoconstricción renal, que aumenta la resistencia
vascular, y disminuye el FG y la excreción de sodio, que causa la
elevación de la presión arterial.

Las prostaglandinas y la bradiquinina aumentan el FG por su

acción vasodilatadora, aunque no son muy importantes en la
regulación del flujo renal ni del FG.

Autorregulación del FG y del flujo sanguíneo renal.

El FG es normalmente de 180 L/día y la reabsorción tubular es de

178,5 L/día, lo que deja 1,5 L/día para excretar en la orina. Si no
hubiera autorregulación, cambios pequeños en la PA como de 100
mmHg a 125 mmHg, provocarían un incremento del 25% en el FG, es
decir, un volumen de orina de 46,5 L/día, lo que rápidamente agotaría
el volumen sanguíneo.
Los cambios de PA no ejercen efectos tan extremos en el FG por
la autorregulación, y por el equilibrio glomerulotubular, que
provoca un incremento en la reabsorción cuando el FG aumenta.

Pero aún así, las variaciones en la PA ejercen efectos

significativos sobre la excreción renal de agua y sodio. A esto se
lo llama diuresis por presión o natriuresis por presión. Es
elemental para la regulación de los volúmenes corporales y la
presión arterial.

Retroalimentación tubuloglomerular.

El complejo yuxtaglomerular consta con la mácula densa, ubicada

en el túbulo distal, y las células yuxtaglomerulares ubicadas en las
paredes de las arteriolas aferentes y eferentes. La mácula densa está
en contacto con las células yuxtaglomerulares, y sensa disminución
del cloruro de sodio causado por la reducción del FG por
diversos motivos (como la caída en la PA). Produce:

- Vasodilatación de arteriolas aferentes que disminuye su

resistencia y eleva la presión hidrostática glomerular y
aumenta el FG normalizándolo.
- Aumenta la liberación de renina por parte de las arteriolas
aferentes y eferentes, que resulta en la activación del SRAA que
producirá angiotensina II. Esta contrae las arteriolas eferentes y
así aumenta la presión hidrostática glomerular y el FG para
normalizarlo.
Autorregulación miógena:

El mecanismo miógeno de autorregulación del flujo sanguíneo renal y

del FG es por medio del cual las arteriolas aferentes se contraen al
aumentar repentinamente la PA. Al distenderse las paredes,
permiten más movimiento de entrada de iones calcio, que provocan
vasoconstricción. De esta manera, ayuda a impedir un aumento
excesivo del flujo y del FG cuando aumenta la PA.

Ademas ayuda a evitar el daño que puede causar la hipertensión

arterial en los riñones, ya que atenúa la transmisión del aumento
de la PA a los capilares glomerulares.
Ingestión elevada de proteínas y aumento de la glucemia.

La ingestión elevada de proteínas provoca mayor concentración

de aminoácidos en el plasma, que al pasar por el riñón, son filtrados
y luego reabsorbidos. Con la glucosa de más pasa lo mismo, es
filtrada y luego recuperada en los túbulos proximales. Tanto los
aminoácidos como la glucosa, son reabsorbidos junto con el
sodio, de manera que al haber mayor reabsorción de aminoácidos por
ingesta alta de proteínas, o mayor glucemia por diabetes mellitus por
ejemplo, habrá mayor reabsorción de sodio. Esto provoca que en el
filtrado que llegue a la mácula densa, la concentración de cloruro de
sodio sea baja, por lo que se disparará la dilatación de arteriolas
aferentes y la liberación de renina, que terminarán por aumentar la
presión hidrostática glomerular, e incrementar el FG.

Formación de orina: Reabsorción y secreción tubular.

La excreción urinaria es el resultado de la filtración glomerular menos
la reabsorción tubular, más la secreción tubular.

Reabsorción de sodio:

1) El sodio difunde desde la luz tubular hacia la célula a través de

su membrana apical gracias a un gradiente electroquímico
creado por la bomba sodio-potasio.
2) El sodio es transportado a través de la membrana basolateral en
contra del gradiente por la bomba sodio-potasio.
3) El sodio, agua, y otras sustancias son absorbidas hacia los
capilares peritubulares por ultrafiltración, un proceso pasivo
dominado por gradientes de presión hidrostática y oncótica.

Reabsorción de glucosa y aminoácidos:

La glucosa y los aminoácidos son reabsorbidos junto con el

sodio. Hay cotransportadores que aprovechan el gradiente de
sodio creado por la bomba sodio-potasio y dejan pasar el sodio a
favor de gradiente hacia el interior de la célula, lo cual les provee
energía para transportar también glucosa o aminoácidos hacia
adentro de la célula.

Este transporte se llama transporte activo secundario porque

necesita de la bomba sodio-potasio en primera instancia.

El cotransportador que mete glucosa y sodio es el SGLT 1 y el SGLT

2. Esta glucosa luego sale de la célula hacia el intersticio a favor de
gradiente a través de canales denominados GLUT 1 y GLUT 2. Una
vez en el intersticio, es captado pasivamente por los capilares
peritubulares.

Los aminoácidos salen de la célula a favor de gradiente y entran a los

capilares peritubulares.

Secreción de hidrógeno:

Un contratransportador llamado intercambiador sodio-hidrógeno

acopla la entrada de sodio a favor del gradiente, creado por la bomba
sodio-potasio, con la salida de hidrógenos hacia la luz tubular.

Reabsorción de proteínas:

En el caso de que alguna proteína fuese filtrada, es reabsorbida

mediante pinocitosis.

Transporte máximo.

La mayoría de las sustancias que son filtradas tienen un límite de

reabsorción, es decir, hay un máximo umbral de concentración por
arriba del cual no serán absorbidas. Por ejemplo la glucosa tiene
un umbral de 375 mg/min, y si la carga filtrada de glucosa supera
ese valor, la restante irá a la orina.

Algunas sustancias que se reabsorben de forma pasiva no muestran

un transporte máximo, esto se debe a que la intensidad de su
transporte está determinada por otros factores, como el gradiente, la
permeabilidad, y el tiempo que permanece dentro del túbulo. Este
transporte es llamado transporte de gradiente-tiempo.
El sodio, por más que tiene un transporte activo, también pertenece al
grupo de transporte de gradiente-tiempo. Es decir, no tiene un
transporte máximo. Esto se debe a que la bomba sodio-potasio
basolateral tiene una capacidad máxima mayor a la intensidad
real de reabsorción de sodio, y a que hay un flujo retrógrado desde
el intersticio hacia la luz tubular a través de las uniones estrechas
entre células.

Entonces, cuanto más sodio haya en la luz tubular, mayor

reabsorción habrá (gradiente) y cuanto más lento sea el flujo de
líquido tubular, mayor sodio podrá reabsorberse (tiempo).

En los túbulos distales, hay más uniones estrechas, se expresa un

transporte máximo, que puede aumentar por la acción de la
aldosterona.

Reabsorción de agua:

La reabsorción de agua es controlada por la reabsorción de sodio,

ya que este al salir de la luz tubular, crea un gradiente mayor afuera
que moviliza el agua por ósmosis. El agua además se lleva consigo
otros solutos por arrastre del solvente. El agua pasa al intersticio por
medio de los espacios dejados entre células por las uniones
estrechas. Estas uniones se hacen más difíciles de atravesar a medida
que se avanza en los túbulos, como también disminuye la
permeabilidad al agua. El túbulo proximal es muy permeable al
agua, por lo que allí hay mucha reabsorción, mientras que el tubo
distal es muy poco permeable. Por otro lado, los túbulos
colectores y los conductos colectores presentan una muy baja
permeabilidad, pero pueden hacerse altamente permeables según
la presencia de ADH, que provoca la expresión de canales para el
agua llamados acuaporinas (AQP).

Reabsorción de cloro, urea, y otros solutos:

Al salir sodio hacia el intersticio, como tiene carga positiva, crea un

gradiente eléctrico que favorece el pasaje de cloro. Además, al
salir agua, aumenta la concentración de cloro en la luz tubular, por lo
que también se ve favorecida su reabsorción por un gradiente
químico.

La urea también es reabsorbida de forma pasiva por su mayor

concentración dentro del túbulo. En el conducto colector, el transporte
pasivo está facilitado por transportadores específicos de la urea.
Sin embargo, la mitad de la urea filtrada es reabsorbida, y la otra mitad
es eliminada por orina.

La creatinina por otro lado, no atraviesa la membrana tubular, por lo

que es completamente eliminada por la orina.

Reabsorción y secreción a lo largo de diferentes túbulos.

Transporte en el túbulo proximal:

El 65% del sodio, agua y algo menos de cloro filtrados son

reabsorbidos en el túbulo proximal. Además son reabsorbidos
bicarbonato, potasio, glucosa, y aminoácidos. A su vez son
secretados hacia la luz tubular hidrógenos, y ácidos y bases
orgánicas como las sales biliares, el oxalato, el urato, y las
catecolaminas.

- Secreta: H+, ácidos y bases.

- Reabsorbe: Na+, Cl-, HCO3-, K+, H2O, glucosa, aminoácidos.
Transporte en el asa de Henle:

La porción descendente fina del asa de Henle es muy permeable al

agua por lo que permite su reabsorción, y de hecho, el 20% del agua
filtrada es reabsorbida aquí.

- Reabsorbe: H2O.

La porción ascendente fina no tiene mucha función de transporte.

La porción ascendente gruesa es impermeable al agua. Esta

porción reabsorbe el 25% del sodio, cloro, y potasio filtrados.
Tiene bomba sodio-potasio, un cotransportador 1-sodio, 2-cloro,
1-potasio, y un cotransportador sodio-hidrógeno. Además hay una
reabsorción significativa de magnesio, calcio, sodio, y potasio de
manera paracelular por el gradiente eléctrico que hay entre la luz
tubular (+) y el interior de las células tubulares (-). La rama ascendente
gruesa del asa de Henle es el lugar de acción de diuréticos “del asa”
como furasemida, ácido etacrínico y bumetanida, que inhiben la acción
del cotransportador sodio-2cloro-potasio

- Secreta: H+.
- Reabsorbe: Na+, Cl+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-.
Transporte en el túbulo distal:

Es impermeable al agua y a la urea. El 5% del cloruro de sodio filtrado

se reabsorbe en el túbulo distal. Tiene un cotransportador sodio-cloro
y también bomba sodio-potasio. Los diuréticos tiacídicos usados para
la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, inhiben el cotransportador
sodio-cloro.

- Reabsorbe: Na+, Cl-, Ca++, Mg++.

Transporte en la última porción del tubo distal y en el túbulo

colector cortical:

Están compuestos de 2 tipos celulares: las células principales y las

células intercaladas.

Las células principales reabsorben sodio y agua (cuando hay ADH)

y secretan potasio. La reabsorción de sodio está mediada por la
aldosterona. Son el lugar de acción de los diuréticos ahorradores
de potasio como espironolactona, eplerenona, amilorida, y
triamtereno.
 - Secretan: K+.
- Reabsorben: Na+, Cl-, H2O (en presencia de ADH).

Las células intercaladas reabsorben potasio y bicarbonato y

secretan hidrógeno mediante una bomba de H+ ATPasa. Estas
células son esenciales para la regulación ácido-base renal, ya que
dentro de las mismas por acción de la anhidrasa carbónica sobre el
agua y el CO2 se forma H2CO3 que luego se disocia en H+ y HCO3-.
El hidrógeno es secretado hacia la luz tubular mientras que el
bicarbonato es reabsorbido.

- Secretan: H+.
- Reabsorben: K+, HCO3-.

Transporte en el conducto colector medular:

Reabsorben menos del 10% del agua y sodio filtrados. Su

permeabilidad al agua está regulada por la ADH. Es permeable a la
urea, y tiene transportadores de urea especiales para su
reabsorción. Además tiene bomba de H+ ATPasa que le permite
secretar hidrógeno hacia la luz tubular.

- Secreta: H+.
- Reabsorbe: Na+, Cl-, HCO3-, Urea, H2O (en presencia de ADH).

Regulación de la reabsorción tubular.

Equilibrio glomerulotubular:

Los túbulos son capaces de aumentar su reabsorción en respuesta

a un mayor flujo tubular. La reabsorción aumenta a medida que lo
hace la carga filtrada. El porcentaje reabsorbido se mantiene
constante, es decir, si sube el FG, subirá la reabsorción para mantener
ese balance. El equilibrio glomerulotubular sirve para evitar la
sobrecarga tubular. Es el segundo mecanismo de defensa contra
variaciones bruscas de la PA por detrás de la autorregulación, en
especial la retroalimentación tubuloglomerular.

Fuerzas físicas detrás de la reabsorción:

La reabsorción a través de los capilares peritubulares es de 124

ml/min (siendo el FG 125 ml/min, la orina es de 1 ml/min o 1,5 L/día).
La presión de reabsorción neta es el conjunto de presiones que
favorecen y se oponen a la reabsorción:

El valor normal de Kf es de 12,4 ml/min/mmHg.

Regulación de las fuerzas físicas de la reabsorción:

Los dos determinantes de la reabsorción son la presión hidrostática

y oncótica de los capilares peritubulares.

La presión hidrostática de los capilares peritubulares es modificada

por la PA y por la resistencia de las arteriolas aferentes y
eferentes.

- El aumento de la PA tiende a aumentar la PH de los capilares,

reduciendo la reabsorción. De cualquier modo, esto está
amortiguado por los mecanismos autorregulatorios.
↑PA → ↓Reabsorción.
- El aumento de la resistencia (vasoconstricción) de las
arteriolas aferente y eferente, produce una caída en la PH
capilar y tiende a aumentar la reabsorción.
↑Resistencia arteriolar → ↑Reabsorción.
La presión oncótica de los capilares peritubulares está determinada
por la presión oncótica sistémica y la fracción de filtración.

- Al aumentar la Pπ sistémica, aumenta la Pπ capilar

peritubular, y aumenta la reabsorción.
↑ Pπ sistémica → ↑Reabsorción.
- Cuanto mayor es la fracción de filtración, mayor es la cantidad
de plasma filtrado, y mayor es la concentración de proteínas que
quedan sin filtrar, por lo que a más FF, más Pπ, y más
reabsorción.
↑Fracción de filtración → ↑Reabsorción.

El Kf también puede modificar la absorción, ya que expresa la

permeabilidad y el área capilar.

- ↑Kf → ↑Reabsorción.
- ↓Kf → ↓Reabsorción.

Presiones en el intersticio:

Cuando las presiones varían en los capilares peritubulares, también lo

hacen en el intersticio.

Si aumenta la PH o disminuye la Pπ capilar, habrá menor

reabsorción, que causa un aumento de la PH en el intersticio, lo
cual llevará a un aumento de la retrodifusión, es decir, habrá pasaje
de líquido y solutos desde el intersticio a la luz tubular a través de las
uniones estrechas entre células. Siempre hay un pequeño grado de
retrodifusión.

- ↑PH o ↓Pπ capilar → ↑PH intersticial → ↑Retrodifusión.

Diuresis por presión - Natriuresis por presión.

Los cambios en la PA influyen mucho en la diuresis, pero las

fluctuaciones entre 75 mmHg y 160 mmHg están protegidas por los
mecanismos de autorregulación.
Cuando la autorregulación está deteriorada, como en una
nefropatía, estos cambios en la PA se hacen notar a nivel renal.

El incremento de la PA tiene 3 efectos que causan menor

reabsorción y por consecuente mayor diuresis:

- Aumenta el FG.
- Aumenta la PH capilar y por lo tanto aumenta la PH
intersticial, que causa mayor retrodifusión y así menor
reabsorción.
- Disminuye la AII y con esta la aldosterona, ambas contribuyen
a la reabsorción de sodio. Al estar reducidas, hay menos
reabsorción de sodio.

Control hormonal de la reabsorción tubular.

Se necesita tener un control sobre la reabsorción de cada soluto
específicamente.

Aldosterona:

La aldosterona, secretada por la zona glomerulosa de la glándula

suprarrenal, actúa sobre el túbulo colector cortical estimulando la
acción de la bomba Na+/K+ ATPasa. De este modo, la aldosterona
aumenta la reabsorción de sodio y estimula la secreción de
potasio.

Los estímulos para la aldosterona son el aumento de la

concentración extracelular de sodio, y el aumento de AII, que
normalmente aparecen cuando hay bajo sodio y volumen o baja PA.
La aldosterona provoca retención renal de sodio y agua, lo cual
ayuda a aumentar el volumen y la PA.

En la enfermedad de Addison, por una destrucción o mal

funcionamiento de la médula suprarrenal, la aldosterona está
disminuida o ausente, y esto provoca una pérdida importante de
sodio y acúmulo de potasio.
En el síndrome de Conn, hay mucha secreción de aldosterona,
que causa retención de sodio y disminución de potasio en plasma.

Angiotensina II:

La formación de AII aumenta con la presión baja o la pérdida de

volumen, como en una hemorragia o una deshidratación. La AII ayuda
a normalizar la PA y el volumen extracelular al aumentar la
reabsorción de sodio y agua a través de 3 efectos:

- Estimula la secreción de aldosterona, que a su vez aumenta la

reabsorción de sodio.
- Contrae las arteriolas eferentes, que reduce la PH capilar
peritubular, y al reducir el flujo, aumenta la fracción de filtración,
aumentando la Pπ. Ambas cosas aumentan la reabsorción de
sodio y agua.
- Estimula directamente la bomba Na+/K+, el intercambiador
Na+/H+, y el cotransportador Na+/HCO3-. Esto provoca mayor
reabsorción de sodio.

La vasoconstricción de las arteriolas eferentes que provoca la AII,

tiene como función aumentar el FG que está bajo por la disminuida
PA. La AII ayuda a retener sodio y agua manteniendo el FG para
así no provocar la retención de productos metabólicos de
desecho.

Hormona Anti-Diurética (ADH):

La ADH aumenta la permeabilidad del epitelio tubular del túbulo

distal, del túbulo colector, y del conducto colector. Esto ayuda a
conservar agua en circunstancias como la deshidratación. Sin ADH,
la orina contendría grandes cantidades de agua. Es por esto que la
ADH es esencial en el control del grado de dilución de la orina.

La ADH se une a receptores V2 específicos situados en los túbulos

distales, colectores, y conductos colectores. Al unirse al receptor
asociado a proteína Gs, esta estimula la adenilato ciclasa y así
aumenta la producción de AMPc, que activa una PKA que fosforila las
AQP-2 en el citosol de la célula tubular. Las AQP-2, ahora activadas,
se movilizan hacia el lado luminar de la membrana celular, donde se
agrupan y fusionan para formar canales de agua. Las AQP-3 y AQP-
4 están en la membrana basolateral para permitir la salida de agua
hacia el intersticio, pero estas no son reguladas por ADH.

Péptido Natriurético Atrial (PNA):

Cuando hay una expansión del plasma, se produce distensión en las

aurículas y estas secretan PNA. El PNA tiene los siguientes efectos:

- Inhibe directamente la reabsorción de sodio y agua, en

especial en conductos colectores.
- Inhibe la secreción de renina, y por lo tanto, la formación de
AII, que reduce la reabsorción de sodio y agua.

Estos efectos tienen como propósito aumentar el volumen de líquido

excretado para así normalizar el volumen sanguíneo. El PNA se ve
aumentado en la insuficiencia cardíaca congestiva.

Hormona Paratiroidea (PTH).

Aumenta la reabsorción de calcio, en especial en los túbulos

distales, también inhibe la secreción de fosfato por el túbulo
proximal, y estimula la reabsorción de magnesio por el asa de
Henle.

Adrenalina y Noradrenalina (SNS):

La activación del SNS produce vasoconstricción, que reduce el FG y

además aumenta la reabsorción. Por otro lado, aumenta la
liberación de renina cuyo producto final es la AII, que contribuye al
efecto global de mayor reabsorción tubular y menor excreción
renal de sodio.
Clearence.
El clearence sirve para medir el FG. Se usan sustancias cuya
concentración filtrada sea igual a su concentración excretada, es decir,
que no se secreten ni se reabsorban.

La fórmula general de clearence es:

Se utilizan para hacer clearence: Creatinina, Inulina, y

Paraaminohipurato (PAH).

Cálculos.
Filtrado Glomerular (FG):

Clearence de Creatinina:

Clearence de Inulina:

→Valor normal del FG: 125 ml/min.

Flujo Plasmático Renal Efectivo (FPRE):

Clearence de PAH:

→Valor normal del FPRE = 660 ±125 ml/min.

Flujo Plasmático Renal Total (FPRT):

→Valor normal del FPRT = 725 ±125 ml/min.

Fracción de filtración (FF):

→Valor normal de la FF = 0,2.

Flujo Sanguíneo Renal (FSR):

→Valor normal de FSR = 1,3 L/min.

Concentración y dilución de la orina.

ADH y concentración de la orina.

Cuando la osmolaridad de los líquidos corporales aumenta indicando

falta de agua, el lóbulo posterior de la hipófisis secreta más ADH, que
aumenta la permeabilidad al agua en los túbulos distales y
colectores. De esta manera se reabsorbe más agua del FG y por
consecuente el volumen de orina excretada es menor e hipertónico,
es decir, muy concentrado.

Cuando la osmolaridad de los líquidos corporales disminuye

indicando exceso de agua, desciende la secreción de ADH, que
causa menor reabsorción de agua y por lo tanto mayor volumen
urinario y una orina hipotónica, es decir, muy diluida.

Formación de orina a lo largo del sistema tubular renal.

Túbulo Contorneado Proximal (TCP):

En el TCP los solutos y el agua se reabsorben en igual

proporción, por lo que el líquido tubular permanece isoosmótico con
respecto al plasma, es decir, 300 mOsm/L.
Asa descendente de Henle (AsaD):

El AsaD está situada en la médula renal, que es hiperosmolar, de

unos 1200 mOsm/L. Es por esto que el agua es reabsorbida por
ósmosis hacia el intersticio. El líquido se hace hiperosmolar porque
al salir agua se concentran más los solutos.

Asa ascendente de Henle:

Tanto en la porción fina como en la gruesa hay reabsorción de

sodio, la diferencia es que en la fina el sodio sale de la luz tubular a
favor de gradiente, y en la gruesa sale al intersticio por acción de la
bomba Na+/Cl-/K+ (hay reabsorción de sodio, cloro, y potasio). Esta
porción es impermeable al agua por más que haya ADH, por lo que la
salida de soluto no es seguida por el agua. Por esto, el líquido tubular
se va diluyendo y al entrar al túbulo distal es hipoosmolar con
respecto al plasma (3 veces menos que el plasma) con 100 mOsm/L.

Túbulos distales y colectores:

Hay reabsorción de NaCl. En ausencia de ADH, estos túbulos son

impermeables al agua, por lo que la reabsorción de solutos hace que
el líquido se diluya aún más, con lo que su osmolaridad se reduce
a 50 mOsm/L. Al no reabsorber agua, el volumen de orina será
grande.
En presencia de ADH, hay reabsorción de agua, con lo que la orina
queda más concentrada. Además, al salir agua, aumenta la
concentración de urea, que se difunde a favor de gradiente y es
reabsorbida.

La orina más concentrada que pueden formar los riñones es de

1200-1400 mOsm/L.
*Los esquemas anteriores están realizados con ausencia total de ADH y con un
nivel máximo de ADH (máximo concentrado), respectivamente.

Requisitos para formar una orina concentrada:

- Concentración elevada de ADH: Si hay alta secreción de ADH,

habrá mayor reabsorción de agua.
- Médula renal hiperosmolar: Una elevada osmolaridad en el
intersticio medular renal proporciona el gradiente osmótico
necesario para la reabsorción de agua en presencia de ADH.

Para cumplir con estos requisitos participa el mecanismo de

contracorriente.
Mecanismo de contracorriente.

El mecanismo de contracorriente da lugar a un intersticio medular

renal hiperosmótico. Los principales factores que contribuyen a hacer
esto posible son:

1) Transporte pasivo de Na+ por diferencia de gradiente en el asa

ascendente fina de Henle.
2) Transporte activo de Na+, Cl-, y K+ por bomba Na+/Cl-/K+ en el
asa ascendente gruesa de Henle.
3) Transporte activo de NaCl desde los conductos colectores
hacia el intesticio medular.
4) Difusión facilitada de urea desde los conductos colectores
hacia el intersticio medular.
El NaCl y la urea son las dos sustancias que provocan la
hiperosmolaridad medular renal en un 50% cada una. Ambas
aportan 600 mOsm/L. Aunque la urea se reabsorbe en presencia de
ADH, ya que al salir agua y aumentar la concentración de urea en los
conductos colectores, esta sale hacia el intersticio. Lo hace mediante
los transportadores de urea llamados UT-A1 y UT-A3. EL UT-A3 se
activa por ADH. En presencia de ADH, la médula renal es de 1200
mOsm porque tiene NaCl y urea, pero sin ADH, es solo el NaCl el
que participa, por lo que es de 600 mOsm. Por esto, una persona
que come muchas proteínas, al producir más urea, tiene mayor
capacidad de concentrar la orina que una que no lo hace.

Recirculación de urea:

En presencia de ADH, la urea que es reabsorbida en el conducto

colector pasa al intersticio y de allí entra a la luz tubular por transporte
pasivo por UT-A2 en el asa de Henle. Esta recirculación aumenta por
cada ciclo la concentración de urea en la luz tubular, lo que permite
a la orina ser más concentrada.

La forma en U de los vasos rectos evita la disipación de la

hiperosmolaridad medular renal.
El aumento del flujo sanguíneo medular reduce la capacidad de
concentrar orina, ya que “lava” parte de los solutos de le médula
renal, haciéndola menos hiperosmolar. Por lo tanto, por más que
haya una cantidad máxima de ADH, si el flujo es lo suficientemente
grande para disminuir la osmolaridad de la médula renal, la capacidad
de concentración de la orina estará reducida.

Clearence osmolar.

Es el clearence total de solutos de la sangre. Es el volumen de

plasma depurado de solutos cada minuto.

Si la osmolaridad de la orina es 600 mOsm/L, multiplicada por

1ml/min de orina, da que la excreción osmolar es de 6 mOsm/min,
que dividida por la osmolaridad del plasma, es decir, 300 mOsm/L, da
como resultado 0,002 L/min, osea 2 ml/min. Esto significa que se
depuran de solutos 2 ml de plasma por cada minuto.

Clearence de agua libre.

Sirve para calcular las intensidades relativas con que se excretan los
solutos y el agua.

Es la diferencia entre el flujo urinario y el clearence osmolar:

Cuando el clearence de agua libre da positivo, los riñones están

excretando un exceso de agua (orina diluida).

Cuando el clearence de agua libre da negativo, los riñones están

excretando un exceso de solutos y están conservando agua
(orina concentrada).
Diabetes insípida.
Diabetes insípida central:

La diabetes insípida central es consecuencia de una incapacidad

para producir o liberar ADH. Puede estar causada por lesiones o
infecciones craneales o bien ser congénita. Al faltar ADH, los
túbulos distales y colectores no reabsorben agua, por lo que se
producen grandes volúmenes de orina diluida que pueden superar
los 15 L/día. Provoca deshidratación, pero en una persona conciente,
al activarse los mecanismos de la sed, se ve compensada.

Se trata con un análogo sintético de la ADH llamado desmopresina.

Diabetes insípida nefrógena:

La diabetes insípida central es consecuencia de una falta de

respuesta de los túbulos distales y colectores a la ADH (falla en
los receptores) o a un fracaso del mecanismo de contracorriente de
hacer una médula renal hiperosmolar. Se forman grandes
volúmenes de orina diluida que provoca deshidratación, aunque
esta es compensada por la ingesta de agua estimulada por el
mecanismo de la sed. Entre las causas de esto, están las nefropatías,
sobre todo las que afectan a la médula renal. Otras causas son el
deterioro de la función del asa de Henle por diuréticos como
furosemida. Ciertos fármacos reducen la capacidad de responder
a la ADH, entre los cuales están el litio (usado en trastornos maníaco-
depresivos) y las tetraciclinas (antibióticos).

La diabetes insípida nefrógena no responde a desmopresina. El

tratamiento intenta corregir la nefropatía subyacente.
Control de la osmolaridad y la concentración de sodio en
el LEC.
Para calcular la osmolaridad plasmática en base al sodio plasmático
se usa la siguiente fórmula:

Dos sistemas son los que controlan la osmolaridad y la concentración

de sodio en el LEC:

- Sistema osmorreceptor-ADH.
- Mecanismo de la sed.

Sistema osmorreceptor-ADH.

1) El aumento de la osmolaridad del LEC (incremento de la

concentración de Na+) por ejemplo por deshidratación, es
sensado por las células osmorreceptoras ubicadas en la región
anterior del hipotálamo, cerca de los núcleos supraópticos.
2) Al sensar la hiperosmolaridad, las células osmorreceptoras se
activan y envían señales nerviosas a otras ubicadas en los
núcleos supraópticos, que transmiten estas señales a través del
tallo hipofisario hasta el lóbulo posterior de la hipófisis
(neurohipófisis).
3) Estas señales estimulan la secreción de ADH almacenada en
cuerpos de Herring.
4) La ADH entra al torrente sanguíneo y llega a los riñones, donde
aumenta la permeabilidad al agua en túbulos distales y
colectores.
5) Aumenta la reabsorción de agua, lo que provoca un menor
volumen urinario y una orina más concentrada.

Si la osmolaridad del LEC es baja indicando exceso de agua, hay

menos secreción de ADH y así más volumen de orina diluida.
Los cambios en la PA y/o en la volemia son detectados por los
barorreceptores de arco aórtico, seno carotídeo, y
cardiopulmonares. Al haber una caída en la PA y/o en la volemia,
estos receptores sensan el cambio y estimulan la secreción de ADH,
para retener líquido y así estabilizar la dicha caída.

Las náuseas aumentan la secreción de ADH. La nicotina y la

morfina también estimulan la liberación de ADH. El alcohol, por otro
lado, inhibe la secreción de ADH aumentando así la diuresis.

Mecanismo de la sed.

La pared anteroventral del tercer ventrículo (AV3V) y a nivel

anterolateral del núcleo preóptico hay zonas que al ser estimuladas
provocan sed, juntas estas se denominan centro de la sed.

Las neuronas del centro de la sed detectan cambios en la

osmolaridad del LEC. Si sensan hiperosmolaridad, activan el
mecanismo de la sed.

Con un aumento de sodio de solo 2 mEq/L por encima de lo normal,

ya se activa el mecanismo de la sed.

Además del incremento de la osmolaridad del LEC, otros factores

también estimulan la sed, como la caída en la PA o en la volemia, la
sequedad de la boca y mucosa gástrica, y la angiotensina II.
Regulación ácido-base.
Se reabsorbe HCO3- y se secreta H+ en casi todos los túbulos
renales, excepto las porciones finas del asa de Henle. Por cada
HCO3- reabsorbido se secreta un H+.

En el túbulo proximal se reabsorbe el 80-90% de HCO3- filtrado (y

se secreta lo mismo de H+), mientras que en el asa ascendente
gruesa de Henle se reabsorbe el 10%, quedando muy poca cantidad
de HCO3- en los túbulos distales y colectores.

El H+ sale de la célula tubular mediante el intercambiador Na+/H+,

que aprovecha el gradiente creado por la bomba Na+/K+ ATPasa. Al
salir el H+, se une con un HCO3- filtrado para formar H2CO3. Este
compuesto se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde al interior de la
célula. El CO2 (tanto el que entra como el creado allí mismo) se une a
H2O y forma H2CO3 por acción de la anhidrasa carbónica. El
H2CO3 luego se disocia en HCO3- y H+. El H+ es secretado por el
intercambiador, y el HCO3- es transportado hacia el intersticio y de allí
hacia los capilares peritubulares. El pasaje de HCO3- desde la célula
hacia el intersticio está mediado por cotransportadores Na+/HCO3- y
por intercambiadores Cl-/HCO3-.

De esta manera, cada vez que las células epiteliales renales

secretan un H+ hacia la luz tubular, forman un HCO3- que envían
a la sangre.
Los iones HCO3- y H+ se titulan entre sí, es decir, no se eliminan,
sino que se combinan entre ellos continuamente. Sin embargo, hay un
pequeño exceso de H+ que no se combina con HCO3- y es excretado
(80 mEq/día) pero no solo, sino que unido a fosfato o amoníaco.

Por lo tanto, el mecanismo por el cual los riñones corrigen una

acidosis o alcalosis, es mediante la titulación incompleta del H+
frente al HCO3-, así de esta forma, el excedente pasa a la orina y es
eliminado del líquido extracelular.

En las células intercaladas de los túbulos distales y colectores, el

mecanismo de reabsorción y secreción es diferente. El CO2 en la
célula se une a H2O y forma H2CO3, que se disocia en HCO3- y H+.
El H+ es bombeado activamente hacia la luz tubular por una
bomba de H+ ATPasa, y el HCO3- es reabsorbido hacia la sangre.
Por cada H+ secretado, un HCO3- es enviado a la sangre.

Exceso de H+.
Cuando hay un exceso de H+ que no se titulan con el HCO3-, una
pequeña parte se secreta en forma iónica, pero la mayor parte se
combina con buffers como el fosfato y el amoníaco. Esto lleva a la
formación de nuevos HCO3-. Por lo tanto, cuando hay un exceso de
H+, los riñones no solo reabsorben todo el HCO3- filtrado, sino que
además generan nuevo HCO3- para reponer el que se pierde a
causa de la acidosis del LEC.

Sistema buffer de fosfato.

En el interior de la célula se forma HCO3- y H+, este último es

secretado a la luz tubular. Los H+ en exceso que no se unen a
HCO3-, se unen a NaHPO4- y forman NaH2PO4-, una sal que es
eliminada por orina. Mientras, el HCO3- pasa a la sangre. Por lo que
un H+ es eliminado y un HCO3- nuevo se produce. De esta manera
el riñón puede reponer los depósitos de HCO3- del LEC.

Buffer de amoníaco.

La glutamina que llega a los riñones es transportada a las células

epiteliales de los túbulos proximales, asas ascendentes gruesas de
Henle, y túbulos distales, donde se metaboliza para formar 2 HCO3- y
2 NH4+. El NH4+ es secretado a la luz tubular mediante un
contratransportador Na+/NH4+, y el HCO3- es reabsorbido hacia
los capilares peritubulares. Por lo tanto, por cada glutamina que
ingresa a una célula epitelial tubular renal, se secretan 2 NH4+ y
se forman 2 HCO3- que pasan a la sangre.
En las células de los túbulos colectores, se forma H+ y HCO3-, y se
secretan H+ activamente que en la luz tubular se unen a NH3 que
sale de la célula para formar NH4+, el cual se elimina por orina. El
HCO3- es reabsorbido. Entonces cada NH4+ excretado
corresponde a un HCO3- nuevo que se añade a la sangre.

En la acidosis crónica, el aumento de H+ en el LEC provoca un

mayor metabolismo de glutamina a nivel renal para así excretar
más NH4+, lo cual elimina H+ y a su vez forma nuevos HCO3-.
Medición de la excreción acidobásica renal:

Aparte del bicarbonato y el amonio, el resto de los buffers se miden

determinando la acidez titulable. Se titula la orina con NaOH, y el
número de mEq de NaOH necesarios para que el pH de la orina
vuelva a 7,4 es igual al número de mEq de H+ que se unieron a
buffers de fosfato y otros.

Entonces la excreción neta de ácido se mide así:

En la acidosis, habrá mayor excreción de NH4+ y de ácido titulable, y

una adición neta de HCO3- a la sangre. La secreción neta de ácido
será positiva.

En la alcalosis, la excreción de NH4+ y de ácido titulable será 0, y la

excreción de HCO3- estará aumentada. La secreción neta de ácido
será negativa.

Brecha aniónica.
Se miden Na+, Cl-, y HCO3- en plasma. La brecha aniónica es un
concepto diagnóstico, que es igual a la diferencia entre los aniones
no medidos y los cationes no medidos. Se calcula como:

El valor normal de la brecha aniónica está entre 8 y 16 mEq/L. Los

aniones no medidos son la albúmina, el fosfato, el sulfato, y otros
orgánicos, mientras que los cationes no medidos son el calcio, el
magnesio, y el potasio.
Este índice se usa para determinar diferentes causas de acidosis
metabólica.

En la acidosis metabólica, la concentración plasmática de HCO3- se

reduce.

Al reducirse el HCO3-, el Cl- debería aumentar para mantener la

electroneutralidad. Si esto sucede, la brecha aniónica permanece
normal, y se denomina acidosis metabólica hiperclorémica.

Si el Cl- no aumenta, se produce un incremento de la brecha

aniónica. Esto se denomina acidosis metabólica normoclorémica.

-Brecha aniónica-
Aumentada
(Normocloremia)
Diabetes Mellitus
Acidosis láctica
Insuficiencia renal crónica
Intoxicación por aspirina
Intoxicación por metanol
Intoxicación por etilenglicol
Emaciación
Normal
(Hipercloremia)
Diarrea
Acidosis tubular renal
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Enfermedad de Addison