HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA A
HISTORIA CLINICA: 765617.
CAMA: 310 B

I.ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : Carmen Tenorio Valencia.
 Edad : 50 años.
 Sexo : Femenino
 Fecha de nacimiento : 21/09/1968
 DNI : 21535661.
 Estado civil : Casada.
 Religión : Católico.
 Grado de instrucción : Secundaria completa.
 Ocupación :Ama de Casa.
 Dirección : Avenida San Martin 110 - Parcona.
 Acompañante : Hermana.
 Tipo de HC :Mixta.
 FECHA DE INGRESO : 11/09/2019
 FECHA DE HOSPITALIZACION : 14/09/2019
 FECHA DE REALIZACIÓN HC : 14/ 09/2019

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Hemiparesia en hemicuerpo derecho, parestesia en hemicuerpo
derecho.
 Tiempo de enfermedad: ± 02 horas.
 Forma de inicio: Brusco.
 Curso de la enfermedad:Estacionario.
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere el 11/09/19. Actualmente se encuentra en el Departamento de
Hospitalización de Medicina siendo atendido por el Servicio de Neurología.

Funciones biológica:
a) Hambre: Disminuido.
b) Sed: Conservado.
c) Orina: 3- 4 veces por día de características conservadas.
d) Deposiciones: 1 vez por día de características normales.
e) Sueño: Intranquilo.

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: Material Noble, 02 habitaciones , viven 3 personas, 2 ventanas.
Cuenta con agua y luz, y desagüe.
- Alimentación: Balanceada.
- Vestimenta: Acorde a edad, sexo y estación
- Crianza de animales: niega.

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 - Higiene: adecuada
- Hábitos nocivos: Niega.

2. PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Natales: Parto eutócico, a término, sin complicaciones.
- Post-natales: Desarrollo psicomotor aparentemente normal.

3. PATOLÓGICOS:
- ENFERMEDADES:
- Enfermedad Tiroidea No especificada (Hace 01 año, sin tratamiento).
- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS:Niega
- TRASFUSIONES:Niega
- HOSPITALIZACIÓN: Niega.

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronológica, en aparente regular
estado general, aparente regular estado nutricional, aparenta regular de hidratación,
en decúbito dorsal pasivo obligado,afebril, con facie indiferente, ventila
espontáneamente, hemodinamicamente estable, no presenta vía periférica.

SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca : 75xmin
 Frecuencia respiratoria :18x min
 Presión arterial : 110/80mmHg
 SatoO2 : 95%
 FIO2 : 21%
 T° axilar : 36.8 °C
 Peso : 68 kg
 Talla :1.62 m
 IMC :25.95

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2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: tibia, ligeramente pálido, hidratada, llenado capilar <2”.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas rosadas.
- Escleras: Blancas
- Cabello: Implantación, distribución adecuada.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas, distribuido de manera proporcional.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: Movilidad pasiva ligeramente disminuida.
- Músculos: Tono y Trofismo conservado del lado derecho, tono conservado del
lado izquierdo.
6. EXTREMIDADES:
Miembros superiores y miembros inferiores sin anormalidades estructurales.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA: Normocéfalo
 Cara:Asimétrica.
 Cejas: Pobladas.
 Ojos: Pupilas isocóricas fotoreactivas
 Párpados:Simétricos, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: Fosas nasales permeables.
 Boca: Lengua central, hidratada.
 Orofaringe:hidratada.

2. CUELLO:Central, móvil, no adenopatías palpables, no ingurgitación yugular.

3. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, con patrón respiratorio regular
 PALPACIÓN:Amplexación torácica conservada.
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

4. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION:diferido
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos,de regular intensidad. No soplos.

5. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN:Abdomenglobuloso a expensas del panículo adiposo, no se observa
circulación colateral, cicatriz umbilical centrada.
 PALPACIÓN:Depresible, no doloroso a la palpación.
 PERCUSIÓN: Timpanismo conservado
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.

6. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU(-), PPL (-).

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6. EXAMEN NEUROLÓGICO:
1.- NIVEL DE CONCIENCIA:
 Paciente despierto, orientado persona, espacio y en tiempo. Colabora con evaluación e
interrogatorio.
2.- ACTITUD:
 En decúbito dorsal pasivo preferencial.
3.- FACIE:
 Asimétrica.
4.- MARCHA:
 Diferido
5.- MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
5.1.- Movimientos activos y de oposición: Impresiona movimientos activos en
extremidades superior e inferior derechade buena amplitud. Miembro inferior izquierdo
con movimientos activos con amplitud disminuida, miembro superior izquierdo con amplitud
disminuida.
5.2.- Maniobras especiales:
a.- Miembros superiores: Derecha Izquierda Derecha - Izquierda

  Pinzamiento Negativo Negativo

 Prensión Negativo Negativo

5/5 4/5
5/5 4/5
  Juramento de Barré Negativo Positivo

b.- Miembros inferiores: Derecha Izquierda 5/5 4/5

 Mingazzini Negativo Positivo

5/5 4/5
 Sto Toribio Negativo Positivo

 Maniobra de Barré Negativo Positivo 5/5 4/5

5/5 4/5

CONCLUSIONES:
Fuerza muscular disminuida en hemicuerpo izquierdo.

6.- TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:

6.1.- Movimiento de Pasividad: Conservados.
6.2.- Movimiento de Extensibilidad: Conservados.
6.3 .- Palpación: Conservada en 4 extremidades, con aumento en hemicuerpo izquierdo.

CONCLUSION :Tono aumentado en hemicuerpo izquierdo.

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7.- TROFISMO:
7.1.- Inspección: conservado.
7.2.- Palpación: conservado
7.3.- Percusión: conservado
7.4.- Medición: conservado

CONCLUSIONES: trofismo conservado a la palpación en todas las extremidades

8.- REFLEJOS:
8.1.- ROT: Derecha Izquierda
 Nasopalpebral 2/4 2/4
 Mentoniano 2/4 2/4
 Coracobraquial 2/4 2/4
 Bicipital 2/4 3/4
 Tricipital 2/4 3/4
 Estilo radial 2/4 2/4
 Cubito pronador 2/4 2/4
 Medio pubiano 2/4 2/4
 Suprarotuliano 2/4 2/4
 Rotuliano 2/4 2/4
 Aquíleo 2/4 2/4
8.2.- Cutáneos: Derecha Izquierda
 Abdominal superior: Presente presente
 Abdominal medio: Presente presente
8.3.- Mucosos: Derecha Izquierda
:  Conjuntival Presente presente
 Corneal: Presente presente
 Estornutorio: Presente presente
 Faríngeo: disminuido disminuido
8.4.- Patológicos: Derecha Izquierdo
 Hoffman : Ausente Ausente
 Babinski : Ausente Ausente
 Clonnus : Ausente Ausente
 Otros hallazgos: Ninguno
8.5.- Primitivos: Derecha Izquierda

 Prensión: Ausente Ausente

 Succión: Ausente Ausente
 Palmomentoniano: Ausente Ausente
 Seguimiento: Ausente Ausente
CONCLUSIONES: Reflejos conservados. Ausencia de reflejospatológicos y primitivos.

9.- SENSIBILIDAD
9.1.- Superficial: Derecha Izquierda
 Dolor: Conservado Conservado
 Temperatura (calor-frio): Conservado Conservado
 Tacto: Conservado Disminuido
9.2.- Profundo: Derecha Izquierda
 Batiestesia (posición segmentaria): conservado Conservado

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  Barestesia (presión): conservado Conservado

 Palestesia (vibratoria): diferido diferido

CONCLUSIONES: sensibilidad exteroceptiva disminuida en hemicuerpo izquierdo.

Sensibilidad propioceptiva conservada

10.- EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN:

10.1.- Equilibrio estático:

 De pie ojos cerrados: diferido

 De pie ojos abiertos: diferido

10.2.- Equilibrio Dinámico:

 De pie ojos cerrados: diferido

 De pie ojos abiertos: diferido

10.3.- Coordinación segmentario
Metría: Derecha Izquierda
 Índice nariz: conservado diferido
 talón- rodilla: conservado Conservado

CONCLUSIONES: EQUILIBRIOCONSERVADO, COORDINACION CONSERVADA

11.- SIGNOS MENINGORRADICULARES:

11.1.- Rigidez de nuca: ausente
11.2.- Signo de Kernig: ausente
11.3.- Signo de Brudzinski: ausente
11.4.- Signo de Laségue: ausente
11.5.- Otros:
CONCLUSIONES: Signos meningorradiculares ausentes

12.- ESFÍNTERES:
 Controla micción.
 Controla defecación.

13.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

No presenta
14.- SISTEMA AUTONÓMICO:
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  No evidencia de signos autonómicos.
15.- NERVIOS CRANEALES:
I.- OLFATORIO
 Conservado

II.- ÓPTICO
1.- Agudeza visual:
 Ojo derecho: Conservado
 Ojo Izquierdo: Conservado
2.- Campos Visuales: (por confrontación)
Conservados

3.- Visión de colores:

 Ojo derecho: Conservado
 Ojo izquierdo: Conservado
4.- Examen de Fondo de Ojo:
 Ojo derecho: diferido
 Ojo izquierdo: diferido
III, IV y VI.- OCULOMOTORES
1.- Ducciones (ojo por ojo):
100 % 100 % 100 % 100 %
OI

100 % 100 %
100 % 100 %

100 % 100 % 100 % 100 %


 Nervios oculomotores con funcionalidad conservada
2.- Versiones (binocular: dextro, levo, supra, infra):
 Versiones conservadas
3.- Pupilas: Derecha Izquierda
 Forma de la pupila Circular Circular
 Diámetro (mm) 4 4
 Foto estimulación (mm) 2mm 2mm
 Reflejo consensual (mm) Positivo Positivo

 Movimiento conjugado: conservados

V.- TRIGÉMINO Derecha Izquierda

 Función motora (masetero y Conservado Conservado
pterigoideo):
 Función sensitiva (termoalgesica y Conservado Disminuido
temperatura):
 Función refleja (corneal, estornutorio, Conservado Conservado
mandibular):
VII.- FACIAL Derecha Izquierda
 Función motora: Conservado Conservado
 Función sensitiva-sensorial: Disminuido Conservado
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 VIII.- VESTIBULAR Y COCLEAR Derecha Izquierda
 Coclear: Audición lejana Audición lejana
conservada conservada.
 Vestibular: Nistagmus ausente Nistagmus ausente
IX y X.- GLOSOFARINGEO y VAGO Bilateral
 Función sensitiva-sensorial: conservado
 Función refleja:ausente
XI.- ESPINAL Derecha Izquierda
 Función motora: Conservado Conservado
XII.- HIPOGLOSO Derecha Izquierda
 Función motora: Conservado Conservado
CONCLUSIONES DE NERVIOS CRANEALES: Pares craneales conservados.
16.- FUNCIONES SUPERIORES:
16.1.-
 ATENCION
  Conservado
16.2.-
 FASIA
  Voz escandida
16.3.-
 PRAXIA
  Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados
16.4.-
 GNOSIA
  Conservado
16.5.-
 MNESIA
  Memoria inmediata, reciente y remota conservados
16.6.-
 CÁLCULO Y JUICIO
  Conservados

CONCLUSIONES: Funciones superiores conservadas.

III. DIAGNOSTICO

SIGNOS SINTOMAS
Hemiparesia izquierda directa Disminución de la fuerza muscular
Hipoestesiahemicara izquierda

IV.- DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO:

4.1.- SINDRÓMICO:
Síndrome motor.
Síndrome sensitivo.

4.2.- TOPOGRÁFICO:
Parieto – Temporal Derecha.

4.3.- NOSOLÓGICO:
Enfermedad Cerebral Vascular Isquémico de la Arteria Cerebral Media Derecha.

4.4.- ETIOLÓGICO:
Vascular
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4.5 OTROS DIAGNOSTICOS
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Interno Marcos Chacaliaza Pecho

14/09/19

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