Registro de Prueba Cualitativa de Respiradores

Compañía: _____________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________________________
Fecha: ________________________

Nombre de Persona que ejecuta las Pruebas: _________________________________________________ Firma: _____________________________

Tipo de Fit Test Cualitativo Utilizado Marca: _______________ □ Sacarina □ Solución Amarga

Indicar Respirador Ensayado Prueba

Nombre Trabajador RUT Firma Observaciones
(Marca, Tipo, Modelo, Talla) Pasa No Pasa

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