DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOTIFICACIÓN DEL PROCESO DE REVISIÓN MÉDICA PREVIA A

TRABAJOS CRÍTICOS

Fecha y hora de inicio del trabajo crítico ____________________________________

Lugar del trabajo crítico _____________________________________________

Al responsable de la planeación y programación del trabajo crítico se le notifica sobre el estado de la revisión médica previa al inicio:

Requisitos para la anticipación a los riesgos y para la respuesta médica a emergencias, relativos al cumple no cumple
trabajo por realizar: ⃝ ⃝

Entrada a espacios confinados

Observaciones en caso de que la información proporcionada no sea suficiente:

Trabajos en altura
Examen médico Revisión de Esquema clínico
(Cl. 103) del ciclo expediente compatible con el
anual en curso clínico trabajo crítico.
No. Nombre ficha
cumple no cumple cumple no cumple cumple no cumple

1 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

2 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

3 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

4 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

5 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

6 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

7 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

8 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

9 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

10 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

11 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

12 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

13 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

14 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

15 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Nombre del Médico:_________________________________________________

Ficha:________________

Firma:________________________________________________

Fecha y Hora:___________________________________________

NOTA:
La presente opinión no considera en el personal revisado los conocimientos, habilidades y experiencia obligatorias para la ejecución de las actividades descritas en el AST correspondiente; no sustituye al examen médico periódico de vigilancia; no
constituye certificado de incapacidad ni dictamen médico pericial; no representa opinión del estado psíquico o toxicológico actual del trabajador; no considera la compatibilidad de los lentes de seguridad graduados con el resto del equipo de protección
personal, no sustituye a las pruebas de ajuste y sellado del equipo de protección respiratoria ni limita la aplicación de los procedimientos para la detección de capacidades disminuidas por parte de las líneas de mando.
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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

REVISIÓN MÉDICA PREVIA A LA REALIZACIÓN DE TRABAJOS CRÍTICOS

(Anexar a expediente clínico)

Fecha y hora de inicio del trabajo crítico ____________________________________

Lugar del Trabajo crítico _____________________________________________

Nombre y Ficha del Trabajador: _____________________________________________________

Edad: _______________ Hallazgo, alteración, disfunción o
SECCIÓN I contraindicación.
Antecedentes Si
1 Enfermedad cardiovascular y/o respiratoria ⃝
2 Enfermedad metabólica y/o nutricional descompensada ⃝
3 Descontrol glucémico o tensional ⃝
4 Trastorno mental o neurológico bajo medicación ⃝
5 Pérdida del estado de alerta de etiología incierta en el último año ⃝
6 Enf. del sistema osteomuscular y del tejido conectivo ⃝
7 Prótesis articular ⃝
8 Discrasias sanguíneas ⃝
9 Cáncer ⃝
10 Trastornos del oído (Hipoacusia, otitis, vértigo) ⃝
11 Trastornos del equilibrio ⃝
12 Capacidad visual deficiente no corregida ⃝
13 Hemorragia (de tubo digestivo o catamenial profusa) ⃝
14 Fobias específicas ⃝
15 Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación ⃝
16 Uso de medicamentos, o drogas en las últimas 24 hrs ⃝

Hallazgo, alteración, disfunción o

SECCIÓN II contraindicación.
Síntomas actuales Si
17 Ataque al estado general ⃝
18 Dolor agudo o recurrente ⃝
19 Mareo o inestabilidad ⃝
20 Paresia, debilidad ⃝
21 Visión borrosa ⃝
22 Disnea ⃝
23 Fiebre ⃝
24 Embarazo actual ⃝
25 Otros: ⃝
Exploración física
26 Alteración en signos vitales ⃝
27 Alteraciones antropométricas ⃝
28 Alteraciones anatómicas ⃝
29 Alteraciones faciales, hiperpilosis facial ⃝
30 Alteraciones cardiorespiratorias ⃝
31 Alteraciones visuales o auditivas ⃝
32 Alter. equilibrio, sensibilidad, reflejos ⃝
33 Musculoesquelético (integridad, movilidad, fuerza, flexibilidad) ⃝
34 Defectos de pared abdominal ⃝

Conclusión Si
35 Compatibilidad con la actividad programada ⃝

36 Observaciones:

Nombre y firma del médico:

Ficha:
Fecha y Hora:
N Y SERVICIOS
LUD

AJOS CRÍTICOS

_____
azgo, alteración, disfunción o
traindicación.
No
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝

azgo, alteración, disfunción o

traindicación.
No
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝ Temperatura
⃝
⃝
Frec. Cardíaca
⃝
⃝
⃝ Frec. Respiratoria
⃝
⃝
⃝ Tensión Arterial
⃝
⃝
⃝

No
⃝