SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CODIGO CCV-SST-AEMB-001

N° REGISTRO 01
ACTA DE ENTREGA DE MOCHILA DE EMERGENCIA Y REVISION 0.1
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS PAGINA 5 de 1

Sede: Chorrillos

Por medio de la presente acta, se hace entrega a las diferentes áreas de la empresa las
Mochilas de emergencia y Botiquines estándar de primeros auxilios por parte del
COUNTRY CLUB DE VILLA.

Los elementos entregados es con el fin de fortalecer la capacidad de respuesta en caso

de emergencia o desastre que se presenten, deberán estar disponibles y verificar su buen
estado y ser de uso exclusivo en las contingencias anteriormente mencionadas.

La mochila de emergencia que se entrega contiene los siguientes elementos:

NRO UND ELEMENTOS MINIMOS CANTIDAD

12 BOT AGUA SIN GAS 0.5 L 2
1 BOT ALCOHOL 70x120 ML 1
9 CJ ALCOHOL PAD/PAÑOS X 100 UND 1
2 UND ALGODON 25 GR 1
10 UND ATUN EN LATA 2
13 UND CHOCOLATE EN BARRA 2
20 UND ENCENDEDOR 1
11 PAQ GALLETAS DE AGUA 2
4 SOB GASAS. 10X10CM X8 UND 7
6 BOT GEL ANT. 360 ML 1
3 SOB GUANTES ESTERILES 7 1/2 3
19 UND LAPICERO 1
15 UND LINTERNA C/PILAS 1
14 UND MANTA POLAR 1
21 UND NAVAJA MULT 1
7 UND PAPEL HIGIENICO 2
16 UND RADIO PORT C/PILAS 1
17 UND SILVATO 1
18 UND TELEF. DE EMERGENCIA 1
8 UND TOALLA MANO/CARA 1
5 ROL VENDA 4" XSY 4

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BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS PAGINA 5 de 2

El botiquín que se entrega contiene los siguientes elementos:

NRO UND ELEMENTOS MINIMOS CANTIDAD

1 PAQ GUANTE QUIRUGICO ANT. T/7" 5
2 PAQ GASAS ESTERILIZADAS 10X10 5
3 PAQ APOSITOS ESTERILIZADAS 10X10 8
4 SOB GASA JELONET 2
5 UND ALGODÓN HIDROFILO 50 Gr 1
6 ROLL VENDA ELASTICA 3" X 5YD 2
7 ROLL VENDA ELASTICA 4" X 5YD 2
8 UND VENDA TRIANGULAR BLANCA 1
9 ROLL ESPARADRAPO 1.25X5MT 1
10 BOT YODOPOVIDONA 120 ML SOLUCION 1
11 BOT ALCOHOL 70°X250ML 1
12 BOT AGUA OXIGENADA 120 ML 1
13 BOT COLIRIO FLORIL 8ML 1
14 UND CURITAS ADHESIVAS 10
15 UND PALETAS BAJA LENGUA 5
16 UND TIJERA PUNTA ROMA TRAUMA 1
17 UND PINZA METALICA 1
18 UND MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS 1
19 UND TERMOMETRO DIGITAL 1

Responsable de Entrega:
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N° REGISTRO 01
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AUXILIOS PAGINA 5 de 3

Para constancia se firma la presente acta de la entrega de un 01 Botiquín y 01 Mochila de Emergencia.

NR AREA- RESPONSABLES
JEFE FIRMA DNI FIRMA
O LUGAR

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N° REGISTRO 01
ACTA DE ENTREGA DE MOCHILA DE EMERGENCIA Y BOTIQUÍN DE PRIMEROS REVISION 0.1
AUXILIOS PAGINA 5 de 4

Para constancia se firma la presente acta de la entrega de un 01 Botiquín y 01 Mochila de Emergencia.

NR AREA- RESPONSABLES
JEFE FIRMA DNI FIRMA
O LUGAR

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AUXILIOS PAGINA 5 de 5

Para constancia se firma la presente acta de la entrega de un 01 Botiquín y 01 Mochila de Emergencia.

NR AREA- RESPONSABLES
JEFE FIRMA DNI FIRMA
O LUGAR

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