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Rehabilitacion Cardiaca Tipo 2 PDF
Rehabilitacion Cardiaca Tipo 2 PDF
Programa
Dr. Gerardpráctico
Burdiat Rampa
de rehabilitación cardiovascular
Programa práctico
de Rehabilitación Cardiovascular
DR. GERARD BURDIAT RAMPA 1
1. Cardiólogo y Deportólogo. Centro Calidad de Vida. Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.
E-mail: gburdiat@mednet.org.uy
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PROGRAMA PRÁCTICO DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR
DR. GERARD BURDIAT RAMPA
grado promover la práctica deportiva y ha au- y tratamientos; los indirectos son los que se
mentado el número de adeptos en los últimos vinculan a la discapacidad y pérdida de la pro-
años. Aun así, estamos muy lejos de lograr el ductividad ocasionadas.
impacto que debe tener el ejercicio para cam- En las naciones industrializadas la carga
biar nuestros hábitos de vida. económica es más alta, estimándose en un 8%
La práctica de la actividad física no es cos- del total del gasto en salud, y es bien sabido
tosa y debemos llevar el mensaje de sus benefi- que las complicaciones clínicas de la cardiopa-
cios a toda la población, a todos los niveles de tía coronaria son la principal fuente de eleva-
edad y condiciones socioeconómicas, personas ción de estos costos (29). Es fundamental, en-
sanas o enfermas, de ahí que el incremento de tonces, trabajar en todos los niveles de preven-
los adeptos se considera un importante logro ción para intentar lograr un importante aho-
de la salud pública (10). rro económico para el país.
La actuación del equipo interviniente en
estos programas ha de ser multidisciplinaria,
tendiente a captar a la mayor cantidad de per- OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
sonas en esta situación. Debemos tener en CARDÍACA
cuenta que la población de enfermos cardíacos El primer objetivo será captar la mayor canti-
que debe ingresar a un plan de rehabilitación dad posible de personas con factores de riesgo
debe ser la totalidad de ella, sin embargo, y a en prevención secundaria y a cardiópatas para
modo de ejemplo, en los países más desarrolla- incluirlos en un plan de rehabilitación cardía-
dos, como Holanda, se rehabilita 50%-60% ca (5,8,9).
(que es un porcentaje alto para el resto del En segunda instancia, un programa más
mundo), en España no alcanza 15% y en nues- ambicioso y a largo plazo debe incluir también
tro país no superaría 2%-4% (según datos de a pacientes en prevención primaria.
OMS) (4).
Nuestra finalidad es, entonces, desarrollar, DEFINICIONES
instrumentar, difundir y poner en práctica un · Prevención primaria: programa de activi-
grupo de acciones tendientes a la modificación dades que trata los factores de riesgo de
de los estilos de vida, fomentar el apego a los personas sin antecedentes cardiovascula-
mismos y mejorar la calidad de vida de todas res para evitar la aparición de estas enfer-
las personas y, si es posible, disminuir su mor- medades.
talidad. · Prevención secundaria: programa de acti-
La importancia del tema a nivel sanitario vidades que trata a los pacientes con una
nacional, las dificultades económicas para tra- enfermedad cardiovascular ya conocida y
tar a los enfermos cardiovasculares y las impo- que desea evitar la aparición de complica-
siciones de los organismos internacionales fo- ciones o la agravación de las mismas. (Man-
mentando y obligando a la instrumentación de tenemos la clasificación clásica y más cono-
campañas de promoción de la salud, motivan a cida, aunque sabemos que ella puedan dar
estimular a las autoridades gubernamentales, lugar a controversias).
departamentales u ONG para que se sensibili- · Rehabilitación cardíaca (RC) (según la defi-
cen frente a este fenómeno y tomen acciones nición de la OMS, Ginebra 1964): “Es el con-
más directas, como la implementación de las junto de actividades necesarias para asegu-
medidas que se requiere para un alcance masi- rar a los cardiópatas una condición física,
vo de la población a fin de reducir la morbimor- mental y social óptima que les permita ocu-
talidad de una enfermedad que cada día cobra par por sus propios medios un lugar tan nor-
más víctimas y reducir los costos por impro- mal como les sea posible en la sociedad” (2).
ductividad o discapacidad que ellas generan
(11). Actualmente se considera que los progra-
mas de prevención secundaria (PS) y la RC de-
Con referencia a éstos, sabemos que nues-
ben tener en cuenta los siguientes cinco pun-
tro país gasta casi 2% del PBI por concepto de
tos para lograr sus objetivos:
costos directos e indirectos (0,9% y 1%, respec-
tivamente) (3), de un total de 10% del PBI que 1. Los ejercicios físicos deben ser sólo una
corresponde a la globalidad de gastos en salud parte de la RC.
(38). Los costos directos son los que se relacio- 2. Tanto la RC como la PS deben incluir el
nan a la atención de los pacientes, diagnósticos control de todos los factores de riesgo aso-
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TABLA 2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA EVENTOS · Interrelación continua con los médicos tra-
CARDIOVASCULARES (NO ES ESPECÍFICA SOLAMENTE PARA tantes.
EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA) (TOMADA DE LA
TERCERA EDICIÓN DE LA AMERICAN ASSOCIATION OF
· Charlas informativas a la población en
CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION) (6). cuestión: educación y consejos.
Riesgo bajo
· Disfunción no significativa del VI (FEVI>50%).
ACTIVIDAD FÍSICA EN LA RC
· Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el
ejercicio. Ya se comentó que la RC comprende un plan
· IAM, CRM, APTC sola o con stent no complicados. multidisciplinario de acción, pero ahora nos
· Ausencia de falla cardíaca congestiva o síntomas o referiremos exclusivamente al programa de
signos que indiquen isquemia postevento. ejercicios físicos (16).
· Hemodinamia normal con el ejercicio o en el período
Dada la mayor incidencia de casos de cardio-
de recuperación.
· Asintomático cardiovascular, incluyendo ausencia patía isquémica, tratada en forma intervensio-
de angor de esfuerzo o de reposo. nista o no, nos referiremos a ella como la base
· Capacidad funcional igual o mayor a 7 METs *. de la RC y las demás enfermedades cardiovas-
· Ausencia de infradesnivel del segmento ST. culares deberán ser adaptadas a estas pautas.
Se considera de bajo riesgo cuando uno de los factores Cada caso particular requiere una conside-
de riesgo de la categoría está presente.
ración especial, y dejar plasmadas todas las
Riesgo moderado formas diferentes relativas a cada diagnóstico
· Disfunción ventricular izquierda moderada (FEVI sólo podría desarrollarse en un libro, por lo
40%-49%). que aquí haremos una síntesis de lo más im-
· Síntomas/signos incluyendo angor de medianos es- portante a tener en cuenta a la hora de encarar
fuerzos (5 a 6,9 METs) o en el período de recupera-
ción de un estudio funcional.
un plan de ejercicios físicos.
· Infradesnivel del segmento ST menor a 2 mm.
Se considera de riesgo moderado al paciente que no puede CONDICIONANTES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
ser incluido en la categoría de bajo o de alto riesgo. FÍSICA
Riesgo alto
· Lugar físico: espacioso, ventilado.
· Disminución severa de la función del VI (FEVI<40%). · Sala aeróbica para aparatos por lo menos
· Sobreviviente a PCR o muerte súbita. de 30m2 a 40 m2 de superficie.
· Arritmias ventriculares complejas en reposo o del · Gimnasio de piso blando (por ejemplo, par-
ejercicio. qué) para gimnasia especial de 60-80 m2.
· IAM o cirugía cardíaca complicada con shock cardio-
génico, falla cardíaca congestiva o síntomas y signos
· Cantidad de pacientes: no mayor de 12 por
de isquemia postprocedimiento. clase.
· Hemodinamia anormal con el ejercicio (especial- · Equipamiento imprescindible:
mente estabilización o descenso de la PAS o incom- a) Bicicloergómetros (de 6 a 8).
petencia cronotrópica con el aumento de la carga de b) Cintas rodantes eléctricas (de 4 a 6). El
trabajo).
número de máquinas variará de acuer-
· Síntomas/signos incluyendo angor a bajo nivel de
ejercicio (<5 METs) o en el período de recuperación. do a las posibilidades del centro y según
· Capacidad funcional menor a 5 METs *. el número de pacientes que se desea
· Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor atender.
de 2 mm). c) Colchonetas.
Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de d) Mancuernas, cuerdas, balones, otros.
estos factores de riesgo incluidos en esta categoría.
e) Esfignomanómetros o aparatos de pre-
* Si no se puede disponer de la medida de la capacidad funcio- sión arterial.
nal, esta variable no debe ser considerada en el proceso de la f) Estetoscopios.
estratificación de riesgo.
g) Equipo de reanimación cardiopulmonar
avanzada (cardiodesfibrilador, fárma-
· Confección de plan de trabajo de ejercicios cos, etcétera).
físicos y plan alimentario. h) Electrocardiógrafo (ECG).
· Aprobación del paciente para iniciar el pro- · Equipos accesorios o de apoyo:
grama de RC mediante “Consentimiento a) Cardiofrecuencímetros o cardiotacóme-
firmado”. tros o monitores portátiles de frecuen-
cia cardíaca (individuales).
· Control evolutivo de los pacientes.
b) Equipo de telemetría con control eco-
· Evaluación periódica de resultados. cardiográfico continuo.
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TABLA 3. ESCALA DE BORG. RATING DE PERCEPCIÓN DEL sión. Control por cardiólogo tratante,
ESFUERZO. quien indicará antes de pasar a la fase II
6 Ningún esfuerzo realización de ergometría submáxima o li-
7 Extremadamente liviano mitada por los síntomas, si no se la realizó
8 antes del alta, y luego se deberá efectuar
9 Muy liviano una estratificación de riesgos.
10
11 Liviano
12
FASE II
13 Moderado
14 Algo intenso
15 Intenso o duro A) SELECCIÓN DE PACIENTES
16 Frecuencia de actividad física: tres veces por
17 Muy intenso semana.
18 Control de parámetros clínicos y teleme-
19 Extremadamente intenso tría, si se contara con ella.
20 Agotamiento total Con respecto a este punto se recomienda
monitorización para los pacientes estratifica-
dos como de alto riesgo durante un período de
18 a 24 sesiones (tabla 5).
FASE I En cada clase se llevará un control de la ac-
· Ia) Período agudo. Se inicia más o menos a tividad desarrollada a través del registro en
los 3-4 días del IAM o postoperatorio (se- una planilla del trabajo y las variaciones de la
gún la evolución). frecuencia cardíaca. Se enseña a los pacientes
a controlarse el pulso.
1) Asearse, comer solo.
2) Sentarse al borde de la cama. Parámetros a medir en el esfuerzo
3) Fisioterapia, ejercicios pasivos. Respi-
Antes de comenzar cada sesión de RC: control
ración diafragmática
de frecuencias cardíaca y respiratoria y pre-
4) Paseos por la planta.
sión arterial.
No aumentar más de 10 latidos/min en
Si la presión arterial está elevada, contro-
cada actividad (dependerá de si está re-
larla al final de la sesión.
cibiendo betabloqueantes).
Si la presión arterial supera los valores de
Segunda semana: caminar 200-300 m
190/110 mmHg esperar que descienda o sus-
en el día.
pender la clase.
· Período subagudo: 2-4 semanas.
Al inicio:
1) Caminar: se puede considerar bajar uno
o dos pisos y subir como máximo un pi- · La actividad realizada no será mayor a 4
so. Mets.
2) Ejercicios activos de flexo-extensión. · La frecuencia cardíaca máxima no debe su-
3) Control de FDR, emociones, sueño- perar 20 cpm sobre el nivel basal o no debe
reposo, actividad sexual. Orientación elevarse de los 100 cpm.
familiar. · El RPE (escala de Borg o rating de percep-
Frecuencia: dos a tres veces por día, con ción del esfuerzo) no debe ser mayor de 12-
aumento gradual de minutos de ejerci- 13.
cio por día.
No superar el límite de 20 latidos la fre- Escala de Borg (tabla 3)
(30)
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TABLA 4. RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DEL ESFUERZO PERCIBIDO Y PORCENTAJES DE LA FC MÁXIMA TEÓRICA
Y DEL CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO (MODIFICADO DE BERTOLASSI) (35)
FC máx (%): porcentaje de la FC máxima. VO2 máx (%): porcentaje del consumo máximo de oxígeno
adultos y dependerá también si el paciente re- FCE: (FC máx – FC basal) x (% deseado) +
cibe algún fármaco que influya sobre ésta (be- FC basal =
tabloqueantes, antiarrítmicos, etcétera). Donde: FC máx – FC de reposo: frecuencia
Es además muy útil la referencia de dicha cardíaca de reserva (FCR).
escala cuando los pacientes tienen fibrilación % deseado: 60%–80% al inicio, calculado se-
auricular crónica, con frecuencia ventricular gún ergometría.
no muy regular, donde es muy difícil guiarnos (Este método es útil para los pacientes que
por el pulso a la hora de indicarle y controlarle reciben betabloqueantes).
la intensidad de los ejercicios. – Escala de Borg: entre 13 y 14 (no supe-
El margen de seguridad en la escala es de rar esfuerzo 15).
13-15, lo que equivale a 60%-80% del VO2 má- b) Pacientes con positividad electro-clí-
ximo o consumo máximo de oxígeno (tabla 4), nica o sintomáticos:
que es la zona de entrada al umbral anaeróbi- – Ejercicios menores a 75% de la FCM al-
co, donde comienza a acumularse el ácido lác- canzada, o bien no sobrepasar el umbral
tico y, por ende, mayor riesgo de complicacio- de isquemia, pero siempre intentando
nes (figuras 1 y 2). alcanzar un nivel próximo a éste con el
fin de ir elevándolo progresivamente.
B) ACTIVIDAD FÍSICA PROPIAMENTE DICHA 3) Período de relajación o vuelta a la calma: 8-
El trabajo físico de los pacientes debe ser plani- 10 min.
ficado en forma individual, teniendo en cuenta Concomitantemente:
edad, sexo, enfermedades asociadas, grado de
inactividad, etcétera, pero se pueden formular · Programas de instrucción a los pacientes.
lineamientos generales que deben respetar los · Estimulación a complementar la RC con
siguientes criterios: trabajo domiciliario.
· Control de los FDR.
1) Calentamiento: (ejercicios de flexo-exten- · Apoyo psico-pedagógico.
sión): 10-15 min. · Enseñar al paciente a controlar el grado de
2) Ejercicios aeróbicos: cinta, bicicleta: 20-30 esfuerzo:
min. – Control de la frecuencia cardíaca.
a) Pacientes con negatividad electro-clí- – Escala de Borg.
nica: · Aprender a respetar siempre los tiempos de
– Ejercicios entre 75%-85% de frecuencia la digestión.
cardíaca máxima (FCM) alcanzada en – Enseñanza sobre el correcto uso de la
PEG (60-80% del VO2 máximo), o entre indumentaria deportiva.
el 70–85% de la frecuencia cardíaca má-
xima teórica (FCMT) para la edad. C) PROGRESIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
Frecuencia cardíaca máxima teórica: · Aumento de la duración hasta 45 min de ac-
220 – edad (para hombres y mujeres) tividad aeróbica: continua o intermitente.
– Método de Karvonen o cálculo de la fre- Los ejercicios en bicicleta o cinta podrán
cuencia cardíaca de entrenamiento (FCE): realizarse con protocolos de trabajos conti-
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FIGURA 1. Valores de lactato sanguíneo y su relación con FIGURA 2. El riesgo de complicaciones (arritmias, angor, sín-
consumo de oxígeno (VO2) durante un ejercicio progresi- cope, hipertensión arterial, etcétera) está en relación con
vo. UA: umbral anaeróbico la intensidad del ejercicio, aumentando significativamen-
te cuando se sobrepasa 85% de la FC máxima o 80% de la
capacidad aeróbica máxima (VO2 máx).
nuos o intermitentes. Ambos son eficaces para
generar entrenamiento. El primero se basa en
la actividad física con carga de trabajo cons-
tante, alternando con períodos de reposo abso-
luto. El segundo, al trabajo continuo se le in- FASE III
tercalan períodos cortos de alta intensidad y Continuación de la actividad física al menos 4-
luego períodos de menor intensidad para pro- 5 veces por semana (en gimnasio o domicilio),
curar la recuperación. No se realizan suspen- siguiendo los lineamientos de la fase II y agre-
siones al mismo. Ciertos autores refieren ma- gando actividades de equipo:
yor rapidez y eficiencia del efecto entrena- · Caminata.
miento a esta metodología (37). · Bicicleta.
· Actividades deportivas recreativas. · Actividades recreativas: natación, voley,
Luego de las 8-12 semanas, valoración de in- tenis, etcétera.
troducción a circuito de ejercicios para mejorar · Flexibilidad.
tonicidad y resistencia (trabajo de pesas isotó-
· Entrenamiento de resistencia.
nicos, de bajas cargas y muchas repeticiones).
Al final: ergometría de control (u otro estu- Dicha actividad no debe ser menor a 5
dio funcional que amerite). METs.
En esta etapa se insiste en: Control de los FDR.
Completo conocimiento de la enfermedad,
· Apoyo psicosocial. de la medicación y enseñanza para reconocer
· Apoyo para la reinserción laboral. signos y síntomas anormales.
Una consideración especial para los pacien- Reevaluación médica: 3, 6 y 12 meses.
tes que tienen dificultades motrices, enferme- Ergometría cada 6 – 12 meses, según evolu-
dades osteoarticulares y neurológicas, obesi- ción clínica.
dad importante y para los que tienen la posibi-
lidad, también debe ser considerada la nata-
ción como un buen medio para la RC. El agua, RIESGO DE COMPLICACIONES EN LA RC
por el principio de Arquímedes, produce un En general, la RC es segura cuando la vigilan-
efecto flotador que anula más de las 3/4 partes cia es estrecha y se siguen las pautas (39,40).
del peso de un individuo sumergido hasta el La posibilidad de que ocurra un evento no
cuello. Por otra parte, el agua tibia facilita los fatal oscila, según los autores, de uno entre
ejercicios de flexibilidad y estiramientos, favo- 50.000 a 120.000 pacientes/hora de ejercicio.
rece los movimientos con menor dolor articu- La tasa de IAM ronda uno por 300.000 pacien-
lar, aumenta la circulación sanguínea periféri- tes/hora.
ca y ayuda a una mayor ventilación pulmonar. El riesgo de paro cardíaco es de uno en
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TABLA 5. PACIENTES QUE MÁS SE BENEFICIAN CON LA TABLA 6. DIRECTRICES PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES
MONITORIZACIÓN CONTINUA O TELEMETRÍA DURANTE LOS CARDIOVASCULARES.
EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA (AACPR).
· Estrategias del programa.
· Severa disminución de la función ventricular iz- · Correcta evaluación y estratificación del paciente.
quierda (FEVI 30%). · Adecuada supervisión por el equipo de trabajo.
· Arritmias ventriculares complejas en reposo. · Valoración periódica de los resultados.
· Disminución de la PAS en el esfuerzo. · Mantener plan de urgencias para los episodios inde-
· Sobrevivientes a PCR. seados contando con equipo de reanimación, inclu-
· Pacientes luego de IAM complicado con shok cardio- yendo desfibrilador.
génico o arritmias complejas, o ambos. · Nunca sobrepasar la carga de trabajo planificado,
· Pacientes con múltiples lesiones coronarias e isque- aunque el paciente “se sienta bien”.
mia inducida por el ejercicio.
· Incapacidad de monitorearse a sí mismo su FC por
trastornos físicos o intelectuales. · Disminución del número de nuevos proce-
· Pacientes clasificados de alto riesgo de presentar dimientos invasivos.
eventos o complicaciones.
· Rápido retorno a las actividades laborales
posteventos.
80.000 a 160.0000 pacientes/hora, muchos de · Mejora de la capacidad funcional (prome-
los cuales tendrán la posibilidad de ser reani- dialmente 30%).
mados. · Abatimientos de costos, con una mejora de
Se ha reportado una muerte cada 750.000 la relación costo-beneficio: aumenta la so-
pacientes/hora de ejercicio. Estas cifras no de- brevida a menor costo. Se calcula un costo-
ben ser confundidas con aquellos casos de eficiencia de unos 9.200 dólares por año de
muerte en sujetos aparentemente sanos que vida ganado (cabe recordar que un costo-
practican ejercicios, muchos de los cuales lo eficiencia menor a 20.000 dólares se consi-
hacen sin supervisión y sin un buen examen dera efectivo). Si la totalidad de los pacien-
médico previo. tes cardiópatas fueran incluidos en progra-
Otras eventualidades que pueden ocurrir mas de RC, se lograría disminuir 35% del
son: angina de pecho, picos hipertensivos, hi- total de los gastos en salud ocasionados por
potensión arterial, mareos, cuadros vaso- esta enfermedad.
vagales y síncope. Todos ellos tienen general- · Mejora de la calidad de vida.
mente completa resolución. · Disminución de la mortalidad total por
En suma, se puede decir que el riesgo de causas cardiovasculares (12%-20%).
complicaciones es bajo, que ocurre con mayor
incidencia cuando los niveles de ejercicio son
excesivos y cuando no se respetan los límites BIBLIOGRAFÍA
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