Registro de Pruebas de Ajuste Cualitativas

Fecha de la prueba: ______________________________________________________________________________________________

Nombre de la Empresa: ___________________________________________________________________________________________

Ubicación Planta: ________________________________________________________________________________________________

Nombre del Usuario: _____________________________________________________________________________________________

Área de trabajo del Usuario: _______________________________________________________________________________________

¿Recibió el usuario entrenamiento previo en el uso del respirador? SI ____ NO ____

Tipo de equipo de pruebas de Ajuste: Acetato Isoamílico ____ Sacarina ____ Bitrex ___

Respirador Probado: Media Cara _____ Referencia: ______________________________

Cara Completa _____ Referencia: _______________________________

Resultados de la prueba:
Evaluación de características faciales. Los respiradores con piezas faciales ajustadas pueden no proporcionar un sello satisfactorio con individuos que
tienen barba prominente, grandes quemaduras secundarias u otras condiciones tales como dentaduras postizas que faltan, entre otros, que podrían
interferir con la capacidad del respirador para alcanzar un sello adecuado. Las personas con esta condición no deberán usarla.

¿Alguna de las condiciones descritas anteriormente existen?

_____ SI, No se debe continuar con la prueba, se da por terminada.

_____NO, Continúe la prueba

Prueba de sensibilidad- Sustancia No. 1:

Pasó- Número de atomizaciones: 10_______ 20______ 30______

Falló, Se da por terminada la prueba: ________

Prueba de Ajuste- Sustancia No. 2:

Realizó los ejercicios por 60 segundos cada uno:

Respirar normalmente_____ Respirar profunda y regularmente_____ Mover la cabeza de un lado a otro______ Mover la cabeza de un lado a otro_____
Hacer una lectura en voz alta_____ Inclinarse hacia adelante______ Respirar normalmente de nuevo_____

Pasó: ______
Falló: ______

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________
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Respirador asignado: ____________________________________________Talla: Estándar ______ S _____ M_____ L_____

Firma del usuario Firma del encuestador

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