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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

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DATOS PERSONALES
Fecha de consulta: _____________
Nombres: ________________________________________ Apellidos:
______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad: ______________ Sexo: __________ Estado Civil: ______________
Lugar y fecha de Nacimiento:
________________________________________________________________
Nivel educativo: _______________________
Grado que cursa: ____________
Dirección actual: ________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________
DATOS DE LOS ACUDIENTES
Nombres del padre o acudiente:
__________________________________________________________
Documento de identidad: C.C.___ No. _______________________________
Nombre de la madre o acudiente:
_________________________________________________________
Teléfono: ___________________
Documento de identidad: C.C.___ No. _______________________________
Teléfono: ___________________

l. MOTIVO DE CONSULTA:
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OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

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Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

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II. MINI MENTAL, Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
¿En qué año estamos? 0-1 ORIENTACIÓN
¿En qué estación? 0-1 TEMPORAL. (Máx.
¿En qué día (fecha)? 0-1 5)
¿En qué mes? 0-1
¿En qué día de la semana? 0-1
¿En qué lugar estamos? 0-1 ORIENTACIÓN
¿En qué piso (o planta, sala, servicio)? 0-1 ESPACIAL (Máx. 5)
¿En qué pueblo (ciudad)? 0-1
¿En qué departamento estamos? 0-1
¿En qué país (o nación, autonomía)? 0-1
Nombre tres palabras Peso – Caballo - Manzana (o Balón - N.º de
Bandera - Árbol) a razón de 1 por segundo. Luego se pide repeticiones
al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga necesarias.
la puntuación. Otorgue 1 punto por cada palabra FIJACIÓN –
correcta, pero continúe diciéndolas hasta que el sujeto Recuerdo
repita las 3, hasta un máximo de 6 veces. Inmediato (Máx. 3)
Peso 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1
(Balón 0-1 Bandera 0-1 Árbol 0-1)
Si tiene 30 pesos y me va dando de tres en tres, ATENCIÓN
¿Cuántas le van quedando? Detenga la prueba tras 5 CÁLCULO (Máx. 5)
sustracciones. Si el sujeto no puede realizar esta prueba,
pídale que deletree la palabra MUNDO al revés.
30 0-1 27 0-1 24 0-1 21 0-1 18 0-1
(O 0-1 D 0-1 N 0-1 U 0-1 M 0-1)
Preguntar por las tres palabras mencionadas RECUERDO
anteriormente. diferido (Máx. 3)
Peso 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1
(Balón 0-1 Bandera 0-1 Árbol 0-1)
DENOMINACIÓN. Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y LENGUAJE (Máx. 9)
preguntar ¿qué es esto? Hacer lo mismo con un reloj de
pulsera. Lápiz 0-1 Reloj 0-1 REPETICIÓN. Pedirle que
repita la frase: "ni sí, ni no, ni, pero" (o “En
un trigal había 5 perros”) 0-1
ÓRDENES. Pedirle que siga la orden: "coja un papel con
la mano derecha,
dóblelo por la mitad, y póngalo en el suelo".
Coge con mano d. 0-1 dobla por mitad 0-1 pone en suelo
0-1
LECTURA. Escriba legiblemente en un papel "Cierre los
ojos". Pídale que lo
lea y haga lo que dice la frase 0-1
ESCRITURA. Que escriba una frase (con sujeto y
predicado) 0-1
COPIA. Dibuje 2 pentágonos interceptados y pida al
sujeto que los copie tal cual. Para otorgar un punto deben
estar presentes los 10 ángulos y la intersección. 0-1
Puntuaciones de referencia 27 o más: normal 24 o Puntuación Total
menos: sospecha patológica 12-24: deterioro 9-12: (Máx.: 30 puntos)
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demencia

EXPECTATIVAS RESPECTO AL PROCESO

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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:
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 CAUSAS: __________________________________________________________________________________________
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 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

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 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):
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lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:
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MIEMBRO PARENTESCOEDADESCOLARIDAD OCUPACIÓN

 DINÁMICA FAMILIAR
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V. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA: _________________________________________________________________________________________
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 ADOLESCENCIA: _____________________________________________________________________________________
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VI. HISTORIA ESCOLAR:
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VII. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL: _________________________________________________________________________________
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 AFECTIVA: __________________________________________________________________________________________
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 SOMÁTICA: _________________________________________________________________________________________
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 COGNITIVA: ________________________________________________________________________________________
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 SOCIAL: __________________________________________________________________________________________
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VIII. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

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 __________________________________________________________________________________________________
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 __________________________________________________________________________________________________
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IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SEGÚN EL DSM:

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X. PLAN DE TRATAMIENTO:
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EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

FIRMAS

PROFESIONAL
TARJETA PROFESIONAL:
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PADRES DE FAMILIA