La impedanciometría: Consideraciones Pediátricas.

Lic Mariana Maggio De Maggi

Fonoaudióloga- Programa Infantil Phonak

1. Introducción y Fundamentos

Entre un 70% y un 90% de los niños experimentarán pérdidas auditivas de tipo conductivo
fluctuante debido a la otitis media con efusión en los primeros dos años de vida (CWGCH,
2005). En los niños que además presentan una pérdida auditiva de tipo neurosensorial el
diagnóstico temprano y preciso de los problemas de oído medio es fundamental para lograr,
a través del tratamiento adecuado, un máximo aprovechamiento de su capacidad auditiva
residual.
En este momento la técnica no invasiva más eficaz para estudiar la funcionalidad del oído
medio es la que se realiza a través de la medición de la impedancia acústica conocida como
impedanciometría.
La impedanciometría es un medio objetivo de medir la integridad y función del mecanismo
auditivo periférico. A través de ella se puede determinar: la presión existente en el oído
medio, la movilidad de la membrana timpánica, la función de la trompa de Eustaquio, la
movilidad y continuidad de los huesecillos de la cadena osicular y los umbrales del reflejo
acústico y su dinámica. Ello derivará en las correspondientes implicaciones clínicas que se
detallarán más adelante.
El empleo de la impedanciometría para la exploración clínica del mecanismo auditivo fue
propuesto originalmente por Metz en 1946 y desde entonces se utiliza en los países
escandinavos. A partir de la publicación de los trabajos de Jerger en el año 1970 donde se
presenta una nomenclatura para clasificar los distintos resultados es cuando se difunde su
uso de forma más generalizada (Northern y Downs, 1991).

El término impedancia se refiere a la resistencia ofrecida por un sistema al paso de una

corriente energética a través de él y hace alusión a la energía rechazada, mientras que la
facilidad con la que un sistema permite el paso de la energía se denomina admitancia y está
relacionada con la energía que este acepta. Por definición la admitancia o compliáncia es
lo opuesto de la impedancia. El término que relaciona ambos conceptos y se refiere tanto a
la energía aceptada como a la rechazada es el de inmitancia.
El equipo con el que se efectúa la impedanciometría acústica es el impedanciómetro.

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Impedanciómetro o Medidor Electroacústico de Impedancia. Obsérvese la sonda microfónica en el CAE
provista de sus tres orificios de acceso: a) del parlante que envía el tono de sonda de 220 Hz proveniente del
oscilador, b) del sistema productor de presiones mediante una bomba y su correspondiente manómetro, c)del
micrófono receptor para comparar el nivel de la presión sonora en el recinto hermético comprendido entre el
tímpano y el extremo de la sonda microfónica con respecto al voltaje del puente de impedancia (Adaptado y
reproducido de Northern y Downs, 1991.)

Básicamente el impedanciómetro cuenta con una unidad central, una cánula o sonda
microfónica, una pantalla donde se puede visualizar el curso de la prueba y un sistema de
registro e impresión de los resultados.
Dicha sonda microfónica, que debe ocluir herméticamente el conducto auditivo externo,
presenta tres orificios. A través de uno de ellos se hace llegar al oído un tono de sonda de
frecuencia constante con un nivel acústico situado entre 55 y 65 dB HL, en el valor
máximo, para evitar el riesgo de desencadenar el reflejo estapedial. Esta frecuencia deberá
seleccionarse en base a la edad del paciente. En los niños mayores de 7 meses es apropiado
el uso de la frecuencia 226 Hz. Para niños menores de 7 meses debe utilizarse la frecuencia
1000 HZ (Ver apartado Timpanometría de alta frecuencia)
El segundo orificio de la sonda microfónica corresponde a un dispositivo de presión aérea o
bomba de aire capaz de generar presiones positivas, negativas o iguales a la presión
atmosférica, en el espacio herméticamente cerrado por el extremo de la sonda.
El tercer orificio comunica con un micrófono receptor que mide el nivel de la presión
sonora de la reflexión del tono de prueba en el conducto auditivo. Este valor es
inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el sistema y está determinado
por la compliáncia o elasticidad de la membrana timpánica y la integridad del sistema del
oído medio.

El conjunto de pruebas impedanciométricos comprenden el estudio de:

-La impedancia acústica o compliáncia estática

-La impedancia dinámica - valorado a través de la timpanometría-
-El reflejo acústico estapedial

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Desde el punto de vista clínico, y en base a los mismos principios de la impedancia
dinámica, también puede estudiarse la funcionalidad de la Trompa de Eustaquio a través de
las Pruebas de Función Tubárica.

2. Impedancia acústica o compliáncia estática

La impedancia acústica es la resistencia que opone el sistema timpano-osicular al paso de la

energía acústica. Se expresa en Ohms u ohmios acústicos y está determinada por la
relación entre distintas variables tales como el rozamiento o fricción (R), que se produce
en los ligamentos y músculos de la cadena osicular y tímpano ante su movilización, la
frecuencia (f) en Hz del estímulo utilizado, la masa (M) relacionada con el contenido del
oído medio –representada principalmente por el peso de la cadena osicular- y la rigidez
(K) del sistema, determinada por la platina del estribo que debe vencer la resistencia del
líquido contenido en los conductos cocleares .
La fórmula que determina la impedancia acústica (ZA) del sistema osicular es:

De esta fórmula se deduce que la impedancia acústica aumenta con el rozamiento, la masa
o la rigidez del sistema. Mientras el rozamiento es una variable independiente, la masa y la
rigidez están inversamente relacionadas entre sí y son dependientes de la frecuencia. De
esta manera al aumentar la frecuencia aumenta la masa pero disminuye el efecto de la
rigidez.
El Impedanciómetro funciona en base a la técnica del puente electroacústico de impedancia.
Esta se basa en el principio de que el nivel de presión sonora (NPS) está dado en función
del volumen de una cavidad cerrada. Así dado un estímulo sonoro de intensidad y
frecuencia conocida en una cavidad cerrada, a medida que esta disminuya en volumen (en
cm3) aumentará el NPS (en dB) con una relación precisa. Debido a ello, a partir de la
captación de la energía sonora en el interior de la cavidad creada entre la extremidad de la
sonda microfónica y la membrana timpánica se transforma esta intensidad en dB en cm3 lo
que permite su interpretación.
Así un sistema con alta impedancia reflejará una mayor resistencia al paso del sonido, un
menor volumen y menor movilidad.
La determinación práctica de la impedancia acústica exige la realización de dos mediciones
de volumen equivalente con el tímpano en dos condiciones específicas considerando la
compliáncia. La primera medición (C1) se realiza estando el tímpano sometido a una
presión de +200 mm de H2O, en la que presenta una compliáncia mínima. Esta medición
determina el volumen físico del conducto auditivo externo (medido desde el extremo de la
sonda microfónica a la cara externa del tímpano en esa posición) y será en parte
dependiente de la colocación de la sonda microfónica. Si la membrana timpánica está
intacta, el volumen estimado a +200 mm de H2O debe promediar 0.7 cm3 en niños y hasta
1.1 cm3 en varones adultos. Si la membrana timpánica está perforada, el volumen estimado
será mayor de 2 cm3 en niños y mayor de 2.5 cm3 en adultos
La segunda medición (C2) se efectúa en el punto de máxima compliáncia del tímpano. Para
obtener la compliáncia estática del oído medio deberá restarse el valor C1 al C2 en cm3, es
decir: C2-C1. El resultado en cm3 se tansforma a través de una tabla de conversión en
ohmnios acústicos en una relación inversamente proporcional, a mayor compliáncia menor
impedancia y viceversa.
La compliáncia estática o impedancia acústica es la prueba menos informativa de toda la
batería de impedancia debido a la superposición de los valores de normalidad según las
diferentes edades y patologías.
Aplicaciones clínicas:

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Como pauta general puede decirse que el oído medio se considera anormalmente rígido
con una compliáncia estática inferior a 0,28 cm3 de volumen, y demasiado fláccida cuando
supera los 2,5 cm3.

3. Impedancia Dinámica – Timpanometría

Es el estudio de las variaciones de la compliáncia en función de alteraciones artificiales del

sistema tímpano-osicular. A través de la modificación de la presión del aire en el conducto
se somete al tímpano a presiones de aire variables, positivas y negativas, medidas en
decaPascales (daPa) o milímetros de agua (mmH2O) (1 decapascal =1,02 mm H20) y se
anotan las variaciones simultáneas de la compliáncia en ml o cm3.

El máximo de flexibilidad timpánica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpánicas
están equilibradas, es decir cuando la presión en el conducto auditivo externo es igual a la
presión existente en la caja timpánica.

a. Realización práctica de la prueba.

La sonda microfónica, provista de una oliva, se introduce en el conducto auditivo externo.

El cierre debe ser hermético y esto se comprueba mediante la estabilidad de la aguja del
manómetro conectado a la bomba, para una presión positiva de +200 mm de agua o daPa. A
continuación se reduce progresivamente la presión hasta llegar a -400 mm de agua; esta
reducción puede realizarse en forma manual o automática, según las características del
equipo. Se van registrando entonces las variaciones en la compliáncia según las
modificaciones en las diferentes presiones.
Estas variaciones se representan en un eje de coordenadas llamado timpanograma en cuya
abscisa se valoran las variaciones de presión, desde +200 a - 400 mm de H2O, mientras que
en la ordenada se anotan los valores crecientes y decrecientes de la compliáncia en ml o
cm3.

b. Valoración de los Resultados

La evolución de la distensibilidad, según las modificaciones de la presión, refleja de manera

simultánea los siguientes factores:

- La facilidad de movimiento de la cadena a través del tímpano;

- El estado funcional propiamente dicho de la cadena de huesecillos;

- El estado de la caja timpánica.

Cuando el tono de sonda es de 220 Hz, predomina la influencia de los factores relacionados
con la movilidad (rigidez), mientras que en la utilización de tonos más agudos (660 y 1000
Hz) tiene mayor influencia la masa.

Se definen así, una serie de gráficas tipo denominadas generalmente según la clasificación
alfabética de Jerger (1970)

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Timpanograma Tipo A= Oído normal

La curva dibujada presenta un pico agudo de máxima compliáncia en la zona central,

próxima a la presión O mm de H2O o daPa. Existen discrepancias en cuanto a qué
presiones se consideran normales cuando hablamos de niños. Diversos autores han hecho
estudios observando umbrales audiométricos y otoscopías normales entre los +50 a los -170
mm de H2O. Por regla general se considerarán como valores normales en niños aquellos
comprendidos entre los + 50 hasta los -150 mm de H2O pero siempre deberá considerarse
la situación clínica y otras posibles circunstancias (Northen &Downs, 1991).

Un timpanograma normal indica que el sistema del tímpano y los huesecillos funciona sin
alteración alguna, pero no implica audición normal.

Timpanograma Tipo As= Fijación de la cadena osicular, otoesclerosis o tímpano

esclerosis

El pico de máxima compliáncia queda centrado pero disminuye su amplitud en relación

a la movilidad de la membrana timpánica normal. No es muy frecuente en niños.

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Timpanograma Tipo Ad= Desconexión

Se observan grandes cambios en la compliáncia ante mínimas variaciones de presión.

Incluso en ocasiones el pico de máxima compliáncia se va de rango. Este tipo de curva
se observa ante interrupciones de cadena osicular o membranas timpánicas con una gran
superficie monomérica.

Timpanograma Tipo B= Contenido en OM

Se caracteriza por una curva plana, con escasa o nula compliáncia ante la variación de
las presiones. No se obtiene un pico definido de máxima compliáncia. Es indicación de
que existe contenido en el oído medio que impide o dificulta el desplazamiento de la
membrana timpánica y aumenta la impedancia. Este contenido puede ser de distinta
naturaleza (mucoso, purulento, epitelial, malformaciones, etc.). También se observa este
tipo de curva en casos de conductos obstruidos por tapones de cerumen, en tímpanos
perforados o con tubos de ventilación no obstruidos con la salvedad de que para poder
determinar estos casos es necesario observar la compliáncia estática.

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Timpanograma Tipo C= Disfunción tubárica

El pico de máxima compliáncia se desplaza hacia la zona de las presiones negativas,

más allá de los -100/150 mm de H2O. Este tipo de curva puede estar asociado con la
presencia de líquido en la caja timpánica, en ese caso puede haber una disminución en
la amplitud de la curva, pero la presencia de un pico implica que aún existe cierta
movilidad de la membrana timpánica. Sin embargo, Bluestone y cols. En 1973
(Northern y Downs, 1991) comunican una baja incidencia de presencia de líquido en
oído medio en niños con timpanograma tipo C a quienes se les practicaron
miringotomías.

Timpanograma Tipo D =Tímpano cicatricial o bimérico:

Se presentan dos picos de máxima compliáncia debido a la diferencia en la masa y

elasticidad de la membrana timpánica, por ejemplo en el caso de una perforación
cerrada por una membrana monomérica. En este caso se considera como presión del
oído medio a la más positiva.

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 Timpanograma Tipo P

El pico de máxima compliáncia se encuentra en las presiones positivas. Este tipo de curvas
suelen presentarse en casos de otitis media aguda.

La presencia de oscilaciones en el trazado corresponde a menudo a simples temblores

musculares. Cuando estas oscilaciones se localizan exclusivamente en la pendiente de
ascenso, ello puede corresponder a la existencia de un elemento vascular en la cavidad del
oído medio (por ejemplo, tumor glómico que se ha extendido hasta esta zona y cuyas
oscilaciones son entonces sincrónicas con el pulso). Cuando las oscilaciones son
sincrónicas con la respiración, pueden corresponder a una trompa patulosa.

Al margen del empleo de estas categorías para referirnos a los distintos tipos de curvas es
importante contar en cada caso con la reproducción de la curva timpanométrica indicando
la presión en la que se produce el pico de máxima compliáncia –si lo hubiera- indicándolo
como Presión en Oído Medio o POM y así poder valorar su configuración.

Todo esto debe complementarse con la observación otoscópica del estado de la membrana
timpánica. Con respecto a la utilización del otoscopio neumático cabe señalar que las
presiones aéreas utilizadas con este instrumento son mucho mayores a las que utiliza la
impedanciometría por lo tanto puede dar lugar a falsos negativos indicando movilidad
timpánica que luego no se demuestra en la timpanometría.

c. Timpanometría de alta frecuencia

Existe evidencia de que la timpanometría con tonos de baja frecuencia (226 Hz) antes de
los 8 meses de edad puede dar como resultados falsos negativos, siendo insensible a la
presencia de fluido en el oído medio. En un principio se sugirió que esto se debía a la
flexibilidad en las paredes del conducto auditivo externo en los bebés y que esto podía
causar un falso pico y enmascarar la reducción en la compliáncia del tímpano (Paradise et
al 1976), pero actualmente se trabaja sobre la hipótesis de un mecanismo dinámico más
complejo que hace que se genere ese pico ante el uso de bajas frecuencias (Holte et al,
1990). Es por eso que se recomienda que en niños menores de 7 meses (de edad corregida
en caso de prematurez) se utilice como tono de sonda a la frecuencia 1000 Hz. Quizás este
criterio pueda extenderse en el futuro hasta los 13-24 m (Purdy & Williams). Sin embargo
la utilización de esta frecuencia no es apropiada para los niños mayores ni para los adultos
ya que se aproxima a la frecuencia de resonancia de las estructuras del oído medio lo que
puede generar una variedad de picos de difícil lectura. Por el contrario el oído en el oído de

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los bebés donde predomina el componente de masa, es la utilización de las bajas
frecuencias la que genera resultados confusos.
Los nuevos impedanciómetros que permiten la utilización de tonos de sonda de mayor
frecuencia utilizan como unidad de medida de la compliáncia al micromho o mmho.
Debido a la gran variabilidad en la forma de los timpanogramas no es posible aplicar la
clasificación de Jerger a las timpanometrías realizadas con altas frecuencias. Por esta razón
se utilizan dos criterios de clasificación:
1) La presencia o ausencia de pico: normalidad ante la presencia de un pico o dos y
sospecha de efusión ante un trazado plano.
2) Los valores absolutos de compliáncia: los parámetros de normalidad variarán según
la edad –corregida-. Estos valores aún necesitan ser contrastados y se siguen
realizando investigaciones al respecto pero inicialmente se ha establecido que
valores ‹ 0.2-1.0 mmho son indicativos de efusión.

Implicaciones Clínicas
La utilización de la Impedanciometría de alta frecuencia en los bebés de hasta 7 meses es
necesaria para descartar los falsos negativos.

Comparativa de timpanometrías efectuadas en un mismo oído en un niño de 2-3 meses con distintas
frecuencias de sonda. Nótese que mientras para la frecuencia 226 Hz se registra una timpanometría normal, no
sucede lo mismo cuando se utiliza la frecuencia 1000 Hz. (Extraído y adaptado de Purdy & Williams).

4. Estudio del Reflejo Estapedial o Acústico Facial

La tercera serie de pruebas de impedancia consiste en la determinación del nivel sonoro de

umbral capaz de producir una contracción en los músculos del oído medio, principalmente
en el músculo del estribo y el estudio de su dinámica. Este mecanismo se produce de forma
refleja ante un sonido de alta intensidad, por encima de los 70 a 100 dB del umbral auditivo
(Metz, 1952; Jepsen 1963 en Northen & Downs, 1991). Su función es, a través de la
rigidez que produce en la cadena osicular, aumentar la impedancia del sistema y así atenuar
el nivel de intensidad que llega al oído interno, ejerciendo de esta manera un efecto
protector. El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía aferente que recibe el
estímulo acústico (VIII par craneal, Nervio Coclear) y una vía eferente (VII par craneal,
Nervio Facial) que ejecuta la contracción muscular.

La estimulación del oído sigue la vía acústica, que a nivel de la segunda neurona (núcleo
coclear ventral) no sólo envía información a la tercer neurona del oído ipsilateral sino que
también envía fibras a la tercer neurona contralateral (Núcleo olivar superior). A partir de
allí, a través de la sustancia reticular ambos centros se comunican con los núcleos del

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nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial.
Por esta razón la estimulación de un sólo oído da una contracción de los músculos del
estribo a nivel de los dos oídos efectores.

Una estimulación acústica unilateral a una intensidad superior a los 70 dB sobre el umbral
desencadenará el reflejo acústico-facial o estapedial en ambos oídos.

A través de la medición del reflejo de forma ipsi y contralateral y del análisis de sus
diferentes constituyentes es posible el diagnóstico topográfico de las estructuras afectadas.

a. Umbral del Reflejo

Para la determinación del umbral del reflejo estapediano debe considerarse el umbral
auditivo del oído estimulado. La sonda que registra el cambio de impedancia producido por
el reflejo recoge la respuesta del oído indicador. En el reflejo ipsilateral se envía el estímulo
y se registra la respuesta en el mismo oído a través de la sonda microfónica. En el reflejo
contralateral se envía el estímulo a un oído por el auricular y registra la respuesta en el otro
con la sonda microfónica. Los umbrales contralaterales suelen ser mayores a los
ipsitlaterales.

Debe comenzarse a una intensidad de 70 dB e ir subiendo en pasos de 5 dB hasta registrar

el reflejo, según el máximo rendimiento del equipo y las manifestaciones de molesta del
niño, cuidando de no considerar como respuesta posibles artefactos producidos por sus
movimientos.

Todo esto debe realizarse en el punto de máxima complacencia de la membrana timpánica,

es decir a la presión del oído medio.

b. Análisis de los resultados

Audición normal: Cuando el oído estimulado posee umbrales audiométricos de 0 dB en

las frecuencias 500 a 4000 Hz, y el oído indicador presenta una timpanometría normal, el
reflejo se registra entre 70 y 100 dB sobre el umbral auditivo de cada una de dichas
frecuencias utilizadas a su vez como estímulo.

Anacusia del oído estimulado: en caso de cofosis del oído estimulado, el reflejo
estapediano está ausente.

Hipoacusia de conducción del oído estimulado: la presencia o no del reflejo contralateral

dependerá exclusivamente del umbral audiométrico del oído estimulado mientras que el
reflejo ipsilateral no aparecerá ya que en los problemas de conducción no puede registrarse.

Hipoacusia neurosensorial del oído estimulado: en las pérdidas auditivas de origen

coclear de menos de 60 dB existe un 90% de posibilidad de observar el reflejo acústico
cuando se estimula el oído afectado y el oído indicador presenta timpanometría normal.
Puede ocurrir que la diferencia entre el umbral audiométrico y el umbral estapediano sea
menor de 70 dB, lo que es sinónimo de reclutamiento (fenómeno de Metz).

Patología retrococlear: en los casos de patología retrococlear, por ejemplo un neurinoma

del acústico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenómeno que se
estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ e implica una disminución en su amplitud

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superior al 50% antes de los primeros 5 seg. Esta prueba se conoce como test de adaptación
auditiva o de Anderson.

Afección bulbar: en el caso de patología bulbar, otros signos clínicos preceden a la

abolición del reflejo estapediano. Es más una confirmación que un signo de alerta. La
comparación entre la afección ipsi y contralateral permite definir si existen una o dos vías
afectadas.

Afección del nervio facial: en caso de parálisis facial, es posible explorar la integridad del
arco reflejo; la abolición del reflejo ipsilateral respecto a la parálisis, permite hacer un
diagnóstico topográfico de la afección del nervio facial. La conservación del reflejo
estapediano es un signo de benignidad. La recuperación de este reflejo se hace siempre
antes de la recuperación de otras ramas motoras del nervio.

Afección del músculo estapediano del oído efector: en los casos de otoesclerosis que han
sido intervenidas quirúrgicamente, no existe reflejo estapediano debido a la sección del
músculo del estribo.

Dis-sincronía auditiva en el oído estimulado: ausencia de reflejo

Patología del oído medio efector: toda enfermedad del oído medio va a comprender una
disminución o en otros casos una abolición del reflejo estapediano. El estudio del
timpanograma sobre el oído efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del
reflejo estapediano.

c. Consideraciones en bebés

En los bebes menores de 7 meses, sin evidencia de patología de oído medio, los reflejos
suelen estar ausentes ante la utilización de frecuencias graves para la sonda o la
estimulación contralateral en una alta proporción de casos, teniendo un escaso valor
diagnóstico. Por este motivo deberían realizarse las mediciones del reflejo ipsilateral con el
tono de sonda de 1000 Hz y utilizando la frecuencia de estímulo de 1000 Hz. El objetivo no
es establecer un umbral de reflejo preciso sino demostrar la presencia o ausencia de reflejo
acústico. Se debería comenzar a una intensidad de 85 dB y confirmar al menos dos veces la
positividad del reflejo. En los bebés menores de 6 meses el máximo nivel de estimulación
no debería exceder los 100 dB debido a que la presión sonora en un oído tan pequeño puede
superar hasta en 20 dB a la recibida por el adulto (CWGCH, 2005).

5. Aplicaciones Clínicas/Implicaciones Prácticas

El valor de las pruebas impedanciométricas (ZA) como diagnóstico diferencial radica en

cuatro inferencias.

1) Si las pruebas audiométricas (objetivas o subjetivas) implican un componente

conductivo y las ZA son normales debe considerarse la revisión de las primeras –
siempre considerando la utilización del tono de sonda apropiado según la edad-.
2) Debido a que no es posible realizar la estimulación por VO con intensidades
superiores a los 50 dBHL, es difícil detectar un gap cuando los umbrales de VA son
superiores a 50 dBHL, por lo tanto una ZA anormal puede implicar un posible
componente conductivo.

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 3) Su realización es imprescindible ante un resultado negativo en las Otoemisiones
Acústicas, ya que descartar una patología de oído medio que puede remitir antes de
continuar con una batería de tests diagnósticos es fundamental.
4) La presencia del reflejo acústico generalmente está relacionada con umbrales
auditivos inferiores a los 65 dB. Por esta razón si las pruebas audiométricas arrojan
resultados de pérdidas auditivas severas o profundas deberán revisarse
cuidadosamente ante la presencia de reflejoestapedial.

Si bien las pruebas impedanciométricas no determinan umbral auditivo son una forma
rápida y efectiva de valorar la posible existencia de un componente conductivo por lo que
son de gran utilidad complementaria en el momento de efectuar pruebas audiométricas y
corroborar umbrales por vía ósea. Su aplicación en la audiología pediátrica es
imprescindible.

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