UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
Jr. San Martin N° 413 San Juan Teléfono: 063422194

FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONOMICA

1. DATOS GENERALES:

Apellidos y nombres: __________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad ______ DNI N°: __________________ Teléfono fijo o Cel: _______________
d m a
Domicilio Actual: _________________________________________ Distrito: _________________________________
Av./Calle/Jr./Pasaje Nro./Lt/Mz/Zona
Lugar de Nacimiento: ______________________ / _______________________ / __________________________________
Departamento Provincia Distrito
Estado civil: __________________ Nro de hijos: _______________
2. ASPECTO ACADEMICO:
Colegio de procedencia: Particular ( ) Nacional ( ) Parroquial ( ) Nombre del colegio: ________________________________
Código: ____________________ Semestre: ________
Correo: ____________________________________________ Año de Ingreso: _________________________________
Semestre que cursa: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII ( ) VIII ( ) IX ( ) X ( )
N° de créditos que se matriculo: Semestres: ___________________
N° de Cursos desaprobados: ____________________ N° de cursos Abandonados: _____________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: ______________________________________________________________________

3. ASPECTO FAMILIAR:
________________________________________________________________________ /___/___/___/______
Domicilio de los padres: Av./Calle/Jr./Pasaje Nro./Lt/ Mz/Zona
____________________________________/_____________/_____________ /____________/______________
Domicilio de los padres: Urb./PP.JJ/Cooperativa Distrito Provincia Dpto telef. Fijo/cel.
Padres casados : ( ) Convivientes : ( ) Separados: ( ) Divorciados ( )
Orfandad parcial: ( ) Orfandad total: ( )
ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombres y apellidos Parentes Esta Grado de Ocupación Centro de Ingreso S/. Lugar de Residencia del Familiar
Familiar : (padres, hermanos, Eda co do instrucción trabajo o (donde vive)
otros) d civil estudios

¡Con quien reside actualmente?

Ambos padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Cónyuge ( ) Otros (especificar): ________________________________
Las relaciones familiares son: Buena ( ) Regulares ( ) Deficientes ( ) Malas ( )

4. ASPECTO VIVIENDA:
4.1. VIVIENDA DEL ALUMNO:
TENENCIA: Propia ( ) Alquilada ( ) Alojado ( ) Otros (especificar): _____________________________________________________
TIPO DE VIVIENDA: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( ) Otros especificar: __________________________________________
Número de habitaciones sin contar servicios: ___________________________________________________________________________
 MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Adobe ( ) Noble ( ) Bloquetas ( ) Otros (especificar): __________________________
ESTADO DE CONSTRUCCIÓN: Terminada ( ) En construcción ( ) Provisional ( ) Otros especifique: _____________________________
SERVICIOS DE LA VIVIENDA: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
4.2. VIVIENDA DE PROCEDENCIA:
TENENCIA: Propia ( ) Alquilada ( ) Alojado ( ) Otros (especificar): _____________________
TIPO DE VIVIENDA: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( ) Otros especificar: __________________________________________
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Adobe ( ) Noble ( ) Bloquetas ( ) Otros (especificar): __________________________
ESTADO DE CONSTRUCCIÓN: Terminada ( ) En construcción ( ) Provisional ( ) Otros especifique: _____________________________
SERVICIOS DE LA VIVIENDA: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
5. DATOS SOBRE ALIMENTACION:
Se alimente en: Su casa ( ) Pensión ( ) Kiosko ( ) Comedor universitario ( ) Otros ___________________________________
Su régimen es: Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
Costo de alimentación semanal: S/. __________ Tuvo acceso a comedor años anteriores Si ( ) No ( ) Año (s) _______________

6. DATOS SOBRE EL ASPECTO SALUD Y EMOCIONAL:

Enfermedad Lugar de tratamiento
Padre : ________________________________ ________________________________________
Madre : ________________________________ ________________________________________
Hermanos: ________________________________ ________________________________________
Alumno : ________________________________ ________________________________________
Otros : ________________________________ ________________________________________
Presenta discapacidad: Si ( ) No ( ) Tipo de discapacidad: ______________________________________
Tiene algún tipo de seguro: SI ( ) NO ( ) Especifique: _________________________
7. ASPECTO ECONOMICO:
Ingreso mensual familiar: S/. ____________Depende económicamente de: Ambos padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( )
Hermanos ( ) Parientes ( ) Tutor ( ) De sí mismo ( ) Otros especifique ( )
Apoyo que recibe es: Integral ( ) Parcial ( ) Ninguno ( )
Desempeña alguna actividad económica: Si ( ) No ( ) Ocupación: ___________________________________________
Ingreso mensual: S/. _____________ Su labor es: Permanente ( ) Solo fines de semana ( ) Eventual ( )
El trabajo que realizar lo perjudica en sus estudios: Si ( ) No ( ) Como _______________________________________
8. ALGUN OTRO ASPECTO RELEVANTE QUE DESEA AGREGAR:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

NOTA. Hago constar que la información vertida en esta FICHA SOCIOECONOMICA corresponde a la verdad, de
verificarse lo contrario me someteré a las sanciones correspondientes de acuerdo al Reglamento.

Cerro de pasco. _______ de _____________ del _______ __________________________________

Firma del alumno
DNI N°: _____________