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Nombre de la Comunidad:_____________________________________________
Parroquia:___________________________________________Municipio:_______________________________________________________Esta
do:________________________________________
Nombre Tutor(a) Académico: _____________________________________________________C.I.:________________________ Teléfono: ________________________________
Nombre Tutor(a) Comunitario: ____________________________________________________C.I.:_________________________Teléfono: ____________________________
Nombre Tutor(a) Institucional: ____________________________________________________C.I.: _______________________ Teléfono: _________________________________
Fecha de Cumplimiento: Inicio:_______________al_____________ Culminación:____________al____________ Semanas de duración del Servicio Comunitario: 20 Semanas Continuas
Nro.
Sema Hora de Firma del Firma y Sello
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Fecha Día Actividades específicas Tutor Tutor
na Entrada Cumplid Comunitario
Salida as
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