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Nombre del Proyecto:

Comunidad/Institución:
Coordinador estudiantil:_________________________Teléfono:_________
Coordinador comunitario:
Dirección:____________________Teléfono:______________

Actividad Fecha Descripción De La Que Aprendimos Dificultades Valores Asistentes Asisten


Lugar Actividad (conceptos y teorías aplicadas ) Enfrentadas Experimentados Hora de tes
(Que se hizo)
Logros Entrada Hora de
Salida

Fecha De Revisión: ______________________ Firma Del Supervisor: ________________________ Sello IUTEPI

Firma Y Sello Del Socio Comunitario ________________________

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