Informe de

investigación
PERSONA DE EMPRESA CONTRATISTA SUFRIÓ ACCIDENTE
FATAL DURANTE TRABAJOS DE COMPLETAMIENTO EN POZO
CANTAGALLO 175-H
ABRIL 5 2019
¿ Qué ocurrió?

Cuando se realizaba actividades de

corrida de tubería de lavado (wash
pipe) 2-7/8", el tubo No. 4 que se
encontraba izado con el Winche en la
mesa, fue interceptado en el
coupling superior por alguna parte
del top drive en su recorrido
descendente lo que produjo la
deflexión del tubo y su liberación
súbita, golpeando al cuñero No. 3 en
la cabeza.
Factor crítico

El Top drive, o bloque viajero, en su

recorrido descendente intercepta el
tubo No. 4 izado con el winche en la
mesa
Causas inmediatas

1.3 No es aplicado correctamente por el grupo, no lo cumplen: Las actividades de corrida de tubería de lavado
de 2-7/8", no se realiza siguiendo el procedimiento y análisis de riesgo “una tarea a la vez”, existe una
simultaneidad de tareas para el izaje y corrida de tubería en pozo.

4.2 Falta de atención a los alrededores: La mesa contaba con varias herramientas, accesorios y tubería drill pipe
que imposibilitaban que el perforador y operador de Winche tuvieran una visual completa de todas las
actividades que se ejecutaban en la mesa; adicionalmente prestar atención al sonido de la operación del winche
en paralelo al movimiento del top drive y la voz de mando.

7.7 Peligros mecánicos: Para la operación de izaje, torque y corrida de tubería de lavado en pozo, aunque en el
análisis de riesgo identifico la ejecución de una tarea a la vez, no se ejecutó así, se operó 2 equipos de
levantamiento de cargas en paralelo.

6.5 Herramienta inapropiada: Para el izaje de la tubería no se estableció el paso a paso y los riesgos de tener la
eslinga como elemento de izaje.
Causas raíces

18.7 Supervisión del trabajo no es efectiva: Para las operaciones de corrida e izaje de tubería con top drive y winche,
no existe una definición de roles para la coordinación de la tarea. No hay definición del responsable de la operación.

17.1 Conflicto de roles y responsabilidades: No se definió quién llevaba el control de la operación. Al existir dos
compañías ejecutando esta labor no se pudo establecer la existencia de una comunicación efectiva.

20.7 Desarrollo de actividades simultaneas en forma independiente: Se estableció realizar la operación tubo a tubo,
pero en la ejecución se observa que existe una simultaneidad de tareas entre el izaje del tubo con el winche desde la
planchada y la operación de corrida del tubo ya roscado en el hueco con el top drive.

23.1 No Disponible o Falta de Manual, Guías y Procedimientos para la tarea: No existe disponibilidad de
procedimiento ni instructivo que permitan entender cuál era el paso a paso para la ejecución de la tarea de izaje de
tubería de 2-7/8" con las herramientas adecuadas y la identificación de los riesgo y controles específico para la tarea
izada de tubería desde la planchada hasta el hueco del ratón.
Lecciones Aprendidas / Mensajes claves

• Garantizar que cuando se tengan actividades simultaneas o secuenciales estén disponibles los
procedimientos específicos de cada tarea, hayan sido comunicados y entendidos y su orden de ejecución
definido, enlazándolos con la matriz de roles y responsabilidades.

• Toda tarea en la que intervengan diferentes compañías, deberá contar con un análisis de riesgo especifico
para el trabajo a desarrollar, donde se contemple el trabajo en todo su conjunto e intervengan
representantes de todas las compañías involucradas, liderado por la autoridad de área o el responsable de la
operación.