Abstracto Introducción.

Existen varios ensayos clínicos publicados sobre el uso de tranexamic

ácido (TXA) en un entorno obstétrico, pero no hay consenso sobre su uso o directrices para
administración. Material y métodos. El objetivo de este metanálisis fue evaluar la efectividad de
TXA para reducir la pérdida de sangre cuando se administra antes de una cesárea entrega.
Realizamos una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas. Nosotros incluidos todos
los ensayos controlados aleatorios que comparan el uso de TXA antes de la cesárea entrega con
controles (ya sea placebo o ningún tratamiento). Resultados. Nueve ensayos con 2365 mujeres
fueron incluidas en el análisis. Las mujeres que recibieron TXA tuvieron significativamente menos
pérdida de sangre posparto, una menor disminución de la hemoglobina y una menor incidencia
de hemorragia posparto y hemorragia posparto severa en comparación con controles. Además,
el número de mujeres que necesitaban los agentes uterotónicos fueron significativamente más
bajos en el grupo de TXA que en los controles. El porcentaje de mujeres que requirieron
transfusiones de sangre a, o inmediatamente después, las cesáreas fueron significativamente
más bajas en el grupo de intervención que en el controles. No hubo diferencia en la incidencia
de eventos tromboembólicos en los dos grupos. Conclusiones TXA profiláctico administrado
antes de la incisión de la piel por cesárea en mujeres sometidas a parto por cesárea, bajo
anestesia espinal o epidural, disminuye significativamente la pérdida de sangre, incluida la
hemorragia posparto y hemorragia posparto severa, además de la oxitocina profiláctica estándar
dado después de la entrega del recién nacido. El efecto de TXA en tromboembolia se deben
investigar los eventos y la mortalidad, así como su uso en mujeres de alto riesgo promover. Ácido
tranexámico profiláctico administrado antes de la cesárea la incisión cutánea disminuye
significativamente la pérdida de sangre.

La Organización Mundial de la Salud define la hemorragia postparto

(PPH) como "pérdida de sangre del canal de parto en
exceso de 500 mL durante las primeras 24 h después del parto "
aunque actualmente hay un debate sobre qué definición
para usar (2).
La hemorragia posparto es responsable de alrededor del 25%
de muertes maternas en todo el mundo (1) y 12% de sobrevivientes
tendrá anemia severa (1). Clínicamente, está asociado
con debilidad, sudoración y taquicardia, y con
colapso hemodinámico que ocurre a pérdidas de entre 35
y 45% del volumen de sangre (3). Uno de los más comunes
complicaciones de la cesárea (CD) es la HPP, que
puede poner en peligro la vida Recientemente, las tasas de CD han aumentado
hasta tan alto como 25-35% en muchas áreas de los desarrollados
mundo (4).
Agentes antifibrinolíticos, principalmente ácido tranexámico (TXA),
se ha demostrado que reducen la pérdida de sangre y el
necesidad de los requisitos de transfusión en diversas no obstétricas
cirugías (5-8). Hay varios clínicos publicados
ensayos para el uso de TXA en el entorno obstétrico, así
(9-16), pero no hay consenso sobre su uso o directrices para
administración. Además, ningún metaanálisis evaluado
específicamente la eficacia de TXA administrado profilácticamente en
el tiempo de CD para reducir la pérdida de sangre.
El objetivo de este metanálisis de control aleatorio
ensayos (ECA) para evaluar la efectividad de TXA
administrado antes del CD para reducir la pérdida de sangre en mujeres sometidas
DISCOS COMPACTOS

material y métodos El protocolo de investigación fue diseñado a priori, definiendo métodos para
buscar la literatura, incluyendo y examinando artículos, y extraer y analizar datos. Búsquedas se
realizaron en MEDLINE, OVID, Scopus, ClinicalTrials. gov, el Prospecto Internacional
PROSPERO de Revisiones Sistemáticas, EMBASE y la Central Cochrane Registro de ensayos
controlados con el uso de una combinación de las siguientes palabras de texto: "cesárea",
"Hemorragia posparto", "cesárea", "aleatorizado" y "ácido tranexámico", desde el inicio de cada
base de datos a agosto de 2015. Sin restricciones de idioma o geográficas la ubicación fue
aplicada. Los artículos, incluidos sus referencias, fueron escaneadas inicialmente por dos
autores (G.S., M.B.) basado en títulos y resúmenes. Se incluyeron todos los ECA que
comparaban el uso de TXA previo a CD con controles (ya sea placebo o ningún tratamiento).
Ensayos cuasialeatorios (ensayos en los que se asignó hecho sobre la base de una secuencia
pseudoaleatoria, p. número de hospital impar / par o fecha de nacimiento, alternancia) fueron
excluidos. Los criterios de elegibilidad se limitaron a intravenosa TXA dado antes del CD. Antes
de la extracción de datos, la revisión fue registrada con PROSPERO International Registro
prospectivo de revisiones sistemáticas (registro No. CRD42014014826). El metanálisis fue
informado después de la Elemento de informe preferido para Systematic Declaración de
revisiones y metanálisis (PRISMA) (17) Búsqueda de base de datos y abstracción de datos
completada por dos investigadores independientes (G.S., M.B.). Cada el investigador resumió
de forma independiente los datos de cada estudiar por separado en formularios de recopilación
de datos personalizados. Las diferencias fueron revisadas y resueltas por común revisión de la
información completa. Todos los autores fueron contactados para los datos faltantes El riesgo de
sesgo en cada estudio incluido se evaluó usando los criterios delineados en el Manual Cochrane
para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (18). Siete dominios relacionados con el riesgo
de sesgo se evaluaron en cada ensayo incluido ya que hay evidencia de que estos problemas
están asociados con estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento: (i) al azar generación de
secuencia; (ii) ocultamiento de la asignación; (iii) cegamiento de los participantes y el personal;
(iv) cegamiento de resultados de la valoración; (v) datos de resultados incompletos; (vi) informes
selectivos; y (vii) otro sesgo. Revisar autores los juicios se clasificaron como de "bajo riesgo",
"alto riesgo" o "Riesgo incierto" de sesgo (18). Todos los análisis se realizaron con intención de
tratar enfoque, evaluando a las mujeres de acuerdo con el tratamiento grupo al que fueron
asignados al azar en el ensayos originales. El resultado primario fue posparto pérdida de sangre,
definida como la cantidad de sangre perdida (mL) en caso de cesárea, como se define en el
ensayo. Secundario los resultados incluyeron la incidencia de HPP (es decir, pérdida de sangre)
más de 500 ml), HPP grave (es decir, pérdida de sangre más más de 1000 ml), uso de
intervenciones médicas adicionales para controlar la HPP, eventos tromboembólicos,
hemoglobina y gota de hematocrito 24 h después de CD, transfusiones de sangre en o
inmediatamente después de la cesárea, la morbilidad materna grave (por ejemplo, ingreso a la
unidad de cuidados intensivos, histerectomía, insuficiencia orgánica) y reacciones adversas a
medicamentos maternos. Nosotros planeó un análisis de subgrupos usando solo controlado con
placebo ensayos. El análisis de datos se completó de forma independiente por autores (G.S.,
M.B.) utilizando REVIEW MANAGER 5.3 (Copenhague: The Nordic Cochrane Centre, Cochrane
Colaboración, 2014). Los análisis completados fueron entonces en comparación y cualquier
diferencia se resolvió mediante la revisión de la información completa y el análisis independiente.
Estadístico la heterogeneidad entre los estudios se evaluó utilizando el Higgins I2 estadística. En
caso de heterogeneidad estadísticamente significativa (I2 ≥50%) el modelo de efecto aleatorio
de DerSimonian y Laird se usaron para obtener el conjunto estimación de riesgo; de lo contrario,
se utilizó un modelo de efectos fijos. Las medidas de resumen se informaron como riesgo relativo
(RR) o diferencia media con un intervalo de confianza del 95% (CI) Los posibles sesgos de
publicación se evaluaron estadísticamente usando las pruebas de Begg y Egger. Un p-value
<0.05 era considerado estadísticamente significativo. Resultados Nueve ECA que cumplieron los
criterios de inclusión para este metaanálisis fueron analizados (9-16,19). La figura 1 muestra el
flujo diagrama (plantilla PRISMA) de información a través del diferentes fases de la revisión. La
calidad de los ECA incluido en nuestro metanálisis fue evaluado por el La herramienta de la
Colaboración Cochrane (Figura 2). La mayoría de los estudios incluidos tenían un bajo riesgo de
sesgo en "al azar generación de secuencia "y todos ellos tenían bajo riesgo de sesgo en "datos
de resultados incompletos". Todos los ensayos fueron calificados como bajo riesgo de sesgo
para la notificación selectiva de resultados y la el riesgo general de sesgo fue bajo. Sesgo de
publicación, evaluado usando las pruebas de Begg y Egger, no mostraron sesgos significativos
(p = 0,61 yp = 0,51, respectivamente). La Tabla 1 muestra las características de los ECA
incluidos. Seis estudios usaron placebo como control. De las 2365 mujeres sometidos a CD bajo
anestesia espinal o epidural incluido en el análisis, 1193 (50%) fueron asignados al azar a Grupos
de TXA y 1172 (50%) para controlar. Seis estudios Incluido solo gestaciones singleton (9,11-
14,16). Dos estudios incluía solo mujeres que planeaban tener un programado CD a ≥37
semanas (12,16). Todos los estudios usaron I g TXA (o 10 o 15 mg / kg) i.v. 10-20 minutos antes
de la incisión en la piel o anestesia espinal como intervención. Un estudio inscribió a dos grupos
de intervención aleatoria (10 y 15 mg / kg) (19). Todas los estudios incluidos utilizaron profilaxis
estándar de oxitocina, por lo general después del parto del neonato o, en dos estudios (11,15),
después del parto de la placenta, tanto en la intervención como en el control grupos. La pérdida
de sangre se midió como se describe en Tabla 1 en los diferentes estudios. El ECA indio inscrito
90 mujeres con anemia definidas por los autores como hemoglobina entre 7 y 10 g / dL (19),
mientras que el resto de los participantes del ECA eran mujeres de bajo riesgo sometidas a CD
bajo anestesia espinal o epidural. Las mujeres que recibieron TXA tuvieron una significación
estadística disminución de la pérdida de sangre posparto (diferencia de medias -160,27 ml, IC
del 95%: 224,63 a 95,92) en comparación con las mujeres que no lo recibió (Figura 3). La
heterogeneidad estadística dentro de los estudios fue alto (I2 = 97%) y por lo tanto el modelo de
efecto aleatorio de DerSimonian y Laird era utilizado para obtener las estimaciones de riesgo
agrupadas para todos los resultados. La Tabla 2 muestra los resultados combinados para los
resultados secundarios

La Tabla 2 muestra los resultados combinados para los resultados secundarios. Las mujeres que
se asignaron al azar a TXA tuvieron un una incidencia significativamente menor de HPP, es decir,
pérdida de sangre más de 500 ml (9,4 frente a 44,5%; RR 0,21, IC del 95%) 0.16-0.28), y de HPP
grave, es decir, pérdida de sangre más de 1000 ml (1,2 frente a 2,9%; RR 0,42, IC del 95%: 0,19
a 0,92), en comparación con los controles. La cantidad de mujeres que necesitaron agentes
uterotónicos adicionales fue estadísticamente significativa más bajo en el TXA que en el grupo
de control (4.2 vs. 7.3%; RR 0.54, IC 95% 0.36-0.81). Mujeres qué TXA recibido tuvo una
disminución estadísticamente significativa gota de hemoglobina 24 h después de CD en
comparación con controles (diferencia de medias 0,61 g / dL, IC del 95%: 1,04 a 0,18). El
porcentaje de mujeres que requirieron transfusiones de sangre en o inmediatamente después de
la cesárea fue significativamente más bajo en el grupo de intervención que en el control grupo
(1.9 frente a 5.7%; RR 0.33, IC 95% 0.19-0.58). No se encontraron diferencias significativas en
la caída del hematocrito (diferencia de medias 0,66%, IC del 95%: 2,32 a 1,00). Todas los
estudios informaron específicamente eventos tromboembólicos. Sin embargo, no hay casos de
eventos tromboembólicos en ninguno grupo se encontró, a excepción de un estudio (12) que
informaron cuatro mujeres que experimentaron tromboembolismo eventos, dos en la intervención
y dos en el placebo grupo [2/1133 (0,18%) frente a 2/1142 (0,17%); RR 0.98, IC del 95%: 0,13 a
7,09]. Sin morbilidad severa materna o reacciones adversas a los medicamentos se informaron
en cualquiera de los grupos (9- dieciséis). En el análisis de sensibilidad de solo ensayos
controlados con placebo, las mujeres que recibieron TXA tuvieron una estadísticamente
significativa disminución de la pérdida de sangre posparto (diferencia de medias) 136,75 ml, IC
del 95%: 217,39 a 56,11; Figura 4), grave HPP (1,8 frente a 5,3%; RR 0,37, IC del 95%: 0,16 a
0,86), transfusión de sangre (2.1 vs. 6.3%; RR 0.33, IC 95% 0.19- 0.58) y tuvo una caída de
hemoglobina significativamente menor (diferencia de medias 0,19 g / dL, IC del 95%: 0,26 a 0,12)
pero una mayor caída del hematocrito 24 h después de la CD (diferencia de medias) 0.21%, IC
95% 0.15-0.28) en comparación con las mujeres que no lo hizo. Además, el número de mujeres
que necesitaron agentes uterotónicos adicionales fue estadísticamente significativa más bajo en
el TXA que en el grupo de control (8.5 frente al 15.6%; RR 0,53, IC del 95%: 0,36-0,80). No
significativo se encontró diferencia en la incidencia de HPP comparando TXA con controles (7.9
vs. 12.8%; RR 0.62, IC 95% 0.25- 1.53) (Tabla 3). Discusión Este metanálisis de los nueve ECA
que evalúan la eficacia de TXA profiláctico en la reducción de la sangre posparto pérdida en CD
muestra que TXA se asocia con un significativo disminución en la pérdida de sangre postparto,
una disminución significativamente menor incidencia de HPP y HPP grave, una
significativamente menor Caída de hemoglobina, y significativamente menos necesidad de
agentes uterotónicos con dos controles (ya sea placebo o ningún tratamiento). Otro metaanálisis,
publicado como Cochrane Review, evaluó la eficacia de TXA para reducir el posparto pérdida de
sangre (20). Mostró que el TXA disminuye pérdida de sangre posparto. Sin embargo, incluyó
estudios tanto en el parto vaginal y en CD y no incluyó un ECA reciente (16). Faraoni et al. y
Heesen et al. publicado metaanálisis que evalúan la eficacia profiláctica de TXA en mujeres con
bajo riesgo de hemorragia postparto (21,22) Ambos mostraron TXA reduce port-partum pérdida
de sangre. Desafortunadamente, estos dos metanálisis no incluir todos los ECA disponibles
actualmente en cesárea, tenía por lo tanto números más pequeños, e incluía vaginal ensayos de
entrega, también (21,22). Este es el primer metaanálisis específicamente evaluar la eficacia de
TXA administrado profilácticamente al momento del CD para reducir la pérdida de sangre. TXA
es un análogo de la lisina que actúa como un antifibrinolítico a través de la inhibición competitiva
de la unión de plasmina y plasminógeno a fibrina (23). Concentración máxima de TXA en plasma
se obtiene inmediatamente después de la administración intravenosa, luego la concentración
disminuye hasta la 6ª h. Sus la vida media es de aproximadamente 2 h (23). Ha sido estudiado
extensamente en adultos no embarazadas (5-8,24,25). Una revisión Cochrane mostró que TXA
reduce significativamente la transfusión de sangre en pacientes sometidos a emergencias o
urgencias no obstétricas cirugía (24). TXA es seguro en el embarazo, siendo categoría FDA
B. Una preocupación con respecto al uso de TXA en el embarazo es la
potencial de eventos tromboembólicos en una población de
ya alto riesgo basal de trombosis (26). Esto debería
tener en cuenta al considerar el uso de TXA. Sin embargo,
nuestro análisis no mostró diferencias significativas en la incidencia
de eventos tromboembólicos que comparan TXA con el control
grupos.
Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Los estudios incluidos
eran de alta calidad y con bajo riesgo de sesgo según
al riesgo Cochrane de herramientas de sesgo. Otras fortalezas son las
inclusión de solo ensayos aleatorizados, solo de pacientes con
parto por cesárea y dosis similares utilizadas en los ensayos.
Por lo que sabemos, ningún metaanálisis previo sobre el tema de
TXA en obstetricia es tan grande, actualizado o completo.
Además, estudiamos una población específica, solo
mujeres que tienen un parto por cesárea, como incidentes de sangre
las complicaciones de pérdida son diferentes en esta población comparada
a mujeres que dan a luz vaginalmente Además, mientras
la mayoría de los estudios incluidos informaron principalmente en el posparto
pérdida de sangre, además analizamos la HPP, HPP grave,
y necesidad de uterotónicos adicionales. Todos los ensayos informaron
resultados con respecto a los datos de seguridad, es decir, riesgo de trombosis
eventos y no se observó un mayor riesgo.
Las limitaciones de nuestro estudio son inherentes a las limitaciones
de los ECA incluidos. Si bien la transfusión de sangre fue significativamente
menos en el grupo TXA, la política de transfusión fue
especificado solo en dos estudios (11,13). Movafegh y sus colegas
transfundidos a un nivel de hemoglobina inferior a 7 g / dL,
mientras que Xu et al. debajo de 8 g / dL. Sin análisis de costo-efectividad
se evaluó. En 5 estudios (9-11,15,16), los datos fueron
informado sobre los efectos del neonato y sin mayor riesgo
fue notado No obstante, TXA no ha sido reportado a
tiene efectos en el recién nacido, y es categoría B de la FDA.
algunos de los ensayos incluidos, la prevalencia de
complicaciones en el brazo placebo aparecieron excesivamente
alto. Movafegh et al. informaron por separado los datos con respecto
pérdida media de sangre intraoperatoria (262 39 ml vs.
404 94 ml) y con respecto a la media de sangre postoperatoria pérdida (67 6.5 mL vs. 141 34
mL); informamos el medios agregados en el análisis primario pero calculando el las desviaciones
estándar no eran factibles, por lo que este estudio fue excluido del análisis primario (Figuras 3 y
4). Goswani et al. informaron por separado los datos con respecto pérdida media de sangre en
los dos grupos de intervención (256.83 102.946 y 159.0 68.143) y así calcular el resultado
primario para todas las mujeres inscritas en el brazo de intervención no fue factible. En resumen,
la adición de TXA a la oxitocina estándar la profilaxis en la CD se asocia con importantes
disminuye en todo lo siguiente: pérdida de sangre posparto, PPH y HPP grave, necesidad de
uterotónico adicional agentes, caída de hemoglobina y necesidad de transfusión de sangre. Por
lo tanto, dado su beneficio en la prevención de uno de los más complicaciones comunes y graves
del embarazo, así como su seguridad y ahora probada eficacia en el embarazo, Sugerimos
consideración para agregar ácido tranexámico, 1 g (o 10 mg / kg) i.v. 10-20 minutos antes de la
incisión en la piel o anestesia espinal, a la profilaxis con oxitocina administrada después entrega
del neonato, como profilaxis para reducir aún más de la pérdida de sangre en la cesárea. Esto
debería ser en particular para los casos con riesgo de complicaciones por HPP, tales como
mujeres con HPP previa, anemia, grandiparidad, infección, los testigos de Jehová, etc. Sin
embargo, dado el falta de datos de seguridad, controlados con placebo grandes y bien diseñados
se necesitan ensayos Ensayos en mujeres seleccionadas (p. las mujeres ya anémicas antes de
la cesárea) también son necesario