CADENA DE CUSTODIA AGUAS Y SUELOS

CODIGO

FOR 04 010

FECHA

VERSION

04

PAGINA

FECHA MUESTREO (1): _________________

2012-07-10
1

DE

HORA(2):

RESPONSABLE MUESTREO (3): ___________________________

FIRMA (4):

INFORMACION DEL CLIENTE

TELEFON(6)

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROPIETARIO (5):

DIRECCION(7)

PERSONA DE CONTACTO (8)

MUNICIPIO-DEPARTAMENTO (9)

SITIO DEL MONITOREO (10)

___________________________________________________________________________________
____________________

Nota: Ver al respaldo el instructivo de diligenciamiento de éste registro

ESTADO DE LA MUESTRA (19)

ENVASE SUMINISTRADO POR CHEMILAB
REFRIGERADO

(T ªC=____________________)

SELLO DE SEGURIDAD
RECHAZADA
FECHA (25)

MUESTREADO POR (20)

SI
NO

DOCUMENTOS ANEXOS (21)

SI

NO

ENTREGADO POR (22)

SI

NO

PERSONA QUE INSPECCIONA Y SUPERVISA EL TRABAJO EN CAMPO (23)

SI

NO

OBSERVACIONES (24)

HORA (26)

RECIBIDO POR (27)

VERIFICADO POR(28)

MATERIA PRIMA

SUELO - CORTE

CENIZAS

LODO

TIPO Y CANTIDAD DE RECIPIENTES (18)

H. PECES

H. MACROFITOS

H. MACROINVERTEBRADOS

H. ZOOPLANCTON

H. PERIFITON

H. FITOPLANCTON

A. PROCESO

A. RESIDUAL

A. LLUVIAS

NO

A.SUBTERRANEA
SI

A. SUPERFICIAL

DIA

A CRUDA

MES

AP

AÑO

ARD

FECHA

IDENTIFICACION DE LA MUESTRA (13)

INTEGRADA

Nª DE
MUESTRA
(12)

ARI

CODIGO CHEMILAB
(11)

MATRIZ O TIPO DE MUESTRA (17)

TIPO DE
MUESTREO (16)

COMPUESTO

TOMA DE MUESTRA (14)

SIMPLE

PRESERVADO
(15)

INFORMACION DE LA MUESTRA

PLASTICO

VIDRIO

(Nª RECIPIENTES)

(Nª RECIPIENTES)

BOLSA PLASTICA

OTROS
GUIA DE DILIGENCIAMIENTO CADENA DE CUSTODIA DE AGUAS Y SUELOS
Tenga en cuenta las siguientes instrucciones para el diligenciamiento del FOR 04
010 Cadena de Custodia de Aguas y Suelos.
(1) Ingrese la fecha del diligenciamiento del registro
(2) Ingrese la hora de realización del muestreo
(3) Ingrese el nombre de la persona responsable del diligenciamiento del registro
(4) Ingrese la firma de la persona responsable del muestreo
(5) Ingrese el nombre o razón social de quien solicita el muestreo
(6) Ingrese el teléfono de quien solicita el muestreo
(7) Ingrese la dirección de quien solicita el muestreo
(8) Ingrese el nombre de la persona a contactar en el cliente
(9) Ingrese el municipio y departamento donde se realiza el muestreo
(10) Ingrese el sitio de monitoreo o nombre del pozo
(11) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde al
consecutivo de muestras
(12) Ingrese el consecutivo de muestras. Ejemplo: 1, 2, 3…
(13) Ingrese el nombre del punto muestreado
Ej: Para aguas superficiales: 5 m aguas arriba,5 m aguas abajo del punto de
vertimiento
Para Agua Residual Industrial o deoméstica: agua entrada, agua salida
Nombre del punto de muestreo: Lote #....
(14) Ingrese la fecha de toma de muestra (año, mes y día)
(15) Indicar si los recipientes de la muestra están preservados
Ej: En caso de que existan recipientes preservados y sin preservar deben
seleccionarse las dos opciones SI y NO
(16) Indicar el tipo de muestreo realizado:
Ej: siple, compuesto o integrado
(17) Indicar el tipo de muestra tomada. Solo debe llenarse un espacio
(18) Indicar el tipo y cantidad de recipientes utilizados
(19) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde al estado
en que ingresan las muestras al laboratorio
(20) Ingrese el nombre de la persona que realizó el muetreo
(21) Ingrese los documentos anexos a esta cadena de custodia
(22) Ingrese el nombre de la persona que entrega las muestras al responsable de
campo
(23) Ingrese el nombre del supervisor de campo
(24) Indique las observacioes si aplica
(25) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la fecha
en que ingresan las muestras al laboratorio
(26) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la hora
en que ingresan las muestras al laboratorio
(27) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la
persona que ingresa las muestras al laboratorio
(28) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la
verificación por el Coordinador de laboratorio