HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ____________________

Nombre del alumno: ____________________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________
Nombre del padre: _____________________________________________________________

DESARROLLO

Peso al nacer: _______ kg

¿Embarazo a término? Si _____ No _____

En caso de que no, duración: ________________

Ictericia ¿color amarillo en la piel al nacer? Si _____ No _____

¿Transfusión de sangre al nacer? Si _____ No _____

¿Hubo complicaciones durante el embarazo (problemas de salud de la madre, accidentes,

stress, reposo, medicamento, cualquier otra complicación)? Si _____ No _____
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¿Hubo complicaciones durante el parto (sufrimiento fetal, posición anormal, cesárea, uso de
fórceps, cualquier otra complicación)? Si _____ No _____
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_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES CLÍNICOS

¿Tiene alguna alergia? Si _____ No _____

¿Tiene antecedentes de gripas o congestiones nasales, sinusitis? Si _____ No _____

¿Tiene antecedentes de infecciones de oídos? Si _____ No _____

¿Cuál oído ha sido afectado? Derecho _____ Izquierdo _____ Ambos _____

¿Cuántas veces? ______________________ ¿Por cuánto tiempo? _______________________

¿Tubos de ventilación en el oído? Si _____ No _____ Oído: __________________

¿Dolor de oído(s)? Si _____ No _____

¿Tiene acufeno (tinnitus), ruido en el oído? Si _____ No _____
¿Cuál oído ha sido el afectado? Derecho _____ Izquierdo _____ Ambos _____
Es el acufeno: Continuo _____ Intermitente _____

¿Tiene pérdida auditiva? Si _____ No _____

Si, ¿Cuál oído ha sido el afectado? Derecho _____ Izquierdo _____ Ambos _____

DESARROLLO

Nivel de actividad del niño durante sus primeros años:

Inusualmente bajo _____ Normal _____ Inusualmente alto _____ Irregular _____
Patrones de sueño del niño en sus primeros años:
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¿Tuvo el niño cólicos? Si _____ No _____

¿Cómo describe el desarrollo del habla y el lenguaje del niño?

Típico _____ Lento _____ Avanzado _____
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HISTORIA MÉDICA

Golpe o accidente serio: _________________________________________________________

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Cirugías: ______________________________________________________________________
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HISTORIA ALIMENTICIA

En exceso A diario A la semana Rara vez Nunca

Vegetales
Frutas
Granos (frijoles, lenteja maíz)
Productos lácteos
Carnes rojas
Pollo, pavo
Pescado
Fibra (cereales enteros)
Azúcar
Endulzantes artificiales
Colorantes artificiales
Harina blanca
Cafeína

Apetito del niño: _______________________________________________________________

Deseo exagerado de algún alimento: _______________________________________________
Come entre comidas: Si _____ No _____
Come de más: Si _____ No _____
Come poco: Si _____ No _____
Suplemento alimenticio: _________________________________________________________

COMPORTAMIENTO: ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

Nivel de energía Interacción con los padres

Atención Interacción con sus hermanos
Distractibilidad Interacción con sus maestros
Nivel de actividad Interacción con sus compañeros
Ansiedad Contacto físico / afecto
Impulsividad Sensibilidad al sonido
Auto motivación Sensibilidad al tacto
Rigidez Sensibilidad a los olores
Carácter Fobias (miedos o temores)
Se chupa el dedo Reacciones emocionales
Amistades Tolerancia al dolor
Madurez social Flexibilidad
Perseverancia Cooperación
Tolerancia ante la frustración Obediencia
Estados de animo Organización
Destructor Independencia
Agresividad Mala memoria
Comportamiento evasivo Sentido de Derecho/ Izquierdo
Seguir instrucciones Sentido de espacio
Concentración al realizar una actividad Sentido de tiempo
Manejo adecuado de los cambios

Fortalezas de su comportamiento: _________________________________________________

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Debilidades de su comportamiento: ________________________________________________
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¿Ha sido identificado específicamente algún trastorno emocional o del comportamiento?
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ESTADO FÍSICO / MOTRICIDAD: ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

Tono muscular flácido Manera de caminar Equilibrio

Tono muscular rígido Manera de correr Motricidad gruesa
Coordinación Movimiento atetoide Motricidad fina
Habilidad para arrastrarse Atáxico Resistencia
Manera de gatear Débil
HABLA, LENGUAJE Y LECTURA: ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

Articulación Conciencia fonológica

Fluidez Decodificación
Encuentra palabras adecuadas Lectura en voz alta
Lenguaje expresivo Se cansa cuando lee
Lenguaje receptivo Comprensión del lenguaje escrito
Reconocimiento de letras

ESCRITURA: ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

Manera de tomar el lápiz Confusión del sentido de la escritura

Legibilidad (izq-der / arriba-abajo)
Copiar de cerca Escribe en reversa
Copiar de lejos Discrepancia entre lenguaje escrito y
el lenguaje hablado

CONGNICIÓN: ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

Memoria a corto plazo Soluciones de problemas

Memoria a largo plazo Conceptualización
Secuenciación Visualización
Organización Razonamiento

ESTILO DE VIDA ACUTAL

Describa el nivel de actividad actual:

Inusualmente bajo _____ Normal _____ Inusualmente alto _____ Irregular _____

¿El niño participa en alguna actividad física? Si _____ No _____

Tipos y duración de las actividades: ________________________________________________
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¿Toca algún instrumento? Si _____ No _____

¿Cuál? _______________________________
¿Toca él solo o le gusta estar acompañado cuando toca? _______________________________

¿Cuáles son las actividades que más disfruta?

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¿Cuánto tiempo ve la televisión en casa? ____________________________________________

¿Hay alguna actividad que el niño se niegue a hacer? __________________________________

¿Cuáles son las responsabilidades del niño dentro de la casa? ___________________________

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