MACROPROCESO: ADMINISTRATIVOS

PROCESO: UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD “UNISALUD”

PROCEDIMIENTO: AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS
EN EL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD

Código: A-US-P09-F03 Versión: 03 Page 1 of 1

UNISALUD - Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Nit: 891.800.330-1
ORDEN DE SERVICIO 44998
Tel. PBX 7405626 Ext. 2558 Directo 7425269 - 3175140358. E-mail: autorizaciones@uptc.edu.co

Año Mes Día Ciudad de expedición IPS asignada

Fecha de expedición
2017 8 11 TUNJA CORPORACION SALUD UN 'HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL'
Nombre del afiliad Tipo de identificación

JULIO ROBERTO MORENO ORTIZ C.C. C.E. T.I. R.C. No.

X 4092502
No. de contrato Plan
59 REGIMEN ESPECIAL
Año Mes Día Ciudad afiliación Rango salarial Cotizante
Fecha de afiliación
2004 10 27 TUNJA - BOYACÁ C NO SÍ
X
Servicio solicitado
Servicio Autorizado Código Cantidad Copago Cuota Mod
ORTOPEDIA - CONTROL 1 1 N/A NO
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 890302 1 N/A SI
Nombre del prestata CORPORACION SALUD UN 'HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL' Tipo y No. Identificació
NIT - 900.578.105-0
Dirección CALLE 44 N° 59 - 75 Teléfono Ciudad
4844234 BOGOTA DC
Diagnóstico SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO Código CIE
M751
Nombre Funcionario que Autoriza - UNISALUD Firma del prestatario Firma del afiliado

MARIA BEATRIZ LARGO MARTINEZ

En caso de pérdida, no será reemplazada por una nueva, ayudemos al medio ambiente, Gracias.
Esta autorización es válida por dos (2) meses a partir de la fecha de Expedición.