Fecha:

Empresa Usuaria:
NOMBRE DEL CEDULA: CARGO:
TRABAJADOR:
FECHA INICIAL DEL FECHA DE TIPO DE CONTINGENCIA:
EVENTO: REINTEGRO: AT: ( ) EL ( ) E.C: ( ) ATRANSITO (
(Enfermedad, )
accidente)
TIPO DE Sin Con Fecha fin
REINCORPORACION modificaci modificacion recomendacio
ón es nes
temporales
Reubicació Reubicación
n temporal definitiva
(nombre (nombre del
del cargo) cargo)

1. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ASIGNADAS DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES
EMITIDAS POR ARL, EPS,
IPS MEDICINA LABORAL

Nombre del cargo a

desempeñar:

Tareas a realizar del

cargo:

Materiales e Insumos
que requiere manipular:
(describir tipo de
material, tamaño y
peso) si lo debe manejar
en diferentes alturas
Ayudas mecánicas:
¿cuáles?

CÓDIGO
Requiere cumplir con
estándares de
producción. Si la
respuesta es sí, ¿Cuáles
son?

Postura que requiere

para ejecutar las tareas
(si cambia de manera
continua)

REINDUCCCION EN SST FECHA: RESPONSABLE:

ENTRENAMIENTO EN EL FECHA: RESPONSABLE:

CARGO (Empresa
Usuaria)

2. TRATAMIENTO MÉDICO EXISTENTE

3. COMENTARIOS POR PARTE DEL TRABAJADOR FRENTE A SU ESTADO DE SALUD

4. COMPROMISO DEL TRABAJADOR

-El trabajador se compromete cumplir a cabalidad con las recomendaciones asignadas por
médico tratante y laboral tanto en sus actividades laborales como en las actividades
cotidianas extra-laborales.

CÓDIGO
 -Se compromete a informar al Gestor de Servicios y/o Analista en Seguridad y Salud en el
Trabajo, cualquier novedad frente a su recuperación y su adaptación laboral en el puesto,
adicionalmente de notificar de manera oportuna citas médicas, constancias de asistencia a
tratamientos practicados o incapacidades generadas.

5. ANEXO FOTOGRAFICO

Foto 1 Foto 2

6. FIRMAS

NOMBRE Y FIRMA SST

NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE EMPRESA USUARIA

NORMBRE Y FIRMA TRABAJADOR

FECHA DEL PRIMER SEGUIMIENTO

CÓDIGO