GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DERMATOMICOSIS

1. DEFINICIN La dermatomicosis comprende las infecciones de la piel y de los anejos cutneos causadas por hongos parasitarios. Segn la clasificacin de las micosis en funcin de su capacidad de invasin o colonizacin, la dermatomicosis la englobamos en el apartado de micosis superficiales. Desde un punto de vista general, se suele utilizar el trmino tinea o tia para definir a estas infecciones, seguido de otra palabra que describa la localizacin de la infeccin. En el pie, la tinea pedis, tia del pie o pie de atleta, es una infeccin fngica causada por hongos dermatofticos.

2. EPIDEMIOLOGA La infeccin en el pie, est normalmente causada por hongos dermatofitos: Especies de Trichophyton: o T. rubrum o T. mentagrophytes Especies de Microsporum: o M. canis o M. gypseum Especies de Epidermophyton: o E. Floccosum Los dermatofitos son hongos que se desarrollan solamente en los tejidos queratinizados, formados por clulas muertas que contienen queratina, ya que en los tejidos vivos son destruidos por el sistema inmunolgico.

3. FACTORES PREDISPONENTES

Factores endgenos Enfermedades vasculares perifricas Diabetes Inmunopatas

Factores exgenos Mala transpiracin y calor Acumulo de humedad e hiperhidrosis Hbito de andar descalzo en lugares pblicos Traumatismos repetidos Calzado inadecuado

4. MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos Clnicos

Eritema Descamacin Maceracin Formacin de ampollas o vesculas Aparicin de fisuras o grietas Prurito ms o menos intenso Dolor Mal olor

5. CLASIFICACIN CLNICA La tinea pedis, se presenta normalmente de tres formas distintas que pueden coexistir simultneamente, sucederse e incluso sobreinfectarse por bacterias: Tinea pedis interdigital: Es el patrn ms frecuente aunque a veces pasa desapercibido. Se caracteriza por la presencia de lesiones descamativas de intensidad variable localizadas en el tercer y cuarto espacio interdigital. El paciente refiere picor, escozor y dolor si existen fisuras. Se pueden establecer dos subformas clnicas dentro de este tipo: o Interdigital seca o hiperqueratsica: forma simple y poco sintomtica, leve, crnica, descamativa a veces erosiva. Se observa la produccin de escamas blanquecinas por despegamiento epidrmico y formacin de grietas en el fondo del espacio interdigital. Producida por dermatofitos (principalmente T. rubrum, aunque tambin puede estar

causada por T. mentagrophytes, variedad interdigitale y E. floccosum)

o Interdigital hmeda o erosiva: forma compleja, aguda, exudativa, macerativa, pruriginosa (con prurito), con grietas y fisuras dolorosas que a veces se extiende a los pulpejos, zona anterior de la planta y raramente al dorso del pie. Tambin se acompaa de olor desagradable. Producida por asociacin de dermatofitos (principalmente T. mentagrophytes) y bacterias.

Tinea pedis hiperqueratsica o tinea en mocasn: La forma hiperqueratsica clnicamente se caracteriza por la aparicin de reas de piel roscea cubierta de finas escamas de color blanquecino o plateado sin aparicin de vesculas o pstulas. Su curso suele ser crnico y habitualmente no hay sintomatologa. Suele ser bilateral y bastante simtrica en la zona de los arcos plantares, talones y bordes laterales del pie. En ocasiones se manifiesta descamacin y prurito de intensidad variable en los bordes laterales, donde por confluencia de pequeas zonas enrojecidas y con escamas, se forman extensas placas con pequeas vesculas y con un collarete escamoso, sobrepasando en forma de mocasn o sandalia los laterales del pie. El agente etiolgico causante suele ser T. rubrum, aunque tambin puede aislarse T. mentagrophytes, variedad interdigitale y E. floccosum. En casos ms severos, cuando el prurito se convierte en dolor, es frecuente que aparezcan placas hiperqueratsicas muy endurecidas en zonas de presin, profundas fisuras muy dolorosas y alteraciones ungueales. Este estado se caracteriza por la aparicin de eritema con o sin edema local. Las uas suelen comportarse como reservorios fngicos produciendo frecuentes recidivas y recadas de la dermatomicosis si la onicomicosis no se trata.

Tinea pedis vesculo-ampollosa: Su evolucin es subaguda. Suele afectar de forma unilateral a los pies apareciendo lesiones en el arco interno del pie, superficie lateral del pie (en la zona de la apfisis estiloides) y pulpejos de los dedos. Clnicamente se evidencian placas rojas, eritematosas con prurito y sensacin de quemazn, llenas de pequeas vesculas o ampollas engastadas no sobrelevadas en la piel cuyo contenido al principio es un lquido claro, seroso y despus purulento (el color de las mismas variar del blanquecino, amarillento y marronceo). En los mrgenes o periferia de las placas, se evidencian pequeas lesiones descamativas de la piel. Cuando las vesculas se secan, se originan costras adherentes y si se rompen por el roce o rascado, aparecen pequeas heridas hmedas con descamacin. Luego se producen lesiones intertriginosas y la inflamacin y la sobreinfeccin pueden ser tan intensos que dificulten la marcha y provoquen dolor. Normalmente est causada por el T. mentagrophytes. Algunas de las lesiones no son debidas al hongo, sino que forman parte de una reaccin inflamatoria a distancia o reaccin ide (dermatoftide). Estas reacciones inflamatorias a distancia representan reacciones de hipersensibilidad a la infeccin fngica. Es posible observar reacciones inflamatorias a distancia en las fases iniciales de la instauracin de un tratamiento antifngico de una infeccin de cualquier localizacin, especialmente si esta es de larga evolucin o se acompaa de una reaccin inflamatoria local importante. A veces pueden aparecer signos de celulitis, linfangitis y adenopata como complicacin de esta forma clnica.

Algunos autores distinguen la Tinea pedis ulcerativa la cual se caracteriza por la aparicin de lesiones vesiculopustulares de diseminacin rpida asociada a una infeccin bacteriana secundaria. Esta infeccin se puede acompaar de celulitis, linfangitis, pirexia y malestar general. Ocasionalmente, extensas reas de piel (incluso la piel de las plantas) puede mudarse.

6. DIAGNSTICO El diagnstico clnico presuntivo, siempre deber confirmarse mediante las pruebas complementarias (examen microscpico y cultivo). Teniendo esta premisa como vlida, el diagnstico de las dermatomicosis se basar en: Examen clnico mediante la Luz de Wood: es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320 y 400 nm). El haz de luz penetra hasta la dermis media y es til en el diagnstico de enfermedades fngicas. Aunque en el diagnstico de la tinea pedis no tiene mucha aplicacin, en casos de infeccin por T. mentagrophytes, la piel afectada puede aparecer con un color verdoso indicativo de infeccin. Con respecto al 6

diagnstico diferencial de la tinea pedis interdigital, la infeccin por Corynebacterium minutissimum, responsable del eritrasma, produce una coloracin rojo coral.

Examen directo al microscopio con KOH: consiste en la toma de muestras (escamas, polvo de piel), su incubacin con hidrxido potsico al 40 % y su posterior visualizacin en el microscopio, lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnstico. Cultivo: previa toma de muestra de piel por raspado o fresado en Placa de Petri, ste se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las caractersticas de las colonias aisladas, tanto en su morfologa, color y su examen microscpico permite la determinacin del agente etiolgico.

7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS La pauta a seguir en cuanto a la recogida de muestras para el estudio diagnstico podra ser la siguiente: El profesional deber protegerse adecuadamente antes de realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.). El profesional deber preparar el material necesario para la toma de muestras: o Bistur. o Gubia. o Fresa. o Placa de Petri. Se extraern muestras o partculas de tejido (piel, escamas, etc.) con un bistur mediante raspado o deslaminacin y depositarlo en una Placa de Petri. Tambin se puede obtener polvo drmico (a partir de las lesiones) mediante una fresa no abrasiva. En el caso de que queramos obtener una muestra de exudado drenado a partir de una ampolla o vescula, se aplicar antes de tomarla, alcohol para desinfectar la zona. Se incidir con el bistur sobre la vescula y se extraer el lquido, empapndose en una torunda o hisopo estril. La muestra deber tomarse antes de llevar a cabo el primer tratamiento. Preguntaremos al paciente si ha seguido un tratamiento previo. No se debe recoger la muestra a menos que hayan transcurrido 15 das desde la ltima vez que se aplic el tratamiento. Las muestras se remitirn al laboratorio a temperatura ambiente en Placa de Petri (en el caso de muestras de piel) o en medio de StuartAmies (en el caso de muestras de exudado) convenientemente precintada e identificada. Por ltimo se recogern en la hoja de remisin al laboratorio, todos los datos necesarios para la correcta gestin de los resultados.

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Candidiasis interdigital: o Infeccin por levaduras del gnero Candida que afecta a los pliegues de la piel, complicada con frecuencia por un intertrigo en especial en sujetos obesos, inmunocomprometidos o diabticos. Clnicamente se suele presentar en el cuarto espacio interdigital, similar a la tinea pedis pero ms exudativa. Muestra fisura dolorosa en el fondo del espacio, borde blanquecino policclico y zonas erosivas en collarete. Intertrigo: o Afeccin dermatolgica que aparece principalmente en personas obesas, causada por el efecto macerante del calor, la humedad, hiperhidrosis y los inadecuados hbitos higinicos. Clnicamente se caracteriza por prurito intenso y sensacin de ardor. Se desarrollan grietas, eritema y maceracin con presencia de mal olor.

Eritrasma: o Infeccin bacteriana crnica de los pliegues de la piel, causada por Corynebacterium minutissimum. Clnicamente, cursa con la aparicin de placas rojo-marronceas con descamacin leve, asintomticas, con la luz de Wood muestran las lesiones una fluorescencia rojo coral.

Dermatosis palmo plantar juvenil: o Afeccin dermatolgica (asociada frecuentemente a la Dermatitis Atpica) caracterizada por la aparicin de grietas eritematoescamosas y dolorosas en palmas de manos y plantas de pies. Estas zonas se vuelven secas y desarrollan profundas fisuras en las que es habitual la infeccin secundaria.. Estas lesiones son muy molestas y pueden afectar a la actividad escolar normal. Su evolucin es crnica, empeoran con el fro y con el empleo de calcetines de fibra o lana y de calzado deportivo. No es rara su asociacin con la dishidrosis.

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Eczema alrgico de contacto: o La dermatitis de contacto es una enfermedad inflamatoria de la piel, frecuente, causada por la exposicin a varios antgenos e irritantes. La presentacin clnica de la dermatitis de contacto, independientemente del mecanismo de produccin, vara desde ampollas y vesculas localizadas sobre piel eritematosa en los estadios agudos, hasta placas liquenificadas eritematosas en los estadios crnicos. El diagnstico se basa en la localizacin y en la historia de exposicin al agente causal. Eczema atpico: o Enfermedad inflamatoria crnica de la piel, con tendencia a ser recurrente (con remisiones y exacerbaciones) y con predisposicin gentica. Se manifiesta por liquenificacin, excoriacin y formacin de costras, principalmente en las superficies de flexin. En los lactantes se conoce como eczema infantil. Se asocia con importante prurito e irritabilidad. Tambin suelen aparecer lesiones secundarias por rascado.

Eczema dishidrtico: o Reaccin eczematosa recidivante que se caracteriza por la aparicin de erupciones vesiculosas palmoplantares especialmente en las zonas interdigitales, aunque tambin pueden aparecer en la zona del arco interno del pie. Se

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acompaa de prurito, sensacin quemante e hiperhidrosis. Tambin pueden aparecer ampollas e incluso pstulas por confluencia de las pequeas vesculas. Es frecuente en sujetos atpicos y personas con sensibilizacin al nquel, aunque a veces no atiende a una causa concreta.

Eczema fisurado hiperqueratsico de manos y pies: o Forma de eczema que se caracteriza por la aparicin de parches hiperqueratsicos muy irritables, escamosos y fisurados, en las palmas o plantas. La etiologa es desconocida. Esta afeccin puede adquirir un curso crnico y puede ser muy recalcitrante al tratamiento. Siempre se debe excluir la etiologa alrgica de contacto.

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Queratodermia palmo-plantar: o Grupo de patologas principalmente hereditarias que se caracterizan por el engrosamiento de palmas y plantas como resultado de una formacin excesiva de queratina, que provoca la hipertrofia del estrato crneo (hiperqueratosis).

Psoriasis palmo-plantar: o Variedad clnica de psoriasis localizada en palmas y plantas y caracterizada por la aparicin de parches eritematosos y descamativos o placas mal definidas. Las lesiones son fisuradas y agrietadas y con bordes dentados.

Psoriasis pustulosa palmo-plantar: o Enfermedad crnica que se caracteriza por la aparicin de pstulas profundas estriles que se desarrollan sobre reas de eritema y descamacin en palmas, plantas o ambas localizaciones. Se dan con poca frecuencia en nios.

9. PROFILAXIS Y EDUCACIN SANITARIA

Medidas preventivas

Evitar la hiperhidrosis utilizando antitranspirantes locales Higiene correcta de los pies y secado interdigital Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodn, etc.) Utilizar polvos antifngicos en pie y calzado Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar peridicamente de calzado No utilizar calzado o calcetines de otras personas Utilizar zapatillas de bao cuando se acudan a vestuarios o duchas de lugares pblicos y evitar usar toallas de otras personas

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Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo: o Diabticos o Pacientes con vasculopatas o Personas que frecuentan instalaciones deportivas o Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia

10. TRATAMIENTO
Tpico Alilaminas: o Terbinafina o Naftifina Azoles (Imidazoles): o Clotrimazol o Econazol o Bifonazol o Sertaconazol o Ketoconazol o Miconazol o Flutrimazol Polienos: o Nistatina Otros antifngicos tpicos: o Ciclopirox olamina Oral Alilaminas: o Terbinafina Azoles (Triazoles): o Itraconazol o Fluconazol Anlogos de nuclesidos: o Griseofulvina

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11. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO El tratamiento antifngico puede llevarse a cabo tanto por va oral como por va tpica. Si un paciente con un diagnstico clnico presuntivo de dermatomicosis, no responde al tratamiento tpico u oral, habremos de valorar si el diagnstico realizado es el correcto. Los antimicticos tpicos, se deberan utilizar en pacientes con infecciones epidrmicas leves y superficiales sin complicaciones, por ser menor el riesgo de efectos secundarios. El fallo del tratamiento tpico puede deberse a que el enfermo no aplique correctamente el tratamiento, lo deje antes de la pauta prescrita, o bien que la indicacin del tratamiento no sea la correcta. Los tratamientos por va oral se utilizarn en infecciones crnicas recurrentes o

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recalcitrantes, en los casos en los que falle el tratamiento tpico, en pacientes inmunocomprometidos y en reacciones inflamatorias severas con mltiples autoinoculaciones a. Los fallos del tratamiento sistmico, adems de los descritos para el tpico, pueden deberse a que el enfermo est en tratamiento simultneo con alguna medicacin que interaccione con el antifngico oral, o a que existe una enfermedad dermatolgica concomitante (psoriasis, liquen plano, etc.). Con respecto a las diferentes manifestaciones clnicas de la tinea pedis, podemos establecer una orientacin teraputica: Tinea pedis interdigital: o Seca: suele responder bien al tratamiento antimictico local, aunque en formas recidivantes o asociadas a otras localizaciones debe recurrirse a tratamiento sistmico. o Hmeda: precisa el empleo de antimicticos que presenten tambin accin antibacteriana y antiinflamatoria o asociar tratamiento antibacteriano-antimictico. Tinea pedis hiperqueratsica: la penetracin del antimictico es difcil en zonas hiperqueratsicas por lo que se aconseja un tratamiento sistmico. Tinea pedis vesculo-ampollosa: se asocia el empleo de corticoides conjuntamente con antimicticos, aunque con la debida precaucin b debido a las reacciones adversas. En las formas inflamatorias y muy extensas, se aconseja el tratamiento oral. En las formas asociadas a onicomicosis, tambin puede ser ms beneficioso el tratamiento por va oral. En la instauracin de un tratamiento farmacolgico tpico deberemos tener en cuenta una serie de pautas que habrn de cumplimentarse para la correcta terapia de los casos: Limpiar y secar las zonas afectadas antes de la aplicacin del tratamiento. La aplicacin de crema en los espacios interdigitales afectados, se deber realizar en pequeas cantidades hasta que el producto se absorba bien y no produzca maceracin. En el resto de localizaciones, se deber aplicar el producto sobrepasando un poco los lmites de la zona afectada hasta su completa absorcin. Ante la facilidad de recidiva, conviene utilizar la presentacin farmacolgica en forma de polvos, como complemento del tratamiento
Markova T. What is the most effective treatment for tinea pedis (athletes foot)? J Fam Pract 2002 Jan; 51(1): 21 b Weinstein A, Berman B. Topical treatment of common superficial tinea infections. Am Fam Fhysician 2002 May 15: 65(10): 2095-102.
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con crema, aplicndose y espolvoreando el interior del calzado y los calcetines. Aunque pasados unos das del inicio del tratamiento se produzca la remisin de los sntomas, no se deber interrumpir el mismo, ya que puede haber riesgo de recidiva. Si finalizado el perodo de tratamiento (generalmente 4 semanas dependiendo del frmaco) no se observan signos de mejora, se debera reconsiderar el diagnstico. Tambin con respecto a los tratamientos tpicos, segn algunos autoresc, las alilaminas producen una respuesta ms rpida que los azoles, aunque el ndice de curacin es similar

12. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO Tia pedis interdigital: o Seca: Aplicacin de Clotrimazol, activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos; adems es activo frente al Corynebacterium minutissimun y algunas bacterias grampositivas como los estafilococos y los estreptococos [Canestn en crema y polvos]: Aplicar entre 2 y 3 veces por da durante 3-4 semanas en funcin de la infeccin. Se puede combinar con la aplicacin de polvos 2 veces al da. Aplicacin de Ketoconazol, activo frente a dermatofitos y levaduras [Fungarest, Fungo-hubber, Panfungol, Ketoisdin, en crema adems de polvo como coadyuvante]: Aplicar 1 vez al da preferentemente por la noche durante 4 a 6 semanas. Aplicacin de Miconazol, activo frente a dermatofitos y levaduras [Daktarin en crema y polvo]: Aplicar 1 o 2 veces al da durante 2 y 5 semanas tanto la crema como los polvos. Aplicacin de Flutrimazol, activo frente a dermatofitos y levaduras del gnero Candida [Micetal en crema y polvos]:

Crawford F, Hart R, Bell-Syer SE, Torgersson DJ, Young P, Russell I. Athletes foot and fungally infected toenails. BMJ 2001; 322: 288-9

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Se aplicar 1 vez al da durante 4 semanas. Se puede combinar con la aplicacin de Flutrimazol en polvo drmico 2 veces al da, durante 4 semanas. Aplicacin de Naftifina, activa frente a dermatofitos del gnero Trichophyton y Epidermophyton y a levaduras del gnero Candida especialmente C. albicans [Micosona en crema]: Aplicar durante 2 veces al da (maana y noche) durante 4 semanas. Aplicacin de Terbinafina, activa frente a dermatofitos, levaduras y mohos [Lamisil en crema]: Aplicar durante 1 o 2 veces al da (maana y noche), cubrindose con una gasa durante la noche, durante 1 semana. Si pasadas dos semanas no se observan signos de mejora, habr que reconsiderar el diagnstico. Estudios recientes sealan que la aplicacin de Lamisil, 1 vez al da durante 1 semana es un tratamiento efectivo y bien tolerado en pacientes no inmunocomprometidos d. Tambin se ha indicado su uso en la tia pedis hiperqueratsica e. o Hmeda: Sertaconazol, activo frente a Aplicacin de dermatofitos, levaduras y mohos. Adems es activo frente a grmenes grampositivos como los estafilococos y los estreptococos [Dermofix en crema y polvos]: Aplicar durante 2 veces al da (maana y noche), entre 2 y 4 semanas. Se puede combinar con la aplicacin de polvos 2 veces al da. Combinacin de antifngico (Clotrimazol) y antibitico tpico (cido fusdico). Aplicacin del antibitico por la maana, despus de la higiene diaria y el posterior secado, en los espacios interdigitales, untando la suficiente cantidad para que sea bien absorbido. Por la
Horting HC, Tietz HJ, Brautigam M, Mayser P, Rapatz G, Paul C. One week terbinafine 1% cream (Lamisil) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. LAS-INT-06 Study Group. Med Mycol 2001 Aug; 39(4): 335-40 e Tanuma H, Doi M, Ohta Y, Nishiyama S, Katsuoba K, Kaneko S, Mukai H, Abe M. Usefulness of 1% terbinafine HCI (Lamisil) cream for hyperkeratotic-type tinea pedis and its transfer into the horny layer. Mycoses 2000; 43(11-12): 417-32
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noche, tambin despus de la higiene de los pies, se aplicar el antifngico, procediendo de la misma manera. Tambin debera combinarse con la aplicacin de Clotrimazol en polvo en el calzado y calcetines. Aplicar entre 2 y 3 veces por da durante 3-4 semanas en funcin de la infeccin. [Canestn en pomada y polvos y Fucidine en crema] En estos casos puede utilizarse como tratamientos coadyuvantes o complementarios, las siguientes frmulas magistrales: Agua de Burrow: de accin antisptica, astringente, anticongestiva y antiinflamatoria. Aplicacin en apsitos hmedos 3 veces / da o en forma de baos: o Subacetato de aluminio lquido 10 gr o Agua destilada 90 gr Pintura de Castellani: de accin fungicida y bactericida y con efecto anestsico local. Se aplicar en los espacios interdigitales, 1 vez / da (preferentemente por las noches) durante 2 semanas: o Resorcinol 8 gr o Acetona 4 mL o Fenol 4 gr o cido brico 0,8 gr o Alcohol metilado industrial al 90 % (8,5 mL) o Agua (hasta un volumen de 100 mL) o La frmula original contiene colorante magenta (0,4 gr), el cual tiene el inconveniente de teir la piel de rojo. Se puede suprimir este componente, reduciendo ligeramente su eficacia. o En casos recidivantes o en infecciones crnicas, se puede plantear el empleo de antimicticos orales (descrito ms adelante). Tinea pedis vesculo-ampollosa: o En los casos en los exista eritema con prurito y sensacin de quemazn, se puede asociar el uso de antimicticos tpicos con corticoides: Asociacin de Clotrimazol y Betametasona dipropionato, activo frente a infecciones producidas por dermatofitos [Beta-micoter y Clotrasone en crema]: Aplicacin 2 veces al da (maana y noche) durante 4 semanas, aunque se aconseja la revisin

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transcurridas 2 semanas. No es recomendable su uso durante ms de 4 semanas. Las reas de piel tratadas no debern ser cubiertas de forma oclusiva. Estudios recientes, aconsejan el empleo juicioso de estos frmacos en el tratamiento de las infecciones fngicas, aunque su uso no es apropiado en nios f. o En los casos en los que se produzcan infecciones microbianas asociadas al cuadro clnico con la aparicin de vesculas con contenido purulento, se puede asociar el uso de antimicticos, con antibacterianos y corticoides: Asociacin de Miconazol nitrato, Fluorometasona y Neomicina sulfato [Bexicortil crema]: Aplicacin 2 o 3 veces al da sobre la zona afectada. Asociacin de Butil hidroxitolueno, Gentamicina sulfato, Nistatina y Triamcinolona acetnido [Interderm crema]: Aplicacin 2 o 3 veces al da sobre la zona afectada. Iniciada la mejora, basta con una aplicacin diaria. Asociacin de Betametasona 17-valerato, Clioquinol, Gentamicina sulfato y Tolfnaftato [Cuatroderm crema]: Aplicacin 2 o 3 veces al da sobre la zona afectada. o En los casos en los que est contraindicado el uso de corticoides y coexista el cuadro micolgico con hiperhidrosis, se aconseja la utilizacin de la siguiente frmula magistral: Miconazol 2 % xido de zinc 10 % Linimento oleocalcreo c.s.p. 100 gr Este tratamiento se aplicar 2 veces al da, siendo la aplicacin nocturna oclusiva, untando el emplasto y sobrepasando en 1-2 cm los bordes de la lesin, hasta su completa absorcin para finalmente taparla, envolviendo el pie con film transparente de cocina. La duracin del tratamiento variar segn la intensidad de la afeccin; generalmente entre 4-6 semanas. El tratamiento debera continuarse al menos dos semanas ms,
Greenberg HL, Shwayder TA, Bieszk N, Fivenson DP. Clotrimazole/betamethasone diproprionate: a review of cost and complications in the treatment of common cutaneous fungal infections. Pediatr Dermatol 2002 Jan-Feb; 19(1): 78-81
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despus de haber desaparecido los sntomas. Se puede combinar con la aplicacin de Clotrimazol en polvos en el calzado para evitar la hiperhidrosis [Canestn en polvos]: Tambin se puede combinar en los casos de infeccin microbiana, con terapia antibitica tpica, aconsejndose la aplicacin de una pomada por la maana despus de la higiene diaria, untando sta en la zona afectada y sobrepasando en 1-2 cm los bordes de la lesin, hasta su completa absorcin [Fucidine] Tinea pedis hiperqueratsica: o En los casos en los que existan lesiones hiperqueratsicas y descamativas crnicas que afecten a los pies, se pueden realizar los siguientes tratamientos tpicos: Aplicacin de frmula magistral como antimictico de amplio espectro con accin queratoltica. Aplicacin 2 veces / da (la cura nocturna se puede hacer oclusiva con film transparente de cocina) durante 4 semanas: Miconazol 2 % cido saliclico 4-6 % Crema base lanette 50 gr Aplicacin de frmula magistral como antimictico de amplio espectro, queratoltico e hidratante. Aplicacin 2 veces / da (la cura oclusiva se puede hacer oclusiva con film transparente de cocina) durante 4 semanas: Clotrimazol 2 %: Urea 12 % Cloruro sdico 5 %: Crema emoliente O/W 50 gr Aplicacin de frmaco tpico que es combinacin de

Aplicacin de 1 a 3 aplicaciones diarias segn la afeccin y edad del paciente. Se utiliza para la curacin de las grietas y heridas que a menudo acompaan al cuadro clnico. En los casos de optar por un tratamiento oral, se puede complementar ste con la aplicacin de la siguiente frmula magistral como coadyuvante queratoltico y fungisttico, solo activo frente a dermatofitos (Ungento de Whitfield): cido benzoico 12 %

guanosina, inosina, Miconazol nitrato y Vitamina F [Nutracel pomada]:

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cido saliclico 6 % Vaselina c.s.p. 50 gr La frmula magistral se aplicar 2 veces / da siendo la cura nocturna oclusiva con film transparente de cocina. Tratamientos sistmicos: o Griseofulvina: la dosis normal es de 250-500 mg / 12 horas o 125 mg / 6 horas conjuntamente con las comidas. En nios, normalmente 10 mg / Kg / da en dosis fraccionadas. La duracin del tratamiento ser de cuatro semanas o en algunos casos hasta la curacin clnica de la afeccin. [Fulcin y Greosin ] o Terbinafina: 250 mg 1 vez / da entre 2 y 6 semanas [Lamisil]. El tratamiento ms efectivo con mayor ndices de curacin es la administracin de 250 mg 1 vez / da durante 2 semanas a. La terbinafina casi est desprovista de contraindicaciones, por lo que puede ser una alternativa teraputica para pacientes con tratamientos concomitantes g. o Itraconazol: [Hongoseril, Canadiol y Sporanox]. Estudios recientes indican la administracin de 200 mg 1 vez / da durante 7 das para el tratamiento de la tinea pedis recalcitrante h. Otros estudios sealan la administracin de 200 mg 2 veces / da durante 7 das para el tratamiento de la tinea pedis interdigital y / o hiperqueratsica con buenos resultados de efectividad y seguridad i. 200 mg 1 vez / da durante 7 das o 100 mg 1 vez / da durante 15 das para la tinea pedis interdigital 200 mg 2 veces / da durante 7 das o 100 mg 1 vez / da durante 4 semanas para la tinea pedis hiperqueratsica o Fluconazol: 50 mg 1 vez / da o 150 mg 1 vez / semana entre 2 y 6 semanas [Diflucan y Loitin]

13. CONCLUSIONES

Del Palacio A, Garau M, Cutara MS. Tratamiento actual de las dermatofitosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 68-71 h Kobayashi H, Mizuno N, Nakanishi T, Fukai K, Ishii M, Morimoto K. Monthly cycles of 1week theraphy with itraconazole for patients with Tinea Pedis. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi 2002; 43(2): 73-7 i Bonifaz A, Saul A. Treatment of tinea pedis with a single pulse of itraconazole. Eur J Dermatol 2002 Mar-Apr; 12(2): 157-9

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Los requisitos fundamentales para que el tratamiento de las dermatomicosis sea efectivo son: Mejorar el cumplimiento teraputico por parte del paciente mediante una educacin sanitaria y unos mtodos simplificados de tratamiento. Asegurar el xito teraputico mediante las medidas de seguimiento adecuadas incluyendo los controles micolgicos. Reducir los reservorios fngicos para evitar la transmisin fngica (reacciones ide) tratando todas las infecciones fngicas diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la eliminacin del patgeno fngico.

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GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DERMATOMICOSIS

Tratamiento 1 Opcin Lamisil (crema): 2 veces / da durante 1 semana 2 Opcin Canestn (crema y polvo): 2 veces / da durante 4 semanas 3 Opcin Lamisil (comprimidos): 250 mg 1 vez / da durante 2 semanas 1 Opcin Canestn (crema): 1 vez / da por la noche durante 4 semanas Fucidine (crema): 1 vez / da por la maana Canestn (polvo): 2 veces / da 2 Opcin Dermofix (crema): 2 veces / da durante 4 semanas 3 Opcin Lamisil (comprimidos): 250 mg 1 vez / da durante 2 semanas

Tia Pedis Interdigital Seca

Tia Pedis Interdigital Hmeda

Tia Pedis Vesculo Ampollosa

1 Opcin en Fase aguda Beta-micoter o Clotrasone (crema): 2 veces / da durante 4 semanas mximo. Revisar en 15 das 1 Opcin en Fase crnica Bexicortil, Interderm, Cuatroderm (crema): 2 veces / da durante 4 semanas mximo. Revisar en 15 das 2 Opcin Frmula magistral: 1 vez / da (noche) oclusiva con film transparente durante 4 semanas Miconazol 2 % xido de zinc 10 % Linimento oleocalcreo c.s.p. 100 gr Fucidine (crema): 1 vez / da (maana) durante 4 semanas Nota: Si no persiste la infeccin bacteriana, se aplicar la frmula magistral 2 veces / da 3 Opcin Lamisil (comprimidos): 250 mg 1 vez / da durante 2 semanas

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Tia Pedis Hiperqueratsica

1 Opcin Frmula magistral: 2 veces / da. La cura nocturna se har oclusiva con film transparente Clotrimazol 2 % Urea 12 % Cloruro sdico 5 % Crema emoliente O/W 50 gr Frmula magistral: 2 veces / da. La cura nocturna se har oclusiva con film transparente Miconazol 2 % cido saliclico 4-6 % Crema base lanette 50 gr 2 Opcin Lamisil (comprimidos): 250 mg 1 vez / da durante 2 semanas Nutracel (pomada): 2 veces / da hasta la curacin de las grietas

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